Universidad Autonoma de Chile

Sede el Llano Subercaseux

Escuela de Salud
Enfermeria

Proceso enfermero en el paciente

pediátrico con patología quirúrgica
Otorrino laringológica
Amigdalectomía y Adenoidectomía

Enfermeria Quirurgica
Pediatrica

Sección 2

Profesora Solange Brockway

Macarena Lira
Angelina Muñoz
Carmen Valdevenito
Lorenza Vásquez
Introducción

La adenoamigdalectomía es una de las cirugías más frecuentes en los niños. En los

últimos años se ha estandarizado en forma más rigurosa la indicación quirúrgica así como
también se han producido avances en el conocimiento de la anatomía, microbiología e
inmunología del anillo de Waldeyer.

El anillo linfático de Waldeyer está constituido por las amígdalas palatinas o amígdalas,
las amígdalas faríngeas o adenoides, las amígdalas peritubarias, las amígdalas linguales
y todos el resto de tejido linfático que se encuentra en la faringe. La función de las
amígdalas siempre ha sido discutida, desde afirmar que no servían para nada, hasta
actualmente en que debido a la localización de linfocitos en el tejido superficial de las
amígdalas, se ha planteado un papel inmunológico, con actividad linfocitaria de defensa.

Gracias a estudios de algunos investigadores se puso en evidencia la producción de

inmunoglobulinas por las amígdalas (Ig A, Ig M, Ig G, Ig E e Ig D). Se comprobó que las
inmunoglobulinas se encontraban tanto en la superficie epitelial como en el parénquima;
Ig A en la superficie de epitelio y subepitelio, Ig G en el subepitelio y en el folículo
germinativo, Ig M en las criptas amigdalianas, y la Ig E e Ig D diseminadas por todo el
tejido.

Las amigdalitis agudas son infecciones de la garganta que producen inflamación, dolor,
fiebre, aumento de los ganglios del cuello (adenitis) y enrojecimiento. Son producidas en
un 60-70 % de las ocasiones por virus. En el 30% restante son las bacterias las
causantes, fundamentalmente el Streptococo Pyogenes.

Las amigdalitis víricas son las más frecuentes, los síntomas suelen ser más leves. Es
habitual encontrar una garganta muy enrojecida, a veces con vesículas; tendrán también
mucosidad, en ocasiones estornudos, fiebre y tos. Al ser víricas NO se tratan con
antibióticos. La evolución es benigna, se curan en pocos días y no tienen complicaciones.
Este tipo de infecciones son propias de los niños menores de 3 años.

Las amigdalitis bacterianas, que representan únicamente un 30% de todas las

infecciones de garganta, son excepcionales en niños menores de 3 años. Suelen
presentar fiebre elevada, dolor, odinofagia, halitosis y de forma muy habitual placas de
pus sobre las amígdalas. Sólo en esta situación se trataran con antibióticos. El tratamiento
de elección es la penicilina/amoxicilina oral cada 12 horas durante 10 días
En cuanto a las adenoiditis, son cuadros agudos que se presentan más frecuentemente
durante la infancia.

Las adenoides se inflaman o hipertrofian fundamentalmente por infecciones, como la

rinitis, la sinusitis. También por las condiciones ambientales: mala higiene, humedad, la
mala nutrición, además de factores predisponentes.

¿Cuándo es necesaria la amigdalectomía?

La cirugía de las amígdalas es necesaria cuando el tratamiento de la amigdalitis

recurrente con medicamentos y otras medidas de soporte no es eficaz. Se suele
realizar junto con la adenoidectomía (extirpación de las vegetaciones adenoideas).
Aunque la indicación de realizar cirugía o no siempre es individualizada para cada
paciente, hay una serie de indicaciones genéricas como son:

Cuando el gran tamaño de las amígdalas junto con el de las adenoides interfiere con
la respiración provocando pausas de apnea durante el sueño, o interfiere con la
alimentación correcta.

Cuando hay infecciones recurrentes de garganta. Si en un periodo de 2 años, un niño

ha tenido de 3 a 5 brotes de amigdalitis anuales, el especialista en otorrinolaringología
(ORL) podría valorar la posibilidad de una amigdalectomía, sobre todo si persiste la
presencia de estreptococo beta hemolítico del grupo A en los cultivos realizados a
pesar del correcto tratamiento antibiótico.

Cuando con anterioridad se ha tenido un absceso periamigdalar, ya que es habitual

que recidiven, pudiendo ser cuadros de potencial gravedad.
Cuando la amigdalitis es causa de convulsiones febriles.
Si el tamaño amigdalar favorece la producción de otitis, o rinitis de repetición.
Preoperatorio Amigdalotomía

 Antes del procedimiento

• El proveedor de atención médica puede solicitar que al niño se le realicen:
• Exámenes de sangre (conteo sanguíneo completo, electrólitos, y factores de
coagulación).
• Un examen físico e historia clínica.
• Coméntele siempre al proveedor de atención médica de su hijo:
• Qué medicamentos está tomando el niño.
• Incluya medicamentos, hierbas o vitaminas que haya comprado sin una receta.
• Durante los días antes de la cirugía:
• Diez días antes de la operación, se le puede solicitar que el niño deje de tomar
ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, warfarina y otros medicamentos similares.
• Pregúntele al proveedor de atención médica de su hijo qué medicamentos debe
tomar su hijo aun el día de la cirugía.

 En el día de la cirugía:
• A menudo se le solicitará a su hijo que no beba ni coma nada durante varias horas
antes de la operación.
• Dele al niño cualquier medicamento que su proveedor de atención médica le haya
recetado con un pequeño sorbo de agua.
• Su proveedor de atención médica le dirá a qué hora debe llegar al hospital.

 Estudio Preoperatorio.
• Historia clínica.
• ECG y en adultos además Rx tórax.
• Analítica hematológica y bioquímica de sangre.
• Pruebas de coagulación: estas requieren una especial atención por lo
hemorragípara que es esta intervención.
• Consentimiento informado.
Intraoperatorio Amigdalotomía

 Procedimientos de la operación de amígdalas

• Antes de la intervención se hace un estudio preoperatorio.
• Las ocho horas anteriores a la intervención el niño debe permanecer en ayunas.
• La amigdalectomía se hace bajo anestesia general, en un quirófano, con un
anestesista que monitoriza en todo momento las constantes vitales del niño. La
intervención dura alrededor de unos 20 minutos.
• El cirujano extrae las amígdalas del niño a través de la boca, sin realizar incisiones
en la piel. La operación se realizara con instrumentos específicos, que disecan las
amígdalas extrayéndolas del lecho amigdalar. El sitio de donde las amígdalas han
sido extraídas cicatriza por si mismo en 10-14 días.
• En la mayoría de los casos el tiempo de estancia en el hospital es de 5 a 10 horas.
Niños menores de 3 años o con enfermedades crónicas permanecerán en el
hospital al menos 24 horas. Al alta, el otorrinolaringólogo indicará tratamiento
antibiótico y analgésico.

 ¿Cirugía total o parcial?

Durante muchos años, la extirpación completa de las amígdalas ha sido la única opción
quirúrgica y sus mayores inconvenientes están en la propia cirugía (la herida puede
sangrar o infectarse).

 Amigdalectomía clásica

Se quitan las amígdalas en su totalidad. Requiere anestesia general e intubación; el

postoperatorio es bastante doloroso y existe el riesgo de hemorragia.

 Amigdalotomía laser

Se corta un trozo de cada amígdala con laser. Requiere anestesia general e intubación; el
postoperatorio es menos doloroso y el riesgo de hemorragia también es menor.
  Tunelización amigdalar con radiofrecuencia

Se hacen unos túneles en cada amígdala que, al cicatrizar, la encogen y hacen que sufra
menos infecciones. Puede hacerse con sedación en niños y anestesia local en adultos. El
dolor es mínimo y el riesgo de hemorragia es prácticamente nulo. En el postoperatorio
inmediato, las amígdalas aparecen con placas; el resultado final se ve entre cuatro y seis
semanas.
Dado el menor riesgo quirúrgico y anestésico, es recomendable plantearse inicialmente
una reducción amigdalar, que reducirá el número de infecciones y el tamaño de las
amígdalas en la gran mayoría de casos. Sólo en casos muy concretos (sospecha de un
tumor, amígdalas masivas) o en los escasos casos en los que la reducción no haya
funcionado, se realizará la amigdalectomía.
En el caso de la tunelización, al ser una técnica mucho menos agresiva, podemos
plantearnos hacerla en casos en los que no nos plantearíamos una amigdalectomía, como
en pacientes con menos de seis infecciones la año, niños sanos con amígdalas grandes
que no les dejan tragar bien, adultos con amígdalas que retienen comida y provocan mal
aliento, etc.

Postoperatorio Amigdalotomía

 Actividad
• Limitarse a actividades calladas por 3 días.
• Niños pueden regresar a la escuela después de una semana.
• Adultos pueden regresar al trabajo 3 días después si no envuelve de actividad
física rigorosa.
• No gimnasio, no deportes, ningún levantamiento pesado o tocar instrumentos
musicales por 2 semanas.
• Excreta puede ser oscura por algunos días por sangre trazada durante la cirugía.
• Evitar tocar, destornudar o raspar garganta o soplar la nariz rigurosamente por 2
semanas.
 Dieta
• Empezar líquidos claros (agua, jugos no cítricos).
• Favor consumir comidas blandas (fideos, pudín, puré de manzana) por 10 días
antes de su dieta regular.
• Evitar comidas picantes o calientes.
• No comer comidas secas como papitas y tostadas.

 Vómitos
• Si empieza a vomitar, pare la alimentación por 1 hora, empieza con líquidos claros
y avance lentamente a una dieta regular.

 Medicamento
• Tomar los medicamentos como así indicado por su medico. Esto incluye su
medicamento para el dolor o antibiótico.
• Usar el medicamento para el dolor regularmente (cada 4 horas usualmente) por
los primeros 3 días.
• Comer puede ser más fácil si se toma su medicamento una hora antes de las
comidas.
• Generalmente, se receta un antibiótico por 7 o 10 días después de la cirugía. El
paciente también recibe una receta para eliminar el dolor en forma de codeína o
hidrocodeina. Estos productos causan somnolencia y estreñimiento.
• El ibuprofeno puede ser utilizado como una alternativa para el paracetamol, pero
no debe ser administrado a niños en riesgo de deshidratación o cursando un
cuadro.
• Debido a que la evidencia es limitada en el uso de anestesia local o tópica, al igual
que el uso de colutorios, enjuagues u otros aerosoles no se justifica su uso en
pacientes post operados.
• Se recomienda el uso rutinario de medicamentos antieméticos (dexametasona,
metroclopamida, y ondasentron) para evitar náuseas y vómitos en postoperatorio
de amigdalotomía, siendo la más recomendada una dosis de dexametasona trans-
operatoria endovenosa (dosis 0.15-1 mg/kg rango de dosis máximo de 8-25
mg/kg).
 Voz
• Con frecuencia la voz suena anormal, casi como la del personaje “Donald Duck.”
Esto es normal hasta 3-4 semanas y después resuelve.

 General
• Su hijo podrá tener sangramiento leve por la nariz el primer o segundo día.
• Escupir una pequeña cantidad de sangre es normal. Esto incluye gotas pequeñas
mezcladas con saliva. Mas de una pequeña cantidad no es normal.
• También podrá tener mal olor de la boca o la nariz por 7 a 10 días mientras de
esta sanando. El antibiótico desminuirá el olor.
• Dolor de oído y garganta es común después de la cirugía. En adición del
medicamento para el dolor, trate poner una toalla tibia sobre el oído.
• Utilizar hielo en el cuello también ayuda.
• Considere utilizar un humidificador mientras duerme para reducir el dolor en la
boca.
• Fiebre de 101.5 por varios días es normal. Si la fiebre sigue mas de 3 días por
favor llamar a la oficina.
• Los primeros 7-10 días pueden estar llenos de “altibajos.” A veces no sentirá dolor
y estará contento y podría comer comidas que usted piense le harán daño a la
garganta. Luego durante el día tendrá mucho dolor y no va a querer tomar
líquidos. Siga dándole uno de los medicamentos cada 4 horas, ofrézcale bebidas
frías o popsicles. Las cosas se van mejorar.
• Es normal que la parte de atrás de la garganta se vea blanca por hasta 2 semanas
después de la cirugía.

 Problemas
• Llame si hay sangramiento rojo brillante de la nariz o boca que no para en 2-3
minutos. Usted o su niño debe llamar a su cirujano inmediatamente o debe ir a su
sala de emergencia mas cercana inmediatamente.
• Mucho dolor puede significar la escasez de fluidos y deshidratación. Esto puede
lidiar a mas dolor y sangrado por la boca. Favor de enfocarse en hidratarse con
muchos líquidos fríos.
Proceso de Enfermería
Paciente de iniciales C.M.V.B de 9 años se encuentra actualmente en recuperación por
cirugía de amigdalectomía operada con anestesia general, Saturando de oxigeno 98%,
FiO2 21%, verbaliza tener dolor de garganta. A la observar al paciente se encuentra
sudoroso, sin ingesta de alimento por cirugía reciente, con vómitos no cuantificado,
disnea, respiración bucal, irritabilidad, llanto, con VVP #22 y se encuentra con Suero
Fisiologico 0,9% de 250 cc de mantención.

Valoración:

 Factores condicionantes básicos

1. Edad: 9 años
2. Sexo: Masculino
3. Estado de desarrollo: Escolar
4. Estado de salud: Post-operado
5. Orientación socio-cultural: Católico
6. Factores del sistema de cuidados de salud: Intrahospitalario y familiar
7. Factores del sistema familiar: Padre, madre, hermanos.
8. Factores ambientales: No observado.
9. Disponibilidad y adecuación de recursos: No observado.

 Requisitos universales de Dorothea Orem

1. Mantenimiento de un ingreso suficiente de aire: Alterado
2. Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua: Alterado
3. Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos: Alterado
4. Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación urinaria e
intestinal: Alterado
5. Equilibrio entre actividades y descanso: Alterado
6. Equilibrio entre soledad y la comunicación social: No alterado
7. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano:
Alterado
8. Promoción del funcionamiento humano,y el desarrollo dentro de los grupos
sociales de acuerdo al potencial humano: Alterado.
Diagnósticos

1.- Dolor agudo relacionado con la lesión tisular de la incisión manifestado por
odinofagia, disnea, sudoroso, irritabilidad, llanto y verbalización.

Objetivo: Paciente disminuirá su dolor evidenciado por la ausencia de odinofagia y

verbalización del niño en el plazo de 30 a 60 minutos.

Actividades:
1) Observación de signos y síntomas de dolor:
 Taquicardia.
 Hipertensión arterial.
 Sudoración.
 Inquietud.

2) Valorar la presencia, duración, características, intensidad y localización del dolor,

cada 1 hora, mediante escala de evaluación numérica EVA y verbalización

3) Ayudar al paciente a adoptar posiciones más cómodas

4) Administración y control de medicación intravenosa SIM de analgesia

5) Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado, alternando los periodos de actividad

reposo.

6) Brindar apoyo emocional al paciente permitiendo el acompañamiento de padres.

7) Entregar información adecuada respecto las complicaciones usuales post cirugía.

2.- Alteración en la deglución en relación con la lesión en la cavidad orofaríngea
manifestado por dolor y vómitos.

Objetivo: Paciente tolerará la dieta oral en el plazo de 6 horas evidenciado por la

ausencia de vómitos y dolor.

Actividades:

1) Posición fowler al momento de la administración de alimentos, este fcilit l

deglución y disminuye el riesgo de bronco aspiración

2) Administración de medicación analgésica intravenosa SIM previo a la

alimentación para disminuir molestias.

3) La administración de alimentos será a tolerancia de paciente, líquidos,

líquidos con espesantes, semisólidos y sólidos, evitando introducir gran
cantidad de alimento.

4) Brindar apoyo emocional y permitir que padres administren alimentación.

5) Evitar que el paciente duerma tras la ingestión de alimentos, mantener un

ángulo mínimo de 45° durante 30 minutos para evitar reflujo
gastroesofágico y también minimizar riesgo de aspiración.

6) Facilitar un ambiente tranquilo y relajado

3.- Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con vómitos

Objetivo: Paciente no presentara desequilibrio electrolito durante la estadía hospitalaria.

Actividades:
1) Valoración diaria de la piel y otras fuentes en busca de signos de alarma de déficit
de líquidos (mucosas, pliegues cutáneos)

2) Controlar el peso diario del paciente, permite valorar la ganancia o pérdida de

líquido).

3) Valorar presencia de factores que puedan aumentar las demandas de líquidos y

electrólitos (fiebre, drenajes, tratamiento diurético, vómitos y diarreas persistentes).

4) Medir los signos vitales: temperatura (la fiebre indica pérdida de líquido), pulso,
respiración y tensión arterial, y registrar los datos en la historia clínica.
 5) Medir la presión venosa central (PVC), lo que permite valorar presencia de
hipovolemia.

6) Administrar líquidos y electrólitos por la boca SIM, siempre que sea posible, según
indicación médica en relación con el estado del paciente y el resultado de
ionograma en sangre.

7) Canalizar una vena si la hidratación está indicada por vía intravenosa, cumpliendo
con las medidas de asepsia y antisepsia.

8) Llevar un estricto control del balance hídrico estricto, registrando los datos de
todos los ingresos y egresos en 24 h.

9) Brindar educación para la salud al paciente y familiares, se les orienta los signos y
síntomas que indican la existencia de deshidratación, así como la importancia del
tratamiento que ha de seguir en caso que ya se encuentre deshidratado.

4.- Temor relacionado con la realimentación manifestado por verbalización del

paciente.

Objetivo: Paciente no presentara temor a la realimentación evidenciado por verbalización

de paciente

Actividades:

1) Controlar el miedo del paciente y se entregándole información respecto cualquier

duda

2) Estimulación del sistema de poyo del paciente, permitiendo el campamiento en

todo momento.

3) Potenciación de la seguridad, entregándole confort

4) Observación de signos físicos y psíquicos de ansiedad: Sudoración, inquietud,

temblor, postura tensa.

5) Bridar un ambiente relajado y tranquilo

6) Permitir el uso de distracción y estimulación para sacarlo del ambiente psicológico

de temor
Conclusión

Las adenoides y las amígdalas palatinas desempeñan un papel importante en la

respuesta inmune humoral y celular frente a los agentes infecciosos. Su extirpación
quirúrgica está justificada cuando estas estructuras se agrandan exageradamente o se
infectan en forma crónica, pues acarrean problemas respiratorios por el bloqueo
faríngeo.

Después de muchas infecciones, las amígdalas y las adenoides suelen aumentar su

tamaño por la hipertrofia que sufren pudiendo dificultar la respiración, a su vez las
adenoides hipertrofiadas pueden afectar la trampa de Eustaquio, la cual conecta el oído
medio con la parte posterior de la nariz.

La extirpación de las amígdalas y las adenoides mejora la respiración y favorece en el

sentido que se producen menos infecciones de oído y de garganta.

Es por esto y en base a las evidencias científicas publicadas en el último tiempo, que
podemos concluir que la adenoidectomía y la amigdalotomía, solo deben ser realizadas
en pacientes que sea altamente necesario, siendo los casos en los cuales se
compromete su integridad y condición de salud, por la alta incidencia que tienen en las
infecciones nasofaríngeas, de lo contrario es importante la mantención y correcto
cuidado de estos órganos ya que aportan y participan en el mecanismo del sistema
inmune como mediadores de estímulo y secretores de inmunoglobulinas para combatir al
agente externo.
Por último, se ha manifestado en diversos estudios internacionales la relación que tienen
las amígdalas con las emociones y el desarrollo y madurez de estas, que es preferible
no extirpar por rutina y solo en casos absolutamente necesarios, ya que o si no se
estaría interrumpiendo en el periodo de crecimiento y desarrollo emocional de los
menores.
Bibliografía

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062001000300012

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/otorrino/Otorrino_A009.html

http://www.ghorayeb.com/SpanishTAPostop.html