No Diagnosa NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola  Respiratory status: Airway Management

nafas b.d Ventilation - Monitor vital sign
Hiperventilasi  Respiratory status: - Buka jalan nafas
Airway patency guanakan teknik chin lift
 Vital sign status atau jaw trust bila perlu
Kriteria hasil: - Atur Posisi pasien untuk
- Mendemonstrasikan memaksimalkan
batuk efektif dan suara ventilasi
nafas yang bersih, tidak - Identifikasi pasien
ada syanosis atau perlunya alat bantu
dypsneu nafas
- Menunjukan jalan nafas - Keluarkan secret
yang paten dengan batuk atau
- Tanda-tanda vital suction
dalam rentang normal - Monitor status respirasi
dan O2
- Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
- Monitor sianosis perifer
2 Perfusi jaringan  Circulation Status Intra Cranial Pressure (ICP)
serebral tidak efektif
 Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor Tekanan
b.d gangguan
transport O2 Cerebral Intra Kranial)
Kriteria Hasil : - Tentukan faktor penyebab
Mendemonstrasikan status koma/ penurunan perfusi
sirkulasi yang ditandai dengan jaringan otak & risiko
: peningkatan TIK
- Pasien menunjukkan - Catat respon pasien
peningkatan kesadaran, terhadap stimuli.
perbaikan fungsi sensorik - Monitor tekanan intrakranial
dan motorik pasien dan respon neurologi
- Tidak ada tanda-tanda terhadap aktivitas.
peningkatan tekanan - Monitor tingkat kesadaran
intrakranial (tidak lebih dari tiap 1 jam
 15 mmHg). - Observasi TTV tiap 1 jam
- TTV dalam batas normal - Restrain pasien jika perlu.
- Kolaborasi pemberian
antibiotik.
- Posisikan pasien pada
posisi semifowler.
- Amati tanda gejala klinis
infeksi (demam, urin keruh)
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
Sensasi Perifer)
- Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya
peka terhadap
panas/dingin/
tajam/tumpul.
- Monitor adanya
paretese.
- Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau
laserasi.
- Gunakan sarung tangan
untuk proteksi.
- Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung.
- Monitor kemampuan
BAB.
- Kolaborasi pemberian
analgetik.
- Monitor adanya
tromboplebitis.
3 Hipertermi b.d Proses  Thermoregulation Fever Treatment
 penyakit Kriteria Hasil: - Monitor vital sign
- Suhu tubuh dalam - Monitor IWL
rentang normal - Monitor perubahan
- TTV dalam rentang warna kulit
normal - Monitor penurrunan
- Tidak ada perubahan tingkat kesadaran
warna kulit dan tidak - Monitor intake dan
ada pusing, merasa outpiut
nyaman - Kompres paien pada
aksila dan lipatan paha
- Kolaborasikan
pemberian antipiretik
4 Kerusakan integritas  Tissue Integrity : Skin Skin Surveillance
jaringan b.d Faktor
& Mocous Membranes - Memakaikan pasien
Mekanik
Kriteria Hasil: pakaian yang longgar
- Suhu kulit dalam - Memantau area kulit
rentang normal yang kemerahan
- Elastisitas kulit dan - Memantau pergerakan
jaringan kembali normal dan aktifitas pasien
- Tekstur kulit dan - Memantau status nutrisi
jaringan kembali normal pasien
- Perfusi jaringan - Mencatat karakteristik
kembali normal luka termasuk warna,
- Tidak terdapat erithema bau dan ukuran
- Mempertahankan teknik
- Tidak terdapat nekrosis pensterilan perban
(Jaringan mati) pada ketika merawat luka
jaringan yang luka . - Memelihara
kenyamanan tempat
tidur
5 Hambatan Mobilitas  Joint Movement : Active Exercise Therapy :
Fisik b.d Gangguan
 Mobility Level Ambulation
Kognitif
 Self Care : ADLs - Monitoring vital sign
 Transfer Performance sebelm/sesudah latihan
 Kriteria Hasil : dan lihat respon pasien
- Klien meningkat dalam saat latihan.
aktivitas fisik. - Konsultasikan dengan
- Mengerti tujuan dari terapi fisik tentang
peningkatan mobilitas. rencana ambulasi sesuai
- Memverbalisasikan dengan kebutuhan.
perasaan dalam - Bantu klien untuk
meningkatkan kekuatan dan menggunakan tongkat
kemampuan berpindah. saat berjalan dan cegah
- Memperagakan penggunaan terhadap cedera.
alat bantu untuk mobilisasi - Ajarkan pasien atau
(walker). tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi.
- Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi.
- Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan.
- Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
- Berikan alat bantu jika
klien memerlukan.
- Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
6 Defisit perawatan diri  Self care : Activity of Self Care Assistane : ADLs
b.d Kelemahan - Monitor kemampuan
Daily Living (ADLs)
klien untuk perawatan
Kriteria Hasil :
diri yang mandiri.
- Klien terbebas dari bau
- Monitor kebutuhan klien
badan.
- Menyatakan kenyamanan untuk alat-alat bantu
terhadap kemampuan untuk untuk kebersihan diri,
melakukan ADLs. berpakaian, berhias,
- Dapat melakukan ADLS toileting dan makan.
dengan bantuan. - Sediakan bantuan
sampai klien mampu
secara utuh untuk
melakukan self-care.
- Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan
yang dimiliki.
- Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tetapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
- Ajarkan klien/keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
- Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
- Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
IMPLEMENTASI

NO Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf

1 Senin, 18 Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi
Februari 2019 - Memonitor vital sign :
10.30 TD : 94/66 mmHg
RR : 26x/mnt
N : 128x/mnt
T : 39,50C
- Mengatur Posisi pasien semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
- Monitor status respirasi dan O2
RR : 26x/mnt
SPO2 : 99%
- Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Pola nafas regular, kedalaman 2-3cm, RR
26x/mnt
- Monitor sianosis perifer
Tidak ada tanda sianosis
2 Senin, 18 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d gangguan
transport O2
Februari 2019
- Mencatat respon pasien terhadap stimuli.
10.45
Pasien tidak berespon terhadap stimulus
- Memonitor tingkat kesadaran tiap 1 jam
Tingkat kesadaran pasien Coma
- Observasi TTV tiap 1 jam
TD : 94/66 mmHg
RR : 26x/mnt
N : 128x/mnt
T : 39,50C
- Memasang restrain di ekstremitas atas dan
bawah:.
Pasien terpasang restrain di ekstremitas atas dan
bawah sinistra dextra
- Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
 antibiotik.:
Cefriaxone 2x1 gr
Metronidazole 3x500 mg
- Memposisikan pasien pada posisi semifowler.:
Posisi pasien semi fowler, kepala sedikit lebih
tinggi
- Memonitor kemampuan BAB :
Pasien BAB cair kehitaman, terlihat pada kantung
colostomy
3 Senin, 18 Hipertermi b.d Proses penyakit
- Monitor vital sign
Februari 2019
TD : 94/66 mmHg
10.15
RR : 26x/mnt
N : 128x/mnt
T : 39,50C
- Memonitor IWL
IWL= 10xBB+10%/24 (BBx40) ∆T
10x60+10%/24 (60x40) 2,5
600+600/24
50
- Memonitor perubahan warna kulit:
Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis
- Mengompres pasien pada aksila dan lipatan
paha
Pasien di kompres pada lipatan aksila dan
lipatan paha
- berkolaborasikan pemberian antipiretik :
paracetamol
4 Senin, 18 Kerusakan integritas jaringan b.d Faktor Mekanik
- Memakaikan pasien pakaian yang longgar
Februari 2019
Pasien menggunakan pakaian longgar dari
09.45
rumah sakit
- Memantau pergerakan dan aktifitas pasien :
Pasien Coma tidak ada pergerakan di
 ekstremitas atas dan bawah maupun pada
anggota gerak lainnya
- Mempertahankan teknik pensterilan perban
ketika merawat luka :
Balut/ perban luka pasien selalu diganti setiap
hari pada pagi hari
- Memelihara kenyamanan tempat tidur
Posisi semi fowler, sprai dan pakaian selalu
diganti setiap hari
5 Senin, 18 Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Kognitif
- Monitoring vital sign
Februari 2019
TD : 94/66 mmHg
10.00
RR : 26x/mnt
N : 128x/mnt
T : 39,50C
- mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi.
Pasien tidak mampu melakukan mobilisasi,
tingkat kesadaran : Coma
6 Senin, 18 Defisit perawatan diri b.d Kelemahan
- Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat
Februari 2019
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
09.00
berhias, toileting dan makan
Tingkat kesadaran : Coma, GCS E1 V0 M1,
aktivitas pasien dibantu sepenuhnya.
Kebersihan diri : pada pagi hari diseka,
pakaian diganti, spray diganti
Toiletting : pasien menggunakan popok dan
terpasang kateter
Makan : pasien terpasang NGT.