4to CASO CLÍNICO

INFECTOLOGÍA

DOCENTE: Med. Juan Nájera Gómez

ALUMNA: Zashenca Arnao Fonseca
HISTORIA CLÍNICA
FILIACIÓN
• NOMBRE: MCCH
• EDAD: 42 años
• SEXO: Masculino
• OCUPACIÓN: Comerciante
• ESTADO CIVIL: Soltero
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: 5° Primaria
• FECHA DE NACIMIENTO: 29/04/1973
• LUGAR DE NACIMIENTO: Huánuco
• LUGAR DE PROCEDENCIA:Huánuco
• TIEMPO DE RESIDENCIA: 42 años
• PERSONA RESPONSABLE: CMV
• FECHA DE INGRESO: 10/09/2015
• MODO DE INGRESO: Emergencia
ENFERMEDAD ACTUAL
• TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 semana
• FORMA DE INICIO: Insidiosos
• CURSO DE ENFERMEDAD: Progresivo
• SÍNTOMAS PRINCIPALES: Tos, dificultad respiratoria.
RELATO
• Familiar refiere que una semana antes del
ingreso aproximadamente, el paciente venía
presentando tos productiva con flema de color
blanquecino; a medida que pasaban los días esta
tos dificultaba mucho más la respiración hasta el
punto de tener sensación ahogo, por lo que es
traído a la emergencia del HRHVA.
FUNCIONES BIOLÓGICA
• APETITO: Conservado
• SED: Disminuido
• ORINA: Disminución en frecuencia y cantidad (2 veces al día).
• DEPOSICIONES: presentes, 1 a 2 veces por día
• SUEÑO: Conservado
ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES
• VIVIENDA: Propia, que cuenta con agua y desagüe
• ALIMENTACIÓN: Fuera del domicilio. Variada a predomio de
carbohidratos
• HÁBITOS NOCIVOS: Alcohol.
• OCUPACIÓN: Comerciante
• INMUNIZACIONES: Desconoce
• ALERGIAS: Niega
• TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: Niega
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
• ENFERMEDADES EN LA INFANCIA: Niega
• ENFERMEDADES EN LA NIÑEZ: Niega
• ENFERMEDADES EN LA JUVENTUD: Niega
• ENFERMEDADES EN ADULTEZ:
• TUBERCULOSIS: Familiar manifiesta que paciente recibió tratamiento
completo.
• BRONQUIECTASIA
• HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: Niega
• CIRUGÍAS: Niega
• ACCIDENTES: Niega
EXAMEN FÍSICO
• FC: 105 lpm
• FR: 28 rpm
• T°: 36.3°c
• PA: 90/60
• Paciente en regular estado general, despierto, que responde
coherentemente
EXAMEN FÍSICO
• PIEL: Fría, elástica. Se aprecia leve cianosis en extremidades
• TCSC: No se evidencian edemas
• CUELLO: no se evidencian alteraciones
• TÓRAX: cilíndrico, levemente asimétrico, no se observan
tirajes intercostales
• AP. RESP:A la percusión sonoridad aumentada en hemitórax
derecho. MV pasa en ambos hemitórax, se auscultan crépitos y
crujidos.
• AP CVC: Ruidos cardiacos, rítmicos regulares. No se auscultan
soplos. Se evidencia choque de punta en el quinto espacio
intercostal.
• ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No
se palpa organomegalia. No se evidencia alteraciones.

• AP GU: No se palpan riñones. PPL(-) PRU(-)

• NEUROLÓGICO: Paciente LOTEP, Glasgow 15, no signos de

focalización.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

2. D/ NAC vs TBC vs ENFISEMA PULMONAR

AGA:
10/
09/
2015
A
G
A
14/09/2015
15/09/2015
HEMOGRAMA: 15/09/2015
EXÁMENES: 15/09/2015
RADIOGRAFÍA 17/09/2015
TOMOGRAFÍA 18/09/2015
DIAGNÓSTICOS PLANTEADOS A
PARTIR DE LOS EXÁMENES
REALIZADOS
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I
• ENFERMEDAD BULLAR PULMONAR DERECHA
INFECTADA (por posible EPOC)
• ABCESO PULMONAR DERECHO
PLAN
• Uso de broncodilatadores para contribuir a la
disminución de las bullas.
• Cobertura antibiótica para manejo de la
infección y absceso.
• Manejo quirúrgico de las bullas
OBSERVACIONES
• El paciente se negó a ser referido a un hospital de mayor
complejidad en Lima, tras lo cual pidió su alta voluntaria