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El manejo del dolor agudo perioperatorio

Autor: Edward R Mariano, MD, el MAS

Editor de la Sección: Scott Fishman, MD

Editor Adjunto: Marianna Crowley, MD

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de revisión por pares Esta completo.

revisión de la literatura corriente a través de: Ene 2019. | En este tema se actualizó por última vez: 15 Feb, año 2019.

INTRODUCCIÓN

Los objetivos del tratamiento del dolor perioperatorio son aliviar el sufrimiento, lograr la movilización temprana después de la cirugía, reducir la duración

de la estancia hospitalaria, y lograr la satisfacción del paciente. Los regímenes de control del dolor deben tener en cuenta médico, psicológico, y la

condición física; años; nivel de miedo o ansiedad; procedimiento quirúrgico; preferencia personal; y la respuesta a los agentes dada. La estrategia

óptima para el control del dolor perioperatorio consiste en terapia multimodal para reducir al mínimo la necesidad de opioides. La prescripción excesiva

de opioides ha alcanzado un nivel crítico en todo el mundo [ 1 ], Y la cirugía puede ser el desencadenante para el uso de opiáceos a largo plazo en

muchos pacientes [ 2,3 ].

En este tema se discutirá la justificación y las opciones terapéuticas para un enfoque multimodal para controlar y prevenir el dolor

agudo perioperatorio. El tratamiento del dolor crónico se examina por separado. (Ver "Evaluación del dolor crónico en adultos" y "Visión

general del tratamiento de dolor crónico no cáncer" .)

MECANISMO DE dolor perioperatorio

dolor perioperatorio resultados de la inflamación causada por el trauma del tejido (es decir, incisión quirúrgica, disección, quemaduras) o lesión

directa del nervio (es decir, la transección del nervio, que se extiende, o compresión) ( fi gura 1 ) [ 4 ]. El paciente siente el dolor a través de la vía

del dolor aferente ( fi gura 2 ), Que es la diana de varios agentes farmacológicos.

comunicados de trauma del tejido local en mediadores inflamatorios que pueden producir sensibilidad aumentada a los estímulos en los

alrededores de una lesión (hiperalgesia) o error de percepción del dolor a los estímulos no nocivos (alodinia) ( fi gura 3 ). Otros mecanismos

que contribuyen a la hiperalgesia y la alodinia incluyen la sensibilización de los receptores del dolor periféricas (hiperalgesia primaria) y

aumento de la excitabilidad de las neuronas del sistema nervioso central (hiperalgesia secundaria) [ 4-6 ].

Tradicionalmente, el manejo del dolor agudo perioperatorio se ha basado únicamente en los medicamentos opioides para apuntar mecanismos

centrales implicados en la percepción del dolor ( fi gura 4 ). Un mejor enfoque utiliza varios agentes, cada actuación en diferentes lugares de la vía

del dolor, y se conoce como analgesia multimodal. Este enfoque reduce la dependencia de un solo medicamento y el mecanismo, y esto es

importante, puede reducir o eliminar la necesidad de opioides. Sinergia entre opioides y no opioides medicamentos reduce tanto la dosis de

opioides en general y los efectos secundarios relacionados con los opioides no deseados. la actividad del receptor del dolor puede ser bloqueada

directamente (por ejemplo, lidocaína ), agentes o antiin fl inflamatorias (por ejemplo,

aspirina , Antiin no esteroideo drogas inflamatorio) se puede utilizar para disminuir la respuesta hormonal local a una lesión, disminuyendo así

indirectamente la activación del receptor dolor.

Algunos agentes analgésicos se dirigen a la actividad de los neurotransmisores mediante la inhibición o aumento de su actividad (por ejemplo, ketamina

, clonidina , acetaminofeno , gabapentina , pregabalina ) ( fi gura 5 ). Los neurotransmisores son responsables de llevar señales eléctricas a través

de las uniones comunicantes entre las neuronas. Para producir analgesia, la actividad de varios neurotransmisores puede ser objetivo,

incluyendo la sustancia P, la calcitonina péptido relacionado con el gen, aspartato, glutamato y ácido gamma-aminobutírico (GABA).

La analgesia preventiva

El manejo del dolor postoperatorio ha evolucionado a partir de la única administración de la medicación opioide en respuesta al dolor a, en cambio,

la administración de una variedad de medicamentos y el uso de técnicas para prevenir el dolor agudo y crónico. El concepto de analgesia

"preventiva", es decir, que las estrategias de analgésico administrado antes de la incisión quirúrgica o estímulo puede modificar de procesamiento

del sistema nervioso periférico y central de los estímulos nocivos, reduciendo de este modo el centro de la sensibilización, la hiperalgesia, y alodinia

[ 4-6 ], sigue siendo controvertido. Un número de estudios han llegado a la conclusión de que el momento preoperatorio no es necesario para

conseguir una reducción en el dolor postoperatorio y el uso de opioides [ 7 ].

Un enfoque más que abarca a la reducción del dolor postoperatorio agudo y crónico es la
concepto de analgesia "preventiva". El objetivo de la analgesia preventiva es reducir de sensibilización en preoperatorio, intraoperatorio y

postoperatorio estímulos nocivos, por tratamientos administrados en cualquier momento en el periodo perioperatorio. Un analgésico

preventivo es eficaz cuando el dolor postoperatorio o el consumo de analgésicos se reduce más allá de la duración de la acción del fármaco

de tratamiento o de la técnica [ 8,9 ].

Hay muchas técnicas analgésicas eficaces preventivas utilizando diversos agentes farmacológicos y las intervenciones. Reducen la activación de

nociceptores (receptor dolor) mediante el bloqueo o la disminución de la activación del receptor y la inhibición de la producción o la actividad de los

neurotransmisores del dolor. El resultado final es una reducción en el uso de opioides postoperatorio y los efectos secundarios relacionados con los

opioides.

Anestesia local - El anestésico local puede ser inyectado en la proximidad de la incisión quirúrgica y proporcionará analgesia preventiva. Un

meta-análisis de ensayos aleatorios encontró estadísticamente significativo en el consumo de analgésicos disminuye y aumenta el tiempo para

rescatar primera solicitud analgésico pero no hubo diferencias en las puntuaciones de dolor postoperatorio en pacientes que tenían preincisional

herida anestésico local infiltración [ 10 ]. Algunos ensayos aleatorizados han demostrado que la inyección de anestésico local alrededor de las

incisiones pequeñas reduce el dolor postoperatorio somática pero es inadecuada para el dolor visceral [ 10-14 ].

Los analgésicos sistémicos - Para la analgesia preventiva, los analgésicos no opioides sistémicos tales como no esteroideos antiin fl

fármacos inflamatorios (NSAID), acetaminofeno , Los agonistas de los antidepresivos, y alfa pueden en algunos casos sustituir a los 2opioides, o

pueden combinarse eficazmente con opioides como parte de un régimen analgésico multimodal perioperatoria, especialmente para pacientes

que toleran los opioides [ 15,16 ]. Los AINE y el paracetamol se incluyen comúnmente en los protocolos analgésicos multimodales, y los

beneficios de estos medicamentos en el tratamiento del dolor han sido bien descritos [ 17-20 ]. En un metaanálisis de 52 ensayos aleatorios de

analgesia multimodal con analgésicos no opioides, el tratamiento con AINE reduce el consumo de opioides, la intensidad del dolor, las

náuseas y los vómitos y la sedación en comparación con morfina solos [ 19 ]. La lidocaína , Cuando bolused y se infunde durante la operación,

también puede disminuir el consumo de opioides durante y después de la cirugía, y posiblemente contribuye al pronto retorno de la función

intestinal [ 21-23 ]. El uso perioperatorio de gabapentina y pregabalina también se ha demostrado para reducir la necesidad de opiáceos

postoperatorias y puede considerarse en este contexto [ 24-26 ].

Estrategia para el control dolor perioperatorio

Enfoque general - control del dolor postoperatorio efectiva comienza mucho antes del día de la cirugía. Tener un enfoque multimodal no significa

necesariamente que hacer lo mismo para todos los pacientes, cada vez. Por el contrario, un enfoque multimodal actúa como una lista de

comprobación para asegurarse de que todas las leyes

categorías de medicamentos para el dolor son considerados, seleccionados, y se dosifican de acuerdo a las necesidades individuales del

paciente. Un objetivo principal del manejo del dolor perioperatorio es hacer que el paciente se sienta cómodo cuando él o ella se despierta

de la anestesia, con un tránsito de la atención post-anestesia a la sala de cirugía. Las siguientes preguntas deben ser considerados en la

formulación de un plan para el control del dolor perioperatorio:

● ¿Cuánto dolor está asociado con el procedimiento quirúrgico, y cuánto tiempo es el que se espera que dure? - Por ejemplo,

algunos procedimientos quirúrgicos ambulatorios menores, tales como la escisión de una pequeña cirugía masa o extremidad que no

impliquen huesos o articulaciones, están asociados con menores niveles de dolor postoperatorio. Para estos casos, la anestesia general

puede ser evitado por el uso de bloques regionales o anestesia local cirujano-administrados, junto con cuidados de anestesia

monitorizada. Cuando la anestesia general se indica, un agente de acción corta (por ejemplo, fentanilo ) En el momento de la gestión de

inducción y de las vías respiratorias puede ser el único opioide se administra durante la anestesia. La anestesia local se inyecta en la

herida por el cirujano y analgésicos no opioides debe bastar para el control del dolor postoperatorio inmediato. En contraste, los

procedimientos más invasivos pueden resultar en dolor moderado a severo que va a durar días o semanas, tales como el reemplazo total

de articulaciones, cirugía mayor abdominal abierta, o fusión espinal instrumentado. Estos pacientes a menudo requieren un enfoque

multimodal más complejo para el control del dolor perioperatorio, con dosis más altas de opioides por vía intravenosa (IV) y los opiáceos

de acción más prolongada. Para las cirugías susceptibles de analgesia epidural, el objetivo es establecer el nivel analgésico apropiado

antes de la emergencia, al menos 30 minutos antes del final de la cirugía. (Ver '' opioides parenterales a continuación y 'La analgesia

epidural con anestésicos locales y opioides' abajo.)

● Es el procedimiento susceptibles a la utilización de técnicas analgésicas regionales o locales? - Siempre que sea posible, la

anestesia local, analgesia neuroaxial o bloqueos de nervios periféricos deben utilizarse como parte del régimen multimodal para el control

del dolor postoperatorio. En algunos casos, un analgésico regional o técnica anestésica proporcionarán control adecuado del dolor sin

medicación sistémica adicional (por ejemplo, el bloqueo del plexo braquial para la cirugía de la extremidad superior). En otros casos, se

requerirán opioides o analgésicos no opioides, además de una de estas modalidades. Como un ejemplo, transverso del abdomen bloques

de avión o la infiltración de la incisión con anestesia local puede aliviar el dolor incisional para la cirugía pared intraabdominal y abdominal

(por ejemplo, reparación de la hernia) pero no ayudará con el dolor visceral que resulta de estos procedimientos. (Ver '' bloqueos de

nervios periféricos a continuación y 'La analgesia regional' abajo.)

La ubicación de los sitios de cirugía y esperados del dolor determinar que bloquea los nervios se debe realizar, al que se

deben realizar a qué nivel (s), y si son incluso

 indicado. Como ejemplo, en un paciente que tiene la cirugía abdominal superior para los que no se puede proporcionar analgesia

epidural, otras técnicas de bloqueo regional (por ejemplo, bloques de avión paravertebral o transverso del abdomen) pueden

proporcionar algún alivio del dolor, aunque la analgesia sistémica utilizando opioides adicionales y medicamentos no opioides

probablemente ser requerido.

● Si existen factores del paciente que influyen en la elección de opciones de analgésicos? - Speci fi c técnicas analgésicas regionales

(por ejemplo, bloques neuroaxial) están contraindicados en el ajuste de la disfunción de la coagulación o anormal de plaquetas y pueden ser

difíciles de realizar en pacientes con anomalías anatómicas tales como la obesidad, la espondilitis anquilosante, o cirugía de la columna

anterior. Los pacientes que usan crónicamente opioides pueden requerir planes complejos multimodales para el control del dolor

perioperatorio. Los pacientes mayores y los pacientes con apnea obstructiva del sueño (OSA) pueden ser más propensos a los efectos

secundarios de sedantes y opioides, que requiere dosis modi fi cación o la evitación de estos medicamentos.

escenarios clínicos - mientras que las características individuales de los pacientes, procedimientos quirúrgicos, y escenarios clínicos varían

ampliamente, los siguientes son protocolos para el manejo del dolor perioperatorio multimodal siguieron en la institución del autor. Recuerde que

cualquier protocolo de analgesia multimodal debe servir sólo como una lista de verificación, y debe ser modi fi cado para satisfacer las necesidades

individuales de cada paciente, con una cuidadosa consideración de dotación de personal existente ng y recursos institucionales, el formulario de

medicamentos, y el entorno clínico.

● Para el paciente someterse a una cirugía ambulatoria menor, cuando sea aplicable, utilizamos la anestesia regional o local diseñadas para

proporcionar varias horas o más de la analgesia postoperatoria, combinado con intraoperatoria cuidado monitorizado de la anestesia o

anestesia general. Para los pacientes que reciben anestesia general, restringimos avance, según se necesite medicamentos para el dolor en

la sala de recuperación a los opioides de acción corta (por ejemplo, fentanilo ) Bolos sólo cuando sea necesario, o que administramos opioides

orales prescritos o acetaminofeno / Combinaciones de opioides antes de la descarga. (Ver

'Fentanilo' a continuación y 'opioides orales' a continuación y 'AINE orales' abajo.)

● Para los pacientes que tienen cirugía de las extremidades espera que produzca dolor postoperatorio moderado a severo, que regularmente

realizamos bloqueos de nervios periféricos para proporcionar varias horas de alivio del dolor postoperatorio (por ejemplo, el bloqueo del plexo braquial

para la cirugía de la extremidad superior) o insertar un catéter perineural para proporcionar dos a tres días de alivio del dolor con una infusión de

anestésico local continua. (Ver

"Visión general de bloqueos de nervios periféricos", sección en 'técnicas de catéter continuo' .)

● Para un paciente que tiene abdominal mínimamente invasiva (por ejemplo, laparoscópica) cirugía o cirugía de la pared abdominal

(por ejemplo, herniorrafia inguinal) bajo anestesia general, empleamos transverso

 bloques de plano del abdomen, ya sea antes de la cirugía o antes de la emergencia, además de la administración de opiáceos

sistémicos y analgésicos no opioides. (Ver "Los bloqueos nerviosos del cuero cabelludo, cuello y tronco: Técnicas", sección en

'transverso del abdomen plano de bloque' .) El protocolo consiste en lo siguiente:

• Transverso del abdomen bloques de avión con 0,2% ropivacaína 20 ml por cada lado antes de la operación o antes de la emergencia

• fentanilo 100 a 250 mcg IV durante la inducción de la anestesia y durante todo el período intraoperatorio

• El acetaminofeno 1000 mg IV posinducción (omitir si la disfunción del hígado)

• ketorolaco 30 mg IV antes de la emergencia una vez que se logra la hemostasia (omitir si la disfunción renal,
anastomosis entérica, o la historia de sangrado gástrico)

• Para los pacientes que son admitidos después de la operación, prescribimos el siguiente:

- programado acetaminofeno 1000 mg por vía oral cada seis horas (o IV si es estrictamente nada por vía oral [NPO])

- con recubrimiento entérico programada diclofenaco 50 mg por vía oral dos veces al día con las comidas (o

ketorolaco 15 mg IV cada seis horas si es estrictamente NPO) durante dos días, a continuación, cambiar a ASNEEDED

- oxicodona 5 a 10 mg por vía oral cada tres horas según sea necesario para el dolor irruptivo

- hidromorfona 0,2 a 0,5 mg IV cada cuatro horas según sea necesario para el dolor intercurrente grave

no responden a medicamentos orales

● Para el paciente que tiene reemplazo total de rodilla, insertamos un catéter para el bloqueo del nervio periférico continuo y administrar

una infusión de anestésico local perineural, además de opiáceos sistémicos y medicamentos para el dolor no opioides en el periodo

perioperatorio. Nosotros preferimos realizar la anestesia espinal para la cirugía o anestesia general en los casos en que la anestesia

espinal está contraindicada o rechazada por el paciente. Nuestro protocolo consiste en lo siguiente:

• bloque de canal de los aductores continua con la inserción del catéter perineural realizado antes de la operación y en un principio
dosificado con 1,5% mepivacaína 10 a 20 ml de inicio rápido (véase
 "bloqueo de los nervios de las extremidades inferiores: Técnicas", en la sección 'bloque del canal aductor catéter perineural' )

• La gabapentina 300 a 600 mg por vía oral una vez antes de la cirugía para los pacientes ya en él, sobre los opioides crónicas, o
con una condición de dolor crónico comórbido (ver 'Gabapentinoides' abajo)

• anestesia espinal con 0,75% bupivacaína con o sin 10 a 20 mcg intratecal

fentanilo (ver 'Opioide intratecal' abajo)

• El acetaminofeno 1000 mg IV antes de torniquete en fl ación (ver 'Paracetamol intravenoso'

abajo)

• anestesia local cirujano administra en filtración con una mezcla de 150 ml 0,2%
ropivacaína con epinefrina 2,5 mcg / ml, y ketorolaco 30 mg IV justo antes de cierre de la piel (ver 'no esteroideos antiin fl

amatorios drogas' abajo)

• Después de la operación, prescribimos el siguiente:

- infusión perineural de 0,2% ropivacaína 6 ml tasa basal / hora con 5 ml patientcontrolled bolo (30 min

intervalo de bloqueo)

- programado oxicodona 5 a 10 mg y acetaminofeno 1000 mg por vía oral cada seis horas

- programado celecoxib 200 mg por vía oral dos veces al día durante dos días, a continuación, cambiar a ASNEEDED

- oxicodona 5 a 10 mg por vía oral cada cuatro horas según sea necesario para el dolor irruptivo

- hidromorfona 0,2 a 0,5 mg IV cada cuatro horas según sea necesario para el dolor intercurrente grave

no responden a medicamentos orales

Para los pacientes que se someten a reemplazo de la articulación, que no prescriben rutinariamente analgesia controlada por el

paciente-IV de opioides (PCA). (Ver 'Analgesia controlada por el paciente' a continuación.) para el paciente que tiene mayor abdominal

abierta o cirugía torácica, utilizamos analgesia epidural continua menos que esté contraindicado o rechazada por el paciente. Hay una
●

variedad de regímenes multimodales eficaces para la gestión de la analgesia en esta situación. Nuestro protocolo consiste en lo siguiente:

• Un catéter epidural torácica se coloca antes de la operación a nivel vertebral espera que sea
 el dermatoma central del sitio quirúrgico planificado. Una dosis de prueba se da a través del catéter usando 3 ml de lidocaína

1,5% con epinefrina 5 mcg / ml para confirmar bilateral disminución de la sensación de temperatura fría y la falta de

difusión intravascular o intratecal.

• El acetaminofeno 1000 mg IV se administra después de la inducción de la anestesia general y antes de la incisión.

• fentanilo 100 a 150 mcg IV se administra con la inducción de la anestesia general y bolused intermitente según sea
necesario durante la cirugía.

• Si el catéter epidural se dosifica durante la cirugía (dependiendo de la probabilidad de hemorragia, hipotensión, y otros
cambios hemodinámicos), el siguiente régimen se puede utilizar: bolo

lidocaína 2% o bupivacaína 0,25% en incrementos de 2 ml hasta 10 ml a través del catéter epidural seguido de una

infusión continua de lidocaína 2% o bupivacaína al 0,25% a las 4 a 10 ml por hora. (Ver 'La analgesia epidural con

anestésicos locales y opioides' abajo.)

• Si el catéter epidural no se dosifica durante la cirugía, lo activamos al menos 30 minutos antes del final de la
cirugía con una infusión continua de bupivacaína 0,125% a las 4 a 10 ml / hora.

• Después de la operación, continuamos la infusión epidural de bupivacaína 0,125% a las 4 a 10 ml / hora y añadir una
infusión epidural separada de hidromorfona 0,1 a 0,2 mg / hora. En muchas instituciones, el anestésico local y opioide

se ven agravados en una solución; sin embargo, la infusión separada de anestésico local permite la titulación

individual en caso de hipotensión sin comprometer la analgesia proporcionada por separado por el opioide epidural.

Si analgesia epidural no es posible, iniciamos el protocolo de cirugía abdominal mínimamente invasiva se ha descrito anteriormente, la

incorporación de bloques de plano transverso del abdomen combinados con opiáceos sistémicos y analgésicos no opioides en un horario

establecido y según sea necesario. Para los pacientes que serán estrictamente sin ingerir alimentos durante un período de tiempo más

largo, tenemos un bajo umbral para iniciar un PCA IV con opioides morfina o hidromorfona . (Ver 'La analgesia epidural con anestésicos

locales y opioides' a continuación y '' bloqueos de nervios periféricos a continuación y 'Analgesia controlada por el paciente' a continuación.)

Al programar el dispositivo de infusión PCA, se recomienda ninguna tasa basal, con una dosis en bolo inicial de morfina 1 mg (o hidromorfona

0,2 mg) y bloqueo intervalo de 10 minutos ( tabla 1 ).

● Para el paciente someterse a una cirugía muy dolorosa no susceptible de analgesia regional (por ejemplo, fusión de la columna),

usamos un protocolo perioperatorio multimodal que consta de lo siguiente:

• La gabapentina 300 a 600 mg por vía oral una vez antes de la cirugía para los pacientes ya en él, sobre los opioides crónicas, o
con una condición de dolor crónico comórbido

• La dosis habitual para pacientes ambulatorios de orales de opioides de acción prolongada de la mañana de la cirugía, si procede, o administrar la dosis

por vía oral antes de la operación

• fentanilo 100 a 250 mcg IV con la inducción de la anestesia para proporcionar analgesia para la gestión de las vías respiratorias y

bolused intermitente según sea necesario durante la cirugía

• El acetaminofeno 1000 mg IV y dexametasona 8 mg IV posinducción

• La ketamina 0,5 mg / kg IV con la inducción de la anestesia, seguido por infusión a 0,25 mg / kg / hora IV, como parte de un
régimen analgésico preventivo, descontinuado 60 minutos antes del final de la cirugía para evitar la aparición prolongada de

la anestesia (ver 'La ketamina' abajo)

• hidromorfona o morfina IV a lo largo de la cirugía como bolos intermitentes en respuesta a estímulos fisiológicos, o
continuo fentanilo o sufentanilo infusión IV como una alternativa, con el objetivo de analgesia adecuado en el momento

de aparición

• anestesia local Cirujano-administrados enrollan en filtración con 0,25% bupivacaína

• Después de la operación, prescribimos el siguiente:

- Continuar dosis habitual para pacientes externos y el calendario de PO opioide de acción prolongada, en su caso

- Continuar dosis dosis habitual para pacientes externos y el calendario de gabapentina , En su caso, o iniciar la gabapentina 300 mg

por vía oral a la hora de dormir, cual se puede aumentar la dosis diaria de 300 mg cada tres días a una meta de al menos 1800 mg /

día

- programado oxicodona de acetaminofeno (5/325), de 1 a 2 pestañas por vía oral cada seis horas

- Ciclobenzaprina 5 mg por vía oral cada ocho horas según sea necesario para los espasmos musculares, o continuar la

medicación ambulatoria habitual para esta indicación, en su caso

- oxicodona 5 a 10 mg por vía oral cada dos horas según sea necesario para el dolor irruptivo

- hidromorfona 0,2 a 0,5 mg IV cada tres horas según sea necesario para severa
 dolor irruptivo no responden a medicamentos orales

• Si un paciente continúa reportar el dolor moderado a severo a pesar del protocolo, considerar la sustitución de los opioides según
sea necesario con IV opioide PCA como se describe anteriormente, con un bolo de sólo sin tasa basal ( tabla 1 ).

Las opciones terapéuticas

analgésicos parenterales - Los opioides son el tratamiento más ampliamente utilizado de dolor postoperatorio, pero deben usarse con

precaución. Morfina es el opioide prototipo y el fármaco con el que se comparan otros analgésicos. Una estrategia óptima para analgesia

multimodal implica maximizar el uso de analgésicos no opioides para reducir la exposición del paciente a los opioides.

opioides parenterales - Los opioides proporcionan analgesia rápida y potente cuando se administra

parenteral. Estos medicamentos se pueden administrar por vía intravenosa (IV), intramuscular (IM), subcutánea,

transdérmica, y transmucosa. Las dosis, vías de administración, y la duración de acción de los opioides comúnmente

utilizados se muestran en la tabla ( Tabla 2 ).

inyecciones de bolo IV se utilizan a menudo para el dolor moderado, con dosis tituladas a la necesidad de analgésicos y la evitación de la depresión

respiratoria y la inestabilidad hemodinámica. Los opioides administrados por inyección intermitente generalmente no mantienen los niveles

plasmáticos estables analgésico. infusiones IV continua de los opioides pueden ser usados ​para el dolor moderado a severo que está mal controlada

con inyecciones de bolo repetidas, o para la analgesia en pacientes ventilados mecánicamente. Los opioides deben solamente ser administrado por

infusión continua en un entorno monitorizado (por ejemplo, unidad de cuidados intensivos [UCI]) con la oximetría de pulso y la capacidad de vigilancia

del dióxido de carbono al final de la marea ( Tabla 3 ). (Ver "El control del dolor en el paciente adulto críticamente enfermo", sección en 'analgésicos

opioides' .) La analgesia controlada por el paciente (PCA) es útil en pacientes conscientes, capaces de colaborar con y entender las instrucciones de

uso de la bomba PCA. Esta técnica permite la auto-dosificación con opioides hasta un límite predeterminado ( "bloqueo" intervalo) establecido por el

clínico. (Ver 'Analgesia controlada por el paciente'

abajo.)

Los más comúnmente utilizados IV opioides para el tratamiento del dolor postoperatorio son morfina ,

hidromorfona y fentanilo [ 27-30 ].

Morfina - Morfina es el opioide prototípico y sigue siendo ampliamente utilizado. El comienzo de

analgesia es rápida, con el efecto pico que ocurre dentro de los 20 minutos (cuando se administra IV) [ 31 ] Y una vida media de eliminación de dos a

tres horas, aunque su duración analgésica de la acción es de cuatro a cinco horas. La dosificación para el dolor agudo es el siguiente:

● IV - 1 a 3 mg cada cinco minutos hasta que el alivio del dolor o si se asocia la sedación, la saturación de oxígeno <95 por ciento, o

acontecimiento grave ocurre, tales como hipotensión.

Después del control inicial del dolor, de 1 a 3 mg IV cada 3 a 4 horas, según sea necesario

● IM - 5 a 10 mg cada tres a cuatro horas, según sea necesario, aunque el uso de inyecciones IM ya no se recomienda, especialmente para la

administración repetida debido a la administración dolorosa, la absorción variable y tiempo de espera para alcanzar su punto máximo efecto

● Subcutánea - utilizan con poca frecuencia (por ejemplo, los cuidados paliativos) pero no se recomienda, como la administración subcutánea

repetida causas locales irritación de los tejidos, el dolor, y la induración

hidromorfona - hidromorfona (Dilaudid) es un agonista opioide semisintético que tiene un poco más rápido inicio de la analgesia en

comparación con morfina , Con efecto pico en tan poco como 10 minutos cuando se administra IV [ 32 ] Y una vida media más corta (2,4

horas) que la morfina. La potencia de la hidromorfona es aproximadamente de cuatro a seis veces la de la morfina. La biodisponibilidad de

la administración subcutánea es 78 por ciento. La dosificación para el dolor agudo es el siguiente:

● IV - 0.2 a 0.5 mg cada cinco minutos hasta el alivio del dolor o si se asocia la sedación, la saturación de oxígeno <95 por

ciento, o acontecimiento grave ocurre, tales como hipotensión.

Después del control inicial del dolor, de 0,2 a 0,5 mg IV cada tres a cuatro horas como IM necesario - no se recomienda para el uso;

● absorción variable y tiempo de espera para alcanzar su punto máximo efecto

● Subcutánea - 0,8 a 1 mg cada tres a cuatro horas

fentanilo - fentanilo es un derivado sintético de morfina que es aproximadamente 100 veces más potente. También es más soluble en lípidos

que la morfina. Esto resulta en un más rápido inicio de acción (dos minutos), debido a la mejora de penetración de la barrera hematoencefálica, y un

tiempo más corto para alcanzar su punto máximo efecto (cuatro minutos) [ 32,33 ]. Tiempo hasta el pico efecto para el fentanilo IV es de tres a cinco

minutos, y vida media de eliminación es de dos a cuatro horas. El fentanilo no la liberación de histamina y por lo tanto puede ser preferible en la

presencia de inestabilidad hemodinámica o broncoespasmo. La dosificación para el dolor postoperatorio agudo en la sala de recuperación es el

siguiente:
 ● IV - 25 a 50 mcg cada cinco minutos hasta una dosis máxima prescrita por el médico para el dolor moderado después de la cirugía

ambulatoria; 50 a 100 mcg cada dos a cinco minutos hasta que el alivio del dolor de moderado a severo, después de lo cual el médico

debe tener en cuenta el régimen general de control del dolor

En la UCI, fentanilo se administra comúnmente como una infusión IV continua para proporcionar analgesia en pacientes ventilados

mecánicamente. La administración de fentanilo durante más de cinco días pueden estar asociados con la deposición del fármaco en

el tejido adiposo y la sedación prolongada. El uso de altas dosis de fentanilo infusiones (10 mcg / kg / hora) se ha relacionado con el

desarrollo de la hiperalgesia inducida por opioides en voluntarios [ 34 ]. Además, la administración intraoperatoria de fentanilo de dosis

altas se ha asociado con el desarrollo de tolerancia aguda [ 35 ].

Sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo - sufentanilo y alfentanilo son derivados de fentanilo .

El sufentanilo es 10 veces más potente que el fentanilo, mientras que el alfentanilo tiene alrededor de un décimo a un quinto de la potencia

de fentanilo. Debido a su rápido inicio de acción (dentro de dos a tres minutos) y de eliminación corta vida media (aproximadamente 90

minutos), estos agentes son casi siempre utilizan para completar la anestesia y para la analgesia inmediato en la sala de operaciones.

Sufentanilo parece causar inestabilidad hemodinámica menos, depresión respiratoria y la rigidez de la pared torácica que el fentanilo o

alfentanilo.

remifentanilo , Otro derivado de fentanilo , Es un agente de acción ultracorta con un contexto sensible vida media de cuatro minutos,

incluso después de muchas horas de infusión. Se hidroliza por las esterasas del tejido fi c y de plasma inespecí tan rápidamente que se

utiliza muy poco fuera de la sala de operaciones. El remifentanilo se asocia con el desarrollo de la hiperalgesia inducida por opioides.

meperidina - meperidina sólo se utiliza para el tratamiento a corto plazo del dolor agudo. Está contraindicado en pacientes que

reciben inhibidores de la monoamino oxidasa. La meperidina disminuye el umbral de convulsiones y puede tener un efecto disfórico, y por

lo tanto no se recomienda para la dosificación repetida en comparación con otros fármacos disponibles [ 36 ]. La meperidina tiene una

menor tasa de metabolismo en los ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática y renal. Esto puede conducir a la acumulación de la

meperidina y su normeperidina metabolito activo, que puede causar convulsiones. La meperidina no se utiliza para la PCA, debido al

riesgo de acumulación de normeperidina con la administración prolongada.

Los efectos secundarios de los opioides - Todos los opioides comparten efectos secundarios comunes. Éstos incluyen somnolencia,

depresión de control de tronco cerebral de impulso respiratorio, retención urinaria, náuseas y vómitos debido a la estimulación directa de la zona

de activación de los quimiorreceptores. La liberación de histamina a menudo sigue

morfina administración y puede producir ushing fl, taquicardia, hipotensión, prurito y broncoespasmo. tránsito gastrointestinal disminuye con

la administración prolongada, lo que resulta en el estreñimiento y el íleo en muchos pacientes; este efecto se piensa para reflejar la unión a

receptores opioides locales en el intestino. metilnaltrexona , Un antagonista opioide que no cruza la barrera sangre-cerebro, puede disminuir

los efectos secundarios mediados periféricamente de los opioides manteniendo al mismo tiempo los efectos analgésicos centrales. (Ver "El

control del dolor en el paciente adulto críticamente enfermo", sección en 'analgésicos opioides' .)

analgesia controlada por el paciente - opioides (IV) PCA es un método para la administración de opioides IV para

dolor postoperatorio moderado a severo, especialmente en los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales. Los beneficios incluyen

retraso disminuyeron en el acceso del paciente a la medicación para el dolor, disminución de la probabilidad de sobredosis mediante la

programación de pequeñas dosis en bolo con un intervalo fijo de bloqueo y la supervisión adecuada, y titulabilidad ( tabla 1 ). El uso de una infusión

continua de fondo es PCA no

recomendada y debe limitarse a pacientes cuidadosamente seleccionados que son tolerantes a los opioides y / o la atención que recibe en una unidad de

cuidados intensivos.

Cualquier opioide se puede administrar a través de PCA; los opioides administrados con mayor frecuencia a través de PCA son

morfina , hidromorfona y fentanilo . meperidina No se administra por infusión o PCA. (Ver

'La meperidina' encima.)

Una revisión sistemática de los ensayos aleatorios que comparan la ACP versus administración convencional de opioides evaluó 55

ensayos [ 37 ]. En comparación con la analgesia parenteral convencional, el uso de PCA se asoció con un mayor consumo de opioides

y más prurito pero proporcionó un mejor control del dolor y resultó en una mayor satisfacción del paciente. Hay pruebas insu fi ciente

para sacar conclusiones de fi nitivo sobre las otras ventajas y desventajas de estos dos métodos de alivio del dolor. La incidencia de

otros efectos secundarios fue similar entre los grupos, sin diferencias observadas en la longitud de la estancia hospitalaria. La

elección depende del paciente individual, tipo de cirugía y anticipado experiencia del dolor postoperatorio, el uso de un régimen

analgésico multimodal, y duración probable de ayuno postoperatorio. UNA fentanilo PCA se puede usar para los pacientes con alergia

o intolerancia a morfina y

hidromorfona , Pero es menos deseable en la mayoría de los pacientes debido a su corta duración de acción. El fentanilo se prefiere en pacientes

con insuficiencia renal y hepática insu fi ciencia. Alternativamente, la hidromorfona puede ser utilizado en pacientes con insu fi ciencia renal [ 38,39 ].

La bomba puede ser interrumpida cuando el paciente es capaz de tolerar analgésicos orales o antes si un bolo enfermera-administrada

bastar como los niveles de dolor disminuyen.

 la medicación coadyuvante no opioide - varias clases de fármacos se utilizan como parte de una

enfoque multimodal para la analgesia. El objetivo es lograr el control del dolor superior al tiempo que la reducción de las dosis y los efectos

secundarios de cada clase particular de drogas ( tabla 4 ).

antiin no esteroide drogas inflamatoria - La administración de antiin inflamatorio no esteroideo

fármacos (AINE) pueden reducir la dosis de opioide requerida y la aparición de efectos secundarios relacionados con los opioides [ 40 ]. Los

AINE pueden ser parte de un régimen analgésico multimodal como adjuntos a otras modalidades, como la analgesia regional.

● AINE no selectivos - ketorolaco , ibuprofeno y diclofenaco son los AINE no selectivos disponibles para uso IV. Esta clase

de medicamentos puede ser utilizado para la analgesia preventiva. (Ver

'La analgesia preventiva' arriba y 'AINE orales' abajo.)

Administración de ketorolaco reduce el consumo de opioides en un 25 a 45 por ciento y por lo tanto disminuye los efectos secundarios

relacionados con los opioides tales como íleo, náuseas y vómitos [ 41-47 ]. La dosis habitual de ketorolaco es de 15 a 30 mg IV de más de

15 segundos. La dosis habitual de ibuprofeno es de 400 a 800 mg IV en 100 ml IV fluidas durante 30 minutos. la administración de AINE en

la sala de operaciones debe retrasarse hasta que se haya logrado la hemostasia, en su caso.

Los efectos de los AINE sobre la cicatrización ósea y fuga anastomótica después de la cirugía colorrectal son

controvertidos. Estos temas y otros efectos de los AINE, se discuten con más detalle por separado. (Ver "AINE: Uso

terapéutico y la variabilidad de la respuesta en los adultos" y

"AINE no selectivos: Visión general de efectos adversos" y "Manejo de las complicaciones de la anastomosis de la

cirugía colorrectal", sección 'Controversial, no concluyentes, o negativo' .)

● inhibidores de la COX-2 - inhibidores de la COX-2 son los AINE que actúan sobre la segunda de las dos isoformas de la enzima ciclooxigenasa.

Las dosis únicas de inhibidores de la COX-2 se pueden utilizar para disminuir los requerimientos de dosis de opioides postoperatorias. No hay

preparación IV aprobados de los inhibidores de la COX-2 en los Estados Unidos, mientras que el parecoxib se utiliza en otros lugares. (Ver 'AINE

orales' abajo.)

La ketamina - La ketamina es un no competitivo, un inhibidor reversible del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), y también actúa en los

receptores opioides mu, receptores monoaminérgicos, los receptores del ácido gamma aminobutírico, y otros [ 48 ]. Se puede utilizar en dosis

subanestésicas en el periodo perioperatorio, en general, para los pacientes cuyo dolor puede ser difícil de manejar con opiáceos solos, ya sea

debido a un procedimiento quirúrgico muy doloroso, o debido a la tolerancia opioide o dependencia. A modo de ejemplo, una dosis baja de

ketamina perioperatoria se ha demostrado que disminuye la necesidad de opiáceos en pacientes con tolerancia opioide que se someten a cirugía

de la columna [ 49,50 ] (ver "Anestesia para la columna vertebral electiva

la cirugía en adultos", en la sección 'La analgesia para la cirugía de columna vertebral importante' ). La ketamina también puede ser útil para los pacientes

que están en mayor riesgo de depresión respiratoria relacionada con los opioides (por ejemplo, los pacientes con apnea obstructiva del sueño [OSA]) (ver "El

manejo postoperatorio de los adultos con apnea obstructiva del sueño", en la sección de 'Control del dolor' ). El uso clínico de la ketamina está limitada por

su potencial para causar alucinaciones y un estado mental disociativo.

La ketamina se utiliza cada vez más como parte de regímenes de analgesia postoperatoria multimodales, en particular debido a su

potencial para reducir el consumo de opioides. Aunque la ciencia que respalda los beneficios potenciales de la ketamina es convincente,

la evidencia para el mejor uso de la ketamina, solo o en combinación, se está desarrollando pero no concluyentes. En 2018, las

directrices de consenso sobre el uso de ketamina intravenosa para el dolor agudo se publicaron de la Sociedad Americana de Anestesia

Regional y Medicina del Dolor, la Academia Americana de Medicina del Dolor, y la American Society of Anesthesiologists [ 51 ]. Estas

directrices se basan en el consenso de expertos y ofrecen una guía razonable, con la condición de que esta es un área de gran interés y

experiencia emergente. Administramos ketamina intraoperatoria para los pacientes que se someten a cirugía muy dolorosa no

susceptible de técnicas de anestesia regional, como parte de una estrategia de control del dolor multimodal. (Ver 'escenarios clínicos' encima.)

● intraoperatoria ketamina - la terapia de ketamina para el manejo del dolor perioperatorio es comúnmente inició

intraoperatoriamente con una dosis en bolo de 0,3 a 0,5 mg / kg IV seguido de una infusión de 0,1 a 0,5 mg / kg / hora [ 51,52 ].

La infusión debe suspenderse 60 minutos antes del final de la cirugía para prevenir aparición prolongada de la anestesia.

En un 2,011 revisión sistemática y meta-análisis de ensayos de IV perioperatoria ketamina , Hubo una reducción en el consumo de opioides

total y un aumento en el tiempo para primer analgésico [ 53 ]. Los pacientes que tienen los procedimientos quirúrgicos más dolorosas,

incluyendo torácica, abdominal superior, y las principales operaciones ortopédicas, tuvieron una mejoría en las puntuaciones de dolor a

pesar de una disminución en el consumo de opioides. La ketamina no era eficaz para pacientes que tienen cirugía asociada con dolor

suave, tal como amigdalectomía, dental, o cirugía de cabeza y cuello.

En otro meta-análisis de ensayos aleatorios que incluyen pacientes que se sometieron a cirugía de la columna, suplementario ketamina reducido

morfina de consumo y las puntuaciones de dolor durante las primeras 24 horas postoperatorias, sin un aumento de los eventos adversos

[ 54 ].

● Postoperatorio ketamina - está menos establecido El beneficio de la adición de ketamina a PCA con opioides. Un

metaanálisis de ensayos aleatorizados ketamina comparando plus morfina o

hidromorfona ACP versus morfina o hidromorfona PCA incluyó 37 ensayos con 2500
 los pacientes sometidos a una variedad de procedimientos quirúrgicos [ 55 ]. La adición de ketamina para PCA (por ya sea una

infusión separada o añadido a la solución de PCA opioide) resultó en una pequeña disminución en el dolor postoperatorio en reposo

en 6 a 72 horas (<1 cm reducción del dolor en una escala analógica visual de 10 cm), menor consumo acumulativo postoperatorio

de opioides (5 mg a las 24 horas, 20 mg a las 72 horas), y menos náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO; RR 0,71). No hubo

diferencias en los eventos adversos, incluyendo alucinaciones, disforia, o sueños vívidos, aunque los eventos adversos pueden

haber sido reportado. El intervalo de dosis óptimo para postoperatorio ketamina la infusión no se ha determinado.

La evidencia limitada sugiere que intranasal y oral, ketamina puede ser eficaz para el tratamiento del dolor agudo en pacientes

seleccionados (por ejemplo, los niños, los pacientes con di fi acceso culto IV) [ 56 ]. También puede haber un papel para ketamina en la

prevención y tratamiento de síndromes de dolor crónico postoperatorias, pero el tiempo eficaz y régimen de dosificación no se ha

establecido [ 57,58 ]. (Ver 'Dolor postoperatorio persistente' abajo.)

La lidocaína - IV lidocaína se pueden administrar por infusión durante la operación y / o después de la operación para el

manejo del dolor, y puede ser útil como parte de una estrategia de dolor multimodal cuando las técnicas de anestesia regional no son

posibles. Un régimen de uso general incluye un bolo inicial (1,5 a 2 mg / kg IV) seguida de una infusión (1,5 a 3 mg / kg / hora IV), que

puede ser continuó después de la operación a una dosis menor. La dosis y duración del tratamiento óptimo están mal de fi nido.

A pesar de que tiene una larga historia de uso IV lidocaína en la configuración de dolor agudo y crónico, la literatura sobre los efectos

beneficiosos de la lidocaína IV perioperatorio es concluyente. A 2018 metaanálisis de 68 ensayos aleatorios que compararon IV lidocaína

con placebo o analgesia epidural después de varios procedimientos quirúrgicos encontraron evidencia clara de efectos beneficiosos de la

lidocaína sobre la recuperación gastrointestinal, nausea postoperatoria, consumo de opioides, o dolor postoperatorio [ 59 ]. La calidad general

de las pruebas para la mayoría de los resultados fue muy baja. En contraste con un meta-análisis anterior [ 60 ], No hubo diferencias en los

resultados para determinados tipos de cirugía. Los efectos secundarios de IV lidocaína se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Los efectos

secundarios principales de la clase I antiarrítmicos drogas" .)

Magnesio - El magnesio es un antagonista del receptor de NMDA. IV de magnesio ha sido

encontrado para ser un adyuvante eficaz para la reducción del requisito de opioides. Puede ser útil en pacientes opioidtolerant o cuando hay

preocupaciones médicas relacionadas con la dosis de opioide.

Dos metaanálisis de ensayos evaluaron IV intraoperatoria sulfato de magnesio en comparación con placebo o ningún tratamiento en más

de 1200 pacientes. magnesio IV perioperatoria redujo las puntuaciones de consumo y opioides contra el dolor en las primeras 24 horas del

postoperatorio, sin efectos adversos graves [ 61,62 ]. En uno de los análisis, 24 horas morfina el consumo disminuyó un 24,4 por ciento (7,6

mg [IC del 95% 5.8-

9,5 mg]); las puntuaciones de dolor a las 24 horas después de la cirugía se redujeron en una escala de 100 puntos por 4,2 (95% CI

2.1 a 6.3) en reposo y 9,2 (95% CI 2,3 a 16,1) en movimiento [ 61 ]. Tanto en bolo como regímenes de infusión continua fueron

eficaces. dosis perioperatorias totales oscilaron desde 1,03 hasta 23,5 g, sin correlación entre la dosis y la reducción en el

consumo de morfina. El régimen óptimo no se ha determinado.

El magnesio puede proporcionar beneficio cuando se utiliza en pacientes que también están recibiendo ketamina . En un ensayo de 50 pacientes que

tienen cirugía de escoliosis, la adición de magnesio IV a un régimen de ketamina intraoperatoria disminuyó postoperatorio morfina el consumo en un 30

por ciento, con una mejoría del sueño y las puntuaciones de satisfacción, pero ningún cambio en las puntuaciones de dolor [ 63 ].

No utilizamos rutinariamente magnesio como parte de un régimen de control del dolor perioperatorio.

dexametasona - dexametasona es eficaz para la prevención de las NVPO, y también puede reducir el dolor postoperatorio. Las

dosis más bajas de dexametasona pueden ser necesarios para las NVPO profilaxis (es decir, 4 a 5 mg IV) que para el dolor

postoperatorio (> 0,1 mg / kg IV). (Ver "Náuseas y vómitos postoperatorios", en la sección 'glucocorticoides' .) efectos el beneficiario

efectivo de dexametasona para el dolor postoperatorio se evaluaron en un metaanálisis de 24 ensayos aleatorizados incluyendo

aproximadamente 2.750 pacientes [ 64 ]. Dexametasona> 0,1 mg / kg IV, pero las dosis no inferiores, reducen el dolor postoperatorio y el

consumo de opioides. En contraste, en un ensayo aleatorio posterior que incluyó a 52 pacientes que se sometieron a la cesárea, la

adición de dexametasona 8 mg IV a un régimen analgésico multimodal que incluía intratecal morfina

no redujo opioide postoperatorio 24 horas consumo [ sesenta y cinco ]. Los datos sobre la seguridad de los profiláctico dexametasona no

son concluyentes, y el uso de dexametasona debe ser individualizada. Los beneficios de los corticosteroides en el postoperatorio deben

equilibrarse con signi fi cativos riesgos potenciales, incluyendo la cicatrización deteriorada, hiperglucemia y compromiso inmunológico,

entre otros. Por estas razones, los corticosteroides no son comúnmente parte de la atención analgésica perioperatoria. Estas

cuestiones se analizan por separado. (Ver "Náuseas y vómitos postoperatorios", en la sección 'glucocorticoides' y "Anestesia para la

amigdalectomía con o sin adenoidectomía en niños", en la sección 'La dexametasona' .)

 acetaminofeno intravenosa - IV acetaminofeno pueden usarse en pacientes en los que la administración oral o rectal no es una

opción. IV acetaminofeno tiene un inicio más rápido y predecible de efecto (de 5 a 10 minutos) y el tiempo para la concentración máxima (15

minutos) en la mayoría de los pacientes en comparación con la administración rectal u oral (inicio de 10 a 60 minutos o más) y que pueden

tener a corto plazo ventajas sobre la formulación oral para la analgesia preventiva durante la artroplastia total de la articulación [ 66 ], Aunque

este beneficio puede ser mitigado por el uso de la anestesia espinal [ 67 ].

Cuando la administración oral es una opción y analgesia multimodal empleado, IV y oral de administración de acetaminofeno son

igualmente eficaces para el tratamiento del dolor postoperatorio [ 68-72 ]. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados encontró que

la adición de acetaminofeno (IV u oral) a

morfina después de la cirugía importante resultó en un pequeño, pero estadísticamente significativo, disminución en el uso de

morfina en el postoperatorio [ 40 ]. La suma de acetaminofeno a antiin no esteroideo drogas inflamatorio (AINE) dentro de un

régimen multimodal pueden mejorar el control del dolor postoperatorio y reducir morfina el consumo [ 73,74 ]. Una revisión

sistemática comparando el uso de paracetamol solo o en combinación con AINE para el dolor postoperatorio mostraron que la

combinación fue más eficaz que los AINE solo en 64 por ciento de los estudios [ 75 ].

La preparación IV disponible es significativamente más caro que la oral acetaminofeno . Sin embargo, el uso de acetaminofeno IV puede

proporcionar beneficios que compensar el coste adicional. En un estudio gran base de datos de 61,017 pacientes que se sometieron a

colecistectomía, la administración de acetaminofeno IV se asoció con una longitud más corta de la estancia hospitalaria y menores costos

de hospital, en comparación con el paracetamol por vía oral [ 76 ]. La dosis habitual de IV acetaminofeno para pacientes de más de 50 kg es

de 650 mg cada cuatro horas o 1000 mg cada seis horas, sin exceder 4 g por día. Una reducción de la dosis de acetaminofeno se debe

utilizar para los adultos de bajo peso y adolescentes (peso corporal 33 a 50 kg) y en pacientes con asma leve o moderada insu fi ciencia

hepática, alcoholismo crónico, desnutrición, o deshidratación. Los pacientes con severa insu fi ciencia renal (aclaramiento de creatinina

≤30 ml / min) pueden recibir la dosis habitual, pero no más de una vez cada seis horas. El paracetamol está contraindicado en pacientes

con severa hepática insu fi ciencia o enfermedad hepática progresiva grave.

La analgesia regional - neuroaxial y otras técnicas regionales pueden ser tratamientos eficaces para el dolor postoperatorio y pueden proporcionar el

control del dolor superior en comparación con los opioides sistémicos, evitando al mismo tiempo algunos de los efectos secundarios de la

administración de opioides sistémica [ 42 ]. Por ejemplo, como parte de una recuperación mejorada después de la cirugía de protocolo (ERAS),

analgesia epidural puede facilitar temprano

retorno de la función intestinal [ 77 ] Y mejorar el control del dolor [ 78 ], Pero su efecto sobre la duración de la estancia y otros resultados es

menos consistente [ 77,78 ]. Un meta-análisis de la analgesia después de la cirugía intraabdominal encontró que epidural analgesia opioide

significativamente mejor control continuo del dolor postoperatorio en comparación con los opioides PCA, aunque se asocia con una mayor

incidencia de prurito [ 79 ].

neuroaxial de opioides - administración intraoperatoria de opioides epidural o intratecal reduce la

la necesidad de opiáceos sistémicos después de la operación [ 80-92 ]. Para cirugías mayores abdominales con extensas incisiones, infusiones epidural

con anestésico local proporcionan el alivio del dolor superior en comparación con los opioides parenterales. Con la cirugía menos extensa, sin

embargo, los opioides intratecales por sí solos pueden ser usados ​para la analgesia postoperatoria. Una sola dosis de opioide intratecal (espinal)

puede proporcionar dolor sustancial alivio hasta 18 a 24 horas después de la operación. la analgesia neuroaxial también es adecuado para aquellos

pacientes que son dependientes crónicos a los opiáceos.

opiáceo intratecal - Las pequeñas dosis intratecal de conservantes morfina (0,1 a 0,2 mg) o fentanilo (10 a 20 mcg) se

coadministran comúnmente con un anestésico local como parte de un anestésico espinal. Sin preservativos hidromorfona (75 a 150

mcg) puede ser utilizado como una alternativa a la morfina [ 93 ]. El inicio de la analgesia y su duración dependen de lipofilia

relativa del fármaco o hidrofilicidad y cómo se transporta dentro del líquido cefalorraquídeo (LCR). (Ver "Anestesia espinal:

Technique", sección sobre 'adyuvantes' .)

Los opioides administrados por vía intratecal actuar principalmente sobre los receptores mu en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la

médula espinal mediante la supresión de liberación de neuropéptidos excitadores de fibras nerviosas (tipo C). El grado de captación del CSF

por el cuerno dorsal está determinada principalmente por las propiedades fisicoquímicas del fármaco, y en particular la solubilidad, de lípidos.

compuestos liposolubles gozan de mayor difusión directa en el tejido neural, así como una mayor entrega al cuerno dorsal por arterias

segmentarias espinales.

Morfina está altamente ionizado y hidrófila y no penetrar en los tejidos ricos en lípidos, así como

fentanilo . morfina intratecal alcanza el efecto máximo en unos 45 minutos y tiene una duración de 18 a 24 horas. En comparación,

fentanilo, que es más lipofílico (soluble en lípidos), penetra en el asta dorsal rica en lípidos para actuar más rápidamente, pero su

duración de acción es más corta [ 94 ]. La lipofilia de

hidromorfona es a medio camino entre la de la morfina y fentanilo. Cuando se utiliza para la analgesia de parto, fentanilo intratecal

alcanza un efecto máximo en 5 a 10 minutos y proporciona alivio efectivo del dolor durante una a dos horas [ 95 ].

Si un paciente tiene dolor severo avance a pesar intratecal morfina o hidromorfona

administración, opioides IV suplementario se puede administrar como sea necesario, con apropiada
monitorización respiratoria (saturación de oxígeno y dióxido de carbono final de la espiración se prefiere). Típicamente,

fentanilo (50 a 100 mcg IV) o morfina (1 a 3 mg IV) producirán el alivio del dolor casi inmediata. Una vez que se controla el dolor

intercurrente, la morfina intratecal, que se administró a menudo proporciona una analgesia adecuada. En raras ocasiones, IV PCA

con fentanilo, morfina, hidromorfona o será requerido para aliviar el dolor después de la morfina intratecal inadecuada. (Ver 'Analgesia

controlada por el paciente'

encima.)

opiáceos epidurales - La dosis de epidural morfina es aproximadamente de 5 a 10 veces la dosis utilizada para la administración

intratecal. Una dosis de 2 a 3 mg de morfina epidural se utiliza comúnmente para lumbar y baja epidurales torácicos; Sin embargo, para cirugía

menos doloroso o pacientes de alto riesgo, dosis más bajas pueden proporcionar una analgesia adecuada con menos efectos secundarios. Por

ejemplo, epidural de morfina 1,5 mg fue tan eficaz como 3 mg para el dolor de parto postcesárea y se asoció con una reducción del 60 por ciento

en el prurito [ 96 ].

La analgesia epidural con anestésicos locales y opioides - Una combinación de un anestésico local

y opioide se administra comúnmente por infusión a través de un catéter epidural para el dolor postoperatorio, especialmente para

procedimientos quirúrgicos abdominales y torácicos. Esta combinación reduce la dosis requerida y la frecuencia de efectos secundarios [ 97-99

]. combinaciones utilizadas comúnmente para la analgesia postoperatoria incluyen bupivacaína (0,125%) o ropivacaína (0,2%) más fentanilo (2

mcg / ml) o

hidromorfona (20 mcg / ml) [ 100-105 ]. sufentanilo o morfina también puede ser utilizado. Un metaanálisis de cinco ensayos aleatorios

comparó la e fi cacia de infusión epidural con anestésico local sola versus anestésico local combinado y los opioides en pacientes

sometidos a laparotomía. El estudio concluyó que la terapia de combinación se asoció con una reducción significativa en las

puntuaciones de dolor escala analógica visual en la fi día postoperatorio primera [ 106 ].

La analgesia epidural debe ser individualizada a las necesidades de cada paciente. Para la cirugía abdominal, el catéter epidural

se debe colocar en un nivel bajo lumbar torácica o alta. Para los procedimientos quirúrgicos torácicos, el catéter debe ser

colocado en un nivel torácico medio. medicamentos epidurales pueden administrarse por infusión continua o se pueden

administrar por analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA). Con AECP, el paciente tiene la capacidad de

auto-administrarse un bolo de la medicación epidural. La bomba de PCAE puede ser programado con o sin una infusión basal,

una dosis en bolo, un período de bloqueo antes de que otro bolo es posible, y una dosis total admisible durante un período de

tiempo fi específico. Para los pacientes obstétricas y los pacientes quirúrgicos, 107108 ].
Los protocolos para la infusión epidural dependen de los fármacos elegidos y son institución-específico. Un ejemplo es el siguiente:

● Epidural usando AECP bupivacaína 0,1% con hidromorfona 20 mcg / mL

● tasa inicial para infusión epidural: 6 ml / hora, titule dentro de 4 a 12 ml / hora

● configuración de PCAE:

• PCAE dosis demanda: 2 ml, intervalo de 2 a 4 ml

• intervalo de bloqueo: 20 minutos
• Una hora límite máximo: 16 ml

infusiones epidural (basal con o sin PCAE) generalmente se iniciaron en la sala de operaciones antes de la finalización de la cirugía para

lograr el control del dolor específico en la conclusión de la cirugía. En el postoperatorio, bolos incrementales adicionales de anestésico

local (por ejemplo, 2 a 10 ml de bupivacaína

0,125% o lidocaína 1 a 2%) se pueden administrar por el anestesiólogo si el paciente está experimentando dolor irruptivo al

despertar de la anestesia. Cuando se da un bolo, el paciente debe ser estrechamente monitorizados para la hipotensión. Una vez

que se consigue la analgesia, se reanuda el régimen de infusión epidural. Si el paciente sigue experimentando dolor irruptivo, el

régimen debe ajustarse para aumentar la tasa basal, volumen de bolo de PCAE, o ambos, con un examen cuidadoso del volumen

máximo permisible por hora. Dado que los regímenes epidurales varían según la institución, cada proveedor debe referirse a sus

políticas y procedimientos institucionales que rigen la ordenación infusión epidural.

De vez en cuando, la analgesia postoperatoria no es satisfactorio debido a una cirugía extensa o la cobertura irregular por el bloqueo epidural.

Si PCAE o infusión continua de una dosis baja combinada anestésico local y solución de opioides es insuficiente, un enfoque alternativo es la

de dividir la infusión epidural. Con esta técnica, se usa una infusión epidural continua de anestésico local, mientras que el opioide se

administra por vía IV PCA. El enfoque de división puede proporcionar un control más eficaz del dolor si un bloque epidural no cubre todo el

sitio quirúrgico o si el paciente tiene otro dolor, no quirúrgico. En raras ocasiones, otros adyuvantes se pueden administrar mediante infusión

epidural en combinación con anestésicos locales: agonistas alfa (por ejemplo, clonidina ), Antagonistas del receptor de NMDA (por ejemplo, ketamina

), e inhibidores de colinesterasa (por ejemplo, neostigmina ). El uso de adyuvantes puede ser ahorradores de opioides y puede mejorar la

analgesia postoperatoria para los pacientes quirúrgicos, mientras que la disminución de la incidencia de efectos adversos opioidrelated [ 109-114
2

].
 Los efectos secundarios y complicaciones de la analgesia neuroaxial - Los pacientes que reciben neuroaxial

La analgesia se debe controlar cuidadosamente para evitar efectos secundarios y complicaciones potenciales, que rara vez pueden ser

potencialmente mortales. La toxicidad sistémica, hipotensión, insuficiencia o falla de la anestesia, prurito, náuseas y vómitos, y depresión

respiratoria son posibles después de la administración de un anestésico local, opioides y epidural o espinal. Algunas poblaciones de pacientes

están en mayor riesgo de depresión respiratoria, incluyendo los ancianos, los pacientes con obesidad o OSA, y los que recibieron opioide o

medicación sedante por otra ruta. Estos temas se discuten con más detalle por separado. (Ver "Los efectos adversos de la analgesia y

anestesia neuroaxial para tocología" .)

depresión respiratoria retardada - Retraso en la depresión respiratoria debido a la difusión rostral

de opioides al centro respiratorio en la médula que es posible con la administración epidural o intratecal de opioides. La depresión

respiratoria puede ocurrir hasta 18 horas después de un agente hidrófilo, tal como morfina , Se inyecta. La incidencia de depresión

respiratoria retardada es de aproximadamente 0,1 por ciento a una dosis de 0,2 mg de morfina y se produce predominantemente

en los pacientes obesos [ 94 ].

Los estudios de observación informan que la incidencia global de la depresión respiratoria en pacientes dados de inyección única opioides

neuroaxial está en el intervalo de 0,01 a 3 por ciento. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados y observacionales que comparan de una sola

inyección o opioides neuroaxial continuas con parenteral (es decir, IV, IM, o IV controlada por el paciente) opioides, encontró ninguna diferencia

en la incidencia de depresión respiratoria [ 115 ].

La combinación de bolo sólo PCA IV y opioides intratecales no necesariamente aumenta el riesgo de depresión respiratoria más

que con cualquiera de las modalidades solas [ 116-118 ]. Sin embargo, no se recomienda una dosis basal en el IV PCA para el

paciente que ha recibido opioides neuroaxial.

El seguimiento de la paciente que ha recibido la analgesia neuroaxial - Los pacientes que tienen

recibieron analgesia neuroaxial se debe controlar cuidadosamente para analgésico e fi cacia y los efectos secundarios y complicaciones, que rara

vez pueden ser potencialmente mortales. El paciente que recibe una infusión de opioides epidural no debería tener órdenes permanentes para

opioides sistémicos debido al riesgo de depresión respiratoria. Además de los protocolos de enfermería, todos los pacientes con catéteres

epidurales postoperatorias en lugar deben ser examinados por un médico al menos diariamente para evaluar la siguiente:

● Signos vitales

● Adecuación de alivio del dolor y el nivel de actividad tolerada

● Grado de bloqueo motor

● Náuseas y prurito
 ● Signos sugestivos de infección localizada (es decir, eritema, sensibilidad, hinchazón, de descarga) en el sitio de la colocación del

catéter epidural

● cambios neurológicos sugestivos de hematoma espinal [ 119 ] (ver "Técnicas de anestesia / analgesia neuroaxial

en el paciente que recibe anticoagulante o antiagregante plaquetario", sección en 'monitoreo neurológico' )

La hipotensión es común después de la cirugía abdominal mayor. Una cuidadosa evaluación del equilibrio de fluidos y otras posibles

causas de hipotensión están garantizados antes de que implican a la infusión epidural como la fuente. Náuseas, prurito severo, o un

grado inaceptable de bloqueo motor pueden justificar un cambio en la velocidad de infusión epidural o medicación. Gestión de

neuroaxial prurito y complicaciones de la anestesia neuroaxial inducida por opioides se discuten por separado. (Ver "Los efectos

adversos de la analgesia y anestesia neuroaxial para tocología", en la sección 'prurito' .)

protocolos de enfermería para pacientes que han recibido opioides intratecales e infusiones epidurales varían según la institución, pero deben

incluir:

● programación de la supervisión de los signos vitales, nivel de sedación, la función motora, y el dolor, con directrices para notificación de

servicio clínico del dolor

● Mantenimiento de acceso patente IV

● disponibilidad inmediata de naloxona y efedrina

● La evitación de los opiáceos o sedantes parenterales u orales sin la aprobación clínico servicio dolor

Sugerimos el siguiente protocolo de monitorización respiratoria para pacientes que han recibido opioides neuroaxiales:

● Todos los pacientes que recibieron infusiones de opioides neuroaxiales deben ser monitorizados para la adecuación de la ventilación, incluyendo la

velocidad y profundidad de la respiración, oxigenación (oximetría de pulso si está indicado), y el nivel de sedación.

• Monitorear una vez por hora durante los primeros 12 horas

• Monitorear una vez cada dos horas a partir de 12 a 24 horas

• Monitorizar al menos cada cuatro horas después de 24 horas si durante todo el tiempo estable se utiliza la infusión

● Para la inyección neuroaxial única de opioide hidrofílico (por ejemplo, morfina ), Controlar como anteriormente para un mínimo de 24 horas,

ya según lo dictado por la condición médica del paciente y otros medicamentos.

 Después de la inyección epidural de morfina de liberación sostenida, controlar cada cuatro horas durante un mínimo de 48 horas.

Los pacientes con condiciones que las ponen en mayor riesgo de depresión respiratoria (por ejemplo, la obesidad, OSA, extremos de la

edad, la administración concomitante de sedantes sistémicas u opioides) puede requerir más supervisión intensiva.

bloqueos de nervios periféricos - el bloqueo de nervios periféricos pueden ser utilizados para proporcionar quirúrgico

anestesia. Ellos también se pueden utilizar para aliviar el dolor postoperatorio mediante la inyección de un anestésico local de acción prolongada cuando

se realiza el bloque o mediante la inserción de un catéter para permitir la infusión continua de la medicación. el bloqueo de nervios periféricos se realizan

normalmente con ayuda de ultrasonido para localizar el nervio o mediante el uso de un estimulador del nervio, o ambos. Para infusiones perineurales

utilizados para alivio del dolor postoperatorio, dosis bajas de un anestésico local de acción prolongada (por ejemplo, 0,2% ropivacaína ) A velocidades de 4

a 10 ml / hora se utilizan comúnmente [ 120-125 ].

bloqueos de nervios periféricos comúnmente usados ​para el dolor postoperatorio incluyen bloques braquial del plexo para el dolor de las extremidades

superiores y los bloques de la ciático o nervio femoral, u otras ramas del plexo lumbar, incluyendo el bloqueo del nervio safeno a nivel de la canal de los

aductores o debajo de la rodilla, para dolor en extremidades inferiores. (Ver "bloqueo de los nervios de la extremidad superior: Técnicas" y "bloqueo de los

nervios de las extremidades inferiores: Técnicas" .)

bloqueos de nervios intercostales se pueden utilizar para la analgesia postoperatoria después de cirugía de mama, toracotomía, toracoscopia asistida por

video, la colocación del tubo en el pecho, y los procedimientos abdominales superiores [ 126127 ]. (Ver "Los bloqueos nerviosos del cuero cabelludo, cuello y

tronco: Técnicas", en la sección de 'bloqueo del nervio intercostal' .) Bloqueo paravertebral se puede utilizar para proporcionar analgesia en cualquier nivel de

la columna, lo más comúnmente en los niveles espinales lumbares y torácicos superiores. El bloqueo del nervio paravertebral puede proporcionar alivio del

dolor postoperatorio después, torácica, o cirugía flanco de mama [ 128-130 ]. (Ver "Los bloqueos nerviosos del cuero cabelludo, cuello y tronco: Técnicas", en la

sección de 'bloqueo paravertebral torácico' .)

plano (TAP) bloque transverso del abdomen se utiliza para la analgesia postoperatoria para diversos procedimientos abdominales, incluyendo

la reparación de hernia inguinal, laparoscópica y resección intestinal abierta, la histerectomía abdominal, parto por cesárea, y la prostatectomía

retropúbica radical. La anestesia local se inyecta bajo guía de ultrasonido en el plano entre el músculo transverso del abdomen y músculos

oblicuos internos [ 131-134 ]. bloques TAP se utilizan como parte de los protocolos de recuperación mejorada para la cirugía colorrectal, como

parte de regímenes de control del dolor multimodales diseñados para reducir la necesidad de opioides [ 135-137 ]. (Ver "Los bloqueos nerviosos

del cuero cabelludo, cuello y tronco: Técnicas", sección en

'bloques' abdominales .)

analgésicos orales - Una amplia variedad de medicamentos para el dolor orales están disponibles para el tratamiento del dolor agudo, tanto

antes como después de la cirugía. Las opciones incluyen acetaminofeno , antiin no esteroideo drogas inflamatorio (AINE), opioides,

medicamentos de combinación, agonistas alfa, y anticonvulsivos ( tabla 5 ). Un objetivo

2 para la administración perioperatoria de analgésicos no

opioides es reducir la dosis total de opioides.

El acetaminofeno - El acetaminofeno (325 a 1000 mg por vía oral [PO] [o por vía rectal] cada cuatro a seis horas, a una dosis

máxima de 4 g / día) se puede utilizar para el dolor leve o en combinación con otros medicamentos para el dolor moderado a severo.

Cuando la administración oral es posible y analgesia multimodal empleado, esta ruta no es inferior a la administración intravenosa de

paracetamol para el tratamiento del dolor postoperatorio. (Ver 'Paracetamol intravenoso' encima.)

Los AINE orales - Tanto antiin no esteroideo selectivo inflamatoria drogas (AINE) y los

que actúen selectivamente sobre la COX-2 isoforma de la ciclooxigenasa se puede administrar para el control del dolor perioperatorio.

AINE no selectivos - no esteroideos Oral antiin fl inflamatorias drogas (AINE) comúnmente

utilizado para el dolor postoperatorio incluir ibuprofeno (400 mg cada cuatro a seis horas), diclofenaco (50 mg tres veces al día), y ketoprofeno

(50 mg dos veces al día). En una revisión sistemática, se encontró que la administración postoperatoria de los AINE orales para reducir morfina

el requisito por 10 mg en los primeros 24 horas [ 138 ]. Si la medicación oral no es tolerada, la administración rectal puede ser considerado

como una ruta alternativa. Los efectos secundarios gastrointestinales de los AINE se discuten por separado. (Ver "NSAIDs (incluyendo

aspirina): Patogénesis de la toxicidad gastroduodenal" y "NSAIDs (incluyendo aspirina): la prevención primaria de la toxicidad

gastroduodenal" .)

La administración preoperatoria de los AINE orales previas a cirugía electiva menor ha sido demostrado reducir el dolor

postoperatorio [ 42,43,139-142 ]. (Ver 'La analgesia preventiva' encima.)

inhibidores de la COX-2 - En una revisión Cochrane de ensayos aleatorizados controlados con placebo de

el control del dolor postoperatorio, el uso de celecoxib (200 o 400 mg por vía oral), etoricoxib (120 mg por vía oral), o parecoxib (20 o 40 mg IV o

IM) retrasos y disminuye la necesidad de analgésicos opioides de rescate, sin efectos secundarios significativa fi [ 143-145 ]. inhibidores de

COX-2 se pueden administrar como una dosis única o preoperatoria programadas regularmente dosis después de la operación [ 146 ]. (Ver 'La

analgesia preventiva'

encima.)

En varios ensayos, de dosis única inhibidores de COX-2 mostraron una mayor e fi cacia analgésica y la tolerabilidad
de opioides pero fueron similares a los AINE no selectivos para el manejo del dolor postoperatorio [ 43,47,147-149 ]. En los Estados Unidos,

los inhibidores de la COX-2 llevan una advertencia "recuadro negro" en relación con el riesgo cardiovascular, aunque parece estar asociada

con el uso a largo plazo de este riesgo. (Ver "Visión general de los inhibidores selectivos de COX-2" y "AINEs: efectos cardiovasculares

adversos" .) AINE se discuten en más detalle por separado. (Ver "AINE: Uso terapéutico y la variabilidad de la respuesta en los adultos" y "AINE

no selectivos: Visión general de efectos adversos" .)

opioides orales - Cuando el paciente puede tolerar la medicación oral, la pauta de opioides para pacientes

con dolor moderado a severo puede cambiarse de IV a opioides orales, incluyendo oxicodona ,

hidrocodona , hidromorfona , morfina O combinación de medicamentos. Las directrices generales de dosificación de opioides se

proporcionan en la tabla ( Tabla 2 ).

Idealmente, la dosis debe calcularse sobre la base del consumo de opioides de 24 horas y de conversión apropiado calculado ( Tabla 2 ).

Como un ejemplo, un paciente que toma 40 mg de IV morfina más de 24 horas se pueden administrar 20 mg de oxicodona Q cuatro horas o 5

mg de hidromorfona Q cuatro horas. Los opioides deben ser prescritos con cuidado, comenzando con la dosis mínima necesaria para aliviar el

dolor, y después de maximizar las opciones de analgésicos no opioides. Ejemplos de opioides orales y la combinación de dosificación

incluyen:

● Codeína 15 a 60 mg por vía oral cada cuatro a seis horas

● oxicodona 5 a 30 mg por vía oral cada cuatro a seis horas

● hidromorfona 2 a 4 mg por vía oral cada cuatro a seis horas

● Las terapias de combinación como oxicodona de acetaminofeno (Combinaciones de 300 a 325 mg de acetaminofeno / 2,5 a 10 mg

de oxicodona, uno o dos comprimidos por vía oral cada cuatro a seis horas),

oxicodona de aspirina (325 mg de aspirina / 4,8 mg de oxicodona, uno o dos comprimidos por vía oral cada cuatro a seis horas), acetaminofeno-codeína

(Por ejemplo, Tylenol No. 3, que es 300 mg de acetaminofeno / 30 mg de codeína, uno a dos comprimidos por vía oral cada cuatro a seis horas)

Alfa-2 agonistas de los receptores - El mecanismo exacto por el que los agonistas alfa ( clonidina
2 ,

dexmedetomidina ) Producen analgesia sigue siendo desconocido; se postula que la liberación de acetilcolina puede jugar

un papel [ 150 ].

agonistas
2 alfa también reducen los efectos fisiológicos y psicológicos indeseables de la abstinencia de opiáceos [ 151 ]. Los

estudios indican que los agonistas alfa, tales como clonidina2 y dexmedetomidina
ejercer una respuesta analgésica potente y que su potencia se incrementa por el tratamiento con opiáceos concomitante [ 152153 ].

Aunque no se utiliza rutinariamente, preoperatoria bucal clonidina 150 a 200 mcg Se ha demostrado que proporcionar estabilidad

hemodinámica perioperatoria y reducir el requisito de analgésicos opioides postoperatorios [ 154-156 ].

gabapentinoides - fármacos anticonvulsivos como gabapentina y pregabalina son eficaces en el tratamiento de condiciones de dolor neuropático

crónico y también se han utilizado en la fase aguda, a pesar de que están asociados con efectos secundarios, especialmente la sedación y mareos.

La depresión respiratoria se ha reportado en pacientes de edad avanzada y en los que reciben gabapentina junto con otros analgésicos [ 157158 ]. A

pesar de esta literatura es en gran parte anecdótica y se limita a situaciones de cuidado perioperatorio en los que se administraron múltiples

fármacos, se recomienda precaución. Los datos sobre gabapentinoides y ambos respiratoria potencial de la depresión y el abuso están

evolucionando. Por lo tanto, También se recomienda precaución cuando se prescriben estos medicamentos a pacientes sin tratamiento previo

gabapentinoid, ya que esta clase de medicamentos tiene potencial de abuso [ 159160 ]. administramos gabapentina selectivamente, como parte del

control del dolor multimodal para pacientes que ya están tomando, porque los pacientes que toman opiáceos crónica antes de la cirugía, y para los

pacientes con condiciones de dolor crónico, como la neuropatía preexistente. En estas situaciones, por lo general administrar 300 a 600 mg por vía

oral (dosis más baja en los adultos mayores) como una dosis preoperatoria sola. La dosis óptima y el número de dosis de gabapentina no se han

determinado. Las dosis más altas (hasta 1200 mg por vía oral como dosis única) o la terapia más prolongada se pueden utilizar y pueden ser más

eficaces, pero pueden resultar en una mayor sedación [ 161 ]. La pregabalina se puede utilizar como una alternativa a la gabapentina, administrada

como una única dosis preoperatoria de 75 a 150 mg por vía oral (dosis más baja en pacientes de mayor edad).

La literatura sobre la e fi cacia de gabapentina para controlar el dolor postoperatorio no es concluyente. gabapentina y perioperatoria pregabalina ejerce

analgésicos opioides y efectos ahorradores y, como consecuencia, disminuir los efectos secundarios relacionados con los opioides [ 24,25,138,162-168

]. Varias revisiones sistemáticas apoyan un papel coadyuvante para estos agentes en el tratamiento del dolor postoperatorio, aunque con una

incidencia signi fi cativo de la sedación y mareos y grado variable de beneficio [ 25,138,164,165,169171 ]. A 2.016 metanálisis de 132 ensayos

controlados aleatorios incluyendo aproximadamente 9.500 pacientes que se sometieron a una serie de procedimientos quirúrgicos encontró una

baja calidad general de las pruebas debido a los pequeños tamaños de muestra y la inconsistencia en el estudio de diseño [ 172 ]. Basado en

nueve de los ensayos con bajo riesgo de sesgo, la reducción media en 24 horas morfina consumo cuando se añadió gabapentina
a un analgésico multimodal régimen fue de 1,2 mg. La evidencia limitada sugiere que gabapentina y / o pregabalina puede reducir la incidencia

de dolor postquirúrgico crónico. En un meta-análisis de ocho pequeños ensayos con poblaciones heterogéneas quirúrgicos y regímenes de

tratamiento 2012, ambos fármacos redujeron la incidencia de dolor quirúrgico persistente a los dos meses después de la cirugía [ 173 ]. En

contraste, en un ensayo de centro único incluyendo aproximadamente 420 pacientes quirúrgicos, no hubo diferencia en el tiempo hasta el

cese del dolor quirúrgico o la persistencia de dolor a los 6 o 12 meses en los pacientes asignados al azar para recibir gabapentina

perioperatorio, en comparación con el placebo [ 174 ]. En los pacientes que recibieron gabapentina, hubo una modesta reducción en el

número medio de días que los pacientes utilizan opioides en el postoperatorio (25 frente a 32 días), con una amplia gama de duración de uso

de opioides. Para la prevención de dolor neuropático crónico después de reemplazo de rodilla, pregabalina puede ser el agente más eficaz [ 175

].

POBLACIONES ESPECIALES

el control del dolor postoperatorio puede ser particularmente difícil en algunas categorías de pacientes.

Obesidad mórbida - Para los pacientes quirúrgicos con obesidad mórbida, usamos técnicas analgésicas regionales postoperatorias cuando sea

posible y adecuado para reducir al mínimo el uso de opioides y sedantes, particularmente en aquellos con una historia de la apnea obstructiva

del sueño (OSA). Los pacientes con AOS tienen un mayor riesgo de depresión respiratoria cuando se administran opiáceos y sedantes. Para los

pacientes con obesidad mórbida con OSA, puede ser prudente utilizar anestésico local (por ejemplo, bupivacaína

0,125%) y sin opioides para la analgesia epidural continua, aunque esta decisión depende de cada paciente, la cirugía y la

cobertura epidural.

analgesia multimodal con analgésicos no opioides (por ejemplo, antiin no esteroideo drogas inflamatoria [AINE], acetaminofeno ) Se debe utilizar

para estos pacientes, incluso en ausencia de catéter epidural colocación [ 176-179 ]. En casos excepcionales, cuando un paciente con obesidad

mórbida tiene dolor postoperatorio intenso a pesar de analgesia multimodal y no puede tener analgesia epidural (por ejemplo, los pacientes que

están anticoagulados), bolo de sólo intravenosa (IV) analgesia controlada por el paciente de opioides (PCA) puede ser utilizado. Sin embargo,

estos pacientes deben ser estrechamente monitorizados para el efecto analgésico y depresión respiratoria durante todo el período

postoperatorio. (Ver "Anestesia en el paciente obeso", en la sección 'La premedicación' y 'Analgesia controlada por el paciente' encima.)

pacientes dependientes de opiáceos - El paciente dependientes de opiáceos requerirá un plan individualizado para el control del dolor

postoperatorio. requisito de opioides para estos pacientes puede ser alto e impredecible
debido a la tolerancia opioide. Cuando sea posible, un plan para el manejo del dolor postoperatorio se debe hacer antes de la cirugía,

incluyendo la posible consulta con un especialista en el manejo del dolor. Una estrategia analgésica multimodal debe ser empleado con

un énfasis en modalidades analgésicas regionales siempre que sea posible. medicamentos no opioides sistémicos (por ejemplo, antiin no

esteroideo drogas inflamatoria [AINE], acetaminofeno , gabapentina o pregabalina , ketamina , lidocaína ) Se debe utilizar en combinación

con opioides. (Ver "El manejo del dolor agudo en el paciente utilizando crónicamente opioides", sección 'estrategias de consumo de

opioides' .)

nivel habitual del paciente de la terapia con opioides debe mantenerse o aumentó durante el periodo perioperatorio. Si se requiere ayuno

prolongado postoperatorio, un enfoque posible es convertir el opioides orales de acción prolongada a una medicación transdérmica (por

ejemplo, fentanilo parche). opioide de acción corta se puede añadir como sea necesario para el dolor postoperatorio. El fentanilo transdérmico

no debe ser utilizado para el control del dolor postoperatorio en pacientes no opioide-tolerantes debido a su lento inicio de acción (niveles

máximos alcanzados 24 a 48 horas después de la colocación del parche) y los posibles efectos secundarios perjudiciales, en particular la

depresión respiratoria. (Ver "Gestión del dolor agudo en el paciente usando crónicamente opioides", sección en 'elección de la vía de opioides

y el régimen' .)

Los pacientes que toman metadona - Los pacientes que presentan para la cirugía que utilizan metadona para la dependencia de drogas o

dolor crónico debe continuar la dosis habitual de metadona a través del período perioperatorio. La dosis habitual de metadona se puede administrar

por vía oral, o, si la mitad de la dosis necesaria, usual se puede dar IV. la necesidad de analgésicos avance postoperatorias pueden ser tratados

con los opioides adicionales según sea necesario a través de la ruta oral, IV bolo enfermera-administrada, o PCA. Los factores de conversión para

varios opioides se muestran en la tabla ( Tabla 2 ). (Ver "Gestión del dolor agudo en el paciente usando crónicamente opioides", sección en 'terapia

de mantenimiento con metadona' ). Aunque estos pacientes pueden requerir dosis altas de opioides debido a la tolerancia, aún pueden estar en

riesgo de efectos secundarios graves, tales como la depresión respiratoria. La oximetría de pulso, monitorización de la frecuencia respiratoria o de

vigilancia del dióxido de carbono al final tidal pueden ser necesarios. Los pacientes que utilizan crónica

metadona terapia están en riesgo de prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG). alteraciones de electrolitos que

pueden ocurrir en el periodo perioperatorio pueden aumentar el riesgo de arritmias en estos pacientes. El ECG debe ser monitoreada

para tales pacientes con fl uido perioperatoria turnos o hipopotasemia. IV Zofran también puede prolongar el QTc y debe usarse con

precaución en pacientes que toman metadona. (Ver "Farmacológico para el trastorno uso de opioides" .)

Los pacientes que toman buprenorfina - La toma del paciente buprenorfina puede presentar un reto para el control del dolor

postoperatorio. La buprenorfina es un opioide semisintético que actúa como un mu- parcial

agonista del receptor opioide (1000 veces mayor infinito af en comparación con morfina ) Y antagonista en el receptor opioide kappa.

Está disponible en dos preparaciones: uno contiene buprenorfina sola, el otro buprenorfina con naloxona , Un antagonista opioide.

Estos medicamentos se utilizan cada vez más para tratar la adicción a los opiáceos y el dolor crónico. Debido a su alta afinidad por

los receptores opioides, la buprenorfina puede reducir la eficacia de otros opioides [ 180181 ]. La vida media de buprenorfina es de 20 a

70 horas (media 37 horas).

En la actualidad existe concluyentes científica evidencia sobre el manejo perioperatorio óptimo de los pacientes que toman buprenorfina

, Y no hay acordada enfoque correcto. Algunos todavía se puede sentir que la buprenorfina se debe suspender antes de la cirugía, sin

embargo, la evidencia emergente sugiere que la interrupción no es necesario [ 182-191 ]. El autor no se detiene rutinariamente

buprenorfina antes de la operación. Cuando los pacientes tratados con buprenorfina presente para la cirugía, nos sugieren la siguiente

estrategia:

● Cirugía con mínimo dolor postoperatorio anticipado - Continuar buprenorfina y maximizar el uso de la analgesia

opioide, incluyendo técnicas anestésicas regionales.

● Cirugía con anticipado dolor postoperatorio moderado a severo - No nos detenemos rutinariamente buprenorfina antes de la

operación, aunque otros pueden elegir para detenerlo.

• Si la cirugía electiva, la gestión de coordinar buprenorfina con la prescripción de médico. (Ver "Gestión del dolor
agudo en el paciente usando crónicamente opioides", sección en 'La buprenorfina' .)

• Maximizar el uso de analgesia no opioide, incluyendo técnicas anestésicas regionales.

• Utilice opioides IV, según sea necesario para controlar el dolor agudo.

Las mujeres lactantes - La mayoría de los analgésicos son seguros para las mujeres que amamantan. Codeína y

tramadol debe evitarse, y oxicodona y aspirina debe utilizarse con precaución. El manejo del dolor en las mujeres que amamantan se

examina por separado. (Ver "Descripción general del período posparto: Fisiología, las complicaciones y los cuidados maternos", en la

sección 'Seguridad de analgésicos comunes en las mujeres que amamantan' .)

El dolor postoperatorio PERSISTENTE

Normalmente, dolor en la incisión se resuelve gradualmente durante un período de días a semanas. Aumento del dolor o dolor que persiste durante meses puede

ser debido a factores quirúrgicos (por ejemplo, formación de cicatrices local, infección,
dehiscencia / hernia, reacción a cuerpo extraño, neuroma incisional) o a paciente factores y condiciones no relacionadas con la cirugía

(por ejemplo, endometriosis, masa pélvica, malignidad, radiculopatía espinal). Estos pacientes deben tener una historia clínica y

examen físico con atención a la zona quirúrgica. (Ver "Las complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales" .)

El dolor persistente se puede desarrollar después de la cirugía en 10 a 50 por ciento de los pacientes, dependiendo del tipo de cirugía. dolor

crónico severo se desarrolla en 2 a 10 por ciento de estos pacientes [ 192 ] Y es más a menudo neuropático. Los datos sugieren que la mayoría de

las intervenciones farmacológicas en el momento de la cirugía no son eficaces en la prevención del dolor postoperatorio crónico. Un metaanálisis

de 40 ensayos controlados aleatorios que incluyen diversos fármacos utilizados para la analgesia mostró un pequeño pero estadísticamente

significativa reducción fi no puede en el desarrollo de dolor crónico tras el tratamiento con ketamina . Sin embargo, no se observó efecto con gabapentina

, pregabalina , Antiin no esteroideo FL drogas inflamatorias, por vía intravenosa (IV) esteroides, lidocaína o fentanilo [ 57 ]. El tratamiento del dolor

crónico se examina por separado. (Ver

"Visión general del tratamiento de dolor crónico no cáncer" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, “Lo Básico” y “Más allá de lo básico.” Las piezas educación del
º º
paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5 a 6 grado, y responden a los cuatro o cinco

preguntas clave a paciente puede tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean

una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles Toread. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de

educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 a 12 grados
º º
y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica. Estos

son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o correo electrónico estos

temas a sus pacientes.

● Fundamentos tema (véase "La educación del paciente: El manejo del dolor después de la cirugía (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Los regímenes de control del dolor deben adaptarse a las necesidades de cada paciente, teniendo en cuenta la edad del

paciente, condición médica y física, nivel de miedo / ansiedad, personal

 preferencias, el tipo de procedimiento quirúrgico, y la respuesta. Una estrategia óptima para el control del dolor perioperatorio consiste en

terapia multimodal para reducir al mínimo la necesidad de opioides. (Ver

'Introducción' encima.)

● Sugerimos un enfoque multimodal para la analgesia preventiva con técnicas regionales analgésicos y fármacos tales como

esteroides antiin fl amatorios drogas (AINE), acetaminofeno y

gabapentina , Antes de la inducción de la anestesia general ( Grado 2B ). ( Ver 'La analgesia preventiva'

encima.)

● Después de la cirugía ambulatoria, sugerimos tratamiento del dolor agudo en la sala de recuperación con opioides (IV) de

acción corta por vía intravenosa, seguido de opioides orales o acetaminofeno / combinaciones de opioides, o AINE en el alta ( grado

2C ). ( Ver 'analgésicos orales' arriba y

'' opioides parenterales encima.)

● Siguiendo los procedimientos quirúrgicos intraabdominales mínimamente invasivos, cuando sea apropiado, sugerimos técnicas

analgésicas regionales, como local de la herida anestésico en filtración, bloques plano transverso del abdomen, o bloques

paravertebrales. Para más analgesia cuando se requiere ayuno postoperatorio, sugerimos analgesia controlada por el paciente

(PCA) o bolos de opioides enfermera-administrados usando opioides IV ( grado 2C ) ( ver 'Analgesia controlada por el paciente' encima).

Sugerimos la adición de un AINE y acetaminofeno si no está contraindicado ( grado 2C ) ( ver

'No opioide medicación coadyuvante' encima). La medicación oral se puede prescribir según la tolerancia. (Ver 'analgésicos orales' encima.)

● Para una mayor abdominal abierta o cirugía torácica, y para el paciente que es dependiente de los opioides, sugerimos

técnicas analgésicas neuroaxial además de la anestesia general, utilizando ya sea analgesia continua epidural o epidural de

inyección única o opioide espinal ( grado 2C ). Además de la analgesia preventiva, el enfoque neuroaxial proporciona eficaz,

dirigida analgesia postoperatoria. (Ver 'La analgesia preventiva' arriba y 'Opioide Neuroaxial' encima.)

● Para la analgesia neuroaxial, administramos morfina a través de la epidural (hasta 3 mg de morfina) o intratecal (hasta 0,2 mg de

morfina) ruta para proporcionar alivio del dolor postoperatorio para un máximo de 18 a 24 horas; esto puede ser complementado

con AINE sin aumentar el riesgo de depresión respiratoria postoperatoria (ver 'La analgesia preventiva' arriba y 'Opioide

Neuroaxial' arriba y

'Analgesia controlada por el paciente' arriba y 'No opioide medicación coadyuvante' encima). Si se requiere más analgesia, los

opioides adicionales IV de bolo o PCA enfermera-administrados se pueden utilizar con un seguimiento adecuado. (Ver 'Seguimiento

de la paciente que ha recibido la analgesia neuroaxial' encima.)

 ● Para aquellos pacientes en los que se requiere un alivio del dolor durante más de 24 horas, sugerimos analgesia postoperatoria

controlada por el paciente epidural (PCEA) con un lumbar o catéter epidural torácica bajo colocado antes de la operación ( Grado 2B )

( ver 'La analgesia epidural con anestésicos locales y opioides' encima). Los pacientes que han recibido opioides neuroaxial o

infusiones epidurales continuas deben ser monitorizados para detectar e fi y los efectos secundarios ef. (Ver 'Seguimiento de la

paciente que ha recibido la analgesia neuroaxial' encima.)

● Para los pacientes que toman metadona , Sugerimos que la continuación de la dosis habitual de metadona a través del período perioperatorio,

ya sea por vía oral o, si es necesario, IV en la mitad de la dosis habitual ( grado 2C ).

El dolor postoperatorio puede ser tratado con opioides adicionales según sea necesario. Sugerimos el uso de técnicas analgésicas

regionales, incluso para cirugías menos invasivas, para reducir la necesidad de opiáceos ( grado 2C ) ( ver de los pacientes con

dependencia a opiáceos ' encima). deben emplearse otros elementos de analgesia multimodal (es decir, opioides y no opioides

medicamentos); esta decisión debe ser individualizada en función de la cirugía y los factores del paciente. (Ver "Los pacientes que toman

metadona

encima.)

● Para los pacientes que toman buprenorfina someterse a una cirugía con mínimo dolor postoperatorio, se aconseja continuar

buprenorfina y maximizar el uso de analgésicos no opioides ( grado 2C ). Si se espera moderado dolor en el postoperatorio, se

coordina la atención con el médico que prescribe la medicación del paciente, y no nos detenemos rutinariamente buprenorfina

antes de la operación. Para estos pacientes, que maximizar el uso de analgésicos no opioides, incluyendo las técnicas de

anestesia regional y administrar opioides IV según sea necesario. (Ver 'Los pacientes que toman buprenorfina' encima.)

● Para los pacientes mórbidamente obesos sometidos a cirugía abdominal o torácica, sugerimos analgesia epidural

postoperatoria para reducir el requerimiento de opiáceos sistémicos y el riesgo de depresión respiratoria ( grado 2C ). Los

medicamentos administrados a través del catéter epidural deben individualizarse. (Ver 'Obesidad mórbida' encima.)

El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia .

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Tema 398 Versión 62.0

GRÁFICOS

receptores
sensorialessensoriales
somáticas en
somáticas
la piel en la piel receptores

piel Hairy y sin pelos tienen una variedad de receptores sensoriales en la piel.

Adaptado con permiso de: Oso MF, Connors BW, Paradiso MA. Neurociencia: Explorando el cerebro, Filadelfia: Williams & Wilkins, 1996. Copyright ©
1996 Lippincott Williams & Wilkins.

Gráfico 56118 Versión 4.0

Mecanismo
agudo del dolor
de Mecanismo
agudo de dolor

La lesión tisular conduce a la liberación de mediadores inflamatorios con estimulación de nociceptores posterior. los
impulsos de dolor se transmiten entonces al asta dorsal de la médula espinal, donde hacen contacto con las
neuronas de segundo orden que se cruzan al lado opuesto de la cuerda y ascienden a través del tracto
espinotalámico al sistema reticular activador (RAS) y el tálamo. La localización y significado del dolor se produce a
nivel de la corteza somatosensorial.

Reproducido con autorización de: Wolters Kluwer. Copyright © 2008.

Gráfico 74589 Versión 4.0

mediadores químicos
del dolor yperiféricos
la hiperalgesia
del dolor y la hiperalgesia químicos periférica

Reproducido con autorización de: Oso MF, Connors BW, y Parasido MA. Neurociencia - Explorando el cerebro, 2ª ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001. Copyright © 2001 Lippincott Williams & Wilkins.

Gráfico 53674 Versión 5.0

la
dolor
percepción
central del
central
dolorde la percepción del

La transmisión de los impulsos nociceptivos entrantes es modulada por el circuito de cuerno dorsal que recibe la entrada
de los receptores del tacto periféricas y de vías descendentes que implican los sistemas corticales límbicas (corteza frontal
orbital, la amígdala y el hipotálamo), periacueductal centro analgésico endógeno en el cerebro medio, noradrenérgico
pontina neuronas, y los magnus núcleo del rafe (MRN) en la médula. Las líneas discontinuas indican la inhibición o
modulación.

* Localización de los receptores opioides.

Reproducido con autorización de: Wolters Kluwer. Copyright © 2008.

Gráfico 60488 Versión 1.0

El
y laterminal
sinapsisdel axón y la sinapsis del terminal del axón

terminales de los axones forman sinapsis con las dendritas o somata de otras neuronas. Cuando un impulso nervioso llega en
el axón terminal presináptica, moléculas neurotransmisoras son liberados de las vesículas sinápticas en la hendidura sináptica.
Neurotransmisor se une a proteínas receptoras fi cas, provocando la generación de señales eléctricas o químicas en la célula
postsináptica.

Reproducido con autorización de: Oso MF, Connors BW, y Parasido, MA. Neurociencia - Explorando el cerebro, 2ª ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001. Copyright © 2001 Lippincott Williams & Wilkins.

Gráfico 76587 Versión 1.0

control del paciente llevó analgesia (PCA) regímenes para pacientes adultos ingenuos opioides: control del paciente
llevó analgesia (PCA) regímenes para pacientes adultos naïve opioides: dosis prescrita comúnmente oscila rangos de
dosis comúnmente prescritos

Carga inicial
inicial y la carga
y
Demanda La
demanda (PCA) Bloqueo Máxima en el
dosis (PCA) Bloqueo máximo de cuatro
drogas concentración rescate dosis intervalo horas, cuatro
rescate dosis intervalo horas
de carga de gama
carga rango de
dosis gama

Morfina 1 mg / mL 0,5 a 2,5 mg * 0,5 a 2,5 mg 5 a 10 minutos 30 mg

¶
hidromorfona 0.2 mg / mL 0,05 a 0,4 mg 0,05 a 0,4 mg 5 a 10 minutos 6 mg

Δ
fentanilo 10 mcg / mL 5 a 20 mcg 5 a 20 mcg 4 a 10 minutos 300 mcg

La dosificación debe ser individualizada de acuerdo a factores del paciente-específicos, situación clínica, comorbilidades y medicaciones concurrentes. Se
recomiendan dosis más bajas y una vigilancia más estrecha incluyendo la oximetría de pulso continuo y dióxido de carbono al final de la marea durante el período
postoperatorio temprano, en los adultos mayores, y en pacientes con riesgo elevado de depresión respiratoria, hipoxia, y / o acumulación de opioides, por ejemplo,
debido a la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, apnea del sueño, la obesidad, bajo peso corporal, la fragilidad, la insuficiencia renal y / o hepática, o usar
con otros medicamentos con sedante y / o propiedades depresores respiratorios.

medicamentos adyuvantes para la gestión del prurito y náuseas relacionado con los opioides pueden ser necesarios (por ejemplo, difenhidramina,
proclorperazina). Consulte "Gestión del dolor agudo perioperatorio" tema para el detalle. El uso de una infusión continua (infusión opioide basal) no es
no recomendado; tal uso debe limitarse a
selecta pacientes que son tolerantes a los opioides y / o la atención que recibe en una unidad de cuidados intensivos. Los intervalos de dosis de PCA y otro detalle se muestra en

la tabla se basan en las recomendaciones utilizados en los centros de experimentados; protocolos variarán según la institución. Para detalles adicionales, consulte las monografías

de medicamentos individuales proporcionados por Lexicomp incluye con UpToDate. PCA: la analgesia controlada por el paciente.

* dosis de carga inicial de morfina se puede administrar de forma incremental en dosis divididas más pequeñas cada seis minutos, según sea necesario. Una sola dosis de carga no debe
exceder de 2,5 mg y la dosis de carga total no debe exceder de 10 mg. Una dosis de carga de rescate se puede repetir después de ocho horas si es necesario.

¶ dosis de carga inicial de hidromorfona se puede dar de forma incremental en dosis divididas más pequeñas cada seis minutos, según sea necesario. Una sola dosis no debe exceder

de 0,4 mg y la dosis de carga total no debe exceder de 2 mg. Una dosis de carga de rescate se puede repetir después de ocho horas si es necesario.

dosis de carga inicial Δ fentanilo se puede administrar de forma incremental en dosis divididas más pequeñas cada seis minutos, según sea necesario. Una sola dosis de carga no debe

exceder de 20 mcg y la dosis de carga total no debe exceder de 100 mcg. Una dosis de carga de rescate se puede repetir después de ocho horas si es necesario. Gráfico 101248 Versión

4.0
analgésicos
opioides orales
opioides
para el
parenterales
dolor perioperatorio
y orales para
agudoel en
dolor
adultos
perioperatorio agudo en adultos parenteral y analgésicos

duración
Muestra
de la muestra
inicial inicial Suero
Medicamentos ((marca Aproximada de Suero de de
Estados Unidos de analgesia equivalente medio-l ife efecto
Drogas de Estados aproximado dosis para dosis medio-l ife
Unidos marca equianalgésico para los opioides analgésico Comentarios
opioides analgésico
(En (en (en efecto (en
nombre
nombre) dosis * horas)
¶¶ horas) horas) horas)
adulto
adultos

opioides
parenterales
parenterales opioides

Fentanilo 100 mcg IV 25 a 50 mcg para el dolor 7 a 12 0,5 a 1 (IV) de 1 a 2 El fentanilo no la liberación de

(Sublimaze) moderado o 50 a 100 mcg (subcutánea) histamina y por lo tanto puede

para más severo dolor IV / ser preferible en la presencia
subcutánea; repetir cada de inestabilidad hemodinámica
dos a cinco minutos, según o broncoespasmo. Potencial
sea necesario hasta que el de interacciones
alivio adecuado del dolor farmacológicas, ya que se

metaboliza por el CYP3A4

hepática. Duración del efecto

se incrementa después de uso

repetido. Puede ser utilizado

para la PCA, con menos

Δ
frecuencia que la hidromorfona

y la morfina.

La hidromorfona 1,5 mg IV 0,2 a 0,5 mg IV; repetir cada
(Dilaudid) cinco minutos como sea
necesario hasta alivio
adecuado del dolor, a
continuación, 0,2 a
2a3 3a4 De alta potencia (volumen
pequeño) útil para la
administración subcutánea que
es aproximadamente 80%
biodisponible. Menor potencial

de interacciones
0,5 mg IV de tres a cuatro farmacológicas, ya que se
horas, según sea necesario
metaboliza principalmente por

vía hepática glucuronidación.

Usar una dosis reducida en la

insuficiencia renal y / o

hepática. Puede ser usado por

PCA.

La morfina 10 mg IV 1 a 3 mg IV; repiten cada 2a3 4a5 Menor potencial de

(Infumorph, otros) cinco minutos, según sea interacciones farmacológicas, ya

necesario hasta que el dolor que se metaboliza

adecuada principalmente por el hígado

 alivio; a continuación, de 1 a 3 glucuronidación. En
mg IV cada tres a cuatro horas pacientes con insuficiencia
según sea necesario renal, el aclaramiento de

metabolitos activos que

contribuyen a la hiperalgesia

y neuroexcitación se

disminuye; hidromorfona o

fentanilo pueden ser

preferidos. La liberación de

histamina y venodilatación

mediada por el nervio vago,

hipotensión y bradicardia

puede ser significativa.

Puede ser usado por PCA.

Subcutánea no se

recomienda debido a la

irritación del tejido local.

Oral
de liberación
de liberación
inmediata
inmediata opioides opioides orales

Codeína 200 mg por vía oral 15 a 60 mg por vía oral 2a4 4a6 Potencial de interacciones

cada cuatro a seis horas farmacológicas, ya que se

según sea necesario metaboliza por el hígado

CYP2D6 para metabolito

activo (es decir, morfina). Los

efectos analgésicos y

adversos son impredecibles

porque la tasa de conversión

a la morfina está determinada

genéticamente por la enzima

CYP2D6 polimórfico.

Generalmente no se

recomienda por esta razón.

preparaciones de liberación

inmediata orales también

están disponibles en

combinaciones con

acetaminofeno (por ejemplo,

Tylenol # 3); dosis

componente acetaminofeno
 límites se aplican a las

combinaciones.

Hidrocodona (de liberación
inmediata disponible sólo en
los Estados Unidos en los
productos de combinación,
por ejemplo, Vicodin, Lorcet,
otros)
30 mg por vía oral 5 a 10 mg por vía oral cada
seis horas según sea necesario
3a4 4a8 Hepática metabolizados
por CYP2D6 y 3A4 a activo
(es decir, la hidromorfona)
y metabolitos inactivos. las
preparaciones orales de
liberación inmediata sólo

están disponibles en

Estados Unidos en

combinación con

paracetamol o ibuprofeno;

se aplican los límites de

dosis componente no

opioides.

La hidromorfona 7,5 mg oralmente 2 a 4 mg por vía oral cada 2a3 3a6 Consulte comentarios para
(Dilaudid) cuatro horas según sea hidromorfona parenteral
necesario anteriormente.

Morfina 30 mg por vía oral 15 a 30 mg por vía oral cada 2a3 3a6 Consulte comentarios para
cuatro horas según sea morfina parenteral
necesario anteriormente.

La oxicodona 20 mg por vía oral 5 a 30 mg por vía oral cada 2a3 3a6 Hepática metabolizados por

(Oxy-IR, cuatro a seis horas según sea CYP2D6 y 3A4 a los

Roxicodone, necesario metabolitos activos e
otros) inactivos. preparaciones de

liberación inmediata orales

también están disponibles

en combinaciones con

acetaminofeno, aspirina o

ibuprofeno; límites de dosis

de componentes no

opioides se aplican a

combinaciones.

Oxymorphone 10 a 15 mg por vía 5 a 10 mg por vía oral cada 7a9 3a6

(Opana) oral cuatro a seis horas según sea

necesario

tramadol 50 a 100 mg cada cuatro 6 a 9 (incluye 4a6 Múltiples mecanismos de

(Ultram, otros) No establecido a seis horas según sea metabolito activo) acción: Débil agonista
necesario opioide y mu-
 inhibidor de la recaptación de la

norepinefrina y la serotonina.

Riesgo de interacciones

medicamentosas. Usar una dosis

reducida de deterioro renal o

hepática moderada. No se

recomienda en caso de

insuficiencia orgánica grave o si el

riesgo de convulsiones. Efectos

no está completamente revertido

por la naloxona. También

disponible en combinaciones con

acetaminofeno; Se aplican los

límites de dosis.

titulación IV inicial y la infusión continua de opiáceos para el dolor perioperatorio agudo sólo debe administrarse en un entorno estrechamente monitorizados con oximetría de

pulso y capacidades de monitorización de dióxido de carbono al final de la marea. Para la dosificación de la entrega infusión continua, consulte contenido UpToDate en el

control del dolor en pacientes críticamente enfermos. opioides orales deben ser prescritos comenzando con la dosis mínima necesaria para aliviar el dolor y después de la

maximización de opciones de analgésicos no opioides. no se recomiendan generalmente preparaciones de liberación prolongada de opioides orales para el dolor agudo.

Para las dosis de PCA, consulte contenido UpToDate en la gestión del dolor perioperatorio aguda. IV: intravenosa; CYP: el metabolismo del citocromo

P-450; PCA: analgesia controlada por el paciente; Estados Unidos: Estados Unidos.
* conversiones equianalgésicas sólo sirven como una guía general para estimar las dosis equivalentes de opioides. ¶ Las dosis más bajas pueden ser eficaces para los pacientes
que reciben simultáneamente analgésicos no opioides. Una reducción de la dosis de aproximadamente 50% y una frecuencia reducida se justifica para mayores o adultos o pacientes

con insuficiencia hepática o el funcionamiento del riñón, bajo gasto cardíaco, o compromiso respiratorio debilitados.

Δ Una lista de inhibidores e inductores del metabolismo de CYP3A4 está disponible como una tabla separada en UpToDate.

Cortesía de Edward Mariano, MD. Datos

adicionales de:
1. Lexicomp en línea. Copyright © 1978-2019 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 113048 Versión 4.0

* Intravenosa sedantes y analgésicos de dosificación regímenes para el control del dolor, agitación, intravenosa * sedante y
regímenes de dosis de analgésicos para controlar el dolor, la agitación y del IRIUM en la unidad de cuidados intensivos y del
IRIUM en la unidad de cuidados intensivos

Duración de la
duración de
intermitente
Mantenimiento Dosis Onset Onset intermitente Características
drogas Dosis
de carga
de carga Dosis de mantenimiento (minutos)
intervalo de dosis (minutos)
gama dosis de la yelelpapel
papel y
dosis
(minutos)
(minutos)

¶¶
Los
analgésicos
analgésicos
opioides
opioides

¶ Δ ◊
fentanilo 1 a 2 mcg / kg (25 a 100 0,35-0,5 mcg / kg cada 0,5 a 1 <1 a 2 30 a 60 Ventajas: Ventajas: sedante

¶ hora intermitente (de 25 a 35 analgesic- potente con un inicio

mcg)
mcg) y / o Y / O inmediato y menos hipotensión
¶ que otras opciones analgésicos
opioides debido a la relativa
falta de liberación de histamina.
0.7 a 10 mcg / kg / infusión horas Metaboliza en el hígado por el

(de 50 a 700 mcg / hora) Para la citocromo P450 3A4 (CYP3A4)

a metabolitos inactivos.
mayoría de los pacientes, de 1 a
[1] Desventajas: Desventajas:
3 mcg / kg / infusión horas (de 50
fármaco parental altamente
a 200 mcg / hora) con as- dosis
lipofílico se acumula en el
en bolo intermitentes necesarios
tejido adiposo y otros tejidos
es su fi ciente con la administración repetida
¶
o prolongada. Chest pared
rigidez puede ocurrir con mayor
dosificación. Papel: papel: Una
buena opción para la analgesia
para la mayoría de los
pacientes críticamente
enfermos.

Δ
hidromorfona 0,5 a 2 mg 0,2 a 0,6 mg cada una a dos De 5 a 10 240 a 300 Ventajas: Ventajas:
horas intermitente Y / O Y / O administración IV requiere
pequeños volúmenes relativos
a otros opioides. metabolismo
CYP de No (glucuronidación)
0,5 a 3 mg de infusión / puede ser una ventaja para los
hora pacientes que reciben
fármacos que signi fi
cativamente alteran el
metabolismo de CYP3A4 e
interactúan de ese modo

Δ
El sulfato de morfina 2 a 10 mg 2 a 4 mg cada una a dos horas
intermitente Y / O y / o 2 a 30
mg de infusión / hora
con fentanilo. Desventajas: Las
desventajas: potencialmente
neurotóxico (excitatorio)
metabolito (s) pueden
acumularse en hepática y / o
disfunción renal. Papel: papel:
opción alternativa analgésica
de la morfina o fentanilo.
Ajuste de la dosis y la titulación
§
gradual necesario para
pacientes con insuficiencia
renal y / o hepática.
De 5 a 10 240 a 300 Ventaja: Ventaja: metabolismo
de No CYP (glucuronidación)
pueden ser una ventaja para
los pacientes seleccionados
que reciben fármacos que
signi fi cativamente alteran el
metabolismo de CYP3A4 y por
lo tanto interactúan con
fentanilo. Desventajas: Las
desventajas: se puede
acumular en la disfunción
hepática o renal y prolongar
efectos. La liberación de
histamina y venodilatación
mediada por el nervio vago,
hipotensión y bradicardia
puede ser significativa. Papel:
Papel: alternativa analgésica al
fentanilo o hidromorfona donde
la reducción de la precarga y
efectos depresivos de
miocardio son deseables o
tolerable. El ajuste de dosis y
un ajuste gradual necesaria
§
para los pacientes con
insuficiencia renal y / o
 deterioro hepático. Debe

evitarse en pacientes con

enfermedad avanzada o

descompensada del hígado

con insuficiencia renal debido

al riesgo de acumulación de

metabolito neurotóxico.

¶
remifentanilo Opcional: 0,5 a 15 mcg de infusión / kg / 1a3 5 a 10 (después del Ventajas: Ventajas: Ultra de

¶ [1]
1,5 mcg / kg La mayoría de
los pacientes de la UCI
pueden ser manejados sin
dosis en bolo; si se requiere,
un bolo de 0,5 mcg / kg es
generalmente su fi ciente;
hora Uso peso corporal ideal para cese de la infusión) acción corta. Cleared por
esterasas plasmáticas fi c
determinar la dosis para los
inespecí en metabolitos
pacientes obesos
inactivos. No se acumula en
¶
insuficiencia renal o hepática.
rápida retirada de la analgesia
y sedación después de la

bolos más grandes se interrupción. Desventajas: Las

asocian con reducciones

desventajas: Anticipar dolor y
el malestar tras el cese
significativas en la FC y la
abrupto. excipiente Glicina se
PAM
puede acumular en la
insuficiencia renal. Papel:
papel: Una alternativa al
fentanilo para pacientes que
requieren evaluaciones
neurológicas frecuentes o
aquellos con insuficiencia
multiorgánica.

Los
opioides
analgésicos
(ahorradores
no opioides
de adyuvante
(ahorradores
o opioide)
de adyuvante o opioide) analgésicos no

El acetaminofeno Ninguna Oral, rectal 325 a 1000 mg cada Oral: 30 a 60 240-360 Ventajas: Ventajas: Carece de

cuatro a seis horas IV: 650 mg IV rectal: IV dependencia y tolerancia a los

(paracetamol)
cada cuatro horas a 1000 mg IV
cada seis horas, o 15 mg / kg IV
cada seis horas para pacientes
con un peso <50 kg ≤4 máxima g
/ día
opiáceos. Carece de efecto
Variable: de 5 a
antiplaquetario y la toxicidad
10 gastrointestinal de los AINE.
Desventajas: Las desventajas:
Carece significantes
anti-inflamatoria en efecto.
preparación IV requiere la
administración de más de 15
minutos. Puede causar
hepatotoxicidad en crónica o
aguda
 sobredosis. Evitar o usar una

dosis diaria más baja en los

adultos mayores y los pacientes

con riesgo de hepatotoxicidad

(por ejemplo, consumo excesivo

de alcohol o desnutridos).

Interactúa con warfarina (puede

prolongar INR) y las drogas

CYP450 inductores (elevado

riesgo de hepática en la

inflamación). Papel: papel: La

primera elección para el

tratamiento del dolor leve a

moderado agudo y estados

febriles. analgésico adyuvante

que puede reducir la necesidad

de opiáceos. Cuando la

disfunción hepática es

significantes, considere evitar o

reducir la dosis (por ejemplo, ≤2

g días Total /).

ketorolaco Opcionales: 30 mg Edad <65 años y peso ≥50 kg: IV: 30 ~ 360-480 Ventajas: Ventajas: Carece de

15 a 30 mg cada seis horas; dependencia y tolerancia a los

una vez
máximo 120 mg / día durante un opiáceos. Eficaz
anti-inflamatorio. Desventajas:
máximo de cinco días Edad 65
Las desventajas: Puede causar
años o peso <50 kg: 15 mg cada
o empeorar renal e fi insu.
seis horas; máximo 60 mg / día
riesgo de gastropatía
durante un máximo de cinco
relacionada con la dosis.
días Reversiblemente inhibe el
funcionamiento de las
plaquetas. Puede alterar efecto
cardioprotector de la aspirina.
Papel: papel: analgésico
adyuvante que puede reducir
la necesidad de opiáceos.
Evitar en la insuficiencia renal,
sangrado gastrointestinal,
disfunción plaquetaria,
enfermedad isquémica del
corazón, corazón
 fracaso, reducción del gasto

cardíaco, estado hipovolémico,

asma, o cirrosis.

Contraindicado en el

tratamiento del dolor

perioperatorio en cirugía de

injerto de derivación de la

arteria coronaria. Los pacientes

deben estar bien hidratados.

El ibuprofeno Ninguna Oral: 400 mg por vía oral cada Oral: 30 IV: 240-360 Ventajas: Ventajas: Carece de

cuatro horas (máximo 2,4 g / día dependencia y tolerancia a los

~ 30
crónicas) IV: 400 a 800 mg IV opiáceos. Eficaz
anti-inflamatorio. Desventajas:
cada seis horas (máximo 3,2 g /
Las desventajas: Puede causar
día aguda)
o empeorar renal e fi insu.
riesgo de gastropatía
relacionada con la dosis.
Reversiblemente inhibe el
funcionamiento de las
plaquetas. Puede alterar efecto
cardioprotector de la aspirina.
Papel: papel: Tratamiento a
corto plazo del dolor agudo
moderado y estados febriles.
analgésico adyuvante que
puede reducir la necesidad de
opiáceos. Evitar en la
insuficiencia renal, sangrado
gastrointestinal, disfunción
plaquetaria, la cardiopatía
isquémica, la insuficiencia
cardiaca, la reducción de gasto
cardiaco, estado hipovolémico,
asma, o cirrosis.
Contraindicado en el
tratamiento del dolor
perioperatorio en cirugía de
injerto de derivación de la
arteria coronaria. Los
pacientes deben estar bien
hidratados.

La gabapentina Ninguna Oral: Inicialmente 100 mg Variable -- Ventajas: Ventajas:

 tres veces por día oral:
Mantenimiento 900 a 3600 mg
por día en tres dosis divididas
La pregabalina Ninguna Oral: Inicialmente 75 mg una vez
o dos veces por día oral:
Mantenimiento 150 a 300 mg dos
veces por día
Eficaz para el tratamiento del
dolor neuropático. Bajo riesgo
de interacciones
medicamentosas. Desventajas:
Las desventajas: requiere la
administración enteral, la
dosificación programada, y la
titulación individualizada sobre
días a semanas. La
biodisponibilidad oral es
variable (27 a 60%) e
inversamente proporcional a la
dosis. Los efectos adversos
incluyen sedación, mareo y
ataxia, que puede ser
intensificado fi en la
insuficiencia renal, lo que
requiere un ajuste de dosis. no
debe ser detenido
bruscamente, debido al riesgo
de síntomas de retirada. Papel:
Papel: complemento útil de
otros analgésicos para el
tratamiento del dolor o
disestesias neuropático y
postoperatorio en pacientes
que pueden ser tratados con la
medicación enteral. ajuste de
la dosis necesaria para la
insuficiencia renal.
Variable -- Ventajas: Ventajas: Eficaz
(horas o días) para el tratamiento del dolor
neuropático. La
biodisponibilidad oral (> 90%)
es más fiable que la
gabapentina y puede
proporcionar para inicio más
rápido de la analgesia con una
cantidad más corta de tiempo
necesario para titular a dosis
completa. Bajo riesgo de
drogas
 interacciones. Desventajas:
Las desventajas: requiere la
administración enteral, la
dosificación programada, y la
titulación más de días a
semanas. Los efectos
adversos incluyen sedación,
visión borrosa, sequedad de
boca, mareos y ataxia, que
puede ser intensificado fi en la
insuficiencia renal, lo que
requiere un ajuste de dosis. no
debe ser detenido
bruscamente, debido al riesgo
de síntomas de retirada. Papel:
Papel: complemento útil de
otros analgésicos para el
tratamiento del dolor o
disestesias neuropático y
postoperatorio en pacientes
que pueden ser tratados con la
medicación enteral. ajuste de
la dosis necesaria para la
insuficiencia renal.

Anestésico-sedante
anestésico-sedante

¶ ◊
propofol Las dosis de bolo por lo 5 a 50 mcg / kg / minuto <1 a 2 3 a 10 Ventajas: Ventajas: potente
¶
general no se dan en la minutos Valorar sedante hipnótico asociado

UCI cada 5 a 10 minutos en con un inicio inmediato y

rápido despertar al suspender
incrementos de 5 a 10 mcg / kg /
cuando se administra para uso
minuto
a corto plazo. El metabolismo
minuto Algunos
se informa, sin alteraciones en
pacientes requieren hasta 70 mcg /
la insuficiencia hepática o
kg / minuto, lo que puede aumentar
renal y sujetos a pocas
el riesgo de síndrome de infusión interacciones con otros
de propofol (referirse a temas medicamentos signi fi cativas.
UptoDate en medicamentos Infusión es fácilmente
sedantes analgésicos en pacientes valorable a la profundidad
críticamente enfermos: deseada de la sedación, se

propiedades, regímenes de dosis, y minimiza el riesgo de sedación

los efectos adversos) excesiva. propofol con eficacia

disminuye la presión
intracraneal, disminuye el
metabolismo cerebral, controla
convulsiones intratables, y
puede reducir temblando en la
fase de recalentamiento de la
hipotermia inducida después
de la resucitación de un paro
cardíaco. Desventajas:
Desventajas: Los efectos
adversos incluyen hipotensión,
bradicardia, depresión
respiratoria, disminución de la
contractilidad miocárdica,
triglicéridos elevados, dolor en
el sitio de inyección periférica,
y el síndrome de infusión rara
vez propofol (referirse a temas
UptoDate en medicamentos
sedantes-analgésicos en
pacientes críticamente
enfermos: propiedades,
regímenes de dosis y efectos
adversos). presentaciones de
productos especıficos pueden
incluir alérgenos potenciales
(huevo, soja, cacahuete, otros).
Consultar información de la
etiqueta del producto. No hay
efectos analgésicos. Papel:
papel: Una buena elección en
conjunción con analgesia
adecuada para la sedación a
corto plazo de pacientes en los
que el rápido despertar es
ventajosa. También una buena
opción para disminuir la
presión intracraneal elevada o
a corto plazo
 la sedación en una población de

cuidados intensivos general de

que es probable que esté listo

pronto para los ensayos de

destete.

La ketamina 0,1 a 0,5 mg / kg 0,05 a 0,4 ≤1 10 a 15 (dosis única) Ventajas: Ventajas: A

mg / kg / hora disociativo sedante-anestésico
potente con marcada analgesia
que mantiene el gasto cardíaco
y la presión arterial media sin
inhibición de la actividad
respiratoria. No inhibe los
reflejos protectores re. Puede
reducir la tolerancia opioide
aguda. Desventajas: Las
desventajas: la estimulación
simpática (es decir, aumento
del ritmo cardíaco y de la
demanda de oxígeno del
miocardio, la presión
intracraneal elevada y presión
arterial sistémica) pueden ser
intolerable dependiendo
entorno clínico. En raras
ocasiones, depresión
cardiorrespiratoria asociados
con la administración rápida o
dosis más altas. Los efectos
adversos pueden incluir
alucinaciones, delirio tras la
retirada, movimientos
tónico-clónicas, las
experiencias disociativas,
recuerdo desagradable,
salivación excesiva, náuseas y
vómitos. metabolismo Complex
incluye CYP3A4, 2C9, 2B6, y
transformaciones hepáticas no
CYP y un metabolito activo
 (Norketamina), que puede
acumularse en la insuficiencia
renal y / o hepática o debido a
interacciones entre
medicamentos. Papel: Papel:
Una opción alternativa para el
tratamiento del dolor
postquirúrgico, agitación
severa, o como un analgésico
adyuvante en pacientes con
dolor refractario grave en
entornos clínicos donde el
aumento de la demanda de
oxígeno del miocardio y el tono
simpático son tolerables.

alfa
agonista
centroalfa central 22
agonista

La dexmedetomidina Opcional: 0,2 a 0,7 mcg / kg / hora Iniciado 5 a 10 (dosis de 60 a 120 Ventajas: Ventajas:

a 0,2 mcg / kg / hora y se valora carga opcional) 15 simpaticolítico sedante eficaz

1 mcg / kg durante 10
cada 30 minutos Algunos (sin dosis de carga) (agonista central de alfa) con
minutos si
ansiolisis moderada y
hemodinámicamente pacientes requieren dosis de 2
analgesia, aún efecto fi no
estable hasta 1,5 mcg / kg / hora
puede clínicamente signi en la
Por lo general, no se da unidad respiratoria. Carácter y
la profundidad de la sedación
puede permitir que los
pacientes críticamente
enfermos con ventilación
mecánica, para ser interactivo
o fácilmente despertado, pero
cómodo. Puede ser utilizado en
pacientes de UCI con
ventilación mecánica no y
continuó como sea necesario
después de la extubación.
Reduce temblando en la fase
de recalentamiento de la
hipotermia inducida después
de la resucitación de un paro
cardíaco. Pueden ser menos
propensos a causar delirio de
 otras opciones sedante.
Desventajas: Las desventajas:
Potencialmente signi fi cativo
hipotensión y bradicardia o
hipertensión que no se
resuelven rápidamente tras la
interrupción brusca. Metaboliza
en el hígado por
glucuronidación y CYP2A6.
reducción de la dosis
recomendada con insuficiencia
renal y / o hepática. La
administración rápida de dosis
de carga puede estar asociada
con la inestabilidad
cardiovascular, taquicardia,
bradicardia, o bloqueo
cardiaco. No induce la
sedación profunda necesaria
para el bloqueo
neuromuscular. Papel: papel:
Una buena opción para la
sedación a corto y largo plazo
en los pacientes críticamente
enfermos sin condiciones
cardiacas relevantes. Puede
ser útil para la sedación de los
pacientes con o en alto riesgo
de desarrollar delirio, aunque
esto no ha sido bien
establecida.

¶¶
Las
benzodiazepinas
benzodiacepinas Las

¶ ◊
midazolam 0,01 a 0,05 mg / kg 0,02 a 0,1 mg de infusión / kg / 2a5 30 Ventajas: Ventajas: Un agente
Δ amnésico y ansiolítico potente
(0,5 a 4 mg) hora (de 2 a 8 mg / hora)
¶ ¶ con un inicio inmediato de
acción y una corta duración del
efecto cuando se administra a
corto plazo (<48 horas). Es el
único IV
 benzodiazepina que no se
entrega en propilenglicol.
Desventajas: Las desventajas:
hepática metabolizados por
CYP3A4 a metabolitos activos
que pueden acumularse y
causar sedación prolongada si
se entrega a largo plazo. La
vida media puede prolongarse
en pacientes críticamente
enfermos con insuficiencia
hepática o renal. Riesgo de
delirio. También, que interactúa
con los medicamentos usados
​en la UCI (por ejemplo, algunos
antirretrovirales, antifúngicos
azólicos) que alteran el
metabolismo CYP tal que el
exceso de la sedación puede
producirse con el uso
concomitante de midazolam y
fármacos metabolizados por
CYP3A4. Papel: Papel: Una
buena elección para la
ansiolisis y el tratamiento de la
agitación aguda de corto plazo.
Ajuste de la dosis y la titulación
gradual se necesitan para los
pacientes con insuficiencia
renal y / o hepática.

¶ ◊
lorazepam 0,02 a 0,04 mg / kg 0,02-0,06 mg / kg cada dos a seis 15 a 20 360-480 Ventajas: Ventajas: sedantes,
Δ horas intermitente (1 a 4 mg) y / o amnésicos, potente ansiolisis
(1 a 2 mg)
Y/O con propiedades
¶
¶ anticonvulsivas. Hepática
metabolizado por
glucuronidación a metabolitos

0,01 a 0,1 mg de infusión / kg / inactivos. Relativamente bajo

riesgo de interacciones y
hora (de 0,5 a 10 mg / hora)
seguridad de los
medicamentos de leve a
¶
moderada y hepática
insuficiencia renal.
Desventajas: Las desventajas:
 inicio relativamente lento.
Riesgo de sedación excesiva
cuando titulando debido a la
respuesta retardada y la
acumulación en los tejidos
periféricos. Riesgo de delirio.
incompatibilidades IV y el
riesgo de precipitado línea.
Propileno glicol disolvente
puede acumularse con el uso
prolongado o de alta
dosificación que causan
acidosis metabólica y
disfunción de los órganos
diana (referirse a temas
UptoDate en medicamentos
sedantes analgésicos en
pacientes críticamente
enfermos: propiedades,
regímenes de dosis, y los
efectos adversos). Larga vida
media, con riesgo significativo
de la acumulación en los
ancianos o en pacientes con
insuficiencia renal o hepática
significativa fi. Papel: papel:
Una buena opción para la
sedación y ansiolisis para la
mayoría de los pacientes,
incluyendo aquellos que
pueden requerir sedación
continua a largo plazo. Aunque
la dosificación de bolo
intermitente puede ser
preferible,

¶ ◊
diazepam 0,05 a 0,2 mg / kg 0.03 a 0.1 mg / kg cada 0,5 a 6 2a5 20 a 60 Ventajas: Ventajas: comienzo
Δ rápido con potente efectos
(5 a 10 mg) horas intermitente (de 1 a 7 mg)
sedantes y relajantes
¶ La infusión continua no se musculares. Desventajas: Las
¶
recomienda desventajas:
 Hepática metabolizado por

CYP2C19 y CYP3A4 a

metabolitos activos que pueden

acumularse y causar sedación

prolongada si se entrega a largo

plazo. La vida media puede

prolongarse en pacientes

críticamente enfermos con

insuficiencia hepática y / o renal.

Riesgo de delirio. También, que

interactúa con los medicamentos

usados ​en la UCI que alteran el

metabolismo CYP. solución

inyectable contiene disolvente de

propilenglicol y no se puede

entregar como una infusión

continua. Dolor en el lugar de la

inyección y el riesgo de flebitis

límite utilidad de las inyecciones

IV. Papel: papel: rara vez se

utilizan para la sedación de

pacientes en estado crítico.

Puede ser útil para los pacientes

críticamente enfermos con riesgo

de abstinencia del alcohol o las

convulsiones causadas por

sobredosis de drogas o

envenenamiento.

antipsicóticos Los

¥ ◊
haloperidol 0,03 a 0,15 mg / kg dosis 0,03 a 0,15 mg / kg cada 30 30 a 60 30-360 Ventajas: Ventajas:
Δ
variables; Consulte los minutos a seis horas varios Moderadamente sedantes
antagonista de la dopamina
temas Dia de regímenes; Consulte los temas 2
para el control de los síntomas
medicamentos Dia de medicamentos sedantes
positivos de delirio y la UCI
sedantes-analgésicos en analgésicos en pacientes
psicosis. efectos
pacientes críticamente críticamente enfermos: cardiorrespiratorios mínima en
enfermos: propiedades, propiedades, regímenes de dosis pacientes hemodinámicamente
regímenes de dosis y y efectos adversos estables, euvolémicos.

efectos adversos Desventajas: Las desventajas:

el metabolismo hepático
Complex incluye CYP3A4 y
2D6
 transformaciones. Algunos
expertos consideran que
ciertos metabolitos a ser
activos o potencialmente
neurotóxico. La vida media se
prolonga con la administración
repetida. Los efectos adversos
incluyen dependiente de la
dosis prolongación del intervalo
QT y la hipotensión. Interactúa
con algunos medicamentos
UCI comunes por interferencia
con el metabolismo y / o por
tener un efecto aditivo,
prolongando el QTc. síntomas
extrapiramidales y el síndrome
neuroléptico maligno son poco
comunes en el uso de
cuidados críticos. Papel: papel:
tratamiento potencial para la
agitación y / o delirio en
pacientes críticamente
enfermos.

‡
La olanzapina Opcional: 5 a 10 mg IM Oral: Inicialmente de 5 a 10 mg una IM: 15 a 45 IM: ≥120 Ventajas: Ventajas:

puede repetir cada dos a vez al día; aumentar cada 24 horas Disponibilidad de la

según sea necesario por formulación de actuación a

cuatro horas si es
incrementos de 5 mg hasta 20 mg / corto IM; menor riesgo de
necesario (máximo total
síntomas extrapiramidales y
día
de 30 mg) prolongación del intervalo QT
que el haloperidol.
Desventajas: Desventajas: Los
efectos adversos incluyen
hipotensión ortostática, la
hiperglucemia, somnolencia,
prolongación del intervalo QT,
y los efectos anticolinérgicos.
Sufre un extenso metabolismo
hepático incluyendo no CYP
(es decir, la glucuronidación) y
las transformaciones del
CYP1A2.
 La vida media puede ser
prolongado (es decir, ≥ 50
horas) con un mayor riesgo
de acumulación en pacientes
que son mayores, de sexo
femenino, de no fumar, y / o
en el contexto de una
insuficiencia hepática o renal.
Papel: Papel: alternativa
potencial o Add- a haloperidol
según sea necesario IV para
el tratamiento de agitación y /
o delirio agudo en la UCI.
Utilice dosis inicial más bajo y
se valora de forma más
gradual en pacientes con
insuficiencia renal y / o
hepática y / o otros factores
que predisponen para el
metabolismo lento (ver
"desventajas" más arriba).

‡
quetiapina Ninguna Oral: Inicialmente 50 mg cada 12 Oral: 60 (efecto Oral: 6 a 12 horas Ventajas: Ventajas: menor
horas; aumentar cada 24 horas inicial); ≥24 horas riesgo de síntomas

según sea necesario hasta 400 (efecto completo) extrapiramidales y

mg / día posiblemente menos de riesgo

de prolongación del intervalo
QT que el haloperidol.
Desventajas: Las desventajas:
Requiere ruta enteral de
administración y la dosificación
programada debido al lento
comienzo de acción y
esquema de titulación
relativamente gradual. Los
efectos adversos pueden
incluir sedación o hipotensión
ortostática, y el riesgo de QT
restos prolongación del
intervalo. Hepática
metabolizados por CYP3A4 a
activo
 y metabolitos inactivos. Papel:
Papel: Una opción potencial
como complemento de
haloperidol IV como sea
necesario para el tratamiento
de agitación y / o delirio. En
insuficiencia hepática
avanzada iniciar con una dosis
reducida y se valora en
incrementos inferiores.

†
ziprasidona Opcional: 10 mg IM puede Orales: 20 a 40 mg por vía oral TENGO 30 IM: ≥90 Ventajas: Ventajas:

repetir cada dos horas, si cada 12 horas Disponibilidad de la

es necesario (máximo 40 formulación de actuación a

corto IM; menor riesgo de
mg total) O O 20 mg IM
síntomas extrapiramidales que
puede repetir una vez
el haloperidol. Desventajas:
después de cuatro horas si
Las desventajas: hipotensión
es necesario (máximo 40
ortostática, la hiperglucemia, la
mg total) prolongación del intervalo QT;
sufre un extenso metabolismo
hepático por hepáticas no CYP
y CYP3A4 transformaciones a
los metabolitos activos e
inactivos; formulación IM
contiene ciclodextrina (a
nefrotoxina potencial), que se
pueden acumular en la
insuficiencia renal; una
formulación IV no está
disponible. Papel: Papel: Una
alternativa potencial o Add- a
haloperidol según sea
necesario IV para el
tratamiento de la agitación
aguda en la UCI. es necesario
reducir la dosis en caso de
insuficiencia hepática
avanzada. recomendaciones
especí fi cas no están
disponibles. Evitar el uso
prolongado de la preparación
de IM en

†
 pacientes con insuficiencia
renal debido al riesgo de
acumulación de aditivo de
ciclodextrina.

Dosificación información de esta tabla es para adultos críticamente enfermos e incluye indicaciones, dosificación, duración del uso, y vías de administración diferentes a los mencionados en

la Food & Drug Administration de los Estados Unidos aprobó el etiquetado del producto. Consulte el contenido de UpToDate sobre el dolor gestión, agitación y delirio en adultos gravemente
[2]
enfermos, las monografías de medicamentos Lexicomp y
más reciente etiquetado del producto para obtener información adicional.

Los datos proporcionados en "Características y papel" en el metabolismo de fármacos y la presencia de metabolito activo (s) se incluyen y pueden ser útiles para
evaluar el potencial de interacciones farmacológicas y el riesgo de acumulación del fármaco en el deterioro de órganos renal y / o hepática.

CYP: el metabolismo del citocromo P-450; IV: intravenosa; UCI: unidad de cuidados intensivos; HR: frecuencia cardíaca; MAP: presión arterial media; AINE: fármacos anti-inflamatorios
no esteroideos en fl; INR: cociente normalizado internacional; QT: intervalo QT en el electrocardiograma; QTc: intervalo QT corregido; IM: intramuscular.

* Todas las dosis mostradas son para la administración IV, excepto cuando se indique lo contrario (acetaminofeno por ejemplo, oral o rectal, IM dosis inicial opcional olanzapina).

¶ En los pacientes que son obesos

se prefiere obesos, la dosis inicial estándar, no basados ​en peso. las dosis para adultos estándar, es decir, a escala para ideales

peso corporal, se muestra entre paréntesis después de dosis basados ​en el peso. Una calculadora independiente para determinar el peso corporal ideal está disponible en UpToDate. Para
obtener información adicional, consulte el tema UptoDate opiniones sobre la gestión de la UCI del paciente complicada cirugía bariátrica postoperatorio.

Δ una o más dosis de carga pueden ser necesarios. Ver aparición de los datos de acción para el tiempo mínimo entre la re-dosificación. Dosis de carga debe reducirse u omitirse en los pacientes

que son mayores, hipovolémico, que tiene cada vez mayores los requerimientos de vasopresores, o en riesgo de compromiso hemodinámico. ◊ Duración de la acción que se muestra es para la

dosificación inicial. Duración convierte significativamente prolongado después de la dosificación repetida o con la administración como una infusión continua debido a la acumulación de fármaco

en el tejido adiposo.

§ Como con todos los opioides, la tolerancia puede requerir aumento de la dosis, y el síndrome de abstinencia se pueden precipitar sobre la interrupción brusca.

¥ La dosificación de haloperidol en la esquizofrenia agitado difiere de las recomendaciones que figuran en este cuadro de delirio agitado en la UCI y se revisa por separado. Consulte el
tema UptoDate exámenes de la gestión de emergencia del paciente y la farmacoterapia aguda violento o agitado para la esquizofrenia aguda.

‡ no se ha establecido el papel preciso de los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento o prevención del delirio agitado en la UCI. recomendaciones y datos de quetiapina y
olanzapina se basan en la experiencia limitada y resultados de los ensayos pequeños. Algunos expertos comienzan a partir de una cuarta parte y la mitad de la dosis que se muestran[1,2]
y se
valora en base a la respuesta gradual sobre todo en los adultos mayores y pacientes con disfunción de órganos.

† recomendaciones ziprasidona y los datos se basan en la experiencia limitada y pequeños resultados de los ensayos de tratamiento de la agitación indiferenciado sin
[3,4]
síntomas de delirio en pacientes de urgencias no críticamente enfermos. pequeño ensayo
[5]
resultados no demostraron un beneficio para la ziprasidona por vía oral programada en la prevención del delirio en una población general UCI.

referencias:
1. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al. E fi cacia y la seguridad de la quetiapina en pacientes críticamente enfermos con delirio: un estudio prospectivo, multicéntrico,
aleatorizado, doble ciego, estudio piloto controlado con placebo. Crit Care Med 2010; 38: 419.
2. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB. La olanzapina versus haloperidol: el tratamiento de delirio en un entorno de cuidados críticos. Intensive Care Med 2004; 30:
444.
3. Martel M, Sterzinger A, Miner J, et al. Tratamiento de la agitación aguda indiferenciada en el servicio de urgencias: un ensayo aleatorio doble ciego de droperidol, ziprasidona, y
midazolam. Acad Emerg Med 2005; 12: 1167.
4. Mantovani C, Labate CM, Sponholz A Jr, et al. Son bajas dosis de antipsicóticos eficaces en el tratamiento de la agitación psicomotora? Un ensayo aleatorizado, ciego nominal de 4
intervenciones intramusculares. J Clin Psychopharmacol 2013; 33: 306.

5. Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS, et al. Viabilidad, e fi cacia y seguridad de los antipsicóticos para la unidad de cuidados intensivos delirio: la mente aleatorizado,
controlado con placebo. Crit Care Med 2010; 38: 428. Adaptado de:

1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Guías de práctica clínica para el manejo del dolor, agitación y delirio en pacientes adultos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Crit Care
Med, 2013; 41: 263.
2. Lexicomp en línea. Copyright © 1978-2019 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.
 3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Guías de práctica clínica para la prevención y manejo del dolor, agitación / sedación, el delirio, la inmovilidad y la interrupción del
sueño en pacientes adultos en la UCI. Med Care Crit 2018; 46: E825.

Gráfico 79667 Versión 31.0

Parenteral Ly AvaI lable analgésico no opioide y anti no esteroideo de drogas inflamatorias Parenteral Ly AvaI lable analgésico no
opioide y anti no esteroideo de drogas inflamatorias (AINE): la dosificación usual para adultos con dolor agudo o inflamación
(AINE): la dosificación usual para adultos con dolor agudo o inflamación

Analgésica
habitual La dosis máxima
analgésica dosis máxima por
habitual día por día características seleccionadas y papel
en papel
en las
drogas
dosis de la terapia
dosis (intravenosa) (Mg)
(mg)
(intravenosa)

derivado
Para-aminofenol
de derivado Para-aminofenol

El acetaminofeno Peso ≥50 kg: 650 mg IV Peso ≥50 kg: 4,000 mg IV El tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado aguda y condiciones

(paracetamol, APAP) cada 4 horas o 1000 mg IV Peso <50 kg: 75 mg / kg por febriles cuando la administración oral no está disponible y como un

cada 6 horas Peso <50 kg: día hasta 3750 mg IV complemento a los analgésicos opioides para el tratamiento del dolor

moderado a agudo severo cuando se necesita un inicio rápido (por ejemplo,

después de la operación).

12,5 mg / kg IV cada 4 horas

o 15 mg / kg IV cada 6 horas También una opción para uso antes o durante la cirugía (es decir, la

estrategia de la analgesia preventiva). Onset 5 a 10 minutos. una mínima

alteración del funcionamiento de las plaquetas. Menor riesgo de hemorragia

gastrointestinal, renal, y la toxicidad cardiovascular que los AINE no

selectivos. Carece antiin fl amatoria actividad. Los pacientes deben estar

bien hidratados. Infusión requiere 15 minutos y la administración en 100 ml

de volumen por dosis 1000 mg. Evitar o utilizar una dosis diaria total inferior

(máximo 2000 mg por día) en adultos de edad avanzada, pacientes con

riesgo de hepatotoxicidad (por ejemplo, el uso regular de alcohol,

desnutridos) o con insuficiencia renal o hepática significativa fi.

AINE
selectivos
no selectivos * * AINE no

ketorolaco Edad <65 años y peso ≥50 Edad <65 años y peso ≥50 Una opción que se utiliza con frecuencia para el tratamiento a corto plazo

kg: 15 a 30 mg IV cada 6 kg: 120 mg IV por día para del dolor agudo cuando la administración de AINE oral no está disponible, y

horas Edad 65 años o peso hasta cinco días Edad 65 como un adjunto a otros analgésicos para el tratamiento del dolor moderado

<50 kg: 15 mg IV cada 6 años o peso <50 kg: 60 mg a severo cuando se requiere un inicio rápido (por ejemplo, después de la

horas por día IV durante hasta operación). Onset ~ 30 minutos. Duración de la disfunción plaquetaria ~ 24

cinco días horas. Administrado como bolo IV de más de 15 segundos en un mínimo

volumen de fluido.

El riesgo de fracaso gastropatía y renal está relacionada con la dosis y la

duración del uso. Los pacientes deben estar bien hidratados y sin

enfermedad renal significativa fi (CrCl> 60 ml / minuto). Evitar el uso en

pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, accidente

cerebrovascular o insuficiencia cardíaca. De acuerdo con la etiqueta de

Estados Unidos, el uso de AINE está contraindicado para el tratamiento del

dolor perioperatorio en el contexto de la cirugía de revascularización

coronaria (CABG). Sin embargo,

 uso seguro de ketorolac en pacientes seleccionados se someten
a cirugía cardiovascular se ha descrito.

El ibuprofeno 400 a 800 mg IV cada 6 3200 mg IV El tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado agudo cuando la
horas administración oral no está disponible y como un adjunto a otros

analgésicos para el tratamiento del dolor postoperatorio moderado a

severo. Onset ~ 30 minutos. Duración de la disfunción de las plaquetas ~ 8

horas. Los pacientes deben estar bien hidratados y sin enfermedad renal

significativa fi (CrCl> 60 ml / minuto). Infusión requiere 30 minutos y la

administración en 100 ml de volumen por dosis 400 mg o 200 ml por 800

mg de dosis.

Evitar el uso en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, accidente

cerebrovascular o insuficiencia cardíaca. De acuerdo con la etiqueta de Estados

Unidos, el uso de AINE está contraindicado para el tratamiento del dolor

perioperatorio en el contexto de la cirugía CABG.

diclofenaco 37,5 mg IV cada 6 horas 150 mg IV El tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado agudo cuando la
administración oral no está disponible y, potencialmente, como un adjunto
a otros analgésicos para el tratamiento del dolor postoperatorio moderado
a severo.

El inicio de los Estados Unidos de productos disponibles ~ 15 a 30 minutos.

Duración de la disfunción de las plaquetas ~ 8 horas. Los pacientes deben

estar bien hidratados y sin enfermedad renal significativa fi (CrCl> 60 ml /

minuto). preparación de Estados Unidos (Dyloject) se administra como un bolo

IV de más de 15 segundos en un mínimo volumen de fluido. Otra preparación

IV diclofenac (Volatarol) que está disponible en muchos países distintos de

Estados Unidos se administra durante ≥30 minutos en ≥100 ml de volumen y

no se debe administrar mediante bolo IV. Evitar el uso en pacientes con

antecedentes de cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular o

insuficiencia cardíaca. De acuerdo con la etiqueta de Estados Unidos, el uso

está contraindicado para el tratamiento del dolor perioperatorio en el contexto

de la cirugía CABG; y en el periodo perioperatorio (cualquier cirugía) en

pacientes con insuficiencia renal significantes y en riesgo de depleción de

volumen.

Selectivos
inhibidor dedelalaCOX-2
COX-2 inhibidor selectivo

parecoxib 20 a 40 mg IV cada 6 a Edad <65 años: 80 mg IV Por corto plazo o el tratamiento de una sola dosis de dolor
(No disponible en 12 horas Edad 65 años y el peso postoperatorio.
Estados Unidos) corporal <50 kg: 40 mg IV También una opción potencial para el uso antes de o durante la cirugía (es

decir, la estrategia de la analgesia preventiva). Onset <15 minutos.

Mínimo o ninguna alteración del funcionamiento de las plaquetas.

Administrado como rápido bolo IV en un mínimo volumen de fluido.

Los pacientes deben estar bien hidratados y sin enfermedad renal

significativa fi (CrCl> 60 ml / minuto).
 Aumento del riesgo de eventos tromboembólicos cardiovasculares

adversos y complicaciones de la herida quirúrgica se han observado en

estudios de seguridad postoperatorio CABG. El parecoxib es un

profármaco de valedcoxib; el uso crónico de valdecoxib se ha asociado

con un mayor riesgo de graves eventos trombóticos cardiovasculares,

infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en relación con algunos

AINE no selectivos. Su uso está contraindicado en pacientes que están

en mayor riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares, durante el

periodo perioperatorio de cirugía de revascularización coronaria (CABG),

y / o con antecedentes de hipersensibilidad sulfonamida.

reducción de la dosis necesaria para adultos mayores y peso

<50 kg.

El uso de analgésicos no opioides parenterales como agentes ahorradores de opioides en el manejo del dolor postoperatorio multimodal se discute en la revisión de
tema UpToDate del manejo del dolor perioperatorio. Una calculadora para determinar el aclaramiento de creatinina (CrCl) está disponible por separado en
UpToDate. Para obtener información adicional, consulte Lexicomp monografías individuales de drogas incluidos con UpToDate y una información local.

CABG: injerto de derivación de arteria; COX-2: isoforma de la ciclooxigenasa 2; CrCl: aclaramiento de creatinina; IV: intravenosa; AINE: antiin no esteroideo de drogas inflamatoria.

* AINE no selectivos inhiben el funcionamiento de las plaquetas y están contraindicados como analgésicos de preferencia antes de la cirugía importante y intraoperatoriamente antes del

establecimiento de la hemostasis. El uso de AINE parenteral no debe exceder de cinco días. En algunos países, se recomienda una duración máxima de uso de ≤ 2 días o una sola dosis.

Las preocupaciones de seguridad se tratan en la revisión de tema Dia de AINE no selectivos visión general de los efectos adversos. Gráfico 99323 Versión 10.0
Oral Ly AvaI lable analgésicos no opioide y no esteroide anti-inflamatorio fármacos orales Ly AvaI lable analgésico no
opioide y las drogas no esteroides anti-inflamatorio (AINE): la dosificación usual para adultos con dolor o inflamación
(AINE): la dosificación usual para adultos con dolor o la inflamación

dosis dosis Analgésica La dosis

Opcional habitual máxima
Opcional analgésica máxima por
habitual dosis por características seleccionadas y las
drogas
inicial de
carga inicial
de carga dosis de día día papel
terapiaenenlaterapia
función de
la dosis (mg)
(oral) (mg)
(oral)

derivado
Para-aminofenol
de derivado Para-aminofenol

* El acetaminofeno Ninguna 325 a 650 mg cada 4 3000 mg Nonin eficaz para el dolor inflamatorio; puede ser ahorradores

(paracetamol, APAP) a 6 horas o 1000 mg de opioides. Las dosis <2.000 mg por día no aumentan el

cada 6 horas hasta riesgo de complicaciones gastrointestinales graves. No altera

tres veces por día el funcionamiento de las plaquetas. Puede causar

hepatotoxicidad en sobredosis crónica o aguda. Evitar o

utilizar una dosis diaria total inferior (máximo 2000 mg por día)

en adultos de edad avanzada, pacientes con riesgo de

hepatotoxicidad (por ejemplo, el uso regular de alcohol,

desnutridos) o con disfunción de órganos. Para el uso de una

sola vez a corto plazo o, puede utilizar una dosis total de hasta

4000 mg por día en los pacientes bajo supervisión médica

seleccionados.

Interactúa con warfarina (prolonga INR), isoniazida, y las

¶
drogas CYP450 inductores (transaminasas). Advertir a los

pacientes sobre el contenido de acetaminofén en

combinación con receta (por ejemplo, oxicodona de

acetaminofeno) y preparaciones de venta libre.

agentes
AINE AINE agentes

IES
selectivos:
Appl a al l AINE no selectivos: IES Appl a al l AINE no

Eficaz para el tratamiento de afecciones inflamatorias agudas y crónicas dolorosas y en. Puede disminuir la necesidad de opiáceos. -Short a moderada de acción AINE

(por ejemplo, naproxeno, ibuprofeno) se prefieren para la mayoría de los pacientes. La dosis y del riesgo relacionado con la edad de la gastropatía. Puede causar o

empeorar la insuficiencia renal.

AINE no selectivos inhiben reversiblemente funcionamiento de plaquetas y pueden alterar los efectos cardioprotectores de la aspirina. Evitar los AINE en pacientes

con insuficiencia renal insu fi ciencia (CrCl <60 ml / minuto), hemorragia GI, disfunción plaquetaria, reducción de gasto cardiaco, fi hipertensión dif-culto-a control,

hipovolemia, hiponatremia, asma sensible a la aspirina, o cirrosis.

Las preocupaciones de seguridad de uso de AINE en pacientes con o en riesgo elevado de enfermedad cardiovascular o eventos trombóticos se abordan en un
tema aparte en el Dia.

Utilizar con precaución o evitar en pacientes que reciben comedication con anticoagulantes, glucocorticoides sistémicos, litio, diuréticos de asa, y otros
Δ
fármacos que interactúan.

Aunque algunos adultos mayores pueden beneficiarse de un breve curso de AINE a la dosis efectiva más baja, utilizar en la mayoría de los adultos mayores debe ser

evitado. Consulte los temas UpToDate en el tratamiento del dolor en los adultos mayores y los adultos mayores con disfunción de órganos.
Sal
(acetilado)
icylate (acetilado) Sal icylate

Aspirina* 2600 mg 325 a 650 mg cada 4 4000 mg Estándar para la comparación, pero ahora se utiliza con

a 6 horas poca frecuencia para el tratamiento del dolor crónico y la

inflamación. A diferencia de otros AINE, irreversiblemente

inhibe el funcionamiento de las plaquetas para la vida de la

plaqueta (7 a 10 días).

Sal
acetilado)
icylates (no acetilados) icylates Sal (no

Di fi UNISAL 1000 mg 500 mg cada 8 a 12 1500 mg Se aplica a todos los salicilatos no acetilados:
horas Ningún efecto significativo sobre la función

trisalicilato de 1500 mg 750 mg cada 8 a 12 3000 mg plaquetaria en dosis analgésicas habituales. Menos

magnesio colina horas frecuentemente asociado con sangrado GI que los

AINE no selectivos a dosis analgésicas habituales.

Generalmente tolerado por adultos con asma en

salsalato 1500 mg 750 a 1000 mg cada 3000 mg
dosis diarias más bajas: Di fl UNISAL ≤1000 mg,
8 a 12 horas
trisalicilato de colina y magnesio y salsalato ≤2000

mg. inicio relativamente lento. 500 mg dosis de

UNISAL di fl tiene un efecto analgésico comparable

con 650 mg de acetaminofeno o aspirina.

ácidos
fenil-propiónico)
propiónicos (ácido fenil-propiónico) propiónico (ácido

naproxeno * 500 mg (base 250 a 500 mg cada 1250 mg aguda, Una buena opción para el tratamiento del dolor agudo o

naproxen) 550 12 horas (base 1000 mg crónica crónico y la inflamación en la mayoría de los pacientes si está

mg (naproxeno naproxeno), 275 a (base naproxeno) indicado el tratamiento con AINE.

sódico) 550 mg cada 12 1375 mg aguda,

horas (naproxeno 1100 mg crónica Las dosis altas (por ejemplo, 500 mg dos veces al día)

de sodio) (naproxeno pueden tener menos toxicidad cardiovascular que dosis

sódico) comparables de otros AINE.

◊

Para el tratamiento de trastornos reumatológicos, la

dosis diaria total se puede aumentar a un máximo de

1500 mg de base (1,650 mg de naproxeno de sodio),

cuando sea necesario. El naproxeno de sodio tiene una

absorción más rápida y el inicio del efecto que la base

de naproxeno.

El ibuprofeno * 1600 mg 400 mg cada 4 a 6 3200 mg (agudo), 200 a dosis de 400 mg tiene un efecto analgésico
horas 2400 mg (crónica) comparable con 650 mg de acetaminofeno o aspirina. La

corta duración del efecto. alternativa útil al naproxeno en

pacientes sin riesgos cardiovasculares.

ketoprofeno 100 mg 50 mg cada 6 horas o 300 mg 25 mg de dosis tiene un efecto analgésico comparable a
75 mg cada 8 horas 400 mg de ibuprofeno. La corta duración del efecto.
 flurbiprofeno 100 mg 50 a 100 mg cada 6 a 300 mg preparación de rombo disponible en algunos países.
12 horas

oxaprozina Ninguna 1200 mg una vez al día 26 mg / kg hasta Larga duración del efecto.
1800 mg (lo que
sea menor)

ácidos
pirano-indolacético)
acético (ácido pirano-indolacético) ácidos acético (ácido

diclofenaco 75 o 100 mg 50 mg cada 8 horas 150 mg aprobados Diclofenac también está disponible como un parche
(comprimidos dosis diaria máxima en tópico, solución, y gel para el tratamiento del dolor
convencionales) Canadá es de 100 mg musculoesquelético y osteoartritis de las articulaciones

super fi ciales, que puede ser útil en combinación con o

como una alternativa a los AINE sistémicos. Consulte el

tema Dia en el tratamiento inicial de la osteoartritis y la

mesa separada. Interactúa con fármacos que son

inhibidores fuertes o inductores del metabolismo de los

fármacos CYP2C9; utilizar Lexi-Interact para determinar

las interacciones específicas.

etodolac 400 a 600 mg La liberación La liberación Relativamente COX-2 selectivo en dosis diaria total
inmediata: 200 a inmediata: 1000 mg menor de 600 a 800 mg. 200 mg de dosis tiene un
400 mg cada de liberación efecto analgésico comparable con 400 mg de
versión extendida extendida: 1200 mg ibuprofeno.
de 6 a 8 horas:

400 a 1000 mg

una vez al día

indometacina 75 mg La liberación 150 mg Útil para el tratamiento de la gota aguda y tipos específicos de

inmediata: 25 a 50 mg dolor de cabeza. potentes efectos inhibidores sobre la síntesis

cada 8 a 12 horas de de prostaglandinas renales. Más frecuentemente asociado con

liberación controlada: efectos secundarios del SNC (por ejemplo, dolor de cabeza) en

75 mg una vez o dos comparación con otros AINE. Con cuidado, seleccionar y

veces al día controlar a los pacientes para reducir el riesgo de toxicidad

renal y cardiovascular.

tolmetina 600 mg 400 a 600 mg 1800 mg

cada 8 horas

sulindac 300 mg 150 a 200 mg cada 400 mg Más frecuentemente asociada con la inflamación hepática
12 horas (idiosincrásica o con características de hipersensibilidad)

en comparación con otros AINE. metabolitos Sulindac

implicados en la formación de cálculos renales; consulte el

tema UpToDate sobre los efectos adversos no selectivos

AINE. La prescripción debe limitarse a

 especialistas con experiencia en el
tratamiento del dolor crónico y la inflamación.

Oxicams
(ácidos enol
(ácidos
IC) enólicos IC) oxicams

meloxicam 7,5 mg (comprimidos 7,5 a 15 mg una vez 15 mg Larga duración del efecto; comienzo lento. Relativamente
convencionales) al día COX-2 efecto selectivo y mínimo en la función plaquetaria

a una dosis diaria total menor de 7,5 mg. Rara vez

asociado con reacciones alérgicas cutáneas graves,

incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson.

piroxicam 10 mg 10 a 20 mg una vez 20 mg Una opción de acción prolongada para el tratamiento del
al día dolor crónico y la inflamación responde mal a otros

AINE. Las dosis diarias ≥20 mg aumento de riesgo de

complicaciones gastrointestinales graves. Se sugiere

protección gástrica farmacológico concurrente. Rara vez

asociado con reacciones alérgicas cutáneas graves,

incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson. La

prescripción debe ser limitado a los especialistas con

experiencia en el tratamiento del dolor crónico y la

inflamación.

Fenamatos
anthrani ácidos
(anthrani
Ic) ácidos ic l) fenamatos (l

Meclofenamato (ácido 150 mg 50 mg cada 4 a 6 400 mg opción alternativa AINE para el tratamiento de dolor
meclofenámico) horas agudo o crónico, la inflamación, y la dismenorrea. Parece

estar asociada con una mayor incidencia de trastornos GI

(incluyendo diarrea) en comparación con otros AINE no

selectivos.

Ácido 500 mg 250 mg cada 6 horas 1000 mg elección NSAID alternativo para el tratamiento del dolor
mefenámico agudo y la dismenorrea. Duración de uso que no exceda

de siete días (dolor agudo) o tres días (dismenorrea).

Anti-inflamatorio e fi cacia es comparativamente baja. No

indicado para el tratamiento del dolor crónico o la

inflamación.

No
(naphthylalkanone)
ácida (naphthylalkanone) no ácida

nabumetona 1000 mg 500 a 750 mg cada 8 2000 mg duración moderada de efecto; comienzo lento.
a 12 horas o 1000 a
1500 mg una vez al Relativamente COX-2 selectivo en dosis diaria total
día menor de 1,000 mg o menos. un efecto mínimo sobre la

función plaquetaria a una dosis diaria total de 1.000 mg

o menos.

§§
 §§
COX-2 selectivo
inhibidores
inhibidores selectivos de la

celecoxib 400 mg 200 mg al día o 100 400 mg Reducción relativa de la toxicidad GI en comparación con
mg cada 12 horas los AINE no selectivos. Ningún efecto sobre la función

plaquetaria. Cardiovascular y riesgos renales son

relacionado con la dosis y parecen similares a los de los

AINE no selectivos. Los pacientes con indicaciones para

la cardioprotección requieren suplemento de ácido

acetilsalicílico; los individuos pueden requerir

gastroprotección concurrente.

Etoricoxib (no Ninguna 30 a 60 mg una vez 60 mg (dolor crónico y Puede estar asociado con efectos más frecuentes y graves
disponible en los al día la inflamación) 120 mg relacionados con la dosis cardiovasculares (por ejemplo,
Estados Unidos) (dolor agudo para hipertensión) en comparación con COX-2 selectivos no

hasta ocho días) selectivos y otros. De lo contrario, los riesgos y los

beneficios como con celecoxib (véase más arriba).

GI: gastrointestinal; INR: cociente normalizado internacional; CYP450: citocromo P450; OTC: over-the-counter, disponible sin receta; CrCl: aclaramiento de creatinina; COX-2: la
ciclooxigenasa, isoforma 2; CYP2C9: citocromo 2C9; SNC: sistema nervioso central; ISRS: inhibidores de la recaptación de serotonina.

* Está disponible sin receta en los Estados Unidos. ¶ Una lista de medicamentos inductores del citocromo
P450 está disponible por separado en UpToDate.

Δ AINE puede interactuar con la aspirina, warfarina, metotrexato, antihipertensivos, antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (por ejemplo, SSRI,

antidepresivos cíclicos, venlafaxina), y otras drogas. Para las interacciones específicas, utilice el programa de Lexi-Interact incluye con UpToDate. ◊ Consulte el tema UpToDate sobre

los efectos cardiovasculares de los AINE no selectivos.

§ Para obtener información adicional sobre las estrategias de protectores gástricos, incluyendo inhibidores COX-2 selectivos y otras opciones, consulte los temas de UpToDate en la
visión general de los inhibidores selectivos de la COX-2 y de los AINE (como la aspirina) y la prevención primaria de la toxicidad gastroduodenal.

Preparado con datos de:

1. Anon. Medicamentos para el dolor. Las guías de tratamiento de la Carta Médica; 2013. 11:31.
2. Castellsagué J, Riera-Guardia N, Calingaert B, et al. Los AINE individuales y complicaciones gastrointestinales superiores: una revisión sistemática. Drogas Saf 2012; 35:
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3. Lexicomp en línea. Copyright © 1978-2019 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 70067 Versión 48.0

Revelaciones del contribuyente

Edward R Mariano, MD, el MAS No hay nada que divulga Scott Fishman, MD No hay nada que divulga Marianna Crowley, MD No hay nada que

divulga

revelaciones del contribuyente son revisados ​para las TIC con fl de interés por el grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un

proceso de revisión de varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere

contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.

El conflicto de la política de interés