YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011

AS
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI Y A YE D I R A N
K I
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005
KOMIS I ETIK PENELITIAN
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri

K A

A
Website : www.stikes-khkediri ac.id RY
A H U SA

D
KETERANGAN KELAIKAN ETIK

Nomor : ........../EC/LPPM/STIKES/KH/......./2018

Setelah Tim Etik Penelitian mempelajari dengan seksama rancangan penelitian yang diusulkan, :

Judul proposal : …………………………………………………………………………….……….

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Ketua Peneliti : ………………………………………………………………………………………

Prodi : .......................................................................................................................
Tempat Penelitian : ………………………………………………………………………………………

Maka dengan ini menyatakan bahwa penelitian tersebut telah memenuhi syarat laik etik.

Kediri, ………………………… 2018

Komisi Etik Penelitian
Ketua,

Dwi Setyorini, S.Kep.Ns.,M.Biomed

NIDN : 07-0404-8101
 FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

ORGANOLEPTIC RESEARCH

Nama pembimbing

1.
2.

Nama peneliti

1.

1. Waktu
penelitian : .........................................................................................................
2. Kepada siapa persetujuan setelah penjelasan diberikan?
..........................................................................................................................................
3. Siapa yang memberikan penjelasan?
..........................................................................................................................................
4. Kapan persetujuan diberikan?
..........................................................................................................................................
5. Apakah subyek diberikan waktu cukup untuk membuat keputusan?
..........................................................................................................................................
6. Di mana tempat memberikan penjelasan?
..........................................................................................................................................
7. Siapa yang menandatangani persetujuan setelah penjelasan?
..........................................................................................................................................
8. Siapa yang menyaksikan penandatanganan persetujuan setelah penjelasan?
..........................................................................................................................................

9. Dimana anda akan melakukan uji organoleptik?

 …………………………………………………………………………………………..
10. Apakah selama penelitian dan proses uji organoleptik mengganggu kegiatan
pelayanan di laboratorium?
o Ya
o Tidak
11. Apakah mengandung bahan yang berpotensi menimbulkan alergi?
o Ya, sebutkan : ………………………………………………………………………
o Tidak
12. Apakah mengandung unsur tabu di masyarakat?
o Ya, sebutkan : ………………………………………………………………………
o Tidak
13. Apakah asal bahan dan selama proses pengolahan hanya melibatkan
komponen halal?
o Ya
o Tidak
14. Apakah makanan yang akan anda sajikan kepada panelis mengandung
senyawa toksik dan/atau karsinogenik?
o Ya
o Tidak
15. Apabila makanan tersebut menggunakan bahan tambahan makanan (BTM),
sebutkan nama beserta jumlah (BTM) yang terdapat pada porsi yang akan
dikonsumsi oleh panelis :
Nama BTM : …………………………………………………………………………...
Jumlah BTM yang terdapat pada porsi yang akan dikonsumsi oleh panelis :
…………………………………………………………………………………………..
16. Bertambahnya pengetahuan baru?
o Ya
o Tidak
17. Kompensasi yang diberikan
o Uang tunai, sejumlah : ……………………………………………………………
o Barang, berupa : ……………………………………………………………..
o Asuransi, berupa : …………………………………………………………….

18. Apakah ada hubungan antara peneliti dengan subyek ?

 o Ya
o Tidak
Kalau ada, jelaskan : …………………………………………………………………...

19. Sebutkan komponen kimia (zat gizi makro, mikro, anti gizi, dan bioaktif) yang
terkandung di dalam makanan yang anda buat :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
20. Apakah narasi dalam persetujuan setelah penjelasan subyek menerapkan
tentang :
a. Keterangan ringkas prosedur uji organoleptik
o Ya
o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada panelis
o Ya
o Tidak
c. Frekuensi pemberian dan berat bersih produk
o Ya
o Tidak
d. Hak untuk undur diri
o Ya
o Tidak
21. Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan panelis ?
o Ya
o Tidak
22. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data ?
o Ya
o Tidak
23. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh ketua pelaksana?
..........................................................................................................................................
24. Tindakan pencegahan apa yang akan dilakukan untuk menjaga kerahasiaan
data?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
25. Jelaskan kriteria panelis yang akan anda libatkan dalam penelitian anda!
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
26. Sebutkan bahan yang anda gunakan beserta nomor P-IRT/BPOM dan
nomor/logo/sertifikat halal
Nomor Registrasi Halal/foto
No. Nama Bahan Nomor P-IRT/BPOM logo standard LPPOM MUI
pada kemasan/Sertifikat Halal

27. Lampirkan dan jelaskan secara tertulis proses pengolahan makanan yang
akan anda lakukan (meliputi higienitas, pemilihan bahan, merk, dan proses
pengemasan makanan yang anda buat)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

RINGKASAN USULAN PENELITIAN

 1. Pendahuluan yang memuat prevalensi dan justifikasi serta tujuan penelitian.

2. Kerangka Konsep

3. Hipotesis bila ada

4. Metodologi Penelitian

a. Populasi dan Teknik Sampling

b. Penggunaan Uji Statistik bila ada

c. Definisi Operasional :

1). Variabel Penelitian

2). Definisi Operasional

3). Parameter

4). Skala data

5. SOP Intervensi/Perlakuan

6. Informed Consent

Kata

kunci : ...................................................................................................................................

.............
Pernyataan dan tanda tangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................

Bertindak sebagai : .............................................................................................................

Judul penelitian : .............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Telah membaca dan mengerti tentang isi informasi sekaligus mengisi formulir ini dan

bertanggungjawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas.

Kediri, ...................................... 2018

Peneliti,