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Abstract
Importancia Las definiciones de sepsis y shock séptico se revisaron por
última vez en 2001. Desde entonces se han realizado considerables avances
en la patobiología (cambios en la función orgánica, morfología, biología celular,
bioquímica, inmunología y circulación), manejo y epidemiología de la sepsis, lo
que sugiere necesidad de reexaminación
Cuadro 1
SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)
Dos o más de:
o Temperatura> 38 ° C o <36 ° C
o Frecuencia cardíaca> 90 / min
o Frecuencia respiratoria> 20 / min o Pa CO 2 <32 mm Hg (4.3 kPa)
o Recuento de glóbulos blancos> 12 000 / mm 3 o <4000 / mm 3 o> 10%
bandas inmaduras
De Bone et al. 9
Recuadro 2.
Conceptos clave de la sepsis
• La sepsis es la principal causa de muerte por infección, especialmente si
no se reconoce y se trata oportunamente. Su reconocimiento exige atención
urgente.
• La sepsis es un síndrome formado por factores patógenos y factores del
huésped (p. Ej., Sexo, raza y otros determinantes genéticos, edad,
comorbilidades, ambiente) con características que evolucionan con el
tiempo. Lo que diferencia la sepsis de la infección es una respuesta
aberrante o desregulada del hospedador y la presencia de una disfunción
orgánica.
• La disfunción orgánica inducida por la sepsis puede ser oculta; por lo tanto,
su presencia debe considerarse en cualquier paciente que presente
infección. Por el contrario, la infección no reconocida puede ser la causa de
la disfunción orgánica de nueva aparición. Cualquier disfunción orgánica
inexplicada debería aumentar la posibilidad de infección subyacente.
• El fenotipo clínico y biológico de la sepsis puede modificarse por una
enfermedad aguda preexistente, comorbilidades de larga duración,
medicación e intervenciones.
• Las infecciones específicas pueden provocar disfunción orgánica local sin
generar una respuesta sistémica desregulada del huésped.
Definiciones de variables
Una mejor comprensión de la biopatología subyacente ha estado acompañado
por el reconocimiento de que muchos términos existentes (por
ejemplo, sepsis , sepsis severa ) se utilizan indistintamente, mientras que otros
son redundantes (por ejemplo, síndrome de sepsis ) o demasiado estrecha (por
ejemplo, septicemia ). Las estrategias inconsistentes en la selección de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, la Novena Revisión ( CIE-9 )
y los códigos ICD-10 han agravado el problema.
Septicemia
El equipo de trabajo consideró unánimemente que el uso actual de 2 o más
criterios del SIRS ( Cuadro 1 ) para identificar la sepsis es inútil. Los cambios
en el recuento de glóbulos blancos, la temperatura y la frecuencia cardíaca
reflejan la inflamación, la respuesta del huésped al "peligro" en forma de
infección u otros insultos. Los criterios SIRS no necesariamente indican una
respuesta desregulada y potencialmente mortal. Los criterios de SIRS están
presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluidos aquellos que nunca
desarrollan una infección y que nunca incurren en resultados adversos (baja
validez discriminante). 25Además, 1 de cada 8 pacientes ingresados en
unidades de cuidados intensivos en Australia y Nueva Zelanda con infección y
falla orgánica nueva no tenían el mínimo requerido de 2 criterios SIRS para
cumplir con la definición de sepsis (validez concurrente deficiente) pero tenían
cursos prolongados con significativa morbilidad y mortalidad. 26 La validez
discriminante y la validez convergente constituyen los 2 dominios de la validez
de constructo; los criterios del SIRS tienen un bajo rendimiento en ambos
casos.
Shock séptico
Múltiples definiciones de shock séptico están actualmente en uso. Se
proporcionan más detalles en un artículo adjunto de Shankar-Hari et al. 13 Una
revisión sistemática de la operacionalización de las definiciones actuales
destaca la heterogeneidad significativa en la mortalidad informada. Esta
heterogeneidad se debió a diferencias en las variables clínicas elegidas
(diversos valores de corte para la presión arterial sistólica o media ± niveles
diversos de hiperlactatemia ± uso de vasopresores ± disfunción nueva del
órgano concurrente ± volúmenes / objetivos de resucitación de líquidos
definidos), la fuente de datos y los métodos de codificación, y la inscripción
fechas.
Una necesidad de definiciones de sepsis
para el público y para los profesionales de la
salud
A pesar de su importancia mundial, 6 , 7 la conciencia pública sobre la sepsis es
deficiente. 29 Además, las diversas manifestaciones de sepsis hacer un
diagnóstico difícil, incluso para los médicos experimentados. Por lo tanto, el
público necesita una definición comprensible de sepsis, mientras que los
profesionales de la salud requieren indicaciones clínicas mejoradas y enfoques
de diagnóstico para facilitar una identificación más temprana y una
cuantificación precisa de la carga de la sepsis.
Resultados / recomendaciones
Definición de sepsis
La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal
debido a una respuesta del huésped desregulada a la infección ( cuadro
3 ). Esta nueva definición enfatiza la primacía de la respuesta del hospedador
no homeostático a la infección, la letalidad potencial que es considerablemente
superior a una infección directa y la necesidad de un reconocimiento
urgente. Como se describe más adelante, incluso un grado modesto de
disfunción orgánica cuando se sospecha por primera vez una infección se
asocia con una mortalidad intrahospitalaria superior al 10%. El reconocimiento
de esta condición merece una respuesta pronta y apropiada.
Recuadro 3.
Nuevos términos y definiciones
La sepsis se define como una disfunción orgánica que pone en peligro la
vida causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.
La disfunción orgánica puede identificarse como un cambio agudo en la
puntuación total del SOFA ≥2 puntos como consecuencia de la infección.
o Se puede suponer que la puntuación SOFA basal es cero en pacientes
que no se sabe que tengan una disfunción orgánica preexistente.
o Un puntaje SOFA ≥2 refleja un riesgo de mortalidad general de
aproximadamente 10% en una población hospitalaria general con
sospecha de infección. Incluso los pacientes que presentan una
disfunción moderada pueden deteriorarse aún más, enfatizando la
gravedad de esta condición y la necesidad de una intervención pronta y
apropiada, si es que ya no está siendo instituida.
En términos simples, la sepsis es una afección potencialmente mortal que
surge cuando la respuesta del cuerpo a una infección daña sus propios
tejidos y órganos.
Los pacientes con sospecha de infección que es probable que tengan una
estancia prolongada en la UCI o que mueran en el hospital pueden ser
identificados rápidamente junto a la cama con qSOFA, es decir, alteración
del estado mental, presión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg o frecuencia
respiratoria ≥22 / min.
El shock séptico es un subconjunto de sepsis en el cual las anormalidades
circulatorias y celulares / metabólicas subyacentes son lo suficientemente
profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad.
Los pacientes con shock séptico pueden identificarse con un constructo
clínico de sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para
mantener MAP ≥65 mm Hg y tener un nivel sérico de lactato> 2 mmol / L (18
mg / dL) a pesar de la reanimación con volumen adecuado. Con estos
criterios, la mortalidad hospitalaria es superior al 40%.
Abreviaturas: PAM, presión arterial media; q SOFA, SOFA rápido; SOFA:
Evaluación Secuencial de Fallas de Órganos [Sepsis].
Los criterios SIRS no específicos como la pirexia o la neutrofilia continuarán
ayudando en el diagnóstico general de la infección. Estos hallazgos
complementan las características de infecciones específicas (p. Ej., Erupción
cutánea, consolidación pulmonar, disuria, peritonitis) que enfocan la atención
hacia la posible fuente anatómica y el organismo infectante. Sin embargo, SIRS
puede simplemente reflejar una respuesta de anfitrión apropiada que es
frecuentemente adaptativa. La sepsis implica una disfunción orgánica, lo que
indica una biopatología más compleja que la infección más una respuesta
inflamatoria acompañante sola. El énfasis de la fuerza de tarea en la disfunción
orgánica que amenaza la vida es consistente con la opinión de que los defectos
celulares subyacen a las anormalidades fisiológicas y bioquímicas dentro de
sistemas de órganos específicos. Bajo esta terminología, la "sepsis severa" se
vuelve superflua.
conjuntos de datos externos de EE. UU. Y de otros países que contienen datos
de más de 700 000 pacientes (atendidos tanto en centros de atención terciaria
como en la comunidad) con infecciones tanto adquiridas en la comunidad como
en el hospital.
Cuadro 4.
q Criterios SOFA (Quick SOFA)
Frecuencia respiratoria ≥22 / min
Mentation alterado
Presión arterial sistólica ≤100 mm Hg
Controversias y limitaciones
Existen desafíos inherentes en la definición de sepsis y shock séptico. Primero
y principal, la sepsis es un término amplio aplicado a un proceso
incompletamente entendido. Todavía no existen criterios clínicos simples ni
ambiguos ni características biológicas, de imagen o de laboratorio que
identifiquen de manera única a un paciente séptico.El equipo de trabajo
reconoció la imposibilidad de tratar de lograr un consenso total en todos los
puntos. Los compromisos pragmáticos eran necesarios, por lo que se hizo
hincapié en la generalización y el uso de identificadores fácilmente medibles
que pudieran captar mejor la conceptualización actual de los mecanismos
subyacentes. Las deliberaciones detalladas y guiadas por datos del equipo de
trabajo durante un período de 18 meses y la revisión por pares proporcionada
por los organismos abordados para su aprobación pusieron de relieve múltiples
áreas para el debate. Es útil identificar estos problemas y proporcionar
justificaciones para las posiciones finales adoptadas.
La nueva definición de sepsis refleja una visión actualizada de la biopatología,
particularmente con respecto a lo que distingue a la sepsis de la infección no
complicada. El equipo de trabajo también ofrece criterios clínicos fácilmente
mensurables que capturan la esencia de la sepsis pero que pueden traducirse
y registrarse objetivamente ( Figura ). Aunque estos criterios no pueden
abarcar todo, son simples de usar y ofrecen una terminología coherente a los
profesionales clínicos, investigadores, administradores y financiadores. Las
pruebas fisiológicas y bioquímicas requeridas para calificar el SOFA a menudo
se incluyen en la atención de rutina del paciente, y el puntaje se puede realizar
de forma retrospectiva.
El análisis retrospectivo inicial indicó que la qSOFA podría ser una herramienta
clínica útil, especialmente para médicos y otros profesionales que trabajan
fuera de la UCI (y tal vez incluso fuera del hospital, dado que la qSOFA
depende únicamente de los hallazgos del examen clínico) para identificar
rápidamente pacientes infectados. para ir mal. Sin embargo, debido a que la
mayoría de los datos se extrajeron de las bases de datos extraídas de EE. UU.,
El grupo de trabajo recomienda encarecidamente la validación prospectiva en
entornos de atención médica estadounidenses y no estadounidenses para
confirmar su robustez y potencial para su incorporación a iteraciones futuras de
las definiciones. Este puntaje de cabecera simple puede ser particularmente
relevante en entornos de escasos recursos en los que los datos de laboratorio
no están disponibles, y cuando la literatura sobre epidemiología de la sepsis es
escasa.
Algunos han argumentado que la medición de lactato debe ser obligatoria como
un importante identificador bioquímico de la sepsis en un paciente
infectado. Debido a que la medición de lactato no ofreció ningún cambio
significativo en la validez predictiva más allá de 2 o más criterios de qSOFA en
la identificación de pacientes que probablemente sean sépticos, el equipo de
trabajo no pudo justificar la complejidad y el costo adicionales de la medición
de lactato junto con estos simples criterios de cabecera. Sin embargo, las
recomendaciones del grupo de trabajo no deben restringir el monitoreo del
lactato como una guía para la respuesta terapéutica o como un indicador de la
gravedad de la enfermedad.
Nuestro enfoque de la hiperlactatemia dentro de los criterios clínicos para el
shock séptico también generó puntos de vista contradictorios. Algunos
miembros de la fuerza de trabajo sugirieron que los niveles elevados de lactato
representan un marcador importante de "shock críptico" en ausencia de
hipotensión. Otros expresaron preocupación acerca de su especificidad y que
la falta de disponibilidad de la medición de lactato en entornos con recursos
limitados imposibilitaría un diagnóstico de shock séptico. Ninguna solución
puede satisfacer todas las preocupaciones. El nivel de lactato es un indicador
independiente, sensible, aunque no específico, del estrés celular o metabólico
en lugar del "shock". 32Sin embargo, la combinación de hiperlactatemia con
hipotensión resistente a fluidos identifica un grupo con una mortalidad
particularmente alta y, por lo tanto, ofrece un identificador más robusto del
concepto fisiológico y epidemiológico de choque séptico que cualquiera de los
criterios por sí solo. La identificación del shock séptico como una entidad
distinta es de importancia epidemiológica más que clínica. Aunque la
hiperlactatemia y la hipotensión son clínicamente preocupantes como
entidades separadas, y aunque los criterios propuestos difieren de los de otras
declaraciones de consenso recientes, 34 el tratamiento clínico no debería verse
afectado. La mayor precisión que ofrece el análisis basado en datos mejorará
la información sobre la incidencia del shock séptico y la mortalidad asociada,
en la que las cifras actuales varían 4 veces. 3Los criterios también pueden
mejorar la percepción sobre la biopatología de la sepsis y el shock séptico. En
entornos en los que la medición de lactato no está disponible, puede ser
necesario el uso de un diagnóstico de choque séptico que funcione usando
hipotensión y otros criterios consistentes con hipoperfusión tisular (p. Ej.,
Reposición capilar retrasada 36 ).
Trascendencia
El equipo de trabajo ha generado nuevas definiciones que incorporan una
comprensión actualizada de la biología de la sepsis, incluida la disfunción
orgánica ( recuadro 3 ). Sin embargo, la falta de un estándar de criterio, similar
a su ausencia en muchas otras condiciones sindrómicas, impide la validación
inequívoca y en su lugar requiere estimaciones aproximadas de rendimiento en
una variedad de dominios de validez, como se describe anteriormente. Para
ayudar al médico de cabecera, y quizás provocar un aumento de la atención si
no se ha instituido, se han establecido criterios clínicos simples (qSOFA) que
identifican a los pacientes con sospecha de infección que probablemente
tengan malos resultados, es decir, un curso prolongado de UCI y muerte.
desarrollado y validado
Conclusiones
Estas definiciones actualizadas y los criterios clínicos deben aclarar los
descriptores utilizados desde hace mucho tiempo y facilitar el reconocimiento
más temprano y el manejo más oportuno de los pacientes con sepsis o en
riesgo de desarrollarlo. Este proceso, sin embargo, sigue siendo un trabajo en
progreso. Como se hace con el software y otras actualizaciones de
codificación, el grupo de trabajo recomienda que la nueva definición se designe
Sepsis-3, con las iteraciones de 1991 y 2001 reconocidas como Sepsis-1 y
Sepsis-2, respectivamente, para enfatizar la necesidad de iteraciones futuras. .