Scribd Logo
Загрузить

Добро пожаловать в Scribd!

  • Formulir Peserta

    Загружено:

    Endang Dwipa
    8 просмотров1 страница

    Оригинальное название

    formulir peserta.docx

    Авторское право

    © © All Rights Reserved

    Доступные форматы

    DOCX, PDF, TXT или читайте онлайн в Scribd

    Этот документ был вам полезен?

    Это неприемлемый материал?

    Пожаловаться на этот документ

    Авторское право:

    © All Rights Reserved
    Скачайте в формате DOCX, PDF, TXT или читайте онлайн в Scribd
    Отметить как неприемлемый контент
    8 просмотров1 страница

    Formulir Peserta

    Загружено:

    Endang Dwipa

    Авторское право:

    © All Rights Reserved
    Скачайте в формате DOCX, PDF, TXT или читайте онлайн в Scribd
    Отметить как неприемлемый контент
    из 1

    Lampiran III perjanjian

    Nomor :

    Nomor : 440/52.05.dinkes

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama :

    Tempat/tanggal lahir :

    Jenis kelamin :

    NIK :

    Nomor Telpon :-

    Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS kesehatan, dengan ini
    menyatakan :

    “Kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah sakit/
    BPJS Kesehatan sesuai Kepentingannya.”

    Modo ,

    Yang membuat pernyataan

    Вам также может понравиться