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Vías de acceso de la columna

cervical
P. Guérin, S. Luc, A. Benchikh el Fegoun, O. Gille, J.-M. Vital

El acceso de la columna cervical puede realizarse por vías anteriores o posteriores, cuya
elección depende de la enfermedad que se va a tratar, de la extensión de las lesiones y de
las costumbres de los equipos quirúrgicos. La vía posterior es sencilla y directa. Permite
acceder a los arcos posteriores. Sin embargo, plantea problemas, como la colocación del
paciente y la infección de la herida quirúrgica. Las vías anteriores son las más usadas
en la actualidad, pero plantean problemas diversos, dependiendo de los niveles verte-
brales expuestos. La vía transoral permite un acceso directo del cuerpo del axis, pero
sus indicaciones son escasas. La vía preesternocleidomastoidea es la más usada para
exponer la columna cervical inferior. Además, permite acceder a la porción suprahioidea
de la columna cervical superior. No obstante, plantea el problema del riesgo de lesión
del nervio laríngeo inferior, sobre todo a nivel C7-T1. Las vías retroesternocleidomastoi-
dea, preesternocleidomastoidea anterolateral y preesternocleidomastoidea retrovascular
permiten acceder a la cara anterolateral de la columna cervical y a la arteria vertebral
homolateral.
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Palabras clave: Acceso quirúrgico de la columna cervical superior;

Acceso quirúrgico de la columna cervical inferior; Vía anterior; Vía posterior

Plan  Vías anteriores

■ Vías anteriores de la columna cervical 1 de la columna cervical
Acceso transoral de la charnela occipitocervical 1
Vía de acceso preesternocleidomastoidea prevascular 4 Acceso transoral de la charnela
Acceso preesternocleidomastoideo prevascular y occipitocervical
anterolateral 7
Acceso preesternocleidomastoideo retrovascular 7 Reseña anatómica
Vía retroesternocleidomastoidea 7 La porción superior de la columna cervical se sitúa justo
Complicaciones comunes de las vías anteriores 10 detrás de la pared posterior de la orofaringe. La cara ante-
■ Vías posteriores de la columna cervical 10 rior de la apófisis odontoides y del cuerpo de la segunda
Reseña anatómica 10 vértebra cervical se sitúan a 10 cm por detrás del orificio
Colocación del paciente 11 bucal. Entre la cavidad bucal y la columna se interpone la
Decúbito prono 11 pared posterior de la orofaringe. A continuación, existe un
Posición lateral 12 plano mucoso, un plano musculoaponeurótico y los mús-
Acceso de la columna 12 culos prevertebrales. La vía transoral es una vía directa [1] .
Complicaciones 12 En un corte sagital (Fig. 1), se observa que, con la boca
Cierre 12 abierta, esta vía permite un acceso desde el tercio inferior
■ Conclusión 12 del clivus (rechazando el velo del paladar) al disco inter-
vertebral C2-C3 (rechazando la lengua). El borde medial
de las apófisis articulares C1-C2 se sitúa a 7,5-10 mm de
la línea media. Las arterias vertebrales se sitúan a 25 mm
de esta misma línea (Fig. 2). En una situación más late-
ral, se encuentra el espacio subparotídeo posterior, por el

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 5 > n◦ 1 > marzo 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(13)64155-9
E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical
Figura 1. Vía de acceso transoral. Corte sagital. 1. Pared farín-
gea; 2. ligamento del vértice; 3. arco anterior de C1; 4. ligamento
transverso.
Figura 2. Acceso transoral. Corte transversal a nivel de C1.
1. Lengua; 2. pared faríngea; 3. aponeurosis cervical profunda;
4. ligamento longitudinal ventral; 5. ligamento alar; 6. apófisis
odontoides; 7. ligamento transverso; 8. atlas; 9. ganglio cervical
superior; 10. arteria carótida interna; 11. vena yugular interna;
12. arteria vertebral; 13. médula cervical.
Figura 3. Relaciones transversales.
que discurren la arteria carótida interna, la vena yugular
interna, el ganglio cervical superior y los cuatro últimos
nervios craneales (IX/X/XI/XII). Por tanto, lo ideal es no
sobrepasar la línea media más de 20 mm (Fig. 3).
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Indicaciones
Esta vía de acceso se emplea sobre todo en el contexto
de la resección de la apófisis odontoides en cuadros reu-
máticos (luxación anterior irreductible en pacientes con
artritis reumatoide), tumores y, en menos casos, para las
osteosíntesis de fracturas [2–6] .
Preparación del paciente
Se debe realizar una exploración preoperatoria otorri-
nolaringológica y estomatológica, que tiene dos objetivos
principales: buscar una enfermedad infecciosa o tumo-
ral locorregional y evaluar la amplitud de la abertura
bucal (medición de la distancia interdental). Se pue-
den tomar muestras bacteriológicas (muestras nasales y
bucales), que permiten guiar la profilaxis antibiótica en
caso de microorganismos multirresistentes. Es necesa-
rio que haya una abertura de al menos 25 mm para
realizar este acceso [7, 8] . La profilaxis antiinfecciosa com-
prende la realización de lavados bucales repetidos los
tres días previos a la intervención, asociada a una pro-
filaxis antibiótica preoperatoria. La desinfección bucal se
repite durante 15 minutos después de la colocación del
paciente.
Anestesia y colocación del paciente
La intubación se realiza con un tubo flexo-metálico
nasal o bucal, que se fija en un lado a la mesa de opera-
ciones. En una intubación bucal, el tubo puede sujetarse
entre el depresor lingual y la arcada dental inferior. La
traqueotomía no es obligatoria en este tipo de acceso.
Se suele reservar para los pacientes afectados por trastor-
nos respiratorios graves preoperatorios, que requieran una
asistencia ventilatoria prolongada tras la intervención. Se
coloca una sonda nasogástrica, que se mantiene 3-8 días
tras la realización de la cirugía. Los elementos de perfusión
y el material de anestesia se sitúan a los pies del paciente.
Éste se coloca en decúbito supino, con la cabeza en exten-
sión. La cabeza se apoya sobre un cojín de gel y los ojos
se protegen. Bajo los pies, se coloca un contraapoyo para
evitar el deslizamiento del paciente cuando éste se sitúa
en posición de anti-Trendelenburg de 10-20◦ (que permite
disminuir la hemorragia epidural). El amplificador de bri-
llo se dispone a la cabecera del paciente y puede incluirse
en el campo quirúrgico. Hay que colocar protectores den-
tales para evitar cualquier lesión de las arcadas dentales
superior e inferior durante la cirugía. Se coloca un sepa-
rador autoestático de tipo Crockard y a continuación se
fija un depresor lingual en él. Es obligatorio comprobar
que no se ha comprimido la lengua entre el depresor y la
arcada dental inferior.
La úvula se puede elevar mediante un hilo de sutura
fijado a una pinza o a una sonda nasal, de la que se trac-
ciona de forma secundaria para ascender la úvula hacia
la nasofaringe. El paladar blando y los pilares de la orofa-
ringe se rechazan mediante valvas específicas que se fijan
al separador de Crockard.
Vía de acceso (Figs. 4 y 5)
La mucosa orofaríngea se puede infiltrar mediante lido-
caína con adrenalina antes de realizar la incisión para
limitar la hemorragia intraoperatoria. El tubérculo ante-
rior del atlas, que se palpa previamente con el dedo o
se localiza con el amplificador de brillo, corresponde al
extremo craneal de la incisión. La mucosa faríngea se
incide en la línea media a lo largo de 4-5 cm, llegando
al disco intervertebral C2-C3. La incisión se extiende en
profundidad hasta el hueso. Una variante consiste en
distanciar unos milímetros la incisión de la pared pos-
terior de la orofaringe respecto al plano muscular, para
disminuir los problemas de cicatrización postoperatoria.
La pared faríngea posterior y los músculos prevertebra-
les se legran en bloque en sentido lateral hasta las masas
 Vías de acceso de la columna cervical  E – 44-130

Figura 4.
A. Acceso transoral. Separador de Crockard colocado. 1. Separador de Crockard; 2. exposición obtenida; 3. espátula lingual; 4. tubo de
intubación; 5. tracción sobre la úvula con hilos nasales; 6. espátula palatina; 7. espátula faríngea.
B. Acceso transoral. Separador de Crockard colocado. 1. Arco anterior de C1; 2. axis.

Figura 5. Acceso
anterior preesterno-
cleidomastoideo (A,
B). Corte axial de C4,
relaciones regionales.

laterales, sin sobrepasar 2 cm desde la línea media para no Cierre

lesionar la arteria vertebral. A continuación, las valvas se
Después de realizar una hemostasia cuidadosa, el cierre
colocan contra el hueso bajo el plano muscular y se conec-
se lleva a cabo en uno o dos planos, según el tipo de
tan a un separador autoestático profundo. La mucosa no
incisión escogida, con hilo reabsorbible (puntos sueltos
debe traumatizarse nunca durante la colocación de este
o sutura continua). Se efectúa en un solo plano cuando
separador transversal para evitar los problemas de cicatri-
la incisión de la pared posterior de la orofaringe no se
zación.
ha distanciado del plano muscular. Hay que realizar cui-
Se puede ampliar la exposición en sentido superior,
dados bucales y administrar una antibioticoterapia en el
incidiendo el paladar blando y, de forma excepcio-
postoperatorio.
nal, mediante una osteotomía del paladar duro [9] . Se
puede asociar una osteotomía mandibular (propuesta
por Visteh) para extenderse hacia abajo o cuando la
abertura bucal es inferior a 25 mm. La realización
Cuidados postoperatorios
de esta osteotomía es excepcional y puede asociarse a Los cuidados postoperatorios constan de: cuida-
una glosectomía (permite acceder hasta C4) [10–12] . La dos bucales repetidos, antibioticoterapia postoperatoria
exposición de la base de la apófisis puede mejorarse durante 3 días y mantenimiento de la sonda nasogás-
mediante una resección parcial del arco anterior del atlas trica durante varios días para asegurar la alimentación.
con una fresa de alta velocidad y una pinza gubia de El paciente se inmoviliza con un collarín cervical de tipo
Kerrison. Filadelfia. Si hay inestabilidad postoperatoria, es necesario

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical
planificar una intervención secundaria de fijación poste-
rior (fijación occipitocervical) [13, 14] .
Complicaciones
Las principales complicaciones postoperatorias son los
atragantamientos (favorecidos por un defecto de repara-
ción del paladar blando) y el edema faríngeo, que puede
retrasar la extubación del paciente. Las complicaciones
infecciosas son infrecuentes [14] .
Vía de acceso
preesternocleidomastoidea prevascular
Reseña anatómica
La fascia cervical está constituida por tres láminas que
envuelven las distintas estructuras anteriores y posterio-
res. La lámina superficial rodea al esternocleidomastoideo
y el trapecio. La lámina pretraqueal se desdobla y envuelve
a los músculos infrahioideos y al omohioideo. La lámina
prevertebral envuelve a los músculos largos del cuello. En
la parte anteromedial del cuello, el eje visceral engloba,
de delante hacia atrás y de arriba hacia abajo: la glándula
tiroides, la laringe y la tráquea, la faringe y el esófago cer-
vical. Este eje visceral debe separarse para acceder a la cara
anterior de la columna cervical. Los músculos largos del
cuello cubren la cara anterolateral de la columna cervical
en la unión entre las apófisis transversas y los cuerpos ver-
tebrales. Presentan tres fascículos que delimitan un rombo
en el que se inscriben los cuerpos y discos intervertebrales
de la columna cervical inferior. Se extienden de C1 a T4.
Se distinguen:
• un fascículo oblicuo superior ascendente, que se
extiende desde las apófisis transversas de C5-C6 hasta
el tubérculo anterior del atlas;
• un fascículo profundo, longitudinal y paramedial, que
se extiende desde el cuerpo de C2 al de T3;
• un fascículo oblicuo inferior descendente, que se
extiende desde las apófisis transversas de C4-C7 a los
cuerpos de T2 y T3.
El eje vasculonervioso yugulocarotídeo (arteria carótida
interna, vena yugular interna, nervio vago, ramo descen-
dente del nervio hipogloso) está contenido en la vaina
carotídea.
En sentido descendente, se encuentran las siguientes
estructuras vasculonerviosas durante el acceso:
• el nervio hipogloso, que se dirige hacia la lengua por
debajo del músculo digástrico y da origen a su ramo
descendente;
• el nervio laríngeo superior, ramo del nervio vago;
• la carótida externa y sus ramas: la arteria occipital, la
arteria facial, la arteria lingual y la arteria tiroidea supe-
rior;
• el tronco venoso tirolinguofacial de Farabeuf;
• la vena yugular externa;
• las venas tiroideas medias;
• la arteria tiroidea inferior, rama del tronco tirocervical;
• el nervio laríngeo inferior o nervio recurrente, que sigue
la bisectriz del ángulo formado por el eje visceral y la
arteria tiroidea inferior.
El nervio laríngeo inferior izquierdo es más medial y
está más cerca del eje visceral que el nervio recurrente
derecho, porque nace bajo el cayado aórtico, al contra-
rio que el recurrente derecho, que nace bajo la arteria
subclavia. El nervio recurrente derecho es más anterior,
más lateral y más oblicuo que el izquierdo, por lo que
es más vulnerable [15] . Debe señalarse que el nervio larín-
geo inferior puede ser no recurrente en el 1% de las series
quirúrgicas y en el 2% de las disecciones [16] . Todos estos
riesgos referentes al nervio laríngeo inferior hacen que
algunos equipos propongan una cervicotomía izquierda
de forma sistemática. La arteria vertebral nace de la arteria
subclavia y se introduce en el agujero transverso a nivel de
4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
C6 (segmento V1). Discurre por este agujero acompañada
de las venas vertebrales, que suelen constituir un plexo
(segmento V2). En el 5% de los casos, la arteria vertebral
puede pasar por delante del tubérculo de Chassaignac. El
agujero transverso se sitúa a un promedio de 2 mm de
la apófisis unciforme. Esta distancia puede disminuir al
aproximarse a la columna cervical superior [17] . La cadena
simpática cervical se sitúa en el desdoblamiento de la
lámina prevertebral. Consta de un ganglio cervical supe-
rior a nivel de C2-C3, un ganglio cervical medio, que suele
faltar, y un ganglio cervical inferior, que se anastomosa
con el primer ganglio torácico y se proyecta a nivel de
C7-T1.
Utilidad
El acceso preesternocleidomastoideo prevascular per-
mite realizar artrodesis y osteosíntesis cervicales. Se puede
utilizar en traumatología y en las enfermedades dege-
nerativas o tumorales. Este acceso permite efectuar una
descompresión medular y radicular. A través de él, se
puede acceder de C2 a T2, con exposición de los cuerpos
vertebrales, los discos intervertebrales y la cara anterior
de las apófisis transversas, así como al segmento V2 de las
arterias vertebrales.
Preparación y colocación del paciente
El paciente se rasura el día previo a la intervención. Se
coloca en decúbito supino, con los brazos a lo largo del
cuerpo. Los dos miembros superiores se sujetan con dos
vendas adhesivas fijadas sobre la cara lateral de los hom-
bros, la cara posterior de los brazos y de los codos. Estas
vendas se fijan a continuación a la mesa de operaciones.
Una tracción bilateral sobre estas vendas permite visuali-
zar la columna cervical inferior y la unión cervicotorácica
con el amplificador de brillo. El tubo de intubación se
fija a la mesa de operaciones y no debe dificultar la
visualización de la columna cervical durante la realiza-
ción de las radiografías intraoperatorias. Los elementos
de perfusión y el material de anestesia se colocan a los
pies del paciente. La cabeza se apoya sobre un cojín de
gel y los ojos se protegen. Un paño enrollado se desliza
bajo los hombros, lo que permite una ligera extensión
de la columna cervical. La hiperextensión debe evitarse
durante la descompresión anterior por una mielopatía
cervicoartrósica, debido a que la extensión reduce las
dimensiones del conducto raquídeo. Puede requerirse la
colocación de un estribo de Gardner y de una tracción cer-
vical continua. Un contraapoyo se sitúa bajo los pies para
evitar el deslizamiento del paciente al adoptar la posición
de anti-Trendelenburg de 10-20◦ (que permite reducir la
hemorragia epidural). El amplificador de brillo se sitúa a
la cabecera y se puede incluir en el campo quirúrgico. Per-
mite localizar las referencias de forma preoperatoria y los
controles radiográficos intraoperatorios (niveles, control
de la descompresión, medición del tamaño de los implan-
tes). El campo quirúrgico incluye el ángulo mandibular,
la escotadura esternal, el borde superior de la clavícula la
cresta ilíaca (si se va a realizar un injerto).
Vía de acceso
La vía permite pasar por delante del esternocleidomas-
toideo, entre el paquete vasculonervioso yugulocarotídeo
a nivel lateral y el eje visceral traqueoesofágico a nivel
medial (Figs. 5 y 6). La elección del lado depende de la
costumbre de cada cirujano, de la localización de la lesión
que se va a tratar (arteria vertebral) y del nivel o niveles
operados. En la mayoría de los casos, el lado depende de
cuál es la mano dominante del cirujano. Si es diestro, es
más fácil acceder por la derecha y a la inversa. No obstante,
en un acceso de la charnela cervicotorácica, es preferible
realizar un acceso izquierdo, procurando no lesionar el
conducto torácico, que desemboca en la vena subclavia

Figura 6. Acceso anterior preesternocleidomastoideo. Refe-
rencias cutáneas y proyección vertebral. A (en rojo): acceso
cervical alto, incisión en L invertida, en L y horizontal; B (en
azul): acceso cervical medio e inferior, longitudinal u horizontal
(1 nivel). 1. Músculo esternocleidomastoideo; 2. músculo digás-
trico; 3. hueso hioides frente a C4; 4. cartílago tiroides frente a
C4-C5; 5. cricoides frente a C6; 6. músculo omohioideo.
por debajo de C7. El trayecto de la incisión es variable,
según el nivel al que se va a acceder. Por lo general, se
distinguen dos porciones según los niveles raquídeos del
acceso: una porción alta suprahioidea y una porción baja
infrahioidea.
Porción alta suprahioidea (Fig. 7)
Esta vía fue descrita inicialmente por Stevenson [18] en
1966 para tratar un cordoma del clivus. Después, fue
retomada por Roy-Camille [1] . Esta vía permite exponer el
tercio inferior del clivus y de la columna cervical supe-
rior, por detrás del espacio retrofaríngeo. El acceso al
espacio retrofaríngeo se realiza entre el paquete yugulo-
carotídeo por detrás y la faringe por delante. La cabeza
se sitúa en ligera extensión y en rotación contralateral de
unos 20◦ . Se pueden utilizar tres tipos de incisión cutá-
nea: horizontal, vertical y en L. La incisión horizontal se
traza a dos dedos bajo la mandíbula, centrada en el mús-
culo esternocleidomastoideo. Se extiende hacia delante
5-6 cm. La incisión vertical se traza desde el borde infe-
rior de la mastoides, a lo largo del esternocleidomastoideo
y se extiende en sentido caudal 6 cm. Si es preciso, la
incisión se prolonga hacia delante, en paralelo a la rama
horizontal de la mandíbula. La incisión en L es vertical,
por delante del esternocleidomastoideo. Comienza en el
ángulo mandibular y se prolonga hacia abajo a lo largo
del esternocleidomastoideo. En su parte alta, se prolonga
con una incisión horizontal submandibular que se dirige
hacia la sínfisis mentoniana. El pabellón auricular debe
rechazarse en sentido anterosuperior y, si es necesario, se
sutura a la región pretrágica. Después de realizar la inci-
sión cutánea, la lámina superficial de la fascia cervical se
secciona a lo largo del esternocleidomastoideo. A conti-
nuación, se controla la vena yugular externa, que se puede
ligar y seccionar, si es preciso. El esternocleidomastoideo
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Vías de acceso de la columna cervical  E – 44-130
Figura 7. Acceso anterior derecho, zona superior.
se libera en sentido descendente en su borde medial, hasta
el borde medial de la glándula parótida. Después, la paró-
tida se rechaza con cuidado hacia arriba para no lesionar el
nervio facial. La disección con tijeras y torunda montada
permite identificar a continuación de forma progresiva:
• a nivel superior: la vena y la arteria facial, el nervio
hipogloso y el vientre posterior del digástrico;
• a nivel inferior: el nervio laríngeo inferior (oblicuo en
sentido anteroinferior), recubierto por la vena y la arte-
ria linguales.
El tronco venoso tirolinguofacial se identifica y se sec-
ciona. La sección de este confluente venoso entre dos
ligaduras permite acceder al plano arterial subyacente. El
tendón intermedio del músculo digástrico y su vientre
posterior se localizan a continuación. El tendón se sec-
ciona y el vientre posterior se rechaza hacia atrás con
cuidado. El nervio hipogloso discurre por detrás del vien-
tre posterior del digástrico y debe respetarse. Después, se
identifican las arterias tiroidea superior, lingual y facial,
que se ligan y se seccionan. El nervio laríngeo superior,
que se identifica bajo la arteria lingual, se rechaza en sen-
tido caudal. La ligadura y sección de la arteria occipital
permite rechazar con más facilidad el nervio hipogloso
en sentido craneal. La disección del espacio retrofaríngeo
debe ser cuidadosa, debido a la fragilidad de la mucosa
faríngea. El tubérculo anterior de C1, el cuerpo de C2 por
debajo y el disco C2-C3 se localizan por palpación. En
esta etapa de la intervención, puede ser útil el uso de la
radioscopia para identificar las estructuras. El ligamento
longitudinal anterior se incide con el bisturí eléctrico en
la línea media y los músculos prevertebrales se rechazan
en sentido lateral con una legra. Se puede colocar un sepa-
rador de Hohmann romo por encima del arco anterior de
C1, rechazando el nervio hipogloso hacia arriba. A conti-
nuación, se coloca un separador autoestático de Cloward
de valvas largas y estrechas. Las valvas del separador se
sitúan bajo los músculos largos de la cabeza para man-
tener la separación transversal del campo quirúrgico. Es
posible acceder al clivus rechazando el nervio hipogloso
en sentido caudal.
Porción baja o infrahioidea (Fig. 8)
Este acceso permite acceder a la cara anterior de la
columna cervical, desde el disco intervertebral C2-C3
hasta la charnela cervicotorácica. La incisión cutánea
puede ser horizontal en un pliegue del cuello para acce-
der a uno o dos niveles intersomáticos, mientras que es
vertical a lo largo del borde anterior del esternocleido-
5
E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical
Figura 8. Acceso cervical anterior preesternocleidomastoi-
deo izquierdo ampliado. 1. Arteria facial; 2. nervio hipogloso;
3. arteria carótida externa; 4. arteria carótida interna; 5. nervio
laríngeo superior; 6. tronco venoso tirolinguofacial; 7. mús-
culo esternocleidomastoideo; 8. asa cervical profunda; 9. vena
yugular interna; 10. tronco simpático; 11. vena tiroidea media;
12. arteria vertebral; 13. arteria cervical ascendente; 14. gan-
glio estrellado; 15. conducto torácico; 16. arteria subclavia;
17. músculo digástrico; 18. arteria lingual; 19. hueso hioides;
20. músculo constrictor medio de la faringe; 21. músculo pla-
tisma; 22. músculo tirohioideo; 23. músculo constrictor inferior
de la faringe; 24. músculo omohioideo; 25. arteria y vena
tiroideas superiores; 26. músculo esternohioideo; 27. tiroides;
28. arteria tiroidea inferior; 29. esófago y nervio laríngeo
recurrente; 30. músculo esternotiroideo.
mastoideo en los demás casos. En un acceso horizontal, la
incisión mide alrededor de 5 cm y se extiende más hacia
la línea media, debiendo sobrepasar 1 cm hacia atrás el
borde anterior del esternocleidomastoideo. La colocación
de una referencia metálica antes de la intervención para
localizarla con el amplificador de brillo es de gran utili-
dad. Se debe señalar que, debido a un efecto de paralaje,
la proyección de una estructura se sitúa ligeramente por
debajo de lo que indica la imagen radioscópica. Las refe-
rencias clínicas que pueden usarse son la palpación de
la cara anterior del hueso hioides a nivel de C4, de la
cara anterior del cartílago cricoides a nivel de C6 y del
tubérculo de Chaissagnac en la apófisis transversa de C6.
Además, el disco C3-C4 se proyecta dos dedos por debajo
de la mandíbula, mientras que el disco C5-C6 se proyecta
frente al cartílago tiroides y el disco C7-T1 se proyecta dos
dedos por encima de la clavícula. La división de la incisión
cutánea en tres partes permite evaluar el nivel o niveles
accesibles: el tercio superior corresponde al nivel C3-C4,
el tercio medio a C5-C6 y el tercio inferior a C6-C7 (Fig. 6).
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Después de la incisión de la piel y de los tejidos subcutá-
neos, se incide el músculo platisma. La lámina superficial
de la fascia cervical se incide a continuación en el borde
anterior del esternocleidomastoideo. Después, en ocasio-
nes es necesario ligar la vena yugular externa, tras lo que se
localiza el paquete vasculonervioso yugulocarotídeo por
la palpación del pulso carotídeo. Este paquete debe dejarse
lateralmente y dirigirse en sentido anteromedial. La disec-
ción cuidadosa con tijeras permite exponer las estructuras
que se deben ligar y seccionar. Estas estructuras son varia-
bles, dependiendo del nivel al que se va a acceder. En
función de éste, será necesario ligar algunas estructuras
vasculares: las arterias lingual y facial por encima de C3,
el tronco venoso tirolinguofacial de Farabeuf a nivel de
C3-C4, la arteria tiroidea superior en C4, así como la vena
tiroidea media y la arteria tiroidea inferior en C6. La liga-
dura de esta última no debe ser demasiado medial para no
lesionar el nervio recurrente y el ganglio cervical medio.
El ramo descendente del XII se rechaza en sentido lateral
con el paquete vascular yugulocarotídeo. A continuación,
se inciden la lámina pretraqueal y el músculo omohioi-
deo (a nivel de C5-C6). La colocación de un separador de
Richardson permite rechazar hacia la línea media el eje
traqueoesofágico, el tiroides y los músculos infrahioideos
en sentido medial, de modo que se expone la cara anterior
de los cuerpos vertebrales. Después, se incide la lámina
prevertebral en sentido longitudinal y se localiza la línea
media entre los músculos largos del cuello. El ligamento
longitudinal anterior se incide en la línea media y los mús-
culos largos del cuello se despegan con un bisturí eléctrico
y una legra en su borde medial. A continuación, se intro-
duce un separador autoestático bajo dichos músculos. La
colocación de este separador debe ser cuidadosa para no
lesionar el esófago. Se puede situar un segundo separador
en sentido longitudinal para mejorar la exposición. El uso
de separadores de valvas transparentes facilita la visua-
lización de los procedimientos de descompresión en los
controles radioscópicos. Se puede utilizar un separador de
Hohmann para estabilizar el separador autoestático. Otra
solución consiste en fijar el separador autoestático a los
paños quirúrgicos. Los agujeros nutricios se obliteran con
cera de hueso.
Cierre
Después de controlar la hemostasia, se coloca un dre-
naje aspirativo de gran diámetro. El omohioideo se puede
suturar, tras lo que se suturan también el platisma, el plano
subcutáneo y la piel.
Variante
El acceso anterior infrahioideo, según la descripción de
Grosse [19] , permite acceder al disco C2-C3 y a través de él
se puede atornillar la apófisis odontoides. La colocación
del paciente es idéntica, pero es preciso utilizar dos ampli-
ficadores de brillo. La cabeza se sitúa en ligera extensión
y en rotación neutra. Se realiza una incisión preesterno-
cleidomastoidea longitudinal a nivel de C3, C4 y C5, que
se prolonga en sentido superomedial hacia la línea media
y siguiendo el borde inferior de la mandíbula a un tra-
vés de dedo, para evitar el ramo cervical del nervio facial.
Hay que controlar, ligar y seccionar la arteria y la vena
tiroideas superiores. A continuación, se desliza una valva
estrecha y profunda hacia arriba, que permite despegar de
forma progresiva el espacio retrofaríngeo con una torunda
montada y palpar el borde anterior de C1. Se coloca un
separador de tipo Hohmann estrecho y curvo, de extremo
romo, sobre el cuerpo de C2 o sobre el arco anterior de
C1.

Acceso preesternocleidomastoideo
prevascular y anterolateral [20–22] (Fig. 9)
Utilidad
Esta vía permite acceder al segmento V2 de la arteria ver-
tebral y al nervio raquídeo situado por detrás de la apófisis
unciforme, a nivel de la confluencia uncoarteriorradicu-
lar.
Colocación del paciente
El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza
girada hacia el lado contralateral a la incisión.
Incisión y acceso
La incisión cutánea es idéntica a la de un acceso
preesternocleidomastoideo prevascular. El paquete yugu-
locarotídeo se localiza palpando el pulso carotídeo. La
carótida común se libera a continuación hasta su termina-
ción a nivel de C4. Después, el paquete vasculonervioso
yugulocarotídeo se separa en sentido lateral con una valva
para acceder a las apófisis transversas. A continuación, se
coloca un separador autoestático, que permite rechazar
el eje visceral en sentido medial y el paquete vasculoner-
vioso yugulocarotídeo en sentido lateral. La localización
radioscópica permite comprobar el nivel o niveles. El
acceso descrito por Kehr se continúa según tres modali-
dades, dependiendo de la indicación: transversectomía,
uncusectomía o uncuforaminotomía. La transversecto-
mía permite la liberación de la cara anterior de la arteria
vertebral y de las venas vertebrales, mediante la abertura
anterior de uno o varios agujeros transversos. La arte-
ria vertebral debe controlarse antes de su entrada en el
agujero transverso de C6, que se libera mediante la desin-
serción progresiva de las inserciones del escaleno anterior
en cada nivel vertebral. Después, los músculos largos del
cuello se desinsertan para exponer la cara anterolateral del
cuerpo vertebral y de la apófisis unciforme. A continua-
ción, se emplea una pinza gubia de Kerrison para abrir los
agujeros transversos. La uncusectomía se efectúa después
de la transversectomía. La arteria vertebral debe liberarse
de sus adherencias con el periostio, tras lo que se puede
realizar la uncusectomía con un escoplo o con una fresa de
alta velocidad. Después de la uncusectomía se efectúa la
uncuforaminotomía. La foraminotomía anterior permite
la liberación radicular.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Vías de acceso de la columna cervical  E – 44-130
Figura 9. Acceso
preesternocleidomas-
toideo prevascular y
anterolateral (A, B).
Complicaciones
Los riesgos de esta vía consisten en las lesiones de las
raíces del plexo braquial durante la separación lateral del
paquete vasculonervioso yugulocarotídeo, la lesión de la
arteria vertebral o de una arteria radicular y la lesión de la
cadena simpática cervical (síndrome de Claude Bernard-
Horner).
Acceso preesternocleidomastoideo
retrovascular [23] (Fig. 10)
Utilidad
Este acceso permite exponer la porción anterior de
las apófisis transversas, la articulación uncovertebral, la
arteria vertebral y la porción foraminal de los nervios
raquídeos. En casos aislados, a través de este acceso
también se han podido reducir fracturas-luxaciones del
macizo articular luxadas y estabilizar estas lesiones
mediante una artrodesis intercorpórea con un injerto tri-
cortical y placa.
Incisión y acceso
El acceso es longitudinal preesternocleidomastoideo,
pero retrovascular, por detrás de la vaina yugulocarotí-
dea. La parte alta de la incisión se curva hacia atrás,
en dirección a la mastoides. El esternocleidomastoideo
puede desinsertarse en parte de su inserción mastoidea
anterior. El paquete vascular se separa hacia delante y el
esternocleidomastoideo se rechaza hacia atrás. A conti-
nuación, hay que localizar y rechazar hacia la línea media
la cadena simpática cervical con los vasos yugulocarotí-
deos. Después, se identifican las apófisis transversas. En
ese momento, es posible acceder al espacio retrofaríngeo
situado en posición anteromedial. La desinserción cuida-
dosa y la colocación de lazos vasculares en los músculos
largo del cuello y largo de la cabeza permiten acceder al
borde anterior de los agujeros transversos. La resección
del borde anterior de los agujeros transversos permite lle-
gar a la arteria vertebral. Para acceder al nervio espinal, se
deben seccionar la inserción en la apófisis transversa y la
arcada de inserción intertransversa del escaleno anterior.
Vía retroesternocleidomastoidea
Utilidad e indicación (Fig. 11)
Hodgson describió inicialmente la vía retroesternoclei-
domastoidea como una vía lateral [24] . Permite realizar una
7
E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical
descompresión medular o radicular y ofrece un acceso más
directo a la arteria vertebral, al simpático cervical superior,
a las raíces del plexo braquial, así como a las caras late-
rales de los cuerpos vertebrales. Se deben distinguir dos
porciones (C0-C2 y C3-C7). En la porción alta (C0-C2),
esta vía permite acceder al segmento V3 de la arteria ver-
tebral y acceder directamente a las masas laterales del atlas
y del axis, así como a las partes laterales del hueso occipi-
tal que rodean el agujero magno [25] . Du Toit ha descrito
esta vía para realizar un atornillado lateral de C1-C2 [17] . La
porción baja C3-C7 permite acceder a las raíces del plexo
cervicobraquial, a la arteria vertebral, a las articulaciones
uncovertebrales, a las apófisis transversas y al simpático
cervical.
Preparación y colocación del paciente
El paciente debe rasurarse previamente. Se coloca en
decúbito supino, con un rodillo bajo el hombro homo-
lateral al acceso. La cabeza se gira hacia el lado contrario
20◦ . El hombro homolateral y la cabeza del paciente se
fijan a la mesa de operaciones mediante una venda adhe-
siva. El resto de la colocación es idéntica a la de la vía
preesternocleidomastoidea.
Incisión y acceso (Fig. 12)
En una primera etapa, el lóbulo de la oreja puede recha-
zarse y suturarse en posición anterior a nivel de la región
8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 10.
A, B. Acceso anterior
retrovascular, cortes
axiales (A, B).
Figura 11. Vía retroes-
ternocleidomastoidea,
cortes axiales (A, B).
pretrágica para aumentar la visibilidad del campo qui-
rúrgico (para los accesos de la porción alta). La incisión
cutánea sigue el borde posterior del músculo esterno-
cleidomastoideo. Asciende hasta el borde posterior de la
mastoides para el acceso de la porción alta (C0) y se pro-
longa hasta la clavícula para el acceso cervical bajo (C7).
Porción alta C0-C2 (Figs. 13 y 14)
La incisión cutánea es retromastoidea, frente al vértice
de la oreja, y se extiende hacia abajo a lo largo del borde
posterior del esternocleidomastoideo (a lo largo de 6-
8 cm). Las venas superficiales occipitales y cervicales se
controlan y se ligan en la parte alta de la incisión, mien-
tras que los ramos auriculares del plexo cervical superficial
se seccionan. La lámina superficial de la fascia cervical
se incide en sentido longitudinal. La apófisis transversa
de C1 se palpa a continuación. Es fácil localizarla a 1 cm
bajo la apófisis mastoides del hueso temporal. El espacio
retroestiloideo está situado delante de la apófisis trans-
versa del atlas. Es necesario desinsertar parcialmente la
inserción mastoidea del esternocleidomastoideo a nivel
subperióstico, tras lo que la porción superior de este mús-
culo se rechaza hacia delante para proteger los vasos
carotídeos y los nervios espinales. A continuación, hay
que dirigirse hacia delante de la apófisis transversa de
C1. La cara anterior de la apófisis transversa de C1 se
libera hasta acceder en la parte medial a la cara anterior

Figura 12. Acceso retroesternocleidomastoideo. 1. Músculo
esternocleidomastoideo; 2. músculo digástrico; 3. hueso hioides
frente a C4; 4. cartílago tiroides frente a C4-C5; 5. cricoides frente
a C6; 6. músculo omohioideo.
de la masa lateral de C1. La apófisis transversa de C2 se
palpa por debajo de la de C1 y después se libera de su
inserción escalénica. Los músculos intertransversos deben
respetarse, pues su conservación permite proteger la arte-
ria vertebral homolateral al acceso. Después, se libera la
cara anterior de la apófisis transversa de C2, lo que per-
mite acceder a la cara anterior de la interlínea articular y
de las masas laterales de C1 y C2. Los músculos preverte-
brales se legran de la cara anterior de los cuerpos de C1 y
de C2 en un plano subperióstico, tras lo que se rechazan
hacia delante. Este acceso permite llegar al arco anterior
de C1. En un acceso de la arteria vertebral, los múscu-
los que se insertan en el occipucio deben desinsertarse
a nivel subperióstico y rechazarse en sentido posterior,
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Vías de acceso de la columna cervical  E – 44-130
Figura 14. 1. Arteria vertebral, segmento V3; 2. apófisis trans-
versa de C1; 3. borde interno articular C1-C2 derecho.
inferior y medial. En este caso, se trata de acceder a la cara
posterior de las apófisis transversas de C1 y C2. En una pri-
mera etapa, hay que localizar y proteger el segundo nervio
espinal cervical, que se sitúa detrás de la arteria vertebral.
Porción baja C3-C7 [26, 27] (Fig. 15)
La incisión cutánea, de 6-8 cm, se realiza a lo largo
del borde posterior del esternocleidomastoideo. Después
de efectuar la hemostasia de las venas superficiales, el
platisma y la lámina superficial de la fascia cervical se
inciden en sentido longitudinal. La cara posterior del
esternocleidomastoideo se libera, tras lo que este mús-
culo se rechaza hacia delante. La palpación del pulso
carotídeo permite localizar el paquete vascular yuguloca-
rotídeo, que se rechaza a continuación hacia delante con
el músculo esternocleidomastoideo. Las apófisis transver-
sas se localizan por palpación. Los músculos largos del
cuello y el recto anterior se desinsertan en un plano sub-
perióstico de lateral a medial y se rechazan en sentido
medial para proteger la cadena simpática cervical. De este
modo, se puede acceder a la cara lateral de los cuerpos
vertebrales, de los discos intervertebrales y de las apófi-
sis unciformes. El omohioideo se debe seccionar durante
Figura 13. Esquema del acceso retroester-
nocleidomastoideo en su porción superior
(A, B). 1. Localización de la incisión cutánea;
2. lóbulo de la oreja rechazado; 3. músculo
esternocleidomastoideo.
9
E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical
Figura 15. Esquema del acceso retroesternocleidomastoideo,
porción inferior.
un acceso al nivel C6-C7. La arteria vertebral puede expo-
nerse desinsertando los músculos intertransversos en un
plano subperióstico y después resecando los bordes ante-
riores de las apófisis transversas.
Cierre
El cierre debe constar de una sutura del omohioideo (si
se ha seccionado previamente), seguida de una sutura del
platisma y del plano subcutáneo.
Complicaciones comunes de las vías
anteriores
En primer lugar, hay que citar el hematoma cervical asfi-
xiante, que es una urgencia vital que debe identificarse y
evacuarse de urgencia una vez diagnosticado. Este hema-
toma suele ser secundario a una hemorragia venosa u ósea
o a una dehiscencia de una sutura arterial.
Las otras complicaciones están dominadas por la disfa-
gia y las lesiones del nervio laríngeo inferior:
• la disfagia es muy frecuente en el postoperatorio inme-
diato y suele mejorar de forma progresiva. Una disfagia
de aparición secundaria o que se agrave pasado un
tiempo de la intervención quirúrgica obliga a sospe-
char un hematoma postoperatorio, pero sobre todo una
perforación de la laringofaringe o del esófago. Las disfa-
gias tardías (pasada la tercera semana) pueden deberse
a un hematoma, a una procidencia del material o a una
lesión de los nervios de la faringe (simpático cervical
o ramos del vago). François [28] ha descrito una serie
prospectiva de 125 pacientes que requirieron un acceso
anterior de la columna cervical, en la que el 88% de
ellos presentó problemas subjetivos a las 24 horas de la
intervención. Este autor observó, por orden decreciente
de frecuencia: faringitis, odinofagia, disfagia, atraganta-
miento, disfonía y dos casos de disnea grave. Un total
de 117 pacientes presentaban lesiones edematosas o
inflamatorias de la pared faríngea, que afectaban a los
aritenoides y al tercio posterior de las cuerdas voca-
les. La gravedad de estas lesiones se relacionaba con la
duración de la intervención, el número de los niveles
operados y la edad del paciente. Una corticoterapia pos-
toperatoria breve permite disminuir la tasa de disfagia
y de odinofagia [29] ;
• la disfonía postoperatoria suele ser pasajera. Se debe
al edema postintubación. Si esta disfonía se cronifica,
hay que sospechar una lesión del nervio laríngeo infe-
rior [16] . El mecanismo lesional suele ser la compresión
(entre el separador y el tubo de intubación), la elonga-
10
ción y, de forma excepcional, la sección o la ligadura.
Esta complicación se observa con más frecuencia en
el acceso derecho. La fibrosis aumenta el riesgo de
elongación en las reintervenciones quirúrgicas [30–33] . Su
prevención requiere el uso de un tubo de intubación de
pequeño calibre, así como una separación transversal
prudente asociada a una relajación repetida. La ligadura
de la arteria tiroidea inferior debe realizarse alejada del
esófago.
La perforación de la laringofaringe o del esófago es una
complicación relativamente infrecuente, pero conlleva
consecuencias graves [34–36] . Esta lesión intraoperatoria
es más común en las reintervenciones. Se han des-
crito lesiones tardías por desplazamiento del material
de osteosíntesis. Cualquier cuadro de disfagia con fiebre
o con neumopatía (fístula traqueoesofágica, broncoeso-
fágica) obliga a sospechar este diagnóstico y a realizar
exploraciones complementarias adecuadas (tránsito farin-
goesofágico con contraste hidrosoluble). Su tratamiento
requiere una antibioticoterapia apropiada, la colocación
de una sonda nasogástrica y el desbridamiento de la lesión
asociada, bien mediante fistulización dirigida o con una
sutura directa. Se puede asociar una plastia muscular de
cobertura. Su prevención precisa el uso de separadores de
bordes romos o anchos aplicados correctamente bajo el
músculo largo del cuello, así como el uso de un material
de osteosíntesis poco voluminoso. La pared posterolateral
del eje digestivo debe controlarse al final de la interven-
ción.
Se puede producir una lesión del conducto torácico
durante un acceso izquierdo de la charnela cervicotorá-
cica.
Las lesiones vasculares pueden ser arteriales o venosas.
Puede tratarse de lesiones de los vasos del eje yuguloca-
rotídeo, trombosis carotídea por separación prolongada y
lesiones de la arteria vertebral. Esta última puede seccio-
narse de forma accidental en su segmento V2. La lesión
arterial debe taponarse y después controlarse a nivel pro-
ximal y distal tras la abertura de los agujeros transversos.
Es aconsejable repararla para evitar los accidentes embó-
licos o isquémicos del tronco del encéfalo. Este riesgo de
lesiones es más frecuente en caso de tortuosidad arterial
en pacientes con aterosclerosis [37] . En el contexto de una
cirugía de resección tumoral en la que se deba sacrifi-
car una arteria vertebral, debe realizarse una arteriografía
preoperatoria para evaluar la arteria contralateral y permi-
tir la colocación de un balón de obstrucción.
Además de las lesiones del nervio recurrente que se han
descrito con anterioridad, pueden producirse otras lesio-
nes neurológicas:
• en los accesos suprahioideos: lesión por compresión
del ramo cervical del nervio facial contra la mandíbula
por el separador, lesión del nervio laríngeo superior,
lesión del ramo horizontal o descendente del nervio
hipogloso;
• En el acceso retroesternocleidomastoideo: lesión del
nervio frénico con parálisis diafragmática, lesión del
simpático cervical responsable de un síndrome de
Claude Bernard-Horner.
 Vías posteriores de la
columna cervical (Fig. 16) [38–43]
Reseña anatómica
El plano muscular posterior consta a su vez de tres pla-
nos:
• plano superficial, compuesto por el músculo trapecio;
• plano medio, constituido por los músculos semiespi-
noso de la cabeza, romboides menor y esplenio de la
cabeza;
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 16. Elementos anatómicos accesibles por un acceso posterior (A, B). Cortes axiales.
• plano profundo, formado por el músculo semiespinoso
del cuello a nivel de la columna cervical inferior y los
músculos oblicuo inferior de la cabeza, oblicuo superior
de la cabeza, recto posterior mayor de la cabeza y recto
posterior menor de la cabeza.
Las relaciones anatómicas vasculonerviosas se sitúan
en la columna cervical superior. La arteria vertebral sale
por el agujero vertebral a nivel de C1 y se dirige hacia
atrás en la articulación atlantooccipital, tras lo que entra
a nivel de la membrana atlantooccipital para alcanzar el
agujero magno. El ramo posterior del segundo nervio espi-
nal emerge entre C1 y C2 y pasa bajo el borde inferior
del músculo oblicuo superior para adoptar una posición
subcutánea a 1 cm en sentido proximal a las inserciones
occipitales de los músculos trapecio y esternocleidomas-
toideo.
Utilidad
Esta vía permite acceder a la cara exocraneal de la
escama occipital, a la columna cervical superior e inferior,
así como a la columna torácica superior. En la columna
cervical superior, permite acceder a la parte central y pos-
terolateral del arco posterior de C1, así como a la apófisis
espinosa, las láminas y los procesos articulares inferiores
de C2. En la columna cervical inferior, permite acceder
de C3 a C7, así como visualizar las apófisis espinosas, las
láminas y los macizos articulares lateralmente. Este acceso
permite realizar una descompresión medular y radicular,
así como una estabilización mediante osteosíntesis y/o
artrodesis. Las osteosíntesis se anclan en los macizos arti-
culares de C3-C6 y en los macizos articulares o pedículos
de C2 y C7. Las artrodesis instrumentadas de la columna
cervical superior se realizan en la mayoría de los casos
por esta vía de acceso. Las descompresiones medulares
se llevan a cabo mediante laminectomías o laminoplas-
tia. Las descompresiones radiculares se efectúan mediante
artrectomías totales o parciales.
En nuestra práctica habitual, este acceso de la columna
cervical se reserva a un procedimiento de descompresión
medular que se extiende a lo largo de tres niveles o más sin
cifosis cervical, a las compresiones medulares posteriores
y a la cirugía de la columna cervical superior.
Colocación del paciente
Se pueden emplear tres posiciones: decúbito prono,
decúbito lateral y posición sentada. El decúbito prono
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Vías de acceso de la columna cervical  E – 44-130
es la más utilizada. El decúbito lateral puede emplearse
en los pacientes con alto riesgo de complicaciones car-
diovasculares intraoperatorias. La posición sentada sigue
siendo una práctica neuroquirúrgica que aún se emplea en
algunos centros para el acceso y puede exponer a riesgos
considerables de flebitis y de embolia pulmonar.
Decúbito prono
La preparación del paciente debe realizarse la víspera
a la intervención y el mismo día de ésta. Se debe rasu-
rar la parte posterior de la cabeza hasta el vértice de la
escama del occipital. Durante la intervención, el resto del
cráneo puede aislarse mediante un jersey. La inducción
se realiza en decúbito supino y no es preciso un tubo
flexo metálico. Para girar al paciente se requieren al menos
cuatro personas. Nosotros recomendamos el uso de un
cabezal de Mayfield debido al riesgo de compresión ocu-
lar y de ceguera postoperatoria durante el uso del cabezal
neuroquirúrgico. El cabezal de Mayfield puede permitir
durante la intervención que se modifique la colocación
de la columna cervical en flexión, extensión e inclinación
lateral. Este cabezal se coloca antes de girar al paciente
y el cirujano se sitúa a la cabecera de éste. El tubo de
intubación y la cánula de Guedel se fijan a la mesa de
operaciones. La cabeza se fija al cabezal, verificando la
libertad ocular, de la nariz y del mentón. El tubo de intu-
bación debe quedar accesible. El paciente se coloca en
decúbito prono, con el tórax apoyado en un cojín trans-
versal situado en el borde de la mesa. Otros dos cojines se
colocan bajo las crestas ilíacas anteriores. Los brazos deben
disponerse a lo largo del cuerpo. Nosotros utilizamos ven-
das elásticas previamente alargadas y fijadas a dos barras
ancladas en la mesa. Esto permite descender los hombros,
estirar la piel de la nuca y realizar un control radioscópico
de la columna cervical. Para la sujeción de los brazos, se
puede utilizar una venda elástica dispuesta en transver-
sal para evitar su caída durante la intervención. La mesa
se inclina en anti-Trendelenburg unos 20◦ para disminuir
la hemorragia quirúrgica. A continuación, el cabezal se
ajusta para ejercer una ligera tracción y flexión, procu-
rando que la columna esté alineada con el cuello y que
no haya rotación. El control radioscópico puede ser útil
en la proyección lateral para verificar la posición de la
columna cervical y la visibilidad de la columna cervical
inferior.
11
E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical
Figura 17. Acceso cervical posterior, con los separadores colo-
cados.
Posición lateral
El cabezal de Mayfield se coloca como se ha descrito
antes y el paciente se sitúa en decúbito lateral (derecho o
izquierdo). Un rodillo se sitúa bajo la axila, el brazo infe-
rior se coloca perpendicular al cuerpo y el brazo superior
sobre un apoyabrazos con el codo flexionado a 90◦ hacia
arriba. El miembro inferior situado sobre la mesa se coloca
con una flexión de la cadera de 20◦ y una flexión de la rodi-
lla de 70◦ . El miembro inferior contralateral se sitúa recto
y se protege con un cojín de gel. También se debe colocar
un apoyo torácico anterior, otro para la región glútea y
otro para la sínfisis del pubis. A continuación, el cabezal
de Mayfield se fija a la mesa de operaciones y se puede
ajustar en ligera flexión.
Acceso de la columna (Fig. 17)
El cirujano se sitúa a la derecha o a la izquierda del
paciente, dependiendo de su mano dominante. La inci-
sión cutánea se realiza hasta el ligamento nucal y la
hemostasia debe ser cuidadosa. Se introducen dos sepa-
radores autoestáticos y pueden colocarse unos paños de
borde. El ligamento nucal se incide con el bisturí eléctrico
hasta las apófisis espinosas y la cresta occipital. Hay que
permanecer a un nivel estrictamente medial para limitar
la hemorragia intraoperatoria. El ligamento interespinoso
y los tubérculos de las apófisis espinosas se exponen con
el bisturí eléctrico. Las láminas vertebrales se legran de
forma progresiva con una legra de Cobb, hasta los maci-
zos articulares, seccionando en cada nivel las inserciones
tendinosas en los bordes inferiores de las láminas y de
las apófisis espinosas de forma subperióstica. Hay que
procurar no abrir en este tiempo operatorio las cápsulas
articulares si se va a realizar una descompresión aislada
y no sobrepasar su borde lateral. En los surcos paraver-
tebrales, se colocan compresas enrolladas para limitar la
hemorragia intraoperatoria. La escama occipital externa
se expone con facilidad a lo largo de 3 cm a ambos lados
de la línea media de forma subperióstica mediante una
legra y un bisturí eléctrico. Los agujeros nutricios que
quedan expuestos se obliteran con cera de hueso. Entre
el occipucio y la apófisis espinosa de C2, la palpación
con el dedo permite localizar el arco posterior de C1 y
su tubérculo, lo que posibilita permanecer a nivel estric-
tamente medial. El arco posterior de C1 se legra como
máximo a lo largo de 1,5 cm a ambos lados de la línea
media y a nivel subperióstico. Un acceso más lateral puede
12
provocar una lesión de una vena vertebral, cuya hemos-
tasia es difícil y se logra mediante taponamiento y con el
empleo de productos hemostáticos. Una vez expuesta la
columna vertebral, las compresas se retiran y se colocan
dos separadores autoestáticos profundos.
Complicaciones
Durante el acceso cervical posterior, las posibles com-
plicaciones son escasas. Se puede producir una lesión de
la arteria vertebral a nivel de C1 si la exposición es dema-
siado lateral. Ésta cruza el arco posterior de C1 en un surco
situado a 2 cm de la línea media. La reparación de la lesión
arterial en esta región anatómica es difícil y, en la mayo-
ría de las ocasiones, requiere la ligadura definitiva de la
arteria vertebral.
Cierre
El cierre por planos se realiza después de lavar abundan-
temente el lecho quirúrgico. Se coloca un redón aspirativo
o que drene por gravedad a nivel subaponeurótico, sin
contactar con la duramadre, si se ha realizado un proce-
dimiento de liberación. Nosotros recomendamos utilizar
un redón de calibre 12 como mínimo o un drenaje de
Blake. La aponeurosis se sutura con puntos en X reab-
sorbibles (puntos transóseos en el seno de las apófisis
espinosas restantes). El plano subcutáneo se sutura con
puntos reabsorbibles invertidos y se puede colocar un
redón subcutáneo para reducir el riesgo de hematoma a
ese nivel. El cierre cutáneo se realiza sin tensión, mediante
puntos, grapas o una sutura continua.
 Conclusión
En la práctica, el acceso cervical se realiza en la mayoría
de los casos por una cervicotomía anterior preesterno-
cleidomastoidea prevascular, que permite acceder a la
columna sin un traumatismo muscular excesivo. Depen-
diendo del nivel al que debe accederse, las relaciones
vasculonerviosas son distintas y deben conocerse. El
acceso posterior permite llegar desde el occipucio a la
charnela cervicotorácica y requiere unas precauciones
rigurosas a la hora de colocar al paciente. El acceso tran-
soral es útil en la cirugía de la charnela occipitocervical. El
acceso a la arteria vertebral y los nervios del plexo braquial
se realiza por vía lateral.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Guérin P, Luc S, Benchikh el Fegoun A, Gille O, Vital JM. Vías de
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