CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

CAD y EHH en conjunto don conocidas como crisi o emergencias hiperglucemicas,

asociadas a DM mal controlada
 Importante conocer fisopatologia, CC, LABS, para establecer un Dx temprano y Tx
oportuno

 35%-40% en niños y adolecentes DM I

INTRODUCCION
 La cetoacidosis diabética (CAD) y estado hiperosmolar hiperglicemico (SHH) son
complicaciones agudas mas graves en diabetes

 CAD
o Hiperglicemia > 250 mg/dl
o Acidos metabolica < 7.30
o Bicarbonato <15 mEq/l
o Anion GAP >10
o Hipercetonemia
 SHH
o Hiperglicemia > 600 mg
o Acidosis metabolica >7.30
o Osmalaridad > 320 mOsm/kg
o Hipercetonemia

 1/3 niños con DM1 se presenta con CAD

EPIDEMIOLOGIA Y MORTALIDAD
 CAD: se estima una tasa de incidencia de 4,6-8.0 casos por 1000 persona diabéticas
/años
 SHH: la incidencia es <1 c/1000 personas dibeticas/ año. Mortalidad elvada 11%
 La mortalidad depende de la edad
o Pero pronostico px > de 65 años y presencia de cmorbilidades, hipotensión
y coma

FISIOPATOLOGIA (imagen)

FACTORES PRECIPITANTES
 Omisión de la insulina
 Infecciones
 Situaciones de estrés agudo
 o EVC
o IAM
o Pancreatitis aguda
o Traumatismo
o Hipovolemia
o Quemaduras
o TEP
 Embarazo
 OH
 Uso de fármacos
o Glucocorticoides
o Diuréticos
o Simpaticomimeticos
o Bloqueadores alfa y beta
 Trastornos alimenticios
o Bulimia

CUADRO CLINICO EN CAD

 Las alteraciones típicas se desarrollan en las 24 hrs previas al ingreso
 Perdida de peso
 Poliuria
 Polidipsia
 Deshidratación
 Debilidad
 Nauseas
 Vomito
 Dolor abdominal

Signos
 Taquicardia
 Piel y mucosas secas
 Hipotensión
 Taquipnea- respiración de kussmaul
 Aliento cetonico
 Normo o hipotermia a pesar de infección
o Sx de mal pronostico

DIAGNOSTICO
Triada
Hiperglucemia, cetosis y acidosis
 Triada hiperglucemia > 250 mg/dl
 pH sanguíneo <7.3
  HCO3 <25 mEq/l
 Anion gap ≥ 10-12
 Cetonemia o cetonuria

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD
Cuadro de pdf

TRATAMIENTO
Tres pilares
 Hidratación
 Administración de insulina
 Corrección de trastornos electrolíticos
Enfoque fisiológico para el tx de CAD
 Hiperglicemia y deshidratación
o Fluido
o Insulina
 Cetoacidosis
o Insulina
o Bicarbonato
 Déficit de electrolitos
o Insulina
o NaCl
o K

LIQUIDOS
 OBJETIVO: expansión del volumen intra e extravascular y restaruacio de la
perfusión renal
 Se logra disminuir la glicemia plasmática en 23% aumentando la perfusión renal y
perdida de glucosa por la orina
 Déficit de agua corporal calculado a 5-8 L o 100 ml/Kg de peso
 Hidratar inicio Sol. Fisiológica 0.9%
o Vel 15 a 20 ml/kg/h o 1-1.5 L primera hora
 Siguientes sol. Se eligen base el edo de hidratación y el Na corregido
 El déficit hídrico debe corregirse en las primeras 24 h
o Disminuyen niveles de hormonas contrarreguladoras, glucosa, potasio
INSULINA
 No administrar hasta corregir la hipovolemia y hipopotasemia
 La velocidad del descenso de la glucemia debe ser 50-70 mg por hora
 Mantener glucemia entre 150 y 200 mg hasta al resolución de CAD

En México:
 CAD leve-moderada
o Insulina rápida SC o IM cada hora
  Inicial 0.4 a 0.6 UI/kg la mitad en bolo IV, restante SC o IM

MANEJO DE ELECTROLITOS
 El mas importante K
 Infundir en px con K ≤ 3.5 mEq y Gasto urinario 50 ml/h
 Meta K 4-5mEq
 Agregar 20-30 mEq (KCL) a cada litro de solución
 Cambio importantes primeras 5 hrs inicio tx
 Medir cada 1-2 hrs
 El P disminuido = insulina lo distribuye = disminución

BICARBONATO
 Su uso es controversial
 Adms inadecuada de bicarbonato y corrección acelerada de la acidosis, asosciado a
un incremeto de hipoKalemia
o Disminución de la captación de oxigeno
o Edema crebral
o Trastorno de la función cardica
 Uso en pH < 7.0
o 44.5 - 50 mEq en 200 ml agua esteri con 10 mEq de K en 1 hr
imagen de tx

SEGUIMIENTO, RESOLUCION Y EGRESO

Revisar c/2 hrs
 pH
 Bicarbonato
 Electrolitos
 Glucosa
 BUN y creatinina
CRITERIOS DE RESOLUCION
 Glicemia < 200 mg/dl
 Bicarbonato < 18 mEq/l
 pH >7.3

ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR (SHH)

 Complicación aguda de DM
 Se presenta principalmente en px con DM 2
o En px DM 1 acompañado de CAD
 Incidencia 1:1000 personas con DM
 Edad media 60 años
 Sexo femenino
  Puede presentarse con cuadro de CAD = estado mixto hiperglucemico

FISIOPATOLOGIA
 Niveles de insulina insuficientes para prevenir la lipolisis, pero ineficaz para
prevenir la producción hepática y lautilizacion periférica
 Menor incremento de h. Contrarreguladoras
 Factor fundamental para aumento de la osm, es la mayor deshidratación
secundaria a diuresis osmótica y reducción de ingesta de liquidos = estado
hiperosmolar hiperglucemico

CUADRO CLINICO
 Se desarrolla de manera paulatina
o Sx de hasta 12 dias antes de buscar tx
 Sx
o Poliuria
o Polidipsia
o Ataque al estado general
o Alteraciones visuales
o Nauseas
o Vomito
o Dolor abdominal poco frecuente
 Sx neurológicos
o Alerta-letargo
o Confusión
o Hemiparesia
o Convulsiones
o Coma
 Coma oms >350 mOsm/kg
EF
 Deshidratación grave
o Turgencia de la piel deficiente
o Mucosas secas
o Ojos hundidos
o Extremidades frías
o Pulso rápido y pulso piriforme
o Hipotensión
o Alteración estado de alerta

o Fiebre (infección )
o Afasia
o Mioclono
o Corea
o Nistagmo
o Hiperreflexia
o Flacidez
o Rigidez de nuca
o Sxx Babinski
DIAGNOSTICO
 LABS
o Glucosa sérica
o BUN
o Creatinina
o ES: CA, P, MG, NA, K, Cetonas
o EGO
o Gasometría
o BH
o EKG
o RX torax
o Cultivos
o Otros : trasnsaminas, colesterol, HDL etc
 Cálculos:
1. Osmoralidad sérica efectiva
a. 2 (Na mEq) + GLUCOSA (mg/dl)/18
b. normal: 285-295 mOms
c. > 320 mOsm apoya dx EHH
2. anion gap
a. Na - (Cl + HCO3)
b. Normal 7-9
3. Sodio corregido
a. Na + 1.6 (glucosa – 100) /100

Criterios dx
  Glucosa > 600 mg/dl
 Oms sérica efectiva > 320 mOms
 pH arterial > 7.3
 HCO3 >15 mEq
 Anion Gap < 12
 Deshidratación grave
 Cetonuria escasa

Cuadro de CAD EHH

TRATAMIENTO
Metas terapéuticas:
1. Restauración hemodinámica y corrección de la hipovolemia
2. Mantenimiento de la homeostasis de los electrolitos
3. Corrección gradual de la hiperglucemia e hiperosmolaridad
4. Identificación y tratamiento de las casusas precipitantes
5. Prevención de complicaciones

LIQUIDOS
 Deficit de liquidos va de 8-12 L
 Calculo de déficit 150 ml/kg
 Objetivo adms 50% del déficit primeras 12 hrs
 Sol fisiológica 0.9%
 1 L primera hora ( 2L datos choque)
 riesgo de edema cerebral bajo en adultos
o niños no disminuir oms mas de 3 mOms/kg/h
MISMO CUADRO TX

IDENTIFICAR CAUSAS
 Infeccion = antibiótico empírico
 Convulsiones =no usar fenitoina
 Alta sospecha= pancreatitis, STD, EVC o IAM

COMPLICIONES
 Eventos tromboticos
 Edema cerebral
 SDR
 Rabdomiolisis
 Esquema de anticoagulación profiláctica
o Heparina bpm
o Aumenta hasta 16.3 riesgo de trombosis profunda