Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Nomor :
Nomor : 440/52.05.dinkes
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
NIK :
Nomor Telpon :-
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS kesehatan, dengan ini
menyatakan :
“Kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah sakit/
BPJS Kesehatan sesuai Kepentingannya.”
Modo ,