Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PLN (Persero)
FORMULIR IZIN KERJA UMUM/
UPP KITRING KBB 4 GENERAL WORK PERMIT FORM
Nomor izin/ ( Nomor ini diisi oleh pemilik proyek/perwakilan / This number filled by project
/GWP/PB/F-HSE/20
Permit Number owner/representative)
Tanggal pengajuan/
Date submissions
URAIAN PEKERJAAN*/
WORK DESCRIPTION*
Nama pekerjaan/
Work name
No.SPK/Kontrak/Memo
No.WO/Contract/Memo
Departemen / Devisi
Department / Devision
Instansi / Nama perusahaan
Phone.
Instance / Company name
Nama manager proyek/
Phone.
Project manager name
Area / Lokasi kerja
Area/ work location
Lama pekerjaan/
............. Hari/Days ............................................... Sampai / to ................................................
Duration work days
Waktu Kerja Per Hari/
............. Jam/Hours .......................... Sampai / to .................................
Working time per day
Nama pengawas lapangan/
Phone.
Field Supervisor name
Jumlah pekerja/
............. Orang/Person
Total of workers
Peralatan tangan / Hand Alat berat/Alat angkat / Mesin berputar/Bergerak /
tools Heavy equipment/Lifting Machine spinning / moving
Truk/Trailer / Trailer/Truck equipment Peralatan Listrik / Electric
PERALATAN YANG Bucket/Keranjang orang / Kompresor / Compressor Equipment
DIGUNAKAN/ Man baskets/Bucket Pompa portable / Portable Welding machine / Welding
EQUIPMENT USED Perancah / Scaffolding pump machine/Pressure cylinder
Vakum / Vacuum Alat Pengetesan / Tester Lain-lain/Other .................
Genset / Generator equipment ..........................................
Pengaduk / Mixer
*Harap data dan keterangan pada formulir ini diisi secara manual/Please the data and details on this form are filled manually
PT. PLN (Persero) FORMULIR IZIN KERJA UMUM/
UPP KITRING KBB 4 GENERAL WORK PERMIT FORM
*Harap data dan keterangan pada formulir ini diisi secara manual/Please the data and details on this form are filled manually
PT. PLN (Persero) FORMULIR IZIN KERJA UMUM/
UPP KITRING KBB 4 GENERAL WORK PERMIT FORM
PERSETUJUAN PEKERJAAN*/
APPROVAL OF WORK*
Pemohon Izin Kerja/
Work Permit Applicant
Pemilik / Perwakilan Proyek,
Project owner / representative
( .......................................... )
Field Supervisior
Diperiksa oleh/
Checked by,
Pastikan Petugas K3 dari perusahaan/kontraktor yang mengajukan izin kerja memeriksa terlebih dahulu seluruh kelengkapan dokumen
sebelum diajukan ke pemilik/perwakilan proyek / Ensure the Occupational Safety Officer of the company/contractor applying for a work
permit shall first check all the completeness of the documents before submitting to the project owner / representative
PENYELESAIAN PEKERJAAN*/
WORK COMPLETION*
Pekerjaan telah selesai pada Disampaikan Oleh/ PLNE Supervision Construction/
tanggal / Work completed on : Submitted By : PLN UPP KITRING KBB 4
Date :
Time:
Name & Sign: Date : Name & Sign : Date :
Tembusan / Copies :
- Penanggung jawab pekerjaan/ Person in charge of work
- Supervision Construction (HSE)
- PLN UPP KITRING KBB 4
*Harap data dan keterangan pada formulir ini diisi secara manual/Please the data and details on this form are filled manually