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REGISTRO DE ACIDENTES / INCIDENTES

Registro n.º
ACIDENTADO

Nome:
Endereço: Bairro:
Cidade: Telefone: Idade:
Sexo: ( ) M ( ) F Estado Civil: Turno: ( )1 ( )2 ( )3
Função: Tempo na Função: Setor:
Salário: R$ por: ( )hora ( ) mês Hora extra ? ( ) Sim ( ) Não Qtd:
Tempo na EMPRESA? No. Acidentes anteriores: No. Pessoas envolvidas:
Nomes dos envolvidos (verso):
Chefia Imediata: Ramal da chefia:
Equipamento: Local:
Coordenador da Investigação: Ramal:
ENFERMAGEM

Data Comunicação: Horário:


Data Acid. / Inc.: Horário: Após ....hs de trabalho:
Data atendimento: Horário: Aberto CAT? ( ) Sim ( ) Não
Atendimento: ( ) Médico ( ) Hospitalar
Descrição do acidente:

Natureza Parte do Corpo Atingida


( ) Ferida Incisa () Fratura Simples ( ) Cabeça ( ) Dedos da Mão Direita
( ) Ferida Perfusa () Queimaduras ( ) Olho ( ) Dedos da Mão esquerda
( ) Ferida Dilaceramento ( ) Intoxicações ( ) Face Dedos: ______________
( ) Intoxicação () Amputação ( ) Tórax ( ) Quadris
( ) Distensão () Corpo Estranho ( ) Braços direito ( ) Perna
( ) Fratura Exposta () Escoriações ( ) Braço esquerdo ( ) Pé
( ) Mãos direita ( ) Dedos do Pé Direito
( ) Mão esquerda ( ) Dedos do Pé Esquerdo
Dedos: ______________
( ) Região Lombar
( ) Afast. Médico ( ) Sem Afast. ( ) C/ Restrição ( ) Trajeto ( ) Trat. Méd. ( ) Prim. Socorros
Encaminhado ao: Intervenções praticadas:
MÉDICO

Diagnóstico Médico CID n.º: __________ Doença Ocupacional


( ) Sim ( ) Não
Data da alta:
Dias perdidos:
Médico: CRM n.º:
Troca de atividade início término Limitação funcional:
( ) SIM ( ) NÃO ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___
TESTEM.

Testemunha 01:
Endereço:
Testemunha 02:
Endereço:
DORCOORDENA

Comentários do Coordenador:
COMUNICAÇÃO

Coordenador de Investigação: Data / hora:


Segurança EMPRESA: Data / hora:
Segurança Prestador de Serviço: Data / hora:
Chefia Imediata: Data / hora:
Acidentado Data / hora:
Médico Data / hora:

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