PAUD MUTIARA KASIH IBU

DESA TARAMAN RT. RW. KECAMATAN SEMENDAWAI SUKU III

KABUPATEN OKU TIMUR PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR HP :

DOKUMEN AKREDITASI

PROGRAM KELOMPOK BERMAIN

DISUSUN SEBAGAI LAMPIRAN

INSTRUMEN AKREDITASI

BAN-PNF
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
“PAUD SS MUTIARA KASIH”
Alamat : Jln Desa TaramanKec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur
No. HP : 081394031370

Nomor : 421.1/ / P-SS MK / SS III.OT / 2017

Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan akreditasi

Kepada Yth.

Ketua badan Akreditasi Nasional Pendidikan Anak Usia Dini

Dan Pendidikan Non Formal
d/a Kompleks Dirjen Diknas dan Dikmen Kemdikbud
Gedung F Lantai 2 Jl. RS Fatmawati , Cipete, Jakarta Selatan
Di-
Jakarta

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan akreditasi PAUD dan Pendidikan Non Formal pada tahun
2017, maka dengan ini saya :

Nama : Pujiono, A.Ma.Pd

Jabatan : Kepala PAUD SS MUTIARA KASIH
Nama Program : Kelompok Bermain
Nama Lembaga : PAUD SS MUTIARA KASIH
Alamat Lembaga : Desa Taraman Rt. Rw. kec. Semendawai SukuIII Kab. OKU
Timur
Kode Pos 32185
Nomor Telepon : -
Nomor Faks : -
Nomor Hp :
E-mail :
Website : -

Mengajukan diri dan siap untuk di Akreditasi oleh BAP PAUD – PNF pada program dan satuan :
PAUD SS MUTIARA KASIH ( Izin Operasional terlampir ) ,
Permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapat
diproses lebih lanjut.

Taraman, Agustus 2017

Kepala PAUD SS MUTIARA KASIH

Pujiono, A.Ma.Pd
 PERYATAAN PIMPINAN LEMBAGA

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Pujiono, A.Ma.Pd

Jabatan : Kepala PAUD SS MUTIARA KASIH

Nama Satuan : PAUD SS MUTIARA KASIH

Alamat Satuan : Desa Taraman Rt. Rw. kec. Semendawai Suku III Kab.
OKU Timur

Dengan ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila data yang diberikan tidak benar, maka kami siap menerima
segala konsekuensinya sesuai dengan hokum dan peraturan yang berlaku.

Demikian penyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

Dibuat di : Taraman

Pada tanggal : Agustus 2017

Yang menyatakan

Pujiono, A.Ma.Pd

Identitas PAUD
Nama Satuan : PAUD MELATI

Nama Program : Kelompok Bermain

Surat Izin Operasional Satuan :

- Nomor : 421.1 / 2068 / V.DISDIK.OT / 2017

- Tanggal : 25 Februari 2017
- Diterbitkan oleh : Dinas Pendidikan Kab. OKU Timur

Nomor Rekening : 153 09 11958

NPWP : 70.483.495.1-302.000

Akte Pendirian dari Notaris

- Nomor : 21
- Tanggal : 18 Mei 2016
- Ditandatangani oleh : Suen Herief ,SH.M.Kn

Tanggal, Bulan, Tahun

Penyelenggaraan dimulai : 14 Juni 2014

Alamat : Desa Cahya Negeri Rt.05 Rw.03 Kec. Semendawai Suku

III

Kabupaten/Kota : OKU Timur

Provinsi : Sumatera Selatan

Nomor Telepon : -

Nomor Hp : 081394031370

Nomor Faksimili :-

e-mail : pendidikanmelati@gmail.com

Website :-

Identitas Pengisi Instrumen

Nama ROSIDAH, S.Pd
Jabatan Kepala PAUD Melati
Tanggal Pengisian Agustus 2017

Tanda Tangan

Nama MUJI RAHAYU, S.Pd

Jabatan Guru
Tanggal Pengisian Agustus 2017

Tanda Tangan

Nama ROHMAH NUR KHASANAH

Jabatan Guru
Tanggal Pengisian Agustus 2017

Tanda Tangan

Nama FIKA KUSUMA ASTUTI

Jabatan Guru
Tanggal Pengisian Agustus 2017

Tanda Tangan

Nama SAIKONI, S.Pd.I

Jabatan Guru
Tanggal Pengisian Agustus 2017

Tanda Tangan