SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
:
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Terlebih dahulu menerangkan :

- Bahwa benar, saya telah meminjamkan BPKB Nomor : ….........................….. atas 1
(satu) kendaraan dengan data sebagai berikut :
-
 Merk/ Type/ Tahun :
 Nomor Mesin :
 Nomor Polisi :
Atas nama :
Kepada adik saya :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang dipinjam untuk dijadikan agunan pada Rumah Sakit Graha Husada Bandar Lampung,
guna menjamin pembayaran pengobatan anak adik saya yang bernama RizkY Aditya umur
dua tahun lima bulan
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, berikut saya menyatakan :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ... Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan : Menyetujui,