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DATA:___/_____/____
I – DADOS PESSOAIS
Nome: ___________________________________________________________
Sexo:_________ Data de Nascimento:_____________
Estado Civil:
È alugado ou própria?
II – PROBLEMAS ATUAIS
Até que ponto você sente que os problemas interferem em sua vida atual?
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Quais os itens que se aplicam à sua infância:
( ) Temores noturnos
( ) Chupar dedo
( ) Medos
( ) Enurese (urinar na cama)
( ) Encoprese (defecar na cama)
( ) Roer unhas
( ) Sonâmbulismo
( ) Gagueira
Grau de instrução:
Como foi sua vida escolar?(repetiu o ano, foi bom aluno, médio ou regular?)
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Como você descreveria o seu comportamento e seus sentimentos em relação à
escola?
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Existe algum episódio ocorrido dentro do ambiente escolar que lhe tenha marcado
algo?
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Você tinha bastante amizade dentro do ambiente escolar? (alunos da mesma classe,
alunos de outras salas, professores?)
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V – CARACTERÍSTICAS PESSOAIS
Quais seus outros interesses além da profissão? (esporte, passa-tempos, coleções,
clubes, associações, distrações, etc...)
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Como você ocupa a maior parte de seu tempo livre?
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Quais das palavras abaixo que melhor expressam seus sentimentos em relação a
você mesmo?
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Quais das palavras abaixo que melhor expressam seus sentimentos em relação a
você mesmo.
( ) Inútil ( ) Inadequado
( ) Atraente ( ) Deprimido
( ) Mau ( ) Culpado
( ) Burro ( ) Deformado
( ) Desconfiado ( ) Covarde
( ) Não atraente ( ) Incompreendido
( ) Não consigo fazer nada certo ( ) Cheio de Arrependimento
( ) Dificuldades de auto-afirmação ( ) Pensamento horríveis
( ) Com problemas morais ( ) Criativo
( ) Simpático ( ) Generoso
( ) Incompetente ( ) Inquieto
( ) Repulsivo ( ) Perverso
( ) Ansioso ( ) Agitado
( ) Entediado ( ) Agressivo
( ) Confuso ( ) Inteligente
( ) Pessoa de valor ( ) Vida-vazia
( ) Bem-considerado ( ) Atencioso
( ) Hostil ( ) Cheio de ódio
( ) Rejeitado ( ) Feio
( ) Solitário ( ) Com conflitos
( ) Bem amado (a)
VI – VIDA SEXUAL
Comente as atitudes de seus pais em relação ao sexo. (sexo foi discutido com um
dos seus pais ou em casa?)
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Nome do companheiro(a)
Idade do companheiro(a): Ocupação
Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? (se sim, quais são esses
problemas?
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VIII – DADOS FAMILIARES:
Pai:
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Mãe:
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De que maneiras você foi punida por seus pais quando criança? Por quê?
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Comente uma visão do ambiente familiar de sua infância (da casa onde você
cresceu, descreva o grau de relacionamento entre pais e filhos).
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XI – OUTRAS INFORMAÇÕES.
Relate qualquer experiência perturbadora ainda não mencionada neste
questionário.
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Por favor, acrescentar qualquer informação não solicitada por este questionário
que você acha que possa ajudar o terapeuta a compreendê-lo e ajudá-lo.
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