Etiología, epidemiología y

características clínicas de diarrea

moderada a severa aguda en niños
menores de 5 años de edad
hospitalizados en un hospital pediátrico
de referencia en Rabat, Marruecos
Rachid Benmessaoud, 1 Imane Jroundi, 1,2 Mouane Nezha, 3 Cinta
Moraleda, Houssain Tligui, Myriam Seffar,
Miriam J. Alvarez-Martínez, 1 María J. Pons, 1 t Saad Chaacho, 1,4 Edward
B. Hayes, 1 Jordi Vila, 1 Pedro L. Alonso, Quique Bassat 1 1 y Joaquim
Ruiz 1
1
1SGlobal, Barcelona Centro de Investigación en Salud Internacional de
Barcelona (CRESIB), Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona,
España
2
Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP), Ministerio de Salud, Rabat,
Marruecos 3 Hopital d'Enfants de Rabat (HER), Centro Hospitalario Universitario
Ibn Sina, Rabat, Marruecos 4 Centro Hospitalario Universitario (CHU) Ibn Sina,
Rabat, Marruecos

El objetivo del estudio fue describir la etiología, epidemiología y características

clínicas de las principales causas de la diarrea infecciosa aguda que requieren hospitalización en menores de 5 años
de edad en Rabat, Marruecos. Un estudio prospectivo se llevó a cabo a partir de marzo 2011 a marzo 2012,
diseñado para describir los principales patógenos causantes de diarrea en niños hospitalizados> 2 meses y menos
de 5 años de edad. Entre los 122 niños incluidos en el estudio, Escherichia colienteroagregativa (CEEA) y el
rotavirus fueron d e las principales causas etiológicas de la diarrea detectados. Doce (9,8%) niños fueron remitidos a
una unidad de cuidados intensivos, mientras que dos, la presentación de la infección por CEEA, y CEEA
más Shigella sonnei, desarrollaron un síndrome hemolítico urémico. Además, se produjeron seis (4,9%)
defunciones, con CEEA se aisló en cuatro de estos casos. Diarrhoeagenic E. coli y rotavirus juegan un papel
importante como las dos principales causas de diarrea grave, mientras que otros agentes patógenos, como los
norovirus y parásitos, parecen tener un mínimo Recibido 08 de julio 2014 contribución. Los programas de vigilancia y
prevención para facilitar el reconocimiento temprano y mejoraron

Se necesitan Aceptado 25 de noviembre 2014 la gestión de los episodios de diarrea potencialmente mortales.

INTRODUCCIÓN
Las enfermedades diarreicas sigue siendo un importante contribuyente a la enfermedad y muerte entre los niños
menores de 5 años de edad en los países de bajos y medianos ingresos, y es también una causa importante de
morbilidad entre los viajeros internacionales a estas áreas (Liu et al., 2012). De hecho, las enfermedades diarreicas
pediátrico sigue representando para> 800 000 muertes al año en todo el mundo (aproximadamente el 11% de los 7,6
millones estimados muertes infantiles anuales mundial) (Lanata et al, 2013; Liu et al., 2012). No obstante, la dirección
tPresent: Centro de Investig aci ó n, la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Per ú
Abreviaturas: CRP, proteína C reactiva; DAEC, adherencia difusa E. coli; CEEA, enteroagregativa E. coli; ECEH,
enterohemorrágica E. coli; EIEC, enteroinvasiva E. coli; EPEC, E enteropatógena. coli;ETEC, enterotoxigénica E. coli; HER, Hopital
d'Enfants de Rabat; SUH, síndrome hemolítico urémico; UCI, unidad de cuidados intensivos; IQR, rango intercuartil; PCT,
procalcitonina; WAZ, peso para la edad puntuación Z.
diarrea asociada a la mortalidad está disminuyendo a nivel mundial en alrededor del 4% anual; sin embargo, la
disminución de la incidencia es modesta (Levine et al, 2012; Liu et al,2012). Se considera que la diarrea anual
representa aproximadamente 2.5 mil millones de casos en niños menores de 5 años (UNICEF / OMS, 2009), que
afecta hasta al 60% de los viajeros a algunas zonas de bajos ingresos (Gascón, 2006;. Ruiz et al, 2007; UNICEF /
OMS, 2009). Además, diferentes secuelas graves relacionadas con la diarrea se han descrito, incluyendo el síndrome
de Guillain-Barre, síndrome urémico hemolítico (SUH) y la artritis reactiva (Fischer Walker et al, 2013). En los
países de ingresos bajos y medianos, en el que los niños pueden tener varios episodios por año, la diarrea puede
conducir a déficits nutricionales, y retraso en el crecimiento posterior y la disminución de la función cognitiva
(Fischer Walker et al, 2013). En cuanto a Marruecos en 2009, un estudio (Oudalna et al., 2009) demostró que el
retraso ponderal stature- se relacionó con la presencia de parásitos diarrhoeagenic en al menos uno de cada seis
niños. Estos niveles altos
de carga de la enfermedad también puede traducirse en costos económicos, que afectan a los sistemas de salud y
también representan una carga económica familiar relevante, que es de especial relevancia en el desarrollo de las
zonas en las que el acceso a los tratamientos de bajo costo es difícil (Patil et al, 2002; Rheingans et al ., 2012). Estos
costos se reflejan también en las desigualdades sociales, con una tendencia hacia la disminución de los gastos
relacionados con la diarrea en los hogares más pobres, que en algunos países a menudo puede afectar con más
frecuencia las niñas, y posteriormente dar lugar a un mayor riesgo de muerte (Rheingans et al, 2012).
En cuanto a Marruecos, en 2011, se reportaron 132 000 niños menores de 5 años de edad para tener diferentes grados
de deshidratación asociada con diarrea. De estos, aproximadamente 23 000 (17,4%) eran de la región de Rabat-Salé-
Zemmour-Zair, especialmente de las zonas urbanas (75,5% de los casos). Además, a nivel nacional, se reportaron
7.247 casos de disentería en 2011, de los cuales 320 eran de la región Rabat-Sale-Zemmour-Zair, en su mayoría (315
casos, 98,4%) de las zonas urbanas (Ministerio de Salud, 2012).
Una serie de agentes patógenos, incluyendo bacterias, parásitos y virus, puede actuar como causa etiológica de la
enfermedad (Mandomando et al., 2007; Vargas y col., 2004). No obstante, los agentes etiológicos de la diarrea varían
mucho en función del origen geográfico. Además, la relevancia clínica de cada patógeno específico también difiere
(Kotloff et al, 2013;. Lanata y col, 2013;. Pons y col, 2013;. Prere et al., 2006) y, por tanto, una clara comprensión de
la prevalencia local específico etiologías es esencial para el diseño de medidas específicas de prevención y control
dirigidas a las principales causas.
Aunque algunos datos sobre las causas etiológicas de la diarrea en algunos países del norte de África se encuentran
disponibles (Al-Gallas et al., 2007; Hassine-Zaafrane et al, 2011,2013;.. Sdiri- Loulizi et al, 2009, 2011), poco se
sabe acerca de la etiología y epidemiología de la diarrea en Marruecos. Las últimas estimaciones indican que la
diarrea puede ser responsable de la muerte de 36 por cada 1.000 nacidos vivos al año en Marruecos (UNICEF / OMS,
2009). Sin embargo, la pequeña cantidad de datos disponibles sobre las principales causas etiológicas de la diarrea en
Marruecos están fragmentados, y se centró principalmente en los rotavirus, en relación con la introducción de la
vacuna contra el rotavirus (Rotarix) en el año 2010 (Benhafid et al., 2012). Los datos relativos a otros agentes
patógenos son escasos y en su mayoría obsoletos. También se ha demostrado la importancia deGiardia
lamblia y Entamoeba infecciones tica histoly- como causa de diarrea en este país. Por lo tanto, un informe que
analiza 4.285 casos de diarrea mostró que estos dos parásitos podrían en conjunto representan más del 50% de los
casos el parásito asociado positivos (El Guamri et al, 2009). Los datos locales sobre la presencia de bacterias
diarrhoeagenic en diferentes productos alimenticios también se pueden encontrar (Bennani et al., 2011), y los datos
específicos sobre las infecciones por Salmonella spp. se han publicado (Ammari et al,2009). Sin embargo, una
descripción completa de la epidemiología y la etiología de la diarrea en Marruecos sigue siendo a realizar.
Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue describir la etiología, epidemiología y características clínicas de
las principales causas de la diarrea infecciosa aguda que requieren hospitalización entre los niños menores de 5 años
de edad en un hospital pediátrico de referencia en Rabat, Marruecos.

MÉTODOS
Descripción de la localidad. Este estudio prospectivo se llevó a cabo en las enfermedades gastrointestinales y los servicios de
urgencias en el Hopital d'Enfants de Rabat (HER) en Rabat (región Rabat-Salé-Zemmour-Zair, Marruecos). El SU es el único
hospital pediátrico de tercer nivel en la región de Rabat-Salé-Zemmour-Zair, pero también asiste a los niños de otras regiones
marroquíes (sobre todo desde el norte del país). Así, en 2011 los la recibió 120 771 visitas de consulta externa, con 18 471 ingresos
hospitalarios (Ministerio de Salud, 2012).
En 2011, la población del país era según se informa 32 187 000 habitantes, de 2 872 000 de los cuales eran niños (8,9%) menores de
5 años, y 506 000 niños (1,6%) tenían menos de 1 año de edad (Ministerio de la Santé, 2012). La población de la región de Rabat-
Sale-Zemmour-Zair fue de 2 695 000 habitantes, la mayoría en la zona urbana de Rabat (2 270 000 personas, el 84,2%), que incluyó
a 225 000 niños menores de 5 años de edad (Ministerio de Salud , 2012).

Población de estudio. El estudio incluyó a niños> 2 meses y menos de 5 años de edad de asistir a la HER desde marzo 2011-
marzo 2012, con un diagnóstico primario de la diarrea aguda, definida como tres o más deposiciones anormalmente blandas o
líquidas en las 24 h anterior habiendo comenzado durante los 7 días previos al ingreso al hospital, sin otra causa conocida de la
enfermedad, y para quienes la diarrea fue la principal causa de ingreso hospitalario. Se excluyeron los casos de diarrea debido a
enfermedades crónicas, en curso, previamente diagnosticados gastrointestinales. Del mismo modo, los pacientes ambulatorios no se
incluyeron por no cumplir con los criterios de inclusión de gravedad.
Los niños que cumplen los criterios de inclusión y cuyos padres habían firmado un consentimiento informado se sometió a
procedimientos estandarizados. Los datos demográficos, socio-económicos y clínicos (incluyendo la evolución durante el ingreso y
el resultado) se recogieron de forma rutinaria tras un cuestionario estandarizado y posteriormente doble introducen mediante un
programa escrito en Filemaker Pro 12 (Filemaker). El tratamiento de los episodios de diarrea y otros diagnósticos relacionados se
llevó a cabo de acuerdo con las directrices nacionales y decidió por los médicos del hospital. La terapia con antibióticos se volvió a
evaluar de acuerdo con los resultados del cultivo y los patrones de susceptibilidad. El estado de vacunación contra el rotavirus fue
establecida ya sea por la revisión directa de documentos de vacunación o, en ausencia de estos documentos, pidiendo a los padres /
tutores. El protocolo del estudio fue aprobado por los Comités de Ética del Hospital Clínico de la Universidad de Barcelona
(Barcelona, España), y por la Junta de Revisión Institucional (Comité d'Ethique de Investigaciones Biomédicas) de la Facultad de
Medicina de la Universidad Mohamed V (Rabat , Marruecos).
Las definiciones de caso. Todas las definiciones de caso se basaron en los datos obtenidos en la admisión de los cuestionarios
de estudio estandarizados. La fiebre se define como una Temperatura axilar> 37,5 ° C, y hiperpirexia implicó una Temperatura> 39
° C (Guinovart et al., 2008). El estado nutricional se basa en el peso para la edad puntuación Z (WAZ), calculado utilizando la
menor significa método cuadrado y los Centros para el Control de Enfermedades 2000 y la Prevención de las Referencias del
Crecimiento (Kuczmarski et al., 2002). Estado de deshidratación se estableció según los criterios estándar de la Organización
Mundial de la Salud (OMS, 2005). La deshidratación se considera moderado cuando estimada entre 5-10% y Severa si> 10%
(Stoll et al.,1982). Las tasas de incidencia de base comunitaria mínimos de diarrea se estimaron utilizando la región población
Rabat-Salé-Zemmour-Zair como en otras partes descrito (Kotloff et al., 2013).

Muestra collecti sucesivamente. En la inscripción se recogieron al menos 5 ml o 5 g de heces de cada paciente, ya sea
recogida en un cartón encerado
recipiente en el momento de la defecación o desde el pañal si es aplicable. Todas las muestras se procesaron en un plazo máximo de
12 horas después de la recolección. Además, se recogieron de 1 a 2 ml de sangre completa venosa en la admisión para las
evaluaciones de biomarcadores.

Determinaciones de biomarcadores. Los niveles de proteína C-reactiva (PCR) La procalcitonina (PCT) y se determinaron
utilizando miniVIDAS (bioMérieux) y Microlab 300, respectivamente.

El cultivo bacteriano. Con el fin de buscar la presencia de Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Vibrio cholerae,
Yersinia spp., Aeromonas spp. y Escherichia coli diarrhoeagenic, las heces se cultivaron en diferentes medios de comunicación
[MacConkey, agar Campylobacter, agar sangre, Salmonella Shigella (SS) agar, desoxicolato xilosa lisina (XLD) agar, cefsulodina-
irgasan-novobiocina (CIN) y agar bilis tiosulfato-citrate- sales-sacarosa (TCBS) agar]. Se identificaron cepas bacterianas basado en
el crecimiento de los medios de comunicación antes mencionada (por ejemplo, Salmonella spp y Shigella spp fueron recuperados de
MacConkey, agar XLD y SS;.. E. coli de agar MacConkey; Campylobacter spp de agar Campylobacter;. Mientras TCBS se utilizó
para detectar . la presencia de Vibrio spp, CIN para aislar de Ye rsinia spp, y agar sangre para aislar Aeromonas spp), y por la
morfología de colonias, técnicas bioquímicas convencionales (Murray et al,2007) o un sistema automatizado (Phoenix 100;.. Becton
Dickinson ).

La detección de E. diarrhoeagenic cepas de E. coli. Diarrhoeagenic cepas

de E. coli [enteroagregativa E. coli (CEEA); enteropatógena E. coli (EPEC); enterotoxigénica E. coli (ETEC);adherencia
difusa E. coli (DAEC); enteroinvasiva E. coli (EIEC); enterohemorrágica E. coli (EHEC)] fueron detectados por multiplex PCR en
tiempo real utilizando los cebadores y la metodología descritos por Guion et al. (2008).

La identificación del parásito. El material fecal obtenido de los pacientes se concentró utilizando la técnica de Ritchie, y luego
teñidos de acuerdo con el procedimiento de tinción de Ziehl-Neelsen modificado con el fin de
detectar Cryptosporidium spp. (Bailenger, 1973; Tligui y Agoumi, 2006). La presencia de Giardia spp. y Entamoeba histolytica se
determinó por microscopía utilizando la técnica Bailenger (Bailenger, 1973; Bourée, 1994).
. Detección de ácido nucleico del virus para estudios virales se extrajo utilizando un kit comercial (kit de aislamiento de ácido
nucleico total MagMax; Applied Biosystems). Se realizó la detección y genotipado de rotavirus siguiendo los procedimientos de
Rodríguez-Díaz et al. (2009). Detección de sapovirus, norovirus y astrovirus se llevó a cabo utilizando los cebadores descritos por
Yan et al (2003) con una transcriptasa multiplex inversa (RT) -PCR usando las condiciones estándar descritas en un kit comercial
(superíndice III un paso RT-PCR.; Invitrogen, Genoma Biotecnologías). La presencia de hepatitis A se estableció en un monoplex
RT-PCR como se describe en otro lugar (Sánchez et al. 2002).

RESULTADOS
Durante el período de estudio de 13 meses, 852 de los 11 799 niños (7,2%) que asistieron al Servicio de Urgencias de
Pediatría del SU en Rabat presenta con síntomas gastrointestinales agudos, lo que resulta en una tasa de com- mínima
basada en la comunidad incidencia de diarrea en la región de Rabat-Salé-Zemmour-Zair of0.35 episodios por cada
100 niños por año. De ellos, 720 (84,5%) fueron atendidos como pacientes ambulatorios y no requieren ingreso,
mientras que 132 niños cumplieron los criterios de inclusión y fueron reclutados para el estudio que muestra una tasa
de incidencia mínima basada en la comunidad de moderada a severa diarrea en el Rabat- región salei-Zemmour-Zair
de 0,06 episodios por 100 niños por año. Un total de 10 pacientes fueron dados de alta antes de obtener todas las
muestras necesarias y, por lo tanto, 122 niños fueron finalmente incluidos en el análisis (Fig. 1).
Los casos de diarrea se observaron predominantemente (73/122; 59,8%) durante la temporada de frío (enero-
marzo). La edad media de los niños reclutados fue de 16,5 meses (rango 2,4 a 54,2 meses), con un predominio del
sexo masculino (53,3%). Episodios de diarrea tuvieron una duración media de 4 días [intercuartil

Fig. 1. Perfil de Estudio.

 gama (IQR) 1-5], y 103 (84,4%) niños presentaron fiebre y 108 (88,5%) vómitos. Los padres de 29 de los 122
(23,8%) pacientes remitidos uso pre-admisión de antibióticos, principalmente antibióticos b-lactámicos (12 casos)
y cotrimoxazol (12 casos). La desnutrición era común entre la población de estudio, con más de la mitad de los
pacientes reclutados (52,4%) que muestran algún grado de desnutrición (WAZ <- 1) y casi el 15% de los pacientes
siendo gravemente desnutridos (WAZ <-3). Otros datos clínicos y demográficos relevantes se presentan en la
Tabla 1.
Un total de 12 (9,8%) niños fueron remitidos a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el SU, mientras que
dos, presentando CEEA, y CEEA plus infección Shigella sonneiuna, desarrolló un síndrome urémico
hemolítico. Seis de estos doce hijos (50%) fallecieron, lo que representa un 4,9% del número total de niños
reclutados. En cuatro de estos seis casos, se identificó la infección CEEA (uno coexistente con un astrovirus). El
final

Tabl e 1. Los datos clínicos y demográficos de los pacientes incluidos en el estudio

Parámetro relevante Valor

Edad (meses)
Media (DE) 16,5 (11,5)
Alcance 2,4-54,2
Sexo
Masculino 65/122 (53,3%)
Femenino 57/122 (46,7%)
1
Número de días heces se refiere
Querer Decir 6.1
Alcance 3-15
Duración del episodio de diarrea: mediana (IQR) 4 (2-5)
Sangre en las heces 3/122 (2,5%)
Moco en las heces 79/102 (77,5%)
La Fiebre 103/122 (84,4%)
Complicaciones
Traslado a UCI 12/122 (9,8%)
SUH 2/122 (1,6%)
Muerte 6/122 (4,9%)
Vómitos
No total. 108/122 (88,5%)
La media no. de los episodios 5.1
Duración (días): mediana (IQR) 3 (2-5)
Lactancia / dificultad para alimentarse 95/122 (77,9%)
Palidez 62/103 (60,2%)
Deshidratación
No total. 121/122 (99,2%)
Leve 51/121 (42,1%)
Moderado 64/121 (52,9%)
Grave 6/121 (5,0)
El estado nutricional
WAZ puntuación [media (SD)] - 1,1 (1,8)
Desnutrición (WAZ <- 1) 54/103 (52,4%)
21)
La hemoglobina (g dl
Querer Decir 11.4
Alcance 6,4-14,8
diagnóstico en pacientes que murieron, obtenido por los médicos del estudio después de la revisión del archivo de
hospitalización general, correspondió a la gastroenteritis / diarrea aguda (cuatro casos), insuficiencia renal aguda (un
paciente con una hospitalización prolongada de 14 días) y coagulación intravascular diseminada mento (un caso). Es
importante destacar que, anormalidades neurológicas (convulsiones y / o alteración de la conciencia) fueron de nota
durante estos episodios de diarrea que terminan en la muerte (Tabla 2).
En cuanto a los biomarcadores específicos de infección, 57,0 y 29,0% de los pacientes con resultados disponibles (n
= 100) presentaron mayores niveles de PCT o PCR, respectivamente. El valor medio del PCT fue significativamente
mayor en los pacientes con infección bacteriana (18,0) en comparación con el valor medio en pacientes con infección
viral (2,0; p <0,001). Sin embargo, el valor medio CRP fue comparable en ambos infecciones bacterianas y virales,
siendo por debajo del umbral definido como elevada en ambos casos (0,05 gl _1). Curiosamente, los pacientes en
quienes se aislaron ni virus ni bacterias de heces mostraron el mayor PCR y los niveles de PCT (Tabla 3).
Al menos un agente patógeno se aisló en 89 de las 122 muestras fecales (73,0%). Los agentes etiológicos más
frecuentes fueron: diarrhoeagenic E. coli (71 aislamientos, 58,2%);rotavirus (21, 17,2%) que pertenecen a genotipos
G1P8 (16, 76,2%), G3P9 (4, 19,0%) y G8P9 (1, 4,8%); y Shigella spp. (8, 6.5%) (Tabla 4). Co-infecciones eran
frecuentes y presente en 25 (20,5%) de los pacientes, incluyendo rotavirus y E. coli (CEEA) (7 casos, 28%), y el
rotavirus y E. coli (DAEC) (3 casos, 12%), como las combinaciones más frecuentes, mientras que tres o más
patógenos fueron recuperados en otros dos pacientes (Tabla 5).
Las más frecuentes diarrhoeagenic E. coli fue CEEA (47 casos, 38,5%), seguido de DAEC (15, 12,3%), EPEC (7,
5,7%) y ETEC (2, 1,6%), y dos (1,6%) aislamientos presentado tanto la CEEA y DAEC características. Se aislaron
Ni EHEC ni EIEC.
Un total de 38 de los 122 niños (31,1%) habían recibido al menos una dosis de la vacuna contra el rotavirus en
marcha actualmente (Rotarix). Seis habían recibido tres dosis, mientras que diecisiete habían recibido dos dosis y
quince informó haber recibido sólo una dosis de la vacuna. Los 84 niños restantes contratados no estaban vacunados
o los datos de vacunación no se documentaron. Los rotavirus en heces fueron recuperados principalmente (14 casos,
66,7%) de los niños aparente- mente no vacunados o para los que no había datos disponibles. Sin embargo, también
se detectaron infecciones por rotavirus en niños
con vacunación contra el rotavirus parcial o completa: dos casos en pacientes que recibieron una dosis; otros cinco
casos en niños que han recibido dos dosis; y un caso en un niño de informes tres dosis (Tabla 6). Por último, las
infecciones por rotavirus parecen mostrar una clara estacionalidad, siendo detectado sobre todo durante la temporada
de frío (Fig. 2).

DISCUSIÓN
La diarrea sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil en Marruecos, como ya se sugirió
por los escasos informes disponibles de este país o de la zona del Magreb (Bourrous et al, 2010; Inspa., 2005). De
hecho, mientras que las admisiones relacionadas con la diarrea eran relativamente poco frecuentes en el hospital
(HER) (sólo 122 casos durante un período de 13 meses), la mortalidad asociada con este síndrome en Rabat fue alta
(6 muertes, 4,9%), sobre todo si se compara con la reciente resultados de un gran estudio multicéntrico sobre la
etiología de la diarrea mundial que muestra un rango variable de las tasas de letalidad-diarrea atribuible (de 0,13% en
la India hasta el 7,5% en Mozambique, con una media del 2%) (Kotloff et al., 2013) . En cuatro de estos seis muertes,
diarrhoeagenic E. coli (tres CEEA, uno CEEA / DAEC) se detectó en las heces. A pesar de atribuir causalidad a estos
hallazgos microbiológicos, la determinación de la causa precisa de la muerte en estos pacientes es difícil y puede ser
inapropiado y sin la confirmación post mortem adecuada, y sin exclusión a fondo de otras comorbilidades
potenciales. Sin embargo, el papel de diarrhoeagenic E. coli como causa de mortalidad infantil ha sido sólidamente
documentado y reportado en otros lugares (Kotloff et al, 2013;. Lanata et al, 2013;. Nataro et al., 1998).

Dos casos de SUH se detectaron complicaciones graves entre los niños ingresados con diarrea aguda. Este síndrome
es una complicación grave que a menudo se asocia con la presencia de agentes patógenos específicos como EHEC
o Shigella spp. (Khan et al, 2013;.. Fischer Walker et al, 2012). En nuestra serie, no aislado de EHEC se encontró, y
en ambos casos de SUH se detectó un aislado CEEA, uno está asociado con S. sonnei co-infección. Aunque Shigella
dysenteriae tipo 1 es, con diferencia, el miembro del género Shigellamás frecuentemente implicado en el desarrollo
de SUH (Fischer Walker et al., 2012), un informe reciente de Bangladesh confirmó el potencial de S. sonnei como un
disparador etiológico de SUH (Khan et al., 2013). A pesar de un reciente brote en Alemania
involucrando EHEC / aislados CEEA (Aurass et al., 2011), a nuestro entender, el papel de la CEEA como causa de
SUH permanece sin describir y, por lo tanto, ninguna asociación directa puede extrapolarse a partir de los datos
actuales. A pesar de los datos con respecto a SHU en países de medianos y bajos ingresos es escasa, este síndrome es
la causa más relevante de la lesión renal aguda entre la población pediátrica, afectando especialmente a los niños
pequeños (Hofer et al., 2014). En cuanto a Marruecos, SUH se ha descrito como la segunda causa más frecuente de
insuficiencia renal aguda infantil, similar a otras complicaciones diarrea, este síndrome contribuye a la morbilidad
relacionada con la diarrea a largo plazo (Bourquia et al., 2002) y.
Por lo tanto, en algunos casos SUH pueden conducir al desarrollo de diferentes problemas crónicos, tales como la
tensión a largo plazo hipertensión, diabetes mellitus o secuelas neurológicas entre otros resultados adversos
extrarrenales, así como diferentes grados de deterioro a largo plazo en la función renal. De hecho, alrededor del 5%
de los casos desarrollan insuficiencia renal crónica que requiere diálisis o trasplante de riñón (Spinale et al. 2013),
que en países de ingresos bajos pueden llevar a la muerte debido a la falta de tratamiento adecuado.
Como se preveía, y de acuerdo con estudios previos de haber demostrado el potencial de la PCT como un predictor de
las infecciones bacterianas en sangre (Díez-Padrisa et al., 2012), los niveles de PCT fueron significativamente
mayores entre las bacterias relacionadas con los casos de diarrea en comparación con diarrea relacionada con el virus
episodios. Los niveles más altos de PCT observaron en los casos de diarrea en el que ningún patógeno específico se
aisló sugieren la presencia de bacterias no identificadas / parásitos más de la presencia de virus.
Un bajo número de infecciones parasitarias se han descrito en los estudios sobre la etiología de la diarrea en el área
del Magreb (Al-Gallas et al., 2007). Esta baja prevalencia fue confirmado en nuestra serie, en la que sólo se
detectaron dos infecciones parasitarias (G. intestinalis, Entamoeba histolytica), siendo inferior a la observada en un
estudio previo realizado en el mismo hospital con metodologías idénticas, en el que un total de 10 Se detectaron
G. intestinalis aislados en una serie de 63 niños (15,9%) con retraso de estatura ponderal (Oudalna et al. 2009). Una
posible explicación para la diferencia de positividad entre los dos estudios puede ser que la diarrea asociada con
parásitos no requiere hospitalización, y no se detectaron parásitos en la presente serie. Sin embargo, es probable que
el uso de técnicas moleculares para la detección del parásito daría lugar a una capacidad de detección superior.
La gran mayoría de los casos de diarrea que se describen en este informe se relaciona con infecciones bacterianas,
causada predominantemente por diarrhoeagenic E. coli,particularmente debido a los patotipos CEEA y DAEC, sino
también por Shigella spp., Sa lmonella spp. y Campylobacter spp. El papel de la CEEA como una causa importante
de diarrea infantil se ha descrito en todo el mundo (Kotloff et al, 2013;.. Mandomando et al., 2007; Ochoa et al
2009;. Vargas et al, 2004). Curiosamente, la segunda diarrhoeagenic más frecuente
 Mes

Fig. 2. Detección de rotavirus en pacientes con diarrea aguda, según la estacionalidad (período desde marzo 2011 hasta marzo

2012).

patotipo de E. coli aislado era ni EPEC ni ETEC, similar a los estudios anteriores (Mandomando et al., 2007;. Vargas
et al, 2004), sino más bien DAEC. Dos aislados de E. coli que presenta características mixtas (CEEA / patotipos
DAEC mixtas) fueron detectados. La presencia de aislados diarrhoeagenic presentar características mixtas de dos
patotipos diferentes no es un nuevo hallazgo (Aurass et al, 2011;. Ruiz et al., 2008). Además, la presencia de CEEA /
DAEC se ha descrito recientemente en América del Sur (García et al., 2011). Este hecho es de especial preocupación,
ya que podría reflejar bien la propagación intercontinental de nuevos patotipos mixtos, o su evolución paralela en
áreas geográficamente distantes. El riesgo para la salud pública de este tipo de patotipos mixtos se estableció
claramente en la reciente Alemania ECEH / brote CEEA, que resultó en aproximadamente 4.000 personas infectadas,
incluyendo más de 900 casos de SUH y 59 muertes (Karch et al., 2012).
Rotavirus, seguido de astrovirus, representó la mayor parte de los episodios de diarrea relacionados virales. Las
infecciones por rotavirus se recuperaron esencialmente durante los meses más fríos, como se describe en otro lugar
(Benhafid et al. 2013), incluso en la misma zona geográfica (Hassine-Zaafrane et al, 2011). El rotavirus fue el virus
más frecuente implicada en el desarrollo de los casos de diarrea, y posicionándose como la segunda causa específica
de la diarrea después de aislamientos CEEA. Se detectaron tres genotipos diferentes: G1P8, G3P9 y G8P8. Mientras
G3P9 y G8P8 no están incluidos en la vacuna contra el rotavirus introducido recientemente en Marruecos, G1P8, el
genotipo más frecuente detectado, queda regulada por esta vacuna (Benhafid et al. 2013). El genotipo G1P8 se
detectó en cuatro niños vacunados parcial o totalmente. Esto podría ser explicado por el hecho de que una baja
incidencia de nuevos casos sería de esperar en los niños vacunados adecuadamente.
Aunque el papel relevante de rotavirus y la proporción de casos atribuibles a astrovirus están de acuerdo con lo que se
ha descrito anteriormente en el norte de África (Sdiri-Loulizi et al., 2009), la baja incidencia de norovirus está en
claro desacuerdo con la anterior datos en el área del Magreb (Hassine-Zaafrane et al., 2013). Por lo tanto, hay una
razón clara
está disponible para explicar la falta de norovirus como causa de diarrea pediátrica en nuestra serie. Sin embargo,
sapovirus ha sido descrito como una causa común de diarrea leve a moderada, por lo general no requieren
hospitalización, en niños tunecinos que puede explicar por qué se han detectado muy pocos casos de sapovirus entre
(Sdiri-Loulizi et al., 2011), nuestro serie de pacientes de moderado a grave con diarrea que requieren ingreso.
A lo mejor de nuestro conocimiento, este es el primer informe que contendrá una evaluación exhaustiva de las causas
etiológicas de la diarrea infantil severa en Marruecos. A pesar de algunas limitaciones, como la incapacidad para
detectar algunos patógenos emergentes recientemente descritos, por ejemplo, Campylobacter concisus (Nielsen
et al., 2013), este estudio sienta las bases para una mayor investigación sobre la diarrea infantil en la zona, y aboga
por el establecimiento de una adecuada hospitalización sistemas de vigilancia microbiológica base. La carga baja a
moderada de los ingresos relacionados con la diarrea entre los niños marroquíes, detectada en el SU de Rabat plantea,
sin embargo, un importante problema de salud pública, sobre todo debido a las inesperadamente altas tasas de
mortalidad asociadas. Hemos demostrado el papel relevante de diarrhoeagenic E. coli y rotavirus como las dos
principales causas de diarrea grave en esta zona, con la menor aportación de otros patógenos como norovirus o
parásitos que son de nota. Estos datos llaman para la implementación de mejores programas de lanza vigilancia y
prevención, así como la mejora en el reconocimiento temprano y tratamiento de los episodios potencialmente
mortales de diarrea.

AGRADECIMIENTOS
Este estudio fue apoyado por la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID) a través de la
concesión 07-CO1- 021 [adjudicado a 'clínic Fundació per a la Recerca Biomedica (convenio de Fortalecimiento del Sistema
Nacional de Salud, con especial Atención a la salud materno-infantil, Marruecos, 2008-2012)'], and by the Spanish Network for the
Research in Infectious Diseases (REIPI RD12/0015) and Generalitat de Catalunya, Departament d'Universitats, Recerca i Societat
de la Informa d o ( 2014 SGR 26).
JR tiene una beca del programa I3, del ISCIII (concesión no. CES11 / 012). QB tiene una beca del programa Miguel Servet del
ISCIII (concesión no. CP11 / 00269). Damos las gracias a Donna Pringle para la corrección de texto. Dedicamos este manuscrito a
nuestro querido amigo y colega Ned Hayes, quien falleció trágicamente durante la finalización de la redacción de este manuscrito.

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