Dokumen - Tips Juknis Rawat Jalan BNN

PETUNJUK TEKNIS
REHABILITASI DASAR RAWAT JALAN
BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Direktorat Penguatan Lembaga Instansi Pemerintah
KATA SAMBUTAN
Assalamualaikum Warahmahtullah Wabarakatuh
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
membimbing kita hingga dapat menyelesaikan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi
Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba yang ditujukan bagi fasilitas pelayanan
terapi dan rehabilitasi gangguan penggunaan narkotika.
Buku ini merupakan acuan dalam penyelenggaraan dan pengembangan

layanan terapi dan rehabilitasi narkotika yang dilaksanakan khususnya di fasilitas
layanan terapi dan rehabilitasi milik BNN/BNNP/BNN Kab/Kota.
Adapun maksud dan tujuan penyusunan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi

Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba ini adalah untuk mewujudkan suatu
panduan petunjuk teknis yang komprehensif dalam pelaksanaan rehabilitasi
pecandu narkotika dan korban penyalahgunaan narkotika serta menyediakan
panduan teknis bagi petugas untuk melaksanakan rehabilitasi khususnya program
layanan rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu narkotika dan korban penyalahgunaan
narkotika.
Buku ini kiranya dapat menjadi acuan bagi petugas pelaksana terapi dan
rehabilitasi gangguan penggunaan narkotika dengan tujuan:
- Terstandarisasinya layanan terapi dan rehabilitasi narkotika milik

BNN/BNNP/BNN Kab/Kota.
- Terjaganya mutu layanan terapi dan rehabilitasi narkotika pada fasilitas layanan
terapi dan rehabilitasi Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka
Rehabilitasi milik BNN.
- Tersedianya pedoman dalam pengembangan layanan terapi dan rehabilitasi
narkotika pada fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi BNN/BNNP/BNN
Kab/Kota.
i
Oleh karena itu penyelenggara layanan terapi dan rehabilitasi milik
BNN/BNNP/BNN Kab/Kota diharapkan menggunakan buku ini dengan sebaik-
baiknya sehingga mampu memberikan layanan terapi dan rehabilitasi yang memiliki
standar yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan.
Akhirnya saya mengucapkan selamat atas penerbitan Buku Petunjuk Teknis

Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba dan selanjutnya dapat
digunakan sebagai acuan pengembangan dan penyelenggaraan segala bentuk
layanan terapi dan rehabilitasi narkotika. Saya juga mengucapkan terima kasih atas
jerih payah tim penyusun, panitia dan seluruh peserta yang telah berpartisipasi
dalam penyusunan buku ini.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala Badan Narkotika Nasional
DR. Anang Iskandar, SH, MH
ii
KATA PENGANTAR
Narkotika dan permasalahan yang timbul dari kasus penggunaan narkotika

semakin meluas dan meningkat setiap tahun. Mengingat ketergantungan terhadap
Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya merupakan suatu penyakit yang
kronis dan dapat kambuh, maka perlu dilakukan berbagai program penegakan
hukum, pencegahan maupun terapi dan rehabilitasi. Peningkatan kasus
penggunaan narkotika dapat dilihat dari data tahun 2008, jumlah penyalah guna
narkotika di Indonesia sekitar 3,1 juta sampai 3,6 juta orang atau setara dengan
1,9% dari populasi penduduk Indonesia, meningkat menjadi 2,2% pada tahun 2011
atau sekitar 3,8-4,2 juta orang. Diperkirakan angka prevalensi penyalah guna
narkoba secara nasional akan meningkat menjadi sekitar 2,6% di tahun 2013 atau
sekitar 5 juta (hasil proyeksi BNN dan Puslitkes UI, 2011) yang tersebar di seluruh
Indonesia, dan peningkatan permasalahan yang ditimbulkan dari pemakaian
narkoba dapat dilihat dari estimasi total kerugian biaya ekonomi akibat narkoba
tahun 2008 mencapai ± Rp. 32,5 triliun, lebih tinggi 37% dibanding tahun 2004, dan
diperkirakan meningkat mencapai Rp. 57 triliun pada tahun 2013.
Menurut tingkat ketergantungannya pengguna narkotika dapat digolongkan

menjadi pengguna coba pakai 27% atau 1,15 juta orang, teratur pakai (situasional)
45% atau 1,89 juta orang (5 s.d 49 kali menggunakan dalam setahun terakhir. Dari
data survei di atas dapat disimpulkan total pecandu yang perlu rehabilitasi sebanyak
1.190.000 orang sedangkan total pengguna non pecandu yang hanya memerlukan
intervensi (rawat jalan) sebanyak 3.040.000 orang.
Dalam hal ini peran serta seluruh lembaga rehabilitasi di seluruh Indonesia
sangat diperlukan untuk turut berpartisipasi dalam memberikan pelayanan
rehabilitasi bagi penyalah guna narkotika khususnya bagi pengguna yang
memerlukan terapi rawat jalan, tidak terkecuali fasilitas layanan rehabilitasi Poliklinik
IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka Rehabilitasi milik BNN.
Oleh karena itu BNN melalui subdit Non TC Direktorat PLRIP Deputi Bidang
Rehabilitasi menyusun Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan
Pecandu Narkoba yang akan dijadikan acuan bagi petugas pelaksana terapi dan
iii
rehabilitasi rawat jalan di seluruh fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi milik
BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabilitasi milik BNN, sehingga mampu
memberikan layanan terapi dan rehabilitasi yang memiliki standar yang jelas dan
dapat dipertanggungjawabkan.
Diharapkan buku ini selain dapat digunakan untuk menjadi acuan juga
memberi manfaat terhadap pengembangan terapi dan rehabilitasi rawat jalan di
seluruh fasilitas layanan rehabilitasi BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka
rehabiltasi milik BNN.
Deputi Rehabilitasi,
Badan Narkotika Nasional
dr. Diah Setia Utami, Sp.KJ, MARS
iv
DAFTAR ISI
KATA SAMBUTAN.....................................................................................................................i
KATA PENGANTAR..................................................................................................................iii
DAFTAR ISI...................................................................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN...............................................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR...................................................................................................................viii
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1
1. Latar Belakang.....................................................................................................................1
2. Dasar Hukum........................................................................................................................2
3. Ruang Lingkup.....................................................................................................................3
4. Pengertian..............................................................................................................................3
BAB II JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN........................................7
Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan...........................................................7

Kriteria Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan........................................................................8
Pelaksanaan Rawat Jalan......................................................................................................8
1. Asesmen.................................................................................................................................8
2. Pemeriksaan Fisik..............................................................................................................10
3. Pemeriksaan Urin Zat.......................................................................................................12
4. Terapi Medis..........................................................................................................................12
5. Detoksifikasi...........................................................................................................................13
a. Simtomatik........................................................................................................................13
b. Buprenorfina Dengan Kombinasi Nalokson.....................................................14
6. Layanan Kesehatan Fisik Dan Psikis Lainnya.....................................................15
a. Konseling HIV Dan IMS.............................................................................................15
b. Komordibitas Psikiatrik...............................................................................................16
7. Konseling Adiksi...................................................................................................................17
8. Wawancara Motivasional................................................................................................19
v
9. CBT (Cognitive Behavioral Therapy)..............................................................................20
10. Pencegahan Kekambuhan (Relaps Prevention)................................................21
BAB III SISTEM RUJUKAN..................................................................................................23
A. Tujuan.......................................................................................................................................23
B. Pelayanan Rujukan Dapat Dilakukan Secara......................................................23
a. Rujukan Horizontal......................................................................................................23
b. Rujukan Vertikal...........................................................................................................23
C. Ruang Lingkup Kegiatan..................................................................................................24
D. Pelaksana................................................................................................................................24
BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN.................................................................25

A. Jenis Laporan.......................................................................................................................25
B. Jadwal Laporan...................................................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................28
vi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Formulir Pendaftaran/Registrasi Pasien

Lampiran 2 Formulir Rekam Medis
Lampiran 3 Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis
Lampiran 4 Instrumen status mini mental
Lampiran 5 Instrumen status mini depresi
Lampiran 6 Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa Indonesia

Lampiran 7 Instrumen penilaian putus zat opioid (untuk ketergantungan
opioid)
Lampiran 8 Formulir Persetujuan Tindakan
Lampiran 9 Formulir Penolakan Tindakan
Lampiran 10 Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut
Lampiran 11 Formulir Rujukan
Lampiran 12 Formulir Laporan Bulanan
Lampiran 13 Formulir Laporan Data Pasien Baru
Lampiran 14 Formulir Laporan Data Pasien Lama
Lampiran 15 Formulir Hasil Akhir Kegiatan
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Gambar 1 Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan................7
Gambar 2 Gambar 2 Alur Pelaporan...........................................................................................28
viii
BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Kasus penggunaan narkotika dan permasalahan yang timbul dari

pemakaian narkotika semakin meluas dan meningkat setiap tahun. Berdasarkan
hasil penelitian BNN bekerjasama dengan Puslitkes UI Tahun 2011 tentang
Survei Nasional Perkembangan Penyalahgunaan Narkoba di Indonesia
didapatkan bahwa prevalensi penyalah guna narkotika meningkat tiap tahunnya.
Pada tahun 2008, prevalensi penyalah guna narkotika yaitu 1,99% dan
meningkat menjadi 2,56% pada tahun 2013 serta diprediksikan pada tahun 2015
akan meningkat menjadi 2,80% (setara dengan ± 5,1 - 5,6 juta jiwa dari populasi
penduduk Indonesia). Sedangkan menurut data UNODC tahun 2012,
diperkirakan antara 153 – 300 juta jiwa atau sebesar 3,4% - 6,6% penyalahguna
narkotika dunia usia 15 – 64 tahun pernah mengkonsumsi Narkoba sekali dalam
setahun, di mana hampir 12% (15,5 juta jiwa sampai dengan 38,6 juta jiwa) dari
pengguna adalah pecandu berat.
Sebagai upaya penanganan permasalahan tersebut, beberapa negara di
dunia telah menerapkan penanganan masalah narkoba melalui pendekatan
keseimbangan supply dan demand dengan cara pemberantasan peredaran
gelap dan penyalahgunaan narkotika, dan pemberian layanan rehabilitasi bagi
pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika.
Menurut tingkat penggunaannya, pengguna narkotika dapat digolongkan
menjadi pengguna coba pakai 27% atau 1,15 juta orang, teratur pakai
(situasional) 45% atau 1,89 juta orang (5 s.d 49 kali menggunakan dalam
setahun terakhir), pecandu bukan suntik 26% atau 1,12 juta orang, pecandu
suntik 2% atau 70 ribu orang. Total pecandu yang perlu rehabilitasi sebanyak
1.190.000 orang sedangkan total pengguna non pecandu yang hanya
memerlukan intervensi (rawat jalan) sebanyak 3.040.000 orang.
Dari total pecandu yang ada, tidak memungkinkan untuk selalu diberikan
pelayanan rawat inap. Selain layanan rawat inap, dapat juga diberikan layanan
rehabilitasi dalam bentuk rawat jalan. Oleh karena itu dirasa perlu dibuat
1
petunjuk teknis rehabilitasi rawat jalan. Ditambahkan dasar hukum, tujuan, ruang
lingkup, sasaran yang disesuaikan dengan pedoman penyelenggaraan
rehabilitasi
Sesuai dengan program kerja BNN Tahun 2015, dimana BNNP diharapkan
telah ditetapkan menjadi Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) sehingga
pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika mendapatkan akses layanan
rehabilitasi. Selanjutnya guna mendukung terpenuhinya hak pecandu dan
korban penyalahgunaan Narkotika dalam mendapatkan pengobatan dan/atau
perawatan melalui rehabilitasi rawat jalan diperlukan suatu petunjuk teknis
Program Rehabilitasi Dasar bagi petugas rehabilitasi Balai Rehabilitasi di
lingkungan Badan Narkotika Nasional dan Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL)
di BNNP.
2. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5062);
b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib

Lapor Tersangka dan/atau terdakwa pecandu dan korban penyalahgunaan
narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 46,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5211);
c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional;
d. Peraturan Bersama Nomor 01/PB/MA/III/2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor

11 Tahun 2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor PER-005/A/JA/03/2014, Nomor
1 Tahun 2014, Nomor PERBER/01/III/2014/BNN tentang Penanganan
Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika ke Dalam
Lembaga Rehabilitasi;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang

Pedoman Layanan Terapi dan Rehabilitasi Komprehensif Pada Gangguan
Penggunaan Napza Berbasis Rumah Sakit;
2
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang
Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/402/2014 tentang

Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor;
h. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 16 tahun 2014 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional;
i. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik;
j. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 04 tahun 2010 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional Provinsi/Kabupaten/Kota;
k. Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran

Jiwa Indonesia.
3. RUANG LINGKUP
a. Sasaran
Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabiltasi milik
BNN yang melaksanakan program rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu dan
korban penyalahgunaan narkotika.
b. Tujuan
1) Menjadi petunjuk teknis dalam pelaksanaan rehabilitasi rawat jalan bagi
pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika; dan
2) Terlaksananya proses rehabilitasi rawat jalan secara holistik bagi

pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika.
4. PENGERTIAN
a. Narkoba adalah akronim dari Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya.
b. Substances adalah segala bentuk zat kimia yang memiliki efek terhadap otak
dan tubuh.
3
c. Drugs adalah setiap zat kecuali makanan, minuman dan oksigen yang apabila
masuk ke dalam tubuh akan mempengaruhi fungsi fisik maupun psikoogis
individu.
d. Ketergantungan narkotika adalah suatu pola maladaptif dari penggunaan

zat/narkotika, menimbulkan hendaya atau kesukaran yang berarti secara
klinis, seperti timbulnya toleransi, gejala putus zat, sulit untuk menghentikan
penggunaan, hambatan pada dunia akademik atau pekerjaan.
e. Gangguan penggunaan narkotika (Substance Abuse) adalah suatu pola

penggunaan narkotika yang menimbulkan hendaya atau penyulit/komplikasi
yang berarti secara klinis dan atau fungsi sosial, seperti kesulitan untuk
menunaikan kewajiban utama dalam pekerjaan/rumah tangga/sekolah,
berada dalam keadaan intoksikasi yang dapat membahayakan fisik ketika
mengoperasikan mesin atau mengendarai kendaraan, melanggar aturan atau
cekcok dengan pasangan.
f. Sarana kesehatan adalah tempat baik rumah sakit, klinik umum atau klinik
khusus yang melaksanakan sebuah program atau kegiatan yang berkaitan
dengan masalah gangguan penggunaan narkotika.
g. Sarana dan lembaga sosial adalah tempat yang melaksanakan pelayanan

dan rehabilitasi sosial masalah gangguan penggunaan narkotika baik yang
diselenggarakan oleh pemerintah ataupun masyarakat.
h. Terapi adalah suatu proses pemulihan dengan memberikan intervensi fisik,

psikologis maupun sosial kepada klien gangguan penggunaan narkotika.
i. Rehabilitasi adalah suatu proses pemulihan klien gangguan penggunaan

narkotika baik dalam waktu pendek maupun panjang yang bertujuan
mengubah perilaku untuk mengembalikan fungsi individu tersebut di
masyarakat.
j. Komprehensif adalah suatu terapi yang diberikan secara menyeluruh untuk

gangguan penggunaan narkotika dan dampak lain yang ditimbulkannya.
k. Intoksikasi adalah suatu kondisi yang timbul akibat penggunaan narkotika

sehingga terjadi gangguan kesadaran, fungsi kognitif, persepsi, efek/mood,
perilaku atau fungsi dan respon psikofisiologis lainnya.
4
l. Sindrom ketergantungan adalah suatu fenomena fisiologis, perilaku, dan
kognitif akibat penggunaan suatu narkotika tertentu yang digunakan secara
rutin dan intensif. Gambaran utama yang khas dari sindrom ketergantungan
ialah adanya toleransi saat individu secara rutin menggunakan narkotika dan
adanya gejala putus zat jika narkotika dihentikan. Sindrom ketergantungan
juga sering digambarkan dengan gambaran utama ketergantungan fisik
(adanya toleransi dan gejala putus zat) maupun ketergantungan psikis
(adanya rasa nagih) yang terjadi setelah penghentian penggunaan narkotika.
m. Toleransi adalah kondisi adanya kebutuhan dosis narkotika yang semakin

meningkat untuk dapat menikmati efek yang sebelumnya diperoleh.
n. Gejala putus zat/narkotika adalah sekelompok gejala yang terjadi akibat

pengurangan/penghentian penggunaan zat/narkotika, sesudah digunakan
terus menerus, dalam jangka panjang dan/atau dengan dosis relatif cukup
tinggi. Awitan (onset) dan perjalanan keadaan putus zat itu biasanya
waktunya terbatas dan berkaitan dengan jenis dan dosis zat/narkotika yang
digunakan sebelumnya. Keadaan putus zat tertentu dapat disertai dengan
komplikasi kejang.
o. Kompulsi (Compulsion) adalah sebuah dorongan kuat untuk terus menerus

menggunakan narkotika.
p. Abstinensia adalah keadaan bebas dari zat/narkotika dalam suatu kurun

waktu tertentu.
q. Kambuh (Relapse) adalah kondisi kembali menggunakan Narkotika setelah

sebuah periode abstinensia. Beberapa ahli menganggap kambuh harus
mencakup hanya orang-orang yang telah menyelesaikan dan melengkapi
episode terapi formuliral dan kemudian kembali menggunakan narkotika
dengan pola yang serupa atau lebih buruk dari penggunaan sebelum
abstinensia.
r. Komorbiditas adalah dua penyakit atau lebih berada secara bersama-sama

pada seorang individu pada suatu saat.
5
s. Diagnosis Ganda/Dual Diagnosis adalah kombinasi adiksi dan masalah
psikiatris klien yang menderita satu bentuk gangguan mental, dan juga
menyalahgunakan narkotika.
6
BAB II
JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN
ALUR LAYANAN KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN
Penerimaan klien rehabilitasi rawat jalan dimulai dengan melakukan pendaftaran

di loket yang telah disediakan sebagaimana pada bagan alur layanan (Gambar 1).
a. Persyaratan Administrasi
- Klien wajib menyerahkan copy identitas diri (KTP/SIM);
- Klien mengisi dan menandatangani formulir pendaftaran/registrasi
(lampiran 1).
b. Petugas Pendaftaran
Adalah petugas yang ditunjuk untuk melakukan tugas dan fungsi administrasi
pendaftaran, penerimaan awal klien serta pengarsipan terhadap rekam medis
klien rehabilitasi rawat jalan (lampiran 2).
Gambar 1 Alur Layanan Klien Rehabilitasi Rawat Jalan
KLIEN DATANG LOKET ADMINISTRASI PEMERIKSAAN

PENDAFTARAN - Menyerahkan TANDA VITAL
Identitas
Diri/KTP/SIM
- Mengisi
Formulir ASESMEN
Pendaftaran DOKTER
Klien
RENCANA
TERAPI & PEMERIKSAAN
PEMBERIAN URIN TEST ZAT
MEDIKASI
RUJUK RAWAT RAWAT

INAP JALAN 7
KRITERIA KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN:
Rehabilitasi rawat jalan diberikan pada klien dengan salah satu atau lebih kriteria
di bawah ini:
a) Memiliki pola penggunaan zat yang sifatnya rekreasional dan situasional;
b) Zat utama yang digunakan adalah ganja atau stimulansia; atau
c) Zat utama yang digunakan adalah opioida, namun yang yang bersangkutan
telah secara aktif menjalani program terapi rumatan sebelumnya;
d) Berusia diatas 18 tahun; dan/atau
e) Tidak mengalami komplikasi fisik dan atau psikiatrik.
PELAKSANAAN REHABILITASI RAWAT JALAN:

Layanan rawat jalan dilaksanakan dengan durasi pertemuan sebanyak 8-12 kali
dengan bentuk layanan individual maupun berkelompok. Kebutuhan layanan
rawat jalan meliputi : ATK, tes urin zat, obat-obatan, group terapi dan individual
terapi.
1. ASESMEN
Pengertian Asesmen narkotika adalah suatu proses mendapatkan
informasi menyeluruh pada individu dengan gangguan
penggunaan zat/narkotika, baik pada saat awal masuk
program, selama menjalani program dan setelah
selesai program.
a. Tujuan
- Menginisiasi komunikasi dan interaksi

terapeutik
- Mendapat gambaran klien secara lebih
menyeluruh dan akurat
- Meningkatkan kesadaran tentang besar dan
dalamnya masalah yang dihadapi oleh klien
terkait penggunaan narkotika
- Menegakkan diagnosis
- Memberikan umpan balik
8
- Memotivasi perubahan perilaku
- Menyusun rencana terapi
b. Riwayat Penggunaan Narkotika

Asesmen penggunaan zat/narkotika
menggunakan formulir wajib lapor meliputi :
1) Data Demografis
2) Status Medik
3) Status Pekerjaan/ Dukungan Hidup
4) Status Penggunaan /Zat
5) Status Legal
6) Status Keluarga
7) Status Psikiatris
8) Pemeriksaan Urin Zat (Rapid Test)
9) Resume
10) Rencana Terapi
Ruang Lingkup Menggunakan Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor

dan Rehabilitasi Medis (lampiran 3).
SDM Petugas klinik IPWL BNN yang terlatih dan telah
memiliki sertifikasi asesor.

- Penegakkan diagnosa hanya dilakukan oleh Dokter
- Penandatanganan Formulir Asesmen Wajib Lapor

dan Rehabilitasi Medis harus dilakukan oleh Dokter,
petugas asesor, dan klien.
Pedoman Metode yang digunakan dalam asesmen pada klinik
Terapi/Referensi IPWL BNN mengacu pada Asesmen Medis Wajib Lapor

dan Rehabilitasi Medis.
Tata Laksana - Jam operasional sesuai jam layanan klinik IPWL
BNN/BNNP/BNN Kab/Kota atau Balai/Loka

rehabilitasi BNN.
9
- Asesmen awal dilakukan pada kunjungan pertama
dan asesmen lanjutan dapat dilakukan pada periode
perawatan.
- Pelaksanaan asesmen dapat berlangsung lebih dari
1 (satu) hari tergantung kesiapan klien (kondisi klinis)
2. PEMERIKSAAN FISIK
Pengertian Adalah pemeriksaan fisik secara menyeluruh oleh
dokter pada klien yang datang berobat.

Ruang Lingkup Klinik Pratama
Tindakan
SDM Dokter dan perawat terlatih
Pedoman - KMK Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang
Terapi/Referensi Pedoman Layanan terapi dan Rehabilitasi

komprehensif pada gangguan penggunaan Naza
berbasis Rumah Sakit.
- KMK Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang
Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan

Penggunaan Napza.
Tata Laksana 1. Anamnesa yang dilakukan adalah bagian atau
lanjutan dari hasil asesmen medis
2. Pemeriksaan fisik secara menyeluruh pada klien

yang datang berobat meliputi :
a. Keadaan umum dan tanda-tanda vital

(kesadaran, tekanan darah, nadi, suhu)
b. Tanda-tanda Intoksikasi
c. Kepala : mata, hidung, mulut dan tenggorokan
10
d. Dada/thorax : paru dan jantung
e. Perut/Abdomen : lambung, hati dan ginjal
f. Tungkai atas dan bawah/ekstrimitas: motorik
g. Kulit : warna, peradangan, pembengkakan,

tanda- tanda jejas/bekas suntikan/sayatan,
kekenyalan
h. Tanda-tanda ganguan neurologis: refleks

fisiologis dan patologi, kejang, rangsangan
3. Penilaian psikiatri dasar :

a. Menggunakan instrumen status mini mental
(lampiran 4)
b. Menggunakan instrumen status mini depresi
(lampiran 5)
4. Simpulan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik,

penilaian komordibitas fisik dan komordibitas
psikiatrik dasar.
5. Pemeriksaan penunjang:
a. Pemeriksaan laboratorium dan radiologi
dilakukan kepentingan diagnostik yang tidak
dapat ditegakkan hanya melalui pemeriksaan
fisik.
b. Pemeriksaan dapat melalui sistem rujukan ke
laboratorium terdekat atau yang bekerja sama
dengan klinik pratama
c. Permintaan pemeriksaan harus ditanda tangani
oleh dokter
6. Lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan

yang lebih tinggi bila dibutuhkan.
11
3. PEMERIKSAAN URIN ZAT
Pengertian Adalah pemeriksaan urin pada klien untuk mendeteksi

zat spesifik yang digunakan.
Ruang Lingkup Laboratorium sederhana pada klinik pratama

Tindakan
SDM Dokter, perawat terlatih, laboran


Penggunaan Napza.
Tata Laksana 1. Dilakukan sesuai SPO yang berlaku.

2. Tes urin zat sesuai hasil anamnesa atau minimum 3
zat
3. Hasil tes urin digunakan sebagai dasar terapi pada
klien putus zat (withdrawal)
4. Lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan
yang lebih tinggi bila dibutuhkan
4. TERAPI MEDIS
Pengertian Pemberian pengobatan yang diberikan kepada klien

atas indikasi medis atau berdasarkan diagnosa yang
ditetapkan dokter.

Tindakan
12


Penggunaan Napza.
- Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter

Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (lampiran 6)
Tata Laksana Mengacu pada Konsensus Tatalaksana Adiksi

Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Indonesia.
5. DETOKSIFIKASI
Detoksifikasi merupakan langkah awal proses terapi ketergantungan

zat/narkotika dan merupakan intervensi medik jangka singkat, yang bertujuan
untuk mengurangi, meringankan atau meredakan keparahan gejala- gejala
putus zat.
a. Simtomatik
Pengertian Adalah pemberian medikasi simtomatik

(mengurangi gejala-gejala klinis yang muncul)
pada kondisi putus zat.

Tindakan
13
Pedoman - KMK Nomor 422/MENKES/SK/III/2010
Terapi/Referensi tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik
Gangguan Penggunaan Napza
- Instrumen penilaian putus zat opioid (untuk
ketergantungan opioid) (lampiran 7)

Tata Laksana 1. Jam atau waktu pelaksanaan klinik sesuai
dengan keputusan internal institusi

2. Pemberian terapi simtomatik sesuai
dengan gejala fisik dan psikis yang muncul
akibat penggunaan zat
3. Lamanya terapi simtomatik maksimal satu

minggu, dengan frekuensi kunjungan
minimal dua kali
4. Bila gejala tidak teratasi lebih dari satu
minggu, lakukan rujukan pada fasilitas
layanan kesehatan yang lebih tinggi
b. Buprenorfina dengan kombinasi nalokson
Pengertian Adalah pemberian medikasi buprenorfina dengan

kombinasi nalokson pada fase putus zat akibat
ketergantungan opioid.

Tindakan
SDM Dokter tersertifikasi
Pedoman Pedoman Terapi Buprenorfina kombinasi nalokson

Terapi/Referensi
Tata Laksana 1. Jam atau waktu pelaksanaan layanan terapi

detoksifikasi sesuai dengan keputusan internal
institusi
14
2. Lamanya pemberian terapi selama seminggu
dengan kunjungan paling sedikit dua kali
3. Pemberian buprenorfina kombinasi nalokson
sesuai dengan protokol dosis untuk detoksifikasi
opioid
4. Bila gejala tidak teratasi lebih dari satu minggu,
lakukan rujukan pada fasilitas layanan
kesehatan yang lebih tinggi
6. LAYANAN KESEHATAN FISIK DAN PSIKIS LAINNYA
a. Konseling HIV dan IMS
Pengertian Adalah konseling pada klien yang akan

melakukan tes HIV
Ruang Lingkup Klinik Pratama dan Laboratorium
Tindakan
SDM Konselor HIV terlatih dari berbagai profesi
Pedoman - Pedoman Nasional Konseling dan Tes HIV
Terapi/Referensi Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Tata Laksana 1. Komunikasi 2 (dua) arah antara konselor
dengan klien dengan membina kepercayaan

dari klien
2. Waktu konseling 30 – 60 menit
3. Pemberian Informulirasi tenang HIV dan IMS
4. Penawaran tes HIV untuk diagnostik
5. Memberikan penjelasan prosedur
6. Menjamin konfidensialitas
7. Menyakinkan kesediaan klien untuk menjalani
Tes dan meminta Persetujuan Klien (informed
concent (lampiran 10 dan lampiran 11)
8. Pemberian Informasi tambahan
15
9. Pemeriksaan laboratorium HIV dan IMS
10.Konseling penyampaian hasil
11. Informulirasi untuk tes ulang bedasarkan hasil
penilaian risiko klinis
12.Merujuk ke layanan RS yang memiliki
fasilitas PDP/CST bila hasil tes Positif
13.Pendokumentasian menggunakan formulir
rawatan lanjut (lampiran 10)
b. Komordibitas Psikiatrik
Pengertian Adalah diagnosis ganda atau multiple pada
klien ketergantungan narkotika dan terdapat

bersama-sama dengan gangguan psikiatri lain
secara independen.
Tindakan
Terapi/Referensi tentang Pedoman Layanan terapi dan

Rehabilitasi komprehensif pada gangguan
penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit.
- KMK Nomor 422/MENKES/SK/III/2010
tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik

Gangguan Penggunaan Napza.
Tata Laksana Pendekatan terintegrasi dalam suatu sisem
layanan :
1. Melakukan skrining untuk ke dua bidang

gangguan
16
2. Penatakasanaan gejala putus zat dan
asesmen ulang bila diperlukan
3. Tinjauan ulang diperlukan dalam waktu
tertentu
4. Tanyakan gejala mana yang lebih dulu
muncul apakah gejala psikotik
5. Observasi kondisi jiwa sebagai efek
setelah melewati fase intoksikasi, bila
gejala gangguan jiwa akibat diinduksi
zat/narkotika, maka akan hilang dengan
sendirinya
6. Bangun motivasi dengan menggunakan
tehnik ME (motivasional enhacement)
7. Pemberian farmakoterapi untuk kedua
kondisi tergantung dari jenis zat/narkotika
yang digunakan
8. Terapkan strategi minimalisasi dampak
buruk
9. Gunakan tujuan jangka panjang
10. Pelibatan klien dalam menjalankan
pengobatan jangka panjang
11. Rujukan ke psikiatri atau layanan
kesehatan yang lebih tinggi
12. Pendokumentasian menggunakan formulir
7. KONSELING ADIKSI
Pengertian Adalah intervensi psikologis berupa pendekatan
melalui suatu kolaborasi antara konselor adiksi
dengan klien dalam perencanaan yang

didiskusikan dan disetujui bersama.
17
Ruang Lingkup Tindakan Klinik Pratama
SDM Konselor adiksi terlatih dari berbagai profesi

komprehensif pada gangguan penggunaan
Naza berbasis Rumah Sakit.
- KMK Nomor 422/ MENKES/SK/III/2010 tentang

Penggunaan Napza.
Tata laksana Konseling secara umum harus meliputi:

1. Mengantisipasi dan mengembangkan strategi
bersama klien untuk menghadapi berbagai
kesulitan
2. Memberikan intervensi spesifik berdasarkan
fakta
3. Fokus pada sumberdaya yang positif baik
secara internal atau eksternal
4. Melibatkan berbagai dukungan
5. Menghubungkan klien dengan layanan sesuai
kebutuhan
6. Waktu yang dibutuhkan dalam 1 sesi
pertemuan 30 – 60 menit
7. Proses konseling yang optimal dilakukan
minimal 8 kali pertemuan untuk setiap klien,
dalam proses konseling harus terbangun
suatu hubungan terapeutik
8. Resume dan pendokumentasian
menggunakan formulir rawatan lanjut
(lampiran 10)
18
8. WAWANCARA MOTIVASIONAL (MOTIVATIONAL INTERVIEWING)
Pengertian Adalah wawancara dimana interaksinya berpusat

kepada klien dan bertujuan untuk menggali dan
mengatasi ambivalensi tentang penggunaan
zat/narkotika melalui tahapan perubahan.


Penggunaan Napza.
Tata laksana 1. Dilakukan sesuai jam operasional klinik

2. Tahapan wawancara meliputi :
a. Mengekspresikan empati
b. Membantu untuk melihat dan membuka
besarnya antara tujuan dan perilaku klien
saat ini dengan pemakaian zat/narkotika
c. Berikan dukungan keyakinan diri
(kepercayaan)
d. Gunakan keterampilan khusus dalam
menggali ambivalensi terhadap pengunaan
zat dan alasannya dalam mengurangi atau
berhenti menggunakan zat
e. Lima ketrampilan khusus dalam MI adalah:
- OAR (open ended question)
- Penegasan (affirmation)
- Mendengarkan dan refleksi (reflective
19
listening)
- Menyimpulkan (summarizing)
- Komunikasi perubahan
3. Dalam proses wawancara MI, motivasi harus
muncul dari klien, tanpa paksaan dari konselor,
tidak menghakimi, tidak berargumentasi.
9. CBT (COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY)
Pengertian Adalah psikoterapi yang digunakan dalam

menghadapi berbagai persoalan-persoalan
psikologis individual dalam konteks juknis ini
adalah Adiksi.
tentang Pedoman Layanan terapi dan

Terapi/Referensi
Rehabilitasi komprehensif pada gangguan
penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit.
- KMK Nomor 422/MENKES/SK/III/2010

tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik
Gangguan Penggunaan Napza.
Tata laksana CBT untuk adiksi didasari atas asumsi

pendekatan biopsikososial. Dimana konselor
melakukan penilaian :
1. Klien memiliki gangguan atau penyakit
tertentu sebelum menggunakan zat/narkotika
20
2. Klien memiliki dual diagnosis (komordibitas
psikiatrik)
3. Ada gangguan psikologis klien dengan
menggunakan perangkat asesmen yang
disepakati
4. Tingkat keparahan klien
5. Penilaian faktor risiko bila klien harus
menjalani rawat inap
6. Sejauh mana motivasi klien untuk berhenti
menggunakan zat/narkotika
7. Adakah pendampingan yang tersedia (contoh
peer konselor)
8. Fasilitas klinik dan kemampuan petugas
dalam memfasilitasi CBT
10. PENCEGAHAN KEKAMBUHAN (RELAPS PREVENTION )
Pengertian Adalah pencegahan kekambuhan yang terjadi

dalam proses pemulihan pada klien pengunaan
zat/narkotika.


21
Penggunaan Napza.
Tata laksana 1. Dilakukan dalam jam praktek klinik

2. Menggunakan wawancara memotivasi untuk
meningkatkan komitmen berubah
3. Melakukan identifikasi risiko kekambuhan pada
klien (kapan, dimana, dengan siapa, dan
bagaimana penggunaan zat/narkotika terjadi)
4. Mengajarkan kemampuan menghadapi
masalah (coping skill) seperti managemen
diri, monitoring diri dalam pemakaian
zat/narkotikanya, dan keterampilan sosial
5. Gali kondisi keluarga dan lingkungan untuk
mengembangkan strategi dalam menghadapi
situasi yang rentan mengakibatkan
kekambuhan
6. Proses tidak dapat dilakukan hanya dengan
satu kali pertemuan, buatlah kontrak
seberapa cepat klien harus datang kembali
untuk sesi lanjutan
22
BAB III
SISTEM RUJUKAN
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan rawat jalan adalah penyelenggaraan

pelayanan kesehatan rawat jalan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang
wajib dilaksanakan seluruh fasilitas kesehatan yang ada di Badan narkotika
nasional.
A. Tujuan
a. Tujuan umum sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan
efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu yang ada di Badan Narkotika
Nasional.
b. Tujuan khusus sistem rujukan adalah :

1) Setiap klien mendapatkan hak perawatan dan pertolongan yang sebaik-
baiknya.
2) Menjalin kerjasama untuk memudahkan akses rujukan untuk layanan lebih
lanjut.
3) Melakukan rujuk balik klien dan hasil pemeriksaan.
B. Pelayanan rujukan dapat dilakukan secara :
a. Rujukan Horizontal
Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan
dalam satu tingkatan, apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan klien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.
b. Rujukan Vertikal
Rujukan Vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang
berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke
tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
23
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
a) klien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik;

b) perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan klien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau
ketenagaan.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan

pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila :
a) permasalahan kesehatan klien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan

kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya;
b) kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih
baik dalam menangani klien tersebut;
c) klien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan
pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan,
efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau
d) perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan klien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau
ketenagaan.
C. Ruang Lingkup Kegiatan
a) menggunakan formulir rujukan BNN (lampiran 11);

b) merujuk ke layanan yang bekerjasama dengan BNN atau layanan kesehatan
setempat.
D. Pelaksana
Surat Rujukan harus ditandatangani oleh Dokter di layanan klinik pratama

BNN/BNNP/BNN Kab/Kota atau Balai/Loka rehabilitasi milik BNN.
24
BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu tahapan yang sangat penting
dalam proses pelaksanaan kegiatan atau program, sebagai bahan informasi dalam
pengambilan keputusan. Pencatatan dan pelaporan yang baik dapat memberikan
gambaran mengenai tingkat pencapaian sasaran ataupun tujuan pada suatu institusi
dalam mencapai keberhasilan dan atau kegagalan pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan program dan kebijakan yang ditetapkan.
Pencatatan dan pelaporan mencakup tentang pertanggungjawaban kegiatan

sejak dari tahap persiapan, pelaksanaan kegiatan, sampai dengan penyusunan
laporan baik berupa realisasi keuangan maupun fisik.
A. Jenis Laporan
Laporan adalah dokumen yang berisi tentang pertanggungjawaban
kegiatan/tahapan kegiatan yang disusun dan dilaporkan secara sistematik. Jenis-
jenis laporan yang digunakan dalam Pedoman Rehabilitasi Rawat Jalan
meliputi :
a. Laporan Bulanan
1) Laporan meliputi data kunjungan klien tiap bulan berdasarkan kunjungan

klien baru dan lama yang meliputi data demografi, diagnosa, pemeriksaan
urin zat, terapi yang diberikan serta rujukan jika ada (lampiran 12)
2) Selain itu dilaporkan juga data rekapan tiap bulan yang meliputi jumlah
klien lama, klien baru, diagnosa, bentuk layanan dan rujukan (lampiran 13
dan 14)
3) Laporan dari Klinik Pratama BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka
rehabilitasi milik BNN disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q.
Direktur PLRIP, dan untuk klinik BNN Kab/Kota laporan ditembuskan ke
BNNP di masing-masing wilayah.
25
b. Laporan Hasil Akhir Kegiatan (out put)
1) Merupakan Laporan Hasil Akhir pelaksanaan kegiatan rehabilitasi rawat
jalan, yaitu laporan yang disusun pada akhir tahun dan merupakan hasil
dari seluruh tahapan kegiatan yang berisi rekapan jumlah klien, diagnosa,
bentuk layanan dan jumlah rujukan (lampiran 15).
B. Jadwal Pelaporan
Dalam penyusunan laporan, jadwal pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
laporan yang sudah ditentukan yaitu:
a. Laporan Bulanan
- Laporan bulanan dari Klinik Pratama BNN/BNNP/Kab/Kota dan Balai/Loka
milik BNN disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q Direktur
PLRIP.
- Laporan bulanan BNN Kab/Kota ditembuskan ke Kepala BNN Provinsi di
masing-masing wilayah.
- Laporan bulanan disampaikan pada hari ke 5 di bulan berikutnya.
b. Laporan Hasil Akhir Kegiatan (out put)

- Waktu penyelesaian laporan ini adalah sesudah semua tahapan kegiatan
selesai dilaksanakan dan disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q
Direktur PLRIP.
- Laporan akhir kegiatan dari klinik pratama BNN Kab/Kota ditembuskan
kepada Kepala BNN Provinsi masing-masing wilayah.
- Laporan Akhir Kegiatan disampaikan pada hari ke 20 bulan Desember
tahun kegiatan.
26
Gambar 2 Alur Pelaporan
KLINIK PRATAMA
BNN
KLINIK PRATAMA
BNNP
DEPUTI BIDANG
BNNP REHABILITASI BNN
C.Q : DIREKTUR PLRIP
KLINIK PRATAMA
BNN KAB/KOTA
KLINIK PRATAMA
BABES/LOKA BNN
Keterangan :
: Tembusan
27
DAFTAR PUSTAKA
a. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5062);
b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib

Lapor Tersangka dan/atau terdakwa pecandu dan korban penyalahgunaan
narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 46,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5211);
c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional;
d. Peraturan Bersama Nomor 01/PB/MA/III/2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor

11 Tahun 2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor PER-005/A/JA/03/2014, Nomor
1 Tahun 2014, Nomor PERBER/01/III/2014/BNN tentang Penanganan
Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika ke Dalam
Lembaga Rehabilitasi;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang

Pedoman Layanan Terapi dan Rehabilitasi Komprehensif Pada Gangguan
Penggunaan Napza Berbasis Rumah Sakit;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang

Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/402/2014 tentang

Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor;
h. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 16 tahun 2014 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional;
i. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik;
j. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 04 tahun 2010 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional Provinsi/Kabupaten/Kota;
k. Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran

Jiwa Indonesia.
28
Lampiran 1 : Formulir Registrasi Pasien
Nomor Rekam Medis : ...............................
NAMA : ..............................................................................................
NO. ID (KTP/SIM) : ..............................................................................................
NAMA IBU : ..............................................................................................
NAMA AYAH : ..............................................................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ..............................................................................................
UMUR : ..............................................................................................
JENIS KELAMIN : ..............................................................................................
AGAMA : ..............................................................................................
SUKU : ..............................................................................................
STATUS MENIKAH : ..............................................................................................
PEKERJAAN : ..............................................................................................
ALAMAT RUMAH : ..............................................................................................
GOLONGAN DARAH : ..............................................................................................
NO. TELEPON/HP : ..............................................................................................
DIKIRIM OLEH : .............................................................................................. *
Pasien,
(.........................................................)
Petugas Administrasi : ........................................
* Isi jika ada rujukan

Lampiran 2: Formulir Rekam Medis Hal.1
NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA

(Alamat Klinik Pratama)
Nama : Nomor Rekam Medis
Alamat :
Tempat/Tgl Lahir : Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 4. SLTA

2. SD 5. D3
3. SLTP 6. S1/S2/S3
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja

2. Perempuan 2. Pelajar
3. Karyawan
4. Lain-lain : ..............................................
Status Marital : 1. Menikah Riwayat Rehabilitasi (bila ada):

2. Belum Menikah Tempat Rehabilitasi : .....................................................
: .....................................................
3. Duda Lama Rehabilitasi

4. Janda
: ....................................................
Metode
Agama : 1. Islam Dikirim Oleh :

2. Kristen 1. Voluntary
3. Khatolik 2. BNN/BNNP/BNN Kab/Kota : .....................................
4. Hindu 3. Balai Rehabilitasi : ...................................................
.............................
5. Budha 4. RS/Panti/Puskesmas/Lembaga :
5. Lain-lain : ..................................................................
Keluarga Yang Dapat Dihubungi :

Nama :
Hubungan :
Alamat :
No. Telp/Hp :
Kasus Polisi : 1. Ya
2. Tidak
Lampiran 2: Formulir Rekam Medis Hal.2
Pemeriksaan Fisik :
1. Tekanan Darah : .........................................
2. Nadi : .........................................
3. Pernafasan (RR) : .........................................
4. Suhu (celcius) : .........................................
5. Pemeriksaan Sistemik
Sistem Sistem jantung Sistem Sistem saraf THT dan

dan pembuluh Keterangan
pencernaan pernapasan pusat kulit
darah
Hasil Pemeriksaan Urin Zat :
Diagnosa Utama :
Diagnosa Penyerta :
Kode ICD :
Dokter
Perawat
Petugas Admin
BADAN NARKOTIKA NASIONAL Lampiran 3: Formulir Asesmen Wajib Lapor
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ASESMEN
Tanggal Kedatangan :
Nomor Rekam Medik :
Nama : Usia:
Alamat tempat tinggal : Jenis Kel:
Telp/HP :
Belum Menikah = 1
1. Status Perkawinan : Menikah = 2
Duda / Janda = 3
1 INFORMASI Tamat SD =1
DEMOGRAFIS Tamat SLTP = 2
2. Pendidikan terakhir : Tamat SLTA = 3
Tamat Akademi = 4
Tamat PT = 5
STATUS MEDIS Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah narkotika
Jenis Penyakit Dirawat tahun Lamanya
1.
2. Riwayat penyakit kronis : Ya = 1 Tidak = 0

Jenis Penyakit :
2 Skala Penilaian Saat ini sedang menjalani terapi medis ? Ya = 1 Tidak = 0
Pasien 3. Jenis terapi medis yang dijalani saat ini:
…………………………………………………………………………………………
Status Kesehatan Apakah Pernah Di Tes
4. 4.1 HIV Ya = 1 Tidak = 0
4.2 Hepatitis B Ya = 1 Tidak = 0
4.3 Hepatitis C Ya = 1 Tidak = 0
STATUS PEKERJAAN Tidak bekerja = 1
/ DUKUNGAN HIDUP 1. Status pekerjaan Bekerja = 2
Mahasiswa / pelajar = 8
Ibu rumah tangga = 9
Tanggal asesmen Purna waktu = 1
(……………………….) 2. Bila bekerja, pola pekerjaan : Paruh waktu = 2
Tidak tentu = 99
3. Kode Pekerjaan : (lihat petunjuk)
3 4. Keterampilan teknis yang dimiliki: ……………………………………………………
Skala Penilaian ……………………………………………….....
Pasien 5. Adakah yang memberi dukungan Ya = 1 Tidak = 0
hidup bagi anda ?
6. Bila Ya, siapakah ? …………………………………………………..
Dalam bentuk apakah?
Finansial Ya = 1 Tidak = 0
7. Tempat tinggal Ya = 1 Tidak = 0
Makan Ya = 1 Tidak = 0
Pengobatan /Perawatan Ya = 1 Tidak = 0
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ASESMEN
Jenis Cara Penggunaan
STATUS PENGGUNAAN 1. Oral 2. Nasal/sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV 5. IV
NARKOTIKA Jenis Napza Sepanjang Cara Pakai
30 Hari terakhir Hidup (Thn)
D.1 Alkohol
Tanggal asesmen D.2 Heroin
(……………………….) D.3 Metadon / Buprenorfin
D.4 Opiat lain / Analgesik
Skala Penilaian
D.5 Barbiturat
Pasien D.6 Sedatif / Hipnotik
D.7 Kokain
D.8 Amfetamin
D.9 Kanabis
4
D.10 Halusinogen
D.11 Inhalan
D.12 Lebih dari 1 zat / hari (termasuk alkohol
13. Jenis zat utama yang disalahgunakan : ……………………………………
14. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi ? Ya = 1 Tidak = 0
15. Bila ya, jenis terapi rehabilitasi yang dijalani ?
Keterangan : …………………………………………………………………………………..
16. Pernahkah mengalami overdosis ? Ya = 1 Tidak = 0
17. Bila ya, kapan dan bagaimana penanggulangannya
18. Waktu overdosis :
Cara penanggulangan Perawatan di RS = 1
19. Perawatan di Puskesmas = 2
Sendiri = 3
Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal
STATUS LEGAL berikut :
1. Mencuri di toko / vandalisme
2. Bebas bersyarat / masa percobaan
Tanggal asesmen 3. Masalah narkoba
(……………………….) 4. Pemalsuan
Skala Penilaian 5. Penyerangan bersenjata
6. Pembobolan dan pencurian
5 Pasien 7. Perampokan
8. Penyerangan
9. Pembakaran rumah
10. Perkosaan
11. Pembunuhan
12. Pelacuran
13. Melecehkan pengadilan
14. lain-lain ; ……………………………………………………………………………………………
(masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukkan kejahatan anak-anak (sebelum usia 18)
kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa).
15. Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman?

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ASESMEN
Riwayat keluarga / Sosial Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini?
Dengan pasangan & anak = 1 Dengan teman = 6
Dengan pasangan saja = 2 Sendiri = 7
1. Dengan anak saja = 3 Lingkungan terkontrol = 8
Tanggal asesmen Dengan orang tua = 4 Kondisi yang tidak stabil = 9
(……………………….) Dengan Keluarga = 5
(Pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi yang berganti-ganti
Skala Penilaian maka pilihlah situasi yang paling terakhir)
Pasien 2. Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah
penyalahgunaan zat sekarang ini? Ya = 1 Tidak = 0
Jika ya, siapakah ia/mereka (contreng pada kolom berikut)
1 Saudara kandung / tiri Ya = 1 Tidak = 0
2 Ayah / Ibu Ya = 1 Tidak = 0
3. 3 Pasangan Ya = 1 Tidak = 0
6 4 Om / tante Ya = 1 Tidak = 0
5 Teman Ya = 1 Tidak = 0
6 Lainnya : ……………………………… Ya = 1 Tidak = 0
Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan :
30 hari terakhir Sepanjang
hidup
1 Ibu
2 Ayah
3 Adik / kakak
4. 4 Pasangan
5 Anak - anak
6 Keluarga lain yang berarti (jelaskan ……………………….)
7 Teman akrab
8 Tetangga
9 Teman sekerja
(Ya = 1 Tidak = 0)
STATUS PSIKIATRIS Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yang 30 hari terakhir Sepanjang
bukan akibat langsung dari penggunaan Napza) hidup
1. Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa,

kehilangan minat, susah konsentrasi
Tanggal asesmen 2. Mengalami rasa cemas serius / ketegangan, gelisah,
merasa khawatir berlebihan?
7 (……………………….) 3. Mengalami halusinasi (melihat / mendengar sesuatu yang
tidak ada obyeknya )
Skala Penilaian Pasien 4. Mengalami kesulitan mengingat atau fokus pada sesuatu
Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar,

5.
termasuk kemarahan atau kekerasan
6. Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri ?
7. Berusaha untuk bunuh diri ?
8. Menerima pengobatan dari psikiater ?
(Ya = 1 Tidak = 0)
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ASESMEN
PEMERIKSAAN FISIK 1. Tekanan darah :
2. Nadi :
3. Pernapasan (RR) :
4. Suhu (celcius) :
Pemeriksaan Sistemik :
Sistem Sistem jantung dan pembuluh Sistem Sistem saraf pusat THT dan kulit Keterangan
pencernaan darah pernapasan
5.
Hasil Urinalisis
Jenis Zat
Benzodiazepin Ya = 1 Tidak = 0
Kanabis Ya = 1 Tidak = 0
6. Opiat Ya = 1 Tidak = 0
Amfetamin Ya = 1 Tidak = 0
Kokain Ya = 1 Tidak = 0
Barbiturat Ya = 1 Tidak = 0
Alkohol Ya = 1 Tidak = 0
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR HASIL ASESMEN

Tgl Kedatangan :
Nomor Rekam :
Nama :
Alamat :
Kesimpulan MASALAH YANG DIHADAPI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Medis
Pekerjaan/ Dukungan
Napza
Legal
Keluarga/ Sosial
Psikiatris
DIAGNOSA Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis Napza F ………………... (lihat petunjuk pengisian)
KERJA Diagnosis Lainnya
RENCANA Resume Masalah

TERAPI DAN
REHABILITASI
Rencana Tindak 1 Asesmen Lanjutan / Mendalam

Lanjut 2 Evaluasi Psikologis
3 Program Detoksifikasi
4 Intervensi Singkat
5 Terapi Rumatan ……………………………………………………………….
6 Rehabilitasi Rawat Inap ………………………………………………....
7 Konseling …………………………………………………………...............
8 Lain – Lain …………………………………………………………...............
MENGETAHUI Tanda Tangan/
DOKTER Nama Jelas
MENYETUJUI Tanda Tangan/

PASIEN Nama Jelas
REPUBLIK INDONESIA
PETUNJUK PENGISIAN
Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis :

F 10 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
F 11 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid
F 12 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabis
F 13 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Sedatif Hipnotik
Diagnosa
F 14 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Kokain
Kerja
F 15 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lainnya
F 16 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenetik
F 17 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau
F 18, F 19 Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang mudah
:
menguap, atau zat multipel dan zat psiko aktif lainnya.
0 =0-1 :Tidak ada masalah yang berarti, tidak perlu intervensi
Skala 1 =2-3 :Ada sedikit masalah, tetapi intervensi/ bantuan tidak terlalu penting
Penilaian 2 =4-5 :Masalah tergolong sedang, tetapi butuh beberapa bantuan / intervensi
3 =6-7 :Masalah serius, dibutuhkan intervensi/ bantuan
4 =8-9 :Masalah sangat serius/ berat, sangat membutuhkan intervensi / bantuan
Klasifikasi Pekerjaan Menurut Standar Internasional :
1 : Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah - Tugas utama berhubungan dengan

kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi, dan pengawasan implementasi
2 : Profesional - Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam bidang ilmu pengetahuan ,
atau ilmu sosial/kemanusiaan.
3 : Teknisi/kumpulan tenaga profesional - Membutuhkan pengetahuan teknis, pengalaman di
lapangan berhubungan dengan ilmu fisika dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusiaan.
4 : Juru Tulis - Melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat menyurat dan pekerjaan juru
tulis lainnya yang berorientasi pada pelanggan.
Kode 5 : Jasa Servis dan penjualan - Termasuk jasa travel, katering, penjaga toko, merawat rumah,
Pekerjaan dan menjaga ketertiban.
6 : Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan - Termasuk petani, pembiak atau
pemburu binatang, penangkapan atau pembudidaya ikan, dll.
7 : Keterampilan dan perdagangan - Tugas utama termasuk membangun gedung dan
bangunan lain, membuat aneka produk, termasuk kerajinan tangan.
8 : Operator alat/pabrik dan mesin - Tugas utama termasuk mengemudi kendaraan,
mengoperasikan mesin, dan merakit produk.
9 : Pekerja kasar - Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin, seperti penjaja barang di jalan,
penyambut tamu, pekerja kebersihan dan buruh.
0 : Angkatan bersenjata - Termasuk angkatan darat, angkatan laut, angkatan udara, dll. Tidak
termasuk polisi non-militer, petugas pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif.
REPUBLIK INDONESIA
CATATAN KONSELING
Lampiran 4: Formulir Mini Mental
STATUS MENTAL MINI

(Mini Mental State)
NILAI (N) :
ORIENTASI
( ) Sekarang ini (tahun),(musim),(bulan),(tanggal),(hari) apa? (N 5)
( ) Kita dimana ? (negara),(propinsi),(kota),(rumah sakit),(lantai/kamar) (N 5)
REGISTRASI
( ) Sebutkan 3 buah nama benda; setiap 1 detik pasien diminta mnegulangi

Ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk setiap benda yang benar.
Ulangi lagi sampai Pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat
Jumlah pengulangan . (N 3)
ATENSI DAN KALKULASI
( ) Kurangi 100 dengan 7 nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.

Hentikan setelah 5 jawaban atau eja terbalik kata ”WAHYU”
( Nilai 1 diberipada huruf yang benar, sebelum kesalahan ; ”UYAHW (n.2)
(N 5)
MENGENAL KEMBALI
( ) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda diatas (N 3)

BAHASA
( ) Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan

(contoh ; buku, pensil , spidol) (N 2)
( ) Pasien diminta mengulangi kata-kata “namun,”tanpa”,”bila” (N 1)
( ) Pasien diminta melakukan perintah : Ambil kertas itu dengan tangan
anda dan lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai (N 3)
( ) Pasien diminta membaca dan melakukan perintah kalimat :
”Pejamkan Mata Anda” (N 1)
( ) Pasien diminta menulis spontan (N 1)
( ) Psien diminta menggambar bentuk dibawah ini (N 1)
________________________________________________________________________
JUMLAH NILAI : 30
1|Page
Lampiran 5: Formulir Mini Depresi
A.EPISODE DEPRESIF
A1. Selama 2 minggu terakhir : TIDAK YA

a. Apakah anda secara terus menerus merasa sedih,
depresif atau murung, hamper sepanjang hari,
hampir setiap hari ? TIDAK YA
b. Apakah anda hamper sepanjang waktu kurang
berminat terhadap banyak hal atau kurang bisa
menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati ?
c. Apakah anda merasa lelah atau tidak bertenaga, TIDAK YA
hamper sepanjang waktu ?
JIKA KURANG DARI 2 YA PADA A1 → STOP
A2. Selama 2 minggu terakhir, ketika anda merasa

sedih/depresi/tak berminat/ lelah :
a). Apakah nafsu makan anda berubah secara TIDAK YA

mencolok atau apakah berat badan anda miningkat
atau menurun tanpa upaya yang disengaja ?
b) Apakah anda mengalami kesulitan tidur hamper TIDAK YA
setiap malam (kesulitan untuk mulai tidur,
terbangun tengah malam atau terbangun lebih
dini, tidur berlebihan)
c) Apakan Anda berbicara atau bergerak lebih TIDAK YA
lambat daripada biasanya gelisah, tidak tenang
atau mengalami kesulitan untuk tetap diam ?
d) Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau TIDAK YA
apakah anda merasa tak berharga atau bahkan
lebih rendah daripada orang lain ?
e) Apakah anda merasa bersalah atau TIDAK YA
mempermasalahkan diri sendiri ?
f) Apakah anda mengalami kesulitan berpikir hampir
atau berkonsentrasi atau sulit mengambil keputusn TIDAK YA
?
g) Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri,
ingin bunuh diri atau berharap bahwa anda mati ? TIDAK YA
APAKAH 4 ITEM ATAU LEBIH SEJAK A1
DEBERI KODE YA ? F TIDAK YA

3 EPISODE DEPRESI
2
A3.JIKA PASIEN MEMENUHI KRITERIA UNTUK EPISODE DEPRESIF :
a. Selama hidup anda, pernahkah anda selama →
dua Minggu atau lebih merasa depresi dan TIDAK YA

mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan ?
b. Sebelum anda merasakan depresi ini, apakah TIDAK YA
andamerasa baik saja selama sekarangnya 2 bulan?
APAKAH A3b DEBERI KODE YA ? F TIDAK YA
3 GANGGUAN
3
B. DISTIMIA
Jika pasien saat ini memenuhi criteria untuk Gangguan Depresif Berulang, jangan
menanyakan seksi ini, kecuali anda mempunyai alas an yang khusus.
B1 Apakah anda merasa sedih, murung atau tertekan →

Sepanjang waktu selama 2 tahun terakhir ? TIDAK YA
B2 Apakah periode ini diselingi oleh perasaan baik- →
baik saja (tidak depresi) selama 2 bulan atau lebih ? TIDAK YA
B3. Selama periode depresi sepanjang waktu ini :
a. Apakah anda kehilangana energi ? TIDAK YA

b. Apakah anda kesulitan tidur (kesulitan untuk mulai TIDAK YA
Tidur, bangun tengah malam atau bangun lebih
dini ?
c. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau TIDAK YA
merasa tidak semampu biasanya ?
d. Apakah anda sulit berkonsentrasi ? TIDAK YA
e. Apakah anda sering menangis ? TIDAK YA
f. Apakah minat anda berkurang atau kurang bisa TIDAK YA
menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati ?
g. Apakah anda sering merasa putus asa ? TIDAK YA
h. Apakah anda sering merasa tidak mampu memikul TIDAK YA
tanggung jawab sehari-hari ?
i. Apakah anda merasa bahwa hidup anda selalu TIDAK YA
buruk dan tidak akan membaik ?
j. Apakah anda mengurangi aktivitas social anda, TIDAK YA
apakah anda cenderung untuk menarik diri ?
k. Apakah anda menjadi lebih pendiam daripada TIDAK YA
sebelumnya ?
APAKAH ADA 3 ATAU LEBIH ITEM DARI B3 F

TIDAK YA
DIBERI KODE YA ? 3
4
DISTIMIA
.
1
C. EPISODE MANIK
C1. Pernahkah anda mengalami periode waktu saat
anda merasa diri anda sangat bersemangat atau
penuh bertenaga atau sangat bangga dengan diri TIDAK YA
sendiri sehingga anda mengalami anda dirawat di
rumah sakit untuk kesulitan, atau orang lain
berpendapat bahwa bukan diri anda yang
biasanya ?
C2. Pernahkah anda mengalami suatu periode waktu TIDAK YA
saat anda merasa sangat mudah tersinggung
sehingga anda berteriak kepada orang atau →
memulai suatu perkelahian atau pertengkaran ? STOP
JIKA C1 DAN C2 DIBERI KODE TIDAK
C3. Apakah salah satu periode ini berlangsung →
sekurang-kurangnya satu minggu atau pernahkah TIDAK YA
masalah ini ?
C4. Apakah anda mengalami masalah ini selama bulan TIDAK YA
lalu ?
C5. Saat anda merasa sangat bersemangat/mudah
tersinggung :
JIKA SAAT INI MANIK : EKSPLORASI EPISODE
SAAT INI
JIKA TIDAK : EKSPLORASI YANG PALING
PARAH
a. Apakah anda terdorong untuk melakukan aktivitas TIDAK YA
fisik sehingga anda tidak bisa duduk diam ?
b. Apakah anda berbicara tanpa henti atau sedemikian TIDAK YA
cepatnya ?
c. Apakah pikiran anda mengalir sedemikian cepatnya TIDAK YA
sehingga anda kesulitan mengikutinya ?
d. Apakah anda menjadi sedemikian aktif sehingga TIDAK YA
teman atau keluarga anda khawatir tentang anda ?
e.Apakah kebutuhan tidur anda kurang daripada TIDAK YA
biasanya ?
f. Apakah anda merasa mamapu melakukan hal yang TIDAK YA
tidak mampu, atau bahwa anda seorang yang
penting?
g.Apakah anda mudah beralih perhatian sehingga TIDAK YA
gangguang yang ringan saja menyebabkan anda
menyimpang ?
h.Apakah anda sangat ingin terlibat di dalam kegiatan TIDAK YA
yang menyenangkan sehingga mengabaikan risiko
atau kesulitan (misalnya : berfoya – foya , ngebut,
dll)
i. Apakah minat seksual anda sedemikan tinggi TIDAK YA
sehingga anda melakukan aktivitas seksual yang
tidak lazim? →
JIKA KURANG DARI ITEM DARI C5 DIBERI STOP
KODE YA ( ATAU KURANG DARI 4 JIKA C1
= TIDAK)
C6. Apakah masalah ini mengganggu pekerjaan atau TIDAK YA
aktivitas social anda, atau pernahkah anda dirawat
inap di rumah sakit karena masalah ini ?
APAKAH C6 DIBERI KODE YA ? TIDAK YA
TENTUKAN APAKAH EPISODE TERSEBUT F EPISODE MANIK
TERJADI SAAT INI ATAU MASA LALU (C4) 3 SAAT INI DULU
0
D. AGORAFOBIA
D1. Apakah anda merasa tidak nyaman di tempat atau
situasi yang akan sulit atau memalukan jika
meloloskan diri, atau pertolongan mungkin tidak
akan diperoleh, seperti :
a. Berada dalam kerumunan atau antrian TIDAK YA
b. Berada di tempat umum TIDAK YA
c. Berada seorang diri jauh dari rumah TIDAK YA
d. Bepergian dengan bus, kereta api atau mobil, TIDAK YA
e. Atau dalam situasi lain (lift, ….) TIDAK YA
JIKA JAWABAN YA KURANG DARI 2 →
PADA D1 STOP
D2.Apakah anda sangat takut terhadap tempat/situasi →

ini sehingga anda menghindarinya atau TIDAK
mengahadapinya dengan ketegangan berat/hebat ? YA
D3. Apakh anda piker bahwa ketakutan ini tak
beralasan atau berlebiha ? →
D4. Apakah ketakutan ini menggganggu pekerjaan TIDAK
anda, kegiatan sehari-hari atau fungsi social, atau YA
mengimbulkan ketegangan hebat ?
D5. Ketika anda berada dalam salah satu →
situasi di atas, apakah anda kadang-kadang : TIDAK
a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau YA
berdebat keras ?
b. Berkeringat ?
c.Gemetar atau bergetar ?
d. Merasa mulut kering ? TIDAK YA
TIDAK YA
JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK dari D5a TIDAK YA
sampai D5d TIDAK YA
e. Mengalami kesulitan bernafas ? →

f. Merasa tercekik ? STOP
g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ?
h. Mengalami mual atau gangguan perut TIDAK YA
i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau TIDAK YA
pingsan ? TIDAK YA
j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing TIDAK YA
dengan bagian tubuh anda TIDAK YA
k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan
kendali atau pingsan ? TIDAK YA
l. Takut bahwa anda akan mati ?
m.Mengalami kilatan panas atau kedinginan ? TIDAK YA
n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh
anda? TIDAK YA
TIDAK YA
APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI D5 DIBERI F TIDAK YA
KODE YA ? 4
0
.
TIDAK YA
0
AGORAFOBIA
E. GANGGUAN PANIK
E1. Apakah anda sering mendapat serangan mendadak →
merasa cemas, takut, tidak tenang atau tidak TIDAK YA
nyaman dalam suatu situasi yang orang lain tidak
merasakan demikian ?
E2.Apakah serangan tersebut dapat secara tak terduga? →

E3. selama serangan terburuk yang bias anda ingat, TIDAK YA
apakah anda : TIDAK YA
a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau
berdebar keras ? TIDAK YA
b. Berkeringat ?
c. Gemetar atau bergetar ? TIDAK YA
TIDAK YA
JIKA SEMUAN DIKODE TIDAK DARI E3A
SAMPAI E3D
e. Mengalami kesulitan bernafas ?

f. Merasa tercekik ? TIDAK YA
g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ? TIDAK YA
h. Mengalami mual atau gangguan perut ? TIDAK YA
pingsan ? TIDAK YA
j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing
dengan bagian tubuh anda ? TIDAK YA
k.Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan
kendali atau pingsan ? TIDAK YA
l. Takut bahwa anda akan mati ?
m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ? TIDAK YA
n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh TIDAK YA
anda ? TIDAK YA
F
APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI E3 DIKODE 4
YA ? 1 TIDAK YA
.
0
GANGGUAN PANIK
E4. Jika Pasien menunjukkan Agorafobia (F40.0)

Anda mengatakan bahwa anda terutama tidak
nyaman dalam situasi seperti (SITUASI YANG
DISEBUTKAN DALAM D1). Apakah serangan TIDAK YA
yang baru kita uraikan terjadi hanya pada situasi
tersebut ?
APAKAH E4 DIBERI KODE YA ? F TIDAK YA

4 AGORAFOBIA
0
. dengan GANGGUAN
0 PANIK
1
Jika ≈ AGORAFOBIA dengan GANGGUAN PANIK ≈ (F40.01), DAIGNOSIS F40.0 dan

F41.0 JANGAN DILAPORKAN
F. SOSIALFOBIA
F1. Apakah anda takut atau malu menjadi focus/pusat
perhatian atau takut dipermalukan pada situasi
social ? Hal ini mencakup hal seperti berbicara →
didepan umum, menggunakan WC umum, menulis TIDAK YA
sambil diawasi orang. Atau apakah anda
menghindar untuk berada dalam situasi social
demikian ?
F2. Apakah ketakutan ini berlebihan atak tak →

beralasan? TIDAK
F3. Apakah ketakutan ini mengganggu pekerjaan YA
sehari- hari, kegiatan sehari-hari atau fungsi social →
anda atau menimbulkan ketegangan hebat ? TIDAK
F4. Jika anda berada dalam satu situasi demikian, YA
apakah anda kadang-kadang :
a. muka merah dan gemetar ?
b. Merasa ingin muntah ?
c. Merasa malu atau takut bila mendadak harus pergi TIDAK YA
ke toilet TIDAK YA
TIDAK YA
JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK DARI F4a
SAMPAI F4c →
STOP
F5. Jika anda berada dalam satu situasi demikian,
apakah anda kadang-kadang :
a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau
berdebar keras ?
b. Berkeringat ? TIDAK YA
c. Gemetar atau bergetar ?
TIDAK YA
JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK DARI E3A TIDAK YA
SAMPAI E3D
→
e. Mengalami kesulitan bernafas ? STOP
f. Merasa tercekik ?
pingsan ? TIDAK YA
dengan bagian tubuh anda ?
k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan TIDAK YA
kendali atau pingsan ?
l. Takut bahwa anda akan mati ? TIDAK YA
m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ?
anda ? TIDAK YA
TIDAK YA
F
APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI F5 DIBERI 4
KODE YA ? 0
TIDAK YA
.
1
SOSIALFOBIA
G. GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF
G1. Dalam 2 minggu terakhir, apakh anda
diresahkan oleh pikiran, rangsangan atau
bayangan berulang yang tidak anda sukai, TIDAK YA
memuakan tidak layak, mendesak atau menekan
(misalnya ide bahwa diri anda kotor, atau ada
kuman atau menyakiti seseorang walaupun
anda tidak menghendakinya) ? (Jangan
memasukkan begitu saja kekhawatiran berlebihan
perihal masalah hidup yang nyata atau
kekhawatiran yang dengan gangguan lain)
G2. Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda melakukan
sesuatu berulang-ulang tanpa mampu TIDAK YA
menahannya, seperti mencuci berlebihan,
menghitung atau memeriksa sesuatu berulang-
ulang ?
→
JIKA G1 DAN G2 DIBERI KODE TIDAK STOP
G3. Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau →
perilaku) ini adalah hasil dari pikiran anda sendiri TIDAK YA

dan bukan berasal dari luar ?
G4. Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau →
perilaku) ini tidak beralasan , aneh atau diluar TIDAK YA
kewajaran ?
G5. Apakah pikiran itu tetap muncul walaupun anda →
mencoba untuk mengabaikan atau TIDAK YA
menghilangkannya?
G6. Apakah pikiran (dan/atau perilaku) ini
menimbulkan ketegangan hebat atau sangat TIDAK YA
mengganggu kegiatan rutin, Fungsi
pekerjaan, kegiatan social biasa, atau pergaulan
anda?
APAKAH G6 DIBERI KODE YA ? F
TIDAK YA
4
2 GANGGUAN OBSESIF
KOMPULTIF
H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH
Jangan mengeksplorasikan seksi ini, jika pasien memperlihatkan
gangguan exietas lain (F40,- ; F41.0 ; F42)
H1. Apakah anda khawatir berlebihan atau cemas →

perihal 2 atau lLebih masalah hidup sehari-hari TIDAK YA
(misalnya keuangan, kesehatan anak, nasib buruk)
selama 6 bulan terakhir ? lebih daripada orang lain
? apakah kekhawatiran ini muncul hamper setiap
hari ? (atau apakah orang mengatakan kepada anda
bahwa anda khawatir berlebihan) ?
H2. Selama periode ini, apakah anda sering : TIDAK YA

a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau TIDAK YA
berdebar keras ? TIDAK YA
b. Berkeringat ? TIDAK YA
c. Gemetar atau bergetar ?
d. Merasa mulut kering ?
JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari H2a sampai →

H2d STOP
e. Mengalami kesulitan bernafas ? TIDAK YA

f. Merasa tercekik ? TIDAK YA
pingsan ?
dengan bagian tubuh anda ?
k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan TIDAK YA
kendali atau pingsan ?
l. Takut bahwa anda akan mati ? TIDAK YA
m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ? TIDAK YA
anda ?
o. Merasa sakit, nyeri otot, atau merasa tegang ? TIDAK YA
p. Merasa gelisah ? TIDAK YA
q. Merasa tegang ? TIDAK YA
r. Merasasulit menelan, atau kerongkongan tersumbat? TIDAK YA
s. Mudah kaget/terkejut ?
t. Sulit berkonsentrasi, atau merasa pikiran kosong ? TIDAK YA
u. Merasa mudah tersinggung ? TIDAK YA
v. Sulit tidur karena kekhawatiran anda ? TIDAK YA
TIDAK YA
APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI H2 F

DIKODE YA ? 4 TIDAK YA
1
. GANGGUAN
1 ANXIETAS
MENYELURUH
I. GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA
11. Pernahkah anda mengalami suatu peristiwa
traumatic atau menekan luar biasa (misalnya : →
gempa bumi, banjir, penyerangan fisik atau TIDAK
pemerkosaan, berada dalam suatu perang atau YA
pertempuran, membunuh seseorang,
menyaksikan orang dibunuh, kebakaran,
kecelakaan berat) ?
12. Apakah anda seringkali mengalami ulang
peristiwa ini secara tidak menyenangkan
(misalnya dalam mimpi, pengingatan yang kuat, →
kilas balik, atau reaksi fisik ) ? TIDAK
YA
Sejak Peristiwa Ini :
13. Apakah anda menghindari hal-hal yang

mengingatkan anda akan peristiwa tersebut ?
14. Apakah anda kesulitan untuk mengingat-ingat →
beberapa bagian penting dari apa yang terjadi ? TIDAK
15. Sejak peristiwa ini, apakah anda mengamati YA
bahwa anda telah berubah dan apakah anda →
akhir-akhir ini : TIDAK
a. Sukar tidur ? YA
b. Terutama mudah tersinggung atau meluap
amarahnya ?
c. Sulit berkonmsentrasi ?
d. Merasa gelisah atau terus-menerus bersiaga ? TIDAK YA
e. Mudah tertegun ? TIDAK YA
TIDAK YA
Apakah 2 atau lebih item dari 15 di beri kode YA TIDAK YA
F TIDAK YA
4
3
.
1 TIDAK YA
GANGGUAN
STRES PASCA
TRAUMA
J. BULIMIA NERVOSA
J1. Apakah anda seringkali makan banyak sekali →

dalam suatu periode waktu yang singkat ? TIDAK YA
J2. Selama 3 bulan terakhir, apakah anda makan →
banyak sekali dalam suatu periode waktu yang TIDAK YA
singkat sebanyak 2 kali seminggu ?
J3. Apakah anda secara terus menerus berpikir tentang →

makan, disertai suatu dorongan waktu yang TIDAK
singkat sebanyak 2 kali seminggu ? YA
J4. Apakah anda akhir-akhir ini menganggap diri anda →
terlalu gemuk, atau mengkhawatirkan akan TIDAK
menjadi terlalu gemuk ? YA
J5. Untuk bisa melawan pengaruh dari makan
berlebihan itu, apakah anda :
a. membuat diri anda muntah ?
b. Menggunakan oabt pencahar (urus-urus) ?
c. Menggunakan obat-obatan seperti penakan TIDAK YA
nafsu makan, diuretic (pemacu kencing), atau TIDAK YA
preparat tiroid ? TIDAK YA
d. Memaksakan diri anda untuk mempertahankan
diet sampai menjurus kepada pengurusan /
kelaparan ? TIDAK YA
Apakah 1 atau lebih item dari J5 di beri kode Ya? F

5
0
. TIDAK YA
2
BULIMIA
NERVOSA
K. ANOREXIA NERVOSA
Jangan mengeksplorasi seksi ini jika J2 (makan berlebihan akhir-akhir ini (dikode YA
K1. a. Berapa tinggi badan anda ?

CM
b. Berapa berat badan anda sekarang ?
KG
→
Apakah berat badan pasien lebih rendah daripada nilai TIDAK
ambang yang sesuai dengan tinggi badannya ? YA
K2. Akhir-akhir ini, apakah anda menganggap diri →

anda gemuk atau bahwa bagian-bagian dari TIDAK YA
tubuh anda terlalu gemuk ?
K3. Apakah anda sangat mengkhawatirkan menjadi →
terlalu gemuk sehingga anda memberlakukan TIDAK YA
pada diri anda suatu ambang berat badan ?
K4. Apakah anda menghindari makanan yang →
mengemukan agar dapat mempertahankan berat TIDAK YA
badan anda sekarang atau menurunkan berat
badan anda ?
K5. Untuk Wanita : Selama 3 bulan terakhir, apakah TIDAK YA
andatidakmenstruasi,padahalanda
mengharapkan terjadinya menstruasi?
Untuk Pria : Apakah minat anda terhadap seks TIDAK YA
berkurang daripada biasanya atau apakah anda
mengalamiproblemselama senggama
(impotensi., ejakulasi dini, ….. )
APAKAH K 5 DIKODE YA ? F
TIDAK YA
5
0 ANOREXIS
. NERVOSA
0
L. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ALKOHOL
L1. Dalam 12 bulan terakhir, apakah →

anda minum lebih banyak daripada TIDAK YA
jumlah yang setara dengan 1 botol
anggur pada 3 kesempatan atau
lebih (Perjamuan, pesta,
pertemuan,…….) ?
L2. Dalam 12 Bulan terakhir :

a. Apakah anda sering merasakan suatu
keinginan atau dorongan yang kuat untuk unim, TIDAK YA
sehingga anda tidak mampu untuk bertahan
b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak
minum tetapi gagal, atau merasa sulit untuk TIDAK YA
berhenti minum sebelum anda mabuk ?
c. Ketika anda mengurangi minum apakah
tangan anda bergetar, apakah anda berkeringat TIDAK YA
atau merasa jengkel ?
atau apakah anda minum untuk menghindari
semua problem ini atau untuk menghindari
kekhawatiran ?
d. Apakah anda perlu minum lebih banyak untuk
memperoleh efek yang sama seperti saat anda TIDAK YA
pertama kali mulai minum ?
e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja,
menikmati hobi, berkumpul dengan orang lain, TIDAK YA
sebagai akibat kebiasaan minum anda?
f. Apakah anda tetap melanjutkan minum
walaupun anda tahu bahwa kebiasaan minum ini
menyebabkan problem kesehatan atau kejiwaan ? TIDAK YA
APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI L2 DI

KODE YA ? F
1 TIDAK YA
0
. KETERGANTU
2 N GAN
ALKOHOL
JIKA PASIEN MENUNJUK
KETERGANTUNGAN ALKOHOL
→
L3. Dalam 12 bulan terakhir : STOP
a. sebagai akibat minum, apakah anda ada
problem dengan fisik anda, misalnya penyakit hati,
hepatitis, penyakit lambung, pancreatitis, muntah
darah, kaki kesemutan atau baal, atau mungkin TIDAK YA
problem psikologis seperti tidak berminat terhadap
kebanyakan hal, merasa depresif atau merasa tidak
percaya terhadap orang lain ?
b. sebagai akibat dari minum, apakah anda
mendapat masalah di pekerjaan atau dengan TIDAK YA
keluarga anda ?
c. Apakah anda anda mengalami kecelakaan karena
anda habis minum (kecelakaan mobil, TIDAK YA
menggunakan mesin atau pisau, dsb)?
APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI L3 DI F TIDAK YA
KODE YA? 1 PENGGUNAAN
0 MERUGIKAN
. Dari ALKOHOL
1
M. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ZAT PSIKOAKTIF
M1. Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda

menggunakan lebih dari satu kali salah satu dari →
zat-zat/oabt-obat ini agar merasa nikmat, merasa TIDAK YA
lebih baik atau mengubah suasana perasaan
anda?
SEBUTKAN ZAT / OBAT YANG
DIGUNAKAN :
M2. Dalam 12 Bulan terakhir :

a. Apakah anda sering merasakan kebutuhan atau TIDAK YA
dorongan yang sedemikian berat untuk
menggunkan zat/obat, sehinggga anda sulit untuk
menahannya ?
b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak TIDAK YA
menggunakan zat/obat tetapi gagal, atau merasa
sulit untuk berhenti sebelum anda betul-betul
merasa nikmat ?
c. Ketika anda mengurangi penggunaan zat/obat. TIDAK YA
Apakah anda mengalami gejala putus zat (nyeri,
gemetar, demam, kelemahan, diare, mual,
berkeringat, denyut jantung cepat, sulit tidur
gelisah, cemas, mudah tersinggung atau sepresi )
?
d. Apakah anda perlu menggunakan zat/obat TIDAK YA
dalam jumlah yang lebih besar untuk dapat
memperoleh efek yang sama seperti saat anda
mulai pertama kali menggunakan zat/obat ?
e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja, TIDAK YA
menikmati hobi, atau berkumpul dengan orang
lain, sebagai akibat dari zat/obat ini ?
f. Apakah anda tetap melanjutkan penggunaan TIDAK YA
zat/obat walaupun anda tahu bahwa zat/obat
menyebabkan masalah kesehatan atau kejiwaan ?
APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI M2 DIBERI F

KODE YA ? 1 TIDAK YA
(x)
. KETERGANTU
2 N GAN
OBAT/ZAT
SEBUTKAN ZAT/OBAT :
JIKA PASIEN MENUNJUKAN SUATU

KETERGANTUNGAN
M3. Dalam 12 bulan terakhir :
a. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah
anda mengalami gangguan fisik, misalnya suatu TIDAK YA
kelebihan dosis yang tidak disengaja, batuk yang
menetap, suatu serangan kejang, suatu injeksi,
hepatitis, atau cedera ?
b. Sejak anda menggunakan zat/obat, apakah anda
mengalami masalah psikologi, seperti tidak TIDAK YA
berminat terhadap kebanyakan hal, merasa sedih,
menjadi curiga atau tidak percaya kepada orang
lain, atau ada pikiran-pikiran aneh ?
c. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah TIDAK YA
anda ada masalah di pekerjaan atau dengan
keluarga ?
TIDAK YA
F
PENGGUNAAN
APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI M3 DIBERI 1
KETERGANTUN
KODE YA ? (x)
GAN dari
.
OBAT/ZAT
SEBUTKAN ZAT/OBAT : 1
N. GANGGUAN PSIKOTIK
Mintalah satu contoh dari setiap pertanyaan yang dijawab positif. Beri kode YA hanya
Jika contoh jelas menunjukan suatu distorsi dari pikiran atau dari persepsi.
Sekarang saya akan menanyai anda perihal

pengalaman yang tidak lazim yang mungkin
dialami seseorang
N1. Apakah keluarga atau teman anda penuh TIDAK YA

menganggap keyakinan anda aneh atau tidak
lazim ?
(HANYA DIBERI KODE YA JIKA CONTOH
YANG DIBERIKAN JELAS MERUPAKAN
IDE-IDE KEBESARAN, HIPOKONDRIASIS,
KEHANCURAN, BERSALAH ………)
N2. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang TIDAK YA
memata-matai anda, atau bahwa seseorang
sedang berkomplot melawan anda, atau mencoba
mencederai anda ?
N3. Pernahkan anda percaya bahwa seseorang sedang TIDAK YA
membaca pikiran anda atau bias mendengar
pikiran anda atau bahwa anda sungguh bias
membaca atau mendengar apa yang sedang
dipikirkan oleh orang lain ?
N4. Pernahkan anda percaya bahwa seseorang atau TIDAK YA
suatu kekuatan diluar anda memasukkan buah
pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran
anda atau menyebabkan anda bertindak
sedemikian rupa yang bukan lazimnya anda ?
N5. Pernahkan anda percaya bahwa anda sedang TIDAK YA
dikirimi pesan khusus melalui TV, radio, atau
Koran, atau bahwa seseorang yang tidak anda
kenal secara pribadi tertarik pada anda ?
N6 Pernahkan anda mendapat penampakan atau TIDAK YA
pernahkan anda melihat hal-hal yang tidak bias
dilihat oleh orang lain ?
N7. Pernahkah anda mendengar sesuatu yang tak dapat TIDAK
didengar oleh orang lain, seperti suara-suara ? YA
JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK SEJAK N1 →

STOP
Anda menyebutkan telah mengalami (Gejala mulai N1
samapai N7 yang diberi kode Ya )
N8. Apakah anda mengalami (Gejala N1-N7) akhir-

akhir ini ? TIDAK YA
Jelaskan (misalnya : bulan lalu) :
N9.Selama hidup anda, apakah anda mengalami
(gejala) lebih dari satu kali ? TIDAK YA
APAKAH N9 DIBERI KODE TIDAK ? JELASKAN

APAKAH EPISODE ITU TERJADI
TIDAK YA
BARU-BARU INI ATAU MASA LALU (N8) F2
TIDAK YA
EPISODE
(x)
PSIKOTIK
TUNGGAL
SAAT INI DULU

APAKAH N9 DIBERI KODE YA ?
JELASKAN APAKAH EPISODE TERAKHIR TIDAK YA
ITU TERJADI BARU-BARU INI ATAU DULU F EPISODE
(N8) 2 PSIKOTIK
(x) BERULANG
SAAT INI DULU
Lampiran 6 : Konsensus Tatalaksana Adiksi
KONSENSUS TATALAKSANA ADIKSI

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA INDONESIA
ADIKSI OPIOID.
INTOKSIKASI OPIOID
1. Gangguan/Diagnosis : Intoksikasi Opioid

2. Kriteria Diagnostik :
A. Baru saja menggunakan opioida
B. Terdapat perilaku maladaptif atau perubahan psikologik yang secara klinis
bermakna (misalnya euforia yang diikuti dengan apati, disforia, agitasi atau
retardasi motorik, hendaya daya nilai atau hendaya fungsi sosial atau
hendaya pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah
penggunaan opioida.
C. Kontriksi pupil (atau dilatasi pupil akibat anoksia dari overdosis berat) dan
satu (atau lebih) gejala-gejala di bawah ini berkembang selama atau
segera setelah penggunaan opioida:

Mengantuk/drowsiness

Bicara cadel

Hendaya dalam perhatian atau daya ingat
D. Tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya.

Intoksikasi akut dapat terjadi dengan atau tanpa komplikasi medis lainnya.
Komplikasi medis yang terjadi dapat berupa :

Trauma atau cedera tubuh lainnya

Hematemesis

Aspirasi muntah

Konvulsi

Delirium

Koma
3. Diagnosis Banding: Intoksikasi zat psikoaktif lain atau campuran

4. Pemeriksaan Penunjang:

Naloxone Chalenge Test (bila pasien koma)

Darah lengkap

Urinalisis

Rontgen Foto Kepala

EEG

CT scan otak

Test HIV/AIDS bila ada faktor risiko didahului dengan konseling dan
disampaikan hasil dalam konseling pasca tes
5. Konsultasi:

Dokter spesialis anestesi

Dokter spesialis saraf

Dokter spesialis penyakit dalam

Dokter spesialis jantung

Dokter spesialis kedokteran jiwa
6. Perawatan Rumah Sakit: rawat inap segera dalam kondisi akut

7. Terapi :

Penanganan kondisi gawat darurat

Pemberian Antidotum Naloxon HCl (Narcan/Nokoba) dengan dosis 0,01
mg/kg.BB secara iv, im, sc.

Monitoring dan Evaluasi Vital Sign

Mengatasi penyulit sesuai dengan kondisi klinis

Bila intoksikasi berat rujuk ke ICU
8. Penyulit: AIDS dan berbagai Infeksi oportunistik yang menyertainya, Hepatitis,

koma, kejang, edema paru, edema cerebri, kondisi infeksi lainnya, kematian.
9. Informed consent:

Sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan

Mematuhi aturan Rumah Sakit
10.Lama Perawatan: 2 x 24 jam

11. Masa pemulihan: Minimal 2 minggu
12.Keluaran: sehat secara fisik, hasil pemeriksaan opiat dalam urin negatif
KONDISI PUTUS ZAT OPIOIDA
1. Gangguan/Diagnosis : Putus Zat Opioid

Salah satu di bawah ini :
A. Penghentian atau pengurangan penggunaan opioda yang berat dan telah

berlangsung lama (beberapa minggu atau lebih lama)
B. Paling sedikit terdapat 3 gejala berikut yang timbul akibat penghentian atau
pengurangan penggunaan opioida dalam waktu beberapa menit sampai
beberapa hari:
1. Disforia
2. Mual dan muntah
3. Nyeri otot
4. Lakrimasi atau rinorrhea
5. Dialtasi pupil, piloereksi atau berkeringat
6. Diare
7. Menguap (yawning)
8. Demam
9. Insomnia
C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan distress yang secara klinis
bermakna atau hendaya sosial, okupasional atau fungsi penting lainnya
D. Tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya

Common Cold

Gastro Enteritis
4. Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium darah lengkap

Pemeriksaan urinalisis rutin

Test HIV/AIDS bila ada faktor risiko didahului dengan konseling dan
disampaikan hasil dalam konseling pasca tes
5. Konsultasi :



6. Perawatan Rumah Sakit : tidak menjadi keharusan, tergantung kasusnya

bila gejala putus zat sangat berat sebaiknya dirawat inap
7. Terapi :

Simptomatik sesuai gejala klinis

Subtitusi Golongan Opioida : Codein, Metadon, Bufrenorfin yang
diberikan secara tapering off. Untuk Metadon dan Buprenorfin terapi
dapat dilanjutkan untuk jangka panjang (Rumatan)

Subtitusi non opioida ; Clonidine dengan dosis 17 mcg/kg.BB dibagi
dalam 3-4 dosis diberikan selama 10 hari dengan tappering off 10%/
hari, perlu pengawasan tekanan darah bila sistole kurang dari
100mmHg atau diastole kurang 70 mmHg HARUS DIHENTIKAN

Pemberian Sedatif-Hipnotika, Neuroleptika ( yang memberikan efek
sedative, misalnya Clozapine 25 mg, atau Chlorpromazine 100 mg)
dapat dikombinasikan dengan obat-obat lain
8. Penyulit: AIDS beserta infeksi opotunistiknya, Hepatitis, komorbiditas dengan
Gangguan jiwa lain dan kematian
9. Informed Consent: Sesuai dengan tindakan/pemeriksaan yang akan diberikan,
Mematuhi aturan Rumah Sakit
10.Lama Perawatan: Minimal 2 minggu bila dirawat
11. Masa Pemulihan: Minimal 3 bulan
12.Keluaran: Sehat secara fisik dan hasil pemeriksaan opiat dalam urin negative
13.Autopsi: Bila ada kematian yang tak wajar
ADIKSI KOKAIN
INTOKSIKASI KOKAIN
1. Gangguan/Diagnosis : Intoksikasi Kokain

A. Baru saja menggunakan kokain
B. Tingkah laku maladaptif yang bermakna secara klinis atau perubahan
psikologis (misalnya: euforia atau afek mendatar, perubahan dalam hidup
sosial, hypervigilance/kewaspadaan yang meningkat, interpersonal
sensitivity, ansietas, tegang, atau kemarahan, tingkah laku yang
stereotipik, hendaya daya nilai, hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang
berkembang selama atau segera setelah penggunaan kokain.
C. Dua (atau lebih) dari yang berikut di bawah ini yang terjadi selama atau
segera setelah penggunaan kokain:
1. Takikardi atau bradikardi
2. Dilatasi pupil
3. Peningkatan atau penurunan tekanan darah
4. Berkeringat atau rasa dingin
5. Mual atau muntah
6. Penurunan berat badan
7. Agitasi atau retardasi psikomotor
8. Kelemahan otot, depresi pernafasan, nyeri dada atau aritmia
jantung
9. Bingung /konfusi, kejang, diskinesia, distonia atau koma
D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental
lainnya
3. Diagnosis Banding: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif lain (Golongan Stimulan)

Laboratorium, terutama urinalisis

Rontgen foto kepala

EEG, CT Scan Kepala
5. Konsultasi:

Dokter spesialis Anaestesi

Dokter spesialis Saraf

Dokter spesialis Penyakit Dalam

Dokter spesialis Jantung

Dokter spesialis Kedokteran Jiwa
6. Perawatan Rumah Sakit: Perlu dilakukan untuk mengatasi komplikasi yang

timbul
7. Terapi:

Usaha penunjang (Supportive Measure)

Sedative-Hipnotika/Anti Ansietas

Antipsikotik

Bila ada hipertermia diberikan kompres dingin

Pemberian anti konvulsan bila kejang-kejang

Anti hipertensi bila ada kenaikan tekanan darah
8. Penyulit: Aritmia jantung, ulserasi sampai perforasi septum nasi

9. Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit
10.Lama Perawatan: Minimal 2 minggu
11. Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu
12.Keluaran: Sehat secara fisik, Urin Kokain negatif
13.Autopsi: Bila ada kematian yang tidak wajar
KONDISI PUTUS KOKAIN
1. Gangguan/Diagnosis : Sindroma Putus zat Kokain (ICD-10 F.14)

A. Penghentian atau pengurangan penggunaan kokain yang berat dan
telah berlangsung lama.
B. Mood yang disforik dan dua (atau lebih) perubahan fisiologis di bawah
ini yang terjadi dalam beberapa jam atau beberapa hari setelah kriteria
A.

Rasa lelah

Mimpi buruk yang jelas (vivid, unpleasant dreams)

Insomnia atau hipersomnia

Peningkatan nafsu makan

Retardasi psikomotor atau agitasi
C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan distres yang secara klinis

bermakna atau terjadi hendaya sosial, okupasional atau fungsi penting
lainnya.
D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau
mental lainnya.
3. Diagnosis:

Gangguan Kecemasan

Gangguan Depresi

Gangguan Mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
lainnya

Darah lengkap

Urin rutin

Pemeriksaan kokain dalam urin

Evaluasi psikologik

EEG
5. Konsultasi:

Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

Dokter spesialis Saraf

6. Perawatan Rumah Sakit: diperlukan sesuai dengan kondisi klinis (misal:

kondisi depresi berat, psikotik dengan agitatif)
7. Terapi: 
Anti depresan

Hipnotik Sedatif/Anti Ansietas

Anti psikotik
8. Penyulit : Gangguan psikotik akibat penggunaan Kokain

9. Informed consent : Mematuhi peraturan Rumah Sakit bila rawat inap
10. Lama Perawatan : Minimal 2 minggu
11. Masa Pemulihan : Minimal 2 minggu
12. Keluaran: Sehat fisik, Urinalisis negatif
13. Autopsi: Bila ada kematian yang tidak wajar
ADIKSI KANABIS
INTOKSIKASI KANABIS
1. Nama Penyakit/Diagnosis : Intoksikasi Kanabis

2. Kriteria diagnosis :
A. Baru menggunakan kanabis
B. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yang bermakna
secara klinis (misalnya: gangguan koordinasi motorik, euforia, ansietas,
merasa waktu berjalan lambat, hendaya daya nilai, penarikan diri) yang
berkembang selama atau segera setelah penggunaan kanabis.
C. Dua (atau lebih) dari gejala-gejala di bawah ini yang berkembang dalam 2
jam penggunaan Kanabis :

Konjuntiva kemerahan

Peningkatan nafsu makan

Mulut kering

Takikardi
D. Gejala-gejala tersebut bukan disebabkan oleh gangguan fisik atau mental

lainnya.
3. Diagnosis Banding: intoksikasi halusinogen
4. Pemeriksaan penunjang:

Darah lengkap

Urin rutin

Pemeriksaan kanabis dalam urin

Rontgen Thoraks

EEG
5. Konsultasi:


Dokter Spesialis Paru
6. Perawatan Rumah Sakit: Kurang diperlukan untuk rawat inap

7. Terapi:

Umumnya tidak diperlukan farmakoterapi khusus, tetapi mungkin suportif
talking down

Bila Ansietas berat berikan antiansietas golongan Benzodiazepine
( Lorazepam 1-2 mg oral, Alprazolam 0,5-1 mg oral, Chlordiazepoxide 10-
50 mg oral )

Bila gejala psikotik menonjol dapat diberikan antipsikotik (misal:
Haloperidol 1 -2 mg per oral atau im diulangi setiap 20-30 menit )
8. Penyulit :

Kanker Paru

Infertilitas

Impotensi

Dementia

Delirium

PPOM (Penyakit Paru Obstruksi Menahun)
9. Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit bila dirawat Sesuai tindakan
yang akan dilakukan
10.Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu
11. Out put: Sehat secara fisik, urinalisis negatif
12.Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar
ADIKSI AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAI
INTOKSIKASI AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAINYA
1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Amfetamin atau zat yang menyerupainya

2. Kriteria Diagnostik:
A. Baru menggunakan Amfetamin atau zat yang menyerupainya (misal :
Methylphenidate, MDA, MDMA)
B. Secara klinis perilaku maladaptif atau perubahan psikologis yang bermakna
(misalnya: Euforia atau afek yang tumpul, perubahan dalam kehidupan
sosial, kewaspadaan yang berlebihan, sensitif dalam hubungan
interpersonal, hendaya daya nilai atau hendaya dalam fungsi pekerjaan dan
sosial, cemas, tegang atau marah, perilaku stereotipik) yang berkembang
selama atau segera setelah menggunakan Amfetamin atu zat yang
menyerupai.
C. Dua/lebih dari gejala di bawah ini yang berkembang segera atau selama
menggunakan amfetamin atau zat yang menyerupai :
1. Takikardi atau bradikardi
2. Dilatasi pupil
3. Peningkatan atau penurunan tekanan darah
4. Banyak keringat atau kedinginan
5. Mual atau muntah
6. Penurunan berat badan
7. Agitasi atau retardasi motorik
8. Kelelahan otot, depresi sistem pernafasan, nyeri dada dan
aritmia jantung
9. Kebingungan dan kejang-kejang, diskinesia, distonia atau koma
D. Gejala-gejala diatas tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental
lainnya
3. Diagnosis Banding :

Intoksikasi kokain

Intoksikasi PCP

Intoksikasi Halusinogen

Urinalisis Amfetamin dan Benzodiazepin

EKG : sesuai indikasi

Evaluasi psikolog
5. Konsultasi: Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

6. Perawatan: Oservasi UGD 1 x 24 jam; bila kondisi tenang dapat diteruskan
rawat jalan
7. Terapi:
Simptomatik untuk penggunaan oral, merangsang muntah dan activated
charcoal merupakan suatu intervensi yang penting, selain terapi pengobatan
suportif lain:

Antipsikotik dengan dosis rendah seperti Haloperidol 2-5 mg per kali
pemberian atau Chlorpromazine i mg/kg.BB oral setiap 4-6 jam.

Antihipertensi bila diperlukan, Tekanan Darah diatas 140/100 mmHg.

Kontrol temperatur (selimut dingin dengan Klorpromazine 1 mg/kg BB
setiap 6 jam) untuk mencegah temperature tubuh meningkat.

Beta receptors blocker dapat mengurangi beberapa gejala
chatecolaminenergic dan Benzodiazepine dapat mengontrol ansietas

Kondisi kejang dapat diatasi dengan Benzodiazepine (Diazepam 3x5
mg atau Lorazepam 2x 0,25-0,5 mg)

Karena ada kemungkinan terjadi aritmia kordis yang dapat mengancam
kehidupan, maka kemungkinan diperlukan cardiac monitoring, dapat
diberikan Propanolol 20-80 mg/hari ( perhatikan kontraindikasinya )
untuk mengatasi kondisi ini

Asamkan urin dengan Amonium Klorida 2.75 mEq/kg atau Ascorbic
Acid 8 gram/hari sampai pH urin < dari 5 akan mempercepat ekskresi
obat
8. Penyulit:

Aritmia cordis

Penggunaan Poly drugs

Koma
9. Informed Consent: mematuhi peraturan rumah sakit

10. Lama Perawatan: minimal 1 minggu
12. Out put: Sehat secara fisik dan urinalisis negatif
13. Autopsi: Bila ada kematian yang tidak wajar
KONDISI PUTUS AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAI
1. Gangguan/Diagnosis: Putus Amfetamin atau zat yang menyerupai

A. Penghentian (pengurangan) mendadak penggunaan Amfetamin atau zat
yang menyerupai yang sudah digunakan dalam jumlah banyak dan waktu
lama
B. Mood yang disforik dan dua (atau lebih) perubahan psikologis di bawah ini
yang berkembang dalam beberapa jam atau beberapa hari setelah kriteria A:
1. Fatique/kelelahan
2. Halusinasi atau mimpi buruk
3. Insomnia atau hipersomnia
4. Nafsu makan meningkat
5. Retardasi atau agitasi motorik
C. Gejala-gejala pada kriteria B secara klinis bermakna menimbulkan distress
atau gangguan dalam kehidupan sosial, pekerjaan atau fungsi-fungsi
penting lainnya
D. Gejala-gejala di atas tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental
lainnya
3. Diagnosis Banding:

Intoksikasi Amfetamin

Putus kokain atau zat yang menyerupai

Episode manik atau hipomanik

Urinalisis

EKG (sesuai indikasi)

Evaluasi psikologik
5. Konsultasi:


6. Perawatan:

Observasi di Instalasi Gawat darurat selama 1x 24 jam, bila
kondisi tenang maka dapat diteruskan dengan rawat jalan

Rawat inap diperlukan apabila ditemukan gejala-gejala psikotik
dan gejala depresi berat (dengan kecenderungan bunuh diri) atau
komplikasi fisik lainnya
7. Terapi:

Antipsikotik ( Haloperidol 3x 1,5-5 mg, atau Risperidon 2x 1,5-3 mg)

Antidepresan (golongan SSRI atau tetrasiklik sesuai dengan kondisi klinis:
setralin 1x50 mg, atau amitripline 3x10 mg, atau Maproptilin 3x10mg)

Antiansietas ( Alprazolam 2x 0,25-0,5 mg, atau Diazepam 3x5-10 mg,
atau Clobazam2x10 mg)
8. Penyulit:

Multiple drug user

Gangguan psikatrik lain yang mendasari
9. Informed Consent : Akan mematuhi aturan rumah sakit

10.Lama perawatan : Minimal 1 minggu
11. Masa pemulihan : Minimal 2 minggu
12.Keluaran : Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif
13.Autopsi : Apabila ditemukan kematian yang tidak wajar
ADIKSI SEDATIF-HIPNOTIK
INTOKSIKASI SEDATIF-HIPNOTIK
1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi sedatif-hipnotik/Ansiolitik

A. Baru saja menggunakan sedatif-hipnotik/Ansiolitik
B. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yan bermakna
secara klinis (misalnya perilaku seksual atau agresivitas yang tidak
sesuai, mood yang labil, hendaya daya nilai, hendaya sosial dan
pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan
sedatif-hipnotik/Ansiolitik
C. Satu (atau lebih) terjadi gejala-gejala berikut ini yang berkembang selama
atau segera setelah penggunaan Sedatif-Hipnotik/Ansiolitik:
1. Bicara cadel
2. Inkoordinasi
3. Jalan sempoyongan
4. Nistagmus
5. Gangguan perhatian atau daya ingat
6. Stupor atau koma
7. Gangguan emosi
8. Perilaku kasar dan tidak dapat diprediksi
D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau
mental
Lainnya

Intoksikasi Alkohol

Progresif Dementia

Multiple Sclerosis

Hematoma Subdural

Urinalisis

Darah rutin, Fungsi hati, Fungsi Ginjal, Elektrolit

EEG

EKG
5. Konsultasi:

Dokter Spesialis neurologi

Dokter Spesialis penyakit Dalam

6. Perawatan : Rawat Inap

7. Terapi :
Diperlukan terapi kombinasi yang bertujuan :

Mengurangi efek obat dalam tubuh

Mengurangi absorbsi obat lebih lanjut

Mencegah komplikasi jangka panjang
Langkah I : Mengurangi efek Sedatif-Hipnotik :
 Pemberian Flumazenil (Antagonis Benzodiazepine) :

-Pemberian dengan cara intravena oleh dokter anestesi
-Drip : dalam Dextrose 5% atau NaCl 0,9% -Kemasan
ampul 0,5 mg/5 ml
 Untuk tingkat serum sedatif-hipnotik yang tingginya ekstrim dan gejala-

gejala sangat berat, pikirkan untuk haemoperfusion dengan Charcoal
resin Cara ini juga berguna bila ada intoksikasi berat dari barbiturat.
 Tindakan suportif termasuk :
-Pertahankan jalan nafas, berikan pernafasan buatan bila diperlukan
-Perbaiki gangguan elektrolit bila ada
 Alkalinisasi urin sampai pH 8 untuk memperbaiki pengeluaran obat dan

untuk diuresis berikan Furosemide atau Manitol.
Langkah II : Mengurangi absorbsi lebih lanjut :
 Rangsang muntah, bila baru terjadi pemakaian. Apabila tidak baru

pemakaiannya maka pikirkan Activated Charcoal. Observasi yang intensif
harus diberikan supaya tidak terjadi aspirasi.
Langkah III : Mencegah komplikasi :
 Perhatikan tanda-tanda vital, periksa kemungkinan adanya depresi

pernafasan, aspirasi dan edema paru
 Bila sudah terjadi aspirasi, maka dapat diberikan antibiotik
 Bila pasien ada usaha bunuh diri, maka harus ditempatkan di tempat
khusus dengan pengawasan yang ketat
8. Penyulit:

Trauma kepala

Percobaan bunuh diri

Hepatitis

AIDS

10.Lama Perawatan: Minimal 2 minggu
12.Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif
13.Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar
KONDISI PUTUS SEDATIF-HIPNOTIK/ANSIOLITIK
1. Gangguan/Diagnosis: Putus sedatif-hipnotik/Ansioliitik

2. Kriteria diagnosis:
A. Penghentian (atau pengurangan) penggunaan Hipnotik-Sedatif/Ansiolitik
yang telah berlangsung lama
B. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini berkembang dalam beberapa jam
atau beberapa hari setelah kriteria A :
1. Hiperaktifitas autonom (misalnya berkeringat atau nadi lebih dari 100
x/menit)
2. Tremor tangan meningkat
3. Insomnia
4. Mual atau muntah
5. Halusinasi visual, taktil atau auditoria yang bersifat sementara atau ilusi.
6. Agitasi psikomotor
7. Ansietas
8. Kejang jenis Grandmal
C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan hendaya yang secara klinis
bermakna atau gangguan sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.

lainnya.

Putus alkohol

Intoksikasi kokain

Intoksikasi amfetamin

Hipertiroid

Gangguan ansietas

Urinalisis

Darah Lengkap

Elektrolit
5. Konsultasi:



6. Perawatan Rumah sakit : sangat diperlukan pengawasan ketat

7. Terapi :

Abrupt withdrawal ( pelepasan mendadak ) dapat berakibat fatal sehingga
hal itu tidak dianjurkan.

Gradual withdrawal (pelepasan bertahap) dianggap lebih rasional, dimulai
dengan memastikan dosis yang masih dapat ditoleransi, dilanjutkan
dengan pemberian suatu sedatif Benzodiazepine yang Long Acting atau
Barbiturat (Pentotal, Luminal) dalam jumlah cukup banyak sampai terjadi
gejala-gejala intoksikasi ringan, atau sampai kondisi pasien tenang. Ini
diteruskan selama beberapa hari sampai keadaan pasien stabil, kemudian
baru dimulai dengan penurunan dengan kecepatan maksimal 10 % per 24
jam sampai dosis sedatif nol. Bila penurunan dosis menyebabkan pasien
gelisah /insomnia/agitatif atau kejang, ditunda sampai keadaan pasien
stabil, setelah itu penurunan dosis dilanjutkan.

Untuk keadaan putus Barbiturat, dapat diberikan obat yang biasa
digunakan oleh pasien. Penurunan dosis total 10 % per hari, maksimal 100
mg/hari.

Teknik substitusi Fenobarbital (Luminal). Luminal digunakan sebagai
substitusi atau Barbiturat masa kerja lama yang lain. Sifat long acting akan
mengurangi fluktuasi pada serum yang terlalu besar, memungkinkan
digunakannya dosis kecil yang lebih aman. Waktu paruhnya antara 12-24
jam sehingga dosis tunggal sudah cukup. Dosis lethal 5 kali lebih besar
daripada dosis toksis dan tanda-tanda toksisitasnya lebih mudah diamati
(sustained nystagmus, slurred speech dan ataxia). Intoksikasi Luminal
biasanya tidak menimbulkan disinhibisi, sehingg jarang menimbulkan
masalah tingkah laku yang umum dijumpai pada Barbiturat short acting.
Dosis Luminal tidak boleh melebihi 500 mg sehari. Rumus yang dipakai:
Satu dosis sedatif = satu dosis hipnotik
Ka (Barbiturat short acting yang dipakai)
Kalau timbul toksitas, maka dosis harian dihitung kembali
Daftar Dosis Ekivalen = (untuk detoksifikasi Sedatif

Hipnotik lain)
30 mg Luminal kira-kira setara dengan :
- 100 mg Phentonal - 500 mg Chloralhydrate
- 400-600 mg Medical - 250-300 mg Methaqualone
- 100 mg Chlordiazepoxide - 50 mg Chlorazepate ( Tranxene)
- 5 mg Diazepam - 60 mg Flurazepam (Dalmadorm)
Tambahkan kesetaraan dosis Diazepam dan lakukan tes dosis
 Tatalaksana dengan Benzodiazepine tapering off :

1. Berikan salah satu Benzodiazepine (Valium, Frisium, Ativan) dalam jumlah
cukup.
2. Lakukan penurunan dosis (kira-kira 5 mg) setiap 2 hari
3. Berikan hipnotika malam saja (misalnya Dalmadorm)
4. Berikan vitamin B complex.
5. Injeksi Valium intramuskuler/intravena 1 ampul bila pasien kejang/agitasi
dan dapat diulangi beberapa kali dengan selang waktu 30-60 menit.
8. Penyulit:

Hepatitis

AIDS

Gangguan psikiatri yang mendasari
9. Informed consent: Harus mematuhi peraturan Rumah Sakit

10. Lama perawatan: Minimal 2 minggu
12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik
13. Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar
ADIKSI HALUSINOGEN
INTOKSIKASI HALUSINOGEN
1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Halusinogen

2. Kriteria Diagnosis:
A. Baru saja menggunakan halusinogen (Misalnya ; LSD, Psilocybin, Mescalin)
B. Terjadinya perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis
(misalnya ; depresi atau ansietas, ideas of reference, ketakutan kehilangan
pikiran, ide paranoid, hendaya daya nilai, hendaya fungsi sosial atau
Halusinogen
C. Perubahan persepsi dalam keadaan kesadaran dan kewaspadaan penuh
(misalnya; subjective intensification of perceptions, depersonalisasi,
derealisasi, ilusi, halusinasi, syenthesia) yang berkembang selama atau
segera setelah penggunaan Halusinogen.
D. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini, berkembang selama atau segera
setelah penggunaan Halusinogen:
1. Dilatasi pupil
2. Takikardi
3. Berkeringat
4. Palpitasi
5. Mata berkabut (blurring of vision)
6. Tremor
7. Inkoordinasi
8. Suhu meningkat
9. Halusinasi
10. Emosi labil, pusing, lemas, mengantuk
Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya
3. Diagnosis banding:


Intoksikasi PCP

Intoksikasi antikolinergik

Gangguan Skizophreniform

Delirium

Demensia

Gangguan Mood yang berat, gangguan bipolar

Urinalisis

EKG

Darah

EEG
5. Konsultasi:


Dokter spesialis neurologi

6. Perawatan Rumah Sakit: diperlukan

7. Terapi :

Intervensi Non Farmakologik :
 Lingkungan yang tenang, aman dan mendukung
 Reassurance : jelaskan efek yang ditimbulkan obat-obat tersebut dan
efek tersebut akan menghilang seiring dengan bertambahnya waktu
(talking down)

Intervensi Farmakologik :
 Pilihan untuk serangan panik
 Pemberian antiansietas yaitu Diazepam 10-30 mg oral atau Lorazepam
1-2 mg intramuskular atau golongan Barbiturat
8. Penyulit:

Delirium

Waham

Gangguan mood
9. Informed consent: Harus mematuhi aturan rumah sakit

10.Lama perawatan: Minimal 2 minggu
12.Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan mood yang stabil
13.Autopsi: Bila ada kematian yang tidak wajar
KETERANGAN TAMBAHAN :
Sampai saat ini belum ada yang menyatakan bahwa LSD tipe halusinogen
menghasilkan ketergantungan atau gejala-gejala pututs zat.
ADIKSI PCP
INTOKSIKASI PCP
1. Gangguan/Diagnosis: Phenyclidine (PCP)

2. Kriteria Diagnosis:
A. Baru saja menggunakan Phenyciclidine atau zat yang menyerupainya
B. Terdapat perubahan perilaku yang maladaptif yang bermakna secara klinis
(misalnya suka berkelahi, suka menyerang, perilaku yang tidak dapat
diramalkan, agitasi psikomotor, hendaya daya nilai atau hendaya fungsi
sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah
penggunaan Phenyciclidine.
C. Dalam satu jam (kurang bila pemakaian secara dihisap, dihirup atau lewat
intravena), timbul dua (atau lebih) gejala-gejala dibawah ini.
1. Nistagmus vertikal atau horizontal
2. Hipertensi atau takikardi
3. Perasaan tebal atau berkurangnya perasaan nyeri
4. Ataksia
5. Disartria
6. Kekakuan otot
7. Kejang atau koma
8. Hiperaktivitas
9. Suhu meningkat
10. Halusinasi
11. Emosi labil, pusing, lemas, mengantuk
lainnya

Intoksikasi Amfetamin

Intoksikasi Halusinogen

Urinalisis

Creatine Phosphokinase (CPK)

Tes Fungsi Hati

Tes HIV
5. Konsultasi:

Dokter spesialis Kedokteran Jiwa

Dokter spesialis neurologi

6. Perawatan Rumah Sakit: Diperlukan

7. Terapi :
Tidak seperti Intoksikasi Halusinogen lain : hindari Talking Down karena dapat
memperberat keadaan.

Pasien langsung dibawa ke kamar isolasi yang tenang dan memiliki
rangsangan sensorinya sedikit

Fiksasi dapat dilakukan bila diperlukan

Dapat diberikan Diazepam 10-20 mg oral ; tetapi hati-hati bila ada
penggunaan obat depresi susunan saraf pusat lainnya.

Bila timbul gejala psikotik (dapat hilang dalam waktu 2-3 minggu), maka
tempatkan pasien di kamar yang tenang. Berikan antipsikotik, berikan
antidepresan untuk mencegah post withdrawal depressive reaction

Asamkan urin sampai pH kurang dari 5, dengan pemberian Ammonium
khlorida atau Asam askorbat
8. Penyulit:

Hepaitits

AIDS
9. Informed consent: harus mematuhi peraturan rumah sakit

10.Lama Perawatan : Minimal 2 minggu
11. Masa Pemulihan : Minimal 2 minggu
12.Keluaran : Tidak gangguan fisik dan pemeriksaan urinalisis negatif
13.Autopsi : Bila ada kematian yang tidak wajar
PCP tidak membuat ketergantungan fisik atau gejala putus zat (fisik) ; tetapi lebih
besar menghasilkan ketergantungan psikologis daripada LSD.
ADIKSI INHALANSIA
INTOKSIKASI INHALASIA
1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Inhalansia

A. Penggunaan lama atau singkat, dosis tinggi jenis Inhalansia (kecuali gas
anaestesi dan short acting vasodilator)
B. Terdapat perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis
(misalnya ; suka berkelahi, suka menyerang, apatis,hendaya daya nilai,
hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau
segera setelah penggunaan Inhalansia.
C. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini terjadi selama atau segera setelah
penggunaan Inhalansia:
1. Dizziness
2. Nistagmus
3. Inkoordinasi
4. Bicara cadel
6. Letargi
7. Refleks-refleks menurun
8. Retardasi psikomotor
9. Tremor
10. Kelemahan otot yang meyeluruh
11. Blurred vision atau diplopia
12. Stupor atau koma
13. Euforia
lainnya.

Intoksikasi Alkohol

Intoksikasi sedatif hipnotik/Ansiolitik

Urinalisis

Tes Fungsi hati dan ginjaL
5. Konsultasi:


Dokter spesialis neurologi syaraf


7. Terapi:

Pertahankan Oksigenasi

Tidak ada antidot yang spesifik

Simptomatik

Pasien dengan gangguan neurologik bermakna, misalnya neuropati atau persistent
ataxia, harus mendapatkan evaluasi formal dan observasi ketat.
8. Penyulit:

Anemia Haemolitik

Dermatitis

Sinusitis

Pneumonitis

Kekebalan tubuh menurun

Kerusakan ginjal, hepar, otot dan organ lain

12. Keluaran: Sehat fisik
Dalam DSM IV tidak dikatakan adanya gejala putus Inhalansia tetapi tertulis bahwa
kemungkinan dapat terjadi ketergantungan Inhalansia, misalnya pada narapidana,
pegawai industri, dan lain-lain.
ADIKSI SEDATIF-HIPNOTIK
Jenis sedatif hipnotik yang paling banyak disalahgunakan adalah golongan

Benzodiazepin sering disebut sebagai pil koplo. Benzodiazepin yang sering
disalahgunakan adalah lexotan (lexo), Alprazolam, BK, rohypnol (rohip), dumolit
(dum), mogadon (MG) dan lain-lain. Semua benzodiazepin bersifat sedatif, ansiolitik
dan anti konvulsan.
INTOKSIKASI SEDATIF-HIPNOTIK
1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi sedatif-hipnotik/Ansiolitik

a. Baru saja menggunakan sedatif-hipnotik/Ansiolitik
b. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yan bermakna
secara klinis (misalnya perilaku seksual atau agresivitas yang tidak
sesuai, mood yang labil, hendaya daya nilai, hendaya sosial dan
sedatif-hipnotik/Ansiolitik
c. Satu (atau lebih) terjadi gejala-gejala berikut ini yang berkembang selama
atau segera setelah penggunaan Sedatif-Hipnotik/Ansiolitik:
9. Bicara cadel
10. Inkoordinasi
12. Nistagmus
13. Gangguan perhatian atau daya ingat
14. Stupor atau koma
15. Gangguan emosi
16. Perilaku kasar dan tidak dapat diprediksi
d. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau
mental
Lainnya

Intoksikasi Alkohol

Progresif Dementia

Multiple Sclerosis

Hematoma Subdural

Urinalisis

Darah rutin, Fungsi hati, Fungsi Ginjal, Elektrolit

EEG

EKG
5. Konsultasi:

Dokter Spesialis neurologi

Dokter Spesialis penyakit Dalam

6. Perawatan : Rawat Inap

7. Terapi : Diperlukan terapi kombinasi yang bertujuan :

Mengurangi efek obat dalam tubuh

Mengurangi absorbsi obat lebih lanjut

Mencegah komplikasi jangka panjang
Langkah I : Mengurangi efek Sedatif-Hipnotik :
 Pemberian Flumazenil (Antagonis Benzodiazepine) :

-Pemberian dengan cara intravena oleh dokter anestesi
-Drip : dalam Dextrose 5% atau NaCl 0,9% -Kemasan
ampul 0,5 mg/5 ml
 Untuk tingkat serum sedatif-hipnotik yang tingginya ekstrim dan gejala-

gejala sangat berat, pikirkan untuk haemoperfusion dengan Charcoal
resin Cara ini juga berguna bila ada intoksikasi berat dari barbiturat.
 Tindakan suportif termasuk :
-Pertahankan jalan nafas, berikan pernafasan buatan bila diperlukan
-Perbaiki gangguan elektrolit bila ada
 Alkalinisasi urin sampai pH 8 untuk memperbaiki pengeluaran obat dan

untuk diuresis berikan Furosemide atau Manitol.
Langkah II : Mengurangi absorbsi lebih lanjut :
 Rangsang muntah, bila baru terjadi pemakaian. Apabila tidak baru

pemakaiannya maka pikirkan Activated Charcoal. Observasi yang intensif
harus diberikan supaya tidak terjadi aspirasi.
Langkah III : Mencegah komplikasi :
 Perhatikan tanda-tanda vital, periksa kemungkinan adanya depresi

pernafasan, aspirasi dan edema paru
 Bila sudah terjadi aspirasi, maka dapat diberikan antibiotik
 Bila pasien ada usaha bunuh diri, maka harus ditempatkan di tempat
khusus dengan pengawasan yang ketat
8. Penyulit:

Trauma kepala

Percobaan bunuh diri

Hepatitis

AIDS

10. Lama Perawatan: Minimal 2 minggu
12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif
KONDISI PUTUS SEDATIF-HIPNOTIK/ANSIOLITIK
1. Gangguan/Diagnosis: Putus sedatif-hipnotik/Ansioliitik

a. Penghentian (atau pengurangan) penggunaan Hipnotik-Sedatif/Ansiolitik
yang telah berlangsung lama
b. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini berkembang dalam beberapa jam
atau beberapa hari setelah kriteria A :
i. Hiperaktifitas autonom (misalnya berkeringat atau nadi lebih dari 100
x/menit)
ii. Tremor tangan meningkat
iii. Insomnia
iv. Mual atau muntah
v. Halusinasi visual, taktil atau auditoria yang bersifat sementara atau ilusi.
vi. Agitasi psikomotor
vii. Ansietas
viii. Kejang jenis Grandmal
c. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan hendaya yang secara klinis
bermakna atau gangguan sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.
d. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental

lainnya.

Putus alkohol

Intoksikasi kokain


Hipertiroid

Gangguan ansietas

Urinalisis

Darah Lengkap

Elektrolit
5. Konsultasi:



6. Perawatan Rumah sakit: sangat diperlukan pengawasan ketat

7. Terapi :

Abrupt withdrawal ( pelepasan mendadak ) dapat berakibat fatal sehingga
hal itu tidak dianjurkan.

Gradual withdrawal (pelepasan bertahap) dianggap lebih rasional, dimulai
dengan memastikan dosis yang masih dapat ditoleransi, dilanjutkan
dengan pemberian suatu sedatif Benzodiazepine yang Long Acting atau
Barbiturat (Pentotal, Luminal) dalam jumlah cukup banyak sampai terjadi
gejala-gejala intoksikasi ringan, atau sampai kondisi pasien tenang. Ini
diteruskan selama beberapa hari sampai keadaan pasien stabil, kemudian
baru dimulai dengan penurunan dengan kecepatan maksimal 10 % per 24
jam sampai dosis sedatif nol. Bila penurunan dosis menyebabkan pasien
gelisah /insomnia/agitatif atau kejang, ditunda sampai keadaan pasien
stabil, setelah itu penurunan dosis dilanjutkan.

Untuk keadaan putus Barbiturat, dapat diberikan obat yang biasa
digunakan oleh pasien. Penurunan dosis total 10 % per hari, maksimal 100
mg/hari.

Teknik substitusi Fenobarbital (Luminal). Luminal digunakan sebagai
substitusi atau Barbiturat masa kerja lama yang lain. Sifat long acting akan
mengurangi fluktuasi pada serum yang terlalu besar, memungkinkan
digunakannya dosis kecil yang lebih aman. Waktu paruhnya antara 12-24
jam sehingga dosis tunggal sudah cukup. Dosis lethal 5 kali lebih besar
daripada dosis toksis dan tanda-tanda toksisitasnya lebih mudah diamati
(sustained nystagmus, slurred speech dan ataxia). Intoksikasi Luminal
biasanya tidak menimbulkan disinhibisi, sehingg jarang menimbulkan
masalah tingkah laku yang umum dijumpai pada Barbiturat short acting.
Dosis Luminal tidak boleh melebihi 500 mg sehari. Rumus yang dipakai:
Satu dosis sedatif = satu dosis hipnotik
Ka (Barbiturat short acting yang dipakai)
Kalau timbul toksitas, maka dosis harian dihitung kembali
Daftar Dosis Ekivalen = (untuk detoksifikasi Sedatif

Hipnotik lain)
30 mg Luminal kira-kira setara dengan :
- 100 mg Phentonal - 500 mg Chloralhydrate
- 400-600 mg Medical - 250-300 mg Methaqualone

- 100 mg Chlordiazepoxide - 50 mg Chlorazepate ( Tranxene)
- 5 mg Diazepam - 60 mg Flurazepam (Dalmadorm)
Tambahkan kesetaraan dosis Diazepam dan lakukan tes dosis
 Tatalaksana dengan Benzodiazepine tapering off :

14. Berikan salah satu Benzodiazepine (Valium, Frisium, Ativan) dalam jumlah
cukup.
15. Lakukan penurunan dosis (kira-kira 5 mg) setiap 2 hari
16. Berikan hipnotika malam saja (misalnya Dalmadorm)
17. Berikan vitamin B complex.
18. Injeksi Valium intramuskuler/intravena 1 ampul bila pasien kejang/agitasi
dan dapat diulangi beberapa kali dengan selang waktu 30-60 menit.
8. Penyulit:

Hepatitis

AIDS

Gangguan psikiatri yang mendasari

12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik
ADIKSI INHALANSIA
Inhalan merupakan zat kimiawi yang mudah menguap dan berefek psikoaktif.
Inhalan terkandung dalam barang yang lazim digunakan dalam rumah tangga
sehari-hari seperti lem, hair sprays, cat, gas pemantik, bisa digunakan oleh anak-
anak agar cepat high. Kebanyakan anak-anak tidak mengetahui risiko menghirup
gas yang mudah menguap ini. Meski hanya dihirup dalam satu waktu pendek ,
penggunaan inhalan dapat mengganggu irama jantung dan menurunkan kadar
oksigen, yang keduanya dapat menyebabkan kematian. Penggunaan regular akan
mengakibatkan gangguan pada otak, jantung, ginjal dan hepar.
1. Inhalan digolongkan atas 4 kategori:

a. Volatile Solvents
1). Zat kimia mudah menguap dalam barang industri dan rumah tangga
atau produk mengandung solven, masuk dalam golongan ini minyak
cat (thinners ), larutan pembersih cat kuku, degreasers, cairan untuk
dry-cleaning, gas , lem
2). Solven dalam peralatan kantor dan seni, masuk didalamnya cairan
untuk koreksi tulisan yang salah, cairan penanda dan pembersih alat
elektronik
a. Aerosol
Aerosol rumah tangga dan cairan penyemprot lainnya seperti semprotan
tata rambut, deodoran, pelapis barang rumah tangga, pembersih komputer,
dan penyemprot minyak sayur
b. Gas
1). Gas, termasuk gas pemantik api, propane tanks, whipping cream
aerosols dan gas yang dipergunakan mesin pendingin
2). Gas medik anestesi seperti ether, chloroform, halothane, dan nitrous
oxide ("gas ketawa ")
c. Nitrit
Nitrit organik yang mudah menguap termasuk cyclohexyl, butyl, dan amyl
nitrites, biasa disebut "poppers." Amyl nitrite digunakan dalam prosedur-
prosedur pemeriksaan medik. Nitrit volatil biasanya dijual dalam botol gelas
berwarna coklat gelap dan diberi label "video head cleaner," "room
odorizer," "leather cleaner," atau "liquid aroma."
2. Efek bagi Kesehatan

a. Jika terhirup dalam konsentrasi yang cukup, inhalan akan membuat
intoksikasi dalam waktu beberapa menit saja dan tidak lama. Menghirup
dengan sengaja untuk beberapa jam, menyebabkan perasaan terstimulasi,
jika digunakan dalam jangka panjang akan membuat penggunanya
kehilangan kesadaran. Pengguna solven kronis akan mengalami
kerusakan otak, hati dan ginjal
b. Menghirup semprotan aerosol dalam konsentrasi yang tinggi akan
langsung menyebabkan kegagalan jantung dalam beberapa menit sampai
kematian. Sindroma ini dikenal sebagai "sudden sniffing death," dapat
terjadi pada satu kali penghiduan yang dalam . Biasanya digunakan gas
butane, propane, dan zat aerosol kimia.
Konsentrasi yang tinggi dapat menyebabkan sufokasi dan kematian karena

menurunnya muatan oksigen dalam paru dan udara pernafasan. Pengguna
biasanya sengaja menutup wajah dan hidungnya dengan plastic diatas kaleng
aerosol, atau menutup pintu ruangan dan ventilasi dalam upaya meningkatkan
konsentrasi zat volatile.
INTOKSIKASI INHALASIA
1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Inhalansia

A. Penggunaan lama atau singkat, dosis tinggi jenis Inhalansia (kecuali gas
anaestesi dan short acting vasodilator)
B. Terdapat perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis
(misalnya ; suka berkelahi, suka menyerang, apatis,hendaya daya nilai,
hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau
segera setelah penggunaan Inhalansia.
C. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini terjadi selama atau segera setelah
penggunaan Inhalansia:
a. Dizziness
b. Nistagmus
c. Inkoordinasi
d. Bicara cadel
e. Jalan sempoyongan
f. Letargi
g. Refleks-refleks menurun
h. Retardasi psikomotor
i. Tremor
j. Kelemahan otot yang meyeluruh
k. Blurred vision atau diplopia
l. Stupor atau koma
m. Euforia
lainnya.

Intoksikasi Alkohol

Intoksikasi sedatif hipnotik/Ansiolitik

Urinalisis

Tes Fungsi hati dan ginjaL
5. Konsultasi:


Dokter spesialis neurologi syaraf


7. Terapi:

Pertahankan Oksigenasi

Tidak ada antidot yang spesifik

Simptomatik

Pasien dengan gangguan neurologik bermakna, misalnya neuropati atau persistent
ataxia, harus mendapatkan evaluasi formal dan observasi ketat.
8. Penyulit:

Anemia Haemolitik

Dermatitis

Sinusitis

Pneumonitis

Kekebalan tubuh menurun

Kerusakan ginjal, hepar, otot dan organ lain

12. Keluaran: Sehat fisik
Dalam DSM IV tidak dikatakan adanya gejala putus Inhalansia tetapi tertulis bahwa
kemungkinan dapat terjadi ketergantungan Inhalansia, misalnya pada narapidana,
pegawai industri, dan lain-lain.
Lampiran 7 : Formulir Skala Opiod hal 1
SKALA PUTUS OPIOID SUBYEKTIF

SUBJECTIVE OPIATE WITHDRAWAL SCALE (SOWS)
Tanggal : Jam :
NO GEJALA TIDAK SAMA SEDIKIT SEDANG CUKUP SANGAT
SEKALI BERAT
1 Saya merasa cemas 0 1 2 3 4
2 Saya merasa ingin menguap 0 1 2 3 4
3 Saya berkeringat 0 1 2 3 4
4 Mata saya berair 0 1 2 3 4
5 Hidung saya berair 0 1 2 3 4
6 Saya merinding 0 1 2 3 4
7 Saya gemetar 0 1 2 3 4
8 Saya mengalami hot flushes 0 1 2 3 4
9 Saya mengalami cold flushes 0 1 2 3 4
10 Tulang dan otot saya terasa nyeri 0 1 2 3 4
11 Saya merasa gelisah ( sulit istirahat) 0 1 2 3 4
12 Saya merasa mual 0 1 2 3 4
13 Saya merasa seperti ingin muntah 0 1 2 3 4
14 Otot saya berkedut 0 1 2 3 4
15 Perut saya kram 0 1 2 3 4
16 Saya merasa seperti ingin memakai sekarang 0 1 2 3 4

Lampiran 7 : Formulir Skala Opiod hal 2
SKALA PUTUS OPIOID OBJEKTIF

OBJECTIVE OPIOIDA WITHDRAWAL SCALE (OOWS)
Tanggal : Jam :
NO TANDA UKURAN SKOR
1 Menguap 0 = tidak menguap 1 = menguap ≥ 1
2 Rinorea 0 = < 3 tarikan 1 = ≤ tarikan
3 Piloereksi (amati tangan) 0 = tidak ada 1 = ada
4 Berkeringat 0 = tidak ada 1 = ada
5 Lakrimasi 0 = tidak ada 1 = ada
6 Tremor (tangan) 0 = tidak ada 1 = ada
7 Midriasis 0 = tidak ada 1 =≥ 3 mm
8 Hot and Cold flushes 0 = tidak ada 1 = Shivering / huddling for warmth
9 Gelisah (tidak dapat istirahat) 0 = tidak ada 1 = sering pindah posisi
10 Muntah 0 = tidak ada 1 = ada
11 Otot Kedutan 0 = tidak ada 1 = ada
12 Kram Perut 0 = tidak ada 1 = memegang perut
13 Cemas 0 = tidak ada 1 = ringan - berat
SKOR TOTAL
Lampiran 8: Formulir Persetujuan Tindakan
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................*
Nomor Rekam Medis : ....................................................................................*
Umur : ....................................................................................*
Jenis Kelamin : ....................................................................................*
Alamat : ....................................................................................*
Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya memberikan persetujuan kepada Klinik

BNN/BNNP/BNNK/Kab ............................................................................................................
untuk melakukan tindakan ......................................................................................................
tanpa menuntut kepada pihak klinik BNN/BNNP/BNNK/Kab atau dokter atau paramedis atau
petugas yang bersangkutan apabila terjadi akibat yang timbul dari tindakan tersebut.
Riwayat Penyakit : .................................................................................... *

Riwayat Alergi : .................................................................................... *
Riwayat Penyalahgunaan Narkotika : ........................................................... *
Jam : ........................ Jakarta/Kota.................................
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Saksi, Klien/Keluarga Dekat Klien,
(.........................................................) (........................................................)
* Isi dengan jelas

Lampiran 9: Formulir Penolakan Tindakan
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................*
Umur : ....................................................................................*
Jenis Kelamin : ....................................................................................*
Alamat : ....................................................................................*
Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya telah :
MENOLAK
untuk melakukan tindakan ......................................................................................................*

terhadap : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu ** saya :
Nama : ....................................................................................*
Umur : ....................................................................................*
Jenis Kelamin : ....................................................................................*
Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
1. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya serta resiko – resiko yang
mungkin timbul apabila tidak dilakukan tindakan ...............................................................
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter/ paramedis/
petugas klinik BNN/ BNNP/ BNNK/ Kab ............................................................................
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, telah menolak untuk dimulai atau
diteruskan perawatan/pengobatan/tindakan yang dianjurkan.
Jam : ........................ Jakarta/Kota.................., .........................
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Saksi, Klien/Keluarga Dekat Klien,
(.........................................................) (........................................................)
* Isi dengan jelas

* Pilih salah satu
Lampiran 10: Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut
NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA

No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hari/Tanggal Catatan Terapi Petugas

Lampiran 11: Formulir Rujukan
SURAT RUJUKAN
Kepada
Yth. Ka.Puskesmas/RS/
Balai/Loka Rehabilitasi...........................
di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami rujuk klien dengan data sebagai berikut :
Nama : ...................................................................................................
Umur : ...................................................................................................
No. Wajib Lapor : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Bersama ini menerangkan berdasarkan hasil asesmen yang diselesaikan pada
tanggal.............................dengan diagnosa kerja .........................................................
memiliki riwayat penggunaan zat/narkotika sebagai berikut :
 Problem utama adalah ......................................................................................
 Rencana terapi yang dirancang adalah.............................................................
Kami mohon klien ini bisa mendapatkan perawatan lebih lanjut di fasilitas yang
Saudara pimpin. Demikian agar menjadi maklum, terima kasih atas kerjasamanya.
Jakarta,......................................................
Dokter Pengirim,
(...................................................)
Lampiran 12: Formulir Rekapan Laporan Bulanan
NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA/
BALAI/LOKA REHABILITASI BNN
Bulan : .....................
Tahun : ......................
Jumlah Klien Diagnosa dan Jumlah Bentuk Layanan Jumlah Rujukan
Penc
Pem F Konsel Komor ega-
N Kons han
Asesm eriks Urin F F F F F F F F 18/ Lain Terapi Detok- ing dibitas Ba Pan RSUD Lain
o Lama Baru eling MI CBT Keka
en aan Zat 10 11 12 13 14 15 16 17 F -lain Medis sifikasi HIV/ Psikiat lai ti /RSJ -lain
Adiksi m-
Fisik 19 IMS rik
buha
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lampiran 13: Formulir Laporan Data Pasien Baru
LAPORAN DATA PASIEN BARU

Bulan : .....................
Tahun : ......................
N No. Jenis Riwayat Asal Pemeriksaan
Tanggal Nama Rekam Alamat Umur Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Diagnosa Terapi Rujukan Keterangan
o Rehab* Rujukan* Urin Zat
Medis L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Keterangan : * Bila ada

Lampiran 14: Formulir Laporan Data Pasien Lama
LAPORAN DATA PASIEN LAMA
Bulan : .....................
: ......................
Tahun
No. Jenis Pemeriksaan
Tanggal No Nama Rekam Alamat Umur Kelamin Diagnosa Terapi Rujukan Keterangan
Urin Zat
Medis L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lampiran 15: Formulir Rekapan Laporan Tahunan
Tahun : ......................
Diagnosa dan Jumlah Bentuk Layanan Jumlah Rujukan

Penc
F Konsel Komor ega-
N Jumlah Pemer Kons han
Urin F F F F F F F F 18/ Lain Terapi Detok- ing dibitas Ba Pan RSUD Lain
o Klien Asesmen iksaan eling MI CBT Keka
Zat 10 11 12 13 14 15 16 17 F -lain Medis sifikasi HIV/ Psikiat lai ti /RSJ -lain
Fisik Adiksi m-
19 IMS rik
buha
n
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Dokumen - Tips Juknis Rawat Jalan BNN

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Dokumen - Tips Juknis Rawat Jalan BNN

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

PETUNJUK TEKNIS

REHABILITASI DASAR RAWAT JALAN

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Assalamualaikum Warahmahtullah Wabarakatuh

Buku ini merupakan acuan dalam penyelenggaraan dan pengembangan

Adapun maksud dan tujuan penyusunan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi

- Terstandarisasinya layanan terapi dan rehabilitasi narkotika milik

Akhirnya saya mengucapkan selamat atas penerbitan Buku Petunjuk Teknis

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Kepala Badan Narkotika Nasional

DR. Anang Iskandar, SH, MH

Narkotika dan permasalahan yang timbul dari kasus penggunaan narkotika

Menurut tingkat ketergantungannya pengguna narkotika dapat digolongkan

dr. Diah Setia Utami, Sp.KJ, MARS

BAB II JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN........................................7

Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan...........................................................7

BAB III SISTEM RUJUKAN..................................................................................................23

BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN.................................................................25

Lampiran 1 Formulir Pendaftaran/Registrasi Pasien

Lampiran 3 Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis

Lampiran 4 Instrumen status mini mental

Lampiran 5 Instrumen status mini depresi

Lampiran 6 Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis

Kedokteran Jiwa Indonesia

Lampiran 9 Formulir Penolakan Tindakan

Lampiran 10 Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut

Lampiran 11 Formulir Rujukan

Lampiran 12 Formulir Laporan Bulanan

Lampiran 13 Formulir Laporan Data Pasien Baru

Lampiran 14 Formulir Laporan Data Pasien Lama

Lampiran 15 Formulir Hasil Akhir Kegiatan

Gambar 1 Gambar 1 Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan................7

Gambar 2 Gambar 2 Alur Pelaporan...........................................................................................28

Kasus penggunaan narkotika dan permasalahan yang timbul dari

b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib

c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional;

d. Peraturan Bersama Nomor 01/PB/MA/III/2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor

e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang

g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/402/2014 tentang

h. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 16 tahun 2014 tentang Organisasi

i. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik;

j. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 04 tahun 2010 tentang Organisasi

k. Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran

2) Terlaksananya proses rehabilitasi rawat jalan secara holistik bagi

d. Ketergantungan narkotika adalah suatu pola maladaptif dari penggunaan

e. Gangguan penggunaan narkotika (Substance Abuse) adalah suatu pola

g. Sarana dan lembaga sosial adalah tempat yang melaksanakan pelayanan

h. Terapi adalah suatu proses pemulihan dengan memberikan intervensi fisik,

i. Rehabilitasi adalah suatu proses pemulihan klien gangguan penggunaan

j. Komprehensif adalah suatu terapi yang diberikan secara menyeluruh untuk

k. Intoksikasi adalah suatu kondisi yang timbul akibat penggunaan narkotika

m. Toleransi adalah kondisi adanya kebutuhan dosis narkotika yang semakin

n. Gejala putus zat/narkotika adalah sekelompok gejala yang terjadi akibat

o. Kompulsi (Compulsion) adalah sebuah dorongan kuat untuk terus menerus

p. Abstinensia adalah keadaan bebas dari zat/narkotika dalam suatu kurun

q. Kambuh (Relapse) adalah kondisi kembali menggunakan Narkotika setelah

r. Komorbiditas adalah dua penyakit atau lebih berada secara bersama-sama

JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN

ALUR LAYANAN KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN

Penerimaan klien rehabilitasi rawat jalan dimulai dengan melakukan pendaftaran

Gambar 1 Alur Layanan Klien Rehabilitasi Rawat Jalan

KLIEN DATANG LOKET ADMINISTRASI PEMERIKSAAN

RUJUK RAWAT RAWAT