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Universidad Santo Tomás

Escuela de Fonoaudiología

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA
Responda la siguiente encuesta, para obtener datos específicos de su hijo, los que contribuirán a guiar
de mejor manera todo el proceso, cada ítem contiene un apartado de “observación” completar en caso
de querer entregar información relevante que no haya sido preguntada.

I. Antecedentes Generales del Niño

Nombre: _____________________________________________________ Género: ____________

Fecha de nacimiento: _________________ Edad: ____________

Jardín Infantil/ Sala Cuna/ colegio: _________________________Nivel de escolaridad: __________

Dirección: ____________________________________________ N° de contacto: ______________

Nombre del informante: ________________________________ Parentesco: _________________

Nombre del evaluador: _____________________________ Fecha de evaluación: ______________

II. Antecedentes del embarazo

Antecedentes prenatales (antes de embarazo):

Lugar de trabajo: __________________________________________________________________


________________________________________________________________________________
Embarazo deseado: SÍ ___ NO ___ (en caso de que la respuesta sea NO, responder lo siguiente)
Aceptación del embarazo: SÍ ___ NO ___

Estuvo expuesta a tóxicos: SÍ ___ NO ___ ¿Cuál/es? _____________________________________


Consumo de: Alcohol Drogas ¿Cuál/es y con qué frecuencia por semana?
______________________________________________________________________________
Consumo de medicamentos SÍ ___ NO ___ Automedicada Recetada ¿Cuál/es y dosis?
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Padeció de enfermedades durante el embarazo? SÍ ___ NO ___ ¿Cuál/es? __________________
________________________________________________________________________________
¿Tuvo algún accidente durante el embarazo? SÍ ___ NO ___ ¿Cuál/es? _______________________

_______________________________________________________________________________

¿Tuvo alguna infección durante el embarazo? SÍ ___ NO ___ ¿Cuál/es? _______________________

_______________________________________________________________________________

¿Tuvo síntomas de pérdida? SÍ ___ NO ___ Tiempo de reposo: _____________________________


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Escuela de Fonoaudiología

Estado emocional de la madre durante la gestación: _____________________________________


______________________________________________________________________________
Frecuencia de Controles médicos:
________________________________________________________________________

Antecedentes perinatales (durante el parto) (lo puede encontrar en el carnet de control sano)

Semanas de gestación: _______ Peso: _____ Kg. Talla:_____ cms. Apgar: ______ /______

Complicaciones: __________________________________________________________________
Anestesia: SÍ ___ NO ___ ¿Cuál? ___________________

Tipo de parto: _____________________________ Acompañante: __________________________

Reanimación al RN: SÍ___ NO___ ¿De qué tipo? __________________________

Apego inmediato: SÍ ___ No ___ Tiempo: ____________

Síndrome. Aspiratorios (líquido amniótico, excremento, entre otros): ____________________

Apnea: __________________Otro síndrome.: ________________________________


Hemorragias: ___________ Hiperbilirrubina (ictericia): __________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Antecedentes postnatales (después del embarazo)

Peso al egreso (alta médica):__________________________________________________

Alimentación: Lactancia materna exclusiva Leche en formula Lactancia mixta (en caso de
lactancia materna responder lo siguiente: ¿Hubo dificultades en la succión? SÍ __ NO __ ¿Cuál/es?
________________________ Tiempo de LM (hasta que edad/mes): _______________________
Depresión postparto: SÍ___ NO___ ¿Con tratamiento? (especificar tipo de tratamiento) ________

______________________________________________________________________________

Uso de chupete: SÍ ___ NO ___ ¿Hasta qué edad? _____________ Uso: Calmante Recreacional
Para dormir Otro ________________

Uso de mamadera: SÍ ___ NO ___ ¿Hasta qué edad? __________________


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Enfermedades y/o infecciones relevantes: Sí___ NO___


¿Cuál/es?_______________________________________________________________________

Cirugías u hospitalizaciones: Sí___ NO___ Motivo:


_______________________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. Antecedentes mórbidos del niño

Infecciones: Sí___ NO___ ¿Cuál/es?___________________________________________________

Deficiencias congénitas (malformación al nacer o durante el embarazo): Sí___ NO___


¿Cuál/es?________________________________________

Enf.es neurológicas Sí___ NO___ ¿Cuál/es?_____________________________________________

Enf.es metabólicas (fenilcetonuria, diabetes, obesidad, entre otras): Sí___ NO___


¿Cuál/es?_____________________________________________

Patologías crónicas o agudas (bronquitis, neumonía, entre otras( : Sí___ NO___


¿Cuál/es?_____________________________________

Medicamentos __________ permanentes Sí___ NO___ ¿Cuál/es?_________________________

Vacunas al día: Sí___ NO___

Alergias: Sí___ NO___ ¿Cuál/es?___________________________________________

Hospitalizaciones (causa, duración): _________________________ Cirugías: __________________

Alteraciones auditivas: Sí___ NO___ ¿Cuál/es?_____________________________________

Uso de adaptaciones auditivas (audífono, Implante coclear u óseo, otros):___________________

Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

IV. Antecedentes del desarrollo

Antecedentes psicomotores

Control cefálico (afirmó la cabeza)(edad): __________ Sedestación (sentó) (edad): ___________


Gateo (edad): ___________ Bipedestación/pararse (edad): _________
Marcha (caminar) (edad): __________

Control de esfínter diurno (edad) __________

Control de esfínter nocturno: SÍ __ NO __ Edad: __________


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Uso de pañales SÍ __ NO __ Edad: __________ en caso de SI, nombrar las


situaciones:__________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Lenguaje y comunicación

Hubo presencia de sonrisa social: SÍ __ NO __ Edad: __________

Balbuceo: SÍ __ NO __ Edad: __________

1° palabra (edad, cuál fue): _________________________________________________________

Primeras frases (edad, cuáles fueron): _________________________________________________

¿Comprende cuando le hablan? SÍ __ NO __ ¿Cuáles son las conductas de dicha respuesta? ______

________________________________________________________________________________

¿El niño juega? SÍ __ NO __ ¿Con quién juega? ____________________________ ¿Cómo es el


juego? (especificar si crea situaciones, etc) _____________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Durante el juego y/o la conversación hay contacto ocular (el niño lo mira a los ojos)? SÍ __ NO __
¿Cuáles son las conductas de dicha respuesta?
________________________________________________________________________________

¿Es capaz de seguir la toma de turnos durante la conversación? SÍ __ NO __ ¿Cuáles son las
conductas de dicha respuesta? _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Cuándo le dicen su nombre responde a este? SÍ __ NO __ ¿Cuáles son las conductas de dicha
respuesta? ______________________________________________________________________

¿Muestra intención o deseo por comunicar sus emociones o vivencias diarias? SÍ __ NO __ ¿Cuáles
son las conductas de dicha respuesta? ________________________________________________

¿Es capaz de iniciar una conversación referente a un tema? SÍ __ NO __

Se comunica mediante: Verbalización Gestos

¿Cómo reacciona ante situaciones que le provocan estrés, ansiedad o personas


nuevas?________________________________________________________________________

____________________________________________ ¿Cómo lo calman? ____________________

________________________________________________________________________________
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¿Quiénes le entienden?: ____________________________________________________________

Uso de métodos de comunicación alternativos (Lengua de seña, lectura labio facial,


otros):___________________________________________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

V. Antecedentes familiares

Hermanos (cuántos/ edad): _________________________________________________________

Con quién vive: __________________________________________________________________

Quién lo cuida: ___________________________________________________________________

Enfermedades: Diabetes/HTA/ cáncer (tipo): _________otras: ___________ quién /es: __________

Escolaridad de la familia (cuidador y padres): ____________________________________________


________________________________________________________________________________
Ocupación de los padres: ___________________________________________________________

Eventos importantes: muerte de un familiar importante divorcio Situación de violencia


discusiones frecuentes

Alteraciones del lenguaje y/o cognitivos (tipo, quien/es): _________________________________


________________________________________________________________________________
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VI. Antecedentes escolares

Asistencia sala cuna: _________ desde los: __________________ hasta: _________________ años

Asistencia a Jardín infantil o Escuela de lenguaje: ________________desde___________________


hasta____________años, curso/s: ____________________________________________________
Actividades extraprogramaticas (cuál/es): ______________________________________________

Problemas conductuales y/o sociales: _________________________________________________

¿Cómo se comunica con los compañeros?, ¿ellos le entienden?: ____________________________


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¿Tiene amigos?: __________________________________________________________________

Bullying (agresor/victima): __________________________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VII. Hábitos

¿Cuántas horas duerme?: ___________ ¿Con quién duerme?: _______________ ¿Tiene problemas
para dormir: SÍ __ No__ ¿cuáles? ____________________________________________________
______________________________________________ Ronca: SÍ __ NO __

Succión digital (se chupa el dedo) SÍ ___ NO ___ frecuencia: _______________________________

Onicofagia (se come las uñas): _______________________________________________________

¿En qué se entretiene?: __________________________________ ¿Cuántas horas dedica al juego?:


_____________________________________________________________

Ve televisión (cuánta/s veces al día, horas): _____________________________________________

Utiliza artefactos digitales como Tablet, celular, consolas, etc (cuánta/s veces al día, horas): _____
________________________________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES
________________________________________________________________________________
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Firma Informante Fonoaudiólogo/a