FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES

(Norma regulamentadora NR-5)

Empresa:
Endereço:

Nome do Acidentado:
Idade:
Departamento onde trabalha:
Função:
Chefe Imediato:
Hora:
Data:

Descrição do Acidente:

Partes do Corpo Atingida:

Informações do Encarregado:

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Assinatura do Encarregado

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

Como Ocorreu:

Causa Apurada:
MEMBRO DA
COMISSÃO:.............................................................................................................................
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CONCLUSÃO DA COMISSÃO
Causas do
Acidente....................................................................................................................................
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Responsabilidades.....................................................................................................................
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Medidas
propostas.........................................................................................................................
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Secretário...................................................................................................................................

Presidente.................................................................................................................................