Fecha de evaluación:

I Datos personales

- Nombre completo: ______________________________________________________

-Fecha de nacimiento: ____________________________________________________
-Edad: _________ Rut: _____________
-Domicilio: _____________________________________________________________
-Teléfono: __________________
-Escolaridad: ________________
Ocupación: _____________________________
-¿Se encuentra satisfecho con su trabajo?_________________
-Cuales son las condiciones del ambiente laboral _______________________________
-¿Cuantas horas trabaja? _________________________________
-¿Tiene algún hobbie o realiza algún tipo de deporte? SI__NO__
¿Cuál?________________
¿Cuántas hrs. o días a la semana?___________________

II Motivo de la consulta.
-¿Por qué consulta?_______________________________
-¿Ha consultado con otros profesionales? SI__ NO__ ¿Cuántos? _______
¿Cuál es la preocupación? (anotar lo que el diga, prácticamente textual)
______________________________________________________________________
-Cuando comenzaron los primeros síntomas
Días__ Meses __ Años__
- Descríbame los síntomas, desde el primero que empezó hasta el último.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
-Intensidad, o cuan rápido avanzaron estos Síntomas____________________________
-En algún momento baja la intensidad? ¿Cuándo lo nota?
______________________________________________________
-Algún otro síntoma asociado? _____________________________
-Tiene tratamiento medico o automedicación? SI__ NO__
-Cual? __________________
-Ha visto algún progreso? Poco___ regular ___ bastante___
¿Por qué cree UD Que surgió este problema?
______________________________________________________
¿Qué espera usted al finalizar el tratamiento?
______________________________________________________

III Antecedentes familiares

-¿Con quien vive?________________________________________

-Relación familiar: Buena: _______ Regular: _____ Mala: _____
-¿Muerte de familiar directo?¿Quien? _______________________
-¿Causa? ______________________________________________
-Niveles de Instrucción de la familia: _________________________
-Señalar con quien de la familia logra una mejor comunicación y si no es así mencione
con quien_____________________________

-Estado Civil:
Casados: ______ Separados: _______ Soltero:_____
Convivientes: ________
Actividad sexual:
Estable SI__ NO__
Si es no, preguntar si es responsable, uso de protección.
III. a) Historia psicosocial.
Lugar de nacimiento:_____________________________________
Donde se crío:__________________________________________
Como se encuentra su situación económica:___________________
Alimentación:
Desayuno SI__ NO__ A VECES__
Almuerzo SI__ NO__ A VECES__
Once SI__ NO__ A VECES__
¿Como esta su humor? ¿Se encuentra estresado?
______________________________________________________

III Antecedentes Mórbidos

Enfermedades importantes: ______________
¿Cuales? ________________
Esta recibiendo algún otro tipo de tratamiento actualmente SI__NO__
ESPECIFICAR__________
Alergias SI__ NO__ ¿a que?
Menstruación. Regular __ Irregular__
Embarazos: SI__ NO__ ¿Cuántos? _______________
¿Alguna complicación?_________________________
CESARIA __ PARTO NORMAL__ FÓRCEPS __
Abortos SI__ NO__
Anticonceptivos SI__ NO__
¿Recetados por medico o por autotratamiento?________________
¿Duerme lo suficiente? ¿Cuántas horas?_____________________
¿Consume algún tipo de drogas (cual)?¿Alcohol, tabaco? (FRECUENCIA)
______________________________________________________
¿Desde hace cuanto tiempo?¿por qué lo hace?
______________________________________________________
- Medico tratante________________________
Ha tenido algún accidente SI__ NO__ ESPECIFICAR________
¿Ha estado hospitalizado?____¿Por cuanto tiempo?__________
¿Por accidente u operación?¿ambas? _____________________
¿Esta llevando a cabo alguna terapia?¿ hace cuanto tiempo?
Informes de otros profesionales_______
Evaluación de otros profesionales________
IV.-Sintomatología asociada Lenguaje:

a) Existe pérdida auditiva diagnosticada o presumible: SI__ NO__

Comentario:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Existe pérdida de la memoria diagnosticada o presumible: SI__ NO__
Comentario:____________________________________________________________
______________________________________________________________________

El deteriorode la memoria se manifiesta por:

1.-Déficit de la capacidad para aprender información nueva o por la incapacidad para
recordar información aprendida previamente.
______________________________________________________________________
2.-La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral
o social. SI__ NO__
Su lenguaje diario, es funcional: SI__ NO__
Comentario:____________________________________________________________
________________________________
Utiliza algún sistema de comunicación complementario: SI__ NO__
Cual: _________________________________________________________________

Existe lesión cerebral detectada o presumible: SI__ NO__ Comentario: _____________

______________________________________________________________________.
*Antes de la lesión, se presentaba un lenguaje normal: SI__ NO__ Comentario: ______
______________________________________________________________________.

-Sintomatología asociada:
Al caminar, arrastra los pies: SI__ NO__ Comentario_____________________.
Presenta problemas de atención: SI__ NO__ Comentario__________________.
Problemas para categorizar, estructurar y sistematizar la realidad: SI__ NO__
AVECES__ Comentario:___________________________________________.
Existen afecciones a nivel motor: SI__ NO__ Comentario:________________
_______________________________________________________________.
Existen problemas emocionales: SI__ NO__ Comentario:_________________
________________________________________________________________

OBSERVACION
-Llega a la consulta con algún acompañante o solo.
-Si va con acompañante,¿ es porque posee alguna desorientación o trastorno Evidente?
-Ver la confiabilidad del informante