CIRUJIA HISTORIA CLÍNICA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA N: 01

CURSO : CIRUJIA

DOCENTE : DR. RODRIGUEZ

ALUMNO : VILLEGAS FERNANDEZ RONALD

CICLO : VII

Piura, MAYO del 2011

CIRUJIA HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

Hospital : Hospital Apoyo Sullana

Servicio : Servicio de Cirujia
Cama :7

ANAMMESIS
Tipo : Directa
Fecha de H.C : 09-05-2011
Hora : 11:35 am
Fuente : Confiable

1. FILIACIÓN
Nombre completo : Pedro Acaro Peña
Edad : 54 años
Fecha de nacimiento : 27-11-1957
Sexo : Masculino
Raza : Mestiza
Estado civil : Conviviente
Ocupación : Peón (agricultor)
Grado de instrucción : Primaria incompleta (2° grao)
Idioma : Castellano
Lugar de nacimiento : Caserio (ristrolo lagunas)
Religión : Católica
Fecha de ingreso : 29/03/11
Modo de ingreso : Consultorio Externo
Persona responsable : Teresa Correa (Hija)

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Síntomas y signos principales : Fiebre, Malestar general, dolor abdominal
Tiempo de enfermedad : 1 mes
Forma de inicio : Insidiosa
Evolución : Progresiva

RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere que hace 1 mes tuvo un accidente por una construcción que se
efectuaba en su casa por lo que presento mucho dolor a nivel de la cadera además de
ruptura de vejiga y de recto por lo que se le opto por colocar bolsa de colostomía para
lavado de cavidades a nivel a nivel supra e infra umbilical (bolsa de Bogotá).

DATOS NEGATIVOS DE IMPORTANCIA:

Si hay fiebre, si hay escalofríos.

TRATAMIENTO RECIBIDO:

-no recuerda los nombres

CIRUJIA HISTORIA CLÍNICA

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado
 Sueño: Alterado
 Orina: 6-8 veces al día, vaso y medio por episodio. Color amarillo claro.
 Deposiciones: 24-06-10 (colocación de colostomía)
 Variación de peso: Disminuido, no refiere la cantidad

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES:
a. Antecedentes personales generales.
 Vivienda : No refiere
 Material : Rustico, adobe
 Servicios : Luz , Agua , desagüe (no).
 Crianza de animales : Si
 Exposición a tóxicos : Niega
 Residencias anteriores : Ninguna
 Alimentación: Comideras
 Deporte y ejercicio : No
 Hábitos nocivos
 Tabaquismo : No
 Alcohol : No
 Tóxicos : No
 Nivel socioeconómico : 300 soles mensuales
 Viajes realizados : No

b. Antecedentes personales fisiológicos.

 Antecedentes prenatales
 Gestación (patologías) : No refiere

 Antecedentes postnatales.
 Parto y edad gestacional : No refiere
 Peso y talla al nacer : No refiere
 Lactancia y ablactancia : No refiere
 Desarrollo psicomotriz : No refiere
 Grupo sanguíneo : O+
 Inmunizaciones : Completa
 Inicio de vida sexual: No se le preguntó.

c. Antecedentes Ginecoobstétricos
 Menarquia: No se pregunto
 Régimen cateminal: No se pregunto
 FUR: No se pregunto
 FUP: No se pregunto
 Vida Sexual: No se pregunto
CIRUJIA HISTORIA CLÍNICA

d. Antecedentes personales patológicos

 Enfermedades congénitas : No refiere
 Enfermedades propias de la infancia: No refiere.
 Traumatismos : No
 Alergias : No
 Transfusiones : No.
 Intoxicaciones : No
 Intervenciones quirúrgicas: 9 de abril coledocostomía
 Hospitalizaciones previas: 24 de junio por accidente traumático por
construcción de su casa.

Antecedentes familiares:

a. Padre : Vivo de 78 años, ceguera hace 3 años.

b. Madre : Viva 78años. DM. Prolapso rectal
c. Hermanos : 6 No refiere estado.

3. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales.
a. Falta de energía : No
b. Variaciones de apetito : No
c. Variaciones de sed : No
d. Variaciones de peso : Si
e. Fiebre : Si
f. Escalofríos : Si
g. Malestar general : Si
h. Adinamia : No
i. Diaforesis : Si
j. Lasitud : No
k. Prurito : No

Dermatológicos
a. Piel
 Variaciones : No
 Lesiones : No
 Prurito : No
 Masas cutáneas y subcutáneas : No
b. Uñas :
 Cambios de color : No
 Cambios de textura : No
 Lesiones : No

Linfáticos : Normales

Cabeza
a. Cefalalgia : No
b. Mareos : No
c. Vértigo : No
d. Traumatismo: Si
CIRUJIA HISTORIA CLÍNICA

Órganos de los sentidos:

a. Ojos.
 Visión alterada : No
 Dolor y/o prurito: No
 Lagrimeo : Si
 Fotofobia : Si
 Xeroftalmia : No
 Exoftalmos : No
 Diplopía : No
 Escotomas : Si

b. Oídos.
 Dolor y/o prurito: No
 Secreciones : No
 Otorragia : No
 Hipoacusia : No
 Acufenos, tinnitus: No

c. Nariz.
 Epistaxis : No
 Secreciones :
No
 Congestión :
No
 Obstrucción :
No
 Coriza : No
 d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe:
 Geusis : No
 Dolor y/o ardor : No
 Ulceraciones : No
 Gingivorragia : No
 Halitosis : No
 Dientes : incompletos
 Cambios en la voz: No

Cuello
 Dolor : No
 Tumoraciones : No
 Bocio : No

Aparato Respiratorio y Cardiaco

 Dolor Torácico : No
 Tos / Esputo : No
 Hemoptisis : No
 Sibilancias : No
 Disnea : No
 Ortopnea : No
 Cianosis : No
 Palpitaciones : Si
 Soplos Cardiacos : No
 Edema : No
 Cambios en P.A : No
 Cambios de color y temperatura en extremidades: No
 Calambres : No
 Claudicación intermitente: No
 Varices : No
Aparato Digestivo
 Dolor Abdominal : Si
 Disfagia : No
 Odinofagia : No
 Aerofagia : No
 Regurgitación : No
 Pirosis : Si
 Indigestión : No
 Intolerancia a alimentos: No
 Náuseas y vómitos : No
 Distensión Abdominal : No
 Flatulencias : Si
 Estreñimiento : No
 Diarrea : Si
 Hematemesis : No
 Melena : No
 Sangrado Rectal : No
 Prurito Rectal : No
 Emisión de parásitos : No
 Ictericia :No
Aparato Urinario
 Dolor Lumbar : Si
 Oliguria : No
 Poliuria : No
 Nicturia : No
 Color de Orina : Amarillo claro
 Disuria : No
 Polaquiuria : Si
 Micción Imperiosa : No
 Retardo de Micción : No
 Retención Urinaria : No
 Incontinencia Urinaria : No
 Enuresis : No
 Litiasis Urinaria : No

Sistema Nervioso

 Cambio de conducta : No
 Alteraciones de Memoria: No
 Alteraciones de Juicio : No
 Alteraciones de Conciencia: No
 Alteraciones del Carácter: No
 Alteraciones de Sueño : No
 Coma : No
 Convulsiones : No
 Paresias o parálisis : No
 Movimientos Involuntarios : No
 Alteraciones de la Sensibilidad : No
 Ataxia : No
 Alteraciones del lenguaje : No
EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales
 Temperatura: 37°C
 Presión Arterial: 110/70 mmHg
 Pulso: 70 pulsaciones/min
 Frecuencia Respiratoria: 23 resp/min
 Frecuencia Cardiaca: 67 latidos/min

Medidas Antropométricas:

 Peso: 55Kg
 Talla: 1.75m

Ectoscopia:

Paciente de sexo masculino, con edad aparente que concuerda con la edad
cronológica, lucida orientada en persona, espacio en tiempo con aparente regular
estado de hidratación, mal estado de nutrición, aparente regular estado general, Se
encuentra despierta, con facies no característica. Se encuentra en decúbito dorsal
activo, además viste una bata blanca . Se muestra colaboradora a la entrevista.

PIEL Y ANEXOS:

 Piel:
Piel elástica, seca y color tigreña, eslasticidad diminuída. No hay variaciones
de humedad,no presencia de cianosis.

 Cabello:
Bien implantado, de regular cantidad. Distribución propia del sexo masculino

 Uñas:
De superficie lisa, de consistencia dura, color blanquecino, sin estrías, ni
hemorragias, llenado capilar 2 ‘’

 Vello axilar, pubiano y facial:

Vello pubiano no examinado, presenta poco vello facial.

 Tejido celular subcutâneo:

 Tejido celular subcutáneo en cantidad disminuida, no tumoraciones, no
alteraciones.

 Ganglios linfáticos:
No palpables, no ganglios hipertrofiados, no dolor.

CABEZA Y CARA:

 Cráneo:

 Forma :Normocéfalo
 Consistencia: Dura
 Palpación: No depresiones, No tumoraciones.
 Inspección: simetría en cráneo.

 Cara:
 Fascies: No característica.
 Color: Normal
 Simetría: presente
 Textura: suave
 movimientos: si presenta
 sin tumoraciones, sin excavaciones, ni edema, no hay dolor ala palpación.

 Globos oculares:
 Conjuntivas: normales, vascularizadas, no presencia de inflamación
 Escleras: de color blanquecino, sin ictericia, ni hemorragias, ni carnosidades
 Corneas: No hay presencia de halo senil, no úlcera, ni cicatrices.
 Pupila: reflejo fotomotor no examinado
 Agudeza visual: normal

 Nariz:
Simetria presente, permeabilidad presente em ambas fosas nasales. No hay
presencia de secreciones. No epistaxis

 Oídos:
No deformaciones em El pabellón auricular, sin lesiones, no hay presencia de
dolor. No tinnitus. No hipoacusia

 Boca y labios:
o Labios
Color violáceos, La mucosa de ambos lábios es humeda y
vascularizada,sin lesiones.

o Lengua:
Movil, pequeña, de color blanquecina, no hay presencia de
lesiones.
 o Úvula
Normal, no Bífida.

o Dientes:
Incompletos y cariados.

o Encías:
No gingivitis u otra alteración.

CUELLO:

 Inspección:
Cuello simétrico , corto , forma cilíndrica,de superfície arrugada, motilidad
presente, no ingurgitacion yugular

 Palpación:
No hay presencia de tumoraciones, no linfadenomegalias, tràquea en posicion
central, Tiroides no palpable,no dolor a la palpaciòn.

TORAX Y PULMONES:

Inspección:
Tórax simétrico sin cambios en color de la piel. No presencia de circulación
colateral, sin edemas, no lesiones, no telangiectasias. Respiración costal.FR:22.

Palpación:
Expansión del tórax a nivel de vértices y bases.
Elasticidad presente
Vibraciones vocales presentes
Sin dolor a la palpación

Percusión:
Sonoridad en ambos campos pulmonares. No hay dolor a la percusión.

Auscultación:
No se auscultan Ruidos agregados.
Murmullo vesicular presente.
Presencia de respiración laringotraqueal.

CORAZÓN

Inspección:
 Tórax simetrico, Impulso apical no visible.

Palpación
Choque de punta no perceptiblepulso carotideo, radial, pedio presentes. No
frémitos.

Percusión
Sin alteraciones.

Auscultación:
Ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad, no solplos, no ruidos anormales.

ABDOMEN

Inspección:
Abdomen simétrico, sin cambios de color, no ascitis, no presencia de circulación
colateral, no cicatrices. Con cicatriz central a nivel umbilical por presencia de bolsa
de Bogotá.

Auscultación
Ruidos hidroaéreos presentes y normales.

Palpación y percusión:
Abdomen un poco distendido, sin tumoraciones.
No dolor a la palpación y percusión

Problemas de salud:
Dolor abdominal
Distensión abdominal
Fiebre
Escalofríos
Post operado
Laparotomía+ lavado de cavidad+colostomía de hartman+colocación de bolsa de Bogotá

Hipótesis diagnostica:
Traumatismo abdominal cerrado.
Traumatismo pancreático- duodenal

Plan diagnostico
Prostocopia
Laparoscopia diagnostica
Pielografia
TAC
Ecotomografía
Exámenes radiográficos con medio acuoso de contraste
Amilasemia y amilasuria