Lampiran 2

KUESIONER

PENGETAHUAN MENGENAI PEROKOK PASIF DAN

DAMPAKNYA PADA KELUARGA BINAAN RT 11 RW
03, DESA KEMUNING, KECAMATAN KRESEK,
KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN

Tanggal pengambilan data :

Petunjuk Umum
1. Kuesioner terdiri dari 3 bagian yaitu (1) data demografi, (2) pengetahuan
mengenai rokok dan perokok pasif, (3) informasi – ekonomi
2. Setiap bagian kuesioner memiliki bagian khusus yang harus kamu baca terlebih
dahulu sebelum mengisi.
3. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti. Pilihlah jawaban yang menurut kamu
paling tepat.
4. Kamu dapat bertanya langsung kepada peneliti apabila terdapat pertanyaan
yang tidak kamu mengerti.
5. Sebelum mengembalikan lembar kuesioner, pastikan kamu telah mengisi
semua pertanyaan yang diajukan.

A. DATA DEMOGRAFI
 Isilah titik dibawah ini dengan singkat

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

62
Pekerjaan : a) Tidak bekerja / Ibu Rumah Tangga

b) Pelajar / Mahasiswa

c) Karyawan Swasta

d) Pegawai Negeri

e) Wiraswasta / Pedagang

f) Penyedia Jasa

g) Buruh

h) Nelayan

i) Lain-lain

Status : a) Belum Menikah

b) Menikah

c) Bercerai

Penghasilan : a) Dibawah UMR

b) Sesuai UMR

c) Diatas UMR

Pendidikan : a) Tidak Sekolah

b) Tidak tamat SD

c) Tamat SD / Sederajat

d) Tidak tamat SMP

e) Tamat SMP / Sederajat

f) Tidak tamat SMA

g) Tamat SMA /Sederajat

h) Diploma

63
 i) Sarjana

B. PENGETAHUAN MENGENAI ROKOK, PEROKOK PASIF DAN

DAMPAK PADA KESEHATAN
 Pertanyaan yang diberikan berjumlah 8 buah. Pilihlah jawaban yang menurut
kamu paling tepat
 Isilah dengan memberikan tanda silang (x) pada jawaban yang menurut kamu
paling tepat

1. Apakah yang dimaksud dengan Rokok ?

a. Salah satu produk tembakau yang dimaksudkan untuk dibakar dan dihisap
dan/atau dihirup asapnya
b. Salah satu produk teh yang dimaksudkan untuk dibakar dan dihisap
dan/atau dihirup asapnya
c. Salah satu produk kertas yang dilinting dan dihisap
d. Produk kertas yang dimaksudkan untuk dibakar dan dihisap dan/atau
dihirup asapnya
e. Jawaban lain : ………………………………………..
2. Rokok berbahaya bagi kesehatan siapa saja ?
a. Perokok itu sendiri
b. Perokok itu sendiri dan orang yang berada di sekitar perokok
c. Orang disekitar perokok
d. Tidak berbahaya
e. Jawaban lain : ………………………………………..
3. Seberapa besar risiko yang ditimbulkan rokok pada orang disekitar perokok ?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok

64
 d. Tidak mempunyai risiko terhadap orang disekitar perokok
e. Jawaban lain : ………………………………………..
4. Apa yang dimaksud dengan perokok aktif?
a. Orang yang tidak merokok tetapi karena sering berada di dekat orang yang
sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok
b. Orang yang merokok dan tidak menghirup langsung asap rokok
c. Orang yang tidak merokok tetapi sering berada di dekat orang yang sedang
merokok dan tidak menghirup langsung asap rokok
d. Orang yang merokok dan menghirup langsung asap rokok
e. Jawaban lain : ………………………………………..
5. Apa yang dimaksud dengan perokok pasif ?
a. Orang yang tidak merokok tetapi karena sering berada di dekat orang yang
sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok
b. Orang yang merokok dan tidak menghirup langsung asap rokok
c. Orang yang tidak merokok tetapi sering berada di dekat orang yang sedang
merokok dan tidak menghirup langsung asap rokok
d. Orang yang merokok dan menghirup langsung asap rokok
e. Jawaban lain : ………………………………………..
6. Apa saja zat kimia yang terkandung dalam rokok ?
a. Mengandung banyak zat kimia berbahaya penyebab kanker
b. Tidak mengandung banyak zat kimia dan tidak berbahaya
c. Mengandung banyak zat kimia tapi tidak berbahaya
d. Mengandung banyak zat kimia berbahaya penyebab kanker dan penyakit-
penyakit lain.
e. Jawaban lain : ………………………………………..

7. Apa saja jenis zat kimia yang terkandung dalam rokok dan berbahaya bagi
kesehatan?
a. Nikotin, Tar, dan Akrolein

65
 b. Akrolein, Nikotin, dan Karbondioksida
c. Nikotin, Tar, dan Karbonmonoksida
d. Nikotin, Akrolein, dan Karbondioksida
e. Jawaban lain : ………………………………………..
8. Zat yang terkandung dalam rokok yang dapat menyebabkan ketergantungan ?
a. Nikotin
b. Tar
c. Amoniak
d. Karbondioksida
e. Jawaban lain : ………………………………………..

C. INFORMASI – PENGALAMAN
 Pertanyaan yang diberikan berjumlah 6 buah. Pilihlah jawaban yang menurut
kamu paling tepat
 Isilah dengan memberikan tanda silang (x) pada jawaban yang menurut kamu
paling tepat

INFORMASI
9. Apakah kamu pernah mendapatkan informasi mengenai Rokok dan
Dampaknya dari Media Elektronik (contoh : TV, Radio, dll) ?
a. Ya
b. Tidak
Jika jawaban mu adalah “Ya” , sebutkan jenis media elektronik tersebut …..

10. Apakah kamu pernah mendapatkan informasi mengenai Rokok dan

Dampaknya dari Media Cetak (contoh : Majalah, Koran, dll) ?
a. Ya
b. Tidak

66
 Jika jawaban mu adalah “Ya”, sebutkan jenis media cetak tersebut …..
11. Apakah kamu pernah mendapatkan informasi mengenai Rokok dan
Dampaknya dari Orangtua mu ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah kamu pernah mendapatkan informasi mengenai Rokok dan
Dampaknya dari Teman mu ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah kamu pernah mendapatkan informasi mengenai Rokok dan
Dampaknya dari Saudara mu (contoh : Kakak, Adik, Sepupu, dll) ?
a. Ya
b. Tidak

PENGALAMAN
14. Apakah kamu pernah mendapatkan penyuluhan (di sekolah / rumah /
lingkungan sekitar) mengenai Rokok dan Dampaknya ?
a. Ya
b. Tidak

67