RUMAH SAKIT UMUM

SATITI PRIMA HUSADA

DESA BALESONO KEC. NGUNUT KABUPATEN TULUNGAGUNG
Telp. (0355) 591637 Fax. (0355) 591749

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA
DENGAN RUMAH SAKIT UMUM dr.ISKAK

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

NOMOR: --/RSU-SPH/PKS/-/2018

Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani pada hari ......, tanggal ....., ........, tahun DUA
RIBU ..........., oleh :

1. Nama : dr. I KOMANG GEDE ARNAWA

Tempat/Tanggal lahir : Lembongan, 20 November 1981
Alamat : Dsn. Jabon, Ds. Jatimulyo, Kec. Kauman, Kab Tulungagung
Jabatan : Direktur RSU. Satiti Prima Husada
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ...............
Tempat/Tanggal lahir : ...................
Alamat : ---------------
STR : --------------
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dalam hal
sendiri-sendiri disebut “Pihak”).

Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Kedua adalah institusi yang memberikan pelayanan kesehatan yang
merupakan Rumah Sakit Tipe B Non Pendidikan dan menjadi Rumah Sakit Rujukan
Regional..

2. Bahwa dalam rangka menunjang pelayanan tersebut, karens keterbatasan sarana, prasarana
dan sumberdaya manusia di institusi Pihak Pertama, maka Pihak Pertama dapat
merujuk pasienya untuk mendapat pelayanan pengobatan, Laboratorium, Radiologi,
Kemoterapi, Endoskopi dan Hemodialisa ke Institusi Kesehatan Pihak Kedua.

3. Pihak Kedua mempunyai sarana, prasarana dan sumberdaya manusia guna menunjang
pelayanan pengobatan Laboratorium, Radiologi, Kemoterapi, Endoskopi dan Hemodialisa
yang diperlukan oleh pasien Pihak Pertama.

-1-
4. Pihak Kedua menyatakan sanggup dan bersedia untuk memberikan pelayanan rujukan
pengobatan, Laboratorium, Radiologi, Kemoterapi, Endoskopi dan Hemodialisa yang
diminta Pihak Pertama.

Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal tersebut diatas. Kedua belah pihak yaitu
Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk mengadakan Perjanjian kerjasama Pelayanan
Rujukan pengobatan, Laboratorium, Radiologi, Kemoterapi, Endoskopi dan Hemodialisa,
dengan ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1

MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP

Maksud, tujuan dan ruang lingkup perjanjian ini adalah saling bekerja sama dalam hal pelayanan
rujukan pengobatan, Laboratorium, Radiologi, Kemoterapi, Endoskopi dan Hemodialisa yang dilakukan
oleh Pihak Pertama sejalan dengan program pemerintah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
optimal dan berkualitas.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak Pihak Pertama adalah:

Merujuk / mengirim pasien memerlukan pelayanan pengobatan, Laboratorium,

Radiologi, Kemoterapi, Endoskopi dan Hemodialisa kepada Pihak Kedua

2. Hak Pihak Kedua adalah :

a. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama

Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RSU. Satiti
Prima Husada sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama.

Pasal 3
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA

1. Honorarium:

Honorarium diberikan Pihak Pertama kepada pihak Kedua sesuai dengan kesepakatan
yang dibuat keduanya dalam Perjanjian tersendiri.

2. Pajak Penghasilan:
Besarnya honorarium yang diterima Pihak Kedua sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas
akan selalu diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan Pihak Kedua atas penerimaan
honorarium dimaksud sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.

3. Pembayaran:
Pembayaran honorarium dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan secara berkala
setiap tanggal 1 bulan berikutnya.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

-2-
1. Hak Pihak Pertama:
a. Menentukan kriteria pelayanan khusus dan minta kepada Pihak Kedua untuk
memberikan pelayanan kedokteran atau memberikan konsultasi keahlian sesuai
dengan kebutuhan pasien di RSU. Satiti Prima Husada.
b. Meminta kepada Pihak Kedua untuk memberikan pelayanan kedokteran atau
memberikan konsultasi keahlian sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan SOP.

2. Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:

a. Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan ada
pada Pihak Pertama di RSU. Satiti Prima Husada bagi Pihak Kedua untuk tujuan
menjalankan profesi dan tugas Pihak Kedua.
3. Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:
a. Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik (medical
record) atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di RSU. Satiti
Prima Husada, termasuk tetapi tidak terbatas surat-surat persetujuan tindakan medik
(informed consent) atau surat-surat penolakan tindakan medik, surat-surat pulang
paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya sebagaimana sesuai
dengan kondisi masing-masing pasien pada formulir yang sudah disediakan RS Satiti
Prima Husada sesuai tata kerja organisasi RSU. Satiti Prima Husada.
b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik (medical record)
serta keterangan-keterangan non-medik pasien lainnya, termasuk tetapi tidak terbatas
yang berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milik data medik pasien.
c. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan.

Pasal 5
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1. Hak Pihak Kedua:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya
sesuai dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan SOP.

2. Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi:

a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar
pelayanan.
b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa yang
diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan terutama yang
berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman Medik (medical records).
c. Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non medik
dalam keadaan baik atas nama pasien yang berkunjung atau berobat atau menerima
perawatan di RSU. Satiti Prima Husada, termasuk tetapi tidak terbatas seluruh surat-
surat persetujuan tindakan medik, surat-surat penolakan tindakan medik, surat-surat
pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam kepada petugas yang telah ditunjuk oleh Pimpinan
RS Satiti Prima Husada.
3. Kewajiban Pihak Kedua selaku tenaga medis meliputi:

-3-
 a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan dan SOP dan Tata Tertib yang berlaku di RSU. Satiti Prima Husada dan
mematuhi standar etika profesi.
b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada setiap
pasien (jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima informasi dan
penjelasan tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa menurut hukum yang
mendampingi pasien selama atau pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di
RSU. Satiti Prima Husada antara lain tentang prosedur RSU. Satiti Prima Husada,
penyakit yang diderita pasien, kondisi pasien, diagnosa sementara dan/atau diagnosa
akhir, larangan/pantangan bagi pasien, tindakan medis yang harus diambil kepada
pasien, dan akibat jika tindakan medis yang harus diambil tersebut tidak dilaksanakan.
c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama atau
pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RSU. Satiti Prima Husada untuk
menandatangani surat persetujuan tindakan medik atau surat penolakan tindakan medik,
surat pulang paksa, surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya sebagaimana sesuai
dengan kondisi masing-masing pasien pada formulir yang sudah disediakan RS Satiti
Prima Husada.
d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas
persetujuan pasien RSU. Satiti Prima Husada, Pihak Kedua wajib merujuk pasien
tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut, dan segera
melaporkan hal tersebut kepada RSU. Satiti Prima Husada, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam;
4. Pihak Kedua dilarang:
a. Melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan
berdasarkan dari hasil pemeriksaannya sendiri.
b. Memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun seluruhnya Rekaman
Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik selain untuk keperluan
sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik ataupun
fotokopinya keluar dari RS Satiti Prima Husada.

Pasal 6
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua
merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan dan
penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu, baik
Pihak Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar pelayanan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta mematuhi SOP, Tata
Tertib, dan Peraturan Perusahaan.

Pasal 7
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 16 Februari 2015 untuk jangka waktu selama
1 (satu) tahun dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal 16 Februari 2016.

2. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di Pihak
Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan RSU. Satiti
Prima Husada dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak selambat-
lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini berakhir.
3. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak
yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan

-4-
 sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya
Perjanjian ini.

Pasal 8
LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini akan
diputuskan dan diatur kemudian oleh Para Pihak secara musyawarah mufakat.
2. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh Para
Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian penambahan
(addendum) yang ditandatangani oleh Para Pihak;

3. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini, harus
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan tersebut
tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat maka para pihak sepakat untuk
membentuk tim arbitrase;

4. Perjanjian ini dibuat dalam dalam 2 (dua) rangkap yang masing-masing mempunyai bunyi
dan kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup.

DEMIKIANLAH Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di RSU. Satiti Prima
Husada pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr. I KOMANG GEDE ARNAWA dr. AKHMAD SUAIDI, Sp.OG

Direktur

-5-