Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan

pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan

kesehatan tersebut. Dokumentasi rekam medis merupakan hal yang penting untuk merekam

temuan, dan pengamatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit termasuk masa lalu dan

sekarang, pemeriksaan, tes, asuhan klinik (medis dan keperawatan) dan hasil merupakan bukti

implementasi rencana asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Selain dokumen

rekam medis sebagai sumber dalam penyediaan informasi medic, dokumen rekam medis juga

menggambarkan seluruh aspek pelayanan yang diberikan terhadap pasien dan aspek pengelolaan

rumah sakit.

Pelayanan Rekam Medis di Rawat Inap

Pelayanan rekam medis yang diberikan merupakan sarana komunikasi antar tenaga lain yang

sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap maupun

IGD. Rekam medis akuntabel dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola

risiko manajemen. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan

berisi data/informasi tentang pemberian pelayanan secara jelas.

Menurut Notoatmodjo (2007:79) “Rawat Inap adalah tempat dimana orang sakit dirawat oleh

dokter, penderita yang harus tinggal di suatu tempat untuk dipelihara atau dijaga”.