FORMULIR CALON PESERTA SERTIFIKASI TAHUN 2019

1. PERIODE SERTIFIKASI : (diisi petugas)

2. KETERANGAN UMUM
a NIK / No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………
b Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………
c Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………
:
d Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………
e Alamat K T P : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat Domisili : ………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………
Kode Pos : ………………………………………………………………………………………………………
f No.Telpon / Hp : ………………………………………………………………………………………………………
g Agama : ………………………………………………………………………………………………………
h Tinggi Berat Badan : ………………………………………………………………………………………………………
i Status : Belum kawin Kawin Duda/Janda

3. PENDIDIKAN TERAKHIR
a Formal : ………………………………………………………………………………………………………
b Jurusan : ………………………………………………………………………………………………………
c Danem / IPK : ………………………………………………………………………………………………………
d Non Formal / Kursus : ………………………………………………………………………………………………………
Penyelenggara : ………………………………………………………………………………………………………
Lama Kursus : ………………………………………………………………………………………………………
4. PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………………………..
5. JENIS SERTIFIKASI (PILIH SALAH SATU)
FASILITASI PENINGKATAN KOMPETENSI TENAGA KERJA

1. Sertifikasi Akuntansi Penyusunan 11. Sertifikasi Perawatan Rambut,

Laporan Keuangan Berbasis SAK ETAP
2. Sertifikasi Administrasi Perkantoran
3. Sertifikasi Bidang TIK
4. Sertifikasi Las Listrik SMAW
5. Sertifikasi Las Listrik FCAW
6. Sertifikasi Pengelasan Pipa
7. Sertifikasi Operator Forklift
8. Sertifikasi Mobile Crane
9. Sertifikasi Operator Crane Jembatan
10. Sertifikasi AC Komersial
Pemangkasan & Teknik Barber
12. Sertifikasi Bidang Pariwisata
13. Sertifikasi Reflexiologi
14. Sertifikasi Terapi Spa Pratama
15. Sertifikasi Terapi Spa Madya
16. Sertifikasi Jasa Boga
17. Sertifikasi Waiters
18. Sertifikasi Barista
19. Sertifikasi Otomotif

Surabaya, ……………….....2019
Daftar Lampiran :
1. Foto Copy KTP / :
1 Lembar
KK (Kota Surabaya)
2. Pas Foto Uk. 3x4 : 2 Lembar
(Foto Berwarna) Pas foto
3. Foto Copy Ijasah : 1 Lembar Ijazah 4x6
(terakhir) + Transkrip
4. Surat Pengalaman Kerja sesuai bidang
5. Surat Pernyataan bermaterai (bagi Peserta ............................
Mandiri) .