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NIVEL INICIAL
PROFESORA DE
EDAD
AULA
SECCIÓN TURNO
VACUNAS
TUBERCULOSIS (BCG): (recién nacido)
ANTIHEPATITIS (HvB): (recién nacido)
IPV Antipolio
1era (2 meses) 2da (4 meses) 3era (6 meses) 1er refuerzo APO (18 meses) 2do refuerzo APO (4 años)
NEUMOCOCO
1era (2 meses) 2da (4 meses) 3era (12 meses)
ROTAVIRUS
1era (2 meses) 2da (4 meses)
INFLUENZA
1era (7 meses) 2da (8 meses) Influenza (1 año) Influenza (2 años)
DATOS FAMILIARES
DATOS DE LA MADRE
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DNI
FECHA DE NACIMIENTO CELULAR
GRADO DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN U OCUPACIÓN
VIV
VIVE CON EL NIÑO RELIGION
E
DATOS DEL PADRE
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DNI
FECHA DE NACIMIENTO CELULAR
GRADO DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN U OCUPACIÓN
VIVE VIVE CON EL NIÑO RELIGION
DATOS ADICIONALES
NOMBRE DE LA PERSONA QUE
TELÉFONO
RECOGE AL NIÑO/A
NOMBRE DE UN FAMILIAR A
TELÉFONO
LLAMAR (en caso de emergencia)
INFORMACIÓN ADICIONAL
FECHA