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Cáncer de Mama
Dr. Claudio Lorusso
Especialista en Mastologia
Médico de Staff del Servicio de Ginecología. Hospital Italiano de Buenos Aires
Jefe Sección de Patología Mamaria
INDICE
Introducción
1-Epidemiología a) Edad
b) Incidencia
c) Factores de Riesgo
2- Diagnóstico a) Clínica
b) Métodos Diagnósticos
c) Anatomía Patológica
4- Factores Pronósticos
5- Tratamiento
6- Seguimiento
7-Casos Clínicos
8-Bibliografia
INTRODUCCIÓN
El cáncer es una de las enfermedades más prevalentes en los países occidentales, representa un
problema importante desde el punto de vista medico-social principalmente en los países
desarrollados. Entre las mujeres de los países occidentales el cáncer de mama constituye la primera
causa de muerte por cáncer seguido por cánceres de colon y recto, cuerpo de útero, ovario y estómago.
1. EPIDEMIOLOGÍA:
a) Edad:
La edad media de presentación al momento del diagnóstico es 53 años
b) Incidencia y Mortalidad:
En Argentina, el cáncer de mama es responsable del mayor número de muertes por tumores malignos
entre las mujeres, representa el 21% del total de muertes por cáncer.
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer, representando el 31% de todos los tumores
de la población femenina. Se estima que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad de 85 años
habrá desarrollado un cáncer de mama en el curso de su vida.
Entre los países latinoamericanos Uruguay tiene la tasa de mortalidad más alta, seguido de Argentina.
En Argentina se registraron alrededor de 34 y 37 muertes por 100.000 mujeres entre los 25 y 75 años,
entre 1996 y 1998.
En la Unión Europea se producen 135000 casos anuales, de los cuales 12000 corresponden a España,
con una incidencia de entre 34-50 casos/100000 mujeres/año.
En Estados Unidos el 32% de todos los nuevos casos de cáncer registrados corresponde al cáncer de
mama, ocupando la mayor frecuencia.
La tendencia mundial es una disminución en la tasa de mortalidad por cáncer de mama, pero con
una tasa de incidencia mayor.
c) Factores de Riesgo:
El riesgo de una mujer de padecer cáncer de mama en el transcurso de su vida es de un 8%, mientras
que el riesgo de morir de esta enfermedad es de 3.6%. La amplia mayoría de los cánceres de mama son
esporádicos. Se calcula que entre el 10 y el 15% de los cánceres de mama pueden ser neoplasias
familiares, de las cuales el 30% son atribuibles a mutaciones en genes de susceptibilidad, denominados
BRCA1 y BRCA2.
Para poder determinar el grado de asociación entre la exposición a un cierto factor y el riesgo de un
desenlace dado se emplea una herramienta epidemiológica denominada Riesgo Relativo (RR).
Por definición RR es la razón de la tasa de la enfermedad (generalmente incidencia o mortalidad) en
los expuestos, sobre la tasa en los no expuestos. Con RR se denota, en forma cuantitativa, el riesgo que
tiene una paciente que es positiva a la presencia de un factor en relación a otra que es negativa para el
mismo. Así, un riesgo relativo de 1 indica que no existe un incremento de riesgo de padecer la
patología, mientras que un riesgo de 10 indica que existe un aumento en el riesgo 10 veces mayor.
Únicamente el 12% de los pacientes con cáncer de mama tienen un factor de riesgo identificable.
Se puede valorar el riesgo individual de desarrollar cáncer de mama a partir de los llamados modelos
predictivos del riesgo. Dichos modelos parten del conocimiento etiológico disponible sobre el cáncer de
mama basado en el análisis de estudios epidemiológicos de grandes muestras de la población. Existen
cuatro grandes modelos, de ellos el más usado es, sin duda, el modelo de Gail.
El modelo de Gail es un modelo de regresión logística multivariante que se desarrolló a partir de los
datos de mujeres sometidas a exploraciones anuales que participaban en el Breast Cancer Detection
Demonstración Project (BCDDP).
Los factores de riesgo considerados por el modelo de Gail son: edad, edad de la menarca, edad de la
paciente al primer hijo nacido vivo, número de biopsias previas y número de familiares en primer
grado (madre o hermana) con cáncer de mama. Se considera alto riesgo cuando el riesgo de
desarrollo de cáncer de mama es > 1,7% en los próximos 5 años.
El modelo de Gail está pensado como una orientación clínica inicial, basada en elementos simples,
fácilmente recogidos en una consulta clínica. De todos modos, se trata de una estimación, con un
margen no despreciable de error.
El modelo de Gail tiene ciertas deficiencias: no considera la edad a la que se diagnosticaron los casos
de cáncer de mama en la familia y no incorpora los resultados de test genéticos.
A pesar de sus limitaciones este tipo de modelo puede servir de guía para el consejo de las pacientes
con historia familiar de cáncer de mama, ya que su uso es sencillo, barato y rápido.
Está disponible una versión en software y también una para su utilización "on-line" en la página web
del National Cancer Institute bcra.nci.nih.gov/brc/q1.htm. Entre sus posibles aplicaciones está la
selección de candidatas a ensayos de quimioprevención así como a programas de screening individual
o de consejo genético u otro tipo de intervención (ej: cirugía profiláctica).
Mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA 2: La prevalencia de las mutaciones BRCA1 y BRCA2 en la
población general se desconoce, pero se piensa que es menos de 0,12% y 0,044%, respectivamente.
d) Pesquisa y Diagnóstico precoz del cáncer de mama
Si bien la quimioprevención primaria ha significado un avance de la oncología, la herramienta más
efectiva para reducir la mortalidad es la prevención secundaria. Diversos estudios prospectivos
2- DIAGNÓSTICO
a) Clínica:
Los síntomas más frecuentes de la enfermedad son la presencia de un tumor palpable, y alteraciones
cutáneas del tipo de las retracciones del pezón o de la piel de la mama, provocadas por la existencia de
un tumor subyacente. Menos frecuentemente son otros síntomas como derrame por pezón, edema,
afectación ganglionar axilar o inflamación.
Procedimientos de Biopsias
Los procedimientos por biopsias que permiten el diagnóstico de un carcinoma de mama dependen
fundamentalmente de la condición palpable o no palpable de la lesión.
La conducta y diagnóstico de las lesiones no palpables serán consideradas en un capitulo aparte.
En lesiones palpables se puede realizar los siguientes procedimientos: Punción citológica, core-biopsy,
biopsia diferida y biopsia intraoperatoria.
Punción citológica: Es un método complementario de diagnóstico, útil, fácil de realizar y económico.
La obtención de muestras satisfactorias para diagnóstico, depende de la experiencia del operador, y la
seguridad en la interpretación, de la disponibilidad de un patólogo entrenado en citología mamaria; de
cumplirse estos dos requisitos la confiabilidad diagnóstica puede ser de 95%.
1- No infiltrante
(in situ)
Solido
Carcinoma intraductal Comedociano
Papilar
Cribiforme
Ca. liposecretante
Otros Ca. apocrino
Ca. secretorio
Ca. metaplasico
3- Enfermedad de Paget
El carcinoma infiltrante (el más frecuente) se presenta macroscópicamente como un nódulo duro pétreo
de bordes espiculados, superficie de corte de color blanco grisáceo, granular y surcado por estrías
blancoamarillentas. Microscópicamente, la proliferación tumoral se dispone en nidos o cordones que
invaden el estroma, con grados variables de diferenciación tubular. En la literatura de habla inglesa se
lo menciona como ductal N.O.S. (not otherwise specified) es decir carcinoma ductal no especificado de
otra forma.
El carcinoma lobulillar infiltrante, segundo en frecuencia, se caracteriza macroscópicamente por
nódulos blanco grisáceos que en ciertas ocasiones se tornan indistinguibles del parénquima mamario
vecino si no es por su patognomónica induración leñosa. Al microscopio se observa como una
II T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
T0 N2 M0
III A T1* N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
III C Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
T1 incluye T1mic
4. FACTORES PRONÓSTICOS
Los factores pronósticos en el cáncer de mama son:
Estado axilar, tamaño tumoral, parámetros histológicos, receptores hormonales, factores
proliferativos.
Estado axilar: el estado de los ganglios axilares es el factor pronóstico más importante.
El tamaño tumoral es probablemente el factor pronóstico aislado más importante para determinar el
riesgo de recurrencia y los subsecuentes beneficios de la terapia adyuvante en pacientes con axila
negativa.
La sobrevida global disminuye con el aumento del tamaño tumoral.
Otro importante marcador son los parámetros histológicos, determinados por el grado nuclear y grado
histológico y el tipo histológico. Hay tumores histológicos de pronóstico más favorable como son los
tubulares, mucinosos y medulares.
Los receptores hormonales son un factor pronóstico y a la vez de predicción. Mientras que el
primero establece el riesgo de recidiva, el factor de predicción indica la posibilidad de respuesta a un
determinado tratamiento.
5. TRATAMIENTO
a) Tratamiento Quirúrgico
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son tanto el control locoregional de la enfermedad como
obtener información pronostica que permita seleccionar el tratamiento complementario apropiado con
la menor mutilación y secuelas estéticas posibles.
Aunque durante décadas ha prevalecido el planteamiento Halstediano de control local y extirpación
en bloque del proceso tumoral, a partir de los anos 70, se comenzó a considerar el cáncer de mama
como un proceso sistémico, reduciéndose la agresividad de la cirugía. Tanto los estudios europeos
como americanos han demostrado supervivencias libres de enfermedad y supervivencia global idénticos
cuando se compara cirugía conservadora y radioterapia con cirugías radicales con mejores resultados
estéticos.
Esto ha llevado a considerar la cirugía conservadora de mama, cuando es posible, como la terapia local
de elección en el cáncer de mama.
Cirugía conservadora
El tratamiento quirúrgico conservador consiste en la extirpación del tumor con un margen de
tejido mamario sano, preservando el aspecto anatómico de la mama.
Las principales indicaciones de cirugía conservadora son los estadios I y II.
En función del tamaño y localización del tumor y de la relación tumor-mama se puede optar por
diversas técnicas quirúrgicas (tumorectomía, segmentectomía, cuadrantectomía):
1. Cuadrantectomía: consiste en la resección en bloque del tumor con un cuadrante de parénquima
mamario, la fascia subyacente del músculo pectoral mayor y la piel que lo recubre.
2. Escisión amplia (segmentectomia): consiste en la escisión del tumor con amplios márgenes de tejido
microscópicamente sano.
3. Tumorectomia (lumpectomia): consiste en la extirpación del tumor con un pequeño margen
de tejido microscópicamente sano, con confirmación anatomopatológica de que los bordes quirúrgicos
están microscópicamente libres de tumor.
Cirugía Radical
1) Mastectomía radical
Se propondrá cirugía radical a aquellas pacientes con cáncer de mama que no cumplan los criterios
para tratamiento conservador.
La intervención mas frecuentemente realizada en la actualidad es la propuesta por Madden.
En la intervención propuesta por Madden se extirpa la mama, se respetan ambos músculos pectorales y
por ello la linfadenectomia axilar suele restringirse a los niveles I y II.
Otro tipo de mastectomía radical menos frecuentemente utilizada es la descripta por Patey donde se
extirpa la mama en su totalidad, se respeta el músculo pectoral mayor y se desinserta el pectoral menor
de la apófisis coracoides para permitir un acceso más cómodo al nivel ganglionar III de Berg.
La incisión cutánea preferida suele ser la horizontal propuesta por Stewart o ligeramente oblicua (Orr).
Habitualmente se colocan drenajes por aspiración tipo Redon o Jackson-Prat en el hueco axilar y en el
lecho del pectoral mayor, que se retiraran cuando el débito diario sea menor de 30-50 cc.
2) Mastectomía simple
Consiste en la escisión de la glándula mamaria con la piel que la recubre y el complejo areola-pezón. La
Mastectomía simple esta indicada en pacientes con carcinoma ductal in situ extenso, en pacientes con
carcinomas infiltrantes en los que debido a la edad o al estado general de la paciente no se benefician
de linfadenectomia axilar, en mastectomías profilácticas en pacientes de alto riesgo, en recidivas locales
de carcinomas de mama tratados previamente con cirugía conservadora y en tumores localmente
avanzados con finalidad de toilette.
3) Mastectomía subcutánea
Es una modificación de la mastectomía simple en la que se extirpa la glándula mamaria, respetando
b) Tratamiento Radiante
La radioterapia complementaria reduce el porcentaje de recidivas locoregionales y mejora la
supervivencia.
El momento óptimo de administración dependerá de la administración o no de quimioterapia y del
esquema utilizado. Así en el caso de no administración de quimioterapia, se recomienda hacerlo antes
de los dos meses de la cirugía y en el caso de recibir quimioterapia antes de los 6 meses del tratamiento
quirúrgico.
Si se utilizan esquemas con antraciclinas se iniciara a las 3-4 semanas de finalizar el último ciclo,
mientras que con esquemas tipo CMF se podrá realizar en modo concomitante.
En el caso de utilizar quimioterapia con taxanos se puede realizar radioterapia en forma concurrente.
Irradiación de la mama En el caso de tratamiento conservador se recomienda radioterapia sobre el
volumen total de la glándula mamaria (45-50 Gy).
Se recomienda sobreimpresión del lecho quirúrgico (10-20 Gy) si los márgenes son inferiores a
1cm o hay un extenso componente intraductal.
Cuando los ganglios axilares son negativos no esta indicada la irradiación axilar.
Indicaciones de irradiación de la pared torácica en Pacientes Mastectomizadas
Se recomienda radioterapia sobre la pared torácica (45-50 Gy) en los siguientes casos:
1. Tumores localmente avanzados (T3-T4) independientemente de la afectación ganglionar tras la
mastectomía.
2. Tumores localmente avanzados (T3-T4, N2-N3), tratados con quimioterapia primaria,
independientemente de la respuesta obtenida con la misma.
3. Tumores con afectación del borde profundo de resección tras la mastectomía o con márgenes
insuficientes (< 1mm).
4. Tumores con afectación de 4 o más ganglios axilares.
5. Tumores con afectación extracapsular o de la grasa axilar.
Bajo Riesgo
-PT < 2 cm, Grado 1, ausencia de invasión vascular peritumoral, sobreexpresión o amplificación
del oncogén Her 2 Neu
-Ganglios negativos
-Edad = o > 35 años
Riesgo intermedio
-Ganglios negativos y al menos una de las siguientes características:
PT > 2 cm, grado 2-3, invasión vascular peritumoral, sobreexpresión o amplificación del oncogén
HER2/neu, edad < 35 años.
-Ganglios positivos (1-3) y Ausencia de sobreexpresión o amplificación del oncogén HER2/neu.
Alto riesgo
-Ganglios positivos (1-3) y Sobreexpresión o amplificación del oncogén HER2/neu.
-Ganglios positivos (≥ 4)
Hormonoterapia
a) Premenopáusicas
El tratamiento hormonal de elección en mujeres premenopáusicas con RE positivos es la
administración de tamoxifeno 20 mg/día durante 5 años que ofrece una disminución del 32% en la
mortalidad y del 45% en el riesgo de recaída.
En mujeres con contraindicación para la administración de tamoxifeno una opción alternativa es la
castración quirúrgica o radiante o la administración de análogos de LHRH durante 5 años.
Se puede combinar el uso de tamoxifeno y ablación de la función ovárica en mujeres
jóvenes (menores de 35 anos) con riesgo intermedio/alto y en mujeres premenopáusicas de cualquier
edad con riesgo alto, especialmente si no consiguen la amenorrea tras la quimioterapia.
b) Postmenopaúsicas
Durante muchos anos, la administración de tamoxifeno durante 5 anos ha sido el tratamiento hormonal
estándar en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas.
En diciembre del 2001, los resultados preliminares del estudio ATAC marcaron el comienzo de la
aparición de los resultados de ensayos con inhibidores de la aromatasa (anastrazol, letrozol,
exemestane) utilizados durante 5 años en lugar de tamoxifeno, tras 2-3 años de tamoxifeno y durante 5
años tras finalizar 5 años de tratamiento con tamoxifeno. Los resultados de estos estudios confirman el
beneficio de utilizar inhibidores de la aromatasa en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama en
mujeres postmenopáusicas al incrementar el intervalo libre de enfermedad (no disponemos aún de
evidencia de aumento de supervivencia global).
Quimioterapia Adyuvante
La administración de quimioterapia adyuvante sistémica ha demostrado una mejoría en la supervivencia
global independientemente de la edad, afectación ganglionar y sensibilidad hormonal. De los estudios
publicados con quimioterapia en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama se pueden establecer
las siguientes conclusiones:
1. La administración de la poliquimioterapia es superior a la monoterapia.
2. Los resultados del análisis del Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG)
Tratamiento Neoadyuvante
Consiste en el tratamiento sistémico administrado antes del tratamiento regional con intención
curativa. A los parámetros antes mencionados se suma la repuesta tumoral, una prueba in vivo de la
eficacia del tratamiento y que puede traducirse en una cirugía menos radical.
6- SEGUIMIENTO
Historia clínica y examen físico cada 4 a 6 meses los 3 primeros años, cada 6 meses los 2 años
siguientes y luego anuales.
Mamografía y ecografía mamaria (si corresponde) anual (para las tratadas con cirugía conservadora, la
primera 6 meses después de terminada la radioterapia)
Examen ginecológico anual
Ecografía ginecológica transvaginal solamente si hay metrorragia, aún en las que reciben tamoxifeno y
anual asociada a determinación de Ca 125 en las pacientes de alto riesgo de desarrollar cáncer
heredofamiliar: ° Historia familiar altamente positiva de cáncer de mama ° Cáncer de mama en
premenopáusicas y bilaterales ° Cáncer de mama en hombres ° Múltiples primarios (colon, ovario,
próstata) y/o ° Mutación de BRCA 1-2 conocida en familiar o paciente
IMPORTANTE!!! En pacientes asintomáticas NO DEBE INDICARSE NINGÚN OTRO
EXÁMEN COMPLEMENTARIO
Casos Clínicos
Caso 1
Paciente 50 años, Nulípara, Menopáusica desde los 48 años. Nunca recibió terapia hormonal de
remplazo.
Sin antecedentes personales ni familiares patológicos (Niega antecedentes familiares de cáncer de
mama, colon, ovario).
Consulta por Nódulo localizado en el CSE de Mama Derecha. Al Examen Físico: Inspección negativa,
se palpa en el CSE de MD nódulo de 1 cm, duro-pétreo, de bordes mal definidos, no adherido a planos
superficiales ni profundos. Axila Clínicamente negativa
Mamografía nódulo denso espiculado de 1 cm en el CSE de MD. Ecografía mamaria nódulo hipoecoico
heterogéneo de aspecto sólido de 1 cm, de contornos irregulares, con atenuación sónica posterior.
BI.RADS 5
El alumno deberá responder los siguientes ítems
1- Diagnósticos Diferenciales posibles
2- Estadio Clínico
3- Propuesta terapéutica