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ÁLCOOL E

OUTRAS DROGAS
DA COERÇÃO À COESÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA MINISTÉRIO DA SAÚDE


GOVERNO FEDERAL EQUIPE TÉCNICA DA UFSC
Presidência da República Douglas Kovaleski
Ministério da Saúde Fátima Büchele
Secretaria de Gestão do Trabalho e Marta Verdi
da Educação na Saúde (SGTES) Rodrigo Otávio Moretti-Pires
Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) Walter Ferreira de Oliveira

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA ORGANIZAÇÃO DO LIVRO


CATARINA Antonio Fernando Boing
Reitora Roselane Neckel Fátima Büchele
Vice-Reitora Lúcia Helena Pacheco
Pró-Reitor de Extensão Edison da Rosa EQUIPE DE PRODUÇÃO DE MATERIAL
Coordenação Geral da Equipe
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Marialice de Moraes
Diretor Sérgio Fernando Torres de Freitas Coordenação de Produção de Material
Vice-Diretora Isabela de Carlos Back Giuliano Andreia Mara Fiala
Chefe do Departamento de Saúde Pública Projeto Pedagógico Márcia Luz
Antonio Fernando Boing Assessoria em Design e Mídias
Coordenador do Projeto Antonio Marcelo Capillé
Fernando Boing Design Instrucional Master
Coordenadora do Curso Fátima Büchele Jimena de Mello Heredia
Design Instrucional
GRUPO GESTOR Agnes Sanfelici (Capítulos 1, 2, 3, 4, 6 e 7)
Antonio Fernando Boing Claudete Maria Cossa (Capítulo 5)
Elza Berger Salema Coelho Design Gráfico Fabrício Sawczen
Kenya Schmidt Reibnitz Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal
Sheila Rubia Lindner Projeto Editorial Fabrício Sawczen
Rosângela Leonor Goulart
REVISÃO
EQUIPE TÉCNICA DO MINISTÉRIO DA Revisão Ortográfica Flávia Goulart
SAÚDE Revisão ABNT Jéssica Natália
Alexandre Medeiros de Figueiredo de Souza dos Santos
Ana Carolina da Conceição
Daniel Márcio Pinheiro de Lima ADAPTAÇÃO DO PROJETO GRÁFICO
Felipe Farias da Silva E DIAGRAMAÇÃO
Graziella Barbosa Barreiros Laura Martins Rodrigues
Jaqueline Tavares de Assis
Mauro Pioli Rehbein
Mônica Diniz Durães
Patrícia Santana Santos
Pollyanna Fausta Pimentel de Medeiros
Roberto Tykanori Kinoshita
Catalogação elaborada na fonte

U588a Universidade Federal de Santa Catarina. Departamento de Saúde Pública. Ministério da Saúde.

Álcool e outras drogas: da coerção à coesão [recurso eletrônico] / Universidade Federal de


Santa Catarina. Ministério da Saúde. Antonio Fernando Boing, Fátima Büchele Assis (Organizadores).
Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; Ministério da Saúde, 2016.
409 p.

Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br

Conteúdo: Cap. 1: Drogas e Sociedade. – Cap. 2: Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos.
– Cap. 3: Atenção Psicossocial e Cuidado. – Cap. 4: Organização dos serviços para garantir acesso e
promover vinculação do usuário de drogas. – Cap. 5: Processo de trabalho nos serviços de atenção a
usuários de álcool. – Cap. 6: Recursos e Estratégias do Cuidado. – Cap. 7: Singularidades do Cuidado
da RAPS

ISBN 978-85-8267-080-4

1. Saúde mental. 2. Atenção Psicossocial. 3. Usuários de drogas. 4. Alcoolismo. I. UFSC. II. Boing,
Antonio Fernando. III. Büchele, Fátima. IV. Álcool e Outras Drogas.

CDU: 364.272
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA
UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS – UNASUS

ÁLCOOL E
OUTRAS DROGAS
DA COERÇÃO À COESÃO

FLORIANÓPOLIS
UFSC
2016
Apresentação
Entre os anos de 2014 e 2016 uma parceria entre o Ministério da Saúde (MS) - por meio da
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), da Coordenação Geral
de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas (CGMAD) e da Universidade Aberta do Sistema
Único de Saúde (UNA-SUS) - e o Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC) permitiu a oferta do curso Álcool e Outras Drogas: da Coerção à
Coesão a mais de sete mil profissionais da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Como pro-
duto desse curso foram produzidos textos e reflexões de extrema relevância por alguns dos
mais importantes pesquisadores e profissionais de saúde que atuam e pesquisam esse tema.

Neste contexto, surge a possibilidade da edição deste livro que reúne esses conteúdos para
ampliar ainda mais seu alcance junto aos trabalhadores, contribuindo para a qualificação e
a ampliação dos processos de trabalho na RAPS. Ele apresenta discussões importantes refe-
rente ao cotidiano do cuidado de pessoas que fazem uso de álcool e outras drogas no SUS,
considerando os desafios colocados aos serviços e as construções sócio-históricas para lidar
com a temática. Os capítulos do livro apontam para a ótica interdisciplinar e intersetorial,
numa perspectiva de trabalho em rede e inconteste defesa de direitos e da vida.

Atualmente, a RAPS vem passando por forte processo de ampliação e diversificação, o que
impõe a absoluta necessidade de investimento em formação e educação permanente. Esse
cenário também requer a contínua reflexão científica e o diálogo academia-serviços de saú-
de. Nesse sentido, o Ministério da Saúde e a Universidade Federal de Santa Catarina rea-
firmam a importância de construirmos serviços de saúde com capacidade de compreender
criticamente a realidade da RAPS, acumulando saberes numa área tão complexa, sociali-
zando e democratizando conhecimentos, poderes e práticas.

Sinceramente,

Antonio Fernando Boing


Fátima Büchele Assis
DEGES/SGTES/MS
CGMAD/DAPES/SAS/MS
Sumário

Capítulo 1 – Drogas e Sociedade..........................................................9

Capítulo 2 – Políticas de Saúde Mental


e Direitos Humanos..................................................... 55

Capítulo 3 – Atenção Psicossocial e Cuidado..........................123

Capítulo 4 – Organização dos serviços para


garantir acesso e promover vinculação
do usuário de drogas................................................. 181

Capítulo 5 – Processo de trabalho nos serviços


de atenção a usuários de álcool
e outras drogas........................................................... 233

Capítulo 6 – Recursos e Estratégias do Cuidado................. 287

Capítulo 7 – Singularidades do Cuidado da RAPS................ 357


Capítulo 1

Drogas e Sociedade
ORGANIZAÇÃO DO CAPÍTULO
Walter Ferreira de Oliveira
Henrique Carneiro

AUTORIA
Henrique Carneiro (unidade 1)
Francisco Cordeiro (unidade 2)

REVISÃO
Revisão Interna
Maria Tais de Melo
Renata de Cerqueira Campos

Revisão Final
Graziella Barbosa Barreiros
Jaqueline Tavares de Assis
Marcia Aparecida Ferreira de Oliveira
Abertura do Capítulo
Este capítulo foi construído para provocar reflexões sobre crenças e valores que determinam
o comportamento de usuários de drogas e agentes do cuidado (principalmente trabalhado-
res da saúde) e que interferem diretamente na relação do cuidado (ou do descuido).

Neste capítulo buscamos reafirmar a complexidade do fenômeno do uso de drogas a partir


de uma perspectiva histórica e antropológica, apontando a banalização, fragilidade e super-
ficialidade de grande parte das avaliações, propostas e intervenções, o que tem resultado
em uma focalização no consumo problemático, no comportamento abusivo, levando muitas
vezes a negligenciar o sujeito em sofrimento e a generalizá-lo ao considerar que todo consu-
midor necessita atenção de saúde.

Também temos a intenção de tirá-lo do foco concreto de suas atividades no âmbito de um


atendimento de saúde mais rotineiro e levá-lo a refletir sobre os contextos mais gerais que
envolvem os diferentes usos de drogas e os seus significados em outros momentos históricos
e em outras sociedades.

As situações complexas que envolvem os consumos das mais diversas substâncias psicoa-
tivas representam não só os casos problemáticos, mas formas integradas e não abusivas,
assim como usos muito diferenciados com significados culturais e até religiosos. O enfoque
menos reducionista do assunto deve começar por abdicar de se referir à “droga” no singular.
Existem muitas drogas e muitos usos diferenciados, e o atual modelo vigente de distinção
entre substâncias “lícitas” e “ilícitas” vem sendo objeto de enorme questionamento.

A abrangência histórica e antropológica da questão é importante para a compreensão da na-


tureza da controvérsia hoje colocado em escala global sobre o proibicionismo, a legalização
e as formas de regulamentação em debate.

O aprofundamento dos significados sociais e culturais dos problemas de saúde pública deve
ser um instrumento de aperfeiçoamento profissional e um meio de aprimorar a compreen-
são das questões colocadas diante do uso e do abuso de drogas.

A atividade de agente de saúde exige coragem para enfrentar estes desafios intelectuais e
profissionais!

Bom estudo!

Walter Ferreira de Oliveira


Henrique Carneiro
Sumário

Unidade 1 – O uso de drogas na sociedade................................... 17


1.1. Introdução...................................................................................................................................................17
1.2. Os aspectos múltiplos dos usos de drogas psicoativas na História.........................................18
1.3. O uso de drogas nas sociedades..........................................................................................................20
1.4. A história das drogas no Brasil ...........................................................................................................22
1.5. O início do proibicionismo ..................................................................................................................24
1.6. “Vício” e compulsividade como mal-estar da civilização contemporânea...........................26
1.7. Resumo da unidade.................................................................................................................................30
1.8. Leituras complementares......................................................................................................................31

Unidade 2 – Representação social do uso de drogas,


do usuário e do cuidado........................................................................ 35
2.1. Introdução.................................................................................................................................................35
2.2. Representações sociais sobre uso de substâncias psicoativas e pessoas
que usam substâncias psicoativas......................................................................................................36
2.2.1. Representações sociais sobre o cuidado a pessoas que usam
substâncias psicoativas ........................................................................................................................ 42
2.3. Resumo da unidade................................................................................................................................46
2.4. Leituras complementares..................................................................................................................... 47

Encerramento do Capítulo................................................................. 49
Referências.................................................................................................. 50
Minicurrículo............................................................................................. 54
01
O uso de drogas na sociedade
O uso de drogas na sociedade

Unidade 1 – O uso de drogas na sociedade


Ao final desta unidade, você será capaz de:

•• analisar a construção histórica do uso de drogas na sociedade e suas diferentes


repercussões na construção política.

1.1. Introdução
O uso de drogas ou substâncias psicoativas (SPA) é condição histórica estruturante da maior
parte das sociedades e as formas de consumo problemático ou abusivo são menos frequen-
tes do que os usos para interações sociais construtivas e integradas.

Atualmente, a maioria dos consumidores de drogas, lícitas 1 Pesquisa nos EUA mostrou que do
ou ilícitas, o faz de forma socialmente integrada, sem uso total das pessoas que experimen-
taram álcool, cerca de 15% se torna
problemático e sem querer abandonar o seu hábito. Isso dependente, e de cocaína 16%, in
ocorre com a maioria dos usuários de álcool e maconha. Wagner, F. A. e Anthony, J. C. From
first drug use to drug dependence; de-
Mesmo o tabaco, que um grande número de pessoas quer velopmental periods of risk for depen-
deixar de usar, constitui para muitos um hábito apreciado, dence upon cannabis, cocaine, and
alcohol.  Neuropsychopharmacology,
ainda que conheçam suas consequências danosas para a 26:479-488, 2002.
saúde. As Drogas de maior impacto de danos e incidência de
usuários compulsivos, como a cocaína, não deixam de ter também usuários oocasionais. De
acordo com uma pesquisa1 realizada nos Estados Unidos, menos de um sexto das pessoas
que experimentam cocaína se tornam dependentes.

É igualmente importante ressaltar que não se observa um “padrão de pessoas e contextos”


que nos autoriza a uniformizar a proposta de cuidado. Ou seja, aquelas pessoas que apre-
sentam problemas/necessidades relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas não
são “iguais”, nem estão em contextos idênticos ou sequer respondem da mesma forma aos
que lhes é ofertado. E, justamente, por apresentarem esses problemas ou necessidades não
perdem sua natural singularidade. Antes, o que se tem observado, é que é exatamente esta
pluralidade, esta singularidade dos sujeitos, o terreno mais fértil para fomentar um cuidado
adequado e efetivo. Assim, há que trabalhar a superação da ideia de que o cuidado adequa-
do e efetivo deve ser pautado na internação fechada, na contenção e na tutela. É importante
também, a discussão de que a abstinência compulsória não deva ser uma condição sine qua
non para o cuidado e para o ganho de qualidade de vida dos usuários. Neste sentido, emerge
a discussão das questões relativas à autonomia e à organização política dos usuários, searas
pouco exploradas em nossos espaços de cuidado.

Buscaremos também analisar aqui as consequências do entendimento de que pessoas com


problemas relacionados ao consumo de álcool e outras drogas perdem inevitavelmente a
capacidade de conduzir suas próprias vidas de forma adequada, que se tornam impreterivel-

Drogas e Sociedade 17
Unidade 1

mente “escravos”, “dominados pela droga”, em um movimento de inversão onde a coisa (dro-
ga) torna-se sujeito e o sujeito (pessoa que usa droga) é coisificado. Tal entendimento sustenta
uma atuação a partir da qual as pessoas precisariam ser tuteladas ou contidas. Essa posição
constitui um retrocesso histórico frente à Reforma Psiquiátrica e ao cuidado implantado.

O consumidor de drogas, mesmo em situação problemática, não deixa de ser


um cidadão com todos os seus direitos. Certamente, é da alçada da Saúde
Pública cuidar das pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool
e outras drogas sem, contudo, centrar sua atuação na condição moral ou
jurídica deste consumo.

1.2. Os aspectos múltiplos dos usos de drogas


psicoativas na História
A humanidade na Pré-História dedicava-se à caça e à coleta e nesse processo foram des-
cobertas as plantas úteis para a humanidade. Essa utilidade estava não só nas que podiam
alimentar ou fabricar artefatos, mas também nas que tinham propriedades farmacológicas.
As drogas surgiram do conhecimento da flora por parte dos povos pré-históricos que bus-
cavam não apenas se alimentar, mas também obter efeitos úteis no combate à dor, no au-
mento do estímulo para as atividades e na obtenção de estados de êxtase que se tornaram
manifestações do sagrado.

A resina da papoula, que é o ópio, servia para neutralizar as dores, a tosse, a febre e a diar-
reia. As flores da cannabis sativa, nome científico da maconha, também eram usadas para
fins medicinais, como sedação, contra espasmos, para amenização da ansiedade e também
para se obter estados de meditação e tranquilidade.

A importância das substâncias psicoativas (SPA) é, portanto, inestimável e


os psicofármacos não apenas cumprem o papel de remédios excepcionais
em todas as vertentes das medicinas tradicionais como caracterizam práti-
cas religiosas de inúmeros povos.

Com a agricultura, que foi desenvolvida há cerca de dez mil anos atrás, durante a chamada
“revolução neolítica”, as plantas úteis passaram a ser plantadas e selecionadas nas suas me-
lhores variedades. Esse é o significado da expressão latina “sativa” que quer dizer “cultivada”.

Quando chegou à época moderna, com as grandes navegações dos séculos XV e XVI que
ligaram os continentes do mundo, as drogas foram alguns dos principais produtos buscados
no Oriente e nas Américas. As especiarias, o ópio, o açúcar, o tabaco, o café e outros produ-

18 Henrique Carneiro
O uso de drogas na sociedade

tos se tornaram consumo massivo, marcando a era mercantil moderna da unificação plane-
tária. No século XVII também se deu a grande expansão do álcool destilado assim como do
tabaco, das bebidas excitantes e de outras substâncias.

Para se compreender a importância econômica, cultural e científica das drogas é indispen-


sável um olhar histórico que desvende os nexos e os interesses que buscam regulamen-
tar socialmente o consumo destas substâncias que assumem importantes papéis culturais
como veículo de devoção, de cura, de identidades étnicas, de gênero e nacionais, entre ou-
tras. Os povos se definem, assim, por suas predileções alimentares e de drogas. Mediterrâ-
neos europeus tomam vinho, europeus do norte tomam cerveja, japoneses tomam saquê e
esses hábitos fazem parte da cultura de cada povo.

As bebidas fermentadas foram algumas das drogas mais antigas descobertas pela humani-
dade. O processo de fermentação, pela ação de microfungos chamados leveduras, permitiu
a fabricação não só das bebidas alcoólicas, como do pão e dos produtos lácteos fermentados,
como iogurte e queijos. Cada região do mundo desenvolveu o cultivo de alguns alimentos
básicos, entre os quais os cereais.

O arroz na Ásia, o milho nas Américas e o trigo e a cevada na Europa e Oriente Médio foram
os alimentos mais importantes e também a fonte de drogas psicoativas.

Os vinhos são os fermentados de frutas e as cervejas os fermentados de cereais, assim de-


senvolveram-se as culturas indígenas com o cauim de mandioca no Brasil, a chicha de mi-
lho nos Andes e o pulque de Agave no México, o qual, destilado, se torna a tequila.

As bebidas fermentadas eram alimento, um “pão líquido”, e também uma forma de se obter
uma bebida bem mais potável do que a água corrente, quase sempre contaminada de micro-or-
ganismos daninhos. Os usos das cervejas fizeram delas produtos considerados divinos. Além
de alimentarem, deixavam o espírito alegre e promoviam o encontro festivo da comunidade,
servindo como um “lubrificante social”, na expressão do sociólogo francês Émile Durkheim.

Por isso, na Europa do Norte, especialmente na Alemanha e Holanda, a cerveja foi durante
muitos séculos a primeira refeição do dia, ou seja, o “café da manhã” era com uma cerveja
caseira em que se acrescentavam vários produtos suplementares, como ervas, temperos,
restos de pão, e outros. A sua denominação já mostra a crença na sua vitalidade, pois cerveja
é uma palavra que vem do latim cerevisia, que significa “a força do cereal”.

Além dos fermentados, obtidos de quase toda matéria orgânica, as plantas com usos medi-
cinais foram as drogas mais importantes desde épocas pré-históricas, por fornecerem meios
de cura, analgesia e consolo das dores, enfermidades e desconfortos.

Os usos terapêuticos, devocionais, festivos, estimulantes, celebratórios ou recreacionais de


bebidas e outras drogas se enraizou nas culturas étnicas e nacionais, elevando bebidas à
condição de símbolos de identidade nacional, como é o caso do brasão nacional brasileiro
que contém os ramos floridos do tabaco e frutificados do café.

Drogas e Sociedade 19
Unidade 1

1.3. O uso de drogas nas sociedades


Existe uma universalidade dos usos de psicoativos desde a pré-história e sua identificação,
localização, preparo e consumo são características estruturantes das formas de sobrevivên-
cia a partir da seleção da flora para identificação de plantas úteis.

Há uma grande importância das drogas também na produção dos estados de êxtase e devo-
ção em diversas tradições religiosas. Essa natureza sagrada dos usos tradicionais e ritualiza-
dos em diversas culturas pode ser exemplificada pela atribuição de uma origem divina tanto
ao vinho como à cerveja. O vinho foi encarnado nas figuras dos deuses Dionísio na Grécia
e Baco no mundo romano, e seu culto associa-se ao culto da deusa Deméter ou Ceres, da
agricultura e dos cereais. As cervejas eram o sangue dos deuses na mitologia germânica, e a
humanidade as teria conhecido a partir dessa origem divina.

Em todos os continentes vamos encontrar cultos e práticas religiosas e de cura ligados à


utilização, respectivamente, do tabaco, da maconha, do chá, dos cogumelos, dos cactos, do
cipó ayahuasca, etc.

A medicina sempre teve nas drogas alguns dos seus mais eficientes recursos. Além da dieta
e da cirurgia, a farmácia é o instrumento fundamental da cura. O repertório da natureza
forneceu o consolo para os sofrimentos, o tratamento das doenças e das lesões.

Das plantas medicinais, talvez a mais útil tenha sido a papoula (Papaver somniferum) que
tem uma resina extraída do seu bulbo que é o ópio, usado como um remédio milenar por
suas virtudes analgésicas, antitussígenas, antifebris e antidiarreicas.

O modelo clássico de controle da ingestão das drogas (assim como dos ali-
mentos, do sexo e outras atividades) era o da temperança. Essa palavra sig-
nifica moderação.

A moderação era uma das virtudes mais importantes, uma virtude cardeal, ao lado da
prudência, da coragem e da justiça. Todas essas virtudes eram consideradas como o pon-
to de equilíbrio entre o excesso e a carência. Ambos, excesso e carência, eram mal vistos,
pois saiam da justa medida que deveria governar todas as ações humanas no sentido do
equilíbrio.

Platão, por exemplo, em seu livro As Leis, considerava que o vinho era útil para aferir o
caráter das pessoas. Quem soubesse beber adequadamente, poderia merecer a confiança
pública, enquanto os que se excediam perdiam sua reputação e credibilidade. Daí a noção
presente na Antiguidade de que no vinho se encontra a verdade, como no provérbio In vino,
veritas “No vinho, a verdade”.

20 Henrique Carneiro
O uso de drogas na sociedade

Essa ética clássica de se usar a moderação em tudo e de se evitar tanto o excesso como a
abstinência, não só das bebidas e alimentos, mas em todas as coisas, foi um ensinamen-
to duradouro que influenciou toda a história da filosofia. Voltaire, por exemplo, o filósofo
francês do século XVIII, afirmou que é preciso ter moderação em tudo, especialmente na
moderação. Uma moderação exagerada deixa de ser moderação.

Por isso, a abstinência, ou seja, a noção de que é preciso evitar todo e qualquer consumo
alcoólico, foi uma atitude muito rara e que só floresceu em sociedades muito repressivas e
militarizadas, como foi o caso dos espartanos, na Grécia antiga, mas, em geral, a maioria
das sociedades admitiu o uso de bebidas e de drogas, combatendo apenas os seus excessos.

As drogas foram usadas tradicionalmente com controles sociais que determinavam os locais
e os momentos adequados para o seu consumo e muito poucas foram as sociedades que
praticaram a abstinência. A maior parte das civilizações praticava e defendia o ideal da tem-
perança, que significa moderação, condenando assim, não as drogas e bebidas em si, mas o
seu uso excessivo.

O comércio do vinho e de muitas plantas psicoativas úteis, como o ópio das papoulas, por
exemplo, vai ser uma atividade muito importante na história econômica de muitos países.

Essa importância econômica das drogas vai crescer especialmente na história moderna,
quando os ciclos mercantis das especiarias, do açúcar, das bebidas alcoólicas fermentadas
e destiladas, dos excitantes cafeínicos (café, chá, chocolate, chimarrão, guaraná) e do ópio e
do tabaco vão ser eixos articuladores da atividade comercial e da obtenção de rendas fiscais
pelos estados na tributação desses produtos.

A própria era das navegações, com a descoberta da América por Colombo em 1492 e do
Brasil por Cabral em 1500, foi impulsionada pela busca dessas drogas, como as especiarias
asiáticas. Mesmo sem encontrar o caminho da Ásia, Colombo descobriu um continente que
iria se especializar no fornecimento de drogas para o mundo, constituindo verdadeiros ci-
clos econômicos em torno do comércio do açúcar, da aguardente, do tabaco, do café, etc.

No período da revolução industrial, iniciada na Inglaterra, o consumo popular de excitantes


como o chá e o café se expandiu muito por auxiliarem o desempenho laboral e também dos
soldados. A partir do século XIX, além dos extratos vegetais, passaram a existir no mercado
as substâncias puras, os princípios ativos extraídos das plantas em laboratórios como a mor-
fina do ópio, a cocaína da coca e a cafeína do café.

Os usos militares de morfina como analgésico levaram a um aumento dos consumidores


dependentes. Da mesma forma, a maior disponibilidade de álcool destilado criou um padrão
de ingestão alcoólica mais forte do que as culturas anteriores dos fermentados, aumentan-
do os casos de consumo agudo e também padrões de consumo crônico, que passaram a ser
descritos como alcoolismo.

Drogas e Sociedade 21
Unidade 1

Outros produtos, como tônicos, elixires e xaropes também inundaram o mercado de bebi-
das não alcoólicas, mas com açúcar e excitantes como cafeína e cocaína. A mais conhecida
dessas bebidas juntou em seu nome e em sua fórmula as duas drogas estimulantes mais
famosas da América e da África: a folha de coca e a noz de cola.

No século XX, o número de moléculas sintéticas psicoativas aumentou para muitas centenas.
Surgiu todo um novo campo de experimentações ao redor dos chamados psicodélicos, dos
quais o dietilamida do ácido lisérgico (LSD), descoberto acidentalmente em 1943, foi o mais fa-
moso. Essa substância, juntamente com a mescalina do cacto - peiote e a psilocibina dos cogu-
melos foi útil em diversos processos terapêuticos e de expansão da criatividade, sendo usada
por artistas, filósofos e místicos, dos quais o mais famosos foi o escritor inglês Aldous Huxley,
que escreveu o livro “As portas da percepção”, a respeito de sua experiência com tais substân-
cias que ele ajudou a batizar pelo nome de “psicodélicos” (“que manifestam o espírito”).

O professor de psicologia de Harvard, Timothy Leary foi um apologista do uso dos psicodé-
licos, sofrendo demissão, perseguição e prisão por esse motivo. O movimento psicodélico
levou toda uma geração à experimentação, mas causou um pânico moral que fez o governo
estadunidense proibir o LSD em 1966.

No final do século XX, outra droga se tornou “moda”. O metilenodioximetanfetamina


MDMA, conhecido como ecstasy, foi usado inicialmente em psicoterapia e depois, com a
proibição, em 1985, passou a ser popular o uso em festas com música eletrônica. Mais re-
centemente, essa substância vem sendo usada nos Estados Unidos da América (EUA) para
o tratamento do estresse pós-traumático, por seus efeitos chamados de “empatogênicos”, ou
seja, produtores de simpatia mútua entre pessoas.

Muitas novas substâncias são criadas a cada ano, as chamadas “designer drugs”, grande
parte em laboratórios clandestinos, muitas vezes buscando substâncias de efeitos análogos
as que são proibidas. A inexistência de um controle público torna o uso de drogas sintéti-
cas uma loteria, pois nunca se sabe exatamente o que elas contêm, havendo adulterantes
muitas vezes mais perigosos do que a própria droga que se supõe consumir, com dosagens
também nunca calculáveis de forma precisa.

1.4. A história das drogas no Brasil


A história das drogas no Brasil começa com o uso pelos indígenas de muitas plantas medici-
nais e psicoativas, incluindo o tabaco, e dos cauins, o qual é um fruto fermentado da mandioca.
A ipecacuanha, a copaíba, a quina, a jurema, são algumas dessas plantas de usos tradicionais.

O grande impacto do contato com os europeus foi a especialização do Brasil no plantio e


processamento das drogas que fizeram os ciclos econômicos da história brasileira: cana-de-
-açúcar, tabaco, e café. Produtos de monocultura destinados ao abastecimento do mercado
metropolitano.

22 Henrique Carneiro
O uso de drogas na sociedade

A constituição do chamado sistema sul-atlântico de comércio triangular foi um meio dos


impérios europeus obterem renda plantando cultivos alimentares e psicoativos nas Améri-
cas com o uso da mão-de-obra escrava tirada da África. Mais de dez milhões de seres hu-
manos foram trazidos do continente africano para as plantações e engenhos americanos de
cana-de-açúcar, as fazendas de café ou de tabaco. O próprio tabaco e a aguardente serviam
de moeda de troca para o escambo na África entre esses produtos e os escravos que iriam
continuar a produzi-los.

A ocupação holandesa do nordeste brasileiro e de Angola objetivava o controle desse mer-


cado, de açúcar e de escravos, para esse império naval que já dominava o café, o tabaco e
o álcool destilado. As guerras comerciais modernas entre os estados europeus visaram o
controle desses fluxos de produtos psicoativos, desde o vinho do Porto ao chá da China, do
café brasileiro ao tabaco cubano, do ópio indiano ao rum do Caribe.

Enquanto o tabaco indígena se tornava uma droga de difusão global, por meio de sua con-
sagração entre soldados e religiosos, outras de âmbito mais regional, ficaram restritas na sua
circulação. A erva-mate (Ylex paraguaiensis), por exemplo, se tornou um importante produ-
to das Missões jesuíticas e depois do circuito comercial do Paraná, mantendo até hoje uma
enorme influência no sul do Brasil, no Paraguai e na bacia do Rio da Prata.

O guaraná, conhecido tradicionalmente pelos índios Maués, do Rio Negro, tem uso como
estimulante restrito à região Norte, embora seu uso como aromatizante e denominador de
refrigerantes o tenha tornado uma bebida típica do Brasil. Já houve até um senador amazo-
nense que quis trocar o tabaco no brasão nacional pelo guaraná!

Drogas de uso predominante entre os escravos, como a maconha, foram perseguidas pelos
senhores de escravos, dando origem a sua estigmatização como substância dos afrodes-
cendentes, dos pobres e dos moradores de favelas. Mesmo havendo um uso farmacêutico
dos cigarros de maconha para asma e muitas outras afecções, estes eram importados da
Europa e chamados de cânhamo indiano. O uso popular da maconha, termo que vem do
idioma africano quimbundo da região Banto de Angola, se disseminou em camadas popu-
lares das grandes cidades e áreas do interior do país e só veio a ser proibida nacionalmente
a partir do ano de 1932, embora desde o século XIX já houvesse registro de perseguições ao
“pito de pango” dos escravos.

A maconha também teve um uso industrial muito importante como matéria-prima de teci-
dos, papel e óleo para iluminação. As cordas e as velas dos barcos também eram de fibra de
cânhamo, o nome da maconha industrial. Esse uso foi substituído em quase todo o mundo
no século XX pelo papel de celulose e pelos tecidos de fibras sintéticas, que foram setores
industriais que também fizeram pressão pela interdição do cânhamo.

Um uso tradicional do xamanismo indígena, de misturar duas plantas, um cipó, o jagube, e


uma folha, a chacrona, numa bebida de efeito alucinógeno conhecida no Brasil pelo nome

Drogas e Sociedade 23
Unidade 1

de origem quéchua ayahuasca, também foi adaptado e desenvolvido em religiões mestiças


e sincréticas. Surgidas na Amazônia no início do século XX, se propagaram depois para as
grandes cidades e inclusive para outros países sob a denominação de Santo Daime. O uso
religioso da ayahuasca foi reconhecido pelo Estado brasileiro como direito de prática reli-
giosa e protegido por meio de tombamento como patrimônio imaterial.

As drogas mais importantes na história econômica, social e cultural brasileira foram e ainda
são, certamente, as bebidas alcoólicas, especialmente a cachaça e a cerveja, além, claro, da
importância do tabaco e do café nesse contexto. O Brasil se tornou o maior produtor mun-
dial de café, posição que mantém até hoje. Essa especialização econômica levou a desastres,
como em 1929, quando ocorreu a crise econômica mundial e as safras foram queimadas.

O tabaco também ocupou um importante papel na história econômica nacional e várias


regiões do país, como o sul da Bahia e regiões do Rio Grande do Sul se especializaram nesse
cultivo que também faz do país o maior exportador mundial.

As bebidas alcoólicas formam um produto importante dos engenhos, na


forma da aguardente denominada cachaça e, a partir do século XIX, co-
meçou a fabricação nacional de cervejas. Hoje essa indústria se tornou tão
grande que constitui a maior empresa brasileira e seu proprietário é o ho-
mem mais rico do país!

1.5. O início do proibicionismo


O proibicionismo foi a adoção de medidas de interdição e repressão do consumo de certas
substâncias psicoativas que passou a ocorrer desde o final do século XIX no mundo ociden-
tal, especialmente nos Estados Unidos e que, a partir do século XX, se tornou uma política
mundial por meio de acordos e tratados internacionais.

Algumas drogas são mais relacionadas às situações problemáticas, tais como o uso de álcool
e acidentes automobilísticos ou situações de violência doméstica.

Na tentativa de amenizar os males do uso de drogas e para melhor controlar a disciplina


do trabalho nas fábricas e no lazer, houve iniciativas de proibição dessas drogas em alguns
países desde o início do século XX. A mais conhecida foi a “Lei Seca” nos EUA entre 1920 e
1933. Por meio de uma emenda constitucional proibiram-se todas as bebidas alcoólicas no
país e até mesmo o cigarro em alguns Estados.

Os resultados foram péssimos. O controle do mercado passou para mãos de criminosos,


levando a um aumento da violência; a qualidade dos produtos deixou de ser fiscalizada

24 Henrique Carneiro
O uso de drogas na sociedade

pelo Estado, levando a adulterações e mortes por envenenamento e a renda enorme desse
comércio passou a circular clandestinamente, sem pagamento de impostos, enriquecendo
grupos criminosos. Isso levou ao crescimento das máfias, como a de Al Capone.

A sociedade reagiu com protestos exigindo o direito de ingerir bebidas alcoólicas e, em 1933,
a lei que proibia o consumo foi revogada e, além do álcool, o cigarro voltou a ter produção e
comércio regulamentados e taxados pelo Estado.

Outras substâncias, entretanto, foram proibidas no lugar das bebidas, e o mesmo problema
voltou a ocorrer com os derivados da maconha, da coca e do ópio.

Na época da guerra do Vietnã, nos anos de 1970, o governo Nixon, estendeu a denominada
“guerra às drogas” a todo o mundo, criando, em escala mundial, os mesmo problemas que a
proibição do álcool já causara.

Com a proibição, grupos criminosos se apossaram do controle desse mercado, pois os riscos
eram compensados pelo enorme aumento da lucratividade. Com a ausência da regulamen-
tação estatal houve muita adulteração e contaminação das drogas, devido à ausência de
qualquer vigilância sanitária.

A ausência do Estado também acarretou que todos os conflitos entre traficantes ou cobran-
ças de dívidas de consumidores passassem a ser resolvidos pela violência. O aprisionamen-
to em massa por crimes ligados ao consumo ou tráfico de drogas causou um inchamento
do sistema penitenciário, agravando a superlotação e colocando pessoas sem vínculos com
redes criminosas ou práticas de violência em contato com o crime organizado passando,
inclusive, a recrutá-las.

Na época do governo Ronald Reagan, nos EUA, a “guerra às drogas” se tornou uma estraté-
gia de dominação geopolítica continental, levando a intervenções como a captura do pre-
sidente do Panamá, Noriega, ao Plano Colômbia, que foi uma enorme ajuda militar a esse
país, e a uma exigência de erradicação de todos os cultivos de coca, fumigados com agentes
herbicidas e fungos transgênicos que causaram crises ecológicas na Colômbia e no Peru que
afetaram camponeses e cultivos tradicionais.

A situação insustentável da proibição e suas consequências sociais vêm levando inúme-


ros setores da sociedade internacional a defenderem a legalização das drogas. Vários ex-
-presidentes latino-americanos (inclusive o brasileiro Fernando Henrique Cardoso) e atuais
mandatários passaram a propor o fim da guerra às drogas. A OEA (Organização dos Estados
Americanos) também passou a indicar aos seus países membros a adoção de políticas de
despenalização do consumo pessoal de drogas atualmente ainda ilícitas e a Suprema Corte
argentina julgou inconstitucional sancionar penalmente o uso de drogas.

Mais recentemente, após a aprovação do uso medicinal da Cannabis em 18 estados norte-


-americanos e a legalização plena em dois (Colorado e Washington) após plebiscito em 2012,

Drogas e Sociedade 25
Unidade 1

acelerou-se o questionamento do sistema vigente e o presidente Pepe Mujica, do Uruguai,


passou a defender a legalização e estatização da produção e do comércio de maconha no
país. O ex-presidente do México, Vicente Fox, chegou a defender que o seu país se torne um
exportador legal de maconha e declarou que ele próprio, como fazendeiro, gostaria também
de plantar e participar desse negócio.

Vivemos o momento histórico de mudança de um paradigma, quando o ve-


lho sistema ainda não foi desarticulado, mas já demonstra sua insustenta-
bilidade. Por outro lado, as novas formas de regulamentação internacional
ainda não estão definidas e é objeto de disputas qual será o tipo de empresa,
se públicas ou privadas, com qual sistema de tributação e, principalmente,
com qual novo quadro internacional de tratados e normas reguladoras.

O negócio da maconha terapêutica legal na Califórnia, por exemplo, já é maior que qualquer
outro agronegócio e grandes executivos e empresários estão em vias de passar a investir no
mercado de maconha, que tende cada vez mais a se tornar um produto normal do comércio,
como uma commodity (mercadorias cotadas e negociadas em bolsas).

Link
Um dos levantamentos mais amplos do consumo de drogas pelos estudantes
do ensino fundamental e médio é o realizado pelo CEBRID, com entrevis-
tas anônimas de mais de 50 mil estudantes. O último levantamento, de 2010,
pode ser consultado no link: <http://www.cebrid.epm.br/index.php>.

1.6. “Vício” e compulsividade como mal-estar da


civilização contemporânea
A noção, hoje comum, de “vício” ligado às drogas é característica de uma época mercantil
e industrial capitalista, na qual a compulsividade se tornou a regra, com uma incitação ao
consumo excessivo de drogas, de alimentos e de outras condutas passíveis de excessos,
como o jogo, o uso de TV e computadores e até mesmo o uso obsessivo de celulares, por
meio da promoção sistemática do consumismo pela propaganda.

O resultado é uma crise civilizatória, produzindo comportamentos aditivos (que criam de-
pendência) em relação a objetos e bens de consumo. Refrigerantes, por exemplo, são consu-
midos abusivamente, causando problemas pelo excesso de açúcar e de sódio. A OMS (Orga-
nização Mundial da Saúde) calcula em cerca de 180 mil o número de mortos a cada ano em
todo o mundo por doenças causadas pelo excesso do açúcar dos refrigerantes!

26 Henrique Carneiro
O uso de drogas na sociedade

Existe, portanto, dependência de um uso excessivo de TV, da Internet, de


jogos, de fazer compras, e outros, além dos usos exagerados de drogas e
alimentos. O “vício”, como comportamento de consumo compulsivo, não é
uma exclusividade das drogas, mas afeta quase todas as mercadorias e hábi-
tos que podem se tornar obsessivos, compulsivos e problemáticos.

Existem diferentes representações sociais do uso de drogas e do usuário na atualidade, que


exercem sua influência no processo de cuidar e na complexidade deste cuidado. Drogas
psicoativas circulam em três circuitos distintos: drogas da indústria farmacêutica, drogas
recreacionais lícitas e drogas recreacionais ilícitas.

As diferenças entre estes três tipos de circulação se refletem nas suas representações. O
consumidor de maconha, por exemplo, é taxado de criminoso, mesmo que faça um uso
ocasional. Mas o consumidor de tabaco, que em muitos aspectos provoca mais danos à
saúde do que a maconha, é visto apenas como alguém que precisa de sua droga e que, no
máximo, pode incomodar aos outros se consumir em lugares fechados e públicos. O alcoo-
lista é visto como um doente, mas o apreciador de vinho, cerveja ou uísque é considerado
um gastrônomo ou um gourmet.

Quem usa remédios psicoativos da indústria farmacêutica, mesmo que excessivamente,


não é visto como um “drogado”, mas alguém que toma “remédios”.

As novas drogas sintéticas trouxeram novas conquistas, mas também novos usos problemá-
ticos, não só das substâncias proibidas, mas também dos medicamentos da indústria farma-
cêutica, muitas vezes consumidos em excesso, como é o caso atual dos benzodiazepínicos
(remédios calmantes), das anfetaminas (usadas tanto como emagrecedores, como para uso
infantil e juvenil no tratamento de supostos casos de Transtorno do Déficit de Atenção e Hi-
peratividade-TDAH) ou dos antidepressivos receitados para uma enorme gama de sintomas
muitas vezes reduzidos a um diagnóstico unilateral e medicado apenas sintomaticamente.

Reflexão
O consumidor de remédios, o consumidor de drogas festivas lícitas ou de dro-
gas ilícitas podem ter os mesmos problemas em relação ao seu consumo ex-
cessivo, mas também podem não ter esses problemas e serem consumidores
moderados e ocasionais. A diferença está nas substâncias ou no seu tipo de
circulação? Se a droga é comprada no bar ou na farmácia, isso significa que ela
necessariamente é melhor ou menos perigosa que a droga ilícita?

Drogas e Sociedade 27
Unidade 1

Na época da proibição do álcool nos Estados Unidos da América, todo dono de bar era um
traficante. A diferença hoje em dia está no fato de que a circulação legal evita o domínio do
crime. Ninguém está trocando tiros para disputar pontos de venda ou cobrar dívidas dos
consumidores de cigarros ou de cerveja, mas se esses produtos fossem proibidos, certamen-
te haveria muitos traficantes violentos controlando esse comércio.

O aumento do consumo do crack também está ligado à proibição da cocaína, o que levou
ao desenvolvimento de um produto mais barato e contaminado, feito para ser uma “cocaí-
na dos pobres”. Mesmo se não houvesse o crack os moradores de rua continuariam a usar
aguardente ou cheirar cola de sapateiro, se não tiverem assistência do Estado para emprego,
moradia e cuidados médicos.

O conceito de “estigma” é o que identifica o preconceito e a exclusão dos direitos sociais dos
consumidores de certas drogas, dando a elas um sentido pejorativo e até criminoso. A dife-
rença de um tabagista, um maconheiro e um cervejeiro é que o primeiro e o último não são
vistos como “criminosos”, mas no máximo pessoas com problemas e que precisam de ajuda.

É importante ampliar discussão social sobre as causas e consequências da ilegalidade de


algumas drogas psicoativas e a regulamentação e o controle daquelas consideradas legais.

Reflexão
Os consumidores de drogas não devem ser “estigmatizados”, ou seja, consi-
derados como negativos apenas pela droga que consomem. Exatamente para
se evitar abordagens reducionistas desta temática, é que precisamos nos per-
guntar, como muitos outros países já vêm fazendo:
• Quais são as razões pelas quais umas drogas são lícitas e outras ilícitas?
• O que a história já nos mostrou sobre isso?
• O que não queremos como consequência do consumo de drogas?
• O que determina estas consequências indesejadas?
• A droga consumida?
• O “como”, “onde”, “quando” ou “por quem” são consumidas estas drogas?
• O simples consumo?
• O que podemos fazer para definitivamente evitarmos estas consequências
indesejadas?
• Quais evidências científicas foram produzidas sobre efeitos, modos e con-
sequências do uso de cada substância psicoativa?

Quando falamos em oferta de cuidado ou tratamento, estas questões anteriormente levan-


tadas ganham ainda maior relevância. Ocorre que um tema trabalhado de forma reducio-
nista, tanto com relação ao pensamento corrente sobre este, como com relação à ciência que
subsidia a atuação profissional ou ao contexto no qual está mergulhado o usuário, resulta
em oferta de cuidado igualmente reduzida, limitada e, consequentemente, ineficaz.

28 Henrique Carneiro
O uso de drogas na sociedade

Como já afirmamos, o cuidado ou tratamento, especialmente aquele oferta-


do no âmbito das ações de saúde pública, não pode ser baseado em julga-
mento moral ou na droga consumida. São os agravos à saúde que estão no
centro da atuação dos profissionais. Estes são o foco principal. As diferenças
de tratamentos entre pessoas que usam tabaco ou maconha não residem
nas drogas de escolha e, sim, nas necessidades de saúde das pessoas em
cuidado. As substâncias em si não definem gravidade ou qualificam o tipo
de consumidor. Ajudar as pessoas a conquistarem o autocontrole e a auto-
nomia sobre si, por exemplo, é o esforço necessário para combater as formas
de consumo destrutivas.

Como diz o psiquiatra Gabor Maté, quem tem uma dependência, em geral não tem nessa
prática uma doença em si mesma, mas ela é muito mais uma tentativa de remediar um
problema mais profundo, que pode ser um sofrimento psíquico, um trauma infantil ou a
condição de desassistência, abandono e desamparo dos muito pobres.

A droga que uma pessoa consome não é exatamente a sua doença, mas muitas vezes o re-
médio improvisado de quem sofre e busca amenizar suas dores. É preciso identificar e sanar
as origens dos problemas em cada pessoa, por meio da assistência e da adesão voluntária a
tratamentos. O tratamento coercitivo, forçado, raramente consegue resultados duradouros,
pois são impostos contra a vontade e às vezes até mesmo com restrições e castigos físicos
que só pioram e aprofundam a revolta e os traumas dos usuários problemáticos.

Nos dias de hoje é importante problematizar questões tais como: as formas de acessibili-
dade; propaganda das drogas legais; locais onde é permitido consumir ou não, como forma
de se garantir ao mesmo tempo o respeito pela diferença e a tolerância de estilos de vida
e o resguardo do espaço público, no que diz respeito à incitação ao uso. Devemos debater
o exemplo das políticas antitabagistas e de controle do uso do álcool, em contraste com as
políticas relativas a outras substâncias. As campanhas com divulgação científica dos riscos
potenciais e as políticas de “redução de danos”, por exemplo, são pertinentes contraposições
às propostas de abstinência compulsória.

As drogas devem ser tratadas como hábitos culturais e, quando os usuários apresentarem
necessidades de saúde decorrentes de seu consumo, o poder público, em especial as áreas
de saúde e assistência social, deve oferecer ajuda adequada.

A necessidade de se buscar um padrão de uso moderado, sem dependência nem usos abu-
sivos e excessivos, é uma condição de proteção da saúde tanto no que se refere às drogas
lícitas como às ilícitas.

Drogas e Sociedade 29
Unidade 1

A abstinência, que pode ser uma alternativa necessária para consumidores compulsivos,
não pode ser uma proposta geral para todos, pois uma sociedade sem drogas não é possível
nem desejável. Só um Estado totalitário poderia impor a abstinência obrigatória a todos.

Os estudos têm demonstrado que os tratamentos ofertados às pessoas com problemas de-
correntes do consumo de álcool e outras drogas obtêm sucesso com a adesão voluntária, e
há uma enorme parcela de usuários que não querem ou não precisam ser tratados. Políticas
de drogas que enfatizem a prevenção e a educação devem ter esse fato em vista para não
construir generalizações indevidas, nem estigmatizações perniciosas.

Link
Você poderá obter um panorama histórico mais amplo sobre os psicoativos
por meio do Núcleo de Estudos Interdisciplinares sobre Psicoativos (NEIP),
que há mais de dez anos reúne pesquisadores, artigos, teses acerca desse
tema. Consulte o seu site: <http://bit.ly/1aFtLyN>.

1.7. Resumo da unidade


Vimos nesta unidade como o fenômeno do consumo de drogas é antigo e ocorre nas socie-
dades humanas para diversas finalidades que as tornaram as substâncias mais importantes
ao lado dos alimentos. Os usos integrados, terapêuticos ou recreacionais prevalecem, mas o
consumo abusivo e dependente afeta uma parcela dos usuários, especialmente a partir da
época moderna, quando a indústria farmacêutica, do álcool e do tabaco se consolidam.

O uso problemático de drogas também é inseparável de outras condutas de compulsividade


que se tornam características numa sociedade de crescente idealização do consumo como
valor por excelência.

É preciso, assim, compreender as drogas na multiplicidade das substâncias, tanto lícitas


como ilícitas, levando em conta que vivemos um momento histórico de revisão do paradig-
ma proibicionista internacional que vem sendo questionado com propostas de legalização
e regulamentação.

E, finalmente, devemos evitar o reducionismo das pessoas humanas a um aspecto de sua exis-
tência, recusando o estigma, o preconceito e a discriminação e buscando a conquista da auto-
nomia dos próprios usuários sobre seus corpos e hábitos como melhor forma de aplicar políti-
cas públicas de assistência e inserção social dos consumidores e de educação da comunidade.

30 Henrique Carneiro
O uso de drogas na sociedade

1.8. Leituras complementares


LABATE, B. C. et al. (orgs). Drogas e cultura: novas perspectivas. Salvador: EDUFBA, 2008.
Essa obra traz os resultados de um simpósio acadêmico na USP com enfoque maior nas
ciências humanas. Disponível em: <http://neip.info/novo/wp-content/uploads/2015/04/
drogas_e_cultura1.pdf>. Acesso: 13 set 2015.

SEIBEL, S. D. (Ed.). Dependência de drogas. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2010.


Trata-se de uma coletânea de mais de mil páginas com artigos científicos sobre diversos
aspectos do fenômeno das drogas.

Drogas e Sociedade 31
02
Representação social do uso de
drogas, do usuário e do cuidado
Representação social do uso de drogas, do usuário e do cuidado

Unidade 2 – Representação social do uso


de drogas, do usuário e do cuidado
Ao final desta unidade, você será capaz de:

•• avaliar criticamente as diferentes representações sociais do uso de drogas e do usuário


na atualidade, sua influência no processo de cuidar e a complexidade desse cuidado.

2.1. Introdução
O título desta unidade carrega em si algumas constatações básicas, por exemplo: o consumo
de drogas existe. Esta afirmação encontra eco e provas robustas tanto na realidade atual
quanto em outros momentos históricos como visto na unidade anterior. Mas é fundamental
também que façamos as necessárias distinções sobre os padrões de uso de drogas, afinal as
pessoas usam drogas com frequências diferentes (uso esporádico, uso frequente, uso nocivo,
dependência), segundo conceitua a Organização Mundial da Saúde (OMS) (WHO, 2014).

Outras constatações contidas no título são mais complexas e abrem discussões interessan-
tes e importantes. A segunda é a de que as pessoas que usam álcool e outras drogas estão na
sociedade. Também é verdade, certamente. Mas quais são os espaços da sociedade reserva-
dos a estas pessoas que usam substâncias psicoativas? As cracolândias? As periferias? Os
banheiros das boates? Os apartamentos e casas dos condomínios fechados? Os presídios?
Os bares? Esta lista é muito maior, mas é certo que estes locais fazem parte da sociedade. E
mais que isto, como a sociedade compreende este grupo que usa substâncias psicoativas?

A última constatação reside na complexidade do cuidado. Tema não menos relevante, pois
vive-se atualmente numa busca desenfreada de uma solução única ou fácil para a depen-
dência de drogas (especialmente do crack). A complexidade que caracteriza o consumo de
drogas encontra um espelho no campo do cuidado para estes casos, também complexo.

Estes temas estão sendo discutidos pela sociedade brasileira de forma mais aprofundada
nos últimos anos. Uma das possibilidades de acesso às formas de compreensão e das per-
cepções de grupos populacionais sobre este tema é através das representações sociais. Este
conceito, segundo Moscovici (1978), é entendido como uma forma de conhecimento que é
elaborado cotidianamente pelo indivíduo e que tem, ao mesmo tempo, origem e consequên-
cia na produção de comportamentos e na comunicação entre indivíduos.

Drogas e Sociedade 35
Unidade 2

Da mesma forma, é importante mencionar que representação social é enten-


dida por pesquisadores brasileiros como pensamentos, ações e sentimentos
que expressam a realidade em que vivem as pessoas, servindo para explicar,
justificar e questionar essa realidade. (Gomes, 1994. In: Minayo MCS, Des-
landes SF, Neto OC, Gomes R. Pesquisa Social. Editora Vozes, 1994).

É interessante avaliar a compreensão e a representação que os diferentes segmentos da


sociedade brasileira dão, por exemplo, ao uso de substâncias psicoativas. Há uma clara
distinção entre as substâncias lícitas e ilícitas, fortalecendo cada vez mais a oposição entre
drogas legais e ilegais.

Pesquisas de opinião pública realizadas no Brasil sobre o tema da legalização ou descrimina-


lização de todas as drogas ou somente da maconha, por exemplo, revelam direções majori-
tariamente contrárias a qualquer discussão de proposta que tenha o viés de regulamentação
deste consumo. Levantamento feito pelo Datafolha (REPORTAGEM LOCAL, 2008) aferiu
que 76% dos pesquisados era contrário à legalização da maconha no Brasil. Sem dúvida, a
opinião pública é influenciada por variáveis múltiplas, sejam elas pessoais ou coletivas.

No entanto, é importante frisar que existe uma compreensão corrente, como veremos adian-
te, presente em vários segmentos da sociedade (mídia, parlamento, segurança pública, reli-
gião) que tem como base a ideia de que o usuário de drogas ilícitas é o responsável central de
todos os problemas, e a consequente percepção de que é necessário buscar alternativas para
se livrar do crime (consumo de drogas?) e dos criminosos (um mundo livre de pessoas que
usam drogas?). Drogas ilícitas, que fique bem entendido, pois até o momento parece nunca
ter se visto nenhuma pesquisa perguntar a opinião das pessoas em tornar ilegal o álcool (que
é a droga mais consumida no mundo inteiro e que também causa diversos problemas de
saúde) ou mesmo os medicamentos psicotrópicos (que tem sua utilização terapêutica bem
definida, mas que podem também induzir dependência e causar danos).

Essas compreensões reduzem as possibilidades de realizar um debate mais racional sobre


o tema das substâncias psicoativas de uma forma geral e que leve em consideração consta-
tações reais de que um mundo sem drogas – lícitas ou ilícitas – não será possível construir.

2.2. Representações sociais sobre uso de substâncias


psicoativas e pessoas que usam substâncias psicoativas
Alguns autores têm se debruçado mais sistematicamente em investigar as representações
sociais relacionadas ao uso, ao usuário e ao cuidado ofertado para pessoas com necessida-
des decorrentes do consumo de álcool ou outras drogas. Coutinho et al (2004) encontraram
distintas avaliações de estudantes universitários de 3 áreas diferentes: saúde, tecnologia e

36 Francisco Cordeiro
Representação social do uso de drogas, do usuário e do cuidado

direito. Quando perguntados sobre a postura assumida frente a um usuário de maconha


obteve-se respostas classificadas como favoráveis, desfavoráveis e neutras. Os estudantes
de saúde e tecnologia explicitaram respostas mais favoráveis (44% e 60%, respectivamente);
já os estudantes da área do direito, 60% se colocaram de forma desfavorável. Como forma
de exemplificar estes posicionamentos no discurso de cada grupo, os autores apresentaram
alguns trechos das entrevistas, que revelam o “viver de forma normal” dos usuários de ma-
conha, na opinião dos estudantes que tiveram respostas mais favoráveis; por outro lado,
trecho apresentado por um estudante de direito acentua o caráter do usuário de maconha
como “infrator” e “fora da lei” (p. 474).

Numa investigação entre estudantes de psicologia, Fonseca et al (2007) encontraram dife-


renças de representações sobre a maconha a partir da perspectiva de gênero e da idade dos
participantes. Os participantes do sexo masculino apresentaram opiniões mais vinculadas
ao prazer e a efeitos positivos sobre o consumo da maconha; já as mulheres enfatizaram as-
pectos negativos relacionados à saúde (vício, dependência, doença). Em relação às opiniões
separadas por grupos etários, os mais jovens (18 a 20 anos) tenderam a se posicionar de for-
ma mais negativa, o que incluiu a palavra crime como consequência do consumo da droga.
Já os participantes mais velhos (24 a 26 anos) chamaram a atenção para aspectos relacio-
nados à saúde (dependência, danos físicos), mas também incluíram menção ao preconceito
sofrido pelos usuários de maconha.

A perspectiva de gênero dentre pessoas que usam drogas foi pesquisada por Oliveira et
al (2006). Os participantes eram profissionais de saúde de um serviço de tratamento para
pessoas que usam drogas em Salvador. As autoras encontraram resultados importantes
tanto das representações sociais relacionadas ao consumo de drogas por mulheres e suas
consequências para a organização dos serviços de tratamento, mas também das relações
deste consumo com o cumprimento dos papéis social e culturalmente atribuídos às mu-
lheres na sociedade atual. Chama atenção a compreensão dos entrevistados de que o uso
de drogas por mulheres é mais estigmatizado pela sociedade do que o uso entre homens, o
que pode explicar a diferença entre os tempos de procura por tratamento – seria interes-
sante ressaltar que o que se observa no cotidiano dos serviços é que as mulheres chegam
mais tarde e mais graves para tratamento, em função destes valores sociais em questão. O
estudo também identifica que o início do consumo de drogas entre mulheres pode estar
ligado à manutenção de relação com o parceiro. A interpretação dos resultados obtidos
sugere que o consumo de drogas entre mulheres e a chegada destas mulheres aos serviços
de tratamento inaugura a necessidade de elaborar intervenções de saúde específicas e que
leve em conta a perspectiva de gênero.

Representações sociais de agentes comunitários de saúde sobre a maconha e o álcool foram


temas pesquisados por Araújo et al (2006) e Castanha e Araújo (2006). As duas pesquisas
mencionadas têm os mesmos participantes e permitem comparar os resultados, pois são
apresentadas de maneira muito semelhantes. Quando agrupadas as respostas encontradas
sobre as causas do uso da maconha e do álcool, os autores encontraram diversas categorias.

Drogas e Sociedade 37
Unidade 2

As categorias “prazer” e “diversão” somadas foram referidas por 28% como causa para usar
maconha; já para o álcool, este percentual chegou a 41%. Interessante notar como estas ca-
racterísticas positivas estão mais presentes em relação ao álcool, droga socialmente aceita
e que guarda pouca relação com consequências negativas na percepção dos entrevistados,
embora seja a de resultados mais problemáticos. Ao passo que a maconha, droga ilegal, é
avaliada como negativa em vários aspectos como já vimos acima. A categoria “disponibili-
dade” coloca as duas substâncias em lados opostos, dado o status legal diferenciado de am-
bas. As respostas relacionadas a essa categoria, mostraram que 9% referiu a disponibilidade
como causa para usar maconha, diferente dos 33% relacionados ao álcool”.

Campanhas relacionadas ao uso e aos usuários de drogas no Brasil e mundo afora têm sido
veiculadas com objetivo de enfrentar o estigma e de garantir os direitos das pessoas que
usam drogas. A Organização das Nações Unidas veiculou em 2009 uma série de vídeos con-
tra o estigma e o preconceito dirigido a alguns grupos populacionais e que incluiu usuários
de drogas. Os vídeos estão disponíveis na internet e enfatizam a ideia de que as pessoas que
usam drogas são cidadãos. Da mesma forma, organizações não-governamentais também
advogam pelo respeito aos direitos das pessoas que usam drogas.

Na Inglaterra, a Organização Não Governamental (ONG) Release veicula uma campanha


intitulada “Pessoas legais usam drogas” (Nice people take drugs) para reduzir o estigma as-
sociado às pessoas que usam drogas e que torna quase impossível haver um debate razoável
sobre o tema.

Link
Veja a campanha contra o preconceito e o estigma que a ONG inglesa Release:
Leia mais em: <http://bit.ly/1mT891H>.

No Brasil existem algumas iniciativas de ONG que tem trabalhado em direção semelhante.
A ONG Viva Rio veiculou uma campanha com foco na mudança da lei de drogas, cujo argu-
mento central é o uso de drogas, especialmente na indistinção do usuário e do traficante de
acordo com a lei de drogas brasileira (BRASIL, 2006).

Link
A ONG Viva Rio brasileira veicula esta campanha na internet, pedindo altera-
ções na Lei de Drogas: <http://www.eprecisomudar.com.br>.

A lei em questão é a n. 11.343/2006. Ela institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas


sobre Drogas – Sisnad; prescreve medidas para prevenção do uso indevido, atenção e rein-
serção social de usuários e dependentes de drogas; estabelece normas para repressão à pro-
dução não autorizada e ao tráfico ilícito de drogas; define crimes e dá outras providências.

38 Francisco Cordeiro
Representação social do uso de drogas, do usuário e do cuidado

Saiba Mais
Conheça a Lei n. 11.343, de 23 de agosto de 2006 na íntegra, acessando o ende-
reço: <http://bit.ly/Mba2eR>.

O estudo das representações sociais da mídia sobre o tema também contribui para análise
mais ampla do fenômeno. Santos et al. (2012) analisaram matérias veiculadas em jornais per-
nambucanos sobre o crack. O crack – e consequentemente o seu consumo “incontrolável”–
foi vinculado à dependência, fissura e morte. Desta forma, estabelece-se uma classe única
de pessoas que usam crack: os dependentes. Concordamos com Medeiros (2010) quando diz
que: “é muito difícil perfilar o grupo usuário de crack” (p. 182). Prova disto é que já existem
relatos de uso controlado de crack (OLIVEIRA; NAPPO, 2000), embora em número limitado.

As duas casas legislativas nacionais, Câmara Federal e Senado da República, são, também,
locais em que este tema está sendo debatido, devido à proposta de alteração da Lei brasi-
leira sobre drogas. Os debates e votações relacionados ao uso e às pessoas que usam drogas
ilícitas refletem e projetam as compreensões sobre este fenômeno na sociedade. Por opor-
tuno, foram compiladas algumas frases proferidas por deputados e deputadas federais para
comentar aspectos considerados relevantes.

1) “A internação involuntária é, sem dúvida nenhuma, uma saída para várias famílias que es-
tão em situação de risco, porque o usuário está colocando todo mundo em risco. (…) A única
alternativa aprovar uma nova política para o combate às drogas. Quem não quiser continue
defendendo os drogados e os craqueiros da vida.” (Deputado Federal Arnaldo Faria de Sá
durante a sessão número 133 de 2013 da Câmara dos Deputados, realizada no dia 22 de maio
de 2013 e que debateu o Projeto de Lei n. 7663/2010).

Reflexão
Em relação ao usuário, há, supostamente, uma causalidade cristalina entre
ser usuário de drogas e colocar a família em risco. Será que este raciocínio é
aplicável a todas as pessoas que usam drogas? Por outro lado, se alguém se
opõe à aprovação de uma nova política, está defendendo os “drogados” e “cra-
queiros”. A pergunta que pode ser feita é: os “drogados” e “craqueiros” deixam
de ter direitos por usarem drogas?

2) “Há drogas lícitas que fazem mal, como o álcool. Há pessoas que fazem uso do álcool e têm
problemas; outros não têm. Há pessoas que fumam e têm problemas e há os que fumam e
não têm problemas. Logo, há usuários de drogas lícitas e ilícitas sem problemas e usuários de
drogas lícitas e ilícitas com problemas” (Deputado Federal Paulo Teixeira, durante a sessão
número 133 de 2013 da Câmara dos Deputados, realizada no dia 22 de maio de 2013 e que
debateu o Projeto de Lei 7663/2010).

Drogas e Sociedade 39
Unidade 2

Reflexão
Como abordado na Unidade anterior, o cerne desta intervenção é a avaliação
de que existem diferentes padrões de consumo de qualquer substância, seja
ela lícita ou ilícita, conforme prevê a Organização Mundial da Saúde (OMS).
Orientação muito diferente do que se percebe nos debates relacionados ao
crack, onde a partir da primeira pedra, segundo a percepção equivocada do
senso comum, instala-se a dependência. Oliveira e Nappo (2008) mostraram
que esta tese não se confirma.

3) “(...) Não podemos ficar perdendo tempo aqui, porque na verdade nós queremos acabar
com as drogas (...)” (Deputado Federal Arnaldo Faria de Sá durante a sessão n. 133 de 2013 da
Câmara dos Deputados, realizada no dia 22 de maio de 2013 e que debateu o Projeto de Lei
n. 7663/2010).

A posição de querer acabar com as drogas é retórica. Embora seja um discurso convincente,
não encontra base na realidade, pois historicamente, como visto na unidade anterior, a hu-
manidade sempre as utilizou.

4) “(...) Temos 50 mil homicídios ao ano no Brasil. Isso significa 35 mil envolvimentos desses
homicídios diretamente com as drogas. Isso significa 4 homicídios por hora. Nós estamos
há 8 horas discutindo este projeto, ou seja, cerca de 30 pessoas neste País já morreram com
envolvimento, venda ou consumo de drogas(...)” (Deputada Federal Rosane Ferreira durante
a sessão n. 133 de 2013 da Câmara dos Deputados, realizada no dia 22 de maio de 2013 e que
debateu o Projeto de Lei n. 7663/2010).

Novamente aparece a suposta causalidade entre consumo de drogas e a ocorrência de cri-


mes. Desta vez, apoiada em estatísticas descontextualizadas.

As discussões apontadas acima contribuem para construir uma visão atualmente defendida
por uma parte da sociedade (como vimos anteriormente) onde todas as pessoas que usam
drogas são criminosas, descontroladas, perigosas e que precisam ser internadas involuntá-
ria ou compulsoriamente. Não raro, qualquer ponto de vista contrário a esta compreensão -
independentemente dos argumentos utilizados -, ou que incorpore também outros elemen-
tos nesta discussão (outras formas de cuidado, garantia de direitos humanos fundamentais
para este grupo populacional - moradia, educação, renda, lazer) são desconsideradas sob
justificativas emocionais e/ou carentes de base concreta.

Uma reflexão geral é possível de ocorrer nesta situação. Por um lado, há uma clara fusão de
dois elementos: pessoa que consome droga (ilícita) e substância ilícita. Como consequência,
desumaniza-se a pessoa que usa droga ilícita, tornando possível assumir um mandato inte-
gral para “tomar conta” da situação em nome destes.

40 Francisco Cordeiro
Representação social do uso de drogas, do usuário e do cuidado

Reduzir uma pessoa que consome drogas ilícitas à substância que ela conso-
me é perigoso sob qualquer aspecto que se analise esta ação. Suspendem-se
características humanas devido a um determinado comportamento, des-
considerando que a característica que aproxima todos os seres humanos é a
diversidade e não a uniformidade.

O que parece existir é uma indução à desumanização das pessoas que usam drogas. Os ar-
gumentos de que “eles não conseguem distinguir o certo do errado” ou “eles não tem mais
vontade própria” os aproxima de animais desprovidos de direitos, de desejos, de intenções
e de sofrimento. Ou seja, suspende-se, de um grupo humano específico, características uni-
versais de todos os seres humanos, para torná-los, por assim concluir, “menos humanos”.
Desta forma, justifica-se a implantação de proposições de grupos governamentais e não-
-governamentais que se baseiam na violação de direitos humanos deste grupo, que deixou
de ter estes direitos garantidos.

Toda esta gama complexa de relações e opiniões sobre o consumo de drogas e dos usuários
de drogas também se apresenta quando o tema do cuidado ou da forma de tratar estas pes-
soas é discutido. Mas antes de entrarmos no tratamento, é necessário fazer algumas rela-
ções sobre o que vimos acima e o cotidiano dos serviços de saúde.

Os profissionais que fazem parte das equipes dos serviços de saúde mental da Rede Atenção
Psicossocial (RAPS) podem comungar ou não, a depender de suas preferências pessoais,
com os resultados das pesquisas que foram apresentadas. No entanto, é indispensável reco-
nhecer que esse julgamento pode influenciar decisivamente a relação do usuário com este
profissional e com o serviço de uma forma geral.

Reflexão
Dependendo da substância utilizada, a disposição do serviço e da equipe é
diferenciada? Concretamente falando, uma pessoa alcoolista é mais bem tra-
tada do que uma pessoa que usa crack? Isto se dá mais por conta das caracte-
rísticas pessoais apresentadas por cada um ou o fato de uma pessoa utilizar
uma droga lícita e a outra, ilícita, também influencia na forma como estas
duas pessoas que buscaram auxílio são atendidas?

As representações sociais dos profissionais que compõem a equipe e que


formam a identidade institucional dos serviços, podem se constituir como
barreira de acesso à utilização dos serviços? É possível que os serviços “es-
colham” seus usuários a partir das características da equipe que compõe um
determinado ponto de atenção da RAPS em detrimento da “cobertura uni-
versal”? De que maneira estas ações podem contribuir para a produção de
estigma, em vez de confrontá-lo?

Drogas e Sociedade 41
Unidade 2

Todas as questões acima mencionadas, e tantas outras, fazem parte do cotidiano dos servi-
ços e da atuação dos profissionais que compõem a equipe. Trazidas em forma de provocação
podem ser discutidas a partir da realidade dos serviços onde se atua, no sentido de contri-
buir ao aperfeiçoamento da função e do perfil do serviço onde se trabalha. É importante
avaliar de forma contínua a atitude do serviço frente sua responsabilidade ética e técnica de
prover serviços de saúde às pessoas que usam drogas.

2.2.1. Representações sociais sobre o cuidado a pessoas que usam


substâncias psicoativas

A expressão “pessoas que usam drogas” exige que as discussões, sejam elas clínicas ou de for-
mulação de políticas de saúde, incorporem a dimensão do humano e da garantia de direitos.
Não se pode, de maneira nenhuma, torná-las invisíveis, reféns de intervenções autoritárias
ou restringir sua participação na construção de estratégias de saúde relativas a sua situação.

Diante dessa situação, é preciso retomar a recomendação de que cada caso


é um caso. Essa simples e básica definição nos coloca de volta a um patamar
de escutar, acolher e avaliar cada pessoa que tem necessidades de saúde
relacionada ao consumo de drogas. E, cada vez mais, é importante que te-
nhamos a clara noção de que estamos nos referindo a pessoas. A pessoas
que usam drogas.

Dando consequência à compreensão de que cada caso é um caso, é adequado imaginar


que a condução de cada caso tem que ser diferenciada. Nos últimos anos, a compreensão
de que a “questão das drogas” ou da “dependência de drogas” é um fenômeno complexo e
de que não existe saída única tem sido vocalizada mais frequentemente. Ou seja, é feita a
crítica ao oferecimento de uma intervenção padrão – geralmente, a internação – para todas
as pessoas. Este tipo de entendimento não faz sentido pelo simples fato de que cada pessoa
carrega em si características únicas e singulares e que devem fazer parte indissociável do
planejamento de qualquer ação de cuidado. Toda e qualquer intervenção pré-concebida,
baseada no conhecimento do profissional ou no perfil do serviço de saúde, ou sem contato
com a história e o protagonismo dos usuários, deixa de levar em consideração elementos
fundamentais para a elaboração - e sucesso - do próprio projeto terapêutico.

É interessante observar que, de um lado, o consumo e os consumidores de drogas estão


comumente associados a ideias negativas (crime, vício e outros). Do outro, o apoio à inter-
nação involuntária ou compulsória como forma ideal de cuidar é imenso (MARINHEIRO,

42 Francisco Cordeiro
Representação social do uso de drogas, do usuário e do cuidado

2012). Em verdade, ambas as avaliações são limitadas e apontam para soluções que combi-
nam segregação da diferença e fantasia da resposta-única-universal.

No entanto, tanto as diretrizes políticas internacionais e brasileiras do cuidado em saú-


de das pessoas que usam drogas quanto o cotidiano clínico dos serviços de atendimento
rechaçam estes reducionismos perigosos. Internacionalmente, a Organização Mundial da
Saúde (OMS) e o Escritório das Nações Unidas para Drogas e Crime (UNODC/ WHO, 2008),
a Organização Panamericana da Saúde (OPAS/ OMS, 1990, 2005, 2010) e a Organização
dos Estados Americanos (OEA, 2013), em documentos oficiais, explicitam a complexidade
destas questões e consequentemente ampliam as possibilidades de intervenção. No âmbito
nacional, a política específica do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004a) para o cuidado das
pessoas que usam drogas, publicações técnicas relacionadas ao funcionamento dos CAPS
(BRASIL, 2004b) e as portarias que instituíram planos de ação sobre o tema (BRASIL, 2009)
e que regem o funcionamento dos serviços de Atenção Psicossocial no Brasil (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2011) caminham na direção oposta à simplificação desta situação.

A diversificação do perfil dos serviços de saúde e de suas finalidades con-


vocam justamente ao trabalho conjunto, em rede, para atuar em benefício
das pessoas que usam drogas. Até porque, se existe apenas uma alternativa
e ela falhar, não há o que fazer ou repete-se a mesma intervenção. Porém,
se se pode contar com vários recursos, as possibilidades de cuidado e de
sucesso aumentam. Por isso, é necessário avaliar adequadamente a imple-
mentação dos serviços previstos na RAPS, como Centros de Atenção Psi-
cossocial, as Unidades de Acolhimento, os Consultórios na Rua, as Equipes
de Saúde da Família, os Leitos em Hospital Geral, os Núcleos de Apoio à
Saúde da Família, entre outros.

As crenças e valores de como cuidar de pessoas que usam drogas, e de uma forma geral
das pessoas com sofrimento mental, ainda sofrem influências de determinados modos de
pensar que valorizam a medicalização, a internação, dentre outras estratégias possíveis.
Exemplos desta realidade estão explícitos no trabalho de Lucchese et al (2009), quando,
ao entrevistar um profissional da atenção básica, ouviu “O atendimento na área de saúde
mental feito na unidade acaba se restringindo à medicalização...” (p.2036), traduzindo uma
forma de cuidar. Importante notar também, que no mesmo artigo, agentes comunitários de
saúde disseram: “Tem um sintoma diferente do outro. Nenhum é igual. Assim como todos
nós... a gente tem as nossas diferenças. A gente tem que trabalhar com diferenças” (p.2039)
e também “... Eu chego na casa dela, começo a conversar com ela, assunto que não tem nada
a ver, às vezes até sobre o quintal, da casa dela, algum assunto, de repente ela tá sorrindo e
passa aquela agressividade” (p.2039).

Drogas e Sociedade 43
Unidade 2

Reflexão
O reflexo clínico da proposição de diversificação de respostas se dá no co-
tidiano do cuidado destas pessoas. Por exemplo: quantas vezes já ouvimos
que o fulano foi internado 8 vezes e voltou a usar drogas? Em quantos mo-
mentos percebemos que o usuário sob nosso cuidado necessita de uma in-
tervenção que o nosso serviço não oferece? Qualquer profissional que tra-
balha na ponta já se fez estas perguntas. Por outro lado, o contrário também
é recorrente. Quantas vezes encaminhamos um usuário para outro serviço
antes mesmo de conhecê-lo?

De uma maneira geral, existe uma avaliação majoritária da sociedade de que a internação
voluntária ou involuntária, das pessoas que usam crack, soluciona imediatamente o pro-
blema. O apoio a esta forma de tratar é maciço, segundo pesquisa do Datafolha realizada
em 2012 (MARINHEIRO, 2012). Revela-se um traço de uma sociedade que busca respostas
rápidas mescladas com uma fantasia de que a ausência do campo de visão faz com que o
problema passe à inexistência ou, pelo menos, a não incomodar o seu cotidiano.

É necessário entender que a internação pode e serve como alternativa importante para os
casos muito graves, que coloquem em risco a vida do usuário ou de terceiros. E pode ser
a possibilidade viável do início de um trabalho terapêutico. Ou seja, a internação, quando
justificada, deve acontecer. Deve fazer parte das possibilidades da rede de atenção. Só não
pode ser a regra geral para todos os casos, pois desse modo configura-se como “a” alternati-
va, o que não é correto para nenhuma substância psicoativa, seja lícita ou ilícita.

Reflexão
Da mesma forma que as alternativas sanitárias são múltiplas, os resultados
esperados a partir delas são diversos, consequentemente. A abstinência é
apenas um deles, apesar de ser considerado como o principal resultado a ser
buscado. No entanto, como esperado, as respostas aos tratamentos variam de
pessoa para pessoa e as taxas de abstinência prolongada não são altas (MAR-
SDEN et al. 2009). Neste sentido, é fundamental que sejam considerados
como “sucesso no tratamento” outras características, além da interrupção do
consumo de drogas.

Por exemplo, se associamos outros marcadores como funcionamento social e pessoal, riscos
de segurança e saúde pública, propostos pela Organização Mundial da Saúde, a avaliação
dos resultados do tratamento certamente fica mais complexa, mas, ao mesmo tempo, mais
ampla. O tratamento pode ser considerado como bem sucedido mesmo se o consumo se
mantém no mesmo nível ou reduzido. Exemplos: se o usuário continua indo ao serviço de
saúde mesmo se há mudança na via de administração da droga (de injetada para fumada), se
retomou vínculos com pessoas afetivamente importantes, se é possível voltar a estudar ou
trabalhar. Em todas estas situações, compreende-se que a pessoa que usa drogas, progride
em outros domínios da vida, aumentando sua qualidade de vida.

44 Francisco Cordeiro
Representação social do uso de drogas, do usuário e do cuidado

A relação destas reflexões com o cotidiano dos serviços pode ser realizada a partir de al-
gumas questões: diversidade de serviços e acolhimento, adesão ao tratamento, sucesso no
tratamento. A diversidade de serviços pode ser tanto na composição da rede, quanto, por
exemplo, na oferta de diferentes atividades no mesmo serviço. Em verdade, a diversidade
de pontos de atenção de uma rede (e num mesmo serviço) é característica fundamental para
cumprir o papel de acolher o usuário e oferecer respostas às suas demandas.

A partir desta premissa, o desafio seguinte é criar ambiente que favoreça a adesão do usuá-
rio. É importante chamar a atenção para o efeito das possíveis distorções entre as demandas
dos usuários e as respostas produzidas pelos serviços. Por exemplo, se um serviço funciona
preconizando apenas a lógica da abstinência, como proporcionar a adesão de um usuário
que não está em condições de atender a esta exigência? Neste caso, se o usuário não volta
ao serviço, é possível concluir que o serviço não aderiu às necessidades do usuário, e não
o contrário. É crucial, numa situação como esta, analisar os impactos negativos profundos
desta forma de organizar o serviço, que serve mais à restrição do acesso e a uma compreen-
são de que as regras de organização do serviço são mais importantes que as demandas dos
usuários. A aposta deve ser na direção contrária, de adaptar as estratégias de cuidado às
necessidades da população a ser atendida. Intervenções desenvolvidas para pessoas em
situação de rua, onde os profissionais são desafiados em cada contato a repensar suas prá-
ticas, são exemplos interessantes deste entendimento.

A aposta nas intervenções de saúde pública para lidar com o consumo de drogas e suas
consequências é vital para, primeiramente, ampliar o acesso aos serviços de saúde e tornar
concreta a disposição constitucional de que saúde é um direito de todos. O entendimento
de que a ênfase deve ser dada no aprofundamento da garantia de direitos – à saúde, entre
tantos outros – é determinante para superar a lógica do encarceramento e da exclusão
como forma de lidar com o tema. Quanto mais desafios o consumo de drogas colocar ao
setor saúde (profissionais de saúde, serviços, gestores, usuários, familiares), mais será ne-
cessária a articulação para sustentar o compromisso ético de garantir o cuidado de quali-
dade. Este entendimento é compartilhado pela UNODC (2010), em documento intitulado
“Da coerção à coesão”.

Em detrimento das sanções judiciais aplicadas ao consumo de drogas, persiste a luta todos
os dias para garantir direitos às pessoas que usam drogas. Direitos estes relativos à saúde, ao
trabalho, à moradia, à educação, ao lazer e aos demais direitos humanos. Esta compreensão
nos remete imediatamente à limitação do alcance das intervenções específicas de saúde
para o consumo de drogas e nos remete à necessidade da articulação com outros serviços,
políticas sociais e poderes constituídos. Porque, na verdade, a ausência de garantia de di-
reitos perpetua um circuito fechado vulnerabilidade→droga→vulnerabilidade, impedindo
que a sociedade seja mais coesa ética e socialmente.

Drogas e Sociedade 45
Unidade 2

A proposta de responsabilização coletiva sobre este tema está refletida no título da IV Con-
ferência Nacional de Saúde Mental Intersetorial, realizada em 2010. Seu relatório final
(BRASIL, 2011), aponta a imprescindibilidade da articulação de diferentes políticas sociais e
de Estado no sentido de garantir não só o cuidado às pessoas que usam drogas, mas primei-
ramente sua cidadania. A garantia de direitos deste grupo populacional não reside somente
nos serviços de saúde, mas em todos os campos.

2.3. Resumo da unidade


Na unidade recém encerrada, foram abordadas várias questões fundamentais sobre o uso
de substâncias psicoativas, sobre as pessoas que usam estas substâncias e também sobre as
formas de tratamento para estas pessoas.

As maneiras que os diversos agrupamentos da sociedade brasileira compreendem estas


questões estão intimamente ligadas às suas percepções pessoais e ao contexto histórico que
estamos vivendo. Estas conexões influenciam e são influenciadas pela mídia, pela seguran-
ça pública, pela legislação vigente sobre o tema, entre outras. De uma forma geral, a opinião
majoritária no Brasil é conservadora (apoio à Guerra às Drogas e à internação compulsória)
e, não raro, distante da realidade e de soluções racionais para os assuntos relacionados ao
tema das substâncias psicoativas.

Chamo sua atenção para algumas observações:

Uso de substâncias psicoativas – conhecido e reconhecido em todos os momentos da huma-


nidade. Substâncias psicoativas foram, são e serão consumidas por diferentes pessoas, em
diferentes momentos para atingir objetivos diferentes. Não existe padrão único de consumo
de substâncias psicoativas. A experimentação não leva necessariamente à dependência.

Pessoas que usam substâncias psicoativas – substâncias psicoativas são consumidas por
pessoas de todas as camadas sociais. A vinculação do consumo de substâncias psicoativas a
parcelas específicas da sociedade (pessoas em situação de rua, negros, jovens, moradores da
periferia) gera estigmatização e/ou criminalização, interferindo gravemente na garantia de
direitos humanos fundamentais (acesso à saúde, por exemplo).

Formas de tratamento para pessoas que usam drogas - não existe saída única para as dife-
rentes demandas de saúde que podem ser consequência do consumo de substâncias psi-
coativas (cada caso é um caso). As intervenções sanitárias devem estar em sintonia com as
demandas das pessoas que procuraram o serviço de saúde. O sucesso do tratamento pode
e deve ser avaliado a partir de diversos campos (interrupção ou redução do consumo de
drogas, retomada de laços afetivos com pessoas significativas, volta ao trabalho/escola). In-
tervenções intersetoriais (educação, trabalho, lazer, moradia) contribuem de forma decisiva
para formular atividades integradas e potencializam a garantia de direitos humanos das
pessoas que usam drogas.

46 Francisco Cordeiro
Representação social do uso de drogas, do usuário e do cuidado

2.4. Leituras complementares


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Paulo: Atheneu, 2006.

Drogas e Sociedade 47
Encerramento do Capítulo
A sociedade nos faz ver, por meio da história, que o uso e abuso de substâncias não podem
ser caracterizados como fenômenos estranhos aos grupos sociais. Ao contrário, em todas
as sociedades conhecidas, da antiguidade aos dias atuais, o consumo de substâncias psi-
coativas está presente, tomando diferentes formas culturais, apresentando-se de diferen-
tes maneiras e causando diversas interpretações. Os componentes negativos dos impactos
causados, entretanto, propicia que o fenômeno seja analisado como se representasse, em
determinados momentos, a eclosão de uma epidemia. Com isso, mitos se instalam e, de
acordo com as teorias explicativas dominantes, levam a representações incompatíveis com
a realidade.

Como vimos, as representações da pessoa que usa drogas, do fenômeno como um todo e do
cuidado para com estas pessoas, mostram-se como componentes de um sistema ideológico
pleno de contradições. A dialética desse sistema contextualiza a emergência de opiniões,
atitudes e demandas que atinge, envolve e desafia o profissional de saúde, um dos setores
que se envolve mais diretamente com o fenômeno do consumo de substâncias.

Este profissional não pode se deixar levar simplesmente pelas representações sociais que
se engendram no seio de mitologias e jogos de interesse, mas deve preservar sua visão de
forma a contemplar diferentes perspectivas, olhares e saberes e daí alimentar sua práxis.
Este é o espírito da discussão que aqui desejamos iniciar. É a esse profissional, alvo de tantos
desejos, disputados por poderes e instituições, que nos dirigimos para propor, inicialmente,
uma abertura, uma postura crítica e uma firme disposição de exercer uma práxis orientada
por reflexões enriquecidas pelo conhecimento encontrado nas diversas áreas do saber. Nos-
sa ambição é que, dessa forma, este capítulo lance as bases para um livro que se caracterize
como parte de um processo de formação de cunho amplo, crítico e reflexivo, quebrando
paradigmas, superando obstáculos ao avanço no estudo do fenômeno do uso e abuso de
drogas na sociedade contemporânea.

Walter Ferreira de Oliveira


Henrique Carneiro

49
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52
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the World Health Organization. Disponível em: <http://www.who.int/substance_abuse/
terminology/who_lexicon/en>. Acesso em: 23 jan. 2014.

53
Minicurrículo
Walter Ferreira de Oliveira (Organizador)

Professor da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), coordenador do Mestrado


Profissional em Saúde Mental e Atenção Psicossocial da UFSC, Líder do Grupo de Pesqui-
sas em Políticas de Saúde / Saúde Mental (GPPS), parecerista de várias revistas científi-
cas. Graduado em Medicina pela Escola de Medicina e Cirurgia, da Federação das Escolas
Federais Isoladas do Estado do Rio de Janeiro - FEFIERJ, atual Universidade Federal do
Estado do Rio de Janeiro - UniRio (1976), Mestrado em Public Health - MPH, University of
Minnesota (1989) e Doctor of Philosophy (Ph.D.), Social and Philosophical Foundations of
Education Program - University of Minnesota (1994). Presidente da Associação Brasileira de
Saúde Mental - Abrasme 2009-2010 e membro da atual Diretoria 2011-12. Editor científico da
revista Cadernos Brasileiros de Saúde Mental. Membro do GT sobre Hospitais de Custódia
da Procuradoria Federal de Direitos do Cidadão. Coordenador do GT em Desinstitucionali-
zaçao do Conselho Estadual de Saúde do Estado de Santa Catarina. Conselheiro de Saúde de
Florianópolis, membro eleito da Câmara Técnica e membro da Comissão de Saúde Mental
do Conselho Municipal de Saúde de Florianópolis; Coordenador dos projetos de extensão
Humanizarte e Terapeutas da Alegria - UFSC.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/7164075918880484

Henrique Soares Carneiro (Organizador, Autor Unidade 1)

É professor de História Moderna da Universidade de São Paulo. Foi professor de História


do Brasil República, na Universidade Federal de Ouro Preto. Possui mestrado e doutorado
em História Social pela Faculdade de Filosofia Letras e Ciências Humanas (1997). Tem expe-
riência na área de História, onde leciona e desenvolve pesquisas em História da Alimenta-
ção, das Bebidas e das Drogas.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/1889629676409557

Francisco Cordeiro (Autor Unidade 2)

Formado em Psicologia em 1995 pela Universidade Federal de Rondônia; mestre em Saúde


Pública e Uso de Álcool e outras Drogas pela Universidade de Londres e doutorando em psi-
quiatria na Universidade Federal de São Paulo. Trabalhou em gestão municipal e estadual
na área de saúde mental. Foi assessor técnico da coordenação de saúde mental, álcool e ou-
tras drogas do Ministério da Saúde de 2003 até 2012. É consultor nacional de saúde mental
na OPAS/OMS no Brasil desde fevereiro de 2012.

54
Capítulo 2

Políticas de Saúde
Mental e Direitos
Humanos
ORGANIZAÇÃO DO CAPÍTULO
Tânia Maris Grigolo
Rodrigo Otávio Moretti-Pires

AUTORIA
António José Cardoso (unidade 1)
Pedro Gabriel Godinho Delgado (unidade 2)
Aldo Zaiden (unidade 3)

REVISÃO
Revisão Interna
Maria Tais de Melo
Sonia Augusta Leitão Saraiva

Revisão Final
Graziella Barbosa Barreiros
Jaqueline Tavares de Assis
Marcia Aparecida Ferreira de Oliveira
Abertura do Capítulo
Primeiramente, o presente capítulo tem o propósito de contextualizar o movimento da Re-
forma Sanitária que resultou na universalidade do direito à saúde, oficializado com a Cons-
tituição Federal de 1988 e a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Para tanto, é impres-
cindível que se compreenda o conceito de Política Pública, e as etapas que compõem o seu
ciclo de funcionamento.

Este capítulo também tem a tarefa de trazer até você o contexto histórico do movimento de
Reforma Psiquiátrica no Brasil, que fundou os princípios e diretrizes do campo da atenção
psicossocial e que sustenta as práticas de cuidado nessa Rede.

Os fundamentos teóricos e históricos do movimento de Reforma Psiquiátrica e dos Direitos


Humanos são referenciais indispensáveis para a prática em saúde mental. Além disso, eles
são a base para que possamos ser atores protagonistas dessas transformações, iniciadas na
década de 1970 no Brasil e que ainda não estão terminadas.

Dessa forma, este capítulo está constituído de três unidades. A primeira retrata a constru-
ção histórica da Reforma Sanitária Brasileira, apresentando os tópicos sobre as Políticas
Públicas e os princípios e diretrizes norteadores do Sistema Único de Saúde. A segunda
apresenta a Reforma Psiquiátrica no Brasil, suas influências internacionais, suas diretrizes
e importância para o avanço legislativo, político e clínico, apresentando os obstáculos e de-
safios deste processo. Na terceira, o tema dos Direitos Humanos é tratado como referencial
indispensável para o trabalho dos profissionais nesta Rede, visando o combate ao estigma e
o exercício da cidadania no cotidiano dos serviços e ações no território.

Convidamos você para, junto com a comunidade, os usuários e seus familiares, contribuir
para o aperfeiçoamento dessa política e das práticas de cuidado, construindo, qualificando e
questionando todas as formas de exclusão e invalidação social e subjetiva das pessoas com
transtornos mentais ou com problemas relacionados ao álcool e outras drogas. Este capítulo
visa contribuir para a oferta da melhor atenção em Rede, sob a égide dos direitos humanos.

O desafio está lançado!

Tânia Maris Grigolo


Rodrigo Otávio Moretti-Pires
Sumário

Unidade 1 – Reforma Sanitária, princípios e


diretrizes do Sistema Único de Saúde............................................ 63
1.1. Introdução às Políticas Públicas.........................................................................................................63
1.1.1. O que se entende por Política?............................................................................................................ 64
1.1.2. O Ciclo das Políticas Públicas............................................................................................................ 69
1.2. A Reforma Sanitária no Brasil .............................................................................................................71
1.2.1. As origens do Sistema Único de Saúde............................................................................................ 71
1.2.2. Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde................................................................... 75
1.3 Resumo da unidade..................................................................................................................................81

Unidade 2 – Reforma Psiquiátrica.................................................. 83


2.1. Fases Históricas da Reforma Psiquiátrica.......................................................................................83
2.1.1. Primeira Fase da Reforma: a crítica do asilo e da mercantilização da loucura
(final dos anos 1970 - início dos anos 1980)................................................................................... 83
2.1.2. Segunda fase da Reforma: primeiros esforços de desinstitucionalização e criação de
ambulatórios; o movimento pela mudança de conceitos e legislação (anos 1980).......... 86
2.1.3. Terceira fase da Reforma: construção de uma Política nacional
de Saúde Mental (anos de 1990, até a aprovação da lei, em 2001)......................................... 87
2.1.4. Quarta fase da Reforma: implantação de serviços, consolidação da mudança,
busca da sustentabilidade técnica e financeira e o caminho da intersetorialidade........ 88
2.2. Premissas Éticas e Teóricas e Diretrizes Gerais da Reforma Psiquiátrica.............................91
2.3. Principais transformações que a Reforma Psiquiátrica produziu..........................................92
2.4. Resumo da unidade ...............................................................................................................................94
2.5. Leituras complementares.....................................................................................................................94

Unidade 3 – Direitos Humanos - Saúde mental e drogas


na contemporaneidade brasileira: os Direitos Humanos
como caminho inevitável de abordagem......................................97
3.1. Introdução.................................................................................................................................................97
3.2. Por que Direitos Humanos?.................................................................................................................99
3.2.1. Linhas de Ruptura e Esforços de Continuidade....................................................................... 100
3.2.2. Construindo e incorporando os conceitos de dignidade humana,
responsabilidade coletiva, igualdade e solidariedade.............................................................. 102
3.3 Direitos Humanos e Saúde Mental: trajetos brasileiros............................................................ 103
3.3.1.Os movimentos Sociais da Saúde e a apropriação dos Direitos Humanos......................103
3.3.2. Das demandas por cidadania e serviços para os Direitos Humanos............................... 104
3.3.3 Direitos que ultrapassam fronteiras.............................................................................................. 106
3.4. Saúde Mental e Drogas: enquadramentos sanitários, jurídicos
e desafios para a promoção de direitos............................................................................................ 107
3.4.1.Transtornos mentais e os “novos públicos”..................................................................................107
3.4.2. Direitos Humanos e acúmulos da Reforma Psiquiátrica:
discutindo as internações voluntárias, involuntárias e compulsórias............................... 108
3.5. Reflexões finais: os serviços de saúde mental e as práticas em Direitos Humanos
para reafirmar a dignidade humana diante dos “mais diferentes”...........................................111
3.6. Resumo da unidade...............................................................................................................................113
3.7. Leituras complementares....................................................................................................................114

Encerramento do Capítulo................................................................ 115

Referências................................................................................................. 116

Minicurrículo dos autores................................................................120


01
Reforma Sanitária, princípios e
diretrizes do Sistema Único de Saúde
Reforma Sanitária, princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde

Unidade 1 – Reforma Sanitária,


princípios e diretrizes do Sistema
Único de Saúde
A Reforma Psiquiátrica Brasileira é contemporânea a um processo mais amplo: o da Refor-
ma Sanitária, norteadora dos princípios fundadores do Sistema Único de Saúde. Devemos
considerar, respeitando suas especificidades, que ambas se constituíram como movimentos
sociais ligados à luta por direitos e cidadania no que tange à política de saúde do país.

É por isso que, nesta unidade, vamos apresentar a construção histórica do processo de Re-
forma Sanitária e a consolidação do SUS. Para tanto, abordaremos aqui os princípios e dire-
trizes do SUS e da Reforma Sanitária.

Mas, antes de tratarmos especificamente sobre a Reforma Sanitária Brasileira, será preciso
entender o que é Política Pública, e os momentos que conformam o Ciclo das Políticas Pú-
blicas: muito referidos, mas pouco compreendidos.

1.1. Introdução às Políticas Públicas


Os modos pelos quais as sociedades identificam os seus problemas de saúde, buscam a sua
explicação e se organizam para enfrentá-los variam historicamente. Eles dependem de de-
terminantes estruturais e conjunturais. Como campo estruturado de práticas sociais, a Saú-
de Pública está articulada à estrutura social, de modo que cada formação social engendra
sua própria Saúde Pública (PAIM, 2002).

A Saúde Pública, institucionalizada já na Era Bacteriológica, se estruturou como conjunto


de ações preventivas e de combate a agentes infecciosos. Em oposição à medicina e, desde
as suas origens, traz dois elementos persistentes: a atenção sobre o coletivo e a vinculação
ao Estado, entendido como representante da sociedade. No Brasil, como em outros países
da América Latina, a Saúde Pública organizou-se a partir do início do século XX, como res-
posta às pressões internacionais (PAIM, 2002).

A Política Nacional de Saúde é produto, síntese de um conjunto de decisões.


Elas concernem às metas e aos meios para o atendimento das necessida-
des de saúde da população brasileira ante uma série de possibilidades de
escolhas alternativas que cada uma delas representa, ganhos e perdas para
distintos grupos sociais.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 63


Unidade 1

Como assim “ganhos e perdas para distintos grupos sociais”? Mas ao Estado, que é o locus por
excelência da Política e que normatiza a referida Política Nacional de Saúde Mental pela Por-
taria n. 3088/2011, não compete, sempre, orientar suas decisões para o bem comum da socie-
dade? Ficou confuso! Afinal, do que estamos tratando quando falamos de Políticas Públicas?

1.1.1. O que se entende por Política?

Conteúdo praticamente certo em qualquer “roda de conversa entre amigos em uma mesa
de bar”, mas também objeto de sisudas pesquisas acadêmicas. Mas, afinal, do que estamos
tratando quando falamos de Políticas Públicas?

O que diz o dicionário Aurélio?

Segundo o Dicionário Aurélio, Política é: 1. A ciência dos fenômenos referentes ao Estado;


ciência política; 2. Sistema de regras respeitantes à direção dos negócios públicos; 3. Arte de
bem governar os povos; 4. Conjunto de objetivos que conformam determinado programa de
ação governamental e condicionam a sua execução; 5. Princípio doutrinário que caracteriza
a estrutura institucional do Estado; 6. Posição ideológica a respeito dos fins do Estado; 7.
Atividade exercida na disputa dos cargos de governo ou no proselitismo partidário; 8. Ha-
bilidade no trato das relações humanas, com vista à obtenção dos resultados desejados; 9.
Civilidade, cortesia; 10. Astúcia, ardil, artifício, esperteza.

Se a noção de Política como “astúcia”, “ardil”, “artifício”, “esperteza” é a mais popular nas
“rodas de conversa entre amigos”, também no âmbito da Ciência Política, a definição mais
conhecida continua sendo a de Laswell (DAGNINO et al., 2002), segundo a qual decisões e
análises sobre política pública implicam em responder às seguintes questões: “quem ganha
o que, por que e que diferença isso faz?”. Ficou mais confuso ainda?

Se, ao Estado, que é o locus por excelência da Política, compete orientar suas decisões para
o bem comum da sociedade (“arte de bem governar os povos”), por que alguns ganham e
outros perdem com as políticas? A “mesa de bar” está correta quando denuncia que o exer-
cício do poder tende a beneficiar os grupos que o detêm e que as políticas resultam apenas
de barganhas negociadas entre indivíduos que perseguem interesses particulares, portanto
“ardil das elites” com vista à obtenção dos resultados desejados?

O que dizem os especialistas?

Easton define política como “uma teia de decisões que alocam valor” e; Jenkins, como:
“conjunto de decisões inter-relacionadas, concernindo à seleção de metas e aos meios para
alcançá-las, dentro de uma situação especificada”. Curiosamente, o termo é usado para se

64 António José Cardoso


Reforma Sanitária, princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde

referir tanto ao processo de tomada de decisões, quanto ao produto desse processo (DAG-
NINO et al., 2002).

Segundo Dagnino et al. (2002), para entender o conceito de Política, entretanto, é funda-
mental perceber:

•• a distinção entre política e decisão: a política é gerada por uma série de interações entre
decisões mais ou menos conscientes de diversos atores que se estabelecem ao longo de
um tempo;
•• que é definida subjetivamente segundo as distintas visões de mundo (ideologias) e
que, embora estabelecida no âmbito do Estado, envolve múltiplos atores, não apenas
tomadores de decisão;
•• a distinção entre política e administração e que a política pode determinar impactos não
esperados e que os propósitos podem ser definidos ex-post (racionalização);
•• que política pode se referir tanto à tomada de decisão quanto à não tomada de decisão.

Observe que duas dimensões são fundamentais nesse processo de formu-


lação e implementação de políticas públicas: a racionalidade envolvida em
cada uma das possibilidades de escolhas alternativas e a dimensão do exer-
cício do poder – poder econômico, relacionado à organização das forças
produtivas; poder das ideias, relacionado à construção do consenso; e poder
de polícia, referido à organização da “coação” e uso da força (nesse caso,
monopólio do Estado).

Também no caso do estudo das Políticas de Saúde:

[...] é necessário [...] que se tenha em conta que quando se vai tratar das políticas de saúde, o que
passa a ser o foco do estudo é o processo de tomada de decisões por parte do Estado [...], ante
uma série de possibilidades de escolhas alternativas, que representam, cada uma delas, ganhos
e perdas para distintos grupos sociais, tendo-se todavia por referência que ao Estado compete,
sempre, orientar suas decisões para o bem comum da sociedade (COHN, 2008, p. 235).

Uma política pública de saúde corresponde, assim, a uma certa resposta social – via Es-
tado, empresas, “terceiro setor” e comunidade – face às condições de saúde e dos seus
determinantes, bem como diante da produção, distribuição e regulação de bens, serviços e
ambientes que afetam a saúde das pessoas e das populações. Essas respostas sociais impli-
cam uma dada distribuição do poder, que pode ser acionada para o crescimento, mudança
e legitimação (PAIM, 2006).

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 65


Unidade 1

A luta pelo poder e por recursos entre grupos sociais é, como se vê, o cerne
da formulação de políticas públicas. Essa luta é mediada por instituições
políticas e econômicas que levam as políticas públicas para certa direção e
privilegiam alguns grupos em detrimento de outros. A questão central nas
pesquisas sobre o poder diz respeito, assim, a quem se beneficia.

Para que a política de saúde seja legítima, é necessário, entretanto, construir um consenso
social sobre os princípios de justiça que a justificam (SCHÜTZ, 2003).
1 A justiça alocativa é a que busca Na saúde, apesar da existência de outros princípios aplicá-
saber como alocar um conjunto de
bens entre indivíduos com neces- veis, o debate sobre a justiça alocativa1 gira predominan-
sidades, desejos e outros, que não temente sobre dois paradigmas de justiça: o princípio da
estão em consonância com a coo-
peração social. igualdade, de inspiração socialista, e o da equidade, de ins-
piração liberal.

O Estado é o locus por excelência da Política, na medida em que detém o monopólio dos
instrumentos para a formulação e implementação das políticas públicas. Apesar do reco-
nhecimento de que grupos de interesse se envolvem na formulação de políticas públicas,
com menor ou maior influência a depender do tipo de política formulada e das coalizões que
integram o governo, e do argumento de que a globalização reduziu a capacidade dos gover-
nos intervirem na realidade, o Estado tem um espaço próprio de atuação, embora permeável
a influências externas e internas. Trata-se de uma autonomia relativa.

É evidente que o exercício do poder tende a beneficiar os grupos que o detêm. Entretanto, a
visão mais comum da teoria da escolha pública, de que o processo decisório sobre políticas
públicas resulta apenas de barganhas negociadas entre indivíduos que perseguem apenas
seus interesses particulares, é contestada pela visão de que interesses são mobilizados tam-
bém por processos institucionais de socialização, por novas ideias e por processos gerados
pela história de cada país (Figura 1).

Para exemplificar, tome-se a influência do que se convencionou chamar de “novo gerencia-


lismo público” e da política fiscal restritiva de gasto, adotada por vários governos no Brasil
e no mundo. Novos formatos foram introduzidos nas políticas públicas, todos voltados para
a busca de eficiência. Assim, a eficiência passou a ser vista como o principal objetivo de
qualquer política pública.

66 António José Cardoso


Reforma Sanitária, princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde

Contexto Pólítico FACILIDADES

Contexto Institucional OPORTUNIDADES


Processo de decisão
Pré-decisão Decisão

}
PROBLEMAS POLÍTICAS
ATORES Planos IMPLEMENTAÇÃO
ALTERNATIVAS Programas
DE SOLUÇÃO Projetos

DIFICULDADES
AMEAÇAS

Figura 1 - Representação do Processo de Formulação de Políticas Públicas.


Fonte: Teixeira et al. 2009.

A ênfase na eficiência nasceu da premissa de que as políticas públicas estavam fortemente


influenciadas por visões redistributivos ou distributivas, desprezando-se a questão da sua
eficiência. As razões para tal reconhecimento estão na crise fiscal e ideológica do Estado,
aliadas ao declínio do sonho pluralista que caracterizou a visão norte-americana sobre po-
líticas públicas em décadas passadas (SOUZA, 2006).

Nesse contexto, os elementos credibilidade e delegação para instituições com “independên-


cia” também ganharam importância. A credibilidade baseia-se na existência de regras claras
em contraposição à discricionariedade dos burocratas. O fator credibilidade passou a ser fun-
damental para a política monetária, mas também influenciou o desenho das políticas sociais.

No caso da Saúde, a alocação de recursos é, de fato, um problema complexo, cuja solução


deve considerar, simultaneamente, a satisfação das necessidades de saúde da população e a
otimização dos meios disponíveis (SCHÜTZ, 2003). Entretanto, concorrendo com a influên-
cia do “novo gerencialismo público”, existe a tentativa de implementar políticas públicas de
caráter participativo. Fóruns decisórios como Conselhos e Conferências de Saúde seriam,
nesses termos, os equivalentes políticos da eficiência.

A política de saúde não é, pois, definida de uma só vez e para todo e sempre. Ao contrário,
seus conteúdos (assistenciais ou econômicos) modificam-se ao longo dos anos em decor-
rência da renovação de ideias ou ideologias dos governantes e suas equipes auxiliares (“elite
política”) e dos grupos sociais que lhe fazem oposição –ainda que não sejam automáticas as
modificações na orientação de políticas específicas quando da renovação dos membros da
hierarquia do poder governamental.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 67


Unidade 1

Reflexão
Você é capaz de relacionar alguma política pública de saúde que tenha so-
frido forte pressão de segmentos contrários durante seu processo de formu-
lação ou implementação? Quais os argumentos utilizados por defensores e
opositores? Qual era o contexto social? Que “argumentos”, afinal, saíram vi-
toriosos e por quê?

Com relação às origens da Política Pública como área disciplinar, são quatro os seus pais
fundadores:

•• Laswell (1936) introduziu a expressão policy analysis (análise de política pública), ainda
nos anos 30, como forma de conciliar conhecimento científico e acadêmico com a
produção empírica dos governos.
•• Simon (1957) introduziu o conceito de racionalidade limitada dos decisores públicos
(policy makers) por problemas tais como informação incompleta ou imperfeita, tempo
para a tomada de decisão, interesse dos decisores, etc., argumentando, todavia, que essa
limitação da racionalidade poderia ser minimizada pelo conhecimento racional.
•• Lindblom (1959; 1979) questionou a ênfase de Laswell e Simon no racionalismo e propôs
a incorporação de outras variáveis à formulação e à análise de políticas públicas, tais
como as relações de poder e a integração entre as diferentes fases do processo decisório
o que não teria um fim ou um princípio, incorporando elementos como o papel das
eleições, das burocracias, dos partidos e dos grupos de interesse.
•• Easton (1965) contribuiu ao definir a política pública como um sistema, ou seja, relação
entre formulação, resultados e o ambiente. Segundo Easton, políticas públicas recebem
inputs dos partidos, da mídia e dos grupos de interesse, que influenciam seus resultados.

Na Europa, a área de política pública surgiu como um desdobramento dos trabalhos basea-
dos em teorias explicativas sobre o papel do Estado e do governo, produtor, por excelência,
de políticas públicas. Entretanto, nos Estados Unidos da América (EUA), ao contrário, a área
surgiu no mundo acadêmico sem estabelecer relações com as bases teóricas sobre o papel do
Estado, passando direto para a ênfase nos estudos sobre a ação dos governos.

Na área governamental, a proposta de aplicação de métodos científicos às formulações e


às decisões do governo sobre problemas públicos é produto da Guerra Fria e da valorização
da tecnocracia como forma de enfrentar suas consequências, mas se expande depois para
outras áreas da produção governamental, inclusive para a política social.

Saiba Mais
Para aprofundar seu conhecimento sobre Políticas Públicas, sugerimos a lei-
tura de “Políticas Públicas: uma revisão da literatura” de Celina Souza. Socio-
logias, Porto Alegre, v. 8, n. 16, 2006, p. 22-24.

68 António José Cardoso


Reforma Sanitária, princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde

1.1.2. O Ciclo das Políticas Públicas

Depois de formuladas, as políticas são implemen- 2 “Momento” é uma instância pela qual passa
um processo encadeado e contínuo, que não tem
tadas, desdobram-se em planos, programas e pro- princípio nem fim. Esse conceito não traduz uma
jetos de governo, ficando submetidas a sistemas característica meramente cronológica, mas indica
instância, ocasião, circunstância ou conjuntura.
de acompanhamento e avaliação. Esse processo No Planejamento Estratégico-Situacional (PES),
costuma ser dividido em três ou quatro momen- Carlos Matus enfatiza que a passagem do proces-
so por um momento determinado é apenas o do-
tos2 que conformam um ciclo, um processo contí-
mínio transitório desse momento sobre os outros.
nuo e dinâmico, que se retro-alimenta:

1º) Construção da Agenda e formulação da Política;


2º) Implementação da Política;
3º) Monitoramento e Avaliação da Política.

Definição da agenda

Corresponde ao momento em que são constituídos os problemas, assuntos ou demandas


que os policy makers escolhem ou são compelidos a escolher.

O foco analítico desse momento está na identificação do tipo de problema


que a política visa corrigir, na assunção desse problema pelo sistema políti-
co (politics) e pela sociedade política (polity), e nas instituições e regras que
irão modelar a decisão e implementá-la.

As demandas da sociedade civil organizada chegam à estrutura de decisão do Estado direta-


mente por meio de protestos e manifestações públicas ou por intermédio de seus represen-
tantes no poder legislativo (deputados federais e estaduais, senadores e vereadores), lobistas
e grupos de pressão instalados no Congresso Nacional ou nas Assembleias Legislativas e
Câmaras de Vereadores.

As respostas do Estado a essas demandas vão depender do grau de mobilização e pressão


desses grupos, da própria natureza do Estado e seus governantes, e, em última instância, do
montante de recursos disponíveis ao Estado.

Mudanças econômicas e políticas ou inovações tecnológicas podem ter efeitos considerá-


veis na Agenda do país, governamental ou de decisão. Por exemplo, as novas redes sociais
mediadas por tecnologias de informação e comunicação que têm permitido um aumento do
grau de autonomia relativa dos atores subordinados em relação ao processo de mobilização
de opinião que setores dominantes instrumentalizavam.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 69


Unidade 1

Formulação da política

Vimos que política pública corresponde ao produto do processo decisório, constituindo uma
série de interações entre decisões mais ou menos conscientes que se estabelecem ao longo
de um tempo que pode ser bastante longo. Embora estabelecida no âmbito do Estado, envol-
ve múltiplos atores, não apenas tomadores de decisão (policy makers).

Nessa etapa de formulação, a grande tensão de fundo é a disputa entre in-


teresses parcelares em uma arena onde os poderes dos distintos grupos são
altamente diferenciados.

Segundo os analistas de políticas públicas, esse processo de formulação pode ser:

•• democrático e participativo VS autoritário e “de gabinete”;


•• de “baixo para cima” (bottom-up) VS de “cima para baixo” (top-down);
•• do tipo racional e planejado VS incremental e mediante o ajuste mútuo entre os atores
intervenientes;
•• com ou sem manipulação e controle da agenda pelos atores com maior poder;
•• detalhadamente definida VS deixada propositadamente incompleta para “ver como é
que fica”.

Implementação da política

Uma vez formulada, a implementação da política é feita mediante os órgãos e mecanismos


existentes ou especialmente criados pelos burocratas. A depender, sobretudo, do seu grau
de definição, os burocratas exercerão seu poder discricionário, maior ou menor principal-
mente segundo o nível em que se encontram na hierarquia, adaptando a política formulada
à realidade da relação Estado-Sociedade e das regras de formação do poder econômico e
político que elas impõem ao jogo entre os atores sociais.

Se na etapa de formulação, a grande tensão de fundo é a disputa entre in-


teresses parcelares e interesses gerais em uma arena onde os poderes dos
distintos grupos são altamente diferenciados quanto à sua capacidade de
impor sua vontade, nesse momento de implementação a grande tensão re-
side na disputa entre as dimensões técnica, administrativa e política.

70 António José Cardoso


Reforma Sanitária, princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde

Monitoramento e Avaliação da política

Corresponde ao momento em que os processos de implementação e os efeitos decorrentes


dessa implementação são comparados com o planejado ou com as expectativas dos agentes.
É o grau de racionalidade da fase de formulação e o estilo de implementação que define
como irá ocorrer a Avaliação. É por meio dela que a passagem de uma Situação inicial a uma
Situação-Objetivo, tida como desejada, pode ser promovida, pois é a Avaliação que aponta
as direções de mudança a serem implementadas.

Para que sejam efetivas, as políticas públicas precisam ser monitoradas e


avaliadas, particularmente em situações nas quais estão maximizadas as
necessidades sociais e minimizados os recursos.

Nesse contexto, o planejamento e a avaliação adquirem condição de instrumentos indis-


pensáveis à gestão das políticas públicas. O planejamento ajuda a determinar onde quere-
mos chegar (para que direção queremos conduzir nossa ação) e tomar as decisões pertinen-
tes que, acreditamos, nos levarão à Situação-Objetivo.

1.2. A Reforma Sanitária no Brasil


A Reforma Sanitária Brasileira em curso é o resultado de um amplo movimento sócio-polí-
tico em defesa da Saúde Pública que, inspirado no Movimento da Medicina Social europeia
de 1848 e pela Declaração de Alma-Ata (1978), assumiu como princípios para a construção
do Sistema Único de Saúde (SUS) o reconhecimento da saúde como direito universal, a par-
ticipação da comunidade e a descentralização.

No bojo da movimentação político-social que caracterizou a conjuntura de luta contra a di-


tadura militar, a Reforma Sanitária e a Reforma Psiquiátrica eclodiram na segunda metade
da década de 1970. A Reforma Sanitária se funda a partir da crítica ao sistema nacional de
saúde e ao caráter privatista da política de saúde do país; já a Reforma Psiquiátrica, na críti-
ca estrutural ao saber e às instituições psiquiátricas clássicas (AMARANTE, 1994).

1.2.1. As origens do Sistema Único de Saúde

Orientados pelo Ciclo das Políticas Públicas, a primeira pergunta que podemos nos fazer é:
como os problemas sanitários foram parar na agenda sistêmica, governamental e de decisão
no final da década de 1980?

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 71


Unidade 1

O Modelo de Fluxos Múltiplos, de John W. Kingdon (1995), parece ser o mo-


delo teórico mais adequado para explicar como as agendas são definidas e
decididas por governos nacionais sob condições de ambiguidade de objeti-
vos e em ambientes político-institucionais instáveis.

Segundo esse modelo teórico (Figura 2), um problema tem maior chance de entrar para a
agenda sistêmica de um país e de decisão de um governo se três fluxos, independentes entre
si, se encontrarem:

•• reconhecimento do problema, no caso, sanitário;


•• aceitabilidade das soluções técnicas construídas pelos especialistas; e
•• um contexto político-institucional favorável.
Faz-se necessário, além disso, que existam empreendedores dispostos a lutar pela política e
por uma janela de oportunidade.

Existência de
Soluções
Aceitáveis
Contexto
Reconhecimento EMPREENDEDORES Político-
do Problema Institucional
Favorável
Janela de
oportunidade
política
(agendada)

Figura 2 - Representação do Modelo Teórico dos Fluxos Múltiplos.

No caso da Reforma Sanitária, o encontro dos três fluxos foi articulado pelo Movimento
Sanitário Brasileiro. Desde o final da década de 1970, ele desempenhou o papel de empreen-
dedor social em um contexto de luta pela redemocratização do Estado, crise econômica e
da medicina. Enquanto isso, a realização da Assembleia Nacional Constituinte entre 1985
e 1988 correspondeu à grande “janela de oportunidade” para que os problemas sanitários
adentrassem na agenda de decisão nessa época.

Sob inspiração da Medicina Social, o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES) e a


Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) dinamizaram uma
ampla rede em torno da noção do direito à saúde - o Movimento Sanitário - do qual partici-
pavam os Departamentos de Medicina Preventiva, tornados obrigatórios pela Lei da Refor-

72 António José Cardoso


Reforma Sanitária, princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde

ma Universitária de 1968; Fiocruz e outras Escolas de Saúde Pública; políticos de oposição,


com destaque para a Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados; profissionais de saúde
e intelectuais de formação marxista ou liberal-democrática (ESCOREL et al., 2005).

O Movimento Sanitário não estava sozinho, outros atores também lutavam pela redemo-
cratização: Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), Associação Brasileira de Imprensa (ABI),
Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), Comunidades Eclesiais de Base (CEB),
políticos de oposição (naquele momento o MDB era o único partido de oposição) ao regime,
Movimento Estudantil e Sindicatos.

Quanto ao conhecimento do problema sanitário, o recurso ao materialismo histórico ofere-


ceu à reflexão sociológica e epidemiológica suporte para repensar os determinantes sociais
do processo saúde-doença e da organização social da prática médica em sua relação com a
estrutura social. Ao interior da academia, a teoria passou a ser vista como instrumento da
luta pela redemocratização do país: “A saúde como dimensão da democracia erigiu-se em
bandeira contra o regime autoritário” (Figura 3).

Figura 3 - Fac-símile da Súmula/RADIS, Ano IV, n° 14, junho de 1986.

Quanto às soluções técnicas construídas pelos especialistas, surgiram, então, a princípio


timidamente, rearranjos na produção de serviços que contemplavam a participação ativa
da população na construção e gestão dos serviços de saúde, a simplificação das práticas e,
bastante enfaticamente, a racionalização da produção e distribuição dos serviços médicos
(DONNANGELO, 1982).

Respaldado pela concepção da “saúde como responsabilidade do Estado e direito a ser con-
quistado”, o movimento da Reforma Sanitária Brasileira desdobrou-se com a experiência
das Ações Integradas de Saúde (AIS) em 1983 e do Sistema Unificado e Descentralizado de
Saúde (SUDS) em 1986, culminando no plano jurídico-institucional com a criação do Siste-
ma Único de Saúde (SUS) na Constituição Federal (CF) de 1988.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 73


Unidade 1

Também em 1986 se realizaram os trabalhos da 8a. Conferência Nacional de Saúde (8a CNS),
cujo Relatório Final recomendou a ampliação do conceito de saúde e sua correspondente
ação institucional: saúde como direito de cidadania e dever do Estado, garantido mediante
acesso universal à atenção integral em saúde (promoção, proteção e recuperação), entre
outras políticas econômicas e sociais. Quanto à natureza, o novo sistema de saúde deveria
ser: público (sob comando estatal), único (superando as estruturas paralelas do Ministério
da Saúde (MS) e Ministério da Previdência Social (MPAS), de implantação progressiva, fi-
nanciado pelo orçamento da Seguridade Social, mediante a instituição de Fundos Únicos de
Saúde pelos entes federados, sob controle social (Figura 4).

Figura 4 - Fac-símile da Súmula/RADIS, Ano IV, n° 14, junho de 1986.

A partir de indicação da 8a. CNS, a Comissão Nacional de Reforma Sanitária foi capaz de ela-
borar uma proposta que, legitimada pelo Movimento Sanitário, subsidiou fortemente os tra-
balhos da Assembleia Nacional Constituinte (ANS) na área da Seguridade Social e da Saúde.

Promulgada (Figura 5), o artigo 196 da CF definiu que “A saúde é direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de
doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988), assim como o artigo 198 estabeleceu que

as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e


constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I. descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II. atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos
assistenciais;

III. participação da comunidade. (artigo 198)

74 António José Cardoso


Reforma Sanitária, princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde

As políticas sociais delineadas a partir da Constituição Cidadã de 1988, inclusive a Política


de Saúde, estão, efetivamente, associadas ao resgate da cidadania e sua universalização
(LARIÚ, 2004).

Figura 5 – Fac-símile da Súmula/RADIS, Ano VI, n° 26, outubro de 1988.

O referido SUS, além de expressão concreta da construção de uma política social que tem a
pretensão de universalizar, progressivamente, o direito à saúde em um país periférico, mate-
rializa um conjunto de princípios doutrinários contra-hegemônicos em relação ao neolibera-
lismo que dominou o cenário mundial durante o final do século XX. O SUS pretende garantir
o acesso de toda a população, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie, a serviços
de atenção integral à saúde. As diretrizes organizativas, por sua vez, visam imprimir racio-
nalidade ao seu funcionamento. As mais significativas são a descentralização com comando
único, a regionalização e hierarquização dos serviços e a participação comunitária. A descen-
tralização e a participação social têm sido as duas diretrizes organizacionais mais enfatizadas
no processo de construção do SUS, mas precisamos compreendê-los todos muito bem!

1.2.2. Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde

Em 1990, a Lei 8080, que regulamentou o art. 198 da CF de 1988, definiu que as ações e ser-
viços públicos e privados de saúde que integram o SUS devem obedecer, entre outros, aos
seguintes princípios:

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 75


Unidade 1

I. universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de


assistência;
II. integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e
contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e
coletivos exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade;
IV. igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de
qualquer espécie;
VIII. participação da comunidade;
IX. descentralização político-administrativa, com direção única em cada
esfera de governo: com ênfase na descentralização dos serviços para
os municípios, na regionalização e hierarquização da rede de serviços.

Universalidade do acesso

As políticas sociais são universais quando atendem a todos os membros da população a que
se dirigem. Na saúde, o exercício desse princípio traz a perspectiva do acesso, por todos os
brasileiros, ao sistema público de saúde, alterando uma situação anterior em que o acesso
era diferenciado entre os que tinham vínculos previdenciários e os demais brasileiros tipi-
ficados como indigentes.

Observe que o universalismo é uma forma de conceber a política social que surgiu e se de-
senvolveu a partir da ampliação do conteúdo de cidadania no século XX. Tal conceito parte
da premissa de que a redistribuição de bens e serviços adequada às necessidades deve ser ga-
rantida igualmente a todos os cidadãos e independe de qualquer condicionante prévia, como
diferenças pessoais, contribuições sociais e inserção no mercado de trabalho (LARIÚ, 2004).

Em favor da implementação de políticas de caráter universal encontram-se argumentos


tanto de eficiência social quanto de natureza ética (LARIÚ, 2004).

Do ponto de vista ético, defensores de políticas universais argumentam que tais políticas
nos reúne, a todos, numa mesma comunidade de iguais em termos de direitos de cidadania
garantidos pelo Estado. Segundo este enfoque, só há justiça social quando o Estado é capaz
de garantir estes direitos à população (SCHÜTZ, 2003; KERSTENETZKY, 2006).

Do ponto de vista da eficiência social, é frequentemente apontado o fato das políticas uni-
versais economizarem os custos associados ao desenho minucioso, à implementação, ao
monitoramento e posterior avaliação dos impactos, necessária para a correção incremental
da política. Políticas universais evitariam, ainda, outros custos intangíveis como estigmas
(KERSTENETZKY, 2006).

76 António José Cardoso


Reforma Sanitária, princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde

Dentre as críticas ao universalismo, destaca-se que, além de caras, os “ricos” estão mais
aptos na defesa de seus interesses e acabam ficando com boa parte dos recursos enquan-
to os pobres, devido à assimetria de poder, não conseguem defender os seus interesses
(FLEURY, 1997).

Igualdade e equidade

Pelo princípio da igualdade, todos os indivíduos devem receber tratamento igual, sem pre-
conceitos ou privilégios de qualquer espécie. Implícita está a ideia de que os indivíduos são
todos iguais, têm os mesmos direitos e, portanto, merecem os mesmos recursos. A igualdade
é base dos direitos de cidadania (MEDEIROS, 1999).

O princípio da equidade, por outro lado, reconhece que os indivíduos são diferentes entre si
e, portanto, merecem tratamento diferenciado que elimine (ou reduza) a desigualdade (ME-
DEIROS, 1999; LARIÚ, 2004). Concretamente, isso implica que, para realizar o objetivo da
igualdade democrática se for necessário utilizar políticas focalizadas, elas devem ser imple-
mentadas concebendo-as como um meio pragmático para alcançar tal objetivo moralmente
legítimo (RIBEIRO; SCHRAMM, 2006).

Em uma sociedade muito desigual, como a brasileira, as políticas sociais terão necessaria-
mente um componente de “focalização”, se quiserem aproximar o ideal de direitos univer-
sais a algum nível decente de realização. Nesse caso, a focalização é um requisito para a
efetivação de direitos universais, compatível com a concepção de justiça social republicana,
em que liberdades formais para se converterem em reais requerem distribuição reparatória
de oportunidades (KERSTENETZKY, 2006).

Mas equidade não foi uma categoria utilizada no discurso do movimento sanitário, não fez
parte do Relatório Final da 8ª Conferência Nacional de Saúde e não está plasmada em lei.
Em textos posteriores, a partir dos anos 90, o termo vem sendo progressivamente utilizado
em documentos técnicos, normativos e doutrinários, inclusive nos relatórios das conferên-
cias nacionais de saúde (PAIM, 2006).

Integralidade da assistência

Integralidade é um conceito polissêmico, que pode ser compreendido de diferentes maneiras.

Em um primeiro sentido, integralidade refere-se ao acesso universal e igualitário às ações e


serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde (níveis de prevenção). Em um se-
gundo sentido, integralidade implica acesso a um conjunto articulado e contínuo (longitudi-
nalidade) de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para
cada caso em todos os níveis da Atenção Básica. Em um terceiro sentido, a integralidade
implica a mudança do olhar do cuidador, impondo-se humanizada e com uma abordagem
holística, que se contrapõe ao cuidado fragmentado e com enfoque na doença.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 77


Unidade 1

Observe que os dois primeiros sentidos trazem, implicitamente, a ideia de um funciona-


mento harmonioso entre as partes que compõem o sistema de saúde. Nesses termos, a in-
tegralidade do cuidado só pode ser obtida por meio de Redes de Atenção à Saúde (RAS). O
Decreto n. 7.508/2011 define a RAS como o conjunto de ações e serviços de saúde articu-
lados em níveis de complexidade crescente com a finalidade de garantir a integralidade da
assistência à saúde.

Descentralização político-administrativa

O imperativo da direção única em cada esfera de governo justifica-se pela necessidade de


superar a desarticulação entre os serviços e construir a coordenação das ações sob direção
de um único gestor em cada espaço político-institucional: a secretaria municipal de saúde
no âmbito do município, a secretaria estadual no âmbito do Estado e o ministério da saúde
no âmbito da União.

A descentralização com ênfase na municipalização da gestão dos serviços e ações de saúde,


sob a justificativa de que este é o nível de governo mais próximo da realidade sanitária, foi a
prioridade ao longo dos anos 1990. Essa foi a mudança mais significativa no aspecto político-
-administrativo da reforma do Sistema de Saúde no Brasil, opondo-se à tradição centraliza-
dora da assistência à saúde. Embora essa municipalização tenha avançado bastante, depende
da implementação, ainda insuficiente, dos princípios de regionalização e da hierarquização.

Regionalização

Desde que o SUS foi instituído, a estratégia privilegiada para a implantação do sistema foi
a da descentralização. Os municípios são responsáveis pela provisão dos serviços e pela
organização dos sistemas municipais de saúde, com o objetivo de distribuir de forma mais
racionalizada e equânime os recursos assistenciais no território, promovendo a integração
das ações e das redes assistenciais. Dessa forma, espera-se garantir acesso oportuno, conti-
nuidade do cuidado e economia de escala.

Entretanto, somente com a edição da Norma Operacional de Assistência à Saúde (01/2001 e


01/2002) e do Pacto pela Saúde de 2006 é que a estratégia da regionalização apareceu com
força nos documentos oficiais. Desde então, teve início um processo mais efetivo de criação
de instrumentos propícios à criação de regiões de saúde e de pactos intergovernamentais,
visando o estabelecimento de relações mais cooperativas e solidárias para responder às de-
mandas crescentes dos cidadãos.

Hierarquização

Com a ideia de hierarquização busca-se ordenar o SUS por níveis de atenção e estabelecer
fluxos assistenciais entre os serviços, de modo que regule o acesso aos mais especializados,

78 António José Cardoso


Reforma Sanitária, princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde

considerando que os serviços básicos de saúde são os que ofertam o contato com a popu-
lação e são os de uso mais frequente. A crítica aos modelos hierarquizados tem apontado a
necessidade de superar a ideia de pirâmide por modelos mais flexíveis, com variadas portas
de entrada e fluxos reversos entre os serviços (Figura 6).

Nível de cuidados com maior complexidade


Atenção (UTI, Urgências, Centros de Reabilitação)
Terciária
Nível de cuidados com complexidade
Atenção intermediária (ambulatório de especialidades,
Secundária hospitais gerais, etc.)

Procedimentos simples dirigidos aos


Atenção Básica problemas de saúde mais frequentes
(ou Primária) (centros de saúde, equipes do PSF)

3. Alta complexidade
(hospitalar)
2. Média complexidade
(CAP’s, modelo s
psicoterápicos)
1. Atenção Básica
(postos de saúde)

Figura 6 – Representações Esquemáticas dos Níveis de Atenção em Saúde.

Participação da Comunidade

O princípio da participação social, traduz o anseio dos atores sociais por uma democracia
participativa, em que os cidadãos influenciam de maneira decisiva a definição e a execu-
ção da política de saúde nas três esferas de governo. Os conselhos e conferências de saú-
de correspondem às instâncias formais de exercício dessa democracia participativa, que
transforma o espaço público e a relação da Sociedade Civil com o Estado (VASCONCELOS;
PASCHE, 2006).

Atualmente, há no país milhares de pessoas envolvidas nos Conselhos de Saúde. O porte de


cada Conselho varia segundo o tamanho da população local, mas a regulamentação provê,
para todos eles, a mesma composição paritária: metade dos assentos está reservada aos re-
presentantes da autoridade setorial, dos profissionais, dos prestadores públicos e privados e

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 79


Unidade 1

dos trabalhadores da saúde; a outra metade deve ser ocupada por representantes dos usuá-
rios dos serviços do SUS (BRASIL, 2003).

Além dos conselhos e conferências de saúde, registre-se que o SUS tem se utilizado de ou-
tros mecanismos, como ouvidorias, consultas públicas, audiências públicas e serviços de
atendimento ao cidadão.

Observe, por fim, que o modelo de gestão do SUS pressupõe uma articulação
estreita, conjunta e complexa dos seus principais espaços de representativi-
dade em cada nível de governo:
1) Gestores do sistema nos três níveis de governo.
2) Instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação das di-
ferentes esferas de governo: Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no
âmbito nacional, as Comissões Intergestoras Bipartites (CIB), no âmbito
estadual, e as Comissões Intergestores Regionais (CIR), no âmbito das
Regiões de Saúde, nas quais se discute e se decide de maneira consen-
sual toda a gestão da saúde.
3) Conselhos de Secretários de Saúde nos âmbitos nacional (CONASS e
CONASEMS) e estadual (COSEMS).
4) Conselhos de Saúde nos âmbitos nacional, estadual e municipal, além de
realização periódica das conferências de Saúde.

1.3 Resumo da unidade


Antes de iniciarmos o conteúdo da Reforma Psiquiátrica que será alvo de discussão na pró-
xima unidade, é imprescindível o resgate do contexto histórico, político e social no qual o
Brasil se encontrava no período em que ocorreu o movimento da Reforma Sanitária.

A partir disso foi possível visualizar a consolidação da universalidade do direito à saúde,


garantida pelo Estado, e que culminou na criação do Sistema Único de Saúde, com seus
princípios e diretrizes.

Para ampliar o entendimento nessa seara, apresentamos, por fim, o conceito de Política Pú-
blica e o funcionamento do seu ciclo de forma detalhada.

80 António José Cardoso


02
Reforma psiquiátrica
Reforma Psiquiátrica

Unidade 2 – Reforma Psiquiátrica


Ao final desta unidade você será capaz de:

•• compreender os pressupostos, as principais determinações históricas e sociais, as fases


históricas e as principais transformações na saúde mental ocorridas a partir da Reforma
Psiquiátrica Brasileira;
•• entender que obstáculos mais importantes a Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB)
enfrenta, quais as críticas mais frequentes que ela recebe e quais as perspectivas da
Reforma Psiquiátrica no Brasil para os próximos anos.

A Reforma Psiquiátrica Brasileira é contemporânea a um processo mais amplo: o da Refor-


ma Sanitária, norteadora dos princípios fundadores do Sistema Único de Saúde. Há que se
considerar, respeitando suas especificidades, que ambas se constituíram como movimentos
sociais ligados à luta por direitos e cidadania no que tange à política de saúde do país.

2.1. Fases Históricas da Reforma Psiquiátrica


Quando falamos em fases ou períodos de um processo histórico, estamos propondo um
modo de apresentação que torne mais compreensível a sucessão de acontecimentos,
suas causas e consequências. Vamos considerar a RPB em quatro períodos, a partir dos
anos 1980.

Tenha sempre em mente que o contexto histórico é dinâmico, e procure fazer um exercício
de reconstrução de cada um destes períodos, tentando evocar lembranças de sua vida pes-
soal e profissional em cada momento.

2.1.1. Primeira Fase da Reforma: a crítica do asilo e da mercantilização


da loucura (final dos anos 1970 - início dos anos 1980)

No final dos anos 1970, em plena Ditadura Militar, começaram a surgir as primeiras de-
núncias de violência e abandono de pacientes internados em hospitais psiquiátricos. As
denúncias eram gravíssimas: maus tratos, morte por doenças evitáveis (como infecções gas-
trintestinais disseminadas), isolamento, celas-fortes, sedação química excessiva, agressões
físicas graves, elevada mortalidade dos internos, internações predominantemente de longa
permanência – vários hospitais mantinham pacientes internados por anos a fio. Essas de-
núncias foram divulgadas inicialmente por profissionais jovens, contratados como estagiá-
rios ou bolsistas para suprir a crônica falta de pessoal nos grandes hospitais psiquiátricos do

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 83


Unidade 2

1 DINSAM era a Divisão Nacional Ministério da Saúde no Rio de Janeiro. Suas manifestações
de Saúde Mental, extinta com a
criação do SUS em 1990. Denún-
resultaram em drástica reação do governo, que afastou su-
cias semelhantes ocorreram em São mariamente todos os estudantes e profissionais, no episódio
Paulo (Juquery), Minas Gerais (Bar-
bacena), Rio Grande do Sul (Hospi-
que ficou conhecido como “a crise da DINSAM1”.
tal São Pedro) e em diversos estados
A partir de 1978, o movimento de indignação pelas condi-
brasileiros. É preciso lembrar que os
grandes hospitais psiquiátricos pú-
ções de tratamento ao paciente mental no Brasil foi se tor-
blicos viviam uma situação crônica
de abandono, e abrigavam a popu- nando cada vez mais forte, resultando em um Congresso
lação mais pobre, que não tinha di-Brasileiro de Trabalhadores de Saúde Mental, realizado em
reito à previdência social.
1979, que construiu uma primeira articulação entre jovens
2 Franco Basaglia foi um psiquia- trabalhadores de saúde mental dos estados do Rio de Ja-
tra que promoveu uma importante
reforma no sistema de saúde men- neiro, São Paulo, Bahia e Minas Gerais. No mesmo ano,
tal italiano. Saiba mais sobre ele a visita de Franco Basaglia2 ao Brasil e a realização do III
em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/
Franco_Basaglia>. Congresso Mineiro de Psiquiatria, com visitas públicas ao
Hospital-Colônia de Barbacena (à época com 3.000 inter-
nos, e comparado por Basaglia a um “campo de concentração”), ampliaram a ressonância
daquele incipiente movimento social. As primeiras formulações do movimento, cujo nome
era Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM), baseavam-se na denúncia:

a) do desrespeito aos direitos humanos dos pacientes;


b) das condições de trabalho desfavoráveis para os profissionais de saúde mental (não
havia concurso público, os trabalhadores tinham contratos ilegais, como “bolsistas”, o
ambiente interno dos hospitais era de abandono e confinamento);
c) da “mercantilização da loucura”.

O desrespeito aos direitos humanos dos pacientes, expresso pela violência e abandono a
que eram submetidos nos asilos psiquiátricos, foi, desde o início, o tema dominante das
denúncias do MTSM.

Mas, quais eram as razões gerais e os determinantes políticos, econômicos e culturais para
esse abandono dos pacientes nos hospitais psiquiátricos?

a) a ideologia de que tratamento psiquiátrico só poderia ser feito em ambiente hospitalar


fechado; de que o louco (doente mental, referindo-se especialmente aos pacientes graves)
era incapaz, perigoso e não tinha possibilidade de melhorar o bastante para viver fora do
confinamento;
b) a situação objetiva de completa ausência de alternativas assistenciais fora do hospital
(eram raríssimos os ambulatórios, e com baixa efetividade);
c) a inexistência de uma política de saúde mental de âmbito nacional, na medida em
que sequer havia uma política nacional de saúde, pois conviviam dois sistemas que

84 Pedro Gabriel Godinho Delgado


Reforma Psiquiátrica

não se comunicavam: os hospitais asilares do Ministério da Saúde (para os chamados


“indigentes”) e as clínicas privadas conveniadas pelo Instituto Nacional de Assistência
Médica e Previdência Social (INAMPS), da Previdência Social (para os “segurados”, isto
é, que tinham carteira de trabalho, mas eram, em geral, desempregados urbanos).

Havia, portanto, duas espécies de hospitais psiquiátricos: os públicos estatais, pertencen-


tes ao Ministério da Saúde ou às Secretarias Estaduais de Saúde, e os mais recentes à épo-
ca, implantados principalmente a partir de 1966, quando ocorreu a unificação da Previdên-
cia Social, criando-se o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), já sob a Ditadura
Militar, remunerados pela Previdência para a internação de trabalhadores urbanos. Nos
hospitais públicos estatais, em que o modelo asilar de confinamento (longas internações,
instituições fechadas, isolamento) era mais evidente, internavam-se, por tempo indetermi-
nado, os pacientes oriundos dos segmentos mais pobres da população, em geral migrantes
rurais e desempregados urbanos. Entre eles, certamente figuravam os usuários de álcool e
outras drogas. Nos hospitais do INPS (depois INAMPS, a partir de 1974), internavam-se os
“novos” pacientes, aqueles que tinham conseguido algum vínculo laboral (carteira assina-
da) e faziam jus ao benefício do INPS (DELGADO, 1987).

Para a lógica financeira dessas clínicas privadas (mas pagas pelo setor público), era impor-
tante ter os leitos sempre ocupados, e o mecanismo de financiamento funcionava como um
estímulo a manter o paciente internado por períodos longos. Os dados do sistema mostram
que a “taxa de ocupação” era invariavelmente de 100%. Essa lógica mercantilista trans-
formava cada paciente em um “cheque ao portador”, conforme a expressão de um grande
crítico do sistema de compra estatal de serviços de saúde, o sanitarista Carlos Gentile de
Mello, nos anos 1970. Ocorria, portanto, segundo as críticas do MTSM, uma “mercantili-
zação da loucura”.

Eram dois sistemas, mas com um ponto em comum: só ofereciam, como


recurso terapêutico, a internação hospitalar. Portanto, o sistema de atenção
em saúde mental era integralmente “hospitalocêntrico”. Por esse motivo,
não conseguia oferecer atendimento à maior parte dos pacientes, porque
sua única modalidade de tratamento era a internação.

E os ambulatórios? Eram muito raros, ofereciam poucas vagas, sendo em sua maioria ane-
xos aos hospitais, dos quais funcionavam como porta de entrada. Assim era a saúde mental
no Brasil até o início dos anos 80.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 85


Unidade 2

Reflexão
Você lembra dessa época em que não havia nenhum outro serviço e todas as
pessoas consideradas loucas eram enviadas para os hospitais psiquiátricos ou
hospícios? Como era isso em sua cidade? Para onde eram enviados os loucos?
E as pessoas com problemas relacionados ao consumo de drogas, inclusive o
álcool? Para onde iam? Que argumentos sustentavam essa ideia de que “lugar
de louco é no hospício”? E o que isso produziu?

2.1.2. Segunda fase da Reforma: primeiros esforços de


desinstitucionalização e criação de ambulatórios; o movimento pela
mudança de conceitos e legislação (anos 1980)

O desafio do movimento de Reforma era, portanto, denunciar a violência e ineficácia de


um sistema assistencial hospitalocêntrico, asilar, que excluía do tratamento a maior parte
da população, que transformava a loucura e problemas em função do uso de drogas em
mercadoria, e que se ancorava em uma visão preconceituosa e estigmatizante sobre o so-
frimento mental.

A Reforma Psiquiátrica, cujo principal ator coletivo até esse momento ainda era o MTSM,
tentou enfrentar dois desafios: entrar no sistema asilar para transformá-lo (como ocorreu
no caso da Colônia Juliano Moreira e Hospício do Engenho de Dentro, no Rio; Colônia de
Juquery, em São Paulo; Hospital São Pedro, em Porto Alegre, além de outras experiências);
e ampliar a oferta de atendimento em saúde mental fora dos hospitais, em ambulatórios
públicos (o que ocorreu principalmente nos Estados de São Paulo e Minas Gerais, e já vinha
ocorrendo desde o final dos anos 1970 no Rio Grande do Sul).

Esse duplo movimento, de “reforma do Asilo” e de ambulatorização, característicos dos anos


de 1980, representou algum avanço, mas principalmente tornou possível a consciência dos
obstáculos poderosos que a Reforma Psiquiátrica teria que enfrentar. Sem uma ação de âm-
bito nacional, que tomasse como objeto a mudança dos dois paradigmas, o hospitalocên-
trico e o da invalidação social e jurídica do usuário de Saúde Mental, as transformações
necessárias na política de saúde mental não seriam atingidas.

Em 1987 dois fatos relevantes ocorreram. Primeiro, a I Conferência Nacional de Saúde Men-
tal (CNSM), convocada pelo Ministério da Saúde, no Rio de Janeiro. Apesar de relativa-
mente pouco representativa, com convocação muito restrita, a I CNSM favoreceu que se
ampliassem as articulações pró-reforma em outros estados do Brasil.

O segundo fato relevante foi que, a partir de tais articulações, foi convocado, pelo MTSM,
o II Encontro Nacional de Trabalhadores de Saúde Mental, marcado para Bauru, SP, em
novembro de 1987. Neste encontro, do qual participaram trabalhadores de saúde mental,

86 Pedro Gabriel Godinho Delgado


Reforma Psiquiátrica

usuários, alguns familiares e professores universitários, formularam-se coletivamente as


direções políticas e estratégicas para o movimento da Reforma Psiquiátrica. Desde então,
adotou-se o lema “Por uma Sociedade Sem Manicômios”, proposto originalmente pelo mo-
vimento internacional Rede de Alternativas à Psiquiatria, originário de alguns países da
Europa, como França e Itália. O movimento em defesa da Reforma Psiquiátrica passou a
ter outro ator coletivo, que se denominou Movimento Nacional da Luta Antimanicomial
(MNLA), e que congregava ativamente usuários de serviços de saúde mental.

A experiência italiana, especialmente da região de Trieste, com seus ser-


viços territoriais e as cooperativas de trabalho, exerceu grande influência
sobre a Reforma Psiquiátrica Brasileira.

As alternativas ao modelo hospitalocêntrico foram se construindo, inicialmente com a im-


plantação do primeiro Centro de Atenção Psicossocial do país, o CAPS Prof. Luiz da Rocha
Cerqueira, na Rua Itapeva, em São Paulo (SP), e depois com a experiência de Santos, SP.
Tais inciativas foram importantes porque mostraram que era possível fechar um hospital
psiquiátrico acusado de maus tratos aos pacientes (a Casa de Saúde Anchieta, 1988) e subs-
tituí-lo integralmente por equipamentos comunitários, os Núcleos de Atenção Psicossocial
(NAPS), além de leitos de saúde mental em hospital geral.

Em 1989, simbolizando a necessidade de mudança radical dos paradigmas hospitalocên-


trico e de invalidação social e jurídica do louco, o deputado Paulo Delgado, do Partido dos
Trabalhadores (PT) de Minas Gerais, deu entrada na Câmara no projeto de lei da Reforma
Psiquiátrica, fruto do debate coletivo e apoiado amplamente pelo movimento social.

2.1.3. Terceira fase da Reforma: construção de uma Política nacional


de Saúde Mental (anos de 1990, até a aprovação da lei, em 2001)

Nos anos 1990 as propostas da Reforma Psiquiátrica começaram a fazer parte das orienta-
ções da política pública de saúde. A redemocratização do país e a criação do SUS, na Cons-
tituinte de 1988, e sua regulamentação em 1990, permitiram à Reforma Psiquiátrica desen-
volver sua proposta de substituição do modelo hospitalocêntrico por uma rede de atenção
psicossocial de base comunitária em bases mais institucionais.

O Ministério da Saúde acolheu as sugestões do movimento social, e criou as primeiras regula-


mentações para serviços comunitários, chamados então de Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS) ou Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS). Em 1992, a II Conferência Nacional de
Saúde Mental, convocada amplamente e antecedida de conferências municipais e estaduais,
teve a participação expressiva de usuários e familiares, e apoiou as propostas de substituição

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 87


Unidade 2

do modelo centrado nos hospitais psiquiátricos pela rede aberta de serviços comunitários.

Saiba Mais
A II CNSM, em seu relatório final, apresentou a proposta de que a rede de
saúde mental se encarregasse de construir respostas efetivas para a atenção
integral aos pacientes com problemas decorrentes do uso prejudicial de álcool
e outras drogas. Até então, o tema do álcool e outras drogas estava ausente do
debate da Reforma Psiquiátrica. Porém, apesar da recomendação do relatório
final da conferência, não se implantou, na década de 90, uma política para ál-
cool e drogas no âmbito da saúde pública. Acesse o relatório final da II CNSM
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/2conf_mental.pdf>.

Os anos de 1990 foram marcados ainda pela luta para a aprovação da lei nacional de Reforma
Psiquiátrica e pela ampliação das parcerias políticas e ideológicas da Reforma, que buscou
aproximar-se das importantes modificações que as políticas públicas passaram a construir a
partir da Constituição-Cidadã de 1988: o Estatuto da Criança e Adolescente, os movimentos
de direitos humanos para populações vulneráveis, a implantação nacional do SUS.

Como marca importante dessa terceira fase, iniciou-se o processo de redução dos leitos psi-
quiátricos, a partir de uma fiscalização mais ativa do SUS, por meio do Ministério da Saúde.

Reflexão
Você compreende a definição de hospitalocêntrico e os modelos de atenção
em saúde mental? Sugerimos que você pesquise a respeito em bases biblio-
gráficas.

2.1.4. Quarta fase da Reforma: implantação de serviços, consolidação


da mudança, busca da sustentabilidade técnica e financeira e o
caminho da intersetorialidade

A fase atual do processo político da Reforma inicia-se com:

a) a aprovação da Lei n. 10.216, em abril de 2001;


b) a III Conferência Nacional de Saúde Mental, que foi um marco na consolidação do
ideário da Reforma;
c) a visão de que as premissas centrais são a “cidadania do louco” (o usuário de serviços de
saúde mental); e
d) a consolidação da rede comunitária e territorial de serviços de saúde mental, incluindo
a formulação de uma política do Ministério da Saúde para usuários de álcool e outras
drogas.

88 Pedro Gabriel Godinho Delgado


Reforma Psiquiátrica

Link
Acesse o relatório final da III CNSM, importante para a compreensão do
processo político da Reforma Psiquiátrica: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/0210IIIcnsm.pdf>.

Baseado na sustentação política e jurídica da Lei e da III Conferência, o governo federal es-
tabeleceu normas claras de financiamento e organização da rede de serviços comunitários,
por meio da Portaria n. 336, de fevereiro de 2002. A Portaria n. 336/2002 definiu as diversas
modalidades de CAPS, dentre elas os serviços destinados à população de crianças e adoles-
centes e aos usuários de álcool e outras drogas. Além disso, apontou o papel dos CAPS na
organização da atenção psicossocial no território, definindo que a articulação dos conceitos
de Rede e Território deveria ser central para a nova modalidade de atenção comunitária,
esta determinada pela Lei n. 10.216/2001.

Link
É importante que você conheça esses documentos que representam bem
as principais transformações na saúde mental. Por isso, acesse a Lei n.
10.216/2001 e a Portaria n. 336/2002 em <http://www.planalto.gov.br/cci-
vil_03/leis/leis_2001/l10216.htm> e em <http://dtr2004.saude.gov.br/
susdeaz/legislacao/arquivo/39_Portaria_336_de_19_02_2002.pdf>.

Os CAPS passaram a expandir-se regularmente, com cerca de 150 novos serviços a cada
ano, interiorizando-se o acesso ao tratamento para regiões até então completamente des-
cobertas. Em 2004, o Primeiro Congresso Brasileiro de CAPS reuniu 2.000 trabalhadores de
todo o país, representando os serviços comunitários que estavam sendo criados (MINISTÉ-
RIO DA SAÚDE, 2004).

Em 10 anos, de 2001 a 2010, foram incorporados aproximadamente trinta mil novos pro-
fissionais aos sistemas municipais de saúde mental, em geral trabalhadores jovens, recém-
-formados, e que necessitam de supervisão e educação permanente asseguradas.

É uma rede muito extensa, ainda bastante precarizada, cujos principais desafios são:

•• sustentabilidade financeira - aporte regular de recursos dos três níveis de gestão do SUS;
•• sustentabilidade técnica - assegurar qualificação, supervisão, formação permanente,
padrões técnicos de excelência, ampliação da capacidade de acolhimento de novos
usuários;
•• sustentabilidade política - apoio da gestão pública e da população usuária, e enfrentamento
das oposições que a proposta da Reforma enfrenta; e
•• sustentabilidade científica - isto é, aprofundar os mecanismos de produção e divulgação do
conhecimento científico sobre a saúde mental comunitária no Brasil (BRASIL, 2007; 2011).

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 89


Unidade 2

Em 2010 foi realizada a IV Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial, que rea-
firmou as premissas da Reforma e reconheceu os avanços alcançados, apontando a necessi-
dade de enfrentar novos desafios, especialmente a construção e fortalecimento de parcerias
com as políticas sociais de Assistência, Educação, Cultura, Lazer, Direitos Humanos.

Link
Na IV CNSM se apontou a necessidade de enfrentar novos desafios, especial-
mente a construção e fortalecimento de parcerias com as políticas sociais de
Assistência, Educação, Cultura, Lazer, Direitos Humanos. Conheça-os melhor
acessando o seu relatório final em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/
Relatorios/relatorio_final_IVcnsmi_cns.pdf>.

Nesse momento, a Saúde Mental já havia assumido definitivamente o cuidado às pessoas


com problemas decorrentes do consumo de álcool e outras drogas e um fenômeno era ob-
servado: arrefecera consideravelmente no seio da sociedade brasileira a disposição para
manter isolados, internados, os loucos. Em contrapartida, se fortalecia uma tendência que ia
na contramão da reforma: a ideia de que os usuários de drogas “precisavam” ser internados
para se “livrarem” dos problemas por seu uso e, por consequência, “livrarem” a sociedade de
suas ações e comportamentos inadequados.

O momento atual é de enfrentar as novas questões que desafiam a consoli-


dação do modelo comunitário de saúde mental e de assegurar as garantias
para os direitos de cidadania dos usuários de serviços de saúde mental.

Um tema importante é saber enfrentar adequadamente a crise de concepções advinda do


grave problema das drogas, que suscita contestações ao paradigma da atenção psicossocial
comunitária e da autonomia do usuário. Um exemplo desse debate é a intensa crítica que
vem recebendo a proposta das internações compulsórias dos usuários de drogas como eixo
da política pública.

Reflexão
Como você se mobiliza hoje para aperfeiçoar e defender o SUS e a Reforma
Psiquiátrica? Como a Reforma Psiquiátrica se implantou no cotidiano? Em
sua cidade as pessoas com transtornos mentais têm direitos de participação
e são respeitados? Elas têm assegurado o direito de se tratar no território? Ou
continuam sendo encaminhadas para hospitais psiquiátricos longe de sua co-
munidade? E os usuários de drogas como são tratados?

90 Pedro Gabriel Godinho Delgado


Reforma Psiquiátrica

2.2. Premissas Éticas e Teóricas e Diretrizes Gerais da


Reforma Psiquiátrica
A Reforma, processo histórico complexo, tem implicações amplas, seja para as concepções
de tratamento em saúde mental, rede de atenção em saúde, políticas de saúde, direitos dos
pacientes, seja para o estatuto jurídico do chamado “louco”, e a visão social sobre o fenôme-
no do sofrimento mental ou, ainda, com relação às questões relativas ao consumo de drogas.

Sendo assim, seus pressupostos levam em conta várias dimensões:

a) direitos dos pacientes (usuários de serviços) e seu estatuto jurídico na sociedade


democrática;
b) atenção psicossocial, como caminho para realização do acesso ao tratamento com
qualidade, e garantia da autonomia e liberdade;
c) construção de um “lugar social para a loucura”, para os “desviantes” (como os usuários de
drogas), significando o esforço de superação das concepções sociais que ainda sustentam
o preconceito, o estigma e a negação da autonomia possível do paciente;
d) os saberes sobre o sofrimento e o tratamento, apontando a necessidade de uma
construção permanente de práticas que aliviem o sofrimento e ampliem a autonomia e
o protagonismo dos pacientes.
São pressupostos da Reforma, e algumas de suas diretrizes:

1. Direitos dos usuários – expressos na Lei n. 10.216/2001 e na Declaração dos Direitos do


Paciente Mental, da ONU (1991). Destacam-se o direito ao tratamento, a ser informado,
a recusar métodos terapêuticos, ao acesso às políticas sociais, ao reconhecimento de
sua autonomia como sujeito de direitos. A organização da rede de serviços, as formas
de vinculação ao tratamento (voluntária ou obrigatória), as ações de garantia ativa de
direitos (como inclusão em programas de trabalho assistido) estão subordinadas a essa
premissa maior da Reforma Psiquiátrica.
2. Organização de rede de serviços de base comunitária, abertos, próximos da residência
do paciente, e eliminação das formas de tratamento de características asilares ou de
confinamento, conforme prevê a lei 10.216. Isto significa uma reformulação completa
do modelo hospitalocêntrico, que dominou a assistência em saúde mental no Brasil até
o início do século XXI. O Estado deve redirecionar os recursos financeiros e humanos
para serviços territoriais e comunitários, reservando ao componente hospitalar
(preferentemente em hospitais gerais) uma função complementar, para situações de
maior gravidade. As internações devem ser vistas como o último recurso, no atual
modelo assistencial.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 91


Unidade 2

3. Desinstitucionalização – os pacientes ainda submetidos a formas asilares de tratamento


devem ser apoiados para construírem alternativas de vida fora das instituições,
recebendo para isso o suporte de moradia (como as residências terapêuticas), financeiro
(como o auxílio garantido pela lei que criou o Programa de Volta para Casa, em 2003) e
terapêutico (através de equipes de acompanhamento no território). A garantia de uma
vida fora das instituições asilares é um pressuposto ético da Reforma Psiquiátrica.
4. Descentralização e ampliação da rede de serviços, com incorporação decisiva da
Atenção Básica – é uma diretriz importante da Reforma Psiquiátrica que a Atenção
Básica, através dos centros de saúde e da Estratégia Saúde da Família (ESF, designada
anteriormente como PSF) e de agentes comunitários de saúde, seja a porta de entrada e
ponto de sustentação do cuidado para a maioria dos casos que demandam atendimento.

Para isto, é necessário fortalecer a articulação entre os CAPS e a Atenção


Básica, e garantir mecanismos de aperfeiçoamento (supervisão clínico-ins-
titucional, formação permanente, construção de um diálogo contínuo com
outras políticas sociais, como a assistência e a educação) das ações de saúde
mental no território.

5. Desenvolvimento de estratégias ativas de inclusão social, através de ações de trabalho


(valendo-se das referências teóricas da Economia Solidária), Cultura, Educação
(ampliação do acesso à escolarização para pessoas portadoras de transtornos mentais),
Lazer, Esporte. As ações intersetoriais constituem uma premissa importante da
Reforma Psiquiátrica.

2.3. Principais transformações que a Reforma


Psiquiátrica produziu
A Reforma Psiquiátrica Brasileira é um processo repleto de desafios. Podemos listar as se-
guintes transformações:

1. Mudança do modelo de atenção, com hegemonia da atenção psicossocial de base


comunitária. Os leitos psiquiátricos foram reduzidos (como exemplo, entre 2001 e 2010,
ocorreu uma diminuição de 2.500 leitos por ano), e os serviços comunitários – Centros
de Atenção Psicossocial, residências terapêuticas, centros de convivência – foram
implantados, de tal modo que o financiamento da saúde mental pública passou a ser
crescente, e voltado para os serviços comunitários (SUS, 2010; GONÇALVES; VIEIRA;
DELGADO, 2012).

92 Pedro Gabriel Godinho Delgado


Reforma Psiquiátrica

2. Ampliação do acesso ao tratamento, especialmente em regiões muito desprovidas de


serviços. Tomando o parâmetro de CAPS por 100.000 habitantes, a cobertura no país
está em torno de 68% da população com atendimento assegurado através da Atenção
Básica, ou organizando CAPS intermunicipais, de abrangência microrregional.
3. Desenvolvimento de diversas iniciativas de inclusão social e produção de autonomia
para os usuários de serviços de saúde mental, como projetos de geração de renda e
cooperativas sociais, e ações culturais disseminadas por várias regiões do país.
4. Desenvolvimento de um importante campo de reflexões e produção de conhecimento,
o Campo da Atenção Psicossocial, multidisciplinar, baseado nas tradições da Psiquiatria,
da Psicologia e Psicanálise, e da Assistência, intersetorial, com importante participação
nas universidades e na formação de novos profissionais.

Como vimos, a Reforma Psiquiátrica Brasileira tem sido um processo longo, repleto de obs-
táculos e desafios importantes, mas que tem avançado a olhos vistos e demonstrado sua
possibilidade, efetividade e potência para contribuir na construção de um melhor projeto
de sociedade.

Todavia, a política nacional para o uso de álcool e outras drogas, que entrou no projeto
da reforma a partir de 2001, ainda tem imensos desafios. Se não forem vigorosamente en-
frentados, esses desafios podem possibilitar até um retrocesso com relação às conquistas
da própria Reforma Psiquiátrica. E, porque não dizer, retrocesso até mesmo em relação ao
avanço democrático em nosso país. Ameaçar desse modo a Reforma Psiquiátrica é ameaçar
o projeto de sociedade ao qual este movimento está afiliado.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 93


Unidade 2

2.4. Resumo da unidade


Nesta Unidade, conhecemos um pouco do processo histórico da Reforma Psiquiátrica Bra-
sileira. É importante considerar o período da história recente do nosso país em que esse
processo ocorreu, pois ele acompanha importantes acontecimentos sucedidos há cerca de
30 anos, desde 1978 até agora. Leve em conta as relações da RPb com o processo de redemo-
cratização do Brasil, após o final da ditadura militar, e a construção do projeto de um siste-
ma público universal de saúde. Procure comparar atentamente o que são as características
do chamado “modelo asilar” ou “hospitalocêntrico”, com a forma de organização de serviços
e as premissas éticas e técnicas da “atenção psicossocial no território”, que é o “modelo” re-
comendado pela Reforma.

Tome exemplos concretos de serviços públicos de saúde mental, de seu conhecimento, e


analise suas potencialidades e dificuldades, considerando que o desafio maior é assegurar o
acesso ao tratamento, com qualidade, para as pessoas com sofrimento mental e suas famí-
lias. Leve em conta os aspectos reais do quotidiano dos serviços e do ambiente sociocultural
(território) onde o serviço se localiza. Sugerimos a leitura de experiências de construção
histórica da saúde mental no SUS, e também diálogos com colegas mais antigos, que possam
narrar sua experiência pessoal na transição entre os dois “modelos” de atenção psiquiátrica
pública no Brasil.

2.5. Leituras complementares


CAMPOS, F. C.; HENRIQUES, C. M. P. Contra a maré à beira-mar: a experiência do SUS em
Santos. São Paulo: Scritta. 1996. 251 p.

CASTEL, R. A ordem psiquiátrica: a idade de ouro do alienismo. Rio de Janeiro: Graal, 1978.

ROSA, G. Soroco, sua mãe, sua filha. In: Primeiras Histórias. 9 ed. Rio de Janeiro: José
Olympio. 1975.

94 Pedro Gabriel Godinho Delgado


03
Direitos Humanos - Saúde mental
e drogas na contemporaneidade
brasileira: os Direitos Humanos como
caminho inevitável de abordagem
Direitos Humanos - Saúde mental e drogas na contemporaneidade brasileira:
os Direitos Humanos como caminho inevitável de abordagem

Unidade 3 – Direitos Humanos - Saúde


mental e drogas na contemporaneidade
brasileira: os Direitos Humanos como
caminho inevitável de abordagem
Ao final desta unidade você será capaz de:

•• compreender as razões pelas quais os Direitos Humanos são pressupostos orientadores


para se abordar as demandas oriundas do fenômeno das drogas e dos transtornos mentais;
•• entender que a produção de saúde está ligada à afirmação dos sujeitos em seus direitos,
não sendo possível uma separação entre clínica e política. Essa discussão trará elementos
importantes para se consolidar ações de cuidado, centradas na promoção da inclusão.

3.1. Introdução
Inúmeras questões nos ocorrem quando as drogas estão no centro do debate. Da mesma
forma, um número não desprezível de opiniões sobre os Direitos Humanos circula entre as
pessoas (VENTURI, 2010). Inegavelmente são temas importantes para os brasileiros. Eles
habitam o imaginário nacional e têm grande poder de revelar discordâncias entre os dife-
rentes atores de nossa cena social.

O consumo de drogas legais ou ilegais está presente em todas as classes sociais, assim como
o sofrimento que acompanha possíveis quadros mais severos relacionados ao consumo de
drogas, como a dependência química. Contudo, a condição específica dos mais pobres inse-
ridos nessas dinâmicas nos impõe uma reflexão sobre a abordagem diferenciada e o even-
tual não reconhecimento de tais sujeitos como pessoas. Não raro, são referidos como “zum-
bis”, “bichos”, “monstros”, entre outros qualificantes de desumanização (PETUCO, 2012). Isso
não ocorre da mesma forma entre os usuários de drogas que pertencem a estratos sociais
mais privilegiados, apesar do sofrimento que podem vir a vivenciar e partilhar.

Reflexão
Você discorda do que acabamos de afirmar? Se não, pense em alguns exem-
plos da vida cotidiana que possam corroborar essas ponderações.

A movimentação de grandes parcelas da população no sentido ascendente da pirâmide social


ocorrida nos últimos anos no Brasil acabou por evidenciar a existência de um contingente de
pessoas extremamente vulneráveis, que, justamente por sua fragilidade, ficaram “pra trás”
nesse processo de avanços sociais: não tiveram condições de serem inseridas ou aproveitar
as oportunidades criadas, desafiando os gestores das políticas públicas (SOUZA, 2009).

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 97


Unidade 3

Nesse contexto, as drogas, em especial o crack, jogam luz em cenas de miséria urbana que
produzem clamor por soluções. E, é certo, temos que pensá-las.

Ocorre que a solução mais imediata e irrefletida é a produção do desmonte dessas cenas
pela retirada das pessoas de circulação, colocando-as onde nossos olhos já não veem e os
corações já não sentem. A demanda social por intervenções coercitivas, que incluem inter-
nações involuntárias ou compulsórias surge desse tipo de reação, e aliviam-se consciências
atribuindo-se “poderes mágicos” de cura para justificar atos que, longe de promover solução
ou tratamento eficaz, representam, sobretudo, exclusão.

O reconhecimento pelas pesquisas de que as estratégias de segregação não beneficiam aos


indivíduos em proporção equivalente à recuperação voluntária (OMS, 2008) não diminuem
o ímpeto pelas ações de dissolução à força dessas cenas ou pelo isolamento forçado de usuá-
rios de drogas nas mais diversas situações.

Portanto a questão - o quê fazer com as pessoas que usam drogas? – se encontra em disputa
na sociedade brasileira, perpassando diferentes pontos de vista sobre as origens da exclu-
são social e trazendo à tona as mais distintas noções sobre segurança pública e políticas
de saúde. Nesse debate se envolvem atores políticos, universidades, gestores, movimentos
sociais, cidadãos e trabalhadores. Como vimos anteriormente, a atenção em saúde mental
é um processo em constante evolução, historicamente redefinida a partir das experiências
dos serviços e das equipes.

Reflexão
Diante disso, como encontrar caminhos para a atuação mais adequada possí-
vel? Como evitar abordagens que promovam mais exclusão do que atenção?
Quais são os limites de atuação para os profissionais da saúde mental?

No diálogo proposto aqui, entende-se que um dos caminhos a serem percorridos passa ne-
cessariamente pela promoção do entendimento quanto à dimensão humana do fenômeno
do uso de drogas.

Para tanto, é necessário promover o deslocamento dos olhares centrados


nas substâncias consumidas e direcioná-los para as pessoas em seus tra-
jetos históricos, políticos, culturais e econômicos. O olhar voltado para o
conteúdo humano do fenômeno depende da aproximação entre os profis-
sionais, gestores e usuários. Com isso, pode-se visualizar melhor o que, de
fato, ocorre com eles e quais são suas verdadeiras necessidades.

98 Aldo Zaiden Benvindo


Direitos Humanos - Saúde mental e drogas na contemporaneidade brasileira:
os Direitos Humanos como caminho inevitável de abordagem

Mas o que seria necessário para essas mudanças acontecerem? Quais seriam os obstáculos?
É importante termos em mente que a aproximação com a realidade dos usuários depende
do reconhecimento de tais pessoas como iguais a todos, como pessoas, ainda que diferentes.

Para o reconhecimento da igualdade e suas dimensões, os Direitos Humanos se apresentam


como ferramental inevitável. Assim sendo, constituem-se como caminho para uma aborda-
gem contemporânea do fenômeno das drogas e dos transtornos mentais, com legitimidade
histórica e institucional para fazer superar divergências e sensibilizar a sociedade.

Os Direitos Humanos são assegurados por tratados internacionais, pela Constituição Fede-
ral, por farto arcabouço jurídico e institucional. Porém, será na atuação da coletividade que
tais direitos encontrarão sua principal garantia e efetividade. Esse aspecto confere respon-
sabilidades a todos.

A saúde, entendida como “um estado de completo bem-estar 3 Preâmbulo da Constituição da Or-
físico, mental e social3, e não apenas a ausência de doen- ganização Mundial da Saúde, (OMS/
WHO), da Organização das Nações
ça”, supõe que promovê-la é assentar valores de dignidade e Unidas, editada em 1946.
solidariedade. Isto passa pelo reconhecimento das dinâmi-
cas complexas nas quais se inserem as pessoas, todas com
nome, sobrenome e história.

Como estamos vendo, os movimentos da saúde no Brasil já têm realizado a passagem dos
“loucos”, dos “alienados”, para o lugar social de cidadãos, independente de seus transtornos
mentais. Temos, portanto, força e experiência para promover novas viradas na cultura, con-
solidando entendimentos e acúmulos.

Para aprofundarmos nosso manejo quanto às múltiplas dimensões dos Direitos Humanos,
instrumento de trabalho para todos que atuam no campo das políticas públicas, convido
você a revisitar alguns trajetos de construção histórica e desafios para a garantia dos Direi-
tos Humanos na área da saúde mental.

3.2. Por que Direitos Humanos?


Como os Direitos Humanos surgiram e por que foi necessário construir esse conceito? Quais
são os princípios que os orientam? Para compreendermos isso, realizamos uma reflexão so-
bre os contextos políticos e históricos em que surgem os Direitos Humanos e como passam a
operar nas relações entre os povos, designando novas formas de interação entre as pessoas.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 99


Unidade 3

3.2.1. Linhas de Ruptura e Esforços de Continuidade

Como nos lembra a psicanalista Maria Auxiliadora Arantes, “em meados do século XX, a
fumaça que pairou sobre os fornos crematórios dos campos de extermínio nazistas tingiu
definitivamente os céus que pairam sobre homens e mulheres que habitam o planeta Terra”
(ARANTES, 2010).

Terminada a segunda 2ª Guerra Mundial, os povos do mundo inteiro constataram que a


barbárie havia superado a civilização. A partir dos campos de extermínio, dos laboratórios
nazistas com cobaias humanas e das cidades arrasadas por bombas atômicas no Japão, uma
evidência se impôs: o mal prevalecera.

Neste ponto da história, os seres humanos foram confrontados com a constatação de que o
acúmulo de discussões, acordos e instrumentos jurídicos existentes sobre direitos não ha-
4 “O homem é o lobo do homem” viam sido suficientes para impedir a aniquilação do homem
é a tradução de uma sentença lati- pelo homem. “Os campos não mudaram o homem”, escre-
na, criada pelo dramaturgo romano
Plauto (254-184 A.C.), “homo homini veu Hannah Arendt, em 1949, “conseguiram destruí-lo e, de
lupus”, popularizada posteriormen- forma sistemática, comprovaram que o homem é o lobo do
te por Thomas Hobbes, filósofo in-
glês do século XVIII.  homem4” (ARENDT, 2006).

Um ato simbólico universal, promovido pelos diferentes povos e nações


se fez necessário. E ele teria como missão propor um novo pacto entre as
pessoas, tentando reconstruir a dignidade eclipsada. Surge assim a Decla-
ração Universal dos Direitos Humanos de 1948, da Organização das Nações
Unidas (ONU).

Com ela, a humanidade, em ato reparatório, aponta um sentido de convivência e respeito


nas relações entre todos os povos, nações e culturas, que atravessam fronteiras e políticas,
sendo superiores às leis nacionais.

Não se trata do primeiro documento a consagrar direitos fundamentais na história. Mas a


Declaração de 1948, para além da oportunidade e momento em que surge, trará um avanço
essencial, que é propriamente seu caráter universal.

A universalidade dos Direitos Humanos, que a partir de então passa a ser


um princípio a ser respeitado, designa que “todas as pessoas são sujeitos de
direitos simplesmente por serem pessoas, e, portanto, dotadas de dignidade”.

100 Aldo Zaiden Benvindo


Direitos Humanos - Saúde mental e drogas na contemporaneidade brasileira:
os Direitos Humanos como caminho inevitável de abordagem

Ou seja, “basta ser pessoa para fazer jus aos direitos reconhecidos, sem discriminação”
(SOTTILI; ZYLBERSZTAJN, 2013). Na lógica da universalidade, se determinado direito é re-
conhecido em determinada sociedade, todas as pessoas daquele grupo são sujeitos daquele
direito – não é possível restringir para apenas alguns. A Declaração Universal diz respeito a
toda humanidade, todo grupo humano.

Com esse advento, a concepção contemporânea dos Direitos Humanos começou a se cons-
tituir, sendo entendidos, a partir de então, como uma conquista histórica a ser defendida
pela coletividade.

Este trajeto nos traz a seguinte reflexão, “os Direitos Humanos não são um dado, mas um
construído, uma invenção humana, em constante processo de construção e reconstrução”
(PIOVESAN, 2010). Isso quer dizer que o reconhecimento de direitos varia de acordo com
o tempo e a circunstância, conforme o que passa a ser conquistado por esta ou aquela
sociedade.

Essas ideias nos ajudam inclusive a responder quais são os direitos que compõem os Direi-
tos Humanos: eles são variáveis, definidos a partir das conquistas e demandas de cada mo-
mento histórico, agregando novos direitos e em constante evolução. Isto implica que somos
todos atores de seus avanços ou descaminhos.

Por esta mesma razão, considerando as possíveis interferências que os Di-


reitos Humanos podem sofrer, e a importância que tais conquistas represen-
tam para a preservação da dignidade humana, é essencial que se opere um
segundo princípio dos Direitos Humanos: a inadmissibilidade de retroces-
sos. “Direito conquistado não se pode perder”!

A contraface dos Direitos Humanos, que são a exclusão, a violência e a não aceitação das
diferenças por meio da negação da igualdade, também fazem parte de um processo históri-
co. A persistência das sociedades na escolha de seus “banidos” é também uma construção
cultural, dependente do momento histórico (LOBO, 2008), que resiste como afronta à uni-
versalidade dos Direitos Humanos.

O princípio do não-retrocesso indica um sentido de progresso, e aponta para uma continua


evolução dos Direitos Humanos, que devem seguir sustentados pelas pessoas, e como as
pessoas, caminhar para frente.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 101


Unidade 3

3.2.2. Construindo e incorporando os conceitos de dignidade humana,


responsabilidade coletiva, igualdade e solidariedade

A ideia de Direitos Humanos nem sempre existiu – muito no início da reflexão sobre o tema,
havia apenas o imaginário dos chamados “direitos naturais”, ou seja, direitos que já nasciam
com a pessoa, como virtudes.

Esta concepção foi colocada em cheque pelos diversos exemplos da história em que pessoas
foram submetidas à absoluta privação de todos seus direitos sem que isso lhes tirasse sua
condição de seres humanos. Afinal, jamais uma pessoa deixa de ser pessoa. Poderiam existir
pessoas sem direitos garantidos, e, mesmo assim, seriam pessoas.

Percebe-se, a partir daí, dois aspectos:

1. que a única característica impossível de ser retirada das pessoas é justamente sua
condição humana, sinônimo de dignidade humana;
2. que os direitos precisam ser reconhecidos e garantidos pelo outro, pela sociedade. Disto
decorre a responsabilidade coletiva.

A responsabilidade coletiva será sempre sustentada pelo reconhecimento do


outro em sua condição humana, como igual, o que permite o estabelecimento
da solidariedade, motor da preservação coletiva dos Direitos Humanos.

Podemos identificar na história alguns momentos chaves para o reconhecimento de Direi-


tos Humanos, mais especificamente nas sociedades ocidentais. Não são momentos únicos
ou isolados, mas eles servem como bons parâmetros para identificar conquistas. A evolução
histórica dos Direitos Humanos pode ser dividida em etapas para fins didáticos, mas ao final
resultam em um conjunto interdependente e interligado de direitos.

A Independência Americana (1776) e a Revolução Francesa (1789) trouxeram a primeira di-


mensão dos Direitos Humanos: os direitos civis e políticos. A principal preocupação era
garantir a liberdade dos cidadãos e protegê-los dos abusos do Estado. A experiência norte-
-americana deixou como legado a Declaração de Direitos da Virgínia e a Declaração de In-
dependência, que expressavam o direito à vida, liberdade, propriedade e legalidade. Esses
princípios inspiraram a Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão, resultante da
Revolução Francesa, que listou um rol de direitos e prerrogativas frente ao Estado.

Mais adiante na história, a Constituição Mexicana de 1917 foi o primeiro documento oficial
a incluir em seu texto uma segunda dimensão de Direitos Humanos: os direitos econômicos
e sociais. O documento precedeu por pouco a Constituição de Weimar, de 1919, que marcou
o fim da 1ª guerra mundial. Embora já mencionado na Revolução Francesa (1789-1791), foi a

102 Aldo Zaiden Benvindo


Direitos Humanos - Saúde mental e drogas na contemporaneidade brasileira:
os Direitos Humanos como caminho inevitável de abordagem

partir de então que o princípio da igualdade passou a ser garantido pela estrutura do Estado,
doravante designada para a promoção do bem-estar social.

Este tipo de conformação político-institucional é chamada de Estado Social, e guiou a estru-


turação institucional de diversos países durante o século XX, inclusive o Brasil, que consoli-
da esta dimensão na sua Constituição de 1988. O Estado Social é aquele que deve desenvol-
ver políticas públicas e esforços para promover, consideradas as diferenças sociais, culturais
e econômicas existentes entre seus cidadãos, o mais elevado nível de igualdade, por meio da
promoção de acesso a oportunidades, promovendo o princípio da comunalidade endossada,
do seguro coletivo contra o infortúnio individual e suas consequências, como diria Zygmunt
Bauman (2007).

Supera-se com isto uma noção tradicional de igualdade formal. Não basta
afirmar que todos são iguais: a igualdade só é possível quando há o reconhe-
cimento das diferenças, cabendo à coletividade, e em especial ao Estado,
atuar para fazer cessar qualquer situação de inferiorização da cidadania de
qualquer indivíduo do grupo.

3.3 Direitos Humanos e Saúde Mental: trajetos


brasileiros
Afirmar a igualdade de pessoas diferentes é um dos legados mais importantes da história da
Reforma Psiquiátrica Brasileira. A apropriação do ferramental dos Direitos Humanos pelas
instituições e movimento sociais que atuam na área da saúde mental é um processo contí-
nuo e tem permitido estruturar novas dimensões do cuidado, que ultrapassam os serviços
de saúde.

3.3.1.Os movimentos Sociais da Saúde e a apropriação


dos Direitos Humanos

Se o reconhecimento da dignidade humana das pessoas com transtornos mentais no Brasil


pôde ser experimentado por meio da atuação pioneira de Nise da Silveira, já nos anos 1930-
40, um movimento por serviços dignos, com força para transformar o cenário nacional,
começa com os trabalhadores da saúde, nos fins da década de 1970.

Em janeiro de 1979, no contexto da luta pela Anistia e redemocratização do país, ocorreu


em São Paulo, no Instituto Sedes Sapientiae, o I Congresso Nacional dos Trabalhadores em
Saúde Mental. O relatório final trouxe: “as lutas pela transformação da saúde e da saúde

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 103


Unidade 3

mental não são isoladas e sim estreitamente vinculadas entre si e às demais lutas sociais.”
(AMARANTE; OLIVEIRA, 2004).

E foi na contínua convivência com as dinâmicas em curso na sociedade brasileira, e sempre


contando com atores participantes de diversas frentes de disputa política nacional, que a Refor-
ma Psiquiátrica Brasileira se estabeleceu e derivou em um movimento social antimanicomial.

Um ano após a promulgação da Constituição de 1988, em Santos-SP, ocorreu o importante


marco da intervenção na Casa de Saúde Anchieta, uma clínica psiquiátrica privada, com
frequentes denúncias de violências contra os pacientes, in-
5 Entrevista do autor com Rober-
to Tykanori, coordenador da Área clusive mortes. Na rua da clínica, então ocupada por profis-
Técnica de Saúde Mental, Álcool e sionais de diversas áreas escalados para cuidar, encaminhar
outras Drogas do Ministério da Saú-
de, participante do processo de in- para altas e estabelecer projetos individualizados de aten-
tervenção na Clínica Anchieta, em dimento aos pacientes, uma faixa foi pendurada com os se-
Santos-SP, em 1989.
guintes dizeres: “Pela dignidade humana5”.

Com essa frase, naquele mês de maio, a cidade de Santos foi confrontada com a seguinte
experiência: a faixa não dizia respeito apenas aos que estavam ali dentro. O processo de
intervenção na clínica defendia a dignidade humana, portanto a dignidade de todos. Cui-
dar do doente mental encarcerado naquela clínica significava cuidar do humano. Não dizer
“pela dignidade dos internos da clínica...” e sim “pela dignidade humana” comunicou o pró-
prio sentido da igualdade que se contrapõe à exclusão da diferença realizada historicamente
pelos manicômios. Ali dentro estavam iguais, ainda que diferentes.

O manicômio brasileiro havia, com sua lógica de afastar o diferente, o indesejável, deixado
morrer de doenças, fome, frio ou tristeza mais de 60.000 pessoas em apenas um de seus
centros, no caso, o Hospital Colônia de Barbacena-MG, que funcionou ao longo do séc. XX
(1930-1980) como um verdadeiro campo de concentração (ARBEX, 2013).

As atuações dos movimentos sociais pela saúde mental por serviços dignos prosperaram
pelos anos 90 afora, resultando na Lei 10.216, promulgada em 2001, após 12 anos de trami-
tação cercados de debates.

3.3.2. Das demandas por cidadania e serviços para os Direitos Humanos

A Reforma Psiquiátrica Brasileira se estruturou, inicialmente, a partir da demanda por pro-


duzir avanços dos serviços de saúde mental e realizar tratamentos com dignidade. Isso im-
punha a criação de serviços abertos, localizar os usuários nas dinâmicas das cidades, das
famílias, da comunidade, acabando por promover um lugar de cidadão ao usuário, operando
uma mudança no modelo assistencial em saúde, que deveria se humanizar, se democrati-
zar. Eram demandas por avanços sociais, por cidadania, que certamente dialogavam com
os Direitos Humanos, mas que ainda funcionavam sob o paradigma e vocabulário político
sanitário-psiquiátrico-social.

104 Aldo Zaiden Benvindo


Direitos Humanos - Saúde mental e drogas na contemporaneidade brasileira:
os Direitos Humanos como caminho inevitável de abordagem

Os Direitos Humanos se fortalecem como conceito orientador para a Reforma Psiquiátrica


Brasileira a partir do fim dos anos 90 e início dos anos 2000. Alguns fatos podem ser citados
para ilustrar esse momento, como a criação, em 1998, da Comissão de Direitos Humanos do
Conselho Federal de Psicologia (CFP), e o surgimento de novos movimentos sociais da saú-
de já voltados nomeadamente à luta pelos Direitos Humanos, os quais vão além dos serviços
e mesmo da noção de cidadania, como se verá mais detalhadamente adiante.

Saiba Mais
A Comissão de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia realizou
atos que marcaram o momento, como a edição da Resolução n. 01/99, que in-
terdita a participação de profissionais de psicologia em processos de cura da
homossexualidade, posto que não se trata de doença, em conformidade com a
OMS; a Comissão também publicou o livro “A Instituição Sinistra: relatos de
mortes violentas em hospitais psiquiátricos no Brasil”, de 2001.

De todo modo, foi a partir da luta de Irene Ximenes Lopes que surgiu um marco que trouxe
concretude e consolidou a interação dos Direitos Humanos com a luta da Saúde Mental no
Brasil. Inconformada com a morte de seu irmão, Damião Ximenes, torturado e assassinado
aos 30 anos, em 1999, quando estava internado em um Hospital Psiquiátrico filiado ao SUS,
no município de Sobral, no Ceará, Irene inaugurou uma nova discussão.

Com a demora injustificada da Justiça em dar uma resposta 6 Além de ser Estado-parte da
ONU, o Brasil também integra a
à família, o assunto foi encaminhado à Corte Interamerica-
OEA. É, pois, membro do sistema
na de Direitos Humanos – órgão da Organização dos Esta- regional interamericano de proteção
dos Americanos (OEA6). Foi o primeiro caso contra o Brasil dos direitos humanos, tendo já rati-
ficado a Convenção Americana dos
a tramitar na Corte, tornando-se sua sentença condenatória Direitos Humanos de 1969, em 25
referência para a proteção dos Direitos Humanos no Brasil e, de setembro de 1992, bem como ou-
tros instrumentos específicos desse
em particular, para a luta contra a violência das instituições sistema. Com a finalidade de salva-
totais. O principal ponto da sentença é a criação de garantias guardar os direitos essenciais do ser
humano no continente americano,
de não repetição, a serem traduzidas em políticas públicas de a Convenção instituiu dois órgãos
caráter antimanicomial. O ano da sentença foi 2006. para promover a observância e pro-
teção dos direitos humanos: a Co-
missão Interamericana de Direitos
Esse processo, vivenciado em sua escala própria, reconta o Humanos e a Corte Interamericana
surgimento das demandas históricas por Direitos Humanos, de Direitos Humanos.
que tradicionalmente são respostas ao abuso, à violência, à
negação da dignidade humana. A partir do Caso Damião Ximenes, aumenta a urgência em
acelerar as ações de desinternação e não segregação em instituições manicomiais, tornadas
política de Estado desde a sanção da lei 10.216, em 2001.

Contraditoriamente, foi neste momento da década, entre os anos 2006-2007, que se come-
çou a observar o surgimento de uma percepção alarmada sobre o alastramento do fenômeno
do crack no país, que se associa especialmente à população em situação de rua, um novo es-
tigma capaz de justificar novos movimentos de segregação (FORUM CENTRO VIVO, 2008).

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 105


Unidade 3

Reflexão
O que muda com a passagem feita pelos movimentos sociais, de uma luta por
cidadania e serviços para uma luta pelos Direitos Humanos? O que diferencia
essas duas dimensões?

3.3.3 Direitos que ultrapassam fronteiras

Cidadania e Direitos de Cidadania dizem respeito à ordem jurídico-politica de um determi-


nado Estado, de um país. A lei deste Estado definirá quem é cidadão, que direitos e deveres
ele tem de acordo com algumas variáveis, como sua condição de sanidade mental, o fato de
estar em dívida com a justiça penal, ter prestado serviço militar etc. Ou seja, os direitos do
cidadão não são universais, podendo se modificar conforme as leis dos países e os momen-
tos políticos que promovem tais leis.
7 Código Civil Brasileiro, 2002, Art.
1.767 e Art. 1.777. No caso especifico da saúde mental e seu tratamento pelo
Código Civil Brasileiro, é interessante observar as limitações
de direitos que são aplicáveis à pessoa com transtorno mental. Caso sejam consideradas
incapazes nos termos da lei7, tais pessoas podem viver uma exclusão “oficial”. Decorrente
do entendimento de que não são capazes de responder pelos seus atos, passam a não poder
exercer direitos de forma autônoma como votar, casar, dirigir, abrir conta em banco, com-
prar, vender ou mesmo alugar um imóvel etc.

Ainda que o objetivo suposto seja a proteção da pessoa com transtorno mental, a legislação
não impede abusos, avaliações equivocadas, contaminadas por preconceitos ou interesses
alheios à proteção da pessoa interditada civilmente. Tais procedimentos, não raro, tolhem
pessoas com razoável capacidade para decidir sobre seus atos de ocupar um lugar social de
cidadão diante do Estado, da sociedade e das leis que nos inscrevem na coletividade.

As demandas por cidadania são absolutamente legítimas, e é certo que a ordem jurídico-
-política de um Estado se aproximará cada vez mais dos Direitos Humanos o quanto mais
democrático este Estado for (BENEVIDES, 1992). No caso de uma pessoa erroneamente in-
terditada, por exemplo, ela pode até não ser uma cidadã plena diante do Estado, mas deverá
ter seus Direitos Humanos sempre assegurados, independentemente da lei que a interdita
civilmente, inclusive o direito humano à justiça, que lhe confere direito à revisão de seu
processo de interdição, se for o caso.

106 Aldo Zaiden Benvindo


Direitos Humanos - Saúde mental e drogas na contemporaneidade brasileira:
os Direitos Humanos como caminho inevitável de abordagem

3.4. Saúde Mental e Drogas: enquadramentos


sanitários, jurídicos e desafios para a promoção
de direitos
Como sabemos, a questão do uso de drogas ilícitas tende a ser abordada por um viés pu-
nitivo e estigmatizante no Brasil e em boa parte do mundo. Isto traz uma responsabilidade
especial para nossas atuações cotidianas. Nesse sentido, tanto no campo sanitário como em
nosso arcabouço jurídico, temos desafios para afirmar direitos e promover inclusão, recha-
çando preconceitos.

3.4.1.Transtornos mentais e os “novos públicos”

As transformações políticas e culturais promovidas pela Reforma Psiquiátrica e demais mo-


vimentos participantes do processo de consolidação democrática brasileira pós-período di-
tatorial (1964-1985) se encontram razoavelmente refletidos em nossa legislação atual. A Lei
n. 10.216/2001 dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em saúde mental, antes centrado nos manicômios. A Lei
da Reforma Psiquiátrica tem como objetivo fundamental garantir aos usuários um lugar
social de máxima autonomia e reconhecimento como cidadãos.

Considerando que a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece os qua-


dros de dependência química como quadros de transtorno mental, as perspecti-
vas da Reforma Psiquiátrica devem ser estendidas na mesma medida aos usuá-
rios de drogas. Não faz sentido criar distinções entre “dependentes químicos” e
“pessoas com transtornos mentais”.

Mesmo se levando em conta o amplo espectro de manifestações referidas como transtornos


mentais e as variações existentes entre os adoecimentos possíveis em decorrência do con-
sumo de drogas, do ponto de vista da saúde, ambos os públicos são objetos de intervenção
dos serviços de saúde mental, ainda que o cuidado não deva se restringir ao campo sanitário.

Afirmar que se trata do mesmo público ganha importância fundamental no contexto atual,
em que, conforme se assinalou, há um pendor social por produzir espaços de exceção nos
domínios da segurança pública, do direito, da assistência e da saúde para a “questão das
drogas”. Os trabalhadores da saúde mental, afirmando sua responsabilidade com estas pes-
soas, promovem a perspectiva da igualdade, e inserem tais pessoas no avançado processo
de acúmulos e compreensões sobre práticas clínicas, éticas e políticas produzidas na histó-
ria da Reforma Psiquiátrica Brasileira.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 107


Unidade 3

Essa compreensão traz, em si, muitas vantagens para o desenvolvimento dos serviços: não
só os usuários se beneficiam destes acúmulos, mas também os trabalhadores encontram
referências potentes e consolidadas para dar conta das angústias oriundas das situações que
se apresentam no dia a dia do trabalho com este público.

3.4.2. Direitos Humanos e acúmulos da Reforma Psiquiátrica: discutindo


as internações voluntárias, involuntárias e compulsórias

Leis, convenções e declarações não se restringem apenas a seus textos, sendo relevante
principalmente o que se faz delas. Esta maleabilidade exige atuação dos agentes interessa-
dos para garantir os objetivos de tais normativas, sustentar os avanços trazidos e não permi-
tir que haja retrocessos. A lei antimanicomial brasileira não foge a esta regra.

Existem inúmeras dificuldades para a aplicação adequada da Lei n. 10.216/2001. Isto ocorre
tanto por desinformação, como por resistência político-cultural aos seus objetivos, envie-
sando interpretações de seu conteúdo, seja pela saúde, seja pelos Poderes Públicos (Execu-
tivo, Legislativo e Judiciário). Note que também são negados aos usuários de drogas direitos
garantidos nesta e em diversas outras normativas brasileiras (SKROMOV, 2012).

Neste panorama, o pleito por internações generalizadas para os usuários de drogas torna-se
uma realidade que exige respostas coordenadas. No que tange à atuação das áreas da saúde
mental, a articulação aprofundada dos serviços com seus territórios é um caminho de ação.
Isso significa uma interação cada vez maior dos serviços com os diversos atores presentes
no cenário social em que estão implantados.

Muitas experiências Brasil afora refletem o potencial que as equipes de saú-


de mental têm de sensibilizar seu entorno, seu território (CHIORO et al.,
2012). Estabelecem-se parcerias importantes que, aos poucos, conseguem
ajudar a superar dificuldades, conflitos com os Poderes Públicos ou mes-
mo com outras áreas da saúde não apropriadas das dinâmicas e princípios
que a proposta de tratamento em liberdade carrega. O diálogo esclarecido
se afirma como ferramenta poderosa, e os próprios resultados do trabalho
promovem alterações na percepção social sobre as respostas a serem dadas
aos problemas de saúde pública.

A Lei n. 10.216/2001 descreve as modalidades possíveis de internação psiquiátrica: as vo-


luntárias, as involuntárias e as compulsórias. Para amparar a compreensão de tais situa-
ções, seguem alguns apontamentos com vistas a contribuir no debate:

108 Aldo Zaiden Benvindo


Direitos Humanos - Saúde mental e drogas na contemporaneidade brasileira:
os Direitos Humanos como caminho inevitável de abordagem

Qualquer modalidade de internação deve obedecer aos es- 8 Resoluções n. 05/2004 e n.


tritos limites definidos pela lei, sendo obrigatoriamente pre- 04/2010 do CNPCP e a Resolução
n. 113/2010 do CNJ.
cedida de “laudo médico circunstanciado que caracterize os
seus motivos” (art. 6º, caput). É vedada a internação, mesmo
quando imposta como medida de segurança, sem a recomendação médica de sua real ne-
cessidade8. Neste momento, achamos muito importante lembrar que a diretriz fundamental
da política pública aponta para um trabalho desenvolvido em equipe multidisciplinar, em
uma lógica interdisciplinar. O que vale dizer que, mesmo que a recomendação médica seja
aqui o foco da questão, o trabalho médico não é previsto de forma isolada do trabalho da
equipe como um todo.

Internações voluntárias são aquelas em que o próprio paciente concorda com esta moda-
lidade de atendimento. Já as internações involuntárias são requeridas por familiares ou
responsáveis legais, independentemente da vontade do paciente. Por fim, as internações
compulsórias são determinadas pelo Poder Judiciário. Todas as situações devem ter reco-
mendação médica, obedecer aos prazos e formatos adequados com os princípios da Refor-
ma Psiquiátrica e seguir estritamente os requisitos legais.

Algumas situações específicas definem a necessidade de internação: risco de suicídio ou


auto agressividade, paciente em surto psicótico que pode vir a se ferir ou a machucar al-
guém, por exemplo. Inclusas aqui as situações de maior gravidade envolvendo usuários de
drogas. Contudo, essas internações não devem ocorrer em ambientes segregados, estando
indicado que sejam feitas em hospitais gerais, afinal são situações que requerem ampla as-
sistência, não somente da área da saúde mental. Devem ter curta ou curtíssima duração. O
tratamento propriamente dito, se indicado, deve ocorrer em meio aberto passadas as situa-
ções de crise.

Link
Conheça a Portaria n. 148, de 31 de janeiro de 2012, que define as normas de
funcionamento e habilitação do Serviço Hospitalar de Referência para aten-
ção a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades de
saúde decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, do Componente
Hospitalar da Rede de Atenção Psicossocial acessando o link: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0148_31_01_2012.html>.

Um ponto que sustenta o discurso que defende as interna- 9 Pesquisa do Datafolha divulgada
ções involuntárias e compulsórias como resposta ao fenô- no dia 25 de janeiro de 2012 apontou
que 90% dos brasileiros apoiam a in-
meno das drogas é que boa parte das pessoas entendem tais ternação involuntária de dependen-
internações como sendo tratamento adequado9. Assim, toda tes de crack (Fonte: UOL)

ponderação que questiona a generalização das internações


tende a ser confundida com defesa de desassistência.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 109


Unidade 3

Não se deve confundir situações de “atos involuntários”, previstos em lei


para atendimento emergencial, excepcionais e de curta duração (segundo as
normativas do Ministério da Saúde e a Lei n. 10.216/2001 - art. 4º, caput e
§ 1º do mesmo artigo), com uma “política baseada em internações involun-
tárias”. A falta de clareza quanto a esses conceitos prejudica a compreensão
sobre o que, de fato, está sendo questionado sob o ponto de vista dos Direi-
tos Humanos e da saúde: as internações generalizadas.

As internações compulsórias, “aquelas determinadas pela justiça” (art. 6º, §3º) foram origi-
nalmente dispostas na Lei n. 10.216/2001 para serem restritas às determinações de medidas
de segurança (art. 96 e art. 97 do Código Penal). A medida deveria apenas ser aplicada aos
réus que cometeram crimes fundamentalmente influenciados pelo seu transtorno mental
(DELGADO, 2011).

Atualmente numerosas imposições de medida da internação são realizadas pelo Poder Ju-
diciário a partir de outras interpretações (PFDC-MPF, 2011). As internações compulsórias
são determinadas a pacientes sem família: a partir da demanda do Ministério Público ou da
Defensoria Pública, o Judiciário exige a internação baseado em laudo da saúde com a indi-
cação. O Judiciário tem atuado ainda na imposição da medida mesmo nos casos em que o
paciente tem família, diferente das hipóteses legais inicialmente previstas.

Outra modalidade de internação que passa por um processo judicial é a decorrente de pro-
cessos de interdição civil (art. 1.776, I, III, IV e art. 1.777 do Código Civil). Nesse caso, a inter-
nação é considerada involuntária.

Diante dessas situações, algumas perguntas surgem, indo além da discussão nos meios jurí-
dicos sobre as possíveis interpretações da legislação.

Reflexão
Qual seria o papel do Judiciário na determinação de medidas de internação
compulsória? No seu cotidiano de trabalho, como se dá a aplicação da lei,
quanto às internações voluntárias, involuntárias e compulsórias? Você acha
que a lei tem sido adequadamente aplicada?

Os pedidos de internação involuntária, quando são apresentados à autoridade sanitária,


tendem, logicamente, a ser tratados a partir das dinâmicas e práticas da área da saúde,
que deve operar sob a perspectiva antimanicomial (embora, infelizmente, nem sempre isto
aconteça). O Poder Judiciário possui um funcionamento próprio que algumas vezes não tem
conhecimento de tais práticas.

Disto resultam muitas interpretações discordantes com as práticas da saúde, notadamen-


te quanto ao disposto no art. 4º da Lei n. 10.216/2001, “a internação, em qualquer de suas

110 Aldo Zaiden Benvindo


Direitos Humanos - Saúde mental e drogas na contemporaneidade brasileira:
os Direitos Humanos como caminho inevitável de abordagem

modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insufi-


cientes”. Muitas vezes, o Judiciário não realiza o mesmo tipo de verificação realizado pelas
equipes de saúde sobre esta “insuficiência”, o que acaba por enfraquecer o caráter de exce-
ção da medida de internação. Do mesmo modo, a observância sobre a brevidade da medida
nem sempre é respeitada.

Também é responsabilidade dos serviços se apropriarem das melhores práticas de garantias


de direitos. Sabe-se que internações prolongadas e equivocadas acontecem mesmo sem a
atuação do Judiciário. Para evitarmos esses problemas, é imprescindível a contínua forma-
ção das equipes e a discussão das práticas nos serviços, incluídos seus gestores, trabalhado-
res, familiares e usuários.

Ao mesmo tempo, o estabelecimento de diálogo com instâncias do Poder Judiciário, Mi-


nistério Público, Conselhos de Direitos, entre outros atores atuantes no território em que
operam as equipes é extremamente necessário.

Compartilhar a especificidade da atenção e suas concepções é parte das operações que os


serviços e os trabalhadores da saúde mental têm realizado no campo da cultura de defesa
dos Direitos Humanos.

3.5. Reflexões finais: os serviços de saúde mental e


as práticas em Direitos Humanos para reafirmar a
dignidade humana diante dos “mais diferentes”
Não é tarefa simples garantir direitos e inclusão às pessoas que se encontram banidas so-
cialmente, eleitas para residir em um não-lugar social. É importante ter claro os sentidos
éticos para atuar, podendo com isso influenciar o entorno. Essa tarefa passa pela assunção
dos princípios de Direitos Humanos que fundamentam a noção de igualdade.

No caso dos usuários de drogas legais ou ilegais, precisamos ficar atentos para não permi-
tirmos que a eventual avaliação moral dessas pessoas ameace a afirmação de sua igualdade.
Interpretações superficiais quanto ao papel do sujeito em seu próprio adoecimento podem
corroborar para situações de culpabilização e estigmatização.

O “desejo” deve ser entendido como um processo pessoal agenciado pelo contexto social,
histórico e político (DELEUZE; GUATARRI, 1980). Muitas vezes, o próprio modo de operar
cuidados no campo da saúde mental sugere uma busca pela “essência” das pessoas, ins-
taurando “uma intimização das formas de viver, onde o indivíduo é ponto de chegada e
ponto de partida reafirmando, assim, clássicas dicotomias entre individual x social, externo
x interno, desejo x político” (NEVES; JOSEPHSON, 2002). Nestas práticas, noções aparente-
mente legítimas sobre o “desejo de usar a droga” podem perigosamente derivar para a ideia:
“esta pessoa não deseja parar de usar”.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 111


Unidade 3

Ocorre que os possíveis julgamentos morais que construímos sobre uma determinada pes-
soa, justificáveis ou não sob o ponto de vista cultural, jamais podem influir na garantia de
seus Direitos Humanos, uma vez que sua condição humana é irrevogável, não importando
o que ela tenha feito, como ela é, sua origem etc. Isto decorre da noção de distinção entre
condição humana e direitos, consolidada a partir da superação do paradigma dos direitos
naturais, que remetiam tais perspectivas à essência de cada um como virtude.

Muitas avaliações morais quanto ao uso de drogas indicam que seu uso é “coisa de vaga-
bundo”, “bandido” ou “sem-vergonhice”. Este tipo de julgamento é estranho ao campo da
saúde, mas uma vez que estamos todos inseridos neste mesmo contexto cultural que tradi-
cionalmente enxerga o usuário de forma estigmatizante, devemos nos perguntar sempre se
não reproduzimos tais noções, ainda que residualmente, em nossas práticas cotidianas. É
bom lembrar, que o trabalhador é parte do contexto sócio-histórico-cultural, não está isento.

As relações entre profissionais, usuários e famílias podem promover ou não os Direitos Hu-
manos e a cidadania: as diferenças estariam na forma de prescrever o cuidado, na participação
dos usuários em seus projetos terapêuticos, nas decisões sobre o funcionamento do serviço, no
uso da medicação, bem como no exercício destes direitos nas relações familiares e de trabalho.

As lógicas da exclusão e do estigma podem se apresentar por meio de diag-


nósticos generalizantes, da transmissão de expectativas que se revelam dis-
tantes da realidade dos usuários, retirando possibilidades deles e de suas
famílias aderirem à atenção oferecida, respeitando suas diferenças. Portan-
to, é necessário questionar o que queremos, o que esperamos escutar dos
usuários, quais são as expectativas institucionais em relação ao progresso e
se estas questões não carregam culpabilizações.

As expectativas das equipes, neste sentido, devem ser sensíveis às possibilidades das pes-
soas, das famílias. Isso passa pela afirmação dos usuários como sujeitos de direitos e olhar
para eles além das intervenções da saúde, além do transtorno. É importante considerar as
dinâmicas de interação com a cidade, trabalho, família, educação. As melhoras são multidi-
mensionais, passando pelas compreensões de “se sentir apto a trabalhar”, ou “poder voltar a
estudar”, “a namorar”, sem necessariamente ter um objetivo único de abandono ao consumo
de drogas, ou controle de sintomas relacionados a qualquer transtorno mental.

É, portanto, no encontro das expectativas das equipes com as dos indivíduos e suas famí-
lias, que são constituídos, em conjunto, os projetos terapêuticos. Valorizar a manifestação
dos usuários quanto aos seus processos terapêuticos e seus progressos se torna parte do
processo de construção deste lugar social usualmente negado, o qual só pode ser feito por
meio de uma clínica liberta das amarras morais que desautorizam os usuários a ocuparem
seus lugares enquanto cidadãos.

112 Aldo Zaiden Benvindo


Direitos Humanos - Saúde mental e drogas na contemporaneidade brasileira:
os Direitos Humanos como caminho inevitável de abordagem

Ter a inclusão social pelo reconhecimento dos Direitos Humanos como diretriz do trabalho é
construir um campo de atuação cada vez mais eficaz. Serviços que participam da instituição
dos direitos no dia a dia, contribuem para o estabelecimento de uma cultura de solidariedade.

Nessa discussão, vemos que os Direitos Humanos são uma conquista histórica a ser sus-
tentada pelas pessoas, cujas necessidades de direitos correspondem às responsabilidades
compartilhadas entre Estado e sociedade.

O trabalhador da saúde, ao se investir da história dos movimentos sociais pela garantia de


direitos, fortalece sua posição como cidadão. E, nesse papel, promove o reconhecimento da
cidadania dos outros, em um processo dinâmico de autorização social de pessoas usual-
mente excluídas.

A origem da palavra autorização, advém do termo latino autorictas, que era “o poder que
detinha o censor romano de fazer existir uma coisa no mundo” (BENVENISTE, 1995). Pode-
mos fazer existir direitos, fazer existir pessoas, fazer existir uma sociedade solidária e temos
caminhos para isso.

3.6. Resumo da unidade


Vimos nesta unidade que os Direitos Humanos são uma construção histórica, que deve
ser garantida pela coletividade. Eles existem para indicar caminhos e limites nas relações
entre pessoas, povos e países, estando em contínua evolução. A universalidade dos Direitos
Humanos é um princípio que designa que todas as pessoas são sujeitas de direitos, pelos
simples fato de serem pessoas. Todos somos iguais, ainda que diferentes.

Essa dimensão é especialmente relevante para o campo da saúde mental, que se relaciona
com o “diferente” e as “diferenças” no cotidiano do trabalho. Trata-se, portanto, de uma
atuação ética fundamental afirmar a dimensão humana de cada um, independente de diag-
nósticos, comportamentos, uso de substâncias lícitas ou ilícitas.

Em especial para se pensar a dinâmica das drogas, existe urgência em se aprofundar com-
preensões sobre a dimensão humana do fenômeno do uso. Isso oferece elementos para a
defesa dos direitos humanos, que não podem ser restringidos a nenhum grupo. A apropriação
do ferramental dos Direitos Humanos pelos movimentos sociais da saúde e pelos trabalhado-
res representa um ganho importante para todos, garantindo melhores caminhos de atenção.

Promover saúde, na lógica dos direitos humanos, significa ir além da lógica estritamente
sanitária, muitas vezes centrada na superação da “doença ou transtorno”, para assumir a ló-
gica da busca do bem-estar, físico e social. Todos somos convocados, assim, a participar das
discussões que dizem respeito às dimensões das vidas das pessoas, na lógica de participação
cidadã e de responsabilidade pela promoção de direitos.

Políticas de Saúde Mental e Direitos Humanos 113


Unidade 3

3.7. Leituras complementares


PIOVESAN, F. Temas de Direitos Humanos. São Paulo: Max Limonad, 1998.

ARBEX, C. Holocausto Brasileiro, São Paulo: Geração Editorial, 2013.

114 Aldo Zaiden Benvindo


Encerramento do Capítulo
Chegamos ao final do segundo capítulo! Esperamos que essa caminhada e resgate da Refor-
ma Psiquiátrica e política de direitos humanos tenha lhe estimulado. Iniciamos o capítulo
apresentando o pano de fundo para o surgimento e consolidação do nosso Sistema Úni-
co de Saúde que é resultado de décadas de discussões e lutas, mobilizações e desafios. Os
caminhos da Reforma Sanitária foram aqui tratados com enfoque nos principais aspectos
institucionais, políticos e sociais que culminaram na profunda modificação da organização
da saúde pública no país. Ainda temos desafios a serem superados, sem dúvida, mas numa
perspectiva histórica percebemos que os avanços são inegáveis.

Na segunda unidade, foram apresentadas as diversas correntes que modularam a constru-


ção histórica do processo de Reforma Psiquiátrica e as influências do processo europeu na
política brasileira. Lembramos que se trata, como o capítulo aponta, de um processo ainda
em construção que depende de todos os profissionais, gestores e sociedade civil.

Na medida em que a temática do presente livro se refere diretamente à questão dos direi-
tos humanos, na terceira unidade trabalhamos os Direitos Humanos como pressupostos
orientadores para a abordagem aos fenômenos psíquicos. Também estudamos a luta pelos
direitos humanos aos usuários dos serviços de saúde mental, assim como dos usuários de-
pendentes de drogas. Bem, por fim, vale a pena ressaltar que todos nós atuamos no âmbito
de um sistema de saúde que tem políticas estruturantes claras, bem definidas e construí-
das historicamente. Devemos sempre ter claro que temos compromisso com um sistema de
saúde inclusivo, universal, integral, equânime, com participação popular e que considera os
direitos humanos.

E vamos adiante nos estudos!

Tânia Maris Grigolo


Rodrigo Otávio Moretti-Pires

115
Referências
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TEIXEIRA, C. F. et al. O processo de formulação da Política de Saúde da população negra


em Salvador, 2005-2006. Relatório de pesquisa. CNPq, ISC-UFBA, Salvador, 2009.

119
Minicurrículo dos autores
Tânia Maris Grigolo (Organizadora)

Doutora em Psicologia Clínica e Cultura (UnB), Mestre em Sociologia Política pela Universi-
dade Federal de Santa Catarina e Especialista em Saúde Mental Coletiva pela Universidade
Federal de Santa Maria. Docente da Faculdade de Ciências Sociais de Florianópolis mantida
pelo Complexo de Ensino Superior de Santa Catarina.Tem experiência profissional no cam-
po da Saúde Pública/Saúde Mental. É professora de Pós- Graduação em Saúde Mental e
Atenção Psicossocial. Atua principalmente nos seguintes temas: Políticas de Saúde e Saúde
Mental, Rede de Atenção Psicossocial, Clínica da Atenção Psicossocial, Supervisão clínico-
-institucional de Centros de Atenção Psicossocial de Transtornos Mentais e Álcool e outras
Drogas, Organização e Avaliação de Serviços de Saúde Mental, Educação Permanente e
Pesquisa em Saúde Mental, Álcool e outras drogas.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/3418714031200761

Rodrigo Otávio Moretti-Pires (Organizador)

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFSC (2012-2015).


Editor Chefe do Periódico “Saúde & Transformação Social/Health & Social Change” (ISSN
2178-7085). Docente do quadro permanente do Departamento de Saúde Pública da Univer-
sidade Federal de Santa Catarina. Especializado em Saúde da Família (Polo de Educação
Permanente do Nordeste Paulista/Ministério da Saúde através da EERP/USP). Mestre em
Saúde Pública pelo Departamento de Medicina Social (Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto/Universidade de São Paulo). Doutor em Enfermagem Psiquiátrica pela Escola de En-
fermagem de Ribeirão Preto/Universidade de São Paulo. Pós-doutorado em pesquisa na
temática do uso de Álcool e Drogas pela CICAD/Organização dos Estados Americanos (atra-
vés de programa da SENAD e EERP-USP). Credenciado no Programa de Pós-Graduação
“Saúde, Sociedade e Endemias da Amazônia”, da Universidade Federal do Amazonas em
parceria com a Fiocruz, assim como no Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública (De-
partamento de Saúde Pública/Centro de Ciências da Saúde/Universidade Federal de Santa
Catarina) para orientar alunos de mestrado. Durante três anos, foi docente da Universidade
Federal do Amazonas, do Instituto de Saúde e Biotecnologia, Campus do Médio Solimões,
onde desenvolveu atividades de ensino, pesquisa e extensão na área de Saúde Coletiva, com
ênfase em Formação de Recursos Humanos em Saúde para o Programa de Saúde da Famí-
lia, pesquisa com o universo conceitual de Paulo Freire no Ensino Superior em Saúde, além
de Epidemiologia de Farmacodependências.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/5045216268657919

120
António José Cardoso (Autor Unidade 1)

Graduado em Medicina (FM/UFBA), Mestre em Saúde Comunitária (FM/UFBA) e Doutor


em Saúde Pública com concentração na área de Planejamento e Gestão em Saúde (ISC/
UFBA). Atua na área de Políticas, Planejamento e Gestão em Saúde, principalmente nos
temas: Vigilância em Saúde, Redes de Atenção Integral e Saúde Mental. De 2002 a 2008,
foi analista de Planejamento e Gestão em Ciência e Tecnologia em Saúde da Fundação Os-
waldo Cruz (Fiocruz), lotado na Diretoria Regional de Brasília (DIREB) onde foi Coordena-
dor de Ensino e Pesquisa (2003-2004), Coordenador da Escola de Governo (2005-2006) e
Diretor (2007). Em 2008 foi Coordenador Geral de Planejamento da Fundação Nacional do
Índio (FUNAI). Desde 2009 é Professor Adjunto da Universidade de Brasília (UnB) lotado
no Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde (DSC/FS), onde foi
Coordenador do Curso de Gestão em Saúde Coletiva de 2010 a 2013, período de sua implan-
tação. Ministra as disciplinas Planejamento e Programação em Saúde; Gestão de Sistemas
e Serviços de Saúde e Saúde Mental em Saúde Coletiva na graduação e a disciplina Plane-
jamento e Gestão em Saúde na pós-graduação. É Vice-Líder do Grupo de Estudos e Pesqui-
sa de Avaliação, Políticas, Planejamento e Gestão Participativa em Saúde, certificado pela
UnB. Quanto à extensão universitária, coordena grupo PRO/PET-Saúde e o Laboratório
de Planejamento Participativo em Saúde (LAPPAS) da UnB, que realiza assessoria e apoio
metodológico na área de planejamento em saúde a órgãos públicos e de controle social. Par-
ticipa da coordenação do Fórum de Graduação em Saúde Coletiva da Associação Brasileira
de Saúde Coletiva (ABRASCO) e representa a ABRASCO no Fórum Nacional de Educação
das Profissões na Área da Saúde (FNEPAS).

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/1233244962732194

Pedro Gabriel Godinho Delgado (Autor Unidade 2)

Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (1975), mestrado
em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (1983), doutorado em Medicina
(Medicina Preventiva) pela Universidade de São Paulo (1992) e pós-doutorado na London
School of Hygiene and Tropical Medicine, da Universidade de Londres (2008). Foi Coordena-
dor Nacional de Saúde Mental, Álcool & Outras Drogas do Ministério da Saúde, de agosto de
2000 a dezembro de 2010, e presidente da III Conferência Nacional de Saúde Mental (2001) e
da IV Conferência Nacional de Saúde Mental-Intersetorial (2010). É professor adjunto da Uni-
versidade Federal do Rio de Janeiro. Tem experiência na área de Saúde Coletiva, com ênfase
em Saúde Mental, atuando principalmente nos seguintes temas: políticas públicas de saúde
mental, políticas de saúde mental, saúde mental, tendências, desinstitucionalização, políticas
públicas para atenção em álcool & outras drogas, saúde mental e atenção primária a saúde.

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http://lattes.cnpq.br/3492520702749161

121
Aldo Zaiden Benvindo (Autor Unidade 3)

Psicólogo pela Universidade de Brasilia- UnB, mestre em Ciências Sociais e Especialista em


Estudos Comparados sobre as Américas pelo Centro de Pesquisa e Pós-Graduação sobre as
Américas (CEPPAC/UnB). Possui atuação em Políticas Públicas de Saúde Mental, Direitos
Humanos e Políticas sobre Drogas, além de atuar no campo clínico. Realizou Residência Clíni-
ca em Etnopsiquiatria no Hospital Avicenne, instituição referência para desenvolvimento de
dispositivos clínicos em Direitos Humanos e Saúde Mental, em Paris, no âmbito de um acordo
interuniversitário entre a Universidade de Brasilia e a Université Paris XIII (2003-2005). Foi
Coordenador Nacional de Saúde Mental e Combate à Tortura da Secretaria de Direitos Hu-
manos da Presidência da República e Conselheiro do Conselho Nacional de Políticas Sobre
Drogas (CONAD), representando o Ministério da Saúde. Atualmente é o Especialista Sênior no
Brasil para o projeto Diálogos Setoriais- Estudo sobre Drogas, da União Européia.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/0171395694895016

122
Capítulo 3

Atenção Psicossocial
e Cuidado
ORGANIZAÇÃO DO CAPÍTULO
Túlio Franco
Magda do Canto Zurba

AUTORIA
Fernando Kinker (unidade 1)
Claudio Barreiros (unidade 2)

REVISÃO
Revisão Interna
Sonia Augusta Leitão Saraiva

Revisão Final
Graziella Barbosa Barreiros
Jaqueline Tavares de Assis
Marcia Aparecida Ferreira de Oliveira
Abertura do Capítulo
Neste capítulo, compreenderemos em detalhe cada ponto da Rede de Atenção Psicossocial
(RAPS), suas atribuições, as normas que os instituem e, principalmente, a singularidade no
seu funcionamento. Destacaremos que a RAPS não se forma apenas com base nos equipa-
mentos de saúde: ela pode se estender até a comunidade na medida em que vários grupos
comunitários dispõem de recursos que podem ser úteis ao cuidado às pessoas usuárias dos
serviços de saúde mental. É absolutamente importante compreender que a rede deve aten-
der às necessidades de saúde do usuário e, portanto, o seu funcionamento depende sempre
da capacidade dos trabalhadores se conectarem aos outros que estão inseridos nos diversos
serviços e às pessoas que trabalham em entidades na comunidade.

Você perceberá o quanto as redes são maleáveis e flexíveis, desde que entendidas como par-
te integrante do processo de trabalho e do cuidado em saúde. Nenhum trabalhador é autos-
suficiente e, ao lidar com problemas de saúde mental, estamos sempre diante de problemas
complexos. Por isso, são necessários vários saberes e práticas diferentes, que em intersecção
uns com os outros formam uma grande potência, uma possibilidade de produzir o cuidado
de forma satisfatória no sentido da reabilitação psicossocial.

As redes que existem no cotidiano do trabalho são importantes instrumentos de ação das equi-
pes de saúde. Imagine que, ao invés de contar apenas com seu trabalho ou de sua equipe, você
possa dispor de toda uma rede de cuidados, atuando de forma solidária, em fluxos constantes
por onde os usuários possam transitar. A ideia de que na rede são “um por todos, e todos por
um” com o objetivo de cuidar, quebra o isolamento, e torna muito mais fácil e eficaz o trabalho e
cuidado em saúde mental.

Os textos foram compostos trazendo - junto ao conteúdo - exemplos, casos, sugestões de ví-
deos e problematizações. Assim, buscamos tornar o aprendizado um exercício também lúdico
e relacionado diretamente ao trabalho em saúde mental. Esperamos que esse processo de edu-
cação não esteja separado ou estranho ao trabalho cotidiano, mas justamente vá ao encontro
do dia-a-dia de cada um, facilitando o trabalho e trazendo questões dele para reflexão e análi-
se. À menor dificuldade, busque contato, divida as discussões com colegas de trabalho. Torne
a atividade de aprendizagem parte constante de sua vida profissional.

Desejamos sucesso!

Túlio Franco
Magda do Canto Zurba
Sumário

Unidade 1 – Ferramentas Potentes da Atenção


Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia
e o trabalho no território.................................................................131
1.1. Introdução.................................................................................................................................................131
1.2. Redes e Território...................................................................................................................................131
1.2.1. A Produção de Redes e de Autonomia...........................................................................................133
1.2.2. O trabalho no Território .................................................................................................................. 143
1.3. Resumo da unidade...............................................................................................................................151
1.4. Leituras complementares.....................................................................................................................151

Unidade 2 – Organização, competências,


responsabilidades e singularidades de cada ponto
da Rede de Atenção Psicossocial - RAPS.....................................155
2.1. Introdução............................................................................................................................................... 155
2.2. Constituição da RAPS......................................................................................................................... 156
2.3. Objetivos da RAPS................................................................................................................................ 157
2.4. Componentes da RAPS e seus Pontos de Atenção.................................................................... 159
2.5. Atenção Básica em Saúde..................................................................................................................160
2.6. Atenção Psicossocial............................................................................................................................ 163
2.6.1. CAPS I.......................................................................................................................................................165
2.6.2. CAPS II.....................................................................................................................................................165
2.6.3. CAPS III...................................................................................................................................................165
2.6.4. CAPS AD..................................................................................................................................................165
2.6.5. CAPS AD III............................................................................................................................................165
2.6.6. CAPS i.......................................................................................................................................................166
2.7. Atenção de Urgência e Emergência................................................................................................. 166
2.8. Serviço Hospitalar de Referência.................................................................................................... 167
2.9. Unidade de Acolhimento.................................................................................................................... 167
2.10. Estratégias de desinstitucionalização.......................................................................................... 169
2.10.1. Programa de Volta para Casa (PVC)..............................................................................................169
2.10.2. Serviço Residencial Terapêutico (SRT).......................................................................................169
2.11. Reabilitação Psicossocial................................................................................................................... 170
2.11.1. Geração de Trabalho e Renda, Empreendimentos Solidários e
Cooperativas Sociais...............................................................................................................................171
2.11.2. Incentivo ao Protagonismo de Usuários da RAPS...................................................................171
2.12. Resumo da unidade............................................................................................................................ 172
2.13. Leituras complementares................................................................................................................. 172

Encerramento do Capítulo................................................................173
Referências................................................................................................. 174
Minicurrículo............................................................................................179
01
Ferramentas Potentes da
Atenção Psicossocial:
As Redes de apoio à autonomia
e o trabalho no território
Ferramentas Potentes da Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia e o trabalho no território

Unidade 1 – Ferramentas Potentes da


Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à
autonomia e o trabalho no território
Ao final desta unidade, você será capaz de:

•• compreender Redes e Terri­tórios - seu conceito, sua organização, sua dinâmica e seus
aspectos essenciais. As redes também como produção dos próprios trabalhadores e
usuários;
•• entender a importância do trabalho em rede e no território;
•• refle­tir sobre as articulações intra e intersetorial;
•• criar estratégias para o trabalho em rede e descobrir os recursos exis­tentes nos territórios
de vida dos usuários dos serviços de saúde.

1.1. Introdução
Nesta unidade, você está convidado a refletir sobre aspectos da prática cotidiana da atenção
psicossocial que estão sempre presentes nas relações que os profissionais de saúde estabele-
cem com os usuários dos serviços: o trabalho em rede e as ações no território. Estão sempre
presentes porque o uso de drogas e suas consequências são questões que não remetem ape-
nas às pessoas que as utilizam, mas a determinadas relações entre pessoas, determinadas
condições de vida, modos de viver, valores e crenças e a diferentes formas das instituições
responderem às necessidades das pessoas, que acabam por contribuir para a construção e a
produção de sentido para essas situações. Então, a existência de uma pessoa que tem uma
relação de forte dependência com a droga expressa muito de nossa vida social, representan-
do determinado desenho das relações sociais.

Mas o que seriam as redes de cuidado e qual sua relação com o trabalho no território? Con-
vidamos você a dialogar conosco sobre essas questões com base em algumas cenas.

1.2. Redes e Território


Você talvez já tenha vivenciado algumas dessas situações:

1. “João chega sempre alcoolizado ao CAPS (Centro de Atenção Psicossocial), e desrespeita


a todos os presentes. É difícil saber o que fazer nessas situações: ele deve permanecer no
serviço ou devemos barrar sua entrada, como forma de colocar limites?”

Atenção Psicossocial e Cuidado 131


Unidade 1

2. “Numa certa manhã, inesperadamente, chega ao CAPS uma família que vem solicitar
internação para Carolina. Suas irmãs, expressando desespero, dizem que ela tem passado
as noites fora de casa, utilizando drogas com pessoas desconhecidas. Ameaçam que, se
não for internada, ela será expulsa de casa, já que não suportam vê-la se prejudicando.
Carolina não sabe o que dizer, demonstrando-se ambígua, ora reclamando das irmãs,
dizendo que quer ter sua liberdade, ora dizendo que concorda com elas e que a única
solução é ela ser punida com a restrição de liberdade”;
3. Seu Honório aparece todos os dias na Unidade Básica de Saúde (UBS) com um forte hálito
de álcool e quase ninguém da unidade consegue conversar com ele. Geralmente, dizem
que se ele arrumar confusão a polícia será acionada. Tudo indica que ele vem buscar algo
nessas visitas à unidade, como um contato, uma conversa, e que tenha muitos problemas
clínicos associados ao alcoolismo. Mas, ninguém tem paciência de ouvi-lo;
4. A mãe de Pedro, usuário do CAPS, comparece à unidade para pedir ajuda, pois diz que
o filho se drogou e está transtornado dentro de casa, quebrando os objetos, ameaçando
as pessoas. A equipe do CAPS fica em dúvida se deve ir imediatamente à casa de Pedro
gerir a situação, se deve solicitar à mãe que chame a polícia e o SAMU, ou se deve apenas
escutar e tranquilizar a mãe, pedindo posteriormente que ela retorne para a casa e tenha
paciência, ou que coloque Pedro para fora da casa;
5. Uma moradora da região do CAPS denuncia que muitas pessoas têm se concentrado sob
o viaduto para consumir crack e exige que o CAPS chame a polícia ou encaminhe para
a internação involuntária do grupo, pois o viaduto fica próximo às casas e os moradores
sentem-se inseguros e ameaçados.

Reflexão
As situações apresentadas acima não são simples.
O que você faria diante delas, caso trabalhasse naqueles serviços?
Provavelmente cada profissional e cada equipe teria uma forma de abordar cada
uma dessas situações, e essa forma diz muito sobre o estilo da equipe, as condi-
ções de trabalho, o lugar que o serviço ocupa no território, na rede de institui-
ções e dos profissionais que nelas trabalham. Esses são os operadores das redes.
Pense sobre o que faria ou proporia para cada situação, anote suas considera-
ções e “reserve esse ingrediente” para que, ao final desta unidade, você “revi-
site” suas anotações e veja o que mudou nas suas reflexões iniciais.

É difícil ter uma regra para todas as situações, embora seja uma tendência das instituições e
de seus operadores construírem seus protocolos e formas de agir, sua relação com as demais
instituições responsáveis pelo cuidado à saúde, pela segurança, pela habitação, pela edu-
cação e outros. E muitas vezes esses protocolos, diferentes em cada instituição, dificultam
que se trabalhe com as singularidades das situações, pensando em estratégias flexíveis e
potentes que as transformem no sentido de produzir vida.

132 Fernando Kinker


Ferramentas Potentes da Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia e o trabalho no território

Se é difícil definir uma solução “correta” para cada uma dessas situações,
pelo menos elas expressam uma característica comum: todas apresentam
certa tensão entre a necessidade da pessoa que sofre e a necessidade de se
manter a harmonia da ordem social; ou seja, sempre há uma tensão entre o
que é melhor para a pessoa que sofre e o que a sociedade espera do serviço.

Os exemplos que caracterizam alguma ruptura da ordem, como aquele das pessoas em epi-
sódio de agressividade ou aquele em que surgem utilizando drogas nas ruas, representam
mais claramente a tensão que as instituições de cuidado, como os CAPS, as UBS e os servi-
ços de urgência ou emergência vivem: uma expectativa social que a todo tempo circula entre
o cuidar das pessoas e o controlar as pessoas, entre o aumentar a autonomia dos sujeitos e o
de zelar pela manutenção da ordem social, exercendo um papel de delegado que deve conter
tudo aquilo que puder trazer desordem e questionar nossos padrões de vida e sociabilidade.
Na área da saúde mental isso é muito presente, compondo o que alguns autores chamaram
de contradição psiquiátrica, ou da saúde mental (BASAGLIA, 1985; CASTEL, 1977).

É um desafio dos profissionais dos serviços da rede de atenção psicossocial fazer a todo
o momento uma escuta e uma análise qualificada de cada situação. Construir estratégias
que considerem todos os elementos em jogo, de forma a evitar a reprodução do controle,
dialogando com as necessidades dos usuários nos contextos complexos de relações que pro-
duzem o próprio sentido do sofrimento. Esse diálogo com o campo relacional e existencial
dos usuários dos serviços se dá nos territórios social e existencial dos mesmos, e para ser
transformador implica a articulação, o agenciamento de novos recursos e novos atores, no
sentido de modificar as cenas que produzem o sofrimento, a ausência de valor, a exclusão.

Link
A respeito de sofrimento e exclusão, bem como sobre “ordem” ou “desor-
dem” social, sugerimos que você assista a dois filmes. O primeiro vídeo é um
curta-metragem: “Ilha das Flores” (JORGE FURTADO, 1989). Disponível em:
<http://www.youtube.com/watch?v=bVjhNaX57iA>.
O outro vídeo é um longa-metragem: “Estamira” (MARCOS PRADO, 2005).
Disponível em: <http://www.youtube.com/watch?v=KFyYE9Cssuo>.

1.2.1. A Produção de Redes e de Autonomia

O uso de drogas está associado a múltiplos fatores, mas gostaríamos de enfatizar aqui um
deles: a experimentação do corpo ou a amplificação dos fenômenos (ROTELLI,1992). Ela se
dá pela possibilidade de se ter as sensações intensificadas, tais como as de prazer, acele-
ração, turvamento da consciência, relaxamento, potência, impotência, fuga, desligamento,
desprendimento, continência, tudo isso no contexto das experiências sociais e das relações

Atenção Psicossocial e Cuidado 133


Unidade 1

entre as pessoas. Esse contexto de experimentação, que assumiu no decorrer da história lu-
gares sociais diferentes, conforme os diversos valores relacionados ao uso de drogas, ganha
um significado singular dependendo das relações que os sujeitos estabelecem no mundo.

Saiba Mais
Estudiosos da psicossomática têm apontado que as experiências emocionais
implicam registros no corpo, mesmo que muitas vezes esses registros não se-
jam percebidos. Perceba que um ato muito simples do seu corpo, como por
exemplo, a respiração, pode ficar completamente alterado dependendo de seu
estado emocional. Respiramos profundamente ou trancamos a respiração...
A procura por substâncias químicas – drogas lícitas ou ilícitas – bem como a
dependência ou não, tem relação direta com essas necessidades. Saiba mais
sobre psicossomática lendo a referência: ZURBA, M. C. Psicossomática: gê-
nese e intervenção em psicologia da saúde. In: Encontro Paranaense, Con-
gresso Brasileiro de Psicoterapias Corporais, XVI, XI, 2011. Anais: Curitiba,
Centro Reichiano, 2011 [ISBN -978-85-87691-21-7]. Disponível em: <http://
www.centroreichiano.com.br/artigos/Anais%202011/ZURBA,%20Magda%20
do%20Canto.%20Psico.pdf>.

Um dos desafios do cuidado ampliado de pessoas com problemas decorrentes do consumo


de drogas, especialmente aquelas com quadro de dependência química, é multiplicar a rede
de dependências. Isso pode parecer paradoxal a você, mas é isso mesmo. Podemos entender
a autonomia dos sujeitos, sua forma auto-organizada de se produzir e reproduzir como pes-
soas no mundo como um processo que envolve uma rede múltipla e rica de dependências.
Alguns autores (SPINOZA, 2009; KINOSHITA, 1996; MORIN, 1996; MATURANA e VARE-
LA, 2001) discutiram que a autonomia de uma pessoa depende de suas múltiplas relações
com o meio ambiente e o meio social.

Dessa forma, para a pessoa exercer sua autonomia e auto-definir seu caminho na vida, ela
dependerá de uma quantidade diferenciada de elementos. O exercício da autonomia fica
restrito quando dependemos muito fortemente de alguns desses elementos, como pode ser
o caso da dependência de drogas.

A ampliação da autonomia, assim, traz como desafio a multiplicação e o enriquecimento das


redes de dependência. Ou seja, o enriquecimento da vida das pessoas que são dependentes
de drogas exige o agenciamento de novas experiências, e a relação com novos recursos,
novos atores sociais, novas possibilidades de vida que ampliem as redes de dependência,
produzindo autonomia e aumentando a potência de agir no mundo (SPINOZA, 2009). Nes-
se sentido, aumentar a autonomia significa produzir transformações nos contextos sociais
e não apenas nos indivíduos. Significa transformar as cenas que reproduzem e fortalecem
quase que exclusivamente a dependência das drogas.

Para ficar mais claro, podemos pensar em nosso cotidiano como trabalhadores da saúde.
Nosso cotidiano implica uma rede de dependências que pode se tornar mais rica ou mais

134 Fernando Kinker


Ferramentas Potentes da Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia e o trabalho no território

pobre, dependendo das circunstâncias da vida. Podemos ter uma vida muito restrita a ape-
nas algumas dimensões, sendo a do trabalho uma delas. Mas podemos ter redes de depen-
dência mais amplas, como aquelas ligadas a grupos de afinidade, situações de lazer, espiri-
tualidade, projetos comunitários, políticos e outros.

Em nossa rede de dependências, podemos experimentar situações de maior ou menor


liberdade, em que nos sentimos potentes ou despotencializados. Podemos pensar no pró-
prio contexto do trabalho. Se pudermos vivenciar situações de trabalho coletivo em que
somos valorizados, temos voz, poderemos exercer a criatividade, descobrir novas poten-
cialidades no trabalho conjunto com outros profissionais, tendo a sensação de que a vida
vai se enriquecendo e que vamos a cada dia produzindo novos contextos, e nos produzin-
do de forma diferente.

Se, ao contrário, vivemos situações de trabalho estanques, monótonas, isoladas, onde cada
profissional faz o seu trabalho sem se misturar aos demais, teremos grande possibilidade de
nos sentirmos restritos à burocracia, à hierarquia, e provavelmente veremos essas restrições
ainda mais amplas se pensarmos nas relações que estabelecemos com os usuários dos ser-
viços. Quando a participação e o enriquecimento da vida do próprio profissional de saúde
ficam limitados e restritos, os usuários acabam sendo aqueles cuja voz é a menos ouvida,
sendo despotencializados. Isso, então, nos leva a pensar:

Reflexão
Quais são suas redes de dependência? Elas estão muito atreladas ao traba-
lho, ou tem também outras dimensões? Como se dá sua inserção no trabalho
em equipe?

A importância de pensar na questão da autonomia está também no fato de


que o grande desafio do trabalho com a questão das drogas está para além
da mudança de comportamento, da abstinência, da eliminação de sintomas;
está na forma como cada pessoa pode enriquecer sua existência, ampliando
suas relações sociais e modificando suas redes de dependências.

Dessa forma, as pessoas que são consideradas dependentes de drogas podem ressignificar
suas relações com as drogas, enriquecendo suas redes de dependências e sua forma de estar
no mundo. Ou seja, não é necessário eliminar as drogas do mundo para produzir vida, mas
modificar a relação com elas, por meio do enriquecimento do arco de relações e de experiên-
cias sociais, da produção de autonomia e da ressignificação dos projetos de vida.

Atenção Psicossocial e Cuidado 135


Unidade 1

Colocar a droga como o único problema da existência, como se ela fosse um


monstro a dominar as pessoas, significa simplificar o problema e caminhar
por um percurso que pode manter o usuário dos serviços sempre subalterno
e submisso ao que os outros desejam para ele. Porque o grande problema
não é exatamente a droga, mas a falta de valor, de lugar perante o grupo so-
cial, a ausência de ricas experiências de vida. Porque eliminar o uso da dro-
ga não levará automaticamente ao enriquecimento da existência da pessoa,
a um lugar socialmente valorizado, onde ela tenha voz e vez.

Muitas vezes, a forma de encontrar um lugar social e de ser escutado é assumindo o papel
marginal de usuário de drogas, que é percebido socialmente, mesmo que seja sob uma forma
negativa, que gera medo e se relaciona com o mundo da ilegalidade.

Mudar as personagens envolvidas no uso de drogas remete, mais uma vez, à necessidade de
modificar as cenas que geram a exclusão e a invalidação, e não apenas mudar o usuário de
drogas, que é apenas expressão dessa cena de opressão e exclusão. E, para mudar as cenas,
é necessário desconstruir e reconstruir as redes de relações; esse é um importante papel dos
serviços da rede de atenção psicossocial: modificar as cenas que produzem e reproduzem a
invalidação e a exclusão.

Mesmo considerando que são múltiplos os fatores que determinam essa exclusão e invalida-
ção, inclusive os de ordem macro-econômica, que produzem formas de sociabilidade e que
estão sob a influência de outras instâncias sociais, muitas são as possibilidades de transfor-
mação que as equipes dos serviços podem potencializar, já que a elas é delegado pela organi-
zação social o papel de cuidar e controlar daqueles que desviam dos padrões de normalidade.

As redes formais e informais de cuidado e as redes de apoio à autonomia

Reflexão
O que são, para você, as redes de cuidado?

Podemos pensar as redes como um conjunto de atores (instituições, profissionais, usuários


de serviços, grupos comunitários) que se comunicam, agem articuladamente e funcionam
em sinergia para desenvolver alguns objetivos e responder a determinadas necessidades.
Essas redes tanto podem ser auto-construtivas, exercendo múltiplas formas e articulações,
de forma maleável e flexível, dependendo da singularidade das situações, como podem ser
rígidas e hierarquizadas, com a tendência a se burocratizar e a dialogar de forma muito frágil
com as necessidades sempre imprevisíveis dos usuários dos serviços. As redes rígidas ten-

136 Fernando Kinker


Ferramentas Potentes da Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia e o trabalho no território

dem a responder mais às necessidades de sua auto-reprodução do que às necessidades dos


usuários. De qualquer forma, elas estão sempre presentes no trabalho em saúde e a forma e a
função que desempenham dependerão sempre dos múltiplos fatores que compõem as cenas.

Como diz Franco (2006, p.5):


1 Taylorismo é uma concepção de
Observamos que todo processo de trabalho em saúde produção baseada em um método
científico de organização do traba-
opera em redes, mesmo que este venha a sofrer inter-
lho, desenvolvida pelo engenhei-
dições e capturas de modelos tayloristas1, tragicamente ro americano Frederick W. Taylor
normativos na organização do trabalho. A questão cen- (1856-1915), caracterizada pela frag-
mentação do trabalho, pois cada
tral é pensar o perfil que assumem as redes constituí- trabalhador exerce uma atividade
das no cenário de produção da saúde. Há aquelas que se específica no sistema, a organização
passa a ser hierarquizada e sistema-
organizam nesses cenários, com práticas de reprodução tizada e o tempo de produção passa
da realidade, repetindo velhos métodos de gestão do a ser cronometrado.

cuidado. Essas redes são modelares, capturadas por sis-


temas normativos de significação da realidade, serializam as práticas de cuidado quebrando
a lógica das singularidades existentes tanto no trabalhador quanto no usuário. Há outras
que se organizam em conexões e fluxos contínuos de cuidado, onde são produto e ao mesmo
tempo produtoras da ação dos sujeitos singulares que se colocam como protagonistas em um
determinado serviço de saúde. Essas redes compõem um mapa que se vai formando como
se as suas linhas navegassem sobre a realidade, em alta intensidade de fluxos. Têm alta po-
tência de constituição do novo, um devir para os serviços de saúde, associados ao cuidado e
centrado nos campos de necessidades dos usuários.

Saiba Mais
Para aprofundar a reflexão sobre a importância das redes de cuidado, as for-
mas e concepções que ela pode assumir, uma leitura interessante é:
FRANCO, T. B. As Redes na Micropolítica do Processo de Trabalho em Saú-
de. In: Pinheiro R. e Mattos R.A. (Orgs.), Gestão em Redes: práticas de avalia-
ção, formação e participação na saúde; Rio de Janeiro, CEPESC-IMS/UERJ-
-ABRASCO, 2006. Disponível em: <http://www.professores.uff.br/tuliofranco/
textos/redes_na_micropolitica_do_processo_trabalho_tulio_franco.pdf>.

Ou seja, as redes podem tanto se auto-formar e se transformar com o intuito de responder


às necessidades dos usuários, como se fossem tessituras maleáveis que vão se modificando
conforme se modificam as necessidades e os projetos de vida dos usuários, ou podem se
cristalizar e enrijecer, exercendo assim, sem crítica, o papel de controle dos usuários ao in-
vés do papel de apoio a sua autonomia e constante transformação.

Nessa perspectiva, as redes podem ser tanto redes de contenção, reforçando a invalidação, a
coerção, a disciplina, assim se assemelhando mais a grades, como podem ser redes flexíveis
de apoio e sustentação para a descoberta de novos modos de vida e novas possibilidades
aos usuários dos serviços, contribuindo para que ocupem novos lugares nas cenas que re-

Atenção Psicossocial e Cuidado 137


Unidade 1

produzem a ausência de lugar e de sentido. Nesse sentido, elas podem ter um caráter mais
emancipador e de apoio à autonomia, lidando de outra forma com a expectativa social de
que exerçam apenas o controle sobre o comportamento dos usuários dos serviços.

Algumas características das redes de contenção podem ser:

•• a porta fechada do manicômio ou da “comunidade terapêutica”;


•• a contenção física no leito;
•• a contenção química do excesso de psicofármacos;
•• a falta de flexibilidade dos serviços comunitários;
•• a “grade” rígida de atividades dos CAPS;
•• a exigência única da abstinência como condição para o tratamento;
•• a exigência de obediência ao invés da construção coletiva;
•• o olhar exclusivo sobre o sintoma e não sobre a pessoa e suas relações sociais;
•• a cegueira e a desconsideração para com o saber e a capacidade dos usuários dos serviços.

Reflexão
Tente recordar situações de sua prática profissional em que você contribuiu
para a construção de redes maleáveis e flexíveis, aptas a responder com consis-
tência as necessidades dos usuários do serviço em que trabalha. Quais foram
os percursos e as ações que você desenvolveu para ajudar a tecer essa rede?

Algumas características das redes de apoio à autonomia são:

•• comunicação direta e trabalho conjunto e em sinergia entre os profissionais das institui-


ções de saúde, dos pontos que compõem a Rede de Atenção Psicossocial, as instituições
de educação, habitação, justiça, assistência social, organizações não-governamentais,
grupos comunitários, grupos religiosos, grupos políticos, movimentos culturais, movi-
mentos sociais, espaços públicos, grupos de economia solidária, universidades;
•• a criatividade e a potência da transformação;
•• a flexibilidade e a prontidão nas respostas; o assumir riscos e desafios que podem
enriquecer as pessoas;
•• o preocupar-se mais com os projetos de vida das pessoas do que focar apenas no
problema do uso de drogas; etc.

O trabalho dos serviços da RAPS depende dos outros componentes da rede, e a ampliação
dessa rede representa um aumento de autonomia do próprio serviço, construída pela ação
dos trabalhadores na busca por estabelecer um diálogo transformador com seus usuários.
Os componentes dessa rede se comunicam entre si sem burocracias e hierarquias, todos os
pontos estão em conexão uns com os outros, como se representassem ou constituíssem o

138 Fernando Kinker


Ferramentas Potentes da Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia e o trabalho no território

que em botânica se chama de rizoma (DELEUZE e GUATTARI, 2004; FRANCO, 2006). O ri-
zoma (DELEUZE, GUATTARI, 2004) é um tubérculo que se diferencia da raiz porque em sua
composição não há limites e hierarquias estabelecidas, cada ponto pode se unir a qualquer
ponto, todos os pontos têm conexão entre si.

Hoje em dia, no campo da saúde mental, e fortemente no campo da atenção aos usuários de
álcool e drogas, se faz necessário superar as antigas e sempre renovadas redes de contenção,
que trabalham apenas para manter os usuários sob controle, protegendo a sociedade, seus
valores morais e suas formas de dominação.

O antigo circuito psiquiátrico que antes era caracterizado pelo abandono dos usuários e pelo
recurso à internação nos momentos em que os conflitos se tornavam insuportáveis, vem
renovado com a exigência e o clamor público e da mídia pelas internações involuntárias,
pelo fortalecimento do isolamento em comunidades terapêuticas como único recurso para
a possível mudança dos usuários.

Ainda não se discute a necessidade de modificar as cenas que determinam


e co-produzem o fenômeno do uso de drogas, ainda não se pensa que os
dependentes de drogas só deixarão de sê-lo quando a vida se modificar e
as drogas puderem ocupar um lugar diferente do atual. Ou seja, ainda não
se pensa que o que é preciso modificar são as cenas, e não apenas os de-
pendentes de drogas, pois a sua dependência é resultado de uma série de
relações que determinam o lugar que ocupam no mundo.

Uma das formas de conceber o uso de drogas, que escapa da negatividade convencional, é
percebê-lo também como um esforço de questionar, denunciar e reagir às formas empobre-
cidas de existência, a que todos nós nos submetemos, de certo modo, nos momentos e nos
ambientes em que temos que viver sem criatividade, sentindo-nos oprimidos e assujeitados.

É como se usuários de drogas se recusassem a ser obedientes, disciplinados, limpos, assépti-


cos em todos os níveis. É o mesmo que ocorre quando as crianças mais talentosas são vistas
como problemáticas nas salas de aulas, quando se traduz em dificuldade de aprendizagem
uma possível denúncia do empobrecimento dos contextos de aprendizagem. Certamente
que, ao chamarmos atenção para essa perspectiva, não pretendemos menosprezar a im-
portância de algumas situações de sofrimento e vulnerabilidades que alguns usuários de
drogas vivenciam, em decorrência de seu uso.

É claro que essa “roupa” vestida pelos usuários de drogas, que se associa a situações de mar-
ginalidade e ilegalidade, não parece ser a melhor opção para quem quer questionar a ordem
e os hábitos de nosso mundo. Mas é uma forma, que pode ser transformada em outras for-
mas de questionamento e subversão, caso haja desvios e bifurcações nesse trajeto.

Atenção Psicossocial e Cuidado 139


Unidade 1

E os serviços de saúde, como atores importantes nesse diálogo com essas pessoas, podem
contribuir muito para esse processo, ajudando a modificar as cenas no território de vida
existencial e concreto dos usuários, ou podem apenas reforçar os valores e ser surdos às
mensagens expressas pelos mesmos. Os serviços podem fugir à armadilha da normalização
e adaptação das pessoas; normalmente, essas visões disciplinadoras definem como projeto
de intervenção fazer com que o usuário do serviço seja mais “normal” do que os normais, ou
seja, se tornem exemplo de comportamento social.

Essa perspectiva de trabalho nega o próprio fato de que a vida das pessoas comuns, e dos
profissionais de saúde, não é tão “normal” assim, que nenhuma família é sempre harmo-
niosa, que os conflitos fazem parte da vida, que também não gostamos de nos submeter ao
que não vemos sentido e reagimos de forma às vezes subterrânea ao que nos oprime. Nega
também que, de certo ponto de vista, todos somos um pouco adictos, uma vez que depende-
mos mais ou menos de um sem número de substâncias, sem dizer de pessoas, instituições e
outros. Às vezes dependemos em demasia de poucas coisas, e nem por isso somos chama-
dos de dependentes.

A possibilidade de produzir desvios e bifurcações na vida dos usuários dos serviços depen-
de do nível de inserção do serviço no território, onde tanto se encontram os protagonistas
da rede a ser tecida artesanalmente, como as demais personagens da cena que compõem a
vida das pessoas que dependem de drogas.

Desvios e bifurcações enriquecedores que a rede pode produzir

Há alguns exemplos positivos de mudanças que se deram por meio de profundos desvios.

Boa Prática
A seguir, apresentamos exemplos cujas personagens, envolvidas numa rede,
têm abertas novas possibilidades de vida por meio da multiplicação das rela-
ções , que produzem novos sentidos. Acompanhe!

1) Lancetti (2011) e Feneric, Pereira e Zeoula (2004) relatam o caso de uma agente comunitária
de saúde (ACS) que, tendo encontrado numa visita a mãe e seus filhos pequenos prestes a
tomar veneno de rato, por falta absoluta de alternativas de vida (desemprego, falta de comida,
ordem de despejo), conseguiu que alguém acompanhasse a família naquele instante até que
ela agenciasse alternativas que produzissem um desvio na situação. Buscando ajuda na uni-
dade de saúde e encontrando poucos profissionais que pudessem ajudar, começou sua traje-
tória de agenciamento de recursos, no sentido de evitar que o Conselho Tutelar, cumprindo
sua função, abrigasse as crianças e separasse os membros da família. Conseguiu negociar, por
um período, alimentação no mercado da área, negociou a suspensão do despejo junto ao dono
do imóvel e conseguiu viabilizar um emprego. Tal situação provocou um desvio no caminho

140 Fernando Kinker


Ferramentas Potentes da Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia e o trabalho no território

que a família estava tomando e possibilitou a abertura de novas possibilidades, modificando


também o olhar das outras personagens que compunham a cena. Cada lugar onde esta ACS
buscou recursos para resolver o problema da família se constituiu em um novo fluxo em co-
nexão, que ao final compôs uma rede ativada por ela mesma. Este é um exemplo de uma rede
“informal” ou “rizomática” que é construída conforme a necessidade singular, neste caso, da
usuária e sua família, que teve como principal protagonista o próprio trabalhador. É óbvio
que isso não resolveu todos os problemas da família, mas permitiu abrir novas perspectivas,
e fazer com que as equipes da rede de serviços percebessem a necessidade de acompanhar a
família e construir junto dela um projeto de vida que enriquecesse a existência.

2) Uma profissional que trabalha em um CAPS ad contou-me a seguinte história: certa vez
o CAPS ad recebeu a visita da mãe de um usuário do serviço, pedindo ajuda pois há alguns
dias o mesmo permanecia na “biqueira”, utilizando crack com um grupo, sem retornar para
casa. O CAPS percebera a ausência de seu usuário durante alguns dias, mas não tinha noção
do que estava acontecendo. A equipe então decidiu que deveria ir ao encontro do usuário
do serviço oferecer ajuda e manifestar sua preocupação. Era a primeira vez que esse CAPS
vivia uma situação parecida, e os profissionais ficaram muito inseguros, se perguntando se
era papel do CAPS ir até aquele território. Após o diálogo dos profissionais do CAPS com o
usuário na “biqueira”, este concordou em ir ao CAPS e cuidar-se um pouco. Em repouso no
CAPS, o usuário começou a sentir-se mal, e a equipe percebeu que alguns agravos clínicos
estavam surgindo, exigindo o atendimento clínico e a observação no serviço de urgência e
emergência. Acompanharam o usuário e a mãe até o local e, depois de horas, o rapaz recebeu
alta. Como havia um importante conflito entre o usuário e parte de sua família, observou-se
que estrategicamente não seria adequado que o usuário retornasse para sua casa. Como o
CAPS ad não funcionava 24h, e como não havia uma Unidade de Acolhimento (UA) da Rede
de Atenção Psicossocial, negociou-se com um abrigo da assistência social o pernoite durante
alguns dias. Contudo, havia uma solicitação do abrigo de que algum profissional do CAPS
desse uma retaguarda no abrigo, durante parte da noite, pois eles não se sentiam seguros, já
que, além da dependência, o usuário do CAPS experimentava um sofrimento psíquico grave,
com histórico de ter vivido surtos psicóticos. Ele dormiria no abrigo e passaria o dia no CAPS.
O CAPS manteve esse esquema, e a equipe se dividiu para acompanhar aquele usuário du-
rante parte da noite, o que permitiu fortalecer o vínculo com ele e descobrir novos desejos
para a construção de seu projeto de vida, além de possibilitar longas negociações e atendi-
mentos ao núcleo familiar, reorientando o trabalho de acompanhamento do serviço à família.

3) João, um senhor de 45 anos que há 10 anos vivia nas ruas, utilizando múltiplas drogas, foi
conhecido pela equipe do consultório de rua, que estabeleceu um diálogo com ele durante
vários meses. Inicialmente o diálogo tinha a intenção conhecer mais sobre sua história, so-
bre sua forma de entender o mundo, e para oferecer alguns cuidados clínicos básicos. Em
algumas das vezes, a equipe do Consultório na Rua trouxe consigo um profissional do CAPS
ad III, no sentido de que este conhecesse João, e pudesse também ofertar o serviço como

Atenção Psicossocial e Cuidado 141


Unidade 1

possibilidade de apoio. João foi num desses dias ao CAPS acompanhado pelos profissionais.
Ficou um tempo, alimentou-se, assistiu um pouco de televisão, conheceu vários usuários e
profissionais, e depois começou a se vincular mais ao profissional do CAPS que ia visitá-lo
nas ruas. Este foi escrevendo a narrativa de vida de João, e lendo para ele, como se fosse um
livro de sua vida. Em alguns dias em que João estava com uma intoxicação leve, que não exi-
gia a retaguarda do hospital geral, este aceitou dormir no CAPS, como forma de ter alguém
ao lado e recorrer menos às drogas. Com o tempo, houve o recomeço de uma aproximação
com a família de João. Não se configurou nenhuma possibilidade de retorno de João à sua
antiga casa, nem ele nem a família queriam isso; queriam apenas aproximar-se e manter
contato. Contudo, João em algum momento optou por procurar meios de sair da rua e de
ter um lugar seu para morar. A equipe do CAPS lhe ofereceu a possibilidade de ser acolhido
numa Unidade de Acolhimento (UA) durante alguns meses, e João aceitou a proposta. Du-
rante o dia, João passou a participar de alguns projetos do CAPS em pareceria com outras
instituições. Passou a frequentar o EJA (Educação de Jovens e Adultos), e a participar de um
projeto de economia solidária que o CAPS agenciou. Tratava-se de uma lanchonete aberta
numa parceria entre o CAPS, a secretaria de trabalho do município e uma ONG que desen-
volvia a função de incubadora de cooperativas. Além disso, com o recurso que ganhava no
trabalho, João retomou o hábito de assistir a jogos de futebol no estádio, e retomou o contato
com a igreja (esta oferecia ao CAPS a quadra de esportes que possuía, para que os usuários
do CAPS jogassem futebol com os adolescentes da região). A participação na igreja lhe ren-
deu várias amizades, e uma projeção importante nessa comunidade. Recebeu então a pro-
posta de trabalhar na igreja, realizando o papel de zelador durante a madrugada e, para isso,
também receberia um salário. Trabalharia na lanchonete durante o dia e na igreja à noite,
como zelador. Foi quando deixou a UA. Posteriormente, preferiu alugar um quarto apenas
seu e desenvolver o trabalho de zeladoria apenas até as 23h. O convívio com os parceiros
de trabalho da lanchonete e com os usuários do CAPS abriu-lhe também a possibilidade de
participar de muitos eventos de mobilização política em torno da luta antimanicomial. Com
o apoio do pessoal da lanchonete, da igreja, do CAPS, passou a ser um dos representantes
da associação de usuários, e a viajar para muitos eventos, quando então foi descobrindo que
o mundo era muito maior do que parecia. João ainda utilizava drogas, mas elas passavam
a ocupar outro lugar em sua vida: situações de descontração, fora do horário de trabalho,
longe dos holofotes. A participação no movimento antimanicomial, que questionava o novo
movimento de internação compulsória, lhe possibilitou ressignificar seu lugar no mundo. Já
não era apenas um usuário de drogas, já não era apenas um usuário do CAPS e da RAPS, era
concomitantemente uma pessoa que descobria novos prazeres, novos desafios, tentando
superar novos medos que surgiam.

Os exemplos demonstram que é possível produzir desvios e bifurcações em histórias de


vida muito duras. A multiplicação das relações, das personagens envolvidas numa rede que
deixa de ser exclusivamente de cuidado em saúde promove a abertura de possibilidades de
vida, que produzem novos sentidos.

142 Fernando Kinker


Ferramentas Potentes da Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia e o trabalho no território

Reflexão
Que lições podem ser tiradas dos casos relatados? Descreva um caso que foi
significativo para você e o que você entende que aprendeu com ele.

Os profissionais da RAPS desenvolvem um papel de mediação e de apoio à experiência


singular dos usuários dos serviços. A descoberta e o agenciamento de novos recursos possi-
bilita ao usuário tecer seu próprio projeto de vida, com o apoio dos serviços e de uma ampla
rede de proteção, que é tanto protetora como desafiadora, já que exige dele ser protagonista
do próprio processo de mudança.

O desvio, então, pode ser entendido também num sentido de transformação, de produção
de vida e de novas experiências enriquecedoras. E para promover desvios e novos cami-
nhos, não basta ter uma intenção e aplicá-la sobre os usuários. As experiências de interna-
ção forçada em comunidades terapêuticas ou clínicas tem demonstrado que não há mágica
para transformar o lugar das drogas na vida das pessoas; não há como arrancar simples-
mente, à força, a necessidade de usar drogas e as relações estabelecidas com ela. Não pode
ser promotora da pessoa uma proposta que busca apenas submetê-la a determinada ordem
e torná-la obediente a formas de ser que nunca são questionadas, mesmo que sejam opres-
soras e pobres. Os usuários geralmente saem das internações e pouco modificam de sua re-
lação com as drogas, porque as cenas continuam as mesmas em seu território de existência.
A produção de sentido para o usuário parece ser o principal fator de mudança. Mudanças
cujos atores principais são eles mesmos.

Reflexão
Como profissional de saúde você poderia ser agente mediador para produção de
sentidos no território do usuário? Como? O que é ser “mediador” neste caso? O
que é “produção de sentido” na existência de uma pessoa?

1.2.2. O trabalho no Território


Não há como falar de constituição de rede sem pensar em território.

Reflexão
O que é um território para você? Qual o seu território? Quais são os territórios
dos usuários do serviço em que você trabalha?

Podemos trabalhar com uma concepção de território que ultrapasse a ideia de espaço geo-
gráfico. Nesse sentido, o território pode ser considerado um fluxo vivo e intenso de relações
entre pessoas, instituições, espaços físicos, objetos, movimentados por relações de saber e
de poder (SANTOS, 2000). As relações de saber e poder são aquelas que produzem as ver-

Atenção Psicossocial e Cuidado 143


Unidade 1

dades (FOUCAULT, 2003, 2008), ou seja, aquele conjunto de mensagens e de significados


que se tornam socialmente válidos, circulando e sendo compartilhados pelas subjetividades.
Nesse sentido, o território é o lugar onde se produz novas subjetividades, novas formas de
estar no mundo, e novas verdades; é onde as cenas se compõem, desenhando arquiteturas
que podem variar entre a manutenção e a mudança (ou entre o instituído – o que está colo-
cado; e o instituinte – aquele processo que vai instituindo novas formas e novas mensagens
(CASTORIADIS, 2007). Importante lembrar que os trabalhadores também existem em terri-
tórios, também trazem suas verdades.

Dessa forma, é no território que podemos inventar novas instituições, novas culturas, novos
saberes, e novas práticas de cuidado (ROTELLI, 1990). O movimento de reforma psiquiátri-
ca italiana contribuiu muito para a compreensão de uma nova ideia de território, ao discutir
que o fenômeno da loucura e das outras formas de desvio do padrão remetem a relações de
poder e visões de mundo que a própria ciência foi construindo, ao simplificar os fenômenos
para que eles fossem facilmente explicados de forma mecânica (ROTELLI, 1994).

Nessa perspectiva, o trabalho no território se configura como um diálogo


permanente com os valores que reproduzem a invalidação, no sentido de
transformá-los. Se o fenômeno do uso de drogas puder passar da condição
de doença para uma condição existencial relacionada à vida no território,
novas perspectivas de transformação se abrem.

Como diz Rotelli, se considerarmos a complexidade dos fenômenos que habitualmente sim-
plificamos e chamamos de doença mental, o objeto da psiquiatria pode deixar de ser a doença,
para ser a “existência-sofrimento em sua relação com o corpo social” (ROTELLI, 1990). Sendo
assim, para dialogar com essa experiência complexa, é necessário ampliar os recursos, rever
valores, modificar o papel das instituições e dos profissionais, caso contrário corremos o risco
de dar respostas tão inadequadas como seria medir um líquido com um metro, ou utilizar uma
lente para enxergar toda a galáxia, ou usar uma caixa para conter um rio (ROTELLI, 1994).

Saiba Mais
Para um aprofundamento da noção de encontro terapêutico e de diálogo com
a experiência complexa do sofrimento, a partir de uma perspectiva que consi-
dere a ‘existência-sofrimento’ (ROTELLI, 1990), sugerimos a leitura do texto:
KINKER, F.S. Encontro terapêutico ou processo-metamorfose: desafio dos servi-
ços territoriais e comunitários. Saúde em Debate. Revista do Centro Brasileiro de
Estudos de Saúde. Rio de Janeiro.v.36.n.95. p. 695-701. Out/Dez 2012. Disponível
em: <http://cebes.org.br/media/File/RSDv36n95.pdf>.

O trabalho no território, esse lugar vivo cujo fluxo intenso de relações às vezes rodopia
vertiginosamente, é um recurso potente e necessário para a transformação das condições
dos usuários.

144 Fernando Kinker


Ferramentas Potentes da Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia e o trabalho no território

O território é aquele lugar onde encontramos o cotidiano de vida concreto dos usuários dos
serviços, onde podemos entender melhor os elementos em jogo implicados na relação deles
com as drogas e com a vida.

Embora os territórios muitas vezes pareçam aos profissionais dos serviços lugares pobres
de recursos, onde relações de violência e de ilegalidade imperam, eles também podem ser
lugares onde os recursos se multiplicam. Muitas vezes esses recursos estão escondidos (SA-
RACENO, 1996), e embora seja difícil visualizá-los, eles estão lá.

Encontrar os recursos exige olhar o território com outros olhos, modificar nosso olhar sobre
seus fluxos. Para isso é necessário que respeitemos a singularidade dos territórios, mas que
consigamos perder o medo deles, principalmente quando eles parecem ser lugares onde
apenas imperam o tráfico de drogas e a ameaça à vida.

É claro que o tráfico existe e tem muita importância em alguns territórios, e por isso mesmo
é que se torna necessário pensar em como circular e dialogar com os atores do território sem
ameaçarmos o tráfico. Pois nossa função não é a mesma da polícia, nem somos aqueles que
veem tudo com olhos de moralidade.

A preocupação dos serviços é com a qualidade de vida de seus usuários e daqueles de sua
área que necessitam de apoio, e parece que quando os atores do tráfico entendem isso, mu-
dam muito sua visão sobre o trabalho das equipes, e deixam de se sentir ameaçados por elas.

O território compartilhado é composto também por percursos e territórios


singulares que cada pessoa constrói, produzindo sentido para cada fatia dele.

Podemos entender o território não apenas como a área de abrangência de determinada


unidade de saúde, mas como os percursos significativos percorridos e apropriados pelos
usuários. Acompanhar os usuários nos territórios, assim, é também acompanhá-los em seus
percursos singulares (NICÁCIO, 2003), onde eles produzem singularmente seus próprios
mundos em permanentes trocas e compartilhamentos com outras pessoas. Como vimos no
caso relatado anteriormente, quando o usuário foi apoiado ou acompanhado em seu territó-
rio e, por consequência, foi diversificando suas “cenas”, foi ampliando seu território.

Ao discutir a questão da reabilitação psicossocial, Saraceno (1999) coloca a importância de


diferenciar o simples estar do habitar, principalmente quando discute a questão do morar
para as pessoas com longa história de institucionalização. A institucionalização veta ao in-
divíduo o domínio do espaço e do tempo, ficando o mesmo assujeitado aos mecanismos que
respondem à engrenagem de funcionamento institucional: horas demarcadas para as ações
do cotidiano, como a das refeições e da higiene corporal, da medicação, espaços demarcados
para se ficar (ora na enfermaria, ora no pátio, ora na cela forte, ora nas faixas de contenção),

Atenção Psicossocial e Cuidado 145


Unidade 1

nenhum domínio nem singularização sobre as ações, nenhuma voz ou vez, nenhuma ex-
pressão dos desejos e necessidades, nenhum projeto de vida.

Estar num lugar não significa necessariamente se apropriar dele, produzir significado nos
elementos que o compõem. E este é um desafio para a rede de serviços, para as residências
terapêuticas, para a inserção dos usuários internados há longo tempo nos novos territórios
de vida. E esse desafio não está apenas presente nas residências terapêuticas, que são ca-
sas voltadas às pessoas que estão morando em hospitais psiquiátricos, mas também estão
presentes nas Unidades de Acolhimento voltadas às pessoas que fazem uso de drogas: a
apropriação coletiva e pactuada da casa, dos tempos e espaços, e o sentido de porto acolhe-
dor para a construção de novos projetos de vida não está dado de antemão, mas depende
do protagonismo e do diálogo dos trabalhadores e dos usuários da casa. O mesmo se pode
pensar com relação ao território: a transformação dos usuários depende de outras formas
de apropriação dos espaços, do desenvolvimento de novos papeis, da ocupação de novos
lugares onde se possa exercitar a vida.

A apropriação e a produção de novos territórios para os usuários dos servi-


ços de saúde mental exige intensa imersão dos serviços nos espaços reais
e concretos de vida. Mediações nas relações dos usuários com os atores do
território, diálogo intenso com os diversos atores e recursos, descoberta de
novos recursos e estabelecimento de novas alianças, no sentido de se de-
senvolver projetos comunitários que enriqueçam a vida de todas as pessoas
que vivem no território, é um dos desafios e das potências que guardam os
serviços territoriais.

Assim como os agentes comunitários de saúde o fazem, em sua dupla condição de mora-
dores da região e agentes de produção de saúde, as equipes dos serviços territoriais (CAPS,
Unidade de Acolhimento, redutores de danos, equipes da assistência social) podem conhe-
cer as minúcias de seus territórios de abrangência, e dos territórios dos usuários, cujos per-
cursos ultrapassam aqueles das áreas de abrangência dos serviços. O conhecimento se dá
através da presença e do desenvolvimento de projetos e ações concretas; ou seja, é diferente
de um conhecimento formal e abstrato, que pode se dar através de números, dados epide-
miológicos, pesquisas as mais diversas.

Movimentar-se pelos territórios de vida dos usuários faz multiplicar as possibilidades de


construir novos territórios. Pois os territórios, além de não se reduzirem ao espaço geográ-
fico nem a um conjunto de relações fixas entre pessoas e instituições, são algo constante-
mente construídos. Ou seja, existe um processo de produção de territórios, que se dá num
fluxo contínuo e complexo de relações e de atores. Voltamos assim à importância das cenas
que podem gerar vida ou morte, enriquecimento existencial ou simplificação, fragmentação
e insuficiência, e que são constituídas no dia a dia sempre inusitado dos territórios.

146 Fernando Kinker


Ferramentas Potentes da Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia e o trabalho no território

Muitas vezes nos pegamos articulando em nosso discurso as falas das mais variadas pes-
soas, e processamos discursos singulares que são combinações modificadas de discursos
que circularam por nós em nossas relações. Ou seja, as relações no território nos constituem;
não só nossa autonomia está totalmente relacionada às nossas redes de dependência, como
aquilo que somos a cada momento, e que se transforma sem cessar, é muito mais que uma
individualidade: é uma singularidade constituída pela multiplicidade de experiências, vo-
zes, pessoas, das quais somos constituídos. Somos várias pessoas, e somos vários territórios.

Mas, todas estas possibilidades só ganham concretude quando a riqueza da rede é acionada.
Os potenciais locais de suporte e cuidado precisam estar articulados em rede para possibili-
tar acesso aos territórios e ampliação dos mesmos.

Link
Leia o artigo de Zurba (2011) “Contribuições da psicologia social para o psicó-
logo na saúde coletiva” que tece contribuições da Psicologia à saúde coletiva,
relacionando os modos de subjetivação com a produção de sintomas. Acesse:
<http://bit.ly/1hJ1dTY>

O matriciamento como estratégia de articulação da rede e do trabalho no território

O convívio entre os atores e as instituições que compõem as redes nos territórios é cons-
tituído por relações de poder e de saber. A constituição de uma rede formal de serviços
pode se dar numa perspectiva normativa, que define a função de cada serviço, as formas
convencionais de encaminhamento e de comunicação entre unidades (referência e contra-
-referência, por exemplo), certa hierarquização na formulação de respostas, que vão das
aparentemente mais simples às mais complexas. Essa linearidade, que se propõe a criar
certa lógica e sincronia entre os serviços na constituição de um sistema de cuidado, embora
seja importante, não garante a sinergia necessária para lidar com as complexidades, as ne-
cessidades, as expectativas, o tempo das respostas aguardadas pelos usuários da rede.

A discussão sobre a complexidade dos problemas que a rede de atenção enfrenta vem so-
frendo modificações no decorrer do tempo. Antes se acreditava que a complexidade estava
apenas nas situações mais ou menos graves da sintomatologia clínica das doenças. Dessa
forma, as divisões dos serviços por níveis de complexidade (primária, secundária, terciária)
pareciam suficientes, e sublinhavam o caráter de maior complexidade dos serviços hospi-
talares, onde se encontrava os recursos tecnologicamente mais avançados, como os equi-
pamentos de diagnóstico, as unidades de terapia intensiva, os centros cirúrgicos e outros.

Atualmente já se considera que existem várias formas de conceber a complexidade, e que as


intervenções nos contextos de vida que produzem o sofrimento e o empobrecimento exis-
tencial são muito significativas. Assim, nos próprios serviços da Atenção Básica, a questão
da vida dos usuários dos serviços no território se apresentou como algo cuja complexidade
exigiria ferramentas e intervenções inter-relacionadas.

Atenção Psicossocial e Cuidado 147


Unidade 1

Merhy (2002) aponta que o trabalho vivo em ato realizado pelos profissionais de saúde é
composto por vários tipos diferentes de tecnologia, que se apresentam em graus diferentes
a depender das funções e das características de cada instituição que compõe a rede.

Tais tecnologias podem ser divididas em:

•• Tecnologia dura (aquela que compreende os insumos e equipamentos de diagnóstico


e de intervenção), muito presentes nos âmbitos hospitalares e em menor nível nos
ambulatoriais;
•• Tecnologia leve-dura (aquela representada pelos conhecimentos técnicos, os repertórios
utilizados tanto no diagnóstico como no tratamento);
•• Tecnologias leves (aquelas que se referem ao âmbito das relações profissional-cliente).
Ou seja, os níveis de complexidade deixam de ser representados por uma estrutura linear
hierarquizada, para se fazer presentes, simultaneamente, em vários momentos e âmbitos do
processo de cuidado.

Em saúde mental, o âmbito das relações profissional-cliente sempre representou o recurso


mais fundamental; mas ele também nos remete ao âmbito das relações dos profissionais entre
si, dos vários serviços entre si, destes com as instituições que compõem a rede e o território.

Na área da saúde mental, há muito os movimentos reformadores sabem que a complexidade


está localizada nos contextos de vida dos usuários nos territórios, e que as respostas mais
simples são aquelas que a hospitalização oferece, pois estas não lidam com as situações
que geram os conflitos e que geram a necessidade de internação. Ao invés de lidar com a
complexidade da vida dos usuários, o hospital psiquiátrico sempre apresentou as respostas
mais simples, menos complexas, que necessitavam de pouca tecnologia: a contenção física,
a contenção química, o trabalho exclusivo sobre o sintoma e o comportamento. Ou seja,
o hospital psiquiátrico sempre foi o recurso mais simples e pobre, e durante muito tempo
o único recurso, produzindo exclusivamente a institucionalização, a falta de domínio das
pessoas sobre seu próprio corpo, a falta de projetos, a obediência anuladora que fez com
que muitos moradores de hospital perdessem até o sentido de utilizar a fala, esquecessem a
própria história, de onde vieram, etc.

As pessoas que usavam drogas sempre tiveram um lugar garantido nessas instituições: elas
exerciam o papel que caberia aos funcionários, na limpeza, produção das refeições, vigilân-
cia dos pacientes mais graves, etc. Eles se afastavam cada vez mais da difícil situação de vida
que os levava ao hospital, encontrando nele um lugar de valorização que não encontravam
fora. Como pacientes ‘mais preservados’ e com funções especiais, mas explorados econo-
micamente (já que apenas ganhavam algumas regalias em troca de seu trabalho), acabavam
por ter uma relação parasitária com a instituição, resistindo a sair dela e a enfrentar a vida,
já que não tinham apoio de nenhuma outra instituição (KINOSHITA,1996; KINKER, 2011).

148 Fernando Kinker


Ferramentas Potentes da Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia e o trabalho no território

Hoje a situação é outra, e entendemos a complexidade que é lidar com os sujeitos e suas
relações nos territórios. E a forma como se dá o diálogo entre os componentes da rede de
cuidado é determinante nesse processo.

As relações entre as instituições e suas equipes, como já vimos, podem se dar tanto de forma
burocratizada, pobre e automática, como pode ser tecida artesanalmente, considerando as
singularidades dos casos, e exigindo a flexibilidade das instituições e a descoberta de formas
inéditas de atuar.

Corroborando essa necessidade de enriquecimento das práticas de cuidado, a ideia do apoio


matricial (CAMPOS, 1999; CAMPOS, DOMITTI, 2007) vem reorientar uma prática burocra-
tizada e fragmentada que, antes de responder às necessidades singulares dos usuários dos
serviços, reproduziam as necessidades das instituições e dos profissionais de delimitarem
a propriedade sobre determinados conhecimentos e práticas. Ou seja, a fragmentação que
a ideia de matriciamento vem superar representa determinadas relações de poder entre as
instituições, que se legitimavam como únicas detentoras de determinados saberes.

O apoio matricial, fundamental enquanto concepção e estratégia de traba-


lho para os serviços de saúde mental, propõe novas formas de comunicação
e de trabalho conjunto entre equipes de diferentes serviços.

Esse trabalho conjunto depende essencialmente dos meca- 2 Cartografia: a cartografia é tanto
nismos de comunicação, e da disposição para certa horizon- uma perspectiva teórica como um
modo de ação, que considera a ne-
talidade nas relações entre as equipes. Ele pode substituir cessidade de acompanhar os percur-
o tradicional e descompromissado encaminhamento pela sos dos fenômenos pesquisados, de
forma a dialogar com sua comple-
construção conjunta de uma cartografia2 das situações a xidade e seus intensos e maleáveis
serem atendidas, implicando novas ações e estratégias. O fluxos de movimentação. Ela subs-
titui os modos de pesquisa lineares
trabalho conjunto pode se dar por meio da discussão de si- que aprisionam os fenômenos estu-
tuações compartilhadas por várias instituições, propostas de dados, e que os moldam conforme
as explicações previamente estabe-
atendimento conjunto, co-responsabilização entre equipes, lecidas antes da pesquisa.
espaços de formação permanente em ato, construção de um
projeto terapêutico singular que se constitua num projeto de vida, e que tenha sobretudo os
usuários dos serviços, além das equipes, como principais atores.

Reflexão
Quais os maiores desafios que você enfrenta para construir uma boa comunica-
ção com seus colegas de trabalho? Você percebe a existência de práticas profis-
sionais compartilhadas em seu município? Quais as estratégias para desenvol-
ver um trabalho mais cooperativo?

Atenção Psicossocial e Cuidado 149


Unidade 1

O envolvimento das várias instituições e pessoas que compõem a RAPS e as redes múltiplas
do território num projeto comum, que considere as diferenças e as singularidades, é também
condição para a modificação das cenas sociais.

Pode-se entender então a ideia do apoio matricial como a própria constituição de redes numa
ação conjunta, onde os saberes vão circulando, novos saberes são produzidos coletivamente,
totalmente articulados à prática. Esse nível de construção coletiva exige que os profissionais,
as instituições e seus componentes se multipliquem e enriqueçam cotidianamente o seu pa-
pel. É possível constituir redes dentro dos próprios serviços, nas relações entre os profissio-
nais e destes com os usuários, e é essa própria constituição de rede que se caracteriza como
o dispositivo terapêutico mais potente, produtor de novas subjetividades e novos lugares
sociais. Ou seja, as redes podem se multiplicar de dentro para fora e de fora para dentro, e o
apoio matricial representa uma estratégia importante de constituição de rede.

Reflexão
Como se dá a participação dos usuários na construção das redes?

No campo da saúde mental, a intensificação das relações entre os serviços é algo de funda-
mental, e tem havido um enriquecimento das relações entre os CAPS e as UBS/ Estratégia
Saúde da Família (ESF), incluindo também as equipes de Núcleo de Apoio à Saúde da Famí-
lia (NASF), por exemplo. Essa multiplicidade de atores, que compartilham discussões sobre
projetos terapêuticos, realizam intervenções domiciliares conjuntas, ações comunitárias no
território, tem possibilitado o fortalecimento das formas de apoio à autonomia de todos os
atores envolvidos, e principalmente dos usuários dos serviços.

É necessário exercer o compartilhamento de saberes, considerando que todos aprendem


juntos, profissionais e usuários, pois todos têm algo a ensinar.

A constituição das redes e do trabalho no território diz respeito à produção


de multiplicidades, subjetividades que circulam e que produzem vida. Este
talvez seja o efeito mais importante do enriquecimento do trabalho, e que
sugere a modificação de todos os atores envolvidos (usuários, profissionais,
familiares, parceiros dos territórios): a passagem do simples tratamento para
a produção e o enriquecimento da vida.

Neste processo, os usuários vêm, cada vez mais, protagonizando o cuidado. Nos territórios,
o usuário não “fica de fora”. Afinal, a principal vida a ser enriquecida é a dele.

150 Fernando Kinker


Ferramentas Potentes da Atenção Psicossocial: As Redes de apoio à autonomia e o trabalho no território

1.3. Resumo da unidade


Nesta primeira unidade, percebemos que as redes podem ser tanto de contenção quanto
redes flexíveis. As redes de contenção reforçam a invalidação, a coerção e a disciplina. Já as
redes flexíveis apoiam e dão sustentação para a descoberta de novos modos de vida e novas
possibilidades aos usuários dos serviços, contribuindo para que ocupem novos lugares nas
cenas que produzem a ausência de lugar e de sentido.

Agora que discutimos o conceito de redes e território, abordando especialmente a impor-


tância do investimento na produção e ampliação das redes (sejam formais ou informais),
dos trajetos sociais e das “dependências” dos usuários, em busca de ampliar sua autonomia,
vamos, na próxima unidade, abordar a concretude e funcionamento desta rede.

1.4. Leituras complementares


SARACENO, B. Libertando identidades: Da reabilitação psicossocial à cidadania possível.
Trad. Lúcia Helena Zanetta, Maria do Carmo Rodrigues Zanetta, Willians Valentini. Revisão
técnica: Ana Maria Fernandes Pitta. Belo Horizonte: Te Corá – Instituto Franco Basaglia,
1999. 176p.

Atenção Psicossocial e Cuidado 151


02
Organização, competências,
responsabilidades e singularidades
de cada ponto da Rede de Atenção
Psicossocial - RAPS
Organização, competências, responsabilidades e singularidades
de cada ponto da Rede de Atenção Psicossocial - RAPS

Unidade 2 – Organização, competências,


responsabilidades e singularidades
de cada ponto da Rede de Atenção
Psicossocial - RAPS
Ao final desta unidade você será capaz de:

•• compreender o propósito e a função dos Pontos de Atenção da RAPS, no contexto da


singularida­de de cada equipamento.

2.1. Introdução
Por tudo que vimos até aqui, já é possível dimensionar o tamanho do desafio que é construir
uma estratégia pública de Atenção em Saúde Mental para substituir o modelo de tratamento
manicomial, culturalmente arraigado e vigente no Brasil desde a metade do século XIX.

É importante que se perceba o papel que a saúde mental assume para a promoção da saúde,
à medida que pronuncia a vinculação da doença e do processo de adoecer com a sociedade
e a coletividade. Ações em saúde mental implicam, sobremaneira, práticas múltiplas que
articulem o tratamento às dimensões sociais, legislativas, econômicas, culturais e políticas
(SARACENO, 2001).

Nessa perspectiva, a Rede de Atenção Psicossocial - RAPS é a estratégia adotada pelo SUS
para operacionalizar as mudanças no modelo de atenção para pessoas em sofrimento psí-
quico ou transtorno mental, - e inclui-se, aquelas em sofrimento por uso de drogas. Foi uma
estratégia construída a partir de múltiplas referências mundiais e amplamente debatida nas
conferências de saúde mental. Trata-se de uma estratégia em desenvolvimento que procura
traduzir a longa e complexa trajetória da atenção da saúde mental no âmbito de saúde pú-
blica (SUS/CNS, 2010).

Instituída em 23 de dezembro de 2011 pela Portaria n. 3.088, a RAPS tem o propósito de


materializar os ideais de inserção e reabilitação social da pessoa com transtorno mental,
de maneira integrada à família, à comunidade e trabalho, com efetiva participação da so-
ciedade. Para isso, não basta propor a implantação de serviços que componham uma rede
de atenção em saúde. É preciso que o papel e as atribuições de cada serviço seja criticada,
compreendida e contextualizada, tanto por profissionais da saúde e setores correlacionados,
como por gestores públicos e a população, a fim de que seja implementada de modo eficien-
te em seus objetivos.

Em oposição ao modelo manicomial de instituição total, a RAPS visa oferecer à população


serviços diferentes para as diferentes necessidades em saúde mental.

Atenção Psicossocial e Cuidado 155


Unidade 2

ATENÇÃO: a Portaria n. 3.088, foi republicada em Diário Oficial da União –


DOU, do dia 21 de maio de 2013; seção 1; págs. 37;38;39. Esta republicação,
entre outras alterações, modifica os critérios populacionais para implanta-
ção de serviços, passando a ser considerados os critérios, conforme segue:
CAPS I: 15 mil habitantes (antes, 20 mil hab.);
CAPS II: 70 mil habitantes (não sofreu modificações);
CAPS III; 150 mil habitantes (antes 200 mil hab.);
CAPS AD: 70 mil habitantes (não sofreu modificações);
CAPS AD III; 150 mil habitantes (antes 200 mil hab.)
CAPS i; 70 mil habitantes (antes 150 mil hab.).

2.2. Constituição da RAPS


A constituição da RAPS se orienta por diretrizes definidas na política de saúde mental
(BRASIL, 2004) incorporando alguns conceitos fundamentais para compreensão de sua
abrangência e propósitos.

Reflexão
Antes mesmo que você prossiga na leitura, é importante que você reflita mais
detidamente sobre alguns termos e ou conceitos contidos nas diretrizes da
RAPS. Isto é importante para que se tenha um bom entendimento delas. Por
exemplo: cidadania; autonomia; cuidado integral; atenção humanizada; re-
dução de danos; controle social; projeto terapêutico individual. Certamente
você já ouviu e comentou muitas vezes sobre esses conceitos. Por isso mesmo,
uma revisão cuidadosa é demasiadamente necessária para que não se tornem
clichês. Ou seja, palavras que são repetidas tantas vezes que passam a ser uti-
lizadas mecanicamente, e assim, acabam perdendo seu sentido. Então veja-
mos: Qual seu entendimento sobre: cidadania; autonomia; cuidado integral;
atenção humanizada; redução de danos; controle social; projeto terapêutico
individual? Como o trabalho na sua equipe de saúde aplica esses conceitos?
Localize no texto abaixo outros termos que também se tornaram clichês.

Uma vez apreendidos certos conceitos fundamentais, vejamos como estão dispostos nas
diretrizes da RAPS, abaixo listados:

•• Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia e a liberdade das pessoas;


•• Promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde;
•• Combate a estigmas e preconceitos;
•• Garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e
assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar;

156 Claudio Antonio Barreiros


Organização, competências, responsabilidades e singularidades
de cada ponto da Rede de Atenção Psicossocial - RAPS

•• Atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas;


•• Diversificação das estratégias de cuidado;
•• Desenvolvimento de atividades no território, que favoreçam a inclusão social com
vistas à promoção de autonomia e ao exercício da cidadania;
•• Desenvolvimento de estratégias de Redução de Danos;
•• Participação dos usuários e de seus familiares no controle social;
•• Organização dos serviços em rede de atenção à saúde, com estabelecimento de ações
intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado;
•• Promoção de estratégias de educação permanente;
•• Desenvolvimento da lógica do cuidado para pessoas com transtornos mentais e com
necessidades decorrentes do uso de drogas (incluindo álcool, crack e outras drogas),
tendo como eixo central a construção do projeto terapêutico singular.

Reflexão
Como você percebe o estigma em pessoas usuárias de drogas? Você reconhece
a inclusão de estratégias diversificadas e intersetoriais nos projetos terapêuti-
cos de que tem participado? Você percebe, em seu cotidiano de trabalho, ações
de saúde no território que tem fortalecido a cidadania dos usuários? Por que
é difícil implementar esse tipo de prática? Quais os desafios da sua região?

2.3. Objetivos da RAPS


Considerando as diretrizes da política de saúde mental a RAPS apresenta os seguintes ob-
jetivos:

•• Ampliar o acesso à atenção psicossocial da população em geral;


•• Promover a vinculação das pessoas em sofrimento psíquico (transtornos mentais e com
necessidades decorrentes do uso de drogas) e suas famílias aos pontos de atenção das
redes de saúde no território;
•• Garantir a articulação e integração desses pontos de atenção, qualificando o cuidado por
meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às urgências;

Reflexão
Como o serviço que você desempenha cumpre esses primeiros objetivos? De
qual modo o usuário é integrado à rede? Há acompanhamento do usuário ou
articulação com outros serviços da rede?

Atenção Psicossocial e Cuidado 157


Unidade 2

•• Reduzir danos provocados pelo consumo de drogas e desenvolver ações intersetoriais


de prevenção e redução de danos em parceria com organizações governamentais e da
sociedade civil;

Reflexão
Você reconhece ou identifica práticas de redução de danos em seu município
ou serviço em que trabalha?

•• Promover cuidados em saúde especialmente para grupos mais vulneráveis (criança,


adolescente, jovens, pessoas em situação de rua e populações indígenas);
•• Prevenir o consumo e a dependência de drogas (álcool, crack e outras drogas);
•• Produzir e ofertar informações sobre direitos das pessoas, medidas de prevenção e
cuidado e os serviços disponíveis na rede.

Reflexão
O serviço que você desenvolve participa ou promove algum projeto específico
para grupos vulneráveis?

•• Promover a reabilitação e a reinserção das pessoas com transtorno mental e com


necessidades decorrentes do uso de drogas na sociedade, por meio do acesso ao trabalho,
renda e moradia;

Reflexão
A proposta de inclusão pelo trabalho da política nacional de saúde mental en-
tende que as Iniciativas de trabalho devem promover a mobilização do usuá-
rio e familiares com processos produtivos que objetivem a comercialização
do produto ou serviço realizado. Você entende que esse objetivo é possível?
Quais passos devem ser percorrido para alcançá-lo?

•• Promover mecanismos de formação permanente aos profissionais de saúde;


•• Regular e organizar as demandas e os fluxos assistenciais da Rede de Atenção Psicossocial;
•• Monitorar e avaliar a qualidade dos serviços por meio de indicadores de efetividade e
resolutividade da atenção.

Reflexão
Sobre estes 2 últimos objetivos, especificamente: há no serviço de saúde em
que você trabalha instrumentos claros de organização da demanda (dentro do
serviço e no vínculo com outros pontos de atenção da rede)? Como é monito-
rada a qualidade da atenção?

158 Claudio Antonio Barreiros


Organização, competências, responsabilidades e singularidades
de cada ponto da Rede de Atenção Psicossocial - RAPS

É importante lembrar que:

A Portaria n. 3.088, de 23 de dezembro de 2011, institui a Rede de Atenção


Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com ne-
cessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS).

2.4. Componentes da RAPS e seus Pontos de Atenção


Vejamos um panorama de como a RAPS está constituída; quais são as áreas da saúde que
a compõem - Componentes da RAPS - e os serviços de saúde vinculados a esses serviços
- Pontos de Atenção, conforme descrita na Portaria n. 3.088, de 23 de dezembro de 2011:

Componente da Atenção Básica em Saúde


Pontos de Atenção:

•• Unidade Básica de Saúde: Equipes de Atenção Básica; Equipes de Atenção Básica para
Populações Específicas (equipe de consultório na rua e equipe de apoio às residências
de caráter transitório);
•• Centros de Convivência e Cultura;
•• Núcleo de Apoio à Saúde da Família- NASF.
Componente da Atenção Psicossocial
Ponto de Atenção:

•• Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades.


Componente da Atenção de Urgência e Emergência
Pontos de Atenção:

•• Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) 192;


•• Sala de Estabilização;
•• Unidade de Pronto Atendimento (UPA) 24h;
•• Portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro em Hospitais Geral.
Componente da Atenção Residencial de Caráter Transitório
Pontos de Atenção:

•• Unidade de Acolhimento;
•• Serviço de Atenção em Regime Residencial.

Atenção Psicossocial e Cuidado 159


Unidade 2

Componente da Atenção Hospitalar de Referência


Pontos de Atenção:

•• Leitos ou enfermarias especializadas disponibilizadas em Hospital Geral para Atenção


às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso
de crack, álcool e outras drogas.

Estratégias de Desinstitucionalização
Pontos de Atenção:

•• Serviços Residenciais Terapêuticos;


Estratégias de Reabilitação Psicossocial
Pontos de Atenção:

•• Iniciativas de Geração de Trabalho e Renda; Empreendimentos Solidários e Cooperativas


Sociais;
•• Protagonismo Social.

Reflexão
Em sua região você tem notado a ampliação da RAPS com a implantação de
algum dos serviços que a compõe? Quais serviços são necessários e possíveis
para que se alcance uma rede de serviços diversificados para atender às ne-
cessidades da população?

Vamos ver agora, alguns detalhes importantes acerca dos Pontos de Atenção da RAPS.

2.5. Atenção Básica em Saúde


Unidade Básica de Saúde

Existe um fator de subjetividade no sofrimento provocado por qualquer doença ou proble-


ma pessoal, que é vivido de um modo muito particular. Está associado a como o indivíduo
entende a si mesmo e seu problema diante de tudo o que o cerca. Diz respeito aos valores
constituídos, aos vínculos que estabelece com sua comunidade, com seus vizinhos, com
familiares, com seu trabalho, com as instituições sociais e de saúde. etc. Isso interfere, di-
retamente, na escolha por atitudes preventivas ou de vida mais saudável. A orientação de
um profissional de saúde nesse contexto é fundamental para promover qualidade de vida.
Por isso a Atenção Básica, que atua de maneira privilegiada nesse cenário, é um campo de
atuação indissociável da Saúde Mental e imprescindível na RAPS.

160 Claudio Antonio Barreiros


Organização, competências, responsabilidades e singularidades
de cada ponto da Rede de Atenção Psicossocial - RAPS

A organização das ações de saúde mental na Atenção Básica deve contar com o “apoio ma-
tricial” que, em linhas gerais, é um arranjo organizacional para suporte técnico e comparti-
lhamento de intervenções em áreas especificas de saúde.

Saiba Mais
Para saber mais sobre matriciamento em saúde mental, ver “Guia prático de
Matriciamento em Saúde Mental” Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/guia_pratico_matriciamento_saudemental.pdf>.

Os municípios com menos de 15 mil habitantes não tem previsão para implantar CAPS se-
gundo a lógica e organização proposta pelo Ministério da Saúde. Nessas circunstâncias, a
Atenção Básica tem potencializado seu papel primordial de orientar o usuário para a rede
de cuidados disponível na região de saúde.

Equipe de Saúde da Família (ESF)

A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assisten-


cial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades
básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número
definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com
ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos
mais frequentes, e na manutenção da saúde desta comunidade.

O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca permanente


de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e
desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde. As equipes são compostas, no
mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agen-
tes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com: um dentista, um auxiliar de
consultório dentário e um técnico em higiene dental.

Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de, no máximo, 4 mil habitantes, sen-
do a média recomendada de 3 mil habitantes de uma determinada área, e estas passam a ter
co-responsabilidade no cuidado à saúde. A atuação das equipes ocorre, principalmente, nas
unidades básicas de saúde, nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizan-
do-se, também, como porta de entrada de um sistema de saúde.

Marco legal: Portaria n. 2.488/GM/MS, de 21 de outubro de 2011.

Atenção Psicossocial e Cuidado 161


Unidade 2

Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e Equipes de Saúde da Família

Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) foram criados com o objetivo de ampliar
a resolutividade, abrangência e o campo das ações da Atenção Básica. Os NASF são cons-
tituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, que
devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das equipes de Saúde da
Família, das equipes de Atenção Básica para populações específicas (consultórios na rua,
equipes ribeirinhas e fluviais etc.) e Academia da Saúde, compartilhando as práticas e sabe-
res em saúde nos territórios, atuando diretamente no apoio matricial às equipes.

Os NASF não se constituem como serviços com unidades físicas independentes. Devem, a
partir das demandas identificadas no trabalho com as equipes, atuar de forma integrada à
Rede de Atenção à Saúde e seus serviços (exemplos: CAPS, CEREST, ambulatórios especia-
lizados, e outros) além de outras redes como SUAS, redes sociais e comunitárias.

A responsabilização compartilhada entre a equipe do NASF e as equipes de Saúde da Fa-


mília é contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários do SUS, auxiliando no au-
mento da capacidade de análise e de intervenção aos problemas e necessidades de saúde,
tanto em termos clínicos quanto sanitários. São exemplos de ações de apoio desenvolvidas
pelos profissionais dos NASF: discussão de casos, atendimento conjunto ou não, intercon-
sulta, construção conjunta de projetos terapêuticos, educação permanente, intervenções no
território e na saúde de grupos populacionais e da coletividade, ações intersetoriais, ações
de prevenção e promoção da Saúde e discussão do processo de trabalho das equipes. As
atividades podem ser desenvolvidas nas unidades básicas de Saúde ou em outros Pontos de
Atenção do território.

Conforme previsto no Art. 6º da Portaria n. 3.088/2011, compete também às equipes, apoiar


os serviços Residenciais de Caráter Transitório, que será tratado mais a frente, oferendo
suporte clínico a esses pontos de atenção, coordenando o cuidado e prestando serviços de
atenção à saúde de forma longitudinal e articulada com os outros pontos de atenção da rede.

Marco legal: Portaria n. 256, de 11 de março de 2013; Portaria n. 2.488/GM de 21 de outubro


de 2011; Portaria n. 3.124/GM de 28 de dezembro de 2012.

Reflexão
Muitas vezes, não se estabelece uma relação imediata entre as práticas já rea-
lizadas pelas equipes da atenção básica e a saúde mental. Como você percebe
a rede de atenção básica em sua região? É possível perceber ações voltadas ao
campo da saúde mental? O que mais pode ser feito?

162 Claudio Antonio Barreiros


Organização, competências, responsabilidades e singularidades
de cada ponto da Rede de Atenção Psicossocial - RAPS

Equipes de Consultório na Rua – Equipes de Atenção


Básica para Populações Específicas (eCR)

O Consultório na Rua - CnR é um serviço itinerante com profissionais de saúde que reali-
zam atendimento básico in loco às pessoas em situação de rua, incluindo crianças e ado-
lescentes. Também fazem uma identificação de riscos e avaliação das condições clínicas
das pessoas e encaminham para outras unidades de saúde dependendo da necessidade
(Unidade Básica de Saúde, Enfermaria Especializada de Álcool e Drogas, CAPS, Unidade
de Acolhimento Terapêutico).

Os Consultórios na Rua podem ser constituídos em 3 modalidades que são determinadas pelo
número de profissionais e suas qualificações. A equipe poderá ser composta por enfermeiro;
psicólogo; assistente social; terapeuta ocupacional; médico; agente social; técnico ou auxiliar
de enfermagem; técnico em saúde bucal. Cada profissional deve buscar articular a sua prática
às demais especialidades da e equipe atuando sob a lógica da interdisciplinaridade.

Os critérios para implantação do CnR é: um eCR a cada 80 a 1000 pessoas em situação de


rua por município.

Marco legal: Portaria n. 122, de 25 de janeiro de 2011; Portaria n. 123, de 25 de janeiro de 2011.

Centro de Convivência e Cultura

Este ponto de atenção é um serviço estratégico para a inclusão social das pessoas em sofri-
mento psíquico. A ideia dos Centros de Convivência é que sirvam como espaço alternativo
de convívio de modo à estimular a construção de laços sociais articulando e desenvolvendo
ações culturais e comerciais na região ou comunidade. Sua regulamentação está em elabo-
ração junto às Áreas Técnicas de Saúde Mental e Atenção Básica do Ministério da Saúde, já
que a Portaria n. 396, de 07 de julho de 2005, que dispunha sobre os Centros de Convivência
não está mais em vigor.

2.6. Atenção Psicossocial


Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), são pontos de atenção estratégicos para a orga-
nização da rede de atenção em saúde mental porque é referencial na articulação da atenção
psicossocial. São serviços de saúde territorializados, abertos, comunitários que oferecem
atendimento diário ao sujeito considerando sua singularidade, sua história, sua cultura e
sua vida cotidiana. Esse atendimento pode se dar por meio de acompanhamento clínico, e
desenvolvendo ações que promovam inclusão social e autonomia de seus usuários.

Atenção Psicossocial e Cuidado 163


Unidade 2

Conforme a Portaria n. 336 de 19 de fevereiro de 2002, é função dos CAPS:

•• prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando a internação


hospitalar;
•• acolher e atender as pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, procurando
preservar e fortalecer os laços sociais do usuário em seu território;
•• promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais por meio de ações
intersetoriais;
•• regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação;
•• dar suporte a atenção à saúde mental na rede básica;
•• organizar a rede de atenção às pessoas com transtornos mentais nos municípios;
•• articular estrategicamente a rede e a política de saúde mental num determinado território;
•• promover a reinserção social do indivíduo através do acesso ao trabalho, lazer, exercício
dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários.

Note que a Portaria n. 336/GM de 2002, atribui ao CAPS a responsabilidade de organizar


a rede de cuidado em saúde mental e desempenhar o papel regulador da porta de entrada
da rede assistencial no território. Essa orientação não deve ser vista como conflitante com
outras portarias que preveem práticas similares. Por exemplo; a Portaria n. 2.488, de 21 de
outubro de 2011, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica traz no anexo I, como
uma das funções na rede de atenção à saúde, o seguinte: “Coordenar o cuidado: elaborar,
acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhar e organizar o
fluxo dos usuários entre os pontos de atenção (...)”.

Tais situações de similaridade de papéis devem ser entendidas como práticas “co-ordena-
das” produzindo ações “horizontais, contínua e integrada com o objetivo de produzir a ges-
tão compartilhada da atenção integral.

A relação ou integração horizontal é referida na Portaria n. 4.279, de 30 de


dezembro de 2010 como aquela que consiste na articulação ou fusão de
unidades e serviços de saúde de mesma natureza ou especialidade. Desse
mesmo modo, o CAPS não se caracteriza como porta de entrada exclusiva
para a RAPS. O acesso à rede de serviços pode se dar por via da atenção de
urgência e emergência ou também pela Atenção Básica.

Os CAPS podem ser classificados por seis tipos diferentes, definidos pelo perfil do usuário
(adultos, crianças/adolescentes e usuários de álcool e drogas) a depender do contingente
populacional a ser coberto (pequeno, médio e grande porte) e do período de funcionamento
(diurno ou 24h).

164 Claudio Antonio Barreiros


Organização, competências, responsabilidades e singularidades
de cada ponto da Rede de Atenção Psicossocial - RAPS

2.6.1. CAPS I

Atende pessoas com sofrimento ou transtornos mentais graves e persistentes e também


com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas de todas as faixas etá-
rias. Após a republicação da Portaria n. 3.088 está indicado para municípios com população
acima de 15.000 habitantes.

2.6.2. CAPS II

Atende pessoas com sofrimento ou transtornos mentais graves e persistentes, podendo


também atender pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras
drogas, conforme a organização da rede de saúde local; indicado para municípios com po-
pulação acima de 70.000 habitantes.

2.6.3. CAPS III

Atende pessoas com sofrimento ou transtornos mentais graves e persistentes. Proporciona


serviços de atenção contínua, com funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de
semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno a outros serviços de saúde
mental, inclusive CAPS Ad. Após a republicação da Portaria n. 3.088 está indicado para
municípios ou regiões com população acima de 150.000 habitantes.

2.6.4. CAPS AD

Atende adultos ou crianças e adolescentes com necessidades decorrentes do uso de crack,


álcool e outras drogas. É um serviço de saúde mental aberto e de caráter comunitário indica-
do para municípios ou regiões com população acima de 70.000 habitantes. No que se refere
ao atendimento de crianças e adolescentes, a Portaria n. 3.088 chama a atenção para que os
procedimentos do CAPS AD sejam orientados pelo Estatuto da Criança e do Adolescente.

2.6.5. CAPS AD III

Atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da


Criança e do Adolescente, com necessidades de cuidados clínicos contínuos. Serviço com
no máximo 12 leitos para observação e monitoramento, de funcionamento 24 horas, in-
cluindo feriados e finais de semana; Após a republicação da Portaria n. 3.088 está indicado
para municípios ou regiões com população acima de 150.000 habitantes.

Atenção Psicossocial e Cuidado 165


Unidade 2

2.6.6. CAPS i

Atende crianças e adolescentes em sofrimento e transtornos mentais graves e persistentes


e os que fazem uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço aberto e de caráter comunitário
que, após a republicação da Portaria n. 3.088 está indicado para municípios ou regiões com
população acima de 70.000 habitantes.

Todos os tipos de CAPS são compostos por equipes multiprofissionais, contando obrigato-
riamente com médico, enfermeiro, psicólogo e assistente social, aos quais se somam outros
profissionais do campo da saúde. A estrutura física dos CAPS deve ser compatível com o
acolhimento, desenvolvimento de atividades coletivas e individuais, realização de oficinas
de reabilitação e outras atividades necessárias a cada caso em particular.

Observa-se que, a exemplo do que ocorre com a maioria dos pontos de atenção, o índice
populacional é um dos principais critérios para implantação dos CAPS e de planejamento
da RAPS. No entanto, este critério deve ser compreendido como um norteador para o pla-
nejamento das ações de saúde do município em articulação com outros municípios circun-
vizinhos. O gestor local, em conjunto com as outras instâncias de gestão do SUS, definem a
configuração da RAPS, conforme as demandas de saúde mental locais, associando às pos-
sibilidades e necessidades de atenção apresentadas respeitando as 5 fases de implantação e
operacionalização da RAPS, conforme previsto no Art. 14 da Portaria n. 3.088.

Marco legal: Portaria n. 3.088, de 23 de dezembro de 2011 (republicação D.O.U. de 21 de maio


de 2013, seção 1; págs. 37,38,39); Portaria n. 3.089, de 23 de dezembro de 2011; Portaria n.
3.099, de 23 de dezembro de 2011; Portaria n. 130, de 26 de janeiro de 2012; Portaria n. 245,
de 17 de fevereiro de 2005; Portaria n. 336 de 27 de junho de 2005

Reflexão
Como os CAPS podem atuar, a partir da lógica do matriciamento, estabele-
cendo interfaces com a atenção básica em sua região? Como você percebe es-
sas relações no seu cotidiano de trabalho?

2.7. Atenção de Urgência e Emergência


Os pontos de atenção da Rede de Atenção às Urgências – SAMU 192, Sala de Estabilização,
UPA 24 horas, as portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro, Unidades Bási-
cas de Saúde, entre outros, são responsáveis, em seu âmbito de atuação, pelo acolhimento,
classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e emergência das pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool
e outras drogas.

166 Claudio Antonio Barreiros


Organização, competências, responsabilidades e singularidades
de cada ponto da Rede de Atenção Psicossocial - RAPS

2.8. Serviço Hospitalar de Referência


O serviço hospitalar de referência define-se por enfermaria especializada, com equipe mul-
tiprofissional qualificada, em Hospital Geral. Ou seja, hospitais que atendem a múltiplas
especialidades podem oferecer retaguarda para os usuários com Transtornos Mentais e com
necessidades decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, com internações de curta
duração, até a estabilidade clínica do usuário. Considera-se a permanência de 5,5 dias (cinco
dias e meio), como tempo médio de internação, conforme explicitado na Portaria n. 148, de
31 de janeiro de 2012, Art. 14, parag. 1; inciso II.

Enfatiza-se que, tal qual ocorre com os demais pontos de atenção, este ponto não se cons-
titui como um serviço isolado, mas com funcionamento em rede, articulado com os outros
pontos de atenção.

Este ponto de atenção compreende o atendimento à crianças e adolescentes, podendo pre-


ver a destinação de leitos específicos para esse fim.

Marco legal: Portaria n. 1.615, de 26 de julho de 2012; Portaria n. 148, de 31 de janeiro de 2012;
Portaria n. 349, de 29 de fevereiro de 2012; Portaria n. 1.101/gm/ms, de 12 de junho de 2002.

2.9. Unidade de Acolhimento


A atenção residencial é oferecida pela Unidade de Acolhimento (UA) para pessoas com ne-
cessidades decorrentes do uso de Crack, Álcool e Outras Drogas. É um serviço residencial
por tempo determinado (até 6 meses). Esse ponto de atenção é um serviço novo, instituído
pela Portaria n. 121, de 25 de janeiro de 2012. Outra iniciativa semelhante, a Casa de Acolhi-
mento Transitório – CAT, antecedeu a portaria das UA. Porém, com pouquíssimas inicia-
tivas implantadas. A UA tem funcionamento em período integral, 24 (vinte e quatro) horas,
7 (sete) dias da semana. Oferece acompanhamento terapêutico e protetivo, garantindo o
direito de moradia, educação e convivência familiar/social para pessoas em situação de
vulnerabilidade social e familiar.

As unidades podem funcionar em duas modalidades: Unidade de Adultos ou Unidade In-


fanto-Juvenil. Os usuários desse ponto de atenção são encaminhados pela equipe do Cen-
tros de Atenção Psicossocial (CAPS) de referência. Além do CAPS, as UA devem funcionar
articuladas com serviços de cuidado em situações de urgência.

O critério populacional para implantar o serviço e o número de leitos são diferentes para
Unidade de Adultos e para Unidade infanto-juvenil:

•• Unidade para Adultos: devem possuir entre 10 a 15 vagas e podem ser implantadas em
municípios ou regiões com população igual ou superior a 200 mil habitantes; e

Atenção Psicossocial e Cuidado 167


Unidade 2

•• Unidades infanto-Juvenis: devem possuir até 10 vagas e podem ser implantadas em


municípios a partir de 100 mil habitantes. Outro critério previsto na Portaria n. 121 é o
número crianças e adolescentes em risco para uso de drogas. Poderá ser implantada 1
Unidade de Acolhimento em Município ou região com crianças e adolescentes em risco
para uso de drogas. Quando se verifica que 6% dos habitantes entre 10 a 19 anos está
entre 2.500 (dois mil e quinhentos) a 5.000 (cinco mil) pessoas, o município também
poderá pleitear recursos ao Ministério da Saúde para implantar uma UA Infanto-Juvenil.

Link
É importante que você saiba que 6% dos habitantes entre 10 a 19 anos
correspondem ao percentual de estudantes que fizeram uso de qualquer
droga no último mês de coleta de dados do Centro Brasileiro de Informações
sobre Drogas Psicotrópicas - CEBRID. Disponível em: <http://www.cebrid.
epm.br/index.php>.
Você saberia informar qual é a população de crianças e adolescentes em risco
para uso de drogas segundo os parâmetros aqui mencionados? Você poderá
buscar outros detalhes dessa equação a partir do anexo I da Portaria n. 121 de
2012. Disponível em: <http://bit.ly/1ndrbmD>.

A composição da atenção residencial transitória na RAPS prevê também a participação de


Comunidades Terapêuticas – serviços de cunho social ligados às ONG ou Entidades Fi-
lantrópicas. Nesses casos, a entidade deve atuar em acordo com os princípios do SUS e da
política de Saúde Mental para gerenciar ou integrar seu serviço à RAPS. Porém funciona,
invariavelmente sob gestão da saúde pública municipal.

Os critérios a serem cumpridos para uma Comunidade Terapêutica integrar a RAPS estão
na Portaria 131 de 26 de janeiro de 2012. Entre esses critérios, estão:

•• O município tem que ter pelo menos 1 (um) Centro de Atenção Psicossocial (CAPS),
preferencialmente Centro de Atenção Psicossocial de Álcool e Outras Drogas III (CAPS
AD III);
•• Deve ter pelo menos 1 (uma) Unidade de Acolhimento Adulto em funcionamento;
•• Deve dispor de serviço hospitalar de referência para pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool, crack e outras
drogas e retaguarda de atendimento de urgência (SAMU e Pronto-Socorro ou Pronto-
atendimento ou Unidade de Pronto Atendimento).

É importante frisar que o usuário é livre para interromper a qualquer mo-


mento a sua permanência no serviço de atenção em regime residencial.

Marco Legal: Portaria n. 121, de 25 de janeiro de 2012; Portaria n. 131, de 26 de janeiro de 2012;
Portaria n. 855, de 22 de agosto de 2012

168 Claudio Antonio Barreiros


Organização, competências, responsabilidades e singularidades
de cada ponto da Rede de Atenção Psicossocial - RAPS

2.10. Estratégias de desinstitucionalização


São projetos que visam garantir o cuidado integral às pessoas com transtorno mental e com
histórico de internação por longo tempo. Tem como perspectiva a garantia de direitos vin-
culados à promoção de autonomia e o exercício de cidadania, buscando progressiva inclu-
são social. São portanto, estratégias substitutivas ao modelo manicomial.

Regiões de saúde que ainda disponham de hospital psiquiátrico devem construir projeto
de desinstitucionalização de forma articulada com o plano de expansão e qualificação dos
pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial. Para isso, é importante que os gestores
realizem censo dos moradores em hospitais psiquiátricos para construção do projeto de de-
sinstitucionalização.

2.10.1. Programa de Volta para Casa (PVC)

O Programa de Volta para Casa (PVC) não é um Ponto de Atenção e sim uma política pública
de reabilitação e inclusão social, que visa contribuir para fortalecer o processo de desinsti-
tucionalização. Instituído pela Lei 10.708/2003, prevê auxílio financeiro de caráter indeni-
zatório para pessoas com transtorno mental egressas de internação de longa permanência.
Toda pessoa com mais de 2 anos ininterruptos de internação em Hospital Psiquiátrico tem
direito ao PVC. O valor atual da ajuda de custo oferecida pelo PVC é de R$ 412,00 (quatro-
centos e doze reais) mês, conforme determina a Portaria n. 1.511, de 24 de julho de 2013.

2.10.2. Serviço Residencial Terapêutico (SRT)

Os Serviços Residenciais Terapêuticos – SRT configuram-se como dispositivos estratégicos


no processo de desinstitucionalização de pessoas com histórico de internação de longa per-
manência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais
de custódia, de acordo com as diretrizes descritas na Portaria 106/GM/MS, de 11 de feverei-
ro de 2000 (alterada pela Portaria 2090/GM/MS, de 23 de dezembro de 2011). Caracterizam-
-se como moradias, inseridas na comunidade e destinadas à reabilitação psicossocial/cui-
dado de pessoas com transtorno mental que não possuam suporte social e laços familiares.

Os SRT podem ser constituídos nas modalidades Tipo I e Tipo II, definidos pelas necessida-
des específicas de cuidado do morador.

SRT Tipo I

Moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionaliza-


ção, devendo acolher no máximo oito moradores. A composição da equipe é mais simples
nessa modalidade, podendo contar com um cuidador de referência em tempo integral.

Atenção Psicossocial e Cuidado 169


Unidade 2

SRT Tipo II

Modalidades de moradia destinadas às pessoas com transtorno mental e acentuado nível de


dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de
cuidados permanentes específicos, devendo acolher no máximo dez moradores.

Além do cuidador de referência, a Portaria n. 3.090, de 23 de dezembro de 2011, define que


cada módulo de SRT do tipo II deverá contar com cuidadores de referência e um profissio-
nal técnico de enfermagem. Para cada grupo de 10 (dez) moradores, orienta-se que o SRT
seja composta por 5 (cinco) cuidadores em regime de escala, e 1 (um) profissional técnico de
enfermagem diário.

As equipes devem trabalhar em consonância com a equipe técnica do CAPS de referência.

Os municípios deverão compor grupos de no mínimo quatro moradores em cada tipo de


SRT para ter acesso aos recursos do Ministério da Saúde.

Marco legal: Portaria n. 3.090, de 23 de dezembro de 2011; Lei n. 10.708, de 31 de julho de


2003; Portaria n. 1.954/GM, de 18 de setembro de 2008; Portaria 106/GM/MS, de 11 de fe-
vereiro de 2000.

Reflexão
Você conhece alguma experiência desse tipo? Quais as dificuldades práticas
de implantar projetos de desinstitucionalização? Quais potencialidades sua
região apresenta para a implantação deste tipo de projetos?

2.11. Reabilitação Psicossocial


Ações de reabilitação psicossocial favorecem a criação e o desenvolvimento de iniciativas
articuladas com os recursos do território nos campos do trabalho, habitação, educação, cultu-
ra, direitos humanos, visando à produção de novas possibilidades para projetos de vida e de
cidadania. A cidadania aqui referida é dotada, principalmente, de sentido político. Pressupõe
autonomia, participação e equidade (OLIVEIRA; ALESSI, 2005). As estratégias de reabili-
tação psicossocial assumem o complexo compromisso social de transformar as relações de
poder entre as pessoas e as instituições, agenciando diversos atores para construção de sabe-
res, práticas e culturas. Nas palavras de Rotelli (1990), essas estratégias visam a “produção de
novos lugares sociais e a complexificação das linguagens, das relações e das possibilidades”.

As estratégias de reabilitação Psicossocial induzidas pela Área Técnica de Saúde Mental/


MS não se configuram, necessariamente, em pontos de atenção no sentido de espaço físico.
São, antes, estratégias que podem estar vinculados a pontos de atenção ou se constituírem
em espaços físicos específicos.

170 Claudio Antonio Barreiros


Organização, competências, responsabilidades e singularidades
de cada ponto da Rede de Atenção Psicossocial - RAPS

Duas estratégias são representativas dentro da Política Nacional de Saúde Mental. Vejamos
cada uma delas mais detalhadamente a seguir.

2.11.1. Geração de Trabalho e Renda, Empreendimentos


Solidários e Cooperativas Sociais

Geração de Trabalho e Renda, Empreendimentos Solidários e Cooperativas Sociais: Estraté-


gia que visa o fortalecimento e expansão de iniciativas de geração de trabalho e renda e do
cooperativismo social, na perspectiva de proporcionar autonomia social e econômica por
meio da Economia Solidária.

A Economia Solidária é uma estratégia de organização do trabalho que se tornou uma das
políticas do Governo Federal para inclusão social e geração de trabalho e renda. Foi vincula-
da à política de saúde mental como propostas de reabilitação psicossocial, desde 2004. Tem
base associativista e cooperativista e é voltada para a produção, consumo e comercialização
de bens e serviços autogestionados. A forma de empreendimento autogestionário prevê que
o próprio trabalhador faça a gestão do seu trabalho, sendo o dono de seu negócio numa prá-
tica coletiva que é própria do cooperativismo.

As ações previstas nesta estratégia são: incentivos financeiros periódicos, que podem variar
de R$ 15 a R$ 50 mil reais, para fomentar e manter as iniciativas de trabalho conduzidas por
usuários dos serviços de saúde mental e seus familiares; qualificação técnica e produtiva das
Iniciativas de geração de trabalho e renda/empreendimentos solidários/cooperativas sociais.

Reflexão
Por que integrar estratégias cooperativistas e da Economia Solidária à política
de reabilitação psicossocial em saúde mental? Os documentos sugeridos acima
podem ajudá-lo nessa reflexão. Pense também, e discuta com seus pares – co-
legas, usuários e comunidade, quais propostas podem ser apresentadas para
pleitear os recursos pontualmente disponibilizados pelo Ministério da Saúde.

2.11.2. Incentivo ao Protagonismo de Usuários da RAPS

O Incentivo ao Protagonismo dos Usuários trata-se de uma modalidade experimental de


incentivo disponibilizado pela Área Técnica de Saúde Mental do Ministério objetivando
fortalecer associações de usuários, familiares e trabalhadores da saúde mental disponibi-
lizando recursos financeiros por meio de “chamadas públicas”. Os valores disponibilizados
podem variar de R$ 15 a R$ 50 mil reais. Esta ação não se caracteriza como um ponto de
atenção, mas pode mesmo culminar na criação ou fortalecimento de uma associação de
usuário e familiares. Embora esta estratégia não esteja prevista na Portaria 3.088 e ocorra,

Atenção Psicossocial e Cuidado 171


Unidade 2

até o momento, apenas por “chamadas públicas, é, uma importante ação para mobilização,
articulação e participação de usuários e familiares da RAPS.

Marco legal em Reabilitação Social: Portaria n. 132, de 26 de janeiro de 2012; Portaria n.


3.088, de 23 de dezembro de 2011.

2.12. Resumo da unidade


Nesta Unidade foram trabalhados os conceitos de Rede Estruturada (da perspectiva das nor-
mativas publicadas e Políticas Públicas em curso), e Redes Rizomáticas (as não estruturadas,
formadas pela atividade dos trabalhadores e usuários no seu cotidiano); de Território Social
e Território Existencial, sendo que os dois se articulam com base no trabalho e encontros de
cada um dentro dos serviços, e no meio social. Como as diversas redes temáticas precisam
se articular nos territórios, entre si e com a Atenção Básica, discutiu-se, através de casos e
situações do dia a dia, as fortalezas e fragilidades do cotidiano do trabalho em rede. Apre-
sentando estratégias, arranjos e dispositivos que apoiem este trabalho, como o matricia-
mento e o estabelecimento de espaços coletivos permanentes e sistemáticos de constituição
e consolidação da rede. Nesta discussão, procurou-se ampliar a compreensão de território.

Também, esperamos ter sido apresentada a própria RAPS, do ponto de vista das normativas
e Políticas Públicas, assim como, ter sido compreendido o papel e responsabilidades de cada
Ponto de Atenção desta rede, incluindo o processo de trabalho, que é a produção do cuidado
neste lugar. Finalmente, entendemos que é fundamental que possamos trabalhar a impor-
tância e potência da articulação intersetorial na construção do cuidado integral da cliente-
la, buscando consolidar a ação em rede e a antecipação das equipes no enfrentamento de
situações de conflito e deficiências no trabalho, que surgem pela fragilidade da articulação.

2.13. Leituras complementares


BRASIL. Ministério da Saúde. Decreto nº 7.508/2011, de 28 de junho de 2011. Regulamenta
a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único
de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfedera-
tiva, e dá outras providências. Brasília, junho de 2011. Disponível em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/D7508.htm>. Acesso: 24 set 2015.

______. Portaria nº 1.600, de 07 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional de Atenção


às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS).
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1600_07_07_2011.
html>. Acesso: 24 set 2015.

172 Claudio Antonio Barreiros


Encerramento do Capítulo
Você pôde observar que o cuidado na atenção psicossocial se dá sempre em redes, ou seja,
espera-se que exista uma permanente conexão entre os trabalhadores, no seu processo de
trabalho, que de forma mais normativa ou “informal” buscam se comunicar e trabalhar junto
com outros profissionais. Isto acontece porque há sempre a necessidade de vários saberes e
práticas se somarem para conseguirem produzir o cuidado.

Percebemos que os trabalhadores na saúde mental são grandes operadores de rede, isto
é, cada trabalhador é colaborador do cotidiano e prática profissional do outro, produzindo
cooperativamente o cuidado. Fica muito claro que as redes não se configuram apenas pela
disposição de vários equipamentos direcionados ao cuidado em saúde mental, mas ela real-
mente existe quando há fluxos entre as equipes que trabalham nestas Unidades e mesmo
em conexão com a comunidade, porque apenas assim o usuário consegue transitar na rede
e ter acesso aos recursos necessários para o seu problema de saúde.

O objetivo fundamental deste capítulo é identificar os diversos pontos de cuidado da Rede


de Atenção Psicossocial, portanto esperamos que você já saiba quais são e a missão de cada
um deles, ou seja, que serviços oferece, seu propósito e que recursos dispõe para o cuidado
em saúde mental. Especificamente pretende-se que após este capítulo cada aluno seja capaz
de estabelecer estratégias de conexão do seu processo de trabalho com o de outras equipes e
entidades da comunidade, sendo portanto o formador e operador de redes que vão facilitar
o cuidado à saúde dos usuários na sua região. É importante saber que estas redes podem ser
pactuadas entre os diversos trabalhadores e serviços que compõem a rede de saúde, assim
como destes com entidades comunitárias. Portanto a habilidade de conversar e conviver
com os outros é muito importante para o funcionamento da Rede.

Entendemos que, embora importante, o aprendizado sobre a Atenção Psicossocial e o Cuidado


em Saúde Mental não se encerra com o livro. Ao longo do trabalho todos nós estamos também
aprendendo, ou seja, não separamos trabalho e aprendizado, na saúde estas duas questões an-
dam juntas, mesmo que isso não esteja formalmente concebido. Assim, procure sempre en-
tender as questões do seu trabalho no cotidiano, busque pesquisar e discutir com os colegas de
trabalho situações novas, traga casos para discussão na equipe. Essas atividades vão levar a no-
vos aprendizados e aprimoramento das práticas, e a isso chamamos de “educação permanente”.
Todos nós quando trabalhamos podemos exercer a nossa própria educação desde que coloque-
mos em análise aquilo que estamos fazendo e sobretudo o que nos desafia no dia-a-dia. Faça isto
e verás o quando esta atividade pode ser enriquecedora para você e seus colegas de trabalho.

Neste momento nos despedimos desejando o máximo aproveitamento deste conteúdo. E


lembre-se, sempre que for necessário volte aos textos e relembre as discussões, isto vai con-
solidando o conhecimento e vinculando-o à sua prática cotidiana. Bons estudos!

Walter Ferreira de Oliveira


Henrique Carneiro

173
Referências
BASAGLIA, F. As instituições da violência. In: BASAGLIA, F. (org.). A instituição negada.
Trad. Heloísa Jahn. Rio de Janeiro: Graal, 1985. p. 99-133.

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prt3090_23_12_2011_rep.html>. Acesso em: 20 jan. 2014.

_______. Portaria n. 122, De 25 de janeiro de 2011. Define as diretrizes de organização e


funcionamento das Equipes de Consultório na Rua. Disponível em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0122_25_01_2012.html>. Acesso em: 20 jan. 2014.

_______. Portaria n. 121, De 25 de janeiro de 2012. Institui a Unidade de Acolhimento para


pessoas com necessidades decorrentes do uso de Crack, Álcool e Outras Drogas (Unida-
de de Acolhimento), no componente de atenção residencial de caráter transitório da Rede
de Atenção Psicossocial. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2012/prt0121_25_01_2012.html>. Acesso em: 20 jan. 2014.

_______. Portaria n. 123, De 25 de janeiro de 2012. Define os critérios de cálculo do número


máximo de equipes de Consultório na Rua (eCR) por Município. Disponível em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0123_25_01_2012.html>. Acesso em: 20
jan. 2014.

_______. Portaria n. 130, De 26 de janeiro de 2012. Redefine o Centro de Atenção Psicos-


social de Álcool e outras Drogas 24 h (CAPS AD III) e os respectivos incentivos financeiros.
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0130_26_01_2012.
html>. Acesso em: 20 jan. 2014.

_______. Portaria n. 131, De 26 de janeiro de 2012. Institui incentivo financeiro de custeio


destinado aos Estados, Municípios e ao Distrito Federal para apoio ao custeio de Serviços
de Atenção em Regime Residencial, incluídas as Comunidades Terapêuticas, voltados para
pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, no âmbito da
Rede de Atenção Psicossocial. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2012/prt0131_26_01_2012.html>. Acesso em: 20 jan. 2014.

_______. Portaria n. 132, De 26 de janeiro de 2012. Institui incentivo financeiro de cus-


teio para desenvolvimento do componente Reabilitação Psicossocial da Rede de Atenção
Psicossocial do Sistema Único de Saúde (SUS). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2012/prt0132_26_01_2012.html>. Acesso em: 20 jan. 2014.

174
_______. Portaria n. 148, De 31 de janeiro de 2012. Define as normas de funcionamento e
habilitação do Serviço Hospitalar de Referência para atenção a pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool, crack e outras
drogas, do Componente Hospitalar da Rede de Atenção Psicossocial, e institui incentivos
financeiros de investimento e de custeio. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2012/prt0148_31_01_2012.html>. Acesso em: 20 jan. 2014.

_______. Portaria n. 245, De 17 de fevereiro de 2005. Destina incentivo financeiro para


implantação de Centros de Atenção Psicossocial e dá outras providências. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2005/prt0245_17_02_2005.html>. Acesso
em: 20 jan. 2014.

_______. Portaria n. 256, De 11 de março de 2013. Estabelece novas regras para o cadastra-
mento das equipes que farão parte dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Sistema
de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES). Disponível em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/prt0256_11_03_2013.html>. Acesso em: 20 jan. 2014.

_______. Portaria n. 349, De 29 de fevereiro de 2012. Altera e acresce dispositivo à Portaria


n° 148/GM/MS, de 31 de janeiro de 2012, que define as normas de funcionamento e habili-
tação do Serviço Hospitalar de Referência para atenção a pessoas com sofrimento ou trans-
torno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, do
Componente Hospitalar da Rede de Atenção Psicossocial e institui incentivos financeiros
de investimento e de custeio. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2012/prt0349_29_02_2012.html>. Acesso em: 20 jan. 2014.

_______. Portaria n. 1.615, De 26 de julho de 2012. Altera o item II do artigo 9º e os artigos


12º e 13º da Portaria nº 148/GM/MS, de 31 de janeiro de 2012, que define as normas de fun-
cionamento e habilitação do Serviço Hospitalar de Referência para atenção a pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e
outras drogas, do Componente Hospitalar da Rede de Atenção Psicossocial e institui incen-
tivos financeiros de investimento e de custeio. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2012/prt1615_26_07_2012.html>. Acesso em: 20 jan. 2014.

_______. Portaria n. 2.488, De 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Aten-


ção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção
Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários
de Saúde (PACS). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/
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_______. Portaria/gm n. 3.088, De 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção


Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decor-
rentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Dispo-
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incentivo e custeio dos SRTs, e dá outras providências. Disponível em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011.html>. Acesso em: 20 jan. 2014.

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178
Minicurrículo
Túlio Batista Franco (Organizador)

Professor Adjunto da Universidade Federal Fluminense. Orientador de Mestrado e Douto-


rado: Programas de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (MA), Bioética, Ética Aplicada e Saú-
de Coletiva (MA/D), Colaborador do PPG em Clínica Médica da Universidade Federal do
Rio de Janeiro, na linha Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde; Líder do Grupo de
Pesquisa “Laboratório de Estudos do Trabalho e Subjetividade em Saúde” LETRASS/CNPq.
Filiado à Association Latine pour l’Analyse des Systèmes de Santé (ALASS), Barcelona, Es-
panha. Filiado à Rede Ibero-Americana de Pesquisa Qualitativa. É Graduado em Psicologia
pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (1985), mestre em Saúde Coletiva pela
Universidade de Campinas (1999) e doutor em Saúde Coletiva pela UNICAMP (2003). Te-
mática: Sistema Único de Saúde, Saúde Suplementar, Planejamento, Produção do Cuidado,
Tecnologias em Saúde, Processos de Trabalho, Acolhimento, Micropolítica e Subjetividade.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/4910962111735003

Magda do Canto Zurba (Organizadora)

Possui graduação em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina (1994), mes-
trado em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(1997) e doutorado em Educação pela Universidade Federal de Santa Catarina (2003). Pro-
fessora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina e Coor-
denadora do Curso de Graduação em Psicologia (05/2011- 05/2013). Tem experiência na
área de Epistemologia, História da Psicologia, Abordagem Gestáltica, Psicologia Clínica,
Psicopatologia, Saúde Coletiva e Educação Comunitária. Realiza atendimentos clínicos in-
dividuais, familiares e de grupos no contexto da saúde coletiva, na perspectiva da reforma
psiquiátrica. Atua amplamente no campo da saúde mental, apoiando familiares e pacien-
tes atendidos na atenção primária (Postos de Saúde), na média complexidade (CAPs) e em
psicologia hospitalar. Orientadora em Pós-Graduação junto ao Mestrado Profissional em
Saúde Mental e Atenção Psicossocial da UFSC/CCS. Realiza Pós-Doutorado em Psicologia
Social pela PUC-SP desde 01/08/2013, junto ao Laboratório de História da Psicologia, sob a
orientação da professora Dra. Maria do Carmo Guedes.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/6389120640892981

179
Fernando Kinker (Autor Unidade 1)

Possui graduação em TERAPIA OCUPACIONAL pela Universidade de São Paulo (1988) e


doutorado em Ciências Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2011).
Atualmente é professor adjunto da Universidade Federal de São Paulo - campus Baixada
Santista, atuando principalmente nos seguintes temas: saúde mental, políticas de saude,
desinstitucionalização, reforma psiquiátrica e loucura.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/9428178474782359

Claudio Antonio Barreiros (Autor Unidade 2)

Atualmente é Técnico Especializado em Saúde no Ministério da Saúde em Brasília - DF.


Psicologo; mestre em Desenvolvimento e Meio Ambiente com defesa realizada em 2010 pela
Universidade Federal de Alagoas; especialista em Promoção de Saúde pela Universidade de
São Paulo. Sua experiência é voltada para o Desenvolvimento Humano por via da Gestão
Participativa e Autogestão do Trabalho Popular.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/6411959987380022

180
Capítulo 4
Organização dos serviços
para garantir acesso e
promover vinculação
do usuário de drogas
ORGANIZAÇÃO DO CAPÍTULO
Fátima Büchele
Denis Petuco

AUTORIA
Lilia Araújo e Marco Manso Cerqueira Silva (unidade 1)
Graziella Barbosa Barreiros (unidade 2)

REVISÃO
Revisão Interna
Renata de Cerqueira Campos

Revisão Final
Graziella Barbosa Barreiros
Jaqueline Tavares de Assis
Marcia Aparecida Ferreira de Oliveira
Abertura do Capítulo
Neste capítulo vamos estudar a organização dos serviços para garantir acesso ao usuário de
drogas por meio da construção e da consolidação do vínculo.

Esse tipo de conteúdo vai lhe subsidiar a encontrar saídas importantes, enfatizando aspec-
tos relacionais que envolvem respeito, acolhimento, vínculo e confiança entre usuário e
equipe.

Algumas informações são apresentadas para que você discuta a importância que a atuação
interdisciplinar tem no acolhimento e no vínculo entre o usuário e equipe como instrumen-
tos de trabalho, que orientam a tomada de decisão e facilitam o acesso, contribuindo para a
garantia do cuidado na sua integralidade. É nesse contexto que se compreende, por exem-
plo, o trabalho de registro das ações cotidianas e o uso do prontuário como instrumento de
cuidado. Não podemos esquecer também que a identificação de diferentes formas de atua-
ção no território, e o vínculo que se estabelece entre os usuários e sua equipe, são estratégias
importantes para o sucesso do atendimento.

As relações entre as equipes e os usuários dos serviços de saúde são extremamente ricas e
complexas. A questão do vínculo é objeto de reflexão constante. No atendimento de pessoas
que usam álcool e outras drogas, essa complexidade adquire alguns contornos característi-
cos que podem e devem influenciar na própria organização dos serviços.

Dessa forma, nós lhe convidamos a participar deste capítulo, lendo todo seu conteúdo e refletin-
do sobre esse tema de modo que essa estratégia de aprendizagem possa facilitar a implementação
de atividades na organização do acesso e no vínculo estabelecido entre o serviço e sua equipe.

Bons estudos!

Professora Fátima Büchele


Professor Denis Petuco
Sumário

Unidade 1 – Acesso ao cuidado e seus desafios........................189


1.1. Introdução................................................................................................................................................189
1.2. O acesso ao cuidado e seus desafios................................................................................................190
1.3. Organização do trabalho em equipe interdisciplinar ............................................................... 194
1.4. Acolhimento e escuta qualificada.................................................................................................... 197
1.5. O registro como ferramenta de acesso e vinculação................................................................. 200
1.6. Outras estratégias de garantia ao acesso....................................................................................... 201
1.7. Resumo da unidade............................................................................................................................. 203
1.8. Leituras complementares................................................................................................................. 203

Unidade 2 – Construindo e consolidando o vínculo.......... 207


2.1. Introdução.............................................................................................................................................. 207
2.2. Construindo o vínculo....................................................................................................................... 208
2.2.1. A porta pode ser aberta em qualquer lugar.................................................................................209
2.2.2. Conhecendo o usuário........................................................................................................................212
2.2.3. Flexibilidade no cuidado, ferramenta fundamental................................................................216
2.3. Consolidando o vínculo...................................................................................................................... 218
2.3.1. É preciso trabalhar em equipe para vincular a clientela.......................................................220
2.3.2. A comunicação como ferramenta indispensável no processo de
vinculação da clientela.........................................................................................................................221
2.3.3. A ambiência como fator fundamental de vinculação............................................................223
2.4. Resumo da Unidade........................................................................................................................... 225
2.5. Leituras complementares.................................................................................................................. 226

Encerramento do Capítulo............................................................... 227


Referências................................................................................................228

Minicurrículo ...........................................................................................231
01
Acesso ao cuidado e
seus desafios
Acesso ao cuidado e seus desafios

Unidade 1 – Acesso ao cuidado e seus


desafios
Ao final desta unidade, você será capaz de:

•• reconhecer os problemas relacionados à ampliação do acesso, trabalhando estratégias


para facilitá-lo ou dirimir suas barreiras, contemplando, assim, a organização do trabalho
em equipe interdisciplinar, na perspectiva da rede intersetorial.

1.1. Introdução
Como já compreendemos as questões fundamentais acerca dos valores, princípios, proces-
sos históricos, conceitos e estruturas que compõem o trabalho na Rede de Atenção Psicos-
social, especialmente com relação ao cuidado ofertado às pessoas com necessidades decor-
rentes do consumo de álcool e outras drogas, convidamos você a mergulhar no desafio de
promover acesso à clientela.

Como já abordado anteriormente, o modelo de atenção psicossocial parte do princípio que


uma abordagem adequada do uso de drogas nas sociedades implica considerar as múltiplas
funções do seu uso, contextualizando-as frente aos fatores subjetivos, culturais, políticos,
econômicos e sociais em que se processam (BUCHER, 1996). De acordo com essa concep-
ção, o cuidado deve se centrar no indivíduo, contemplando a singularidade e integralidade
dos sujeitos, por meio de ações éticas e terapêuticas, desenvolvidas por equipe interdiscipli-
nar e numa perspectiva de rede intersetorial.

Esse novo paradigma busca superar o modelo hegemônico de assistência à saúde que, den-
tre outras características, desconsidera os diferentes padrões de uso, centrando na absti-
nência o caminho, o meio e a finalidade do tratamento, por meio da exclusão dos usuários
do convívio social.

Reflexão
Com base neste cenário, estimado aluno, convidamos-lhe a pensar rapida-
mente naqueles usuários de álcool e outras drogas que você conhece. Todos
eles apresentam o mesmo comprometimento em relação à substância? Você
consegue imaginá-los submetidos igualmente a um mesmo tipo de tratamen-
to, em regime fechado? Difícil, não?! Pois, não podemos deixar de considerar
que cada ser é único e estabelece relação singular com a droga de escolha.

Do exposto, podemos concluir que a abordagem baseada exclusivamente na abstinência, re-


presenta uma importante barreira ao acesso das pessoas que fazem uso prejudicial ou apre-
sentam dependência de drogas às instituições de saúde (MARLATT, 1999). As limitações
desse modelo, dentre outros agravantes, fomenta o estigma e a marginalização dos usuários,

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 189
Unidade 1

ocasionando a ampliação das situações de exclusão e exposição a diversos agravos sociais e


à saúde. Explicitando, dessa forma, a urgente necessidade de intervenções biopsicossociais
efetivas e integradas.

Nesse novo olhar sobre o fenômeno do consumo de drogas, a equipe de


saúde mental tem como objeto de cuidado o sujeito, com o qual deve estabe-
lecer uma relação horizontalizada, dialógica e acolhedora, buscando superar
a centralidade no ato médico, por um formato de trabalho interdisciplinar.

Nesse sentido, uma pluralidade de iniciativas governamentais têm sido implementadas


com a finalidade de fortalecer a inserção comunitária do SUS - Serviço Único de Saúde - e
promover acesso das pessoas com necessidades decorrentes do consumo de álcool e outras
drogas ao cuidado. Entretanto, a baixa demanda de atenção e de acesso aos serviços da
rede de cuidado por parte das pessoas que fazem uso de substâncias psicoativas, nos leva
a indagar nossas práticas, a organização dos serviços e o processo de trabalho das equipes.

Link
É importante que você conheça bem as iniciativas como a Rede de Atenção
Psicossocial, que promovem o acesso aos usuários de substâncias psicoativas.
Saiba mais a respeito dessa rede consultando a Portaria n. 3088/2011, republi-
cada em maio de 2013. Disponível em: <http://bit.ly/MieKr9>.

1.2. O acesso ao cuidado e seus desafios

Reflexão
Em sua opinião, o que determina a acessibilidade das pessoas com necessida-
des decorrentes do consumo de álcool e outras drogas aos serviços de saúde?

Você deve ter concluído que o acesso do usuário ao serviço representa um grande desa-
fio. Trata-se de uma questão que envolve uma variedade de fatores, desde as dificuldades
oriundas do estigma que recai sobre as pessoas que fazem uso de drogas, à oferta e caracte-
rísticas dos serviços e das práticas de cuidados.

O imaginário social construído em torno do uso e dos usuários de drogas constitui um dos
principais obstáculos para o acesso aos serviços de saúde, uma vez que ainda prevalecem
representações estereotipadas, atreladas a julgamentos morais e forte vinculação com a vio-
lência e criminalidade. Em regra, essas representações são evidenciadas e reproduzidas no
cotidiano, por formulações do tipo: “Toda droga leva à morte”; “Crack: cadeia ou caixão”;
“Toda pessoa que experimenta uma droga fica viciado”; “Quem usa droga está procurando a

190 Lilia Araújo, Marco Manso Cerqueira Silva


Acesso ao cuidado e seus desafios

morte”; “As drogas são a causa de toda violência urbana”, “Droga é um caminho sem volta”
dentre outras tantas que demonizam a substância e seus usuários.

O termo “droga”, nesse cenário, alude uma representação moral da substância (ilegal), auto-
maticamente transferida a seus usuários (CARNEIRO, 1994), ou seja, se a maconha é uma
droga ilícita, seu uso é ilegal, logo, o usuário dessa substância é um criminoso, portanto,
passível de julgamento e punição. Essa racionalidade punitiva e repressiva constitui sig-
nificativa barreira de acesso aos serviços de saúde, seja pela posição de invisibilidade dos
usuários, ao tentarem se proteger dos julgamentos e da punição (ACSELRAD, 2000); seja
pelo tratamento dispensado por parcela de profissionais da saúde, que, atuando sob esse
registro, desqualifica e rotula o usuário de drogas.

Essa concepção assume visibilidade, na prática profissional, por meio de falas e atitudes
corriqueiras que remetem a crenças do tipo:

•• “Ele usa drogas porque quer”;


•• “Os usuários de drogas não são pessoas confiáveis”,
•• “Os usuários precisam de regras e limites”;
•• “Eles não são capazes de manejar a autonomia”;
•• “A solução é tirar, afastar o usuário do contexto”;
•• “Tem que parar de usar”;
•• “Os usuários são resistentes, têm pouca adesão”;
•• “Eles não cuidam da saúde, querem morrer”.
Dentre outros agravantes, esses conteúdos legitimam o ideal de uma sociedade livre das
drogas, reforçam a abstinência como única possibilidade de tratamento, repercutindo ne-
gativamente na consolidação do acesso universal como direito constitucional, além de des-
qualificar o potencial da atenção psicossocial comunitária.

A dificuldade de lidar, de forma mais realística, com o fenômeno do consumo de drogas


além de inibir uma abordagem vincular, gera tensão e fracasso, na medida em que, pautados
no modelo disciplinador, o profissional estabelece uma relação de poder, buscando exercer
o controle e adequação dos comportamentos, atitudes, valores e costumes da clientela.

O estigma, como obstáculo ao acesso, pode ser gradativamente superado a partir de pro-
cessos contínuos de qualificação da equipe, da garantia de espaço para discussão de casos,
grupos de estudos e, sobretudo, de uma supervisão externa e acolhedora.

A localização geográfica constitui outro aspecto relevante à garantia da acessibilidade, de-


vendo-se levar em consideração a distância que o usuário deve percorrer; o tempo gasto
nesse percurso e o custo para acessar o serviço. Nesse sentido, a implantação de pontos

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 191
Unidade 1

da rede de cuidado em área de circulação e permanência de pessoas com demandas de-


correntes do consumo de álcool e outras drogas representa um facilitador para o acesso do
público a quem se destina.

Nos últimos anos, um novo tipo de barreira espacial, entre o usuário e serviço, tem se evi-
denciado: a divisão territorial definida por grupos rivais ligados à organização do tráfico,
cujo resultado impede o livre trânsito da população de um território em determinadas áreas
ou vias de acesso. Nessas circunstâncias, as ações extramuros representam estratégias im-
portantes para a promoção de acesso e definição conjunta de possibilidades para enfrenta-
mento do obstáculo.

A exigência de encaminhamento, de documentação e, em alguns serviços, o comprovante


de residência representam grande barreira de acesso, principalmente para o segmento em
situação de rua. Uma possibilidade de superar essa dificuldade seria pactuar, na equipe,
mecanismos internos para desburocratizar o acesso, acolher o usuário, promover a inclusão
no sistema e facilitar, através de encaminhamento, a aquisição dos documentos.

A ambiência, considerada em suas várias dimensões, reflete condições de dignidade, respei-


to e humanização, presentes no espaço onde ocorre o atendimento.

Reflexão
Pensando a ambiência no seu contexto, como você avalia seu espaço de traba-
lho? A estrutura física propicia a acessibilidade de pessoas com dificuldade de
locomoção? Trata-se de um ambiente apropriado ao cuidado, onde os usuá-
rios se sentem respeitados e acolhidos em seu sofrimento e história de vida?

O respeito ao usuário revela-se também na higiene, organização, adequação e estética do


espaço; nas condições de acomodação e salubridade.

Todavia, a disponibilidade do equipamento de saúde, num determinado território, não é su-


ficiente para assegurar a aproximação e permanência do usuário no serviço, você concorda?
A organização do serviço constitui um dos principais determinantes de acesso, devendo ser
analisado em função da correspondência entre a oferta e as demandas de saúde da popula-
ção; do horário de funcionamento e acolhimento; do tempo de espera para receber atendi-
mento; da flexibilidade; pontualidade e postura dos profissionais e, sobretudo, da qualidade
do acolhimento e da assistência.

E na prática, como pensar a organização do serviço com vistas à promoção do acesso? Em


linhas gerais, podemos inferir que um primeiro passo é buscar conhecer quem é a população
referenciada e suas demandas de cuidado. A análise de situação inclui o reconhecimento da
teia de vulnerabilidades que esse segmento está inserido; os fatores de proteção disponíveis
nos diversos domínios da vida; a participação comunitária; o mapeamento das instituições
e equipamentos sociais existentes no território, incluindo as redes informais.

192 Lilia Araújo, Marco Manso Cerqueira Silva


Acesso ao cuidado e seus desafios

Com base no diagnóstico de situação, deve-se pensar na elaboração do projeto terapêutico


institucional e nos serviços a serem oferecidos, em conformidade com as necessidades de
seus usuários e reais possibilidades da equipe. A oferta organizada de serviço deve refletir
as demandas do público a quem se destina, incluindo ações de reabilitação, tratamento,
prevenção de agravos e promoção da saúde, desenvolvidas no caso a caso.

Como desdobramento, deve-se atentar para o planejamento de fluxos (trajetórias dinâmicas


e flexíveis centradas na demanda dos usuários) que impliquem em ações resolutivas, guia-
das pela escuta e pelo acolhimento, atendimento e acompanhamento numa perspectiva de
cuidado progressivo à saúde.

Uma cadeia de cuidados progressivos à saúde supõe a ruptura com o conceito de siste-
ma verticalizado para trabalhar com a ideia de um conjunto articulado de serviços básicos,
ambulatórios de especialidades e hospitais gerais e especializados em que todas as ações e
serviços de saúde sejam prestados reconhecendo-se contextos e histórias de vida e assegu-
rando adequado acolhimento e responsabilização pelos problemas de saúde das pessoas e
das populações. (BRASIL, 2003, p.12)

A articulação com demais pontos da Rede de Atenção Psicossocial, inserida no território, é


um pré-requisito para garantir acesso e resolutividade do serviço, que deve atuar na ótica da
atenção integral, repercutindo no desenvolvimento da corresponsabilidade, da autonomia,
da reinserção e da afirmação da vida. A organização de grupos de trabalhos interinstitucio-
nais, os fóruns permanentes de discussão e mobilização e a interconsulta constituem im-
portantes recursos de articulação entre os serviços especializados em saúde mental e outros
pontos da rede de cuidados, principalmente, a Atenção Básica. A interconsulta, em especial,
consiste na pactuação de fluxos, discussão conjunta dos casos, indicação do atendimento e
os encaminhamentos adequados para cada caso ou situação singular.

A equipe, portanto, opera com elementos de uma clínica ampliada, dinâmica e centrada no
sujeito, cujas práticas, “colocam em especial evidência as inter-relações entre subjetividade,
gestão dos processos de trabalho e clínica”, como elementos inseparáveis (ONOCKO-CAM-
POS; FURTADO, 2006, p. 1056).

Saiba Mais
Não deixe de ler o volume 34 dos Cadernos da Aten-
ção Básica. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_34_
saude_mental.pdf>

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 193
Unidade 1

1.3. Organização do trabalho em equipe


interdisciplinar
De acordo com o Ministério da Saúde, “a atenção integral compreende o desenvolvimento
contínuo de fatores de proteção, individuais e coletivos na trajetória de vida das pessoas,
prevendo a maximização da saúde nos três níveis de atenção” (BRASIL, 2003, p. 35). Sen-
do o consumo de drogas uma prática tão complexa (com implicações sociais, psicológicas,
econômicas e políticas), a atenção integral às pessoas com necessidades decorrentes do con-
sumo de álcool e outras drogas tem representado um grande desafio. Essa atenção exige o
estabelecimento de relações dialógicas e complementares dos diferentes campos do saber,
no intuito de produzir respostas sociais mais adequadas e justas que, se não resolvam, pelo
menos minimizem os riscos e danos sociais e à saúde, advindos da prática de consumir ál-
cool e outras drogas.

Nesse contexto, a interdisciplinaridade emerge como uma necessidade con-


creta, uma ferramenta para a efetivação da política.

Existem alguns serviços que, embora disponham de equipe com profissionais de diferen-
tes áreas, organizam a atenção de forma fragmentada e isolada, havendo justaposição das
ações. Esse modelo, caracterizado pelo isolamento de saberes e centrado na queixa-condu-
ta, negligencia o olhar para o indivíduo em suas inseparáveis dimensões biopsicossociais.
Uma prática ainda “muito comum nos serviços de saúde é justamente a redução dos sujeitos
a um recorte diagnóstico ou burocrático (o diabético, o alcoolista ou pior ainda, o leito nº...)”
(BRASIL, 2006, p. 13). No campo da saúde mental, as práticas de atenção fragmentadas re-
duzem a pessoa humana à condição de “paciente”; e o projeto terapêutico a um somatório
de distintos procedimentos, desprovidos de sentido para o usuário. (DELL’ACQUA; MEZZI-
NA, 1990; SARACENO, 1998).

A atenção interdisciplinar é o que sustenta a possibilidade de uma aborda-


gem integral do ser humano compreendido na sua totalidade, ou seja, consi-
derando os aspectos biológicos, psicológicos e socioculturais.

Implica que o saber de cada disciplina seja orientado para busca de soluções de problemas
concretos, existentes no cotidiano do trabalho. Esses problemas, em geral, transcendem os
limites e acepções formais de um campo do saber, o que vai exigir do profissional o conhe-
cimento de outras áreas, além daqueles que já domina na sua própria.

194 Lilia Araújo, Marco Manso Cerqueira Silva


Acesso ao cuidado e seus desafios

Reflexão
Como organizar o trabalho da equipe interdisciplinar, com vistas à garantia
do acesso?

Aqui, uma condição a ser ressaltada está na compreensão coletiva do objeto e da finalidade
do cuidado. É essencial que a equipe tenha clareza que o centro de sua atuação é o sujeito
e suas necessidades, compreendendo que “cada indivíduo constitui campo de integração e
inter-relação de vários fenômenos de manifestação biopsicossocial” (BRASIL, 2003, p.31); e
que o cuidado “(...) implica investir na capacidade do sujeito para operar suas próprias esco-
lhas, seu potencial de estabelecer suas próprias normatizações pautadas em sua história e
de forma singularizada” (ALVES; GULJOR, 2004, p.227).

Uma característica essencial do trabalho em equipe interdisciplinar é a de-


mocratização do processo de trabalho, por meio da participação de profis-
sionais e usuários nas deliberações sobre a gestão do cuidado.

A gestão compartilhada constitui diretriz ética e política, intimamente relacionada ao re-


conhecimento da autonomia e fortalecimento de vínculos de confiança e solidariedade
entre profissionais, usuários e instâncias de controle social. Neste contexto, as assembleias
semanais constituem importante ferramenta de gestão e fortalecimento do protagonismo,
cujas deliberações, devem estar fundamentadas nos princípios da universalidade, inte-
gralidade e equidade. Ou seja: temos autonomia para algumas definições no âmbito da
assembleia, mas não podemos tomar decisões que sejam contrárias aos princípios do SUS
e da Constituição Federal.

Um requisito para concretizar a atenção interdisciplinar é a análise sistemática e coletiva da


prática, por meio das reuniões de equipe, objetivando a socialização da crítica e a produção
de estratégias conjuntas para enfrentamento dos problemas, inclusive, os próprios senti-
mentos de impotência e receios da equipe, diante de determinadas situações. É importante
garantir espaço para a discussão de casos e avaliação dos projetos terapêuticos, a partir dos
diferentes olhares e saberes da equipe.

Contudo, na prática, a interdisciplinaridade apresenta-se desafiante para os profissionais,


seja pela natureza das relações assimétricas e difícil participação de profissionais nas dis-
cussões em equipe, ou seja, pela fragilidade na formação e qualificação dos profissionais de
saúde para atuar em conformidade com a proposta interdisciplinar. Neste sentido, identi-
ficar as demandas e oportunidades relacionadas ao processo de educação permanente é
condição necessária à qualificação das práticas.

Mesmo diante das dificuldades, é possível fazer referência a experiências exitosas, a exem-
plo da vivenciada pela equipe do CAPSad Pernambués, situado na capital da Bahia.

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 195
Unidade 1

Boa Prática
Mesmo diante das dificuldades, é possível fazer referência a experiências exi-
tosas, a exemplo da vivenciada pela equipe do CAPSad Pernambués, situado
na capital da Bahia. Acompanhe!

“O trabalho no CAPSad Pernambués pode ser descrito como envolvente, implicando e vin-
culando os profissionais ao serviço” (...) “O que pode ser descrito como envolvente? A orga-
nização dos processos de trabalho e configuração da rede interna; a participação nos proces-
sos decisórios e a valorização das contribuições individuais ao projeto institucional, fazendo
com que todos se identifiquem com o projeto e percebam-se como seus co-autores.” (...) “No
CAPSad Pernambués observou-se ser tudo muito discutido, até que o consenso fosse atin-
gido entre os integrantes da equipe – seja em espaços informais ou em espaços de reuniões
de trabalho. Esta pode ser apontada como prática que favorece e ao mesmo tempo fortalece
o trabalho interdisciplinar. A consequência era a construção de um discurso compartilhado
entre os atores deste serviço com importante repercussão sobre a organização das práti-
cas de cuidado. Observou-se um fluxo natural de discussão na instituição. Por exemplo,
se os coordenadores de uma oficina terapêutica planejassem uma intervenção específica –
tal como produzir peças para exposição em uma intervenção comunitária –, esta proposta
era levada para discussão na esfera da coordenação específica e, em seguida, para a esfera
da reunião da equipe técnica. Com este fluxo de discussão, toda a equipe de certa forma
participava da discussão das atividades desenvolvidas no e pelo serviço e delas tomavam
conhecimento. Esta circunstância, por sua vez, facilitava a identificação das parcerias pos-
síveis para a conformação da rede internas do serviço tendo em vista a concepção de novas
propostas de intervenção. (...) “Outra expressão do trabalho interdisciplinar era a comple-
mentaridade de intervenções da equipe, propiciada, por sua vez, pela prática de discussão
de casos com a participação de toda a equipe. Assim, por exemplo, o profissional da recep-
ção podia observar o estado em que o usuário chegou ao serviço ou a sua participação nas
atividades propostas e compartilhar destas suas impressões com os respectivos técnicos de
referência. Estas impressões dos profissionais de nível médio eram valorizadas e levadas em
consideração pela equipe. A complementaridade se manifestava, ainda, na possibilidade do
desenvolvimento de ações conjuntas, muitas vezes constituídas por dupla de profissionais
(também residentes e estagiários) de formação ocupacional distinta.

A busca de apoio entre os profissionais da equipe para o planejamento e realização de ativi-


dades (oficinas e grupos, acolhimento, atenção a usuários em crise, elaboração de relatórios
etc) apresentava-se certamente como uma das expressões mais fortes do trabalho interdis-
ciplinar no contexto do CAPSad Pernambués. Este movimento em muitos momentos decor-
ria da interação entre profissionais na sala dos técnicos, de forma muitas vezes espontânea,
mas que implicava em um reconhecimento de parceria e cumplicidade entre os integrantes
da equipe. (...) “A articulação dos profissionais em uma rede interna para o desenvolvimento
do trabalho interdisciplinar no contexto do CAPSad revelou-se de grande relevância frente

196 Lilia Araújo, Marco Manso Cerqueira Silva


Acesso ao cuidado e seus desafios

aos desafios da clínica de atenção aos usuários de álcool e outras drogas e suas famílias. As
associações e parcerias entre integrantes da equipe permitiam contornar sentimentos de
solidão, frustração e angústia que o trabalho poderia suscitar. As relações de cumplicidade e
solidariedade, por sua vez, encorajavam a proposição de intervenções novas. Esta parece ser
uma condição importante para a produção de novas tecnologias de cuidado para a atenção
a usuários de álcool e outras drogas no contexto do serviço estudado” (... ) “As atribuições
de cada integrante da equipe multiprofissional encontravam-se definidas por sua formação
profissional (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional etc.). (...) “As especificidades
de atuação conviviam, por outro lado, pela contribuição ao fazer do outro, o que envol-
via, por sua vez, o domínio do que seja este fazer do outro e do que pode ser assimilado,
com respeito a cada campo disciplinar, ao fazer coletivo”. (...) “As reuniões de trabalho e as
discussões de casos despontam como condição propiciadora da interdisciplinaridade no
contexto do CAPSad”. (...) “Outro espaço oportunizado no serviço para a discussão de caso
correspondia ao momento reservado ao final das atividades grupais (oficinas, grupos, as-
sembleias) coordenadas por mais de um profissional ou em colaboração com residentes e
estagiários com o propósito de sua avaliação. Discutia-se, nesta direção, se a condução da
atividade havia ocorrido em conformidade com o planejado, atendendo aos seus objetivos,
os fatores que podiam ter oferecido dificuldade para o alcance destes objetivos, que aspectos
poderiam ser aprofundados em encontro subsequente e sobre a participação dos usuários
(nível de participação; adesão à proposta da atividade naquele dia; conteúdos manifestos e
relação destes com sua história de vida, necessidades e demandas; questões observadas que
precisavam ser sinalizadas aos respectivos técnicos de referência para aprofundamento em
atendimento individual, apontando para outro momento de discussão do caso). O conteúdo
relativo às drogas e seus efeitos pouco se fez presente nos momentos de discussão de casos
observados pela pesquisa. O foco recaia sobre a história de vida dos usuários/familiares,
suas necessidades e demandas de atenção e sobre as intervenções realizadas ou propostas a
partir do serviço. Nesta direção, a discussão de caso figurava como condição que favorecia
tanto a interdisciplinaridade quanto a integralidade das práticas de cuidado no contexto do
serviço (ALVES, 2009, p. 163-165).

1.4. Acolhimento e escuta qualificada


“O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas várias definições, uma ação
de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão”
(BRASIL, 2008, p.6) que pressupõe a escuta e a produção de vínculos como ação terapêutica.
De acordo com o Ministério da Saúde, o acolhimento deve ser compreendido com “diretriz
ética/ estética/ política constitutiva dos modos de produção de saúde e ferramenta tecno-
lógica de intervenção na qualificação de escuta, construção de vínculo, garantia do acesso
com responsabilização e resolutividade nos serviços de saúde” (BRASIL, 2006b, p. 18).

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 197
Unidade 1

Assim, a produção de saúde é mediada pelo encontro e pela produção de


subjetividades: de um lado o sujeito-usuário que busca atenção e, do ou-
tro, o sujeito-profissional, no seu ato de prover o cuidado. A forma como
este encontro se efetiva é determinante na trajetória do usuário e reflete
a organização do serviço e trabalho da equipe, explicitando desta forma, a
relevância do tema acolhimento.

Neste cenário, o acolhimento exerce a função de fomentar reflexão e transformações na orga-


nização de serviços e produção de saúde, devendo ser compreendido a partir de três dimen-
sões: como postura, como técnica e como princípio de reorientação das práticas de saúde.

Como postura, pressupõe a mobilização de recursos relacionais, traduzindo a capacidade da


equipe em estabelecer relações assinaladas pelo interesse mútuo, confiança e apoio recípro-
co entre si e com os usuários. (BRASIL, 2006b, p. 19). No cotidiano dos serviços, esse é um
aspecto de expressiva relevância, podendo facilitar ou inibir o acesso do usuário. Neste viés,
é essencial que toda a equipe exercite de uma postura empática, respeitosa e acolhedora: um
simples cumprimento de “bom dia”, “boa tarde” ou “posso ajudar?” faz muita diferença! Para
qualquer pessoa, independente de ser usuária de drogas, é importante ser reconhecida pelo
seu nome e respeitada em sua história, devendo o profissional evitar a expressão de seu juízo
de valor (críticas, conselhos, julgamentos) e sentimentos de desaprovação, raiva e indignação.

O acolhimento, como técnica, instrumentaliza a organização das ações e procedimentos,


colaborando para avaliação de vulnerabilidade do usuário e na oferta de recursos ou alter-
nativas para a solução dos problemas. Sendo assim, o acolhimento se diferencia da triagem,
à medida que não se constitui como uma fase do processo, mas, um contínuo na trajetória
de cuidado (BRASIL, 2006b, p.19). Na prática acolhedora, o profissional buscará conhecer
quem é a pessoa (sua história, início do consumo, droga de escolha, padrão, formas e rituais
de uso; exposição a riscos e danos sociais e à saúde, possíveis fatores de proteção nos dife-
rentes domínios da vida); como apresenta a queixa (sintoma) e a demanda de saúde; o ponto
de vista do usuário e da família; os caminhos possíveis de intervenção adequados à resolu-
ção do problema (MERHY, 1991).

Você deve estar indagando como acessar essas dimensões da vida do cidadão, não é mes-
mo? O diálogo, a escuta cuidadosa estabelecida no ato do encontro sujeito-equipe constitui
requisito para o profissional apreender as necessidades que nortearão a concepção do pro-
jeto terapêutico. Não esqueça que as possibilidades de intervenção incluem o seu próprio
conhecimento e dos demais membros da equipe, os recursos tecnológicos disponíveis e as
normas institucionais (GOLDBERG, 2001).

Aqui, é necessário lembrar que os sujeitos que buscam o serviço, trazem consigo uma pré-
-concepção a respeito do que as equipes esperam escutar e, frequentemente, adequam seus
discursos a esse imaginário. Dessa forma, um indivíduo, ao verbalizar o desejo de interrom-

198 Lilia Araújo, Marco Manso Cerqueira Silva


Acesso ao cuidado e seus desafios

per o consumo de drogas, pode estar manifestando uma “vontade real”, ou utilizando-se do
discurso que, em seu julgamento, a equipe gostaria de ouvir.

Apesar da rede de atenção aos usuários de drogas estar oficialmente pautada na perspec-
tiva psicossocial, ainda coexistem outras iniciativas baseadas em princípios moralistas e
religiosos, cujos discursos, métodos e finalidade do tratamento, estão na contramão do
modelo recomendado pelo Ministério da Saúde. Por esse motivo, é fundamental que os
usuários saibam que, no CAPS, terão suas demandas e suas vozes acolhidas, mesmo quan-
do digam algo que, eventualmente, a equipe não gostaria de ouvir. Por exemplo: ter a liber-
dade de assumir que não deseja suspender o uso de sua droga de escolha e saber que sua
autonomia será preservada.

O acolhimento, como princípio de reorientação das práticas de saúde, alude um projeto ins-
titucional que deve guiar a gestão e o cuidado em saúde, funcionando como um dispositivo
para efetivação do SUS, por meio de nova ética, de respeito e tolerância aos diferentes, da
inclusão social e da cidadania (BRASIL, 2006b, p. 19).

O acolhimento não se encerra num ato, mas numa sequência de atos e encontros, por isso,
é importante observar todo o percurso do usuário, desde sua chegada à porta de entrada.
Habitualmente, o primeiro profissional a ter contato com o usuário é o porteiro, quem faci-
litará ou inibirá a possibilidade do usuário cruzar o portão do serviço. Em seguida, receberá
o atendimento do profissional da recepção, cujo desdobramento será a orientação para re-
tornar outro dia ou horário; ou o encaminhamento ao profissional escalado para o plantão
de acolhimento diário. A depender da qualidade da escuta, o usuário será ou não incluído
no sistema de saúde.

Ainda que o acolhimento constitua um processo que perpassa toda a traje-


tória do usuário no serviço, é indiscutível a importância do primeiro aten-
dimento; o respeito, a relação de confiança estabelecida, o sigilo profissio-
nal firmado, a criação de condições favoráveis ao acesso ao tratamento e
adesão do usuário.

No entanto, ainda notamos alguns profissionais presos a normas e procedimentos, com prá-
ticas e rotinas cristalizadas, explicitando a reprodução acrítica das intervenções. Como con-
sequência, registra-se fragilidade na competência para a escuta e compreensão das deman-
das dos usuários, produzindo ações automatizadas e pouco significativas para a clientela.

Esse modo de atuação de alguns profissionais da saúde precisa ser compreendido como re-
sultante de múltiplos fatores: os processos de trabalho; a característica da equipe; e a consti-
tuição do sujeito, sobretudo no que diz respeito ao nível de compreensão de seu papel polí-
tico e da representação de si como sujeito de ação. Ressaltamos a necessidade de fortalecer

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 199
Unidade 1

os processos participativos e assimétricos, em que todos os componentes da equipe possam


ser motivados a compartilhar (de forma acolhedora, respeitosa e inclusiva) suas percepções,
sugestões, angústias e demais pautas relativas ao serviço, visando o desenvolvimento da
pertença e novas formas de interação.

Os desafios são grandes, mas, conforme Saraceno (2001) é preciso compreender as condições
adversas de trabalho não somente como limitantes, mas como possibilidades e mais um ins-
trumento de trabalho. Não se pode perder de vista, entretanto, que dadas às características
relacionais, alguns instrumentos de trabalho na saúde mental, embora constituam ferramen-
tas importantes, são difíceis de serem padronizadas. A escuta, a troca de afetividade, a soli-
dariedade e a flexibilidade, por exemplo, não funcionam como “receitas” (SARACENO, 2001).

Por esse motivo, qualquer orientação para implantar ou implementar o acolhimento ou


outra ferramenta de trabalho só tem viabilidade a partir da concretude de cada contexto.
Incluem-se nesse caso as questões de gestão, de processo e organização do trabalho e das
características da equipe, implicando na mobilização dos profissionais não como recursos
humanos administrados, mas como agentes de mudança no trabalho vivo, em ato (CEC-
CIM; MERHY, 2009).

1.5. O registro como ferramenta de acesso e vinculação


Os diversos instrumentos de registro (prontuários, planilha de alimentação do sistema de
informação, atas de reuniões de equipe, atas das assembleias, relatos de campo, mapa de
atendimento, registros das oficinas, relatórios de gestão, dentre outros) compõem um con-
junto de ferramentas essenciais à produção de informações e indicadores de saúde e histo-
ricidade dos serviços. Todavia, os profissionais de saúde, geralmente vinculam a utilização
de informações produzidas no serviço aos processos burocráticos de prestação de contas e
elaboração de relatórios, dos quais, enviados para os níveis centrais da gestão, na maioria
das vezes, não recebem o retorno, não é mesmo?

Entretanto, se considerarmos que as informações sobre o trabalho constituem instrumento


de apropriação do fazer, que auxiliarão na análise da própria prática, daremos um novo
significado aos registros e informações produzidas. A informação em saúde, antes de servir
a outros setores ou níveis da gestão, deve ser visto como instrumento de análise da própria
prática, propiciando a organização do trabalho e instrumentalizando a equipe no processo
decisório, garantindo o acompanhamento dos resultados e a continuidade e coerência do
cuidado. O registro, além de potente ferramenta de produção de conhecimento, constitui
elemento fundamental em casos de auditoria ou de conflitos legais e éticos.

O prontuário, como arquivo permanente, representa a linha temporal da evolução de cada


usuário, devendo constar a ficha de acolhimento, formulário de projeto terapêutico, possí-
veis encaminhamentos e o registro dos atendimentos dos profissionais de acordo com as

200 Lilia Araújo, Marco Manso Cerqueira Silva


Acesso ao cuidado e seus desafios

especificidades de cada abordagem. É fundamental registrar também a percepção do usuá-


rio sobre o projeto terapêutico e suas repercussões. O registro qualificado e completo de de-
terminado profissional apoia na tomada de decisão de outro membro da equipe e determina
a continuidade do cuidado. Por esse motivo, a utilidade do prontuário vai além de registros
sobre a evolução do usuário e do tratamento: constitui, também, potente instrumento de
comunicação entre os diversos membros da equipe envolvida com a assistência.

Por fim, o usuário, sendo o proprietário do prontuário, precisa ter clareza que toda equipe
terá acesso aos registros, devendo decidir sobre a inclusão de informações consideradas
sigilosas.

1.6. Outras estratégias de garantia ao acesso


A integração da equipe funciona como eixo.

Em torno desse eixo se organiza a dinâmica cotidiana de trabalho; e o aco-


lhimento, sendo pré-requisito para concepção de projeto terapêutico cen-
trado no usuário, constitui importante ferramenta de inclusão.

Entretanto, outras estratégias podem ser eficazes para reduzir as barreiras entre a população
e os serviços, a exemplo da abordagem face a face nos locais de concentração dos usuários:

•• Consultório na Rua;
•• terapia comunitária;
•• grupos de convivência;
•• formação de multiplicadores;
•• rodas de conversa;
•• oficinas extramuros;
•• atividades de esporte, lazer; e
•• outros espaços de socialização.

Qualquer que seja a iniciativa, dentro ou fora do serviço, ela só adquire sen-
tido na promoção do acesso, quando a prática reflete compromisso com a
vida, expresso pelo respeito às diferenças e aos direitos humanos.

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 201
Unidade 1

Nesse sentido, alguns cuidados merecem atenção especial:

•• O acesso do usuário é facilitado pela flexibilidade e horizontalidade da abordagem:


Quando uma equipe acredita que um jeito de viver é o certo, tende a orientar o usuário a ter
um tipo de comportamento ou hábito. O usuário pode encontrar dificuldade em seguir “as
ordens”, ter outras prioridades ou mesmo discordar das orientações da equipe. Se esta não
tiver flexibilidade, quando percebe que o usuário não obedeceu às suas recomendações, é bem
possível que se irrite com ele, fazendo cobranças que só fazem com que o usuário também se
irrite com a equipe, num círculo vicioso que não é bom pra ninguém (BRASIL, 2009 sec1, p.27).

•• Fique atento para evitar que seu conhecimento seja usado como mecanismo de poder, no
encontro e na sua relação com o outro. O uso de linguagem clara e acessível, compatível
com o nível educacional do usuário é condição para o diálogo e escuta ativa;
•• A atuação no território implica na aproximação com a violência e o tráfico, exigindo da
equipe clareza dos seus limites, transparência em suas práticas, sigilo, confidencialidade,
coerência entre as ações propostas e os objetivos do cuidado;
•• É fundamental diferenciar o aconselhamento em saúde (escuta ativa) da prática de dar
conselhos. A ação educativa pressupõe o acesso a informações sobre cuidados com a
saúde e uso menos arriscado de drogas com finalidade de autonomia e autocuidado;
•• Buscar evitar a expressão de juízo de valor, censuras e divergências, assumindo postura
isenta e ética, faz grande diferença. Lembre-se que o certo ou errado é uma questão de
ponto de vista e que o julgamento é responsabilidade do poder judiciário – não faz parte
das atribuições dos profissionais de saúde;
•• As perguntas dirigidas aos usuários, não devem extrapolar o objetivo da atenção à
saúde. Tenha cuidado com a sua curiosidade, evitando especulações desnecessárias,
especialmente, no que se refere ao comércio e comerciantes de drogas e sobre possíveis
vinculações com atividades do tráfico ou outras implicações do usuário com a lei;
•• Cuide para não estabelecer uma relação assistencialista com a comunidade, pois não
favorece a autonomia e pode provocar distorções em relação ao papel da equipe e ao
objetivo do serviço;
•• Lembre-se que a comunidade não tem só carências: ela também tem suas competências.
É importante desconstruir a atitude de descrença para ressaltar o potencial de cada um
e da comunidade.

Link
Para aprofundar os conteúdos abordados nesta unidade, você poderá acessar
a biblioteca virtual do CETAD e do OBID por meio dos seguintes endereços:
<http://bit.ly/Lqwv7q> e <http://www.obid.senad.gov.br/>. No site do OBID,
há uma relação de links para outros sites que irão ampliar o seu conhecimento.

202 Lilia Araújo, Marco Manso Cerqueira Silva


Acesso ao cuidado e seus desafios

1.7. Resumo da unidade


Nesta Unidade, percebemos que ainda existem muitas barreiras no ingresso dos usuários de
álcool e outras drogas ao sistema de saúde, o que nos levou a problematizar a temática do
acesso no cotidiano dos serviços, salientando alguns aspectos organizacionais, administra-
tivos, profissionais e, especialmente, relacionais envolvendo respeito, vínculo e confiança
entre usuários e equipe.

Destacamos ainda a importância do acolhimento, da atuação interdisciplinar, do registro


sistemático e da produção de informação em saúde como instrumentos de extrema relevân-
cia na tomada de decisão, na promoção de acesso e garantia da assistência integral, centrada
nos usuários.

Vimos também que contrair a responsabilidade pelo cuidado integral, numa perspectiva de
clínica ampliada, exige novas habilidades e competências profissionais no campo das tec-
nologias assistenciais, mas especialmente nas interações entre seus membros e destes com
os usuários. Façamos com muita seriedade e desvelo.

1.8. Leituras complementares


ARATANGY, L. R. Doces Venenos – Conversas e Desconversas sobre Drogas. São Paulo:
Olho D’Água, 1991.

JACOBINA, R. R.; NERY FILHO, A. Conversando sobre drogas. Salvador: UFBA, 1999. 127 p.

GEY, E. Os tempos e os espaços das drogas. In: Toxicomania: incidência clínicas e socioan-
tropolicas. EDUFBA, 2009.

MERHY, E. E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo (SP): Hucitec; 2002. 

Assista ao filme Bicho de Sete Cabeças, 2000. Direção: Laís Bodanzky. O filme conta a his-
tória de um jovem que é internado em um hospital psiquiátrico após seu pai descobrir um
cigarro de maconha em seu casaco. Além de abordar a temática das drogas, inclui a questão
dos abusos praticados por instituições psiquiátricas, como também a relação intrafamiliar.

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 203
02
Construindo e consolidando
o vínculo
Construindo e consolidando o vínculo

Unidade 2 – Construindo e consolidando


o vínculo
Ao final desta unidade, você será capaz de:

•• constatar os determinantes, tecnologias e estratégias para a vinculação dos usuários nas


relações entre equipe-serviço-território-usuário, em seu contexto sociorelacional.

2.1. Introdução
Até aqui, você teve a oportunidade de refletir e problematizar questões muito importantes
para a produção do cuidado ofertado às pessoas com demandas/necessidades relacionadas
ao consumo de álcool e outras drogas: os valores e concepções que determinam nosso agir
cotidiano; nossos fundamentos, princípios e diretrizes, que dão base ao trabalho; conceito
de Rede e Território, abordando o papel de cada ponto de atenção de nossa rede na linha de
cuidado ao usuário; e nosso arcabouço legal.

Agora que já refletimos sobre a Rede, seus pontos de atenção constitutivos, discutiremos
adiante duas temáticas especialmente importantes: como garantir acesso e vincular clientela.

Trataremos aqui do grande desafio de promover o vínculo.

Vincular a clientela ao serviço é de fundamental importância para garantir-


mos continuidade e integralidade do cuidado.

Vamos nos debruçar sobre esta questão, buscando estar cada vez mais preparados para as-
sumir esta responsabilidade. Para tanto, verificaremos quais estratégias e ferramentas po-
dem nos ajudar a superar este desafio. O que ajuda? O que atrapalha?

Colocaremos à sua disposição a nossa experiência de trabalho e conhecimento acumulado,


mas lembramos a você que esta é uma troca: você também traz conteúdo para o nosso en-
contro... Assim, é de vital importância que procure relacionar as questões aqui desenvolvidas
ao cotidiano do trabalho, de modo a gerar reflexão e impacto no cuidado por você ofertado.

Mãos à obra!

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 207
Unidade 2

2.2. Construindo o vínculo


1 Lembremo-nos da acepção de vín- Vincular1 a clientela. Esse é um dos maiores desafios para os
culo: laço; nó; tudo que ata, liga ou
aperta. trabalhadores de saúde.

Estabelecer com os usuários dos serviços uma relação de confiança e respeito que os mo-
tivem a voltar a procurar a equipe, aderir e participar da proposta terapêutica, confiando
assim, nos profissionais que promovem o cuidado à saúde.

“Vínculo é um vocábulo de origem latina, é algo que ata ou liga pessoas, indica interde-
pendência, relações com linhas de duplo sentido, compromissos dos profissionais com os
pacientes e vice-versa.” (CAMPOS, 2002, p.1).

De modo geral, essa não é uma tarefa fácil para nenhum dos lados e esse desafio parece
ficar ainda mais difícil em se tratando de cuidar de pessoas com problemas relacionados ao
consumo de álcool e outras drogas.

De saída, é importante lembrar que, para quase a totalidade dos casos, os usuários, quando
acessam os serviços, chegam por demandas de outros: os pais obrigam; a esposa vai deixá-
-lo se não for para tratamento; o juiz determinou; vão tirar-lhe a guarda dos filhos; o patrão
vai demitir; e muitos outros motivos. Ou chegam porque passaram por alguma situação
extrema e ficaram mais assustados que determinados.

Quase nunca o sujeito chega para se cuidar porque concluiu que “é hora de rever suas es-
colhas, seus caminhos...” No discurso, falam sobre mudanças, mas, na maioria das vezes,
esse desejo ainda não está instalado de verdade, ainda não faz sentido para eles. E mesmo
quando chegam porque “é seu tempo de chegar”, não raro, o discurso é o mesmo, como que
ofertando o que pensam que os profissionais querem ouvir deles.

Será que não estão mesmo respondendo às expectativas dos cuidadores?

Construir sentido para o usuário voltar, permanecer e perseverar nesse pro-


jeto novo que propomos a ele é fundamental.

Não é simples. O usuário é convidado a uma dança que, na verdade, ele não consegue ou não
deseja dançar. Os cuidadores precisam se mostrar interessados e interessantes. É fundamen-
tal estarem abertos aos mais diferentes “ritmos e estilos”, deixar claro ao usuário que se está
também abertos ao seu “modo de dançar”. Que ele não precisar “ser outro” para ser cuidado.

“Se o diálogo é o encontro dos homens para “Ser Mais”, não pode fazer-se na desesperança.
Se os sujeitos do diálogo nada esperam do seu quefazer já, não pode haver diálogo. O seu
encontro é vazio e estéril. É burocrático e fastidioso.” (FREIRE, 1987, p. 47).

208 Graziella Barbosa Barreiros


Construindo e consolidando o vínculo

2.2.1. A porta pode ser aberta em qualquer lugar

O setting do cuidado, o lugar onde ele se estabelece, não é necessariamente um lugar (física e
objetivamente falando). O cuidado se dá no encontro entre cuidador e pessoa a ser cuida-
do. A porta que se abre para propiciar esse encontro está em diferentes lugares e condições,
e muitos podem ser responsáveis por abrir esta porta: qualquer trabalhador do serviço, outro
usuário, um parceiro...

Lembre-se: várias são as espacialidades do cuidado. Pode ser nos pontos de


atenção da rede, em domicílio, na rua, via telefone e em outras formas e lugares.

É importante ressaltar que essa porta da qual falamos aqui não é somente objetiva, concre-
ta. Escutar, por exemplo, é uma forma de abrir a porta (ou não, se não soubermos escutar).
Se o usuário percebe que não está sendo escutado de forma qualificada, não vê sentido em
permanecer no serviço. No máximo, fica o suficiente para conseguir algo de seu interesse
imediato e depois se vai. Não raro, quando isso acontece, a equipe deposita exclusivamente
no usuário a responsabilidade pelo “fracasso” do encontro.

“Se é dizendo a palavra com que, ‘pronunciando’ o mundo, os homens o transformam, o


diálogo se impõe como o caminho pelo qual os homens ganham significação enquanto ho-
mens.” (FREIRE, 1987, p. 45)

Há uma disponibilidade para acolher e para cuidar que precisa ser ativada.

Basaglia (2005), assim como outros autores do movimento conhecido como Psiquiatria De-
mocrática Italiana, falava de um manicômio interno a todos nós, que prejudicaria a priori
nossa capacidade de constituir, pelo cuidado e dialeticamente, sujeitos livres e autônomos.
Porque nosso “jeito de ver” o outro - o louco, o usuário de drogas - estaria “contaminado”
pelo modelo manicomial e tudo que ele representa nas relações interpessoais e institucio-
nais: exclusão, isolamento, tutela, massificação, poder sobre o outro.

Segundo essa ideia, estaríamos, no nosso modo de sentir o outro, distantes do modelo de
atenção psicossocial, de seus valores e princípios fundantes: liberdade, integralidade, sin-
gularidade, autonomia.

Ao se reconhecer a necessidade de superação do paradigma manicomial pela perspectiva


psicossocial, é preciso reconhecer que a força deste paradigma não se aloja somente no ma-
nicômio – lugar concreto onde ocorrem práticas desumanas e desumanizadoras – ela se alo-
ja, sobretudo, no manicômio interno – lugar subjetivo onde sobrevivem as representações
dos sujeitos a cerca da loucura e de onde emergem posturas individuais ou coletivas que se
aproximam do modo manicomial [...] A desconstrução do manicômio interno, neste sentido,

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 209
Unidade 2

deve ser tomada como ponto de partida para superação de tal paradigma e para inclusão
social da pessoal portadora de doença mental. (MACHADO, 2006, p. 38-39)

Desconstruir nosso manicômio interno é imprescindível, vital. É fundamental tarefa à qual


devemos nos dedicar. Um processo que iria mudando a cada um e a sociedade pois, como
sabemos, o cuidado é uma relação dialética. Ou seja, o sujeito em cuidado recebe a ação do
sujeito cuidador e esta o modifica de algum modo. Mas, ao mesmo tempo, o contrário tam-
bém ocorre: o sujeito que cuida também se modifica pelo encontro. Por consequência, cada
modo de cuidar produz sujeitos que refletem esse modo na vida concreta e vice-versa.

Vincular-se tem relação direta com confiança, segurança. O modo como vemos e sentimos
os usuários é vital nesse processo de vinculação. Pois os usuários têm capacidade de perce-
ber aqueles com quem se relacionam. Assim “percebem” a disponibilidade para o encontro
com eles. Como todos, percebem quando são “desejados” ou não.

“Criar vínculos implica ter relações tão próximas e tão claras, que nos sensibilizamos com
todo o sofrimento daquele outro, sentindo-se responsável pela vida e morte do paciente,
possibilitando uma intervenção nem burocrática e nem impessoal.” (MERHY, 1994, p.138)

Nos dias de hoje, é difícil encontrar uma pessoa que defenda a internação de longa perma-
nência, em hospital psiquiátrico, o modelo asilar, como a forma mais adequada que cuidar
dos doentes mentais. O mesmo não se pode afirmar quando o assunto é o uso de drogas.
Rapidamente, são propostas intervenções que tem a ver com internação, controle, isola-
mento e tutela.

2 Termo usado por Freud que trata Quando profissionais e usuários se encontram, todas essas
da excessiva necessidade do analis-
ta curar seu paciente sem dar ouvi-
questões estão presentes: diferenças entre os dois grupos; as
dos ao que ele quer. habilidades dos trabalhadores, como prescritores; seu furor
curandis2; a tendência a propor ações e estratégias que vão,
inclusive, na contramão da reforma.

Sem dúvida, para o encontro que o trabalho impõe, os profissionais trazem toda sua “baga-
gem” de vida. Como os usuários, trazem para esse encontro seus valores, crenças, saberes,
conceitos, pré-conceitos, interesses, temores... tudo. Se isso for ignorado, certamente fra-
cassarão em promover um encontro que produza a aproximação necessária para se garantir
vínculo e consequente cuidado efetivo.

É necessário estar atento às semelhanças e diferenças entre usuários e tra-


balhadores para que fique mais fácil estabelecer limites, papéis, tarefas, fra-
gilidades e potências e, deste modo, construir sentido para o cuidado.

210 Graziella Barbosa Barreiros


Construindo e consolidando o vínculo

Reflita um pouco sobre a colocação a seguir:

Reflexão
Poucas coisas são mais irritantes para nós que alguém nos dizendo que es-
tamos errados, que não fizemos a escolha certa, em outras palavras, que não
sabemos viver. Como é do conhecimento de todos, não é qualquer um que
está “autorizado” por nós a fazê-lo. Somente aqueles de quem gostamos, que
sentimos que gostam de nós, que têm intimidade conosco ou ocupam papéis
sociais específicos recebem este consentimento.

Os trabalhadores da saúde, são parte do grupo que recebe, por seu papel social, autorização
para assumir essa tarefa. Foram formados para dizer aos outros o que devem fazer com suas
vidas. E são exímios prescritores.

- “Coma isso”!

- “Não coma aquilo”!

- “Caminhe”!

- “Tome a medicação do modo que foi prescrito”!

- “Não fume”!

É importante tomar muito cuidado com esse mandato social que lhes é conferido. Nem
sempre sua atitude é sentida como cuidado ou proteção. Muitas vezes, a mensagem que
passa aos usuários é que os querem outros, que eles não sabem viver, não sabem escolher,
não são adequados.

Reflexão
Será que isso é por conta da pouca habilidade em se fazer entender? Ou será
que os querem outros mesmo? Será que ficaram arrogantes e acham que têm a
receita do bem viver? Esperemos que não.

As equipes de saúde lidam com pessoas que usam drogas, muitas vezes ilegais. Pessoas que,
não raro, estão desempregadas, com laços afetivos e sociais rompidos ou muito abalados,
clinicamente doentes, mal cuidadas, com problemas com a lei... enfim....pessoas que dificil-
mente adentrariam à categoria dos “cidadãos bem sucedidos”.

Quanto aos trabalhadores da saúde, aparentemente (é bom que se diga!), estão no extremo
oposto. Têm trabalho, família, amigos, são adequados, estão bem...

Os trabalhadores e usuários estão, aparentemente, em situação tão distinta uns dos outros,
o que torna a aproximação e a vinculação difíceis.

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 211
Unidade 2

Reflexão
Será que esses dois grupos são assim tão diferentes? Que pessoa (figure ela em
qualquer dos grupos em questão) não faz (ou fez) escolhas das quais não se
orgulha ou (mesmo querendo) não consegue abandonar? Quantos já fizeram
“loucuras” em função de seus desejos ou impulsos?

Certamente, buscar o que aproxima ajuda a superar o que distancia.

“Não há diálogo, porém, se não há um profundo amor ao mundo e aos homens” (FREIRE,
1987, p. 45).

“Não há, por outro lado, diálogo, se não há humildade” (FREIRE, 1987, p. 46).

É preciso transpor o abismo, minimizar a distância. O desafio é promover o


cuidado possível para pessoa em cuidado.

2.2.2. Conhecendo o usuário

Pois bem, após atentarmos para questões que são fundamentais na relação com a clientela,
vamos abordar mais algumas questões significativas para o processo de vinculação da mesma.

A porta foi aberta, o cliente entrou em qualquer ponto do Sistema.

Depois que o acesso foi garantido, o desafio é “manter o cliente”, vinculá-lo ao serviço. Veja
que falamos em vincular “ao serviço” e não a você. É necessário lembrar que o cuidado deve
ser garantido com ou sem sua presença. Se você se vincula bem ao usuário, “empreste” seu
vínculo a outro colega da equipe. Quanto mais portas abertas, melhor. Quanto mais profis-
sionais vinculados ao cliente, melhor.

Nesse raciocínio, podemos também concluir que uma pergunta muito importante para se
aproximar e conhecer melhor o cliente é:

“Quem já conhece?”

Alguém dessa equipe, ou de outra, já o conhece? Ele já é usuário de algum Ponto de Atenção
da Rede de Saúde ou outra rede parceira?

Ou seja, você também pode receber de alguém a “autorização” para se constituir cuidador
daquele sujeito. Alguém pode “emprestar” vínculo a você. Além, é lógico, de muitas infor-
mações preciosas que você pode coletar destes parceiros.

212 Graziella Barbosa Barreiros


Construindo e consolidando o vínculo

No trabalho em saúde, a rede é sempre indispensável. É importante lembrar


que tudo que sabemos do usuário é o que ele ou quem o conhece nos conta.
Assim, é fundamental qualificarmos nossa escuta.

Vamos em frente!

Se a tarefa é construir propostas com os usuários, propostas que tem a ver com intervenções
diretas em suas vidas pessoais e que, portanto, precisam fazer sentido a ponto de levá-los
a investir nisso, é preciso conhecê-los bem. É preciso acolhê-los bem. E acolhimento tem a
ver com aquela disponibilidade para cuidar da qual já falamos, não é apenas um momento
institucional, não é apenas aquele primeiro encontro, como você já viu na unidade anterior.

Acolhimento diz respeito a estar pronto para receber o usuário e suas demandas, estar dis-
posto e motivado para cuidar. Estar disposto ao encontro com o usuário como ele é e com
o que ele traz. Não com o que se espera ou se deseja que ele seja ou traga. O encontro não
precisa ser sempre agradável. Mas, para que seja rico, libertário, é fundamental que seja
verdadeiro.

É como homens que os oprimidos têm que lutar e não como “coisas”. É precisamente porque
reduzidos a quase “coisas”, na relação de opressão em que estão, que se encontram destruí-
dos. Para reconstruir-se é importante que ultrapassem o estado de quase “coisas”. Não po-
dem comparecer à luta como quase “coisas” para depois ser homens. É radical esta exigência.
A ultrapassagem deste estado, em que se destroem, para o de homens, em que se recons-
troem, não é “a posteriori”. A luta por esta reconstrução começa no auto-reconhecimento de
homens destruídos (FREIRE, 1987, p. 31).

Some à “bagagem” que você já traz de sua experiência de trabalho algumas informações que
ajudam nesta aproximação:

•• Saber como ele chegou até ao serviço.


•• Conhecer seu território existencial.
•• Saber onde, como e com quem ele vive. Quem compõe sua rede afetiva.
•• Como consegue dinheiro.
•• Onde, como e com quem usa drogas.
•• Onde e em que condições fica mais protegido ou mais vulnerável.
•• Perguntar o que ele espera da equipe. O que ele quer da equipe.
•• Ficar atento para os fatores que denunciem gravidade (clínica e psicossocial). Avaliar e
atuar sobre esta gravidade num tempo adequado.

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 213
Unidade 2

•• Estabelecer encontros sistemáticos para ofertar escuta qualificada.


•• Identificar quem pode ajudar a cuidar (familiar, amigo, outro profissional, etc.)
Outra questão importante nessa aproximação para conhecer os usuários é estar realmente
disposto a fazê-lo.

Reflexão
Como estar realmente disponível para conhecer o usuário, se já se pensa saber
tudo sobre ele?

É comum no trabalho com pessoas com necessidades/demandas decorrentes do consumo


de drogas rotular os usuários, assim como estandardizar/padronizar o cuidado ofertado.
Como se a conduta já tivesse sido tomada antes mesmo de conhecê-los.

Nesse campo, é muito comum ouvir, inclusive por parte de profissionais, afirmações tais
como: “Usuário de drogas é assim...” / “Usuário de drogas age assim...” / “Usuário de drogas
não consegue isso ou aquilo...” / “Usuário de drogas é manipulador, não banca contrato...” /
“Usuário de drogas precisa de limites...”.

Cuidado, evite esta que chamamos de Clínica do “eu já te conheço”!


AQUI, SINGULARIDADE É A ALMA DO NEGÓCIO!

3 Esse tema merece uma ressalva. Falamos sobre gravidade3. Quais seriam os indicadores de
Muitas vezes, os trabalhadores de
saúde se deparam com um clássico gravidade na clínica da reabilitação psicossocial? Onde se
dilema: há mais demanda que oferta situa prioritariamente a oferta às pessoas com demandas/
de cuidado. Aí se instala um impor-
tante desafio: escolher a quem prio- necessidades relacionadas ao consumo de álcool e outras
rizar. No que diz respeito à Saúde drogas?
Mental Pública, especialmente com
relação ao trabalho desenvolvido
nos Centro de Atenção Psicosso- Fatores que devem ser considerados para definir gravidade:
cial – CAPS, a gravidade é o gran-
de ponto de distinção: o mais grave •• Ocorrência de severos agravos clínicos gerais e
primeiro. Foi para atender a cliente-
la mais grave que o CAPS foi criado psiquiátricos.
(BRASIL, 2004c).
•• Prejuízos biopsíquicos decorrentes do uso de drogas.
•• Prejuízos importantes no patamar de autonomia que, inclusive, comprometa sua
capacidade de pactuar vida cotidiana.
•• Prejuízos decorrentes de internações psiquiátricas numerosas e prolongadas.
•• Estreitamento importante de Rede Social e Afetiva.
•• Prejuízos na estrutura de suporte existencial (moradia, emprego, etc.).
•• Dependência severa.

214 Graziella Barbosa Barreiros


Construindo e consolidando o vínculo

•• Alta vulnerabilidade e risco relacionados à vivência em atividades ilegais.


•• Problemas com a Lei.
•• Gestação (especialmente para adolescentes).

Saiba Mais
Não deixe de fazer a leitura de Treatnet: UNODC. International Network of
Drug Dependence - Treatment and Rehabilitation Resource Centres - Good
practice document. Community Based Treatment - Good Practice – Viena –
2008. United Nations Office on Drugs and Crime – UNODC. Capítulos IV – p.
65. Disponível em: <http://bit.ly/1d90pDr>.

O usuário, como o profissional que deve cuidar dele, é um sujeito social, não se constitui ou
vive completamente isolado. É o resultado da mistura de seus atributos biológicos e psíqui-
cos, de sua história de vida e da cultura onde se desenvolveu.

Vincular o usuário é processo que tem relação direta com a capacidade que
se tem de compreendê-lo.

Ele vive num determinado momento histórico, em determinado contexto existencial, se


relaciona com outras pessoas e traz consigo desejos, medos, instintos, interesses... E não
somos todos assim? Todos não queremos coisas, não temos nossos interesses diversos?

Lembre-se: somos seres sociais. Determinados histórica, biológica, subjetiva


e culturalmente. Vivendo em determinado momento histórico, em determi-
nado contexto, em relação a outras pessoas, portando interesses, desejos,
medos, instintos... Somos seres desejantes!!! É considerando todos estes fa-
tores determinantes que os trabalhadores da saúde, precisam aprender a ser
negociadores mais efetivos, mais competentes.

Nesse processo de aproximação e conhecimento do usuário, vai se identificando seus inte-


resses, o que o mobiliza a agir ou não, o que é importante para ele. Quanto mais a equipe o
conhece, mais está apta a construir com esse sujeito seu Projeto Terapêutico Singular (PTS).
Para tanto, é fundamental estabelecer e sustentar espaços para conversar, trocar.

Sem o encontro, não há troca. É no encontro que temos a oportunidade de co-


nhecer o outro.

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 215
Unidade 2

4 ALTERIDADE: A palavra alteri- É necessário ter paciência, ouvir atentamente o que ele con-
dade, que possui o prefixo alter do
latim, diz sobre a capacidade de se
ta, observar, ser respeitoso, ser flexível e estar atento para as
colocar no lugar do outro na relação mudanças interessantes e necessárias ao processo.
interpessoal, com consideração, va-
lorização e identificação no diálogo Da mesma forma, há duas habilidades que são muito úteis
com o outro. A prática da alterida-
de conduz da diferença à soma nas para promover vínculo: alteridade e empatia4. É imprescin-
relações interpessoais entre os seres dível considerar o outro em sua singularidade, seu comum e
humanos revestidos de cidadania.
Pela relação alteritária, é possível seu diferente, e desenvolver a capacidade de se colocar em
exercer a cidadania e estabelecer seu lugar ao assumir a tarefa de cuidar.
uma relação pacífica e construtiva
com os diferentes, na medida em
que se identifique, entenda e apren-
da a aprender com o contrário. Boa Prática
EMPATIA: a palavra empatia tem
a sua origem na linguagem grega, As propostas que são feitas aos usuários pre-
empatheia, que significa tendência cisam ser modestas. Melhor ir devagar, se
para sentir o que se sentiria caso se aproximar e o conhecer primeiro. Quanto mais
estivesse na situação e circunstân- conhecermos os limites e potências dos usuá-
cias experimentadas, vivenciadas rios mais teremos chances de propor ações que
por outra pessoa. façam sentido e sejam viáveis, factíveis.

2.2.3. Flexibilidade no cuidado, ferramenta fundamental

Certamente, uma das questões que mais atrapalham a vinculação é a rigidez institucional.
É preciso garantir a flexibilidade ou plasticidade na oferta do cuidado. E como isso se tra-
duz na vida cotidiana? Vejamos alguns exemplos:

•• Flexibilidade com horários. O serviço precisa se adaptar mais às possibilidades dos


usuários que o contrário.
•• As atividades precisam ser organizadas de acordo com o perfil da clientela que está
frequentando o serviço no período. Não deve haver estandardização/padronização do
cuidado.
•• A flexibilidade não pode se ater somente aos horários ou modalidades de oferta de
cuidado.
•• Todo o processo de trabalho precisa ser passível de alteração em função da singularidade
de cada cliente.
•• É importante escolher bem o patamar de exigência das estratégias e tecnologias de cuidado
utilizadas. Uso de estratégias de alta exigência - como exigência de abstinência para
frequentar o serviço, rigor com relação a horário de chegada e saída, restrições quanto à
linguagem, exigência de participação da família, imposição de abstinência ao tabaco nos
momentos em que está no serviço, entre outras. Essas exigências não consistem somente
em uma barreira de acesso - elas certamente dificultam a vinculação da clientela.

216 Graziella Barbosa Barreiros


Construindo e consolidando o vínculo

Uma usuária chega ao serviço com o seguinte discurso:

- “Estou usando muita droga. Crack e álcool”.

- “Estou me prostituindo para comprar minha droga! Passo a noite toda fazendo programa
e usando crack. Estou cansada desta vida! Não suporto mais os clientes e me sinto doente.
Acho que é muito difícil, mas, quero parar! Me ajuda!”

Então, a profissional que a está atendendo propõe:

- “Ótimo que você quer parar! Isso que você está fazendo é muito ruim para você. Volte ama-
nhã, às 9 horas da manhã para a oficina de origami e, depois, às 10 horas, você entra para o
grupo terapêutico de mulheres!”.

A usuária diz: - “Só tem de manhã cedo?”.

A trabalhadora responde: - “Sim. Só tem de manhã. Pensei ter ouvido que você queria se
tratar...queria parar...”

Diante do caso acima descrito, pense:

Reflexão
Você acha que a usuária se sentiu acolhida? Pressionada? O julgamento moral
“atravessou” a relação de cuidado? Você acha que a usuária vai retornar no dia
seguinte? O que você mudaria na condução deste caso?

Outra questão recorrente é o manejo do consumo do tabaco, para usuários dos serviços.

Atente para o fato de que é importante problematizar o consumo de tabaco junto ao usuário,
motivá-lo a deixar de fumar e ofertar informação e suporte. Todavia, isso deve ser feito sem
imposição, no “tempo do usuário”. A rigidez com relação ao consumo do tabaco se traduz na
proibição de seu consumo durante o tempo que o usuário está no serviço - e não somente
nas dependências do serviço. Ou seja, a não autorização para fumar, nem mesmo fora do
prédio ou em área aberta, é fator importante para a não adesão dos usuários. Os usuários
costumam dizer: “No momento, já é muito difícil parar de usar o álcool ou o crack...nem
pensar em tirar o cigarro agora... não vim aqui para isso”. Isso quando falam, pois, na maioria
das vezes, simplesmente não voltam.

Lembre-se que, quando o usuário está chegando, no início da relação usuá-


rio-serviço, quando a vinculação ou não existe ainda ou é muito frágil,
quando o grande esforço é construir sentido para que ele volte e permaneça,

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 217
Unidade 2

é preciso “ir devagar”, com paciência e persistência. O que se vê, é que


quando ele está mais organizado, ampliou repertório existencial, já maneja
melhor o uso de outras drogas e já está mais fortemente vinculado ao ser-
viço, está mais disposto e fortalecido para pensar sobre o uso do tabaco.
Assim, é importante manter a motivação e a oferta (grupos de suporte, ma-
terial de apoio, acompanhamento, medicação etc.) para que “no seu tempo”
o usuário a acesse.

2.3. Consolidando o vínculo


É no processo de cuidar que consolidamos o vínculo, no decorrer do desenvolvimento do
Projeto Terapêutico Singular (PTS) de cada usuário.

E quando falamos de Projeto Terapêutico Singular é fundamental ressaltar que não se trata
somente da agenda do usuário no serviço. Projeto Terapêutico Singular é projeto de vida.
É ambicioso. Mas, é processo. É hoje. Não se trata necessariamente do longo prazo. É preciso
pactuar objetivos maiores, é lógico. Mas é no “miúdo” do cotidiano que vamos construindo
este projeto.

E ele é vivo, ou seja, muda como muda a vida.

Neste processo, algumas questões são muito importantes:

•• Aproximação respeitosa, fazer a intervenção possível para o usuário em cuidado, naquele


momento.
•• Primar pela singularidade.
•• Estar aberto a conhecer, “mergulhar” no outro, estar disponível.
•• Construir sentido.
•• Trocar, negociar, pactuar.
•• Apontar, reafirmar, estimular potências.
•• Identificar e trabalhar para minimizar e superar fragilidades.
•• Evitar vigorosamente atitudes constrangedoras ou de julgamento moral.
•• Identificar questões importantes para o usuário: interesses; sonhos; medos; desejos;
entre outros.
•• Agir com responsabilidade.

218 Graziella Barbosa Barreiros


Construindo e consolidando o vínculo

•• Trabalhar cidadania. Inclusive com relação ao uso de drogas.


•• Reafirmar e defender de modo inconteste os Direitos Humanos.
•• Evitar a expectativa opressiva de que o cliente “tem que mudar”. Tem que “se transformar”.
Tem que se adequar à expectativa que outros, inclusive os profissionais de saúde, têm
dele.
•• Celebrar os avanços alcançados.
•• Superar concepções mitológicas ou deterministas (mãe deve ser assim... mulher não
pode isso ou aquilo...homem não pode isso ou aquilo...).
•• Envolver outros atores no processo.
•• Agir com coerência. Qual é mesmo o problema? É ele estar usando drogas ou fazendo
isso de modo a se colocar em situações de maior risco?

Um Projeto Terapêutico Singular (PTS) bem desenvolvido é fundamental para vinculação


do usuário. Quando ele sente que está sendo ouvido em seus interesses e demandas, sendo
cuidado do jeito que é e não alvo de julgamento ou “transformação”, o trabalho passa a fazer
sentido para ele e, consequentemente, aumentam vigorosamente as chances dele se vincu-
lar ao serviço, aderir ao processo de cuidar. Para que isso possa acontecer, é indispensável a
participação protagonista do usuário na construção e desenvolvimento do PTS.

Para o desenvolvimento do PTS, uma recomendação importante: não cen-


tralize o cuidado na droga ou no diagnóstico. O centro é o sujeito, sua vida,
seu sofrimento, sua capacidade de superação.

“É necessário enfocar este doente de modo que coloque entre parênteses sua doença e o
modo pelo qual ela foi classificada, para considerar o doente em seu desdobrar-se em moda-
lidades humanas que – justamente enquanto tais – nos pareçam abordáveis” (BASAGLIA,
2005, p.36).

Outra questão importante para a consolidação do vínculo usuário-serviço é lembrar que é


preciso cuidar também do vínculo usuário-usuário. Em situações de alta vulnerabilidade, a
pertença grupal é vigorosamente protetiva. Vejamos um exemplo:

Uma situação de agitação (sugestiva de comportamento violento) de um usuário, no espaço


de convivência do serviço. Antes de simplesmente “aplicar a sanção, prevista nas regras
do serviço” consideramos importante: intervir imediatamente no sentido de interromper a
cena, inclusive para evitar que os próprios usuários manejem a situação - o que, não raro,
amplia o conflito; retirar o usuário para um espaço mais protegido e tranquilo (se certifican-
do que os outros não ficarão sozinhos com os “efeitos da cena”); em local mais apropriado,
buscar tranquilizar o usuário e, no tempo que for adequado para sua situação, entender o

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 219
Unidade 2

que está acontecendo; manejar seu comportamento, seja conversando sobre o ocorrido na-
quele momento, seja indicando que ele “vá para casa” e retorne para uma conversa o mais
breve possível.

É igualmente importante problematizar imediatamente o ocorrido no espaço coletivo, cui-


dando-o e preparando o grupo para, assim que possível, retomar a discussão do que ocorreu,
com a presença do usuário que “agitou”, para que este possa começar “refazer” sua relação
com o grupo.

Reflexão
São muitas tarefas e responsabilidades. Você já deve ter percebido que não dá
para realizar tudo sozinho, não é mesmo?

2.3.1. É preciso trabalhar em equipe para vincular a clientela

Como dissemos anteriormente, o objetivo não é vincular o usuário ao profissional e, sim, ao


serviço. Tanto para garantirmos que isso aconteça, como para possibilitarmos maior riqueza
no processo de cuidar, é fundamental que haja um consistente trabalho em equipe.

Quanto mais pessoas, saberes e ferramentas se puserem a serviço do cuidado, melhor. Uma
equipe forte e coesa promove cuidado mais consistente, plural e integral.

Reflexão
Pense bem, nesta nossa clínica é preciso muita flexibilidade e plasticidade.
Muitas vezes, quando precisamos ser um pouco mais flexíveis, precisamos
tirar um pé do chão, não é?

Nessas horas, é fundamental ter em quem se apoiar.

Apoie-se em seu grupo, em sua equipe!

Sobre trabalho em equipe, algumas questões me parecem de grande relevância:

•• Registre adequadamente suas ações e pactuações junto ao usuário para que outros
membros da equipe acessem essas informações e possam contribuir com o PTS. É grande
o valor que os instrumentos e dispositivos de registro (livros de equipe, prontuários etc.)
têm para sustentação do trabalho e consequente vinculação da clientela. Estes sustentam
importante parte da comunicação da equipe.

220 Graziella Barbosa Barreiros


Construindo e consolidando o vínculo

•• Adote postura ética adequada. Por exemplo: Não fale coisas desagradáveis sobre seus
colegas em presença do usuário, evitando gerar sensação de insegurança para ele ou
ofertar motivo para futuras situações constrangedoras.
•• Discuta o caso. Comunique. Fale. Escute. Busque parceria para desenvolver o PTS. Traga
para o campo do cuidado conhecimentos, ferramentas e estratégias de outros núcleos
de saber.
•• Use linguagem acessível, de modo a garantir mais ampla participação de todos da equipe.
•• Evite concentração de responsabilidades.
•• Evite atitude de “posse do usuário”, partilhe a responsabilidade do cuidar.
•• Autorize seus colegas junto ao usuário.
•• Conheça melhor o trabalho de seus colegas.
•• Se algo ficou mal resolvido, converse, esclareça.
O trabalho em equipe interdisciplinar é imprescindível para a clínica de reabilitação psicos-
social. Para tanto, a equipe deve contar com seus próprios Espaços Coletivos Institucionais,
para que possa se constituir e fortalecer. Nesse processo, a gestão é fundamental. Tanto para
sustentar esses espaços coletivos, como ofertar ferramentas e para garantir a sustentação do
que for pactuado em equipe, até que a própria equipe decida rever posição.

A equipe precisa ser coesa.

Para desenvolvermos bem todas estas responsabilidades, é necessário se comunicar, não


é mesmo?

Link
Para melhor se comunicar e desenvolver o seu trabalho com qualidade, você
vai precisar de informação. Acesse esta publicação, que se destina a informar
aos profissionais de saúde, gestores do SUS, sobre o que são e para que servem
os serviços de saúde mental, chamados Centros de Atenção Psicossocial: Saú-
de Mental no SUS: Os Centros de Atenção Psicossocial – DF, 2004. Disponível
em: <http://bit.ly/1iNkJm2>.

2.3.2. A comunicação como ferramenta indispensável


no processo de vinculação da clientela

Comunicação implica a tríade: emissor-mensagem-receptor, mas este não é um caminho “li-


vre”, sem obstáculos ou ruídos. É importante se comunicar de maneira clara e precisa, buscar
confirmar com o outro se ele entendeu a mensagem, de modo a produzir confiança e respeito.

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 221
Unidade 2

Muitas coisas podem ajudar ou atrapalhar a comunicação:

•• A linguagem utilizada. Se utilizamos uma linguagem que o usuário (ou o colega) não
compreende, a mensagem subliminar é: “não interessa o que digo, nem se concorda,
obedeça e pronto”!
•• O tom de voz. Este tem o poder de prender atenção da pessoa ou de fazê-la levantar-se
e sair.
•• A postura, atitude e gestos adotados. Já ouviu a expressão “O corpo fala”?* Fala mesmo.
E denuncia nossa disponibilidade, estado de espírito, discordância, sentimentos etc. É
preciso atentar para o que nosso corpo quer falar, assim como o colega de trabalho ou o
do usuário. É muito importante atentar para as mensagens subliminares na atitude do
outro: postura, expressão facial, irritabilidade, medo, etc.

Saiba Mais
Recomendamos a leitura de “O Corpo Fala”, de Pierre Weil e Roland Tompa-
kov, editado pela Vozes, 2001.

Evite vigorosamente atitude arrogante, de reprimenda. Lembre-se que não estamos lá para
“puxar a orelha” do usuário. Estamos para ponderar com ele, ofertar apoio, ofertar cuidado,
ofertar informações e ferramentas. A escolha é dele. Também, é fundamental atentar para
o fato de que você pode se enganar ao “ler” as atitudes do outro e até interpretar o que ele
diz. Não interprete, esclareça. Da mesma forma, não presuma que seus colegas ou usuários
vão compreender as mensagens verbais ou não verbais que você emitiu. Se for importante,
confirme se a pessoa entendeu. A dificuldade de ouvir e escutar é de todos. Especialmente
quando ouvimos algo com o qual não concordamos.

Link
Praticamente 90% do tempo em que estamos “ouvindo” estamos, na verda-
de, formulando nossa resposta ao que está sendo dito. Precisamos qualificar
nossa escuta. Para saber mais sobre essa questão leia o artigo de Liz Bittaz:
Comunicar e ouvir. RH.com.br, 2008. Disponível em: <http://bit.ly/1b8YBui>.

Uma habilidade preciosa para cuidar de pessoas é articular oportunidade e conteúdo. Es-
perar o momento certo é muito importante. Há questões que não devem ser abordadas até
que o lugar, o momento ou a relação permitam e o cliente esteja preparado a fazê-lo. Essa
habilidade somente pode ser alcançada quando aprimorar-se outra: ouvir. Mas é preciso
fazer escuta qualificada. Demonstrar disponibilidade e interesse.

Reflexão
Você não percebe quando fala com alguém que, de fato, não está disponível
para ouvi-lo? Então... você não é exceção.

222 Graziella Barbosa Barreiros


Construindo e consolidando o vínculo

Algumas vezes, é mais adequado, respeitoso e efetivo dizer “Não posso lhe atender agora.
Vamos combinar para outro momento?”. Mas é fundamental que se garanta a agenda para
quando combinado, pois normalmente, o cotidiano do trabalho faz com que o “o momento
nunca chegue”. Nesses casos, não raro, o usuário “cava a agenda” numa situação de tensão e
desequilíbrio, que seria evitada, se demonstrado devido respeito por sua demanda.

Mas não é só o corpo que fala... o ambiente também revela muito de nós.

2.3.3. A ambiência como fator fundamental de vinculação

Outra questão bastante relevante a ser considerada quando o assunto é vinculação da clien-
tela é a ambiência dos serviços, da mesma forma que o é para garantir acesso, como visto
em unidade anterior.

Muitas vezes a equipe não atenta para as mensagens subliminares que o ambiente passa aos
usuários.

Ambientes sujos, descuidados, confusos emitem mensagem de descaso e desleixo, como


que dizendo que o usuário não é importante o bastante para “arrumarmos a casa” para
recebê-lo. Da mesma forma, muitas portas trancadas, grades, muitos cadeados sinalizam
desconfiança, expectativas negativas em relação à clientela. Isso não significa que não deva
haver locais adequados e seguros para guardar objetos de maior valor, os pertences dos
trabalhadores ou outras coisas como medicações, aparelhos médico-hospitalares etc. Mas,
observe como é muito comum que até salas que só têm armários fechados, mesas e cadeiras
fiquem trancadas. Por quê?

A experiência tem demonstrado que refletir e avaliar o trabalho, em equipe, com tranquili-
dade e franqueza, com a participação dos usuários, contribui para vinculação do usuário e,
inclusive, para melhorar ambiência e fortalecer uma cultura de construção coletiva.

Reflexão
Já reparou que muitas vezes, fazemos coisas por pura repetição, sem nos per-
guntarmos o porquê?

Semelhante é a questão da existência muito ostensiva de profissionais da área de segurança,


especialmente guardas armados ou adotando atitudes inadequadas e intimidantes.

Reflexão
Que tipo de relação o serviço teria com seus usuários e a comunidade em
geral para que precisasse de guardas armados? Armas traduzem realmente
segurança?

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 223
Unidade 2

Não é muito frequente que encontremos na recepção dos serviços cartazes ou placas que
celebrem a chegada do usuário, do tipo: “Bem Vindos”; “Ficamos felizes por recebê-los”;
“Que bom que nos procurou”. Todavia, é quase infalível a presença, em local de destaque,
da desagradável mensagem: “Desacatar funcionário público é crime passível de pena, pre-
vista no artigo....”

A regra, a norma, deve ser produto da pactuação. Frequentemente, temos o excesso de car-
tazes proibitivos ou mencionando sanções ou punições. A relação deve estar pautada na
pactuação incansável, na construção mútua de sentido e, não, centralizada na norma, na
regra, na sanção.

Reflexão
Que significa isso? Que esperamos dos usuários? Que esperamos de nosso en-
contro? Queremos mesmo nos vincular com estas pessoas?

Igualmente, não é recomendável a exposição de cartazes do tipo “guerra às drogas”, pois,


para muitos usuários, a mensagem é traduzida como uma “guerra a eles”, que não escolhem
caminhos adequados para seu bem viver. O serviço público é instância e não parte. Nesse
serviço, devem “caber” todos. É o espaço da sustentação das diferenças, buscando garantir
acesso universal. Assim, melhor ofertar mensagens a favor da vida que contra o que quer
que seja.

E ambientes escuros, lúgubres, sem luz e cor?

Reflexão
Será que nos remetem ao tema “cuidado”? Ou “proteção”? Vamos nos pergun-
tar: Quando o ambiente é escuro, feio, temos vontade de voltar àquele lugar?

Como sabemos, nos serviços da Rede de Atenção Psicossocial é muito comum ocorrência
de oficinas de arte e pintura. Onde estão os produtos dessas oficinas que não estão expostos
nos ambientes dos serviços? Do ponto de vista terapêutico, não é recomendável que o usuá-
rio partilhe o produto de sua expressão, quando assim o desejar?

Por último, atente para o fato de que um serviço cuja ambiência expressa muita preocupa-
ção em estabelecer a distinção/separação entre trabalhadores e usuários pode estar falhan-
do vigorosamente em sua tarefa de gerar a aproximação imprescindível para o estabeleci-
mento do processo de cuidar.

Reflexão
Por que precisamos de ambientes separados para comer, descansar, conver-
sar...?

224 Graziella Barbosa Barreiros


Construindo e consolidando o vínculo

A experiência mostra, por exemplo, que comer juntos aproxima/vincula as pessoas. A co-
mida é excelente objeto intermediário nas relações.

A dura guerra contra as instituições descontaminadas, inúteis ou nocivas, fruto do higie-


nismo médico tradicional, implica que a instituição inventada, que faz reviver a riqueza do
objeto pobre, seja feita de “atravessar”. Teremos, para isso, necessidade – para uma prática
terapêutica – de artistas, homens de cultura, poetas, pintores, homens de cinema, jornalis-
tas, de inventores de vida, de jovens, de trabalho, festas, jogos, palavras, espaços, máquinas,
recursos, talentos, sujeitos plurais e o encontro de tudo isso. (ROTELLI, 1990).

Enfim, os serviços devem primar pela troca, pela convivência. É importante nos ocuparmos
todos os dias de “reinventar” a Instituição Inventada (ROTELLI, 1990), para que esta, ainda
que (e necessariamente) “provisória”, possibilite a construção dos imprescindíveis “merca-
dos de troca”, “laboratórios”, onde sentidos sejam construídos e sujeitos sejam emancipados.

2.4. Resumo da Unidade


Nesta unidade trabalhamos questões que pensamos relevantes para vincular a clientela ao
serviço, tarefa fundamental para garantirmos a continuidade e integralidade do cuidado.
Para tanto, problematizamos “o que ajuda e o que atrapalha” o processo de vinculação da
clientela. Ferramentas importantes como a comunicação, a ambiência, a flexibilidade no
cuidado e o trabalho em equipe são imprescindíveis na consolidação das relações estabele-
cidas entre usuário e serviço.

A flexibilidade nos atenta para a importância de entendermos a demanda do usuário, suas


possibilidades, sem realizarmos estigmatizações, julgamentos morais ou exigências dema-
siadas e, por vezes, desnecessárias. Por isso, destacamos a importância da comunicação e de
conhecer o usuário, o que temos de conflituoso e em comum com ele. Já a ambiência é um
importante aspecto na vinculação ao oferecer um ambiente que passe a impressão de que
as portas estão abertas para o usuário, com confiança e boas expectativas, com cuidado e
zelo pelo local em que é recebido. Nesse sentido, o trabalho em equipe, a divisão de respon-
sabilidades, discussão de casos e auxílio entre os profissionais, permitem que essas tarefas
sejam exercidas com mais facilidade no cuidado com os usuários de álcool e outras drogas.

Organização dos serviços para garantir acesso e promover


vinculação do usuário de drogas 225
Unidade 2

2.5. Leituras complementares


CAVALHERI, S. C. Transformação do modelo assistencial em saúde mental e seu impacto
na família. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília. v. 63, n. 1, p. 51-57. 2009. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v63n1/v63n1a09.pdf>. Acesso em: 26 jan. 2014

GONÇALVES, A. M.; SENA, R. R. de (2001). A reforma psiquiátrica no Brasil: contextualiza-


ção e reflexos sobre o cuidado com o doente mental na família. Revista Latino-Americana
de Enfermagem. v.9 n. 2. p. 48-55. mar./abr. 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/
pdf/rlae/v9n2/11514.pdf>. Acesso em: 26 jan. 2014

NICACIO, F.; CAMPOS, G. W. S. Instituições de portas abertas: novas relações usuários-


-equipes-contextos na atenção em saúde mental de base comunitária/territorial. Revista
de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, São Paulo, v. 16, n. 1, p. 40-46,
2005. Disponível em: <http://www.revistas.usp.br/rto/article/view/13957/15775>. Acesso:
08 out 2015.

ONOCKO CAMPOS, R. T.; FURTADO, J. P.; PASSOS, E.; BENEVIDES, R.. Pesquisa Avalia-
tiva em Saúde Mental: desenho participativo e efeitos da narratividade. 1. ed. São Paulo:
Aderaldo & Rothschild Editores, 2008. v. 1.

SOUZA, J. A Ralé Brasileira: quem é e como vive. Belo Horizonte: UFMG, 2009.

226 Graziella Barbosa Barreiros


Encerramento do Capítulo
Neste capítulo vimos a importância de problematizar o acesso dos usuários de álcool e ou-
tras drogas ao serviço, percebendo algumas barreiras que podem estar presentes no sistema
de saúde, como julgamentos morais, exigência de abstinência para início do tratamento, im-
posição de atividades aos usuários, entre outras. Também discutimos estratégias que garan-
tem o acesso ao cuidado, como: registro, produção de informação em saúde, acolhimento,
escuta qualificada, comunicação entre a equipe e com o usuário, ambiência.

Além dessas ferramentas, destaca-se como importante, senão imprescindível, para a conso-
lidação do vínculo, a flexibilidade no cuidado ofertado pela equipe, mantendo as portas dos
serviços abertas para as demandas do usuário, e trabalhando na perspectiva da interdisci-
plinaridade e da redução de danos.

Esperamos ter contribuído concretamente para o aprimoramento de sua atuação profissio-


nal e, por consequência, para ampliar sua capacidade de, trabalhando em equipe, vincular
sua clientela. No próximo capítulo, você terá a oportunidade de aprofundar questões refe-
rentes ao processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas.
Bom trabalho!

Fátima Büchele
Denis Petuco.

227
Referências
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sobre o uso de drogas. In: ACSELRAD, G. (org.) Avessos do prazer: drogas, aids e direitos
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PITA, A. (Org.) Reabilitação psicossocial no Brasil. 2. ed. HUCITEC. São Paulo: 2001. Cap.
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MACHADO, D. M. A desconstrução do manicômio interno como determinante para a


inclusão social da pessoa em sofrimento mental. Dissertação de Mestrado, programa de
pós-graduação em ciências da saúde, Universidade Brasília, 2006.

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MARLATT, G. A. Redução de danos: estratégias práticas para lidar com comportamentos
de alto risco. Porto Alegre: Editora Artmed, 1999.

MERHY, E. E. Em busca da qualidade dos serviços de saúde: Os serviços de porta aberta


para a saúde e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida (ou como aproveitar os ruídos
do cotidiano dos serviços de saúde e colegiadamente reorganizar o processo de trabalho na
busca da qualidade das ações de saúde). In: Cecílio, L. C. O. (Org.). Inventando a mudança
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MERHY, E. E.; CECÍLIO, L. C. O.; NOGUEIRA FILHO, R. C. 1991. Por um modelo tecno-
-assistencial da política de saúde em defesa da vida: contribuição para as conferências de
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trumental metodológico para avaliação da rede de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)
do Sistema Único de Saúde. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro. vol. 22. n. 5. Mai.
2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v22n5/18.pdf>. Acesso: 08 out 2015.

ROTELLI, F. A Instituição Inventada – In: Desinstitucionalização – NICÁCIO, Fernanda


(Org.). Coleção Saúde em Debate - Editora Hucitec, 1990.

SARACENO, B. As variáveis reais: sujeitos, contextos, serviços, recursos. In:______. Liber-


tando Identidades: da reabilitação psicossocial à cidadania possível.2ª ed. Te Corá Editora.
Rio de Janeiro: 2001. Cap. 4, p. 77-107.

_______. A concepção de reabilitação psicossocial como referencial para as intervenções


terapêuticas em saúde mental. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo. v. 9, n. 1, p. 26-31, 1998.

UNODC. United Nations Office on Drugs and Crime. Treatnet: International Network of
Drug Dependence - Treatment and Rehabilitation Resource Centres - Good practice docu-
ment - Community Based Treatment - Good Practice – Viena – Capítulos IV – 2008. Dis-
ponível em: <http://www.unodc.org/docs/treatment/CBTS_AB_24_01_09_accepted.pdf>.
Acesso em: 27 jan. 2014.

WEIL, P.; TOMPAKOW, R. O corpo fala. Ed. Vozes, 2001.

230
Minicurrículo
Fátima Büchele (Organizadora)

Professora Associada do Departamento de Saúde Pública - Centro de Ciências da Saúde


- Universidade Federal de Santa Catarina. Professora do Programa de Pós Graduação em
Saúde Coletiva. Linhas de Pesquisa concentrada em Saúde Mental, Dependência Química
e suas Representações Sociais.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/0874055040130351.

Dênis Roberto da Silva Petuco (Organizador)

Cientista social pela UFRGS (2007) com TCC sobre precarização do trabalho em saúde, Mes-
tre em Educação pela UFPB (2011) com dissertação sobre uso de imagens em campanhas de
prevenção ao crack, Doutorando no Programa de Pós Graduação em Ciências Sociais da
Universidade Federal de Juiz de Fora, investigando o lugar da Redução de Danos na consti-
tuição de um campo político-reflexivo em torno do tema das drogas, e a dimensão política
em fugas e motins organizados em instituições para internação de pessoas que usam drogas.
Atualmente, é consultor autônomo sobre políticas públicas e cuidados dirigidos a pessoas
que usam álcool e outras drogas. Áreas de interesse: Drogas, Políticas de Drogas, Redução
de Danos, Educação e Saúde, Saúde Coletiva, Saúde Mental Coletiva, Direitos Humanos.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/1222291676018469.

Lilia Araújo (Autora Unidade 1)

Bacharel em Ciências Sociais, pela Universidade Federal da Bahia; Sanitarista, pelo Insti-
tuto de Saúde Coletiva da UFBA; Especialista (em formação) em Atenção Integral aos con-
sumos e aos consumidores de álcool e outras drogas, pelo Centro de Estudos e Terapias do
Abuso de Drogas; Formação em Terapia Integrativa Comunitária; Supervisora de Projetos
Consultório de Rua; Coordenadora das ações de Formação Permanente e Desenvolvimento
Técnico em Redução de Danos na Aliança de Redução de Danos Fátima Cavalcanti- ARD-
-FC/Faculdade de Medicina da Bahia-UFBA.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/2561017149145448.

231
Marco Manso Cerqueira Silva (Autor Unidade 1)

Licenciado em Filosofia, pela Faculdade Batista Brasileira; Especialista em Atenção Integral


ao consumo e aos consumidores de álcool e outras drogas, pelo Centro de Estudos e Terapia
do Abuso de Drogas - CETAD/UFBA; Conselheiro do CONEN-BA; Coordenador da equipe
de Atenção à População de Riscos Acrescidos da Aliança de Redução de Danos Fátima Ca-
valcanti – ARD-FC/FMB-UFBA

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/2842980228103757.

Graziella Barbosa Barreiros (Autora Unidade 2)

Cientista Social (Fundação Santo André – 1999), Especialista em Saúde Pública (UNICAMP
- 2001) e em Dependência Química – Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada
ao Usuário de Álcool e Outras Drogas (USP – GREA – 2004). Tem experiência em gestão e
supervisão clínico-institucional de Serviços de Base Comunitária: CAPS II e III; CAPS AD
II e III; Serviços Residenciais Terapêuticos; e Consultório de Rua e Unidade de Redução
de Danos. Tem também experiência em atuação direta, apoio e supervisão em ações de
Matriciamento em Saúde Mental junto a serviços da Atenção Básica. É consultora e apoia-
dora técnica para gestores estaduais e municipais da área de Saúde Mental em processo de
implantação e consolidação de Rede de Atenção Psicossocial. É assessora Técnica da Área
Técnica de Saúde Mental Álcool e Outras Drogas do Ministério da Saúde, ministra cursos e
palestras a gestores e trabalhadores da saúde mental, atenção básica, SAMU, Sistema Edu-
cacional e da Assistência Social em todo o território nacional, sendo atualizações, sensibili-
zações, treinamentos específicos e cursos de especialização. É membro do Colegiado Gestor
do Programa Municipal de Saúde Mental do Município de Santo André – SP.

232
Capítulo 5

Processo de trabalho
nos serviços de atenção
a usuários de álcool
e outras drogas
ORGANIZAÇÃO DO CAPÍTULO
Barbara Eleonora Bezerra Cabral
Jonas Sprícigo

AUTORIA
Maria Gabriela Godoy (unidades 1 e 2)

REVISÃO
Revisão Interna
Viviane Hultmann

Revisão Final
Graziella Barbosa Barreiros
Jaqueline Tavares de Assis
Marcia Aparecida Ferreira de Oliveira
Abertura do Capítulo
Seja bem-vindo ao capítulo Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de ál-
cool e outras drogas, voltado à discussão dos processos de trabalho nos serviços de atenção
a pessoas com problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas.

Sabemos que um dos maiores desafios para a atuação no contexto das redes de saúde é o
trabalho em equipe, que deve se caracterizar pela articulação entre os diferentes profissio-
nais, primando-se pela garantia de espaços coletivos, em que a equipe possa conversar e
refletir sobre a prática cotidiana, discutindo as situações que demandam cuidados, plane-
jando intervenções e avaliando seus efeitos.

Ao longo deste capítulo, você terá acesso a discussões que possibilitarão importantes refle-
xões sobre o trabalho em equipe no cotidiano dos serviços, enfatizando a atuação no contex-
to da Clínica de Atenção Psicossocial, sobretudo a usuários de álcool e drogas. Apostamos
que tais estudos e reflexões serão cruciais para o aprimoramento de sua prática profissional.

A nossa preocupação foi apresentar os pontos do conteúdo de um modo atraente, sempre


estimulando um pensar crítico e conectado com as experiências diárias nos serviços e redes
de saúde, que costumam apresentam situações desafiantes às equipes. Esperamos, assim,
que você se sinta efetivamente incentivado a conhecer um pouco mais do tema proposto
neste capítulo e que mais essa etapa do seu processo de aprendizagem seja prazerosa.

Barbara Eleonora Bezerra Cabral


Jonas Sprícigo
Sumário

Unidade 1 – Caracterização do trabalho


em equipe no cotidiano dos serviços.............................................241
1.1 A organização do trabalho nas equipes de saúde......................................................................... 241
1.1.1 O que é trabalho?......................................................................................................................................241
1.1.2 O trabalho em saúde.............................................................................................................................242
1.1.3 Algumas características do trabalho em saúde...........................................................................244
1.1.4 A organização do trabalho em saúde..............................................................................................249
1.2 Resumo da unidade.............................................................................................................................. 258
1.3 Leituras complementares................................................................................................................... 258

Unidade 2 – Atenção Psicossocial: conceitos,


diretrizes e dispositivos clínicos...................................................261
2.1 A Clínica da Atenção Psicossocial e o
cuidado a pessoas com necessidades decorrentes do consumo de drogas.......................... 261
2.1.1 O que é Atenção Psicossocial?..........................................................................................................262
2.1.2 A Clínica no contexto da Atenção Psicossocial.........................................................................263
2.1.3 O Cuidado a Pessoas com necessidades decorrentes
de uso de álcool e outras drogas.......................................................................................................269
2.1.4 O Técnico de Referência e a efetivação de uma Clínica da Atenção Psicossocial........276
2.2 Resumo da unidade...............................................................................................................................277
2.3 Leituras complementares....................................................................................................................277

Encerramento do Capítulo............................................................... 279


Referências................................................................................................280
Minicurrículo...........................................................................................284
01
Caracterização do trabalho
em equipe no cotidiano
dos serviços
Caracterização do trabalho em equipe no cotidiano dos serviços

Unidade 1 – Caracterização do trabalho


em equipe no cotidiano dos serviços
Ao final desta unidade você será capaz de:

•• identificar características do trabalho em saúde e em equipe, de maneira a contribuir


para a organização de sua própria equipe.

1.1 A organização do trabalho nas equipes de saúde


Nesta unidade, você conhecerá um pouco mais sobre o trabalho em saúde e como ele se
constitui no cotidiano das equipes. Apresentaremos noções básicas sobre o trabalho em
saúde, seu histórico e suas formas de organização, além de diversos conceitos, como núcleo,
campo, multi, inter e transdisciplinaridade, que vão ajudar a analisar as tendências de orga-
nização de seu trabalho em saúde e o de sua equipe.

1.1.1 O que é trabalho?

Para nos ajudar na discussão, tomaremos como base a equipe de um CAPS AD, que se trans-
formou em CAPS 24 horas. O CAPS AD III abrange um território de 230.000 habitantes e
muitos de seus trabalhadores não têm experiência nem formação em Saúde Mental e Álcool
e Drogas. Entre eles, estão Cláudia e Vera, que ficaram muita amigas. Cláudia é enfermeira
recém-formada e, por vezes, se sente insegura em relação ao trabalho. Vera é terapeuta ocu-
pacional, com residência em Saúde Mental e larga experiência em outros CAPS.

Cláudia está gostando do trabalho, pois sente mais liberdade para agir, diferentemente de
quando realizava seu estágio curricular no hospital geral, onde tudo parecia mais padroni-
zado, normatizado e controlado. No CAPS, discute-se muito, por vezes havendo conflitos e
discussões acirradas, mas o importante é que ela se sente participando do processo.

Essa relação de Cláudia com seu trabalho é importante, pois mostra que ela está encontran-
do sentido em sua atuação. Para alguns, o trabalho pode ser uma obrigação necessária para
a sobrevivência. Para outros, pode ser fonte de realização e prazer. Isso tem raízes sociais e
históricas, relacionadas a modificações profundas pelas quais o mundo do trabalho passou
nos três últimos séculos.

E como poderíamos definir trabalho?

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 241
Unidade 1

Trabalho é uma atividade humana intencional, que transforma a natureza,


com a finalidade de atender a determinadas necessidades. Ao transformar
a natureza, o ser humano também se transforma, buscando sentido no seu
trabalho (RIGOTTO, 1994).

Embora o trabalho faça parte da relação entre o ser humano e a natureza desde tempos
remotos, foi na Modernidade, com o advento do Capitalismo, que se modificou a manei-
ra de organizar o processo de trabalho, bem como sua própria finalidade. Nessa época,
ocorreu uma divisão do trabalho voltada a controlar melhor o tempo dos trabalhadores e
aumentar a produção. A elaboração de um produto, antes realizada artesanalmente, pos-
sibilitava ao artesão deter o domínio de todo o processo produtivo, desde a preparação da
matéria-prima até a elaboração final. A organização industrial do trabalho fragmentou esse
processo, entregando partes dele a diferentes trabalhadores, de maneira que um operário
passou a fazer apenas um pedaço do produto, perdendo o domínio do processo todo, bem
como o sentido da destinação social do produto. A essa perda de sentido do trabalho, Marx
denominou alienação (RIGOTTO, 1994).

1.1.2 O trabalho em saúde

Voltando ao CAPS AD III onde Cláudia e Vera trabalham, constatamos que lá não se usam
máquinas tampouco instrumentos para trabalhar. O trabalho e o tempo não se organizam,
portanto, como em uma fábrica. O trabalho em saúde – bem como outros em que a substi-
tuição do trabalho humano por máquinas não ocorre facilmente – tem muitas peculiarida-
des em relação ao trabalho industrial.

Reflexão
Alguma vez você já se perguntou sobre o qual é a finalidade do trabalho em
saúde?

1 As necessidades em saúde se re- O trabalho em saúde visa à produção social de saúde e cui-
lacionam a: “[...] boas condições de
vida”; “acesso e consumo de toda dado para atender necessidades1 complexas e específicas.
tecnologia de saúde capaz de me-
lhorar e prolongar a vida”; “criação Além da produção social de saúde, o trabalho em saúde mo-
de vínculos (a)efetivos entre cada
usuário e uma equipe e/ou um pro-
difica e produz novas maneiras de relação entre os sujeitos
fissional [...]”; “necessidade de cada e destes consigo mesmos. Então, o trabalho em saúde tem
pessoa ter graus crescentes de auto-
uma dupla finalidade: produzir saúde e, ao mesmo tempo,
nomia no seu modo de levar a vida”
(CECÍLIO, 2001, p.114-115). produzir sujeitos, ou seja, contribuir para a constituição dos
próprios trabalhadores e dos usuários (CAMPOS, 2000).

242 Maria Gabriela Godoy


Caracterização do trabalho em equipe no cotidiano dos serviços

O trabalho em saúde tem uma dupla finalidade: a produção de saúde e a


produção de sujeitos.

Se não há máquinas e instrumentos, quais os meios que podem ser utilizados pela equipe
de Cláudia e Vera para produzir saúde, produzir a si mesmos como sujeitos e poder atender
a todas essas necessidades?

As principais ferramentas de trabalho são as tecnologias em saúde. Quando falamos em


tecnologias em saúde, é fácil imaginar grandes hospitais, máquinas, aparelhos, instrumen-
tos, cirurgias e medicamentos de última geração. Embora tudo isso seja realmente tecnolo-
gia, essa definição engloba outras coisas, pois o termo significa conhecimento aplicado, re-
lativo a um saber fazer específico. Ao analisar as tecnologias no ramo industrial, vemos que
há um conhecimento relacionado às máquinas, mas também é necessária uma habilidade
do trabalhador para operá-las (MERHY, 1997).

Uma primeira diferenciação sobre os tipos de tecnologias do trabalho em saúde foi apresen-
tada por Mendes Gonçalves (1994), que as classificou da seguinte maneira:

1. tecnologias materiais - representadas pelos equipamentos de trabalho (máquinas,


aparelhos, instrumentos); e
2. tecnologias não materiais – relacionadas a habilidades e conhecimentos técnicos
específicos dos trabalhadores.

Posteriormente, Merhy (1997) propôs uma subdivisão das tecnologias em saúde, que tem
sido amplamente adotada, pelo destaque às tecnologias não materiais. Sabemos que no tra-
balho no campo da Saúde, um dos aspectos fundamentais é saber se relacionar com os
usuários, não sendo sempre necessário operar uma máquina ou aparelho. Na classificação
proposta por esse autor, as tecnologias se dividem em:

•• tecnologias duras;
•• tecnologias leve-duras e
•• tecnologias leves.
Como já visto anteriormente, as tecnologias duras são representadas pelos equipamentos,
máquinas e instrumentos. As tecnologias leve-duras são as habilidades e conhecimentos
técnicos mais estruturados, como os protocolos diagnóstico-terapêuticos. As tecnologias
leves se referem à dimensão relacional, isto é, lidam eminentemente com a subjetividade,
correspondendo às maneiras que cada trabalhador tem para estabelecer o vínculo e de-
monstrar atitudes de cuidado, acolhimento, diálogo e escuta.

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 243
Unidade 1

Todo trabalhador de saúde precisa saber lidar com as tecnologias leves.

Apesar de no campo da Saúde Mental ou Atenção Psicossocial predominar a utilização de


tecnologias leves e, em segundo lugar, das leve-duras, isso pode variar em serviços e si-
tuações, nos quais é necessária uma composição entre esses três tipos de tecnologias. Por
exemplo, o atendimento a uma pessoa politraumatizada e inconsciente, em um serviço de
urgência ou emergência, demandará que o trabalhador saiba usar rápida e adequadamente
as tecnologias duras e leve-duras mais indicadas para o caso. Mas quando o usuário estiver
consciente e estabilizado, o trabalhador terá que operar tecnologias leves.

Saiba Mais
Se você quiser se aprofundar e conhecer mais detalhes sobre as tecnologias
leves, veja: MERHY, E. E.; FRANCO, T. B. Por uma Composição Técnica do
Trabalho centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Saúde em De-
bate, v. 27, 2003, p. 316-323. Disponível em: <http://www.professores.uff.br/
tuliofranco/textos/composicao_tecnica_do_trabalho_emerson_merhy_tu-
lio_franco.pdf>

1.1.3 Algumas características do trabalho em saúde


2 A subjetividade é o processo aVimos que Cláudia está gostando do trabalho no CAPS. Ela
partir do qual nos produzimos como
sente mais liberdade para agir e seu trabalho é menos pa-
sujeitos. Portanto, não está dada,
dronizado, normatizado e controlado do que no hospital.
mas é incessantemente produzida, a
partir dos encontros que temos com
Quanto maior a tendência do trabalho em saúde para usar
os outros e pelo processo histórico
e social mais amplo (GUATTARI; as tecnologias leves, menos padronizado ele fica. A predo-
ROLNIK, 2005).
minância das tecnologias leves no trabalho em saúde revela
que esse tipo de trabalho tem uma característica eminentemente relacional, que envolve a
lida com a subjetividade2 de trabalhadores e usuários (MERHY, 1997).

Essa dimensão relacional do trabalho em saúde o torna um trabalho vivo em ato, que é o
trabalho cujo significado se dá no exato momento em que se produz a atividade. Assim, o
trabalho vivo se distingue do que se denomina de trabalho morto. No trabalho vivo em ato
predominam as tecnologias leves, enquanto o trabalho morto é mediado por máquinas e
instrumentos já produzidos, a partir de um trabalho realizado previamente (MERHY, 1997).

Qual seria a importância da distinção entre trabalho vivo e trabalho morto? É justamente
aquilo que Cláudia percebeu: sua maior liberdade para agir, pois no trabalho vivo o traba-
lhador pode exercer maior liberdade e criatividade no decorrer do processo de trabalho. Isso
tem uma contrapartida, que é a necessidade de assumir a insegurança, a imprevisibilidade
e maiores graus de incerteza e risco, pois o trabalho não está estruturado através de normas
rígidas e caminhos prontos.

244 Maria Gabriela Godoy


Caracterização do trabalho em equipe no cotidiano dos serviços

A dimensão relacional do trabalho em saúde também nos reporta à constatação de que,


cotidianamente, lidamos com questões relacionadas à vida, ao sofrimento, ao adoecimento
e à morte de outras pessoas. Essas questões fazem parte de nossa condição humana e cos-
tumam mobilizar nossos próprios afetos como trabalhadores. Afeto é aquilo que nos toca e
mobiliza, em um processo subjetivo que gera novas formas de afetar e ser afetado (MACHA-
DO; LAVRADOR, 2009).

Assim, ao produzir saúde e cuidado para os usuários, os trabalhadores de saúde também


precisam cuidar de si, cuidarem-se entre si e serem cuidados. A dimensão relacional e subje-
tiva do trabalho em saúde ativa, portanto, processos interativos, dinâmicos, auto-organiza-
tivos e transformadores, ou seja, processos autopoiéticos, que induzem novas possibilidades
de cuidado (OLIVEIRA et al., 2007).

O trabalho em saúde é relacional e mobiliza afetos dos usuários e traba-


lhadores.

Essa característica relacional do trabalho em saúde se associa à outra característica im-


portante, que é a reflexividade inerente a este trabalho. O trabalho reflexivo possibilita ao
profissional voltar-se para si mesmo, de maneira a enxergar-se e refletir sobre os seus pro-
cessos, dos usuários e da própria equipe.

O trabalho em saúde é reflexivo e precisa lidar com a incerteza, a imprevi-


sibilidade e o risco.

Juntamente com a dimensão relacional, a dimensão reflexiva do trabalho em saúde modifica


padrões pré-estabelecidos e reforça a impossibilidade de predeterminar completamente –
muito menos prever – as atividades e os resultados do processo de trabalho. Para isso, é im-
portante lidar com certo desconforto que pode surgir entre os trabalhadores, sobretudo quan-
do não estão acostumados a refletir sobre si mesmos e sobre o seu trabalho (PEDUZZI, 2003).

Reflexão
Como podemos ajudar uma equipe como a de Cláudia, com muitos trabalha-
dores novos na área, e talvez inseguros, a ter atitudes mais reflexivas?

Uma sugestão é ter paciência e evitar respostas muito prontas e rápidas. Esse tipo de resposta
pode até diminuir a ansiedade da equipe, mas não costuma ajudar na reflexão. É importante
que alguém possa assumir uma atitude indagadora, mais de perguntar do que de respon-
der, e que se crie um espaço de escuta e confiança, onde todos se sintam à vontade para se

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 245
Unidade 1

expressar e posicionar. Obviamente vão surgir divergências e conflitos mas, se a ambiência


relacional da equipe for acolhedora e receptiva, será mais fácil lidar com essas questões.

As pessoas aprendem e se modificam com a experiência.


3 Por atitudes terapêuticas, enten-
Acolher as diferenças, problematizando-as, pode ser mais
demos aquelas que visam à co-res-
ponsabilização pelo cuidado entre
produtivo para a equipe do que assumir atitudes de julga-
usuário e trabalhador, respaldando-
mento ou personalização, que podem acirrar conflitos. Não
-se no compromisso com a produ-
ção de maior autonomia e no respei-
se trata de negar os conflitos, mas de explicitá-los, de manei-
to aos direitos humanos. As atitudes
ra a conhecer as diversas posições e avaliar os argumentos e
punitivas estão relacionadas a in-
tervenções disciplinares, que visam
possíveis soluções. Se, por exemplo, no CAPS AD III, surgis-
docilizar, controlar, vigiar e punir o
usuário (FOUCAULT, 2005). se um impasse entre dois trabalhadores a respeito de acolher
ou não um usuário em regime de 24 horas, seria importante
avaliar os argumentos favoráveis e contrários, na perspectiva de pensar em uma solução
que represente uma atitude terapêutica3, e não punitiva.

Portanto, nesse tipo de trabalho, deparamo-nos a todo o momento com a impossibilidade


de determinação completa do processo terapêutico e seus possíveis desfechos. Isso exige
maior flexibilidade e abertura dos trabalhadores, além da valorização do risco, da incerteza
e da imprevisibilidade. Isto pode parecer paradoxal, pois é comum aprendermos justamente
o contrário: a necessidade de planejar detalhadamente as atividades, buscando caminhos
seguros para a realização dos procedimentos. Embora o planejamento seja importante, pre-
cisamos lembrar que, no trabalho em saúde, sempre haverá algo não capturável, isto é, que
escapa ao que foi previsto.

Daí a importância de exercitar a inventividade e a criatividade, bastante valorizadas nas


ciências e nas artes e, por vezes, esquecidas no cotidiano de atuação das equipes de saúde. O
processo de cuidado envolve a incerteza da experimentação, a criação, junto com o usuário,
de novas perspectivas de intervenção. Os desfechos muitas vezes não são controláveis, por
isso é importante reavaliar o que está sendo feito, de modo a considerar diversas possibili-
dades ao elaborar uma intervenção em saúde.

O trabalho com tecnologias leves permite experimentar essas novas possibilidades, o que
confere uma dimensão estética a esse trabalho (há sempre a possibilidade da criação, da in-
ventividade), sem esquecer que o mesmo também é norteado por premissas éticas pertinentes
ao cuidado com a vida, vigentes, também, nos princípios do SUS e da Reforma Psiquiátrica.

Para isso, precisamos contar com trabalhadores dispostos a usar o risco como potencia-
lidade, em que a crise como risco, por exemplo, propicie novas maneiras de reorganização,
tanto dos usuários quanto da própria equipe. Isso é fundamental no campo da Atenção
Psicossocial, em que muitas vezes a crise do usuário coloca o próprio serviço e seus traba-
lhadores em crise (DELL´ACQUA; MEZZINA, 1991).

246 Maria Gabriela Godoy


Caracterização do trabalho em equipe no cotidiano dos serviços

Boa Prática
Uma atitude reflexiva permanente no cotidiano de trabalho ajuda as equipes
a pensarem e questionarem as próprias normas e regras que criam. A preser-
vação de espaços de reflexão sobre o que se faz é fundamental para o bom
andamento do trabalho.

Para abrir espaço para a criatividade, a inventividade e a liberdade de ação nos momentos
de crise, há necessidade de que as normas e regras sejam revistas continuamente, além de
utilizá-las de forma flexível, observando a singularidade das situações vivenciadas no coti-
diano dos serviços. Essa flexibilidade e abertura não se adquirem através de um certificado
ou diploma, sendo necessário o exercício diário dessa forma de atuação.

Por exemplo, muitos serviços que atendem pessoas com pro- 4 O limite é o que distingue, dife-
blemas decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas rencia e oferece continência. Pode
ser trabalhado terapeuticamente
estabelecem uma série de critérios, regras e normas na tenta- ou disciplinarmente. Pessoas com
tiva de estabelecer limites4 aos usuários, atrelando o acolhi- uma relação de dependência com
as drogas geralmente têm códigos
mento e a continuidade do cuidado ao respeito a tais regras e e leis próprios, mediados pela sua
normas. Tais regras e normas, elaboradas pela equipe de saú- relação com a droga. Daí algumas
abordagens insistirem na necessi-
de, passam a ser naturalizadas como rotina do serviço, sem dade de estabelecer limites externos
maior abertura para negociação das mesmas com os usuários. rígidos ao tratar essas pessoas ao in-
vés de reforçar a construção interna
Mais do que reforçar os limites externamente estabelecidos, é de seus próprios limites (SILVEIRA
importante trabalhar novas formas de essas pessoas estabe- FILHO, 1995).

lecerem e internalizarem seus próprios limites, lidando com a


corresponsabilidade pelo seu cuidado e pelas suas escolhas.

Nos serviços que atendem pessoas com problemas decorrentes do consumo de álcool e
outras drogas, os trabalhadores costumam vivenciar muitas situações que extrapolam os
padrões estabelecidos. Tais fatos desnorteiam as equipes, podendo induzir tendências de
respostas rápidas, irrefletidas e intervenções rígidas e disciplinadoras, aplicando-se, meca-
nicamente, as regras preestabelecidas, sem levar em conta a singularidade de cada situação
e de cada usuário.

Situações-limite, em que há “transgressão” de normas e regras, costumam


desnortear as equipes e gerar certa confusão entre os trabalhadores. É neces-
sário ter muito cuidado nesses momentos, sobretudo porque o limite entre ati-
tudes terapêuticas e atitudes punitivo-morais pode ser muito tênue e difuso.

Uma forma de lidar com as situações-limite vividas pela equipe é tentar identificar o ob-
jetivo das intervenções propostas e analisar com calma as soluções encontradas para lidar

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 247
Unidade 1

com a situação. Para lidar com a crise da equipe, são necessários trabalhadores dispostos a
“arriscar-se”, produzindo rupturas nos limites grupais, organizacionais e institucionais, in-
corporando o inusitado como inerente à atenção psicossocial (ANDRADE, 2007).

No trabalho em saúde, também é necessário exercitar maneiras de lidar com as relações


de poder, o que remete a uma terceira característica deste trabalho, que é a sua dimensão
política. Essa dimensão trata da multiplicidade, da diversidade e de tudo que emerge da
convivência das pessoas em espaços públicos, onde o discurso produz ação e onde ocorre a
expressão das opiniões, discussão, julgamento, avaliação, conflitos, embates, negociações e
argumentações (HONORATO; PINHEIRO, 2007).

A dimensão política faz interseção com as anteriores e reforça o trabalho em saúde como um
processo coletivo, que precisa ser pactuado, no qual emergem interesses, disputas, consen-
sos, conflitos, mediações e negociações, que estabelecem determinadas tendências na pro-
dução do cuidado. Desse modo, os trabalhadores precisam atuar como operadores, sujeitos
dinamizadores, norteados por uma ética da alteridade, que possibilite avanços na constitui-
ção de estratégias psicossociais de atenção (ROTTELLI et al., 1990).

Um aspecto constituinte dessa dimensão política do trabalho em saúde é a responsabiliza-


ção coletiva dos trabalhadores, através de um processo de divisão pactuada, compartilhada
e articulada de tarefas (LOPES et al., 2007). Mas a responsabilização coletiva vai além disso,
ao presumir que a equipe responde pelos atos realizados por qualquer um de seus membros,
que precisam caminhar juntos em um processo de cuidado recíproco (GOMES et al., 2007).

Outro aspecto dessa dimensão política é o fato de o trabalhador de saúde possuir gradientes
de liberdade e autogoverno sobre seu processo de trabalho, que lhe possibilitam certo prota-
gonismo na produção do cuidado. Obviamente, esse protagonismo é mediado pelas relações
entre os trabalhadores e destes com os usuários (HONORATO; PINHEIRO, 2007).

As relações entre os trabalhadores são atravessadas por fluxos de poder e subjetividade,


que representam processos micropolíticos. A micropolítica articula a subjetividade ao po-
der, que não é linear, localizado ou concentrado em um ponto determinado, mas sim, uma
potência que circula e conecta fluxos operativos, comunicacionais, simbólicos e subjetivos
em uma intrincada rede relacional, afetando os próprios trabalhadores e também os usuá-
rios (FRANCO, 2006).

O trabalho em saúde é (micro)político, lida com relações de poder, responsa-


bilização coletiva e protagonismo dos trabalhadores.

248 Maria Gabriela Godoy


Caracterização do trabalho em equipe no cotidiano dos serviços

(Micro)Político

Relacional Reflexivo

Figura 1 - Características do trabalho em saúde –Trabalho vivo em ato

1.1.4 A organização do trabalho em saúde

Na organização do trabalho em saúde, é comum existirem hierarquias e diferentes valo-


rizações sociais dos trabalhadores, que nem sempre são explícitas. Entre essas distinções,
encontramos diferenças relacionadas:

•• à maior ou menor antiguidade dos trabalhadores no serviço;


•• ao maior ou menor domínio e experiência de conhecimentos e habilidades na área;
•• ao tipo de vínculo empregatício (concurso versus terceirização); e
•• à categoria profissional.
Os serviços de saúde mental muitas vezes reproduzem essas distinções, criando uma hie-
rarquização e relações de poder que exercem impacto, muitas vezes de forma sutil, na forma
como o trabalho em equipe se constitui. Algumas dessas relações de poder entre os traba-
lhadores têm origens históricas importantes, que vale a pena situar brevemente, conforme
faremos a seguir.

Link
Para aprofundar seu conhecimento sobre as distinções que se configuram
em uma equipe de saúde, leia GODOY, M.G.C. Micropolítica e processos de
trabalho de um Centro de Atenção Psicossocial: experiências intersubjetivas
dos trabalhadores. Disponível em: <http://pt.scribd.com/doc/73605714/Tese
-Final-8>.

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 249
Unidade 1

Breve Histórico da organização do trabalho em saúde

Embora o cuidado à saúde e as atividades de tratamento e cura remontem aos primórdios


da humanidade, a organização desse campo, como hoje o conhecemos, é bem mais recente e
se reporta à Modernidade, com a configuração histórico-política do trabalho em saúde, que
remonta à constituição da Medicina moderna. Como vimos logo no início desta unidade,
com o advento do capitalismo, modificações importantes afetaram o mundo do trabalho.
Tais modificações atingiram a Medicina de forma bem peculiar.

Na Europa medieval, as pessoas encarregadas da cura e do alívio do sofrimento se sub-


dividam em dois grupos: os barbeiros–cirurgiões - que cuidavam da plebe e das afecções
externas e visíveis do corpo, utilizando procedimentos cirúrgicos, unguentos e curativos; e
os físicos – que cuidavam da nobreza e do clero, e estudavam as afecções internas do corpo,
curando-as através do uso de misturas, ervas e poções.

Saiba Mais
Se você gosta de literatura histórica e quer conhecer como era a medicina
medieval, leia: GORDON, N. O Físico. A epopéia de um médico medieval. Rio
de Janeiro: Rocco, 2000.

Com o capitalismo, por volta do século XVII, surgiu a Medicina Moderna, a partir da fusão
gradativa dos conhecimentos e habilidades dos físicos e dos barbeiros-cirurgiões. Ao amplo
repertório de conhecimentos gerado por essa fusão, acresceram-se novos conhecimentos,
que passaram a ser produzidos de uma nova maneira, sob a égide da Ciência. Nesse proces-
so mais amplo de mudanças nas concepções sobre o mundo e o ser humano e dessacrali-
zação da natureza, também se modificaram as concepções de corpo, saúde, doença vida e
morte (SCHRAIBER, 1993).

5 A autonomia profissional é defini- Mas, enquanto a Medicina passava por uma agregação de
da como a capacidade de autorregu-
lação dos praticantes de um ofício,
saberes e práticas que lhe conferiu grande poder e auto-
que dominam um conjunto de co- nomia profissional5, os demais tipos de trabalho passavam
nhecimentos e práticas específicos,
cujo acesso é restrito e difícil, sendo
justamente por um processo contrário. Os demais trabalha-
controlado pelos praticantes desse dores tinham seu processo trabalho fragmentado, dividido
ofício (FREIDSON, 2009).
entre vários trabalhadores, como já vimos logo no início des-
te capítulo.

A esta altura, você deve estar se perguntando por que o trabalho médico conseguiu andar
na contramão dos demais ofícios adquirindo, inclusive, grande autonomia. Acontece que
a constituição da Medicina moderna ocorreu de maneira alinhada e congruente ao projeto
político, social e econômico capitalista, ou seja, as corporações médicas aliaram-se às elites
burguesas e industriais e aos representantes do Estado moderno, o que lhes permitiu manter
essa fusão de saberes e práticas sob a chancela de apenas um tipo de trabalhador, o médico
(SCHRAIBER, 1993).

250 Maria Gabriela Godoy


Caracterização do trabalho em equipe no cotidiano dos serviços

A partir do trabalho médico se constituiu o que se designa 6 Entre os principais traços do mo-
delo médico hegemônico, podemos
de Modelo Médico Hegemônico6, que é a maneira como tem citar: o biologicismo; o individua-
se organizado um conjunto de saberes e práticas que mol- lismo; a a-historicidade; o mercan-
tilismo, a eficácia pragmática; o au-
dou, historicamente, a organização do trabalho, da atenção e toritarismo; a participação passiva,
da gestão em saúde. Embora esse modelo tenha surgido e se subordinada e exclusão do conhe-
cimento do paciente; a legitimação
propagado a partir da constituição da Medicina moderna, o
jurídica; e a identificação com a
modelo médico hegemônico influenciou e foi incorporado por racionalidade científica (MENÉN-
diferentes categorias do campo da saúde (MENÉNDEZ, 2009). DEZ, 2009).

7 A divisão técnica do trabalho se


A hegemonia desse modelo ocorreu no espaço do hospital, relaciona à divisão das tarefas entre
que passou a se caracterizar como principal cenário da prá- os trabalhadores, enquanto a divi-
são social do trabalho está ligada à
tica médica, onde o trabalho se organizou de maneira se- hierarquização e diferente valoriza-
melhante a outras instituições capitalistas, criando-se uma ção social dessas atividades (MEN-
DES GONÇALVES, 1994).
divisão técnica e uma divisão social do trabalho em saúde.
7

Os demais trabalhos em saúde, surgidos posteriormente ao trabalho médico, ficaram sob a


jurisdição deste, que repassava apenas as tarefas subalternas e coadjuvantes para os assis-
tentes dos médicos (SILVA; FONSECA, 2005).

Se, por um lado, a Medicina agregou historicamente grande poder, este veio se modificando
com o gradual surgimento das novas profissões de saúde, desde meados do século XIX. De
qualquer modo, o processo de profissionalização, relacionado à constituição de uma deter-
minada atividade ou ocupação em profissão, caracteriza-se por ser uma estratégia de de-
tenção de poder, através do domínio de saberes e práticas o mais específicos e misteriosos
possíveis, acessíveis a poucos, de modo a garantir uma reserva de mercado (MACHADO,
1995). Dentre esses saberes e práticas, certamente a linguagem figura como destaque. Falar
de forma que somente “meus pares” me entendam reforça relações desiguais de poder.

Atualmente, o aumento no volume de conhecimentos não permite que qualquer profissão


abarque sozinha toda a complexidade da área. Se o processo de profissionalização gera essa
tendência de diferenciação de cada profissão em busca de maior poder e autonomia indivi-
dual, há também outros movimentos possíveis, que podem ajudar a transformar e redese-
nhar as fronteiras profissionais, sem necessariamente extingui-las. Nesse sentido, pode-se
estimular uma maior colaboração e integração, mediante a construção pactuada de uma
autonomia de equipe que torna relativa - ou seja, construída na relação com as demais
profissões - a autonomia profissional individual (FURTADO, 2007). Parece ser exatamente
essa construção pactuada que mais tem agradado à Claudia, a nova trabalhadora do serviço,
mencionada no início da unidade.

Desse modo, a constituição de um trabalho de equipe em saúde precisa lidar com – e buscar
superar - os especialismos, que corresponderiam à atitude de operar desautorizando e inva-
lidando outros saberes e fazeres, na direção de garantir sua pretensão de verdade unívoca,
estabelecendo distinções hierárquicas entre “(...) diferentes saberes disciplinares e/ou os sa-
beres da experiência da prática” (BARROS, 2011, p.132).

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 251
Unidade 1

Reflexão
Como você acha que essas questões repercutem no cuidado dos usuários?

Abordaremos a seguir conceitos importantes para conhecer os diversos tipos de interações


disciplinares e profissionais que podem ser ativadas para maior integração e colaboração do
trabalho em equipe.

As interações disciplinares e o trabalho em saúde

Durante a semana em que Cláudia e Vera acompanharam as atividades no CAPS AD III, elas
participaram do “Grupo de Sentimentos”, conduzido por Marta, psicóloga antiga no serviço.
Neste grupo, surgiram questões bem importantes trazidas por Josino, um usuário do serviço.
Ao final do grupo, Marta conversou com elas para trocarem impressões.

As moças também observaram o “Grupo de Familiares”, conduzido por Marcela, assistente


social com formação em Terapia Familiar e Fernanda, psiquiatra. Após a reunião do grupo,
elas acompanharam a discussão realizada por Marcela e Marta, que também fizeram anota-
ções nos prontuários dos usuários e planejaram o próximo encontro.

Elas também conheceram alguns usuários em acolhimento 24 horas, percebendo grande


entrosamento entre estes e a Enfermagem, que mantêm reuniões específicas para discutir
a situação de alguns usuários, as intercorrências e fazer a passagem de plantão. As moças
também acompanharam uma reunião com toda a equipe, cuja pauta envolveu questões ad-
ministrativas e discussões sobre os usuários em acolhimento 24 horas.

Chamou-lhes a atenção o fato de que a maioria dos trabalhadores realiza atividades diver-
sas, dentro e fora do CAPS, conjuntamente. Apenas uns poucos trabalhadores parecem ter
dificuldades para maior envolvimento nas atividades coletivas da equipe, preferindo fazer
consultas individuais. Entretanto, eles parecem participativos e compartilham informações
nas discussões sobre os usuários realizadas na reunião de equipe.

Reflexão
Você já parou para pensar em como se organiza o trabalho no seu serviço?

Como podemos observar na descrição acima, no cotidiano dos serviços há muitas pistas so-
bre a maneira como estes se organizam. Atualmente, ouve-se falar muito na importância de
realizar um trabalho interdisciplinar ou transdisciplinar em saúde. Mas a que isto se refere
exatamente? Já vimos que muitas modificações acompanharam a Modernidade. Entre elas,
uma nova forma de produzir e organizar o conhecimento, através da Ciência. Assim como
o trabalho foi fragmentado, o mesmo ocorreu com o conhecimento. Esse processo de divi-

252 Maria Gabriela Godoy


Caracterização do trabalho em equipe no cotidiano dos serviços

são do conhecimento científico em várias áreas específicas 8 Disciplina é uma maneira de or-
gerou, assim, diversas disciplinas8 (por exemplo: medicina, ganizar saberes constituídos por
um conjunto de teorias, conceitos e
psicologia, enfermagem, entre outras). métodos com a pretensão de melhor
compreender e intervir sobre deter-
Tal divisão do conhecimento em disciplinas vem sendo minados fenômenos (FURTADO,
2007).
questionada há algumas décadas, por limitar a compreensão
da realidade. Surgiram, então, diversas possibilidades de interação e articulação disciplinar,
que afetam a maneira como se organiza o trabalho em equipe e indicam as tendências pre-
dominantes dos modelos de atenção em determinado serviço.

Cada um desses tipos de interações e articulações entre disciplinas se caracteriza por dife-
rentes intensidades e modos, podendo-se recorrer à seguinte classificação: a) multidisci-
plinaridade; b) pluridisciplinaridade; c) interdisciplinaridade; e d) transdisciplinaridade
(FURTADO, 2007).

Vejamos cada um desses conceitos mais detalhadamente:

a) na multidisciplinaridade, há várias disciplinas isoladas que não se relacionam entre


si, apesar de enfocarem o mesmo objeto ou problema. Um exemplo seria o de um
ambulatório tradicional, onde um mesmo usuário é atendido por profissionais de
diversas categorias profissionais isoladamente. Os trabalhadores não conversam entre
si nem trocam informações a respeito do caso, podendo, inclusive, haver duplicidade ou
sobreposição nas ações;
b) na pluridisciplinaridade, ocorre uma interação complementar entre as disciplinas,
em que uma preenche lacunas da outra, havendo certa coordenação entre elas e o
estabelecimento de objetivos comuns. Uma discussão de caso nos moldes tradicionais
exemplifica este tipo de interação, onde trabalhadores de diferentes áreas trocam
informações, mas não há, geralmente, encaminhamentos comuns (FURTADO, 2007);
c) na interdisciplinaridade, há a realização de uma tarefa conjunta, a utilização de
conceitos comuns, o compartilhamento da plataforma de trabalho e relações menos
verticais entre as disciplinas. Um exemplo desse tipo de interação pode ser a elaboração
de um Projeto Terapêutico Singular, que conte com as contribuições e o envolvimento
de toda a equipe de saúde de um CAPS;
d) na transdisciplinaridade, ocorreria o borramento das fronteiras disciplinares e o total
entrosamento das disciplinas. Para alguns autores, este é um objetivo inalcançável,
enquanto para outros a transdisciplinaridade seria a única maneira válida de interação
(FURTADO, 2007).

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 253
Unidade 1

Destaca-se que “(...) modelo de atenção é uma dada forma de combinar técni-
cas e tecnologias para resolver problemas de saúde e atender necessidades de
saúde individuais e coletivas” (PAIM, 2002, p. 374). Outros autores se debru-
çaram sobre o assunto na Saúde Mental, distinguindo um modelo asilar de
um modelo psicossocial (COSTA-ROSA, 2000). A coexistência de diferentes
modelos em um mesmo serviço também foi apontada por Nunes et al. (2008).

Tomemos, por exemplo, as atividades do CAPS AD III acima relatadas para ilustrar nossa
análise. Rapidamente podemos perceber que os trabalhadores realizam várias atividades
individuais e coletivas. Alguns deles trocam impressões sobre as atividades coletivas, en-
quanto outros sequer se envolvem com elas. Entretanto, na reunião de equipe, momento em
que, presumidamente, deverão estar todos os trabalhadores, não pareceu haver um compar-
tilhamento de informações aprofundado sobre os usuários e as atividades por eles realiza-
das. Essas discussões pareceram ocorrer entre a Enfermagem, especificamente em relação
aos usuários do acolhimento 24 horas.

Analisar como e onde interagem os trabalhadores nos dá pistas sobre as


tendências do modelo de atenção predominante e a finalidade do cuidado
em um serviço.

9 Campos (2000) define o espaçoÉ importante lembrar que a interação se dá no cotidiano e,


coletivo como: “um arranjo organi-
por vezes, alguns trabalhadores mais próximos entre si reali-
zacional montado para estimular a
zam pequenas reuniões para trocar impressões sobre algum
produção e a construção de sujeitos
e de coletivos organizados. Repre-
usuário, como vimos que a Enfermagem faz, no exemplo
sentam espaços concretos (de lugar
acima. Há, portanto, espaços formais, como as reuniões de
e de tempo) destinados à comuni-
cação (escuta e circulação de infor-
equipe, reuniões de categorias profissionais e espaços infor-
mações sobre desejos, interesses e
mais de interação, como as conversas de cozinha e corre-
aspectos da realidade), à elaboração
(análise da escuta e das informa-
dor. É importante observar todos esses espaços de maneira a
ções) e tomada de decisão (priori-
ponderar por onde circulam mais as discussões e decisões do
dades, projetos e contratos)” (p. 147).
serviço. O fundamental é potencializar a constituição de es-
paços coletivos , como as reuniões de equipe, que precisam envolver todos os profissionais,
9

mas que, muitas vezes, terminam se tornando maçantes e burocratizadas.

Vimos que a equipe do CAPS AD III do nosso exemplo realiza várias atividades coletivas, como
grupos e oficinas. Ampliar o repertório de atividades para além das consultas individuais é
importante, pois permite ampliar as intervenções terapêuticas, valorizando a socialização e
interação entre os usuários. Entretanto, essa ampliação de repertório precisa ter um sentido
claro para os trabalhadores e usuários, vinculando-se às dimensões relacionais, reflexivas e
políticas que caracterizam o trabalho em saúde, cuja finalidade é a de produção de saúde e de

254 Maria Gabriela Godoy


Caracterização do trabalho em equipe no cotidiano dos serviços

subjetividade. De modo contrário, corremos o risco de naturalizar as atividades coletivas e


reproduzir, através delas, uma lógica verticalizada nas relações entre trabalhador e usuá-
rios, que pouco contribui para a constituição de modos psicossociais de atenção.

As atividades coletivas tampouco garantem, por si só, maiores possibilidades de interação


entre os trabalhadores, caso estes não utilizem estratégias de compartilhar as informações
do que observaram em seus grupos e oficinas através, por exemplo, de registros em pron-
tuário ou nas reuniões de equipe. Além disso, no próprio serviço há diferentes gradientes de
interação, o que são mediados pelas afinidades pessoais, dentre outras coisas. No exemplo,
vemos uma atuação com tendências interdisciplinares a transdisciplinares entre Marcela, a
assistente social, e Fernanda, a psiquiatra, enquanto há também atuações multidisciplina-
res entre os trabalhadores que se restringem ao atendimento individual e preferem não se
envolver nas discussões de equipe.

Muitas vezes, é, sobretudo, no atendimento individual que o trabalhador usa mais acen-
tuadamente o conjunto de saberes e práticas específicos à sua profissão. A este conjunto
específico de saberes e práticas que delineiam certa identidade profissional designa-se de
núcleo. E ao conjunto de saberes e práticas mais permeáveis, compartilhados por diversas
áreas de atuação profissional, designa-se campo. O campo representa um espaço de limites
imprecisos, onde cada disciplina e profissão busca apoio nas outras para realizar suas ta-
refas (CAMPOS et al., 1997). O campo é o espaço onde os núcleos se interrelacionam para
produzir cuidado, como o Campo da Saúde Mental.

O campo tem limites e contornos mais imprecisos, enquanto o núcleo é mais


delineado (CAMPOS et al., 1997).

A delimitação dos saberes e práticas que compõem o campo e o núcleo é variável e mediada
não só pela racionalidade técnica, mas também por interesses políticos, econômicos, corpora-
tivos e profissionais. Núcleo e campo são, portanto, mutantes e interinfluenciáveis, não haven-
do limites precisos entre um e outro (CAMPOS, 2000b). Observamos, então, que os conceitos
apresentados podem ser aplicados para observar como se organiza o trabalho em uma equipe
de saúde, de maneira a identificar as tendências predominantes na produção do cuidado.

Algumas categorias profissionais na Saúde Mental tendem a reforçar seus núcleos profissio-
nais no seu modo de trabalhar. Entretanto, é necessário certo equilíbrio na composição das
atividades individuais de cada profissional, estimulando que o mesmo realize tanto tarefas
de campo quanto de núcleo no seu trabalho. Porém, cabe lembrar que as atividades de nú-
cleo não podem ser classificadas automaticamente como multidisciplinares. Por exemplo,
se tomamos o caso do CAPS AD III, vemos que embora haja trabalhadores mais afeitos a
suas atividades de núcleo, estes participam e compartilham informações na reunião. Em
uma atuação exclusivamente multidisciplinar, não ocorreria troca e fluxo de informações.

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 255
Unidade 1

Observamos, portanto, que embora a categorização apresentada - multi, pluri, inter e trans-
disciplinaridade - ajude a identificar tendências na organização dos processos de trabalho,
há porosidades que reconfiguram cotidianamente a experiência do trabalho em saúde.

Reflexão
Como você percebe seu processo de trabalho, considerando os conceitos de
núcleo e campo?

A identificação de vetores e tendências dos processos de trabalho de um serviço de atenção


psicossocial pode ajudar a reforçar fluxos preexistentes de integração e cooperação, através
do exercício da reflexão, da invenção e do compartilhamento do trabalho em equipe. Uma
vez experimentada a prática transdisciplinar no cotidiano dos serviços, esmaecem-se as
fronteiras disciplinares, “(...) havendo a construção de laços de confiança e uma correspon-
sabilização pelo engendramento do cuidado.”, marcando-se a proposta de produção coletiva
(CABRAL; ANDRADE, 2012, p.237).

Nesse sentido, diversos dispositivos são importantes por estimularem a reorganização do


trabalho no campo da Saúde Mental e Atenção Psicossocial, entre eles, o Projeto Terapêu-
tico Singular, e a figura do técnico de referência, de quem trataremos na próxima unidade
com mais detalhes.

A gestão e sua relação com a organização do trabalho em equipe de saúde

O trabalho de gestão de uma equipe de saúde geralmente fica sob a responsabilidade espe-
cífica de uma pessoa, que coordena o serviço. Alguns autores discutem o tema da gestão,
destacando a importância de tal processo não se limitar ao controle e disciplinamento dos
trabalhadores. Além de gerir, também é necessário gerar, ou seja, a gestão é um lugar poten-
te pra induzir transformações nos serviços de saúde e envolver participativa e democratica-
mente todos os trabalhadores nas deliberações e decisões (ONOCKO, 2003).

Para efetivar um processo de gestão que estimule transformações e avanços no sentido de


uma composição de trabalho em equipe com características transdisciplinares, é importante
observar como estão distribuídas as diversas atividades individuais e coletivas e dos nú-
cleos e campos de atuação. Muitos serviços de saúde concentram mais atividades de núcleo
para determinadas categorias profissionais, delegando atividades de campo para outras: um
exemplo é a restrição dos médicos às consultas individuais, o que em geral é justificado pela
expressiva demanda às especificidades de sua atuação individual.

Pode acontecer também uma resistência de alguns profissionais em recompor seu trabalho
de maneira a realizar atividades de campo, como acolhimento, visitas domiciliares e, às ve-
zes, grupos e oficinas. Uma via de compreensão pode ser a de que as atividades de núcleo

256 Maria Gabriela Godoy


Caracterização do trabalho em equipe no cotidiano dos serviços

reforçam a autonomia profissional individual enquanto as atividades de campo reforçam


uma autonomia de equipe (FURTADO, 2007).

Entretanto, é sempre importante discutir coletivamente a organização do processo de tra-


balho, de modo a enriquecer a atuação da equipe, valorizando as competências dos seus
integrantes e a articulação entre eles no campo comum de atuação. Desse modo, podem ser
evitadas as capturas da própria equipe, que por vezes pode reforçar - sem perceber – uma
divisão entre os trabalhadores, com alguns mais vinculados a uma atuação centrada no seu
núcleo profissional e outros mais articulados em campos comuns de práticas.

Nesse contexto, o gestor precisa intervir, de maneira a esclarecer e definir junto com os
trabalhadores que tipo de modelo se pretende reforçar no serviço. A gestão é, portanto, um
lugar privilegiado para lidar com diferentes fluxos e gradientes de poder, inclusive com o
do próprio coordenador. Para avançar na reorganização do trabalho e aprimorar a produção
de cuidado, é importante construir processos de gestão participativa e compartilhada, onde
a reunião da equipe possa se constituir como um espaço coletivo de discussão e decisão,
em que se reflita sobre a clínica e o cuidado, a política e as relações de poder, permitindo o
cuidado entre os próprios trabalhadores. Certamente isso inclui a mediação e negociação de
conflitos, que são inerentes a todo esse processo (CAMPOS, 2000). O gestor é mediador por
excelência. É mediador, é “tradutor” (ou provoca a “tradução” necessária ao entendimento
de profissionais de núcleos de saberes diferentes), sustenta a necessidade de respeitar os
acordos coletivos, entre outras funções.

Para finalizar, o trabalho em saúde e a gestão dos serviços da RAPS, por presumirem maior
participação e democratização nas relações de cuidado e gestão, demandam o envolvimen-
to dos usuários nesse processo, estimulando a criação, ativação e manutenção de espaços
coletivos, como as assembleias de usuários, familiares e trabalhadores, assim como a repre-
sentação em conselhos locais de saúde.

As questões apresentadas ao longo deste capítulo assinalam, então, muitos desafios e pos-
sibilidades no cotidiano dos serviços. Nesse contexto, os trabalhadores podem produzir efe-
tivamente práticas de cuidado e, ao longo desse processo, novos sentidos para seu trabalho.

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 257
Unidade 1

1.2 Resumo da unidade


Nesta unidade tratamos do cotidiano do trabalho em equipe de saúde, apresentando as
definições de trabalho e trabalho em saúde e de tecnologias em saúde, destacando a im-
portância das tecnologias-leves. Abordamos algumas características do trabalho em saúde,
como sua dimensão relacional, reflexiva e política. Essas características reforçam aspectos
relacionados à incerteza, à imprevisibilidade e ao risco como inerentes ao trabalho em
saúde. A isso se associa a importância da responsabilização coletiva pelo trabalho e a arti-
culação entre subjetividade e poder, o que configura o campo micropolítico pertinente ao
trabalho em saúde.

Vimos também as bases históricas do trabalho em saúde e sua relação com o trabalho mé-
dico e o surgimento de outras profissões. Analisamos categorias como autonomia profis-
sional e disciplina, de maneira a apresentar as possibilidades de interação disciplinar e as
definições de campo e núcleo profissional. Finalmente discutimos algumas questões sobre
a relação entre a gestão e o trabalho em equipe de saúde.

1.3 Leituras complementares


CAMPOS, G. W. S. Cogestão e neoartesanato: elementos conceituais para repensar o traba-
lho em saúde combinando responsabilidade e autonomia. Ciênc. saúde coletiva. vol. 15, n.
5, 2010, p. 2337-2344. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/v15n5/v15n5a09.pdf>.
Acesso: 09 out 2015.

MERHY, E. E. Os CAPS e seus trabalhadores: no olho do furacão antimanicomial. Alegria e


Alívio como dispositivos analisadores. In: MERHY, E. E.; AMARAL, H. (Orgs.). A Reforma
Psiquiátrica no Cotidiano II. São Paulo: Aderaldo & Rothschild, 2007. p. 55-66.

258 Maria Gabriela Godoy


02
Atenção Psicossocial:
conceitos, diretrizes
e dispositivos clínicos
Atenção Psicossocial: conceitos, diretrizes e dispositivos clínicos

Unidade 2 – Atenção Psicossocial:


conceitos, diretrizes e dispositivos
clínicos
Ao final desta unidade, você será capaz de:

•• compreender o conceito de Clínica da Atenção Psicossocial, com ênfase na atenção a


pessoas com problemas decorrentes do uso de álcool e drogas;
•• identificar as peculiaridades da clínica da Atenção Psicossocial; e
•• entender a importância de uma atuação ou intervenção centrada nos sujeitos,
tirando o foco da droga e visando à ampliação da autonomia, além da valorização da
corresponsabilização e a negociação permanente entre trabalhadores e usuários.

O uso de drogas é uma questão complexa, que exige a articulação de diversos dispositivos
para ampliar o processo de cuidado, centrando-o na pessoa e sua “existência-sofrimento”.
Por essa razão, nesta Unidade apresentaremos conceitos, diretrizes e dispositivos da Clínica
da Atenção Psicossocial voltados para o cuidado de pessoas com necessidades decorren-
tes do consumo de drogas, buscando ir além do sintoma e suas diferentes denominações
e enquadres (intoxicação, abstinência, transtornos, entre outros), de modo a centrar nossa
discussão em torno do sujeito em sofrimento.

2.1 A Clínica da Atenção Psicossocial e o


cuidado a pessoas com necessidades decorrentes
do consumo de drogas
As abordagens terapêuticas no cuidado de pessoas em sofrimento mental e em uso de dro-
gas representam um desafio às equipes de saúde. No contexto da Clínica da Atenção Psicos-
social, é fundamental estabelecer configurações de cuidado potentes, que levem em conta a
pessoa que busca cuidado – o usuário do serviço de saúde, seu contexto, sua família e rede
de apoio, e você próprio, como trabalhador de saúde, além de sua equipe.

Nesse intuito, como já sinalizado, trabalharemos algumas diretrizes da Atenção Psicosso-


cial, revisaremos um breve histórico da clínica e algumas premissas que caracterizam uma
Clínica da Atenção Psicossocial, aprofundando questões relativas ao cuidado de pessoas
que fazem uso problemático de drogas. Também discutiremos aspectos referentes à impor-
tância do técnico de referência na configuração do trabalho em equipe.

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 261
Unidade 2

Para nos ajudar a estabelecer correlações entre a discussão teórica a ser apresentada e as
práticas usadas no cotidiano dos serviços, tomaremos como exemplo alguns serviços da
Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) de um município imaginário. Esperamos que a discus-
são seja proveitosa e possa ajudá-lo em seu cotidiano de trabalho.

2.1.1 O que é Atenção Psicossocial?

Irubiba é um município do interior do Brasil, com cerca de 230.000 habitantes, que está im-
plantando sua Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Entre os serviços que compõem esta
rede, estão as Unidades Básicas de Saúde e suas equipes de saúde da família, duas equipes
NASF, uma equipe de Consultório na Rua, um CAPS AD III, um CAPS II, um CAPSi, uma
Unidade de Acolhimento para adultos, leitos de internação para saúde mental, álcool e dro-
gas no hospital municipal. Os trabalhadores da RAPS estão fazendo discussões sobre as
concepções que nortearão estes serviços e um dos temas selecionados é Atenção Psicosso-
cial, destacando-se as concepções a respeito do que seria uma clínica psicossocial.

Para entender a Clínica da Atenção Psicossocial, vamos começar, então, tratando do que
estamos chamando de “Atenção Psicossocial”. Em primeiro lugar, cabe destacar que “psi-
cossocial” é um termo que pretende superar o reducionismo biomédico, questionando a
cisão entre corpo e mente e a tendência de priorizar as dimensões biológicas que o carac-
terizam (DUARTE, 1994).

Já o termo “Atenção Psicossocial” designa, no Brasil, um


10 Desinstitucionalização desig-
na diferentes processos. Na expe-
conjunto amplo e complexo de saberes, práticas, políticas e
riência de Reforma Psiquiátrica
nomeada “Psiquiatria Preventivaexperiências de cuidado no campo da Saúde Mental, que in-
e Comunitária”, representa a desos-
clui a atenção às pessoas com problemas decorrentes do uso
pitalização, a criação de serviços
de álcool e outras drogas, que se pautam por premissas epis-
comunitários de saúde mental e a
redução de gastos por meio de uma
temológicas, éticas e políticas definidas. Entre elas, podemos
reorganização técnica, assistencial
citar: o deslocamento de objeto - que para a Psiquiatria foi
e administrativa. Já na “Psiquiatria
Democrática italiana”, é concebi-
inicialmente a alienação, sucedendo-se a doença mental e,
da como desconstrução do saber
atualmente, o transtorno mental, enquanto para a Atenção
psiquiátrico que sustenta a lógica
manicomial vigente na sociedadePsicossocial é o sujeito em sua existência-sofrimento; a de-
(AMARANTE, 1996).
sinstitucionalização10 da loucura; o resgate da autonomia e
cidadania; o combate aos estigmas e preconceitos; e a efetivação de um cuidado em saúde
alinhado à defesa dos direitos humanos (AMARANTE, 2011; BRASIL, 2011).

Os avanços no campo da saúde no Brasil, nos últimos 30 anos, reforçaram a constituição do


campo da Atenção Psicossocial, com a incorporação do processo de Reforma Psiquiátrica
pelo SUS. Mas ainda há muitos desafios para a sua consolidação, o que exige a continuidade
de mudanças em diversos eixos ou dimensões, a saber: teórico-conceitual, técnico-assisten-
cial, jurídico-política e sociocultural (AMARANTE, 1999).

262 Maria Gabriela Godoy


Atenção Psicossocial: conceitos, diretrizes e dispositivos clínicos

A Atenção Psicossocial é um campo amplo e complexo, que conjuga diver-


sos saberes e práticas oriundos de várias áreas do conhecimento, como as
Ciências, as Artes, a Filosofia e a Política e também do plano da experiência
cotidiana. As premissas ético-políticas da Atenção Psicossocial são funda-
mentais para nortear a produção de cuidado em Saúde Mental e Álcool e
Drogas no Brasil.

A Atenção Psicossocial não é apenas um campo científico restrito a saberes e práticas “psi”,
oriundos da Psiquiatria e das diversas vertentes da Psicologia. Ele inclui diversas ciências
– como as ciências sociais, humanas e políticas – bem como outros modos de produção do
conhecimento, como a Filosofia, as Artes, e a Política, de onde provêm concepções funda-
mentais para a compreensão e intervenção nos diversos cenários de cuidado. Cabe desta-
car que a Atenção Psicossocial se constrói fundamentalmente no cotidiano, no plano da
experiência produzida pela interação entre os trabalhadores de saúde e os usuários e das
reflexões suscitadas pela prática.

Tamanha complexidade nos leva a perguntar: como se materializa, então, a Atenção Psi-
cossocial? Podemos considerar que a resposta a tal pergunta se constitui através da conju-
gação de diversas ações que perpassam todos os eixos ou dimensões acima citados. Nessa
concretização, cabe um lugar especial a novos modos de produzir a clínica, uma Clínica da
Atenção Psicossocial. Daí a necessidade de aprofundarmos um pouco mais que clínica é
esta, conforme vamos discutir a seguir.

Saiba Mais
Alguma vez você e sua equipe já conversaram sobre o que entendem por
“Atenção Psicossocial”? É importante que você aprofunde suas reflexões sobre
a constituição da noção de “Atenção Psicossocial” no Brasil. Para tanto, leia:
PEREIRA, E. C.; COSTA-ROSA A. Problematizando a Reforma Psiquiátrica na
Atualidade: a saúde mental como campo da práxis. Saúde Soc. São Paulo, v. 21,
n. 4, p. 1035-1043, 2012. Você pode acessar esse texto no site: <http://www.scielo.
br/pdf/sausoc/v21n4/v21n4a20.pdf>.

2.1.2 A Clínica no contexto da Atenção Psicossocial

Os trabalhadores da RAPS de Irubiba apresentam diferentes ideias sobre o que seja clínica
e também sobre como produzir o cuidado de usuários com necessidades decorrentes do uso
de álcool e outras drogas. Resolveram, então, instituir um processo de Educação Permanen-
te, começando por algumas oficinas para discutir alguns conceitos, de maneira a criar um
consenso em torno do que querem dizer quando usam o termo “Clínica da Atenção Psicos-
social” ou “Clínica Psicossocial”.

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 263
Unidade 2

Nesse processo, foi feita uma revisão sobre o histórico da clínica, as premissas de uma clí-
nica psicossocial e alguns de seus arranjos e dispositivos. Também discutiram desafios coti-
dianos para a construção de uma clínica psicossocial, conforme veremos a seguir.

Breve histórico da clínica

A palavra clínica vem do grego klinus ou kliné, que significa cama ou leito, enquanto kli-
nikós designava o médico que atendia aos doentes acamados. A constituição da clínica é
muito antiga, pois data de cerca de 2.500 anos, quando Hipócrates, na Ilha de Cós, Grécia,
introduziu uma nova forma de conceber o conhecimento médico da época, a partir de
explicações oriundas do mundo natural e de uma observação mais sistematizada. Pode-
mos considerar que isso fundou a clínica. A concepção hipocrática era holística e não se
limitava a enfocar a doença, pois levava em conta a pessoa doente e seu contexto social
e as relações com a natureza. A tradição hipocrática enfatizava também a importância
do resgate do equilíbrio da pessoa para ajudar na recuperação da sua saúde (CAIRUS;
RIBEIRO, 2005).

Essa influência hipocrática perdurou por séculos, influenciando toda a medicina da Anti-
guidade e da Idade Média. Foi, principalmente, com o advento da Modernidade que surgi-
ram mudanças importantes nas concepções hipocráticas, levando à constituição da clínica
moderna. Esta é oriunda de duas tradições: a anglo-saxônica e a historiografia francesa.

Com a clínica moderna, inaugura-se um determinado “olhar” sobre as dimensões biológicas


do corpo. Já a Psiquiatria, primeira especialidade médica, que não tinha um corpo, como
o resto da medicina, apropriou-se da loucura como seu objeto de intervenção, passando
a estabelecer os limites entre o que seria normal ou patológico em relação a determinados
estados e funções mentais.

Ao termo loucura se sucederam diferentes denominações – “alienação”, “doença men-


tal” e “transtorno mental”, por exemplo – que expressam as concepções hegemônicas e
as subsequentes intervenções vigentes em cada época. Assim, à loucura concebida como
“desrazão”, propôs-se o asilamento. Atualmente, à miríade de novos “transtornos mentais”,
compreendidos, a grosso modo, como desequilíbrios químicos (loucura como substâncias
químicas que passam a ser produzidas de forma desequilibrada pelo cérebro – os neuro-
transmissores), a intervenção que predomina é a medicalização, como corolário da tradição
da clínica moderna acima descrita.

Esse processo reforçou a dicotomia entre corpo e mente, que até hoje tem implicações na
saúde. Ainda que, com o advento da Psicanálise, no fim do século XIX e início do século XX,
tenha ocorrido o resgate da “escuta” e a valorização das dimensões subjetivas, tal cisão entre
o olhar e a “escuta”, entre o biológico e o subjetivo, se manteve, com a constituição, inclusive,
de espaços separados para “olhar” ou “escutar” o sujeito (ONOCKO CAMPOS, 2001).

264 Maria Gabriela Godoy


Atenção Psicossocial: conceitos, diretrizes e dispositivos clínicos

Outra cisão importante reforçada pela constituição da Medicina Moderna e da Clínica


Moderna foi a separação entre a dimensão individual e a coletiva. A clínica se dedicou à
dimensão individual, relegando a coletiva para a Medicina Social e suas áreas correlatas,
a Epidemiologia e a Saúde Pública. Tal cisão se manteve, mesmo com a constituição de
vertentes críticas, como a epidemiologia social latino-americana, que tampouco conseguiu
elaborar propostas de integração com essa clínica mais focada no indivíduo (ONOCKO
CAMPOS, 2001).

Em síntese, ao longo da história, observamos que a trajetória da clínica acompanha a cons-


tituição da própria medicina. É na Modernidade que se operam diversas cisões que afetam
a clínica, que passa a orientar-se por um modelo biologicista, em que o sujeito é deslocado
para se enfocar a doença e o corpo doente. A doença, como fenômeno, é observada, descrita
e classificada partir de seus sinais e sintomas, no intuito de estabelecer um diagnóstico e
tratá-la a partir de intervenções, em um processo linear, que busca estabelecer relações de
causa e efeito.

Mas é também na Modernidade que outros campos de conhecimento contribuíram para


provocar deslocamentos na linearidade causal simples (causa e efeito) da clínica moderna,
ao introduzir uma complexidade maior de determinantes no processo saúde-doença, para
além da dimensão puramente biológica. Atualmente a noção de clínica e de seus processos
- que muitas vezes convergem para a configuração de diagnósticos e intervenções terapêu-
ticas - não se limita a uma prerrogativa do trabalho médico. O campo da saúde lida com
problemas complexos, cujas resoluções precisam fundamentar-se no diálogo entre as diver-
sas práticas clínicas, oriundas de várias profissões do campo da saúde e diversas vertentes
filosóficas, de maneira a efetivar uma atuação inter e transdisciplinar.

Na atualidade, a clínica produz práticas de saúde e faz parte do dia a dia de


diversos trabalhadores, que precisam, portanto, dialogar, negociar e esclare-
cer as diretrizes que norteiam as suas ações.

Especificidades da Clínica da Atenção Psicossocial

As discussões sobre qual é a concepção de clínica que norteia as ações na RAPS de Irubiba
têm gerado posicionamentos divergentes entre os trabalhadores. Alguns não têm clareza
do seu posicionamento. Outros acham que a definição de clínica precisa delimitar-se em
torno de dimensões técnicas, relacionadas à utilização adequada de referenciais biológicos
e referenciais “psi”, oriundos de diversas vertentes, conforme as escolhas pessoais de cada
trabalhador. E um terceiro grupo aposta em uma concepção de clínica mais ampla, onde os
limites do que é clínico (ou não) e do que é terapêutico (ou não) levem em conta não apenas
dimensões técnicas, mas também políticas e sociais. Os trabalhadores alinhados a esta pro-

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 265
Unidade 2

posta justificam que é necessário colocar a própria clínica, como instituição, em questão,
como maneira de possibilitar a desconstrução de poderes instituídos e a reinvenção de no-
vas perspectivas para a clínica.

Os trabalhadores têm se perguntado, então: quais seriam as premissas para efetivar uma
clínica da Atenção Psicossocial?

Diversas reflexões sobre a necessidade de reformulação da clínica têm sido realizadas por
autores da Saúde Mental e da Saúde Coletiva no Brasil, de maneira a nortear as práticas
de saúde em sentidos congruentes com o ideário do SUS e da Atenção Psicossocial. Entre
os desafios colocados, a reformulação da clínica pressupõe superar visões reducionistas e
dicotômicas, provenientes tanto do modelo biomédico – e seu viés biologicista - quanto
do discurso sanitário - que por vezes relega a clínica a uma dimensão meramente indi-
vidual, contrapondo-a às ações coletivas de prevenção e promoção da saúde (ONOCKO
CAMPOS, 2001).

Os principais questionamentos a respeito da clínica dita “tradicional”, que se inspira na clí-


nica moderna, reportam-se a suas características reducionistas, centradas nos sintomas e
na doença, na realização de procedimentos repetitivos e padronizados, que desconsideram
a subjetividade tanto de usuários quanto de trabalhadores. Diversos autores se alinham a
essas críticas e postulam a necessidade de efetivar uma “clínica ampliada”.

O termo clínica ampliada, atribuído a GOLDBERG (1994) ao abordar a clíni-


ca necessária na atenção psicossocial de um CAPS, teria sido anteriormente
utilizado por De Brassi (AMARANTE, 2003).

A discussão sobre clínica ampliada, iniciada no campo da atenção psicossocial, foi apro-
fundada por Gastão W. Campos, que classifica a clínica em três categorias: a clínica oficial,
biológica e centrada na doença; a clínica degradada, que produz procedimentos massivos
e padronizados; e a clínica ampliada, que não descarta a doença, mas inclui o sujeito e
o seu contexto, inserindo variáveis antes consideradas extraclínicas como clínicas, rela-
cionadas, por exemplo, à família, às condições de vida, ao trabalho, à rede de apoio, ao
trabalho do usuário, dentre outras (CAMPOS, 2003). A difusão da clínica ampliada deu-se
de forma mais intensa quando foi incorporada pela Política Nacional de Humanização no
Brasil (BRASIL, 2004a).

Percebemos, assim, que a proposta da clínica ampliada não se restringe ao campo da atenção
psicossocial, implicando o campo da saúde como um todo. Anterior à formulação da clínica
ampliada por Campos, houve diversos embates a respeito de qual o lugar da clínica no pro-
cesso da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Nessas discussões, a importância dada à inserção
social e à ação política de resgate - ou construção, em alguns casos - da cidadania dos usuá-
rios, através da incorporação de ações extraclínicas como clínicas, ou seja, como terapêuti-

266 Maria Gabriela Godoy


Atenção Psicossocial: conceitos, diretrizes e dispositivos clínicos

cas, geraram questionamentos de alguns autores sobre certo 11 A tradição basagliana refere-se à
Psiquiatria Democrática italiana ou
descaso com a clínica na tradição basagliana11, conforme assi- Psiquiatria Radical, postulada por
nala Amarante (2003). Era como se, ao conferir muita impor- Franco Basaglia, que valoriza o con-
texto social como fundamental para
tância à dimensão social e política (disputa de interesses nas a compreensão do processo de so-
relações sociais e humanas) do sujeito em cuidado, a clínica frimento e adoecimento do sujeito.
(em seu sentido mais biomédico, mais centrado na doença,
no sintoma) estivesse sendo relegada a segundo plano.

As críticas de que não se daria suficiente atenção à clínica na tradição basagliana foram
rebatidas ao se argumentar que é o sujeito, em sua “existência-sofrimento”, que deve ser o
foco da clínica, devendo colocar-se a doença “entre parênteses”, para incluir as dimensões
terapêuticas que advêm do cuidado em liberdade e que englobam o contexto social e a di-
mensão política do cuidado. Uma clínica que se pretende antimanicomial tem, portanto,
uma dupla articulação, que é clínica e política, de maneira a estabelecer novas relações
entre a sociedade e as pessoas designadas como loucas ou em uso problemático de drogas
(AMARANTE, 2003).

Um desdobramento da dimensão política da clínica é, justamente, colocar em xeque o seu


próprio poder de produzir determinados discursos de verdade, que justificam suas inter-
venções. A dimensão política da clínica tensiona, portanto, os limites estabelecidos pela
própria clínica, produzindo rupturas conceituais, técnicas, políticas, jurídicas e sociais. Essa
é uma concepção de clínica que a entende como uma instituição e, como tal, passível de ser
atravessada por diferentes movimentos, desde processos de legitimação a processos de des-
construção e questionamento de determinadas práticas sociais (PASSOS; BARROS, 2000).
Assim, à medida que a clínica se amplia, o modo prescritivo de cuidar (que se estrutura a
partir de vigorosa relação de poder do cuidador sobre a pessoa em cuidado) passa a ser ques-
tionado. É a Clínica confrontando a própria Clínica. Quando o cuidador passa a construir o
cuidado (em equipe e com o usuário, em seu contexto e com suas singularidades), não ca-
bem mais afirmações tais como: “Só cuidamos disso desta forma!”; “O profissional aqui sou
eu e você precisa aceitar minha prescrição, porque é o melhor para você!”.

A Clínica da Atenção Psicossocial tem um duplo eixo: clínico e político.

A ampliação da clínica pode levantar dúvidas, pois, se o ex- 12 Autonomia não é autossuficiên-
cia ou independência do sujeito em
traclínico também se torna clínico, tudo entraria no escopo da relação aos demais e ao seu contex-
clínica? Depende do sentido que orienta as ações. No caso da to. É a capacidade de desenvolver
maior poder contratual, ou seja, de
clínica psicossocial, o sentido terapêutico visa à produção de estabelecer maior capacidade de ne-
cuidado e ampliação dos gradientes de autonomia do sujeito12. gociação e troca através de relações
de interdependência do sujeito com
Imaginemos, então, que o município de Irubiba vai sediar um os demais e o seu contexto (KINO-
SHITA, 1996).
encontro de Saúde Mental, onde haverá uma discussão polê-

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 267
Unidade 2

mica sobre internação compulsória de pessoas que têm uma relação de dependência com as
drogas. Os trabalhadores da RAPS estão se organizando para participar e na reunião de equi-
pe do CAPS AD III estão combinando de levantar a discussão sobre o encontro na assembleia
da casa. Alguns trabalhadores acham que os usuários devem ser convidados a participar do
evento. Então, uma trabalhadora pergunta se os critérios para convidar os usuários não es-
tariam sendo mais políticos do que clínicos. Surge, então, um embate na equipe sobre o que
seria clínico e o que seria político, ficando claro o limite difuso entre essas duas dimensões.

Reflexão
Como você se colocaria ante uma situação semelhante?

Podemos ver que trabalhar em saúde e, especificamente, na Atenção Psicossocial, é desa-


fiante, pois sempre surgem novas situações. O importante é lembrar que qualquer atividade
em si, seja um atendimento individual ou grupal, uma assembleia ou atividade externa,
não garante, por si, que estejamos praticando uma clínica psicossocial: é fundamental que
esteja claro o sentido da ação. Se os usuários forem simplesmente “arrebanhados” para ir ao
evento, sem oportunidades para discutir, com eles, o que significa a participação, dentro do
seu processo terapêutico e construção de cidadania, e tampouco houver clareza sobre a im-
portância de estimular a autonomia entre eles, não estaremos articulando a dupla dimensão
da clínica, que é sempre técnica e política. Nesse caso, qualquer intervenção corre o risco de
tornar-se mecânica, alijada da reflexão de seu lugar no processo terapêutico.

Daí, a ação política também pode ser muito terapêutica, se considerarmos que a finalidade
do trabalho em saúde é a produção de cuidado e a produção de sujeitos; que este trabalho
é relacional, reflexivo e político; e que as premissas da atenção psicossocial visam à defesa
dos direitos e da cidadania dos usuários e à busca de maior autonomia destes. A Clínica
da Atenção Psicossocial se caracteriza por um agir simultaneamente clínico e político, que
rompe com o estabelecido, tanto ao incorporar ações extraclínicas em suas intervenções
terapêuticas quanto cenários não tradicionais, fora dos serviços e seus consultórios e salas
de grupo, como espaços onde é possível produzir cuidado (LANCETTI, 2006).

Portanto, é importante a discussão dos trabalhadores de Irubiba, pois eles estão tentando
esclarecer que referenciais vão nortear suas práticas. É processualmente, no cotidiano de
trabalho, que essas práticas vão sendo elaboradas, experimentadas, revistas, questionadas
e reinventadas. Dependendo de como as ferramentas clínicas são utilizadas, elas podem
ativar diferentes tipos de cuidado, desde um cuidado tutelar a um cuidado autonomizador
(MERHY, 2007).

Boa Prática
A prática de uma clínica psicossocial não tem receitas prontas. É importante as-
sumir uma postura indagadora, aberta à reflexão, à dúvida, e ao questionamen-
to constante, observando quais as tendências que orientam cada intervenção.

268 Maria Gabriela Godoy


Atenção Psicossocial: conceitos, diretrizes e dispositivos clínicos

As intervenções podem apresentar diferentes tendências, ora mais terapêuticas, ora mais
disciplinares. É importante estar atento às mesmas no decorrer do processo de cuidado, es-
pecialmente nos serviços que tratam de pessoas com necessidades decorrentes do consumo
de álcool e drogas, como veremos a seguir.

Reflexão
É imprescindível refletir sobre o caráter das intervenções que fazemos em nosso
cotidiano. Como você classificaria suas intervenções no tocante a esse aspecto?

Relembramos que intervenção terapêutica é o tipo de intervenção reflexiva, que busca


maior autonomia e corresponsabilização do usuário por suas escolhas, enquanto a inter-
venção disciplinar é baseada na utilização de um poder disciplinar de vigilância, punição,
adestramento e docilização do sujeito (FOUCAULT, 2005).

Saiba Mais
Conheça mais detalhadamente os referenciais da Clínica Ampliada, lendo o
livro de Gustavo Tenório Cunha: CUNHA, G.T. A construção da clínica am-
pliada na Atenção Básica. São Paulo: HUCITEC, 2005.

2.1.3 O Cuidado a Pessoas com necessidades decorrentes


de uso de álcool e outras drogas

Nas abordagens realizadas pelo Consultório na Rua de Irubiba, a equipe encontrou um gru-
po de pessoas dependentes de crack, que mora no meio do mato que circunda bairros pe-
riféricos, ou seja, em vazios urbanos. As mulheres do grupo costumam se prostituir e os
homens são catadores. A equipe do Consultório na Rua costuma levar camisinha, água e
protetor labial a estas pessoas. Alguns deles estão realizando tratamento para tuberculose ou
AIDS em uma Unidade Básica de Saúde próxima, que lhes oferece o almoço como contra-
partida ao tratamento supervisionado, mas alguns trabalhadores dessa unidade não gostam
de atender a essa população.

Cláudia, enfermeira recém-formada e contratada para trabalhar no CAPS AD III do municí-


pio, saiu com a equipe do Consultório na Rua para conhecer o trabalho. Ao chegarem ao refe-
rido “mato”, algumas mulheres rodearam os trabalhadores e pediram ajuda desesperadamen-
te. Cláudia ficou angustiada e pensou em levar todas elas para o CAPS AD III imediatamente.
Mas Mário, enfermeiro experiente da equipe do Consultório na Rua, reagiu calmamente e
iniciou uma conversa com as mulheres, perguntando-lhes que tipo de ajuda queriam.

Uma delas, Miriam, disse que queria se internar, mas outra imediatamente replicou, ale-
gando que, na semana anterior, saíra de uma internação prolongada, providenciada por sua
família, em uma comunidade terapêutica localizada em um município distante, onde passara

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 269
Unidade 2

6 meses. Ao retornar a Irubiba, fora encaminhada ao CAPS AD III, mas não chegou a buscar
este serviço e acabou voltando para a rua. As outras contaram sobre suas idas e vindas por
diversos serviços de saúde, que incluíram internações hospitalares e passagens por comuni-
dades terapêuticas. Algumas também já tinham ido ao CAPS AD III. Mário falou-lhes da Uni-
dade de Acolhimento (UA) e disse-lhes que, para ir para a UA, é preciso se cuidar no CAPS.

Uma das moças falou de três amigas que antes estavam no mato e que, após a intervenção
do Consultório na Rua, passaram a se tratar no CAPS AD III e tinham morado uns tempos
na UA. Agora elas estavam novamente com suas famílias. O grupo conversou sobre diversos
assuntos, que envolviam a saúde e a vida em geral e, ao final, Mário perguntou às mulheres
se elas gostariam de ir ao CAPS. Miriam disse que sim e outras disseram que o que queriam
mesmo era as camisinhas, a água e o protetor labial. O “tratamento” ficava para depois. Ele
explicou como era o tratamento no CAPS AD III e disponibilizou a equipe do Consultório na
Rua para levá-las quando quisessem. Convidou Miriam para acompanhá-los e ela aceitou.
A equipe do Consultório na Rua despediu-se, levando Miriam junto e deixando agendada a
data de uma nova visita àquele local.

O relato acima ilustra situações extremas de vulnerabilidade e desfiliação dos laços fami-
liares, relacionadas ao uso de drogas. Embora seja importante lembrar que a maioria das
pessoas que faz uso de drogas não apresenta problemas de abuso ou dependência, nem
costumam vivenciar situações extremas, muitos trabalhadores que atendem pessoas com
dependência de drogas se deparam com desafios como o apresentado. A seguir, vamos dis-
cutir algumas questões, tomando a cena acima como norteadora para possíveis práticas no
contexto de uma clínica psicossocial.

A vulnerabilidade

Um aspecto que se destaca nas mulheres acima, que moram no “mato” e se prostituem, é sua
grande vulnerabilidade. Tal característica é comum na população atendida por equipes dos
Consultórios na Rua. Destacamos que mulheres em situação de rua, sobretudo, apresentam
mais riscos de abuso e violência (TOTUGUI et al., 2010).

Cabe fazer uma distinção entre risco e vulnerabilidade. O risco, conceito fundamental na
Epidemiologia, refere-se à probabilidade estatística de ocorrência de agravos e eventos des-
favoráveis. Esse conceito, norteador das ações de saúde e da organização de serviços territo-
riais, vem da década de 1960, sendo um desdobramento do conceito de dano. A utilização de
critérios de risco para classificar e estratificar a população e o território é útil, mas também
pode ser reducionista, pois o risco se pauta pelo estabelecimento de padrões e regularidades,
descartando elementos dissonantes e irregulares (OLIVEIRA, 2008).

Já o conceito de vulnerabilidade tem muitos sentidos possíveis, mas neste texto a noção ado-
tada vai além da ideia de suscetibilidade, pois esta é mais restrita às características individuais
e desconsidera aspectos políticos e sociais na configuração de um agravo (OLIVEIRA, 2008).

270 Maria Gabriela Godoy


Atenção Psicossocial: conceitos, diretrizes e dispositivos clínicos

A vulnerabilidade seria, então, o “(...) resultado da interação de conjunto de variáveis que


determina a maior ou menor capacidade de os sujeitos se protegerem de um agravo, cons-
trangimento, adoecimento ou situação de risco” (OLIVEIRA, 2008, p.85). Considerando que
o fenômeno da dependência de drogas não se restringe às características individuais de uma
pessoa ou de uma determinada droga, pois também se relaciona a um contexto sociocultural,
esse conceito de vulnerabilidade possibilita levar em conta diversas variáveis em questão.

O fenômeno da dependência de drogas está relacionado ao sujeito e sua


relação com a droga, à própria droga e também ao contexto no qual esse
sujeito está inserido (SILVEIRA FILHO, 1995).

Lidar com pessoas com dependência de drogas – muitas vezes em situação de grande vul-
nerabilidade e desfiliação social - é um desafio, principalmente porque acabam tendo pouco
acesso aos serviços de saúde. Assim, é crucial estabelecer um processo de busca ativa, aco-
lhimento, vínculo e acompanhamento sistemático, de maneira a estabelecer uma relação
de confiança, construindo com o sujeito outras perspectivas possíveis, ajudando-o gradual-
mente a se responsabilizar por suas escolhas.

A temporalidade

Na cena acima vimos que, na abordagem do Consultório na Rua de Irubiba, as mulheres


inicialmente suplicam por ajuda, pedem para sair daquele lugar e a maioria muda rapida-
mente de ideia. Uma delas aceitou a oferta de ir ao CAPS e a equipe agiu rapidamente, or-
ganizando-se para levá-la a esse serviço. Ao lidar com populações que vivem em situações
adversas e dependência de drogas, é importante considerar como lidar com o imediatismo e
a expectativa de que o outro – geralmente o trabalhador de saúde - resolva seus problemas.

O imediatismo, ou seja, a dificuldade em lidar com a espera, que gera a necessidade de aten-
dimento imediato da demanda, pode estar relacionado a uma maneira peculiar que pessoas
com relação de dependência com as drogas podem ter a respeito da noção de tempo. A
noção habitual que temos de tempo, onde os eventos se sucedem linearmente, altera-se
nessas pessoas, pois o tempo deixa de ser lógico-linear, centrando-se na instantaneidade.
Paradoxalmente, o tempo também pode ser vivido como eternidade, gerando uma relação
peculiar com a morte. Esta é continuamente confrontada por meio da exposição a situações
de risco, que podem se associar (ou não) ao uso de drogas (SILVEIRA, 1995).

A noção de temporalidade revela-se, em geral, alterada em pessoas que


apresentam relação de dependência com drogas (SILVEIRA, 1995).

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 271
Unidade 2

Como podemos lidar com essa noção diferente de temporalidade, o imediatismo e as de-
mandas que nos chegam desses usuários, que muitas vezes parecem depositar em nós a
expectativa para a solução de seus problemas?

Considerando as premissas de uma Clínica que se pretende psicossocial, é


importante possibilitar que o sujeito expresse seu sofrimento, mas precisa-
mos aprender a lidar com o que ele nos provoca. É fundamental ter clareza
do que pretendemos com esse usuário: resolver seus problemas de maneira
onipotente ou ajudá-lo a construir suas próprias soluções? Às vezes, achar
que temos a solução da vida alheia pode ser uma maneira de aliviar nossa
própria angústia, desencadeada pelo sofrimento do outro. Mas será que isso
ajuda a outra pessoa a responsabilizar-se pelo seu processo terapêutico?

A maneira de agir do enfermeiro Mário, que evitou responder com a mesma urgência com
que lhe chegavam as demandas das mulheres, leva-nos a pensar na importância de manter
a calma quando temos que lidar com a angústia alheia. Mário as escutou, tentando esclare-
cer o que elas de fato desejavam, e manteve-se aberto para lidar com as diferentes deman-
das, desde o desejo de ir ao CAPS ao de reduzir danos, através do uso da camisinha, da água
e do protetor labial. Mario também marca a volta, um novo encontro, pois é no decorrer
desses encontros que se constrói o cuidado.

O sofrimento, a frustração e a impotência

Na visita do Consultório na Rua de Irubiba, observamos que Cláudia, a enfermeira, sentiu-


-se bastante afetada pelo sofrimento das mulheres e quis atender às suas aparentes deman-
das de maneira quase imediata. Uma questão importante na aproximação com estas pessoas
é tentar desvelar outras coisas que também podem estar por trás do sofrimento expresso,
como no caso das mulheres de Irubiba.

Cabe aos trabalhadores de saúde saber manejar tecnologias leves, para efetuar o acolhimen-
to e o vínculo por meio da escuta e de interpelações que favoreçam dar vazão ao sofrimento
e à angústia dos usuários. Para isso, temos que lidar com o que nos convoca no outro e os
sentimentos que esse outro nos provoca. O apoio da equipe é fundamental nessas situações,
pois é com os colegas - nas reuniões, em minirreuniões e espaços informais - que comparti-
lhamos vivências, impressões, opiniões e sentimentos que nos afetam na relação cotidiana
com os usuários.

Para lidar adequadamente com o sofrimento do usuário, precisamos lidar


com a angústia que muitas vezes esse sofrimento nos provoca.

272 Maria Gabriela Godoy


Atenção Psicossocial: conceitos, diretrizes e dispositivos clínicos

Outro sentimento frequentemente presente, tanto entre pessoas com dependência de dro-
gas quanto nos seus familiares e nos trabalhadores que cuidam delas, é a frustração. Esta
costuma ser gerada pela projeção de expectativas que “fracassam”, relacionadas a uma ideia
de “cura” e abstinência que se espera manter pelo resto da vida e que, na maior parte das ve-
zes, não se concretiza. A frustração gera cansaço e sentimento de impotência nos usuários
e, também, nos trabalhadores. Entretanto, as idas e vindas, com períodos de maior controle
e redução de uso, alternados a momentos de maior abuso e dependência, é o que se observa
na maioria das pessoas dependentes de drogas.

A expectativa de ficar “limpo”, ou seja, abstinente, não é apenas do usuário, mas também de
sua família e da sociedade. E muitas vezes é reforçada nos serviços de saúde, como única
forma possível de tratamento. Não conseguir manter a abstinência, ou seja, “recair”, gera
grande frustração no usuário, nos seus familiares e, às vezes, também nos trabalhadores de
saúde. Daí a importância de elaborar um projeto terapêutico que distinga o ideal, o real e o
possível, naquele momento, para cada ator envolvido: o usuário, sua família (compreendida
aqui no sentido alargado e configurações contemporâneas) e o trabalhador.

Estratégias de redução de danos ajudam nessa construção, de modo a trabalhar com o usuá-
rio o que ele consegue fazer no momento. Algumas mulheres de Irubiba admitiram não que-
rer “tratamento”, mas aderiram às estratégias de redução de danos ao solicitar camisinhas,
água para se hidratar e protetor labial – o que minimiza as queimaduras por fumarem crack.

Um aspecto importante da frustração é que ela pode aparecer após alguns meses de enga-
jamento no tratamento. Muitos usuários dependentes de drogas apresentam certa euforia
quando decidem finalmente iniciar o tratamento, criando expectativas de mudanças radi-
cais em suas vidas. Após semanas ou meses, percebem que o tempo passou e eles tiveram
muitas perdas, com as quais podem ter dificuldades para lidar. Esse período de frustração é
crítico, pois gera maior propensão para retornar a padrões mais abusivos de uso de drogas,
como forma de minimizar o sofrimento e evitar ter que lidar com a realidade insuportável.
Aqui, o acolhimento, o acesso e o apoio permanentes são fundamentais.

Por fim, já dissemos que os trabalhadores também podem se sentir frustrados e impotentes,
caso tomem como fracasso terapêutico essas idas e vindas do tratamento, tão habituais nas
pessoas dependentes de drogas. Cabe, então, perguntar: o que seria sucesso terapêutico no
tratamento de pessoas com problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas? E quem
define o que seria “fracasso” ou “sucesso” terapêutico neste campo?

As respostas a essas perguntas podem ser diametralmente opostas, dependendo da concep-


ção de clínica utilizada como referencial. Mas podemos afirmar que, na clínica psicossocial,
o “fracasso” ou “sucesso” terapêutico leva em conta muitas outras variáveis, para além da
propalada abstinência. Por exemplo, uma pessoa que reduz seu uso de drogas, retoma seus
laços familiares, para de roubar em casa para comprar drogas e começa a ampliar seu re-

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 273
Unidade 2

pertório vivencial, para além das drogas, poderia ser considerada um “fracasso” terapêutico
porque não parou totalmente de usar drogas?

Por isso, uma clínica da Atenção Psicossocial precisa operar com uma lógica centrada na
singularidade dos sujeitos. Alguns deles vão querer insistir na abstinência como sua for-
ma de lidar com as drogas, enquanto outros vão adotar estratégias de redução de danos
e alguns destes, gradualmente, tentarão ficar cada vez mais abstinentes. O importante é
que essa trajetória seja construída com o próprio sujeito, apoiando-o nas suas escolhas,
de maneira a efetuar intervenções que busquem maior autonomia e corresponsabilização
dele pelo seu cuidado. Essas características reforçam as tendências para a prática de uma
clínica psicossocial.

Da tutela implicada à autonomia

O cuidado a pessoas em situação de grande vulnerabilidade, como as mulheres visitadas


pela equipe do Consultório na Rua de Irubiba, exige criatividade, a reorganização dos ser-
viços de saúde e disponibilidade dos trabalhadores para mudar padrões e rotinas estabele-
cidos. No relato acima, vimos que uma Unidade Básica de Saúde oferece o almoço, que por
si já seria uma estratégia de redução de danos, em troca do tratamento supervisionado para
tuberculose e AIDS. Articular o cuidado em rede é desafiante, pois exige paciência para lidar
com as resistências de alguns trabalhadores e equipes, de maneira a apostar na correspon-
sabilidade pelo cuidado.

O tratamento supervisionado é uma forma de apoio para pessoas que não conseguem seguir
certas orientações para cuidar melhor da sua saúde em determinados momentos das suas
vidas. Porém, talvez você se pergunte: tratamentos supervisionados e barganhas terapêuti-
cas – o almoço em troca do tratamento – seriam intervenções “adequadas” em uma clínica
que se pretende psicossocial? A resposta a essa pergunta não é um simples “sim” ou “não”,
pois grande parte das intervenções não pode ser julgada isoladamente. Elas precisam ser
situadas no contexto que norteia o cuidado. As perguntas mais adequadas talvez fossem:
Qual o sentido da barganha nesse caso? Porque escolhemos fazê-la? Isso está claro para
equipe e para o usuário?

Se uma determinada intervenção, aparentemente tutelar, está articulada a um projeto que


busca maior autonomia e corresponsabilização do usuário, ela seria uma espécie de cuida-
do baseado em uma tutela implicada, que busca avançar gradativamente para um cuidado
mais autonomizador. É como oferecer muletas a uma pessoa que está com problemas para
andar; mas, no processo de cuidado é necessário pensar também em como ajudá-la para
que volte a caminhar com suas próprias pernas (MERHY, 2007). Um CAPS é um hotel? Um
restaurante? Não é. Mas pode “estar”. O que não deve acontecer é a relação entre usuário e
serviço se “perpetuar” nesses termos. Mas a mudança é tanto de responsabilidade da equi-
pe, quanto do usuário.

274 Maria Gabriela Godoy


Atenção Psicossocial: conceitos, diretrizes e dispositivos clínicos

Entre o terapêutico e o disciplinar

Um desafio no cuidado de pessoas que usam drogas é que certos trabalhadores assumem
posturas mais disciplinares, de vigilância, controle e punição, seja por tendências pessoais,
seja por resposta a demandas dos próprios usuários, que muitas vezes buscam quem lhes
coloque “limites”. O limite representa o que diferencia, dá contorno e continência. A manei-
ra de lidar com os limites é, em geral, diferente no sujeito em relação de dependência com
drogas, pois neste, a droga se torna a sua lei, o que lhe dificulta aderir aos códigos sociais
compartilhados, destacando-se que isso não é intencional (SILVEIRA FILHO, 1995).

Pessoas com dependência de drogas geralmente têm um jeito diferente do


habitual de lidar com os limites, seja com os seus próprios limites, com os
limites socialmente estabelecidos ou com a imposição de limites. Isto não
significa que não tenham limites.

Em muitas dessas pessoas, a droga é o que passa a estabelecer o limite. O limite no uso da
droga ocorre quando esta acaba ou pela exaustão do corpo, com o qual este sujeito também
estabelece uma relação peculiar. Por exemplo, ele só para de usar se a droga acabou, ou
quando cai, totalmente inebriado. Essa externalização do limite, ou seja, é o corpo e o que
vem de fora que coloca limite, e não o próprio sujeito, fragiliza, justamente, o estabeleci-
mento interno de limites. Tal fragilidade pode muitas vezes ser reforçada por propostas
de intervenção restritas a colocar barreiras externas, através de normas, regras, horários,
atividades e rotinas, ao invés de ajudar essas pessoas a construírem parâmetros subjeti-
vos para que possam estabelecer seus próprios limites.

Nesse sentido, intervenções que se pretendem terapêuticas precisam ajudar o sujeito a res-
ponsabilizar-se por suas escolhas e a lidar com as suas consequências, introduzindo, gra-
dualmente, outros aspectos relevantes na sua vida, além das drogas: tratar-se-ia de ampliar
o espectro existencial. Se a intervenção proposta insiste em tomar a droga e os limites do seu
uso como seu foco principal, a droga permanece colocada como central na vida do sujeito,
mesmo que ele não a esteja utilizando em determinados momentos da vida. Não se favore-
ce, por esta via, o deslocamento dessa posição subjetiva, na qual o sujeito depende de que
lhe coloquem limites, nem a ampliação de outros repertórios vivenciais possíveis.

Além disso, as práticas disciplinares são pautadas por relações de poder verticalizadas, em
que o trabalhador acha que sabe mais que o próprio usuário o que deve ser feito para ajudá-
-lo. Essa relação de poder acaba justificando, por vezes, atitudes punitivas, caso o usuário
não faça o que o trabalhador acha que lhe corresponda fazer; entretanto, isso se distancia
de uma atitude terapêutica, no contexto da clínica psicossocial, tal como vimos discutindo.

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 275
Unidade 2

Reflexão
Você e sua equipe discutem o que norteia o processo de cuidado do seu ser-
viço e dos usuários que vocês atendem? Como você avalia as tendências das
intervenções realizadas junto a usuários mais vulneráveis em seu contexto
de trabalho?

A operacionalização de uma clínica psicossocial pressupõe utilizar dispositivos que possam


sustentá-la. Diversos desses dispositivos, que são disparadores de novas possibilidades de
reinvenção da clínica, serão discutidos no decorrer dos capítulos. Dentre eles, discutiremos
abaixo a importância do Técnico de Referência, por sua importância como indutor de mu-
danças na organização do processo de trabalho e na produção de cuidado em saúde.

2.1.4 O Técnico de Referência e a efetivação de


uma Clínica da Atenção Psicossocial

O técnico de referência (TR) é um trabalhador da equipe que se torna referência para o usuá-
rio ao longo do processo de cuidado, avaliando as metas traçadas no seu projeto terapêuti-
co singular, assumindo a responsabilidade pelo acompanhamento do usuário, mediando o
contato com a família, articulando e mantendo a equipe informada sobre processo terapêu-
tico do usuário (BRASIL, 2004).

O TR precisa assumir um lugar de responsabilização, disponibilidade e cuidado ante e com o


usuário. Ele precisa do apoio da equipe para compartilhar o cuidado. Nesse processo, é im-
portante a realização de encontros sistemáticos entre os trabalhadores mais envolvidos com
determinados usuários, para discutir as dificuldades, o andamento dos projetos terapêuti-
cos, a divisão de tarefas, o estabelecimento de objetivos e prazos, dentre outras atividades.

O trabalho do técnico de referência se caracteriza como comum a qualquer profissão da saú-


de – ou seja, compõe o campo da Atenção Psicossocial -, sendo que esta função representa
um dispositivo disparador de novas possibilidades na produção e articulação do cuidado e
na organização do trabalho na equipe, aproximando-se de perspectivas mais interdiscipli-
nares e transdisciplinares.

Apesar da importância do TR, esse lugar ainda merece ser mais estudado e explorado teo-
ricamente, de maneira a contribuir para a produção de novas configurações, sobretudo nas
equipes que pretendem adotar novas maneiras de organização de seus processos de traba-
lho e cuidado (FURTADO, 2007).

276 Maria Gabriela Godoy


Atenção Psicossocial: conceitos, diretrizes e dispositivos clínicos

2.2 Resumo da unidade


Nesta unidade abordamos a Clínica da Atenção Psicossocial, apresentando concepções so-
bre o campo da Atenção Psicossocial. Tratamos também do histórico da Clínica, de maneira
a tentar compreender como se constituiu a clínica moderna e as propostas de renovação
da clínica em curso, principalmente a partir da noção de clínica ampliada. Apresentamos
algumas questões que perpassam a Clínica da Atenção Psicossocial no cuidado a pessoas
com problema no seu modo de usar drogas. Finalmente, discutimos questões pertinentes
à atuação do Técnico de Referência como um dos dispositivos clínicos importantes para a
efetivação de uma Clínica da Atenção Psicossocial.

2.3 Leituras complementares


LOBOSQUE, A. M. Princípios para uma Clínica Antimanicomial e Outros Escritos. Série
Saúde Loucura 13. São Paulo: Ed. Hucitec. 1997.

SANTOS, L. M. D .B. (org.). Outras palavras sobre o cuidado de pessoas que usam drogas.
Porto Alegre: Ideograf. Conselho Regional de Psicologia do Rio Grande do Sul, 2010. Dis-
ponível em: <http://www.crprs.org.br/upload/edicao/arquivo48.pdf>. Acesso: 09 out 2015.

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 277
Encerramento do Capítulo
Chegamos ao final do nosso capítulo! Esperamos que tenha sido possível a você construir
uma aprendizagem significativa – sobretudo pelo intento de sempre remeter a situações co-
tidianas – em torno das potencialidades, resistências e equívocos mais recorrentes no pro-
cesso de trabalho em equipe, com destaque ao contexto da Clínica Psicossocial, com ênfase
na relação com usuários de álcool e outras drogas que demandam cuidado.

Dentre os aspectos discutidos do trabalho em equipe, destacamos: reconhecimento e de-


mocratização das relações de poder no processo de trabalho em equipe; importância da res-
ponsabilização coletiva pelas tarefas assumidas; o processo de decisão em equipe interdis-
ciplinar; a função da gestão na organização do processo de trabalho em equipe; autonomia,
protagonismo e criatividade no trabalho e capacidade de negociação.

Em relação à da Clínica da Atenção Psicossocial, discutimos algumas categorias, como a


necessidade de superação da centralidade do cuidado no comportamento ou sintoma (in-
toxicação, abstinência, agressividade, entre outros), buscando a centralidade no sujeito em
sofrimento. Assim, torna-se fundamental ampliar o cuidado, tirando o foco da droga e valo-
rizando o sujeito, em seu contexto existencial, o que implica minimizar atitudes prescritivas
ou essencialmente normativas e ampliar capacidade de negociação e construção de sentido
para a pessoa em cuidado e para o próprio cuidador, posto a intervenção clínica remeter
sempre a uma relação.

Reforçamos a importância do estudo permanente e continuado para o seu aprimoramento


profissional, em função da compreensão de que um processo formativo jamais se encerra.

Aqui nos despedimos, na expectativa de que você tenha tido um bom aproveitamento!

Bárbara Cabral e Jonas Sprícigo

279
Referências
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283
Minicurrículo
Barbara Eleonora Bezerra Cabral (Organizadora)

Graduação em Psicologia pela UFPE (1997), Curso de Especialização em Saúde Pública pelo
CPqAM/FIOCRUZ (1998), Mestrado em Psicologia Clínica pela UNICAP (2004) e Doutorado
em Psicologia pela UFES (2011). Antes do ingresso na carreira docente do Ensino Superior,
atuou como psicóloga no SUS, mais especificamente na área de saúde mental, transitando
em diversas funções e contextos, incluindo cargos de gestão da política de saúde mental e
gerenciamento de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), nas cidades de Cabo de Santo
Agostinho-PE e Recife-PE. Atualmente compõe o corpo docente do Colegiado de Psicologia
da Universidade Federal do Vale do São Francisco (Univasf), Campus Petrolina-PE, além de
integrar o Comitê Gestor do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Famí-
lia, desenvolvido em parceria da Univasf, Secretaria de Saúde do Estado da Bahia e Secre-
taria Municipal de Saúde de Juazeiro-BA. Assume, ainda, a Coordenação do Pró-Saúde/
PET-Saúde da Univasf. Principais temas de interesse: Interface Psicologia/Saúde, Prática
Psicológica em Instituições, Cuidado em Saúde Mental/Saúde Coletiva, Atenção Primária
em Saúde, Trabalho em Equipes de Saúde, Transdisciplinaridade, Articulação de Redes de
Cuidado, Integralidade em Saúde e Formação Profissional.

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Jonas Salomão Sprícigo (Organizador)

Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (1976), mes-
trado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (1983) e doutorado em
Filosofia da Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (2001). Atualmente é
professor associado I da Universidade Federal de Santa Catarina. Tem experiência na área
de Enfermagem, com ênfase em Enfermagem Psiquiátrica/saúde mental. Atuando princi-
palmente nos seguintes temas: saúde mental, ensino enfermagem, desinstitucionalização,
atenção psicossocial e reforma psiquiátrica. Tutor do Programa PET- Saúde da Familia da
UFSC, 2010, PET-Saúde Mental UFSC, 2011, c/ a Secretaria Municipal de Saúde de Fpolis/
SC, nos Editais 2009 e 2010-2011. Coordenador Projeto de Extensão Atenção ao usuário de
drogas em parceria com o Forum Judiciário Norte de Fpolis/SC. Professor conteudista do
UNASUS, na área de Saúde Mental e Drogas, 2012. Pesquisador do APIS - Grupo de Estudos
em Atenção Psicossocial e Drogas - UFSC.

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284
Atenção Psicossocial: conceitos, diretrizes e dispositivos clínicos

Maria Gabriela Godoy (Autora Unidades 1 e 2)

É Professora Adjunta do Bacharelado em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio


Grande do Sul (UFRGS). Tem graduação em Medicina pela FFFCMPA (atual Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre) e Residência Médica em Psiquiatra e em Me-
dicina Geral e Comunitária, Mestrado de Saúde Pública e Doutorado em Saúde Coletiva na
Universidade Federal do Ceará (UFC). Trabalhou como médica geral e comunitária em mu-
nicípios do interior do Rio Grande do Sul (Chapada e Novo Barreiro) e, posteriormente, em
Quixadá, nas primeiras equipes do PSF do Brasil. Também no Ceará atuou como psiquiatra
de um em CAPS de Fortaleza, foi supervisora clínico-institucional e coordenadora interina
de Saúde Mental de Fortaleza. Participou do Movimento de Saúde mental Comunitária do
Bom Jardim, ONG considerada experiência exitosa em Saúde Mental, desde sua criação
em 1996. Trabalhou como psiquiatra no Grupo Hospitalar Conceição (GHC), fazendo parte
da equipe de qualificação do CAPS AD em CAPS AD III. A seguir, foi assistente técnica de
coordenação dos serviços territoriais de Saúde Mental vinculados ao Serviço de Saúde Co-
munitária (SSC) do GHC (CAPS AD III, CAPSi, CAPS II, Consultório na Rua e Eqyupe de
Gestores do Cuidado). Atuou como apoiadora institucional da Área Técnica de Saúde Men-
tal do Ministério da Saúde. Atualmente coordena os serviços territoriais de Saúde Mental
do Grupo Hospitalar Conceição - CAPS II, CAPSi, CAPS AD III e Consultório na Rua, em
Porto Alegre/RS. É docente da Escola GHC. Entre 1994 e 1996 participou da implantação
do PSF em Quixadá/Ceará como médica de família de uma área descentralizada de saúde.
Foi preceptora de residência multiprofissional e residência médica em Saúde da Família,
bem como professora substituta do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de
medicina da UFC. Tem formação de pesquisa com ênfase em Ciências Sociais e Humanas e
pesquisa qualitativa em saúde. Participa de grupos de pesquisa em saúde mental.

Endereço do currículo na plataforma lattes:


http://lattes.cnpq.br/2613763988749164

Processo de trabalho nos serviços de atenção a usuários de álcool e outras drogas 285
Capítulo 6

Recursos e Estratégias
do Cuidado
ORGANIZAÇÃO DO CAPÍTULO
Fátima Büchele
Magda Diniz Bezerra Dimenstein

AUTORIA
Roberto Tykanori Kinoshita (unidade 1)
Lucia Rosa (unidade 2)
Domiciano Siqueira (unidade 3)

REVISÃO
Revisão Interna
Juliana Martins Fermino

Revisão Final
Graziella Barbosa Barreiros
Jaqueline Tavares de Assis
Marcia Aparecida Ferreira de Oliveira
Abertura do Capítulo
Neste capítulo trabalharemos alguns recursos e estratégias do cuidado que fazem parte da
clínica de reabilitação psicossocial ofertada para pessoas com necessidades decorrentes do
consumo de álcool e outras drogas, na RAPS. Entre os quais: o Projeto Terapêutico Singular
(PTS); o trabalho com famílias; e a Redução de Danos.

Na discussão sobre PTS figuram especialmente o papel e a atuação do Profissional de Refe-


rência Terapêutica no desenvolvimento do projeto terapêutico, no ordenamento do cuidado
para cada usuário e as ferramentas de gestão e co-gestão dos casos, numa perspectiva de
rede.

Da mesma forma, abordamos a imprescindível importância do protagonismo dos usuários


na pactuação do PTS. Abordamos também o desenvolvimento incansável da capacidade de
negociação, plasticidade e construção de sentido para os sujeitos envolvidos no processo de
cuidar (usuários, familiares e trabalhadores).

Na segunda unidade, o trabalho junto às famílias será o tema desenvolvido, desde o ponto
de vista do cuidado do seu sofrimento mental e da mediação dos conflitos na complexa teia
de relações familiares, até o fortalecimento político das famílias, especialmente para a ques-
tão da defesa de direitos dos usuários de drogas.

Na terceira e última unidade, o tema abordado será a Redução de Danos (RD), abordando
essa tecnologia não somente por suas estratégias específicas de manejo de casos, mas, prin-
cipalmente, pela lógica de cuidar que a RD traz. A lógica da flexibilidade, da negociação, do
acionar a rede de proteção, do cuidar pela gravidade e pelo risco, da criatividade, da aposta
no outro, da busca pelo encontro nas diversas espacialidades do cuidado e da busca de pos-
sibilidades para promover uma vida melhor para os usuários.

Bom trabalho!

Fátima Büchele
Magda Dimenstein
Sumário

Unidade 1 – Projeto Terapêutico Singular..............................295


1.1 O que é um Projeto Terapêutico Singular – PTS?........................................................................ 295
1.2 Antes de iniciar um PTS – preparando o terreno........................................................................297
1.3 Como se produz um PTS?................................................................................................................... 300
1.3.1 O primeiro contato - Contratualidade............................................................................................300
1.3.2 Conhecendo estórias e construindo um mapa...........................................................................303
1.3.3 O serviço, o contexto, os recursos .................................................................................................306
1.3.4 Entre o geral e o específico ...............................................................................................................308
1.4 Resumo da unidade................................................................................................................................311
1.5 Leituras complementares.................................................................................................................... 312

Unidade 2 – Relação Família e Usuários de álcool e outras


drogas na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) ...................315
2.1 Introdução................................................................................................................................................ 315
2.2 O papel da família na estratégia da atenção psicossocial......................................................... 316
2.3 A complexidade das relações familiares nas situações de sofrimento
decorrentes do uso de álcool e outras drogas – conflito e rompimento
dos vínculos (comunitários e familiares)....................................................................................... 320
2.4 Sobrecarga e suporte psicossocial à família nas situações de sofrimento
decorrentes do uso de álcool e outras drogas................................................................................325
2.5 Intervenções no cuidado aos familiares dos usuários de drogas ......................................... 328
2.6 A família como agente político de mudanças ............................................................................. 329
2.7 Resumo da unidade .............................................................................................................................. 331
2.8 Leituras Complementares................................................................................................................... 331

Unidade 3 – Redução de Danos no SUS........................................ 335


3.1 Introdução ...............................................................................................................................................335
3.2 Breve Histórico da Redução de Danos ...........................................................................................337
3.3 Drogas, Cuidados e Vontades ........................................................................................................... 338
3.4 Antigos e Novos Paradigmas .............................................................................................................342
3.5 Novas Estratégias e Abordagens ......................................................................................................342
3.6 Momento atual da Atenção ao Usuário de Drogas .....................................................................345
3.7 Desafios e Perspectivas ...................................................................................................................... 346
3.8 Resumo da unidade...............................................................................................................................347
3.9 Leituras Complementares.................................................................................................................. 348
Referências................................................................................................ 349
Referências Complementares.......................................................... 352
Minicurrículo .......................................................................................... 354
01
Projeto Terapêutico Singular
Projeto Terapêutico Singular

Unidade 1 – Projeto Terapêutico Singular


Ao final desta unidade, você será capaz de:

•• compreender o que é um Projeto Terapêutico Singular, bem como os elementos funda-


mentais para a sua elaboração.

Nesta unidade, vamos trabalhar o tema do Projeto Terapêutico Singular (PTS) na perspec-
tiva da reabilitação psicossocial empreendida no âmbito dos serviços de base comunitária.

Partimos do conceito de PTS para discutirmos questões pertinentes ao nosso esquema con-
ceitual, ou seja, concepções e valores que determinam nosso pensar e agir quando atuamos
em Saúde Mental. Discutiremos também o método para modificarmos essas crenças e algu-
mas referências necessárias para empreendermos transformações em nossa prática.

Finalmente, trabalhamos em como se produzir um PTS, desde o primeiro contato com o


usuário, quando iniciamos o trabalho de validação dos sujeitos e estabelecimento da rela-
ção contratual, assim como abordando questões importantes para conhecermos a história
das pessoas em cuidado, organizarmos nossa ação e disponibilizarmos recursos da rede
para melhor cuidar.

1.1 O que é um Projeto Terapêutico


Singular – PTS?
O Projeto Terapêutico Singular é uma forma de organizar os processos de trabalho nos ser-
viços de saúde. Parte-se da ideia de que precisamos compreender que a experiência do
adoecer não é somente um processo biológico ou orgânico, mas é fundamentalmente uma
vivência complexa de mal estar, desconforto, dor ou sofrimento. Ela é composta pelas sen-
sações e emoções que percebemos por meio do nosso corpo e pelos vários sentimentos,
pelas ideias e pelos conhecimentos produzidos pela ciência ou divulgados pela mídia, pelos
juízos e opiniões que as pessoas fazem da gente, pelas ideias e valores que nós temos de nós
mesmos. Nas nossas vidas, passamos por várias situações complicadas e, na maioria das
vezes, agimos de modo a superar ou adaptar-se para seguir adiante. Há vezes em que vamos
procurar ajuda de outras pessoas quando não compreendemos o que acontece conosco ou
quando não conseguimos sozinhos modificar algo que gera mal estar ou estranhamento. E o
serviço de saúde pode ser acionado nessas situações.

Diante dessa complexidade de questões, os serviços de saúde precisam trabalhar de forma


que os diversos profissionais trabalhem de modo coordenado, multiplicando as forças siner-
gicamente, complementando as suas especificidades profissionais e se corresponsabilizan-
do por um objetivo comum.

Recursos e Estratégias do Cuidado 295


Unidade 1

Não trabalhamos mais com um cardápio de soluções padronizadas, em que os mesmos


procedimentos e ações são indicados para as pessoas sob o mesmo diagnóstico. Pelo con-
trário, porque o adoecimento está relacionado a uma série de fatores combinados de um
certo modo na vida de cada pessoa, exigindo uma resposta igualmente complexa e diver-
sificada de cuidado.

Nesse sentido, construir um Projeto Terapêutico Singular é uma das habilidades mais im-
portantes requeridas de um profissional ou de uma equipe que vai trabalhar no campo da
Saúde Mental, seja com pessoas com transtorno mental ou problemas decorrentes do uso de
álcool ou outras drogas. Então, precisamos compreender bem do que estamos tratando aqui.

A palavra projeto vem de duas raízes do Latim: pro = para frente, adiante e iacere = jogar,
atirar. Então, projeto significa “atirar para frente”. Usamos essa palavra sempre que pensa-
mos em uma ação futura, um plano a ser realizado, um sonho que almejamos.

A palavra terapêutico deriva de terapia que vem do grego therapeia= curar, sarar, que deri-
vou de therapon = cuidador, aquele que acompanha, que está presente. Terapêutica é a ação
de estar presente no cuidar de alguém.

Projeto Terapêutico significa, então, um plano de ação voltado ao futuro de alguém, que
cuida do sofrimento que precisa ser curado ou minimizado, que acompanha e está presente
na busca da realização dos sonhos de uma pessoa. Significa que as ações de hoje devem ser
orientadas a pavimentar o caminho para uma vida melhor.

Dizemos Singular porque cada pessoa, família ou comunidade é o produto das interações
que teve durante a sua história e contexto de vida. Como cada uma dessas histórias é única,
também para constituir um projeto futuro precisamos de um plano pensado de modo muito
especial, na medida justa para a pessoa ou coletivo (família/comunidade). E aqui para que
seja na medida justa, o principal parâmetro de justeza é a participação da própria pessoa/
família/comunidade na elaboração do PTS.

Então, o PTS seria um plano de ação com propostas para lidar com os pro-
blemas de hoje, mas pensando num futuro melhor, adequado a cada pessoa
e feito junto com a pessoa.

296 Roberto Tykanori Kinoshita


Projeto Terapêutico Singular

1.2 Antes de iniciar um PTS – preparando o terreno


Antes de começar a discutir o PTS propriamente dito, vamos precisar adequar o nosso es-
quema conceitual, isto é, aquele conjunto de ideias e informações que servem de referência
para as nossas ações.

Toda pessoa tem o seu esquema conceitual e, numa mesma sociedade, pessoas têm esque-
mas conceituais parecidos. As instituições são promotoras de esquemas conceituais que or-
ganizam a vida no seu campo de atuação. O Brasil vive um processo de transição de modelo
assistencial na Saúde Mental que, deixando o modelo centrado nos hospitais psiquiátricos,
vai se constituindo num sistema de cuidados territorial e comunitário. Por isso, é funda-
mental que ocorra uma substituição dos esquemas conceituais que organizam as práticas
nesse campo. Dizemos ser fundamental essa adequação, pois não se altera nosso modo de
compreender o outro, se não se alterar o que sentimos em relação a ele. Se não mudamos o
que sentimos, não mudamos nossa prática.

O antigo esquema conceitual operativo dos manicômios foi constituído sob o marco de vá-
rios conceitos estruturantes, (alguns mitos, outros preconceitos) que precisam ser enfrenta-
dos, transformados e superados:

a) periculosidade (para si e para outros): o mito de que o louco é perigoso e potencialmente


violento está atrelado a dois outros conceitos que sustentam a estrutura e lógica dos
hospitais psiquiátricos – a necessidade do isolamento e a irracionalidade nas atitudes
e pensamentos. É fundamental considerarmos que atos de agressão e violência estão
intrinsecamente relacionados ao contexto da situação e das experiências de vida, e não
apenas do adoecimento vivido, de modo que ninguém é violento a priori. A maior parte
dos atos de violência nas sociedades são cometidos por pessoas consideradas “normais”.
Certamente, esses valores relacionados aos loucos se transferiram igualmente aos
usuários de drogas que se encontravam internados em hospitais psiquiátricos;
b) cura e custódia: a ideia de que o louco precisa estar sob a tutela ou vigilância de alguém
se baseia na afirmativa de que está destituído da Razão. Trata-se de um preconceito,
considerando que não é porque uma pessoa está louca que perde a capacidade de
raciocinar, compreender a relação entre uma coisa e outra, estabelecer nexos ou tirar
conclusões. Dessa forma, mantê-lo sob vigilância, em ambiente controlado e com
disciplina institucionalmente definida, seria condição para a finalidade da cura e o
“retorno à razão”. É uma contradição histórica que, em nome da cura, fez do tratamento
unicamente a tutela, a invalidação e a segregação como a melhor forma de custódia;
c) norma e normalidade: partir do argumento de que a Natureza tem suas “leis” nos
leva ao entendimento de que funcionar de modo a contrariá-las seria “anormal”. As
anormalidades são consideradas antinaturais, porque escapam à norma (naturalmente
determinada). Isso produz a ideia de anormalidade como uma “violação” das leis naturais.
Esse modo de pensar e sentir leva a um movimento de “judicialização” da natureza,

Recursos e Estratégias do Cuidado 297


Unidade 1

resultando na ideia de anormalidade como uma infração da lei, passível de punição.


Desse modo, o paciente acaba sendo encarado como um infrator e merecedor de um
castigo. A vontade de tratar e a vontade de castigar se confundem, e tratamento e castigo
tornam-se equivalentes;
d) natureza e cultura / biológico e social: essas dicotomias exacerbam a importância
das coisas e desvalorizam e desresponsabilizam as pessoas dos efeitos das suas ações
nas relações sociais. Supõe-se que a Natureza antecede e é superior à cultura. Mas hoje
sabemos que o ambiente cultural pode interferir na própria expressão dos genes;
e) corpo e mente: a separação histórica entre corpo e mente como dimensões absolutamente
distintas gera impasses na compreensão dos fenômenos humanos;
f) o conhecimento de uns legitimando e determinando poder sobre outros: gera a ideia
de que quem tem maior conhecimento tem algum acesso privilegiado ao mundo e, por
isso, tem direito a ter mais poder que os outros. Aqueles que têm maior conhecimento
teriam maior poder sobre os outros. Nessa perspectiva, se todo conhecimento do louco é
desqualificado, então ele não pode ter nenhum poder;
g) Imutabilidade e eternidade das essências: essa noção de que as coisas não podem
ser modificadas porque são eternas leva à submissão, apatia e manutenção das coisas
como estão.

Esse conjunto de ideias era entendido como as verdades que orientavam as ações dos pro-
fissionais nos manicômios e ainda restam como herança cultural, mesmo no contexto da
Reforma Psiquiátrica. Funcionam como crenças normativas, crenças que regulam a condu-
ta das pessoas.

Como vamos modificar esses modos de pensar e essas crenças tão arraigadas nas pessoas
(usuários, familiares e mesmo os profissionais)?

O principal método para a modificação de crenças se dá por meio das ações


e vivências práticas que podem colocá-las em cheque. Desse modo, possibi-
litam um novo olhar, uma nova percepção e, principalmente, um novo modo
de se emocionar, diferente do que se está acostumado – lembremo-nos que
temos hábitos emocionais: tendemos a reagir de modo similar diante de cer-
tas situações, mas isso pode ser modificado.

Esse tipo de prática transformadora requer algumas referências:

a) risco da relação/do relacional: é preciso arriscar a relacionar-se com os usuários sem


destituí-los do lugar de sujeitos e sem abdicar do lugar de sujeito (profissional). Isso
implica numa constante revisão das relações de poder e opressão que são recorrentes

298 Roberto Tykanori Kinoshita


Projeto Terapêutico Singular

na relação profissional-usuário, em ambos os sentidos (o usuário por vezes também


oprime). O essencial é que sempre se busque a construção de consensos e que se legitime
o que o outro traz. Há vezes em que não conseguimos consenso e apelamos à força
(física, moral, afetiva). Mesmo nessas situações, o importante é retomar os processos de
consensualização o mais breve possível. Isso significa dizer que nos mantemos (usuários
e profissionais) responsáveis pelos atos efetuados na relação durante todo o seu processo;
b) tutela dos direitos e cuidar das pessoas: é muito importante tentar manter a distinção
entre a função de salvaguardar os direitos do usuário e a de cuidar. Muitas vezes, o
usuário vive situações de abuso e até violência, e por isso precisa de uma voz de maior
poder contratual (de maior legitimidade social) que fale, que vocalize por ele (ad vocare).
Mas não podemos confundir essa voz com a ação de cuidar – isto é, no espaço da relação
de cuidado, o usuário é quem fala por ele mesmo! Muitas vezes as ações se confundem e,
por vezes cassamos a voz, o direito à expressão dos usuários “em nome dos seus direitos”;
c) saúde como normatividade: o corpo saudável tem a capacidade de gerar novas normas
para o viver. O corpo cria padrões adequados para se manter vivo, da maneira mais
funcional, diante das condições em que se encontra. O organismo saudável tem a
capacidade de se transformar continuamente para se manter dentro desses parâmetros.
Analogamente, a pessoa saudável é aquela que ativamente estabelece novas normas e
regras para se relacionar com seu entorno e, eventualmente, modificá-las, desenvolvendo
estratégias para viver mais e melhor. Essas normas pessoais precisam ser consensuadas
com as outras pessoas do seu meio, para se tornarem normas comuns a todos que
convivem no mesmo espaço;
d) modos de apresentação das vivências: uma das ilusões
que vivemos é que somos capazes de repetir as ações.
Nunca há repetição na dinâmica dos seres vivos. O que
aparenta ser uma repetição, na verdade é uma sequência
de movimentos iguais, mas que sempre se inicia desde
um novo ponto de partida (RE-apresentação). É como
a roda de uma bicicleta, que embora gire sempre num
mesmo movimento típico/cíclico, inicia, a cada volta,
a partir de um ponto diferente (por isso andamos para
frente). Isso é importante porque em muitas situações
pode parecer que não ocorrem mudanças com os
usuários e suas vidas, que não há evolução. Na saúde
mental, é fundamental conceber que os processos de
transformação ocorrem em grandes ciclos temporais
(muitos meses ou anos) e que a adequação temporal das 1 Crônicos são aqueles pacientes
que nós desistimos de buscar novas
expectativas (o alcance das projeções) e a persistência
interações, deixamos de criar novas
nas ações é decisiva para evitar a cronificação1. Assim, é normas e passamos a crer que a si-
preciso um olhar atento para as mudanças que ocorrem tuação é imutável.

de modo muito lento e sutil, para poder valorizá-las e

Recursos e Estratégias do Cuidado 299


Unidade 1

potenciá-las para a produção de novos espaços vivenciais, “novos mundos”, através


da sequência de eventos recorrentes que vão decantando e sedimentando as novas
vivências, novas emoções.

Então já podemos iniciar um PTS.

1.3 Como se produz um PTS?


Para a elaboração de um PTS o modo como se estabelece a relação do profissional com a
pessoa/família é de extrema importância. O modo como se inicia o vínculo pode determinar
se servirá como alicerce, como base de uma relação de compromisso/comprometimento
entre usuário e equipe.

1.3.1 O primeiro contato - Contratualidade

Iniciemos abordando sobre a contratualidade. Esse conceito em saúde mental se destaca


como um dos elementos estruturantes das práticas pautadas na perspectiva da “desinsti-
tucionalização”, proposição originária do movimento italiano que influenciou significati-
vamente o movimento de Reforma Psiquiátrica Brasileira por meio das críticas ao modelo
manicomial e visando à sua superação.

De acordo com Saraceno (1999, p. 112), inicialmente, é preciso considerar que o “jogo” da
vida social é marcado por relações desiguais de poder, em que há sujeitos mais “fracos” e
outros mais “fortes”. O poder contratual está na possibilidade dos indivíduos serem aceitos
e reconhecidos como legítimos parceiros no jogo social. As pessoas dependem de uma acei-
tação a priori para serem incluídas no processo de troca de bens, mensagens e afetos. Aos
loucos e drogados, ao contrário, ocorre uma desqualificação a priori, sendo considerados
como incapazes de participar legitimamente desse processo de intercâmbios. Nesse sentido,
a ampliação do poder contratual dos loucos e usuários de drogas é condição para que seja
possível um lugar efetivo como cidadão entre os cidadãos. Este aumento de poder contatual
só pode ocorrer se os profissionais forem os avalistas da relação, isto é, “emprestam” poder
contratual àqueles considerados ilegítimos, incapazes ou inconfiáveis, de modo a possibili-
tar a entrada no circuito das trocas.

Quando alguém chega a um serviço de saúde mental, essa pessoa chega de duas maneiras:
ou veio espontaneamente ou veio sob algum tipo de constrangimento por parte de familiar,
amigo ou instituição.

No caso de a pessoa chegar espontaneamente no serviço, é importante assumir e reconhe-


cer que ela já chega numa certa posição de desvantagem, de menor poder de contrato, já
que ela sente que necessita dos serviços e ela acredita que a unidade de saúde mental detém
algum tipo de auxílio, ferramenta ou recurso do qual a pessoa espera obter uma melhora da

300 Roberto Tykanori Kinoshita


Projeto Terapêutico Singular

sua situação. A pessoa já vem propensa a acatar ou aceitar as interferências que serão feitas
pela equipe local, em detrimento da sua autodeterminação. É preciso lembrar que, até uma
pessoa decidir procurar ajuda em saúde mental, ela já passou por vários estados emocionais
até chegar ao presente. Ela já experimentou negar seus problemas, já ficou com dúvidas,
medo, raiva, insegurança até o ponto em que admite que não esteja conseguindo dar conta
destes problemas. Nessa fase, está propensa a aceitar sugestão externa que venha a servir
de nova abordagem, e, para tanto, dispõe-se a expor aflições, angústias e outras formas de
sofrimento, falando do que é íntimo. Coagida pelo seu sofrimento ou necessidade, nessa
situação a pessoa se encontra com seu poder contratual reduzido.

Nessas horas, podemos ficar com a tentação de aproveitar essa oportunidade, dada pela
vulnerabilidade da pessoa, para fazer da pessoa um “paciente” e submetê-la a um conjunto
de determinações e comandos que nós julgamos importantes e úteis para ela. É importante
lembrar que, se o usuário se sentir intimidado irá reagir, irá “se defender” com a forma e
linguagem que conhecer. Muitas vezes, os profissionais não conhecem esses códigos e “se
perdem” na relação, recorrendo a estratégias extremas e, não raro, inadequadas para senti-
rem que “retomaram o controle” da situação.

Mas é preciso resistir a essa tentação! Exatamente porque a pessoa encontra-se fragiliza-
da, devemos ter maior tato e cuidado para preservá-la. Na situação de reduzido poder con-
tratual determinado pelas carências e necessidades que ela está vivendo, precisamos estar
atentos para tentar oferecer situações de contratualidade de exigências reduzidas. Assim
criaremos possibilidades para que esses contratos (combinados) possam ser efetivamente
cumpridos pela pessoa. Ou seja, são situações em que se reforça a auto-percepção de que
ela é capaz de cumprir acordos e alcançar metas, de modo a ir aumentando a sua confiança
e seu poder contratual. É preciso evitar destituí-la do pouco poder contratual que lhe resta.

Nesse sentido, evitamos o que é chamado de má-fé institucional: ao não reconhecer o redu-
zido poder contratual da pessoa, a instituição demanda uma série de exigências (materiais,
emocionais, culturais) como pré-condição para receber serviços. Como a pessoa não conse-
gue cumprir com tais exigências, acaba sendo identificada como uma pessoa que não quer
tratamento “de verdade”, que não faz por merecer o auxílio ofertado.

Reflexão
Espera-se que a pessoa se comporte, no presente, como ela deveria estar no
futuro, depois que recebesse os serviços pela intervenção institucional. Ora,
se estivesse em condições de cumprir tais exigências, talvez nem demandasse
serviços, não é mesmo?

Quando a pessoa chega sob constrangimento, o que é muito frequente em serviços que
atendem pessoas com necessidades/demandas relacionadas ao consumo de drogas, a si-
tuação é mais complicada, pois estamos frente a uma situação em que a pessoa já foi des-
qualificada e destituída de seu poder contratual. Tendencialmente a pessoa vai identificar

Recursos e Estratégias do Cuidado 301


Unidade 1

o profissional que o atender com aqueles que o forçaram a comparecer ao serviço. Ou seja,
partimos de um lugar de desconfiança e de rejeição por parte da pessoa/usuário. Nessa si-
tuação, o esforço inicial está centrado em buscar recuperar e afirmar a legitimidade da pes-
soa. Reconhecer que a vinda forçada não é o melhor modo de agir, mas também que, uma
vez ali, uma das maneiras de evitar que este tipo de situação venha a se repetir é conversar
de modo claro e respeitoso, para esclarecer o que teria ocorrido antes de chegar ao serviço.
É preciso desconstruir a ideia de que o profissional está a serviço daqueles que o constran-
geram e buscar mostrar que, como profissional, a sua função é prestar serviços aos usuários
do serviço, respeitando e fazendo respeitar as leis e os direitos dos cidadãos.

Deslocando a questão para a esfera dos direitos, introduz-se o tema da contratualidade/res-


ponsabilidade nas relações entre as pessoas e da necessária reciprocidade. Inicia-se um pro-
cesso de contratualização, e aqui a mesma questão das exigências mínimas se coloca. Iniciar
com baixas exigências pode ser o segredo para uma grande adesão ao processo terapêutico!

O estabelecimento de relações contratuais supõe e repõe os sujeitos nos polos da relação.

Como diretriz terapêutica, assumimos o dito de Hipócrates: antes de tudo não fazer o mal.
E em saúde mental, destruir, invalidar, desqualificar ou despotencializar o lugar de sujeito
é o mal maior.

O manejo das situações iniciais para que se estabeleça uma relação contra-
tual de reciprocidade requer paciência, tato e a capacidade de “estar com” o
usuário. É preciso o “envolver-se”, numa atitude de empatia que transmite ao
usuário o sentimento de que ele é escutado a sério, de que as suas palavras são
válidas e valorizadas pelo profissional à sua frente, que se coloca a postos para
compreender os problemas do usuário e para buscar os meios para ajudá-lo.

Validar as palavras do usuário não quer dizer que concordamos com tudo o que é dito, mas
indicamos que aquilo que o usuário diz é legítimo, que o seu ponto de vista será sempre
levado em conta na sequência do planejamento das ações.

É importante, nessas situações, evitar a relação do tipo “Jogo da Verdade” ou “A Razão está
com...”. Esse tipo de relação invariavelmente leva a uma disputa de forças, em que a única
regra e o objetivo é tentar impor o seu ponto de vista sobre o outro. Esse tipo de dinâmica
de imposição pode gerar uma sequência crescente de atitudes cada vez mais impositivas
ou agressivas e progredir para a agressão física de fato (seja tanto por parte do profissional
quanto da pessoa que busca ajuda). Nesses momentos, por exemplo, é comum chamar os
profissionais da segurança para manejarem as situações de saúde que, como vimos, são in-
clusive fruto da conduta inadequada da situação.

Tentar manter-se numa atitude construcionista/contratualista, na qual o importante é a


disposição para a construção de acordos consensuais para o bem viver, e daí a validação das

302 Roberto Tykanori Kinoshita


Projeto Terapêutico Singular

palavras das pessoas é fundamento da reciprocidade. Esse é um momento muito importante


para construir com o usuário o sentido para que ele permaneça na relação de cuidado.

1.3.2 Conhecendo estórias e construindo um mapa

Quando conversamos com uma pessoa e tentamos conhecer suas histórias, vamos nos de-
parando com o fato de que, embora cada pedaço da história, cada capítulo tenha sua coe-
rência, muitas situações de contradição ou de incoerência entre os capítulos vão emergindo.

De fato, as pessoas vivem em muitos ambientes distintos e em diferentes circunstâncias. De


acordo com cada configuração ambiental e cada momento, as pessoas podem se comportar
das maneiras mais variadas e diferentes, mas buscam sempre ser o mais coerente possível.
Isso pode resultar em comportamentos contraditórios ao longo do tempo. As pessoas procu-
ram ativamente ser coerentes, embora não sejam coerentes o tempo todo.

Então, é preciso ter paciência para montar uma interpretação a partir das histórias contadas,
pois frequentemente muitas circunstâncias são esquecidas ou omitidas. Assim, muitas ver-
sões de uma história podem surgir, sem que necessariamente ocorra falsificação das infor-
mações. Ao longo de diversas conversas é que podemos reconstituir o sentido mais amplo e
de maior coerência das histórias.

O trabalho em equipe possibilita que essas múltiplas versões sejam conhecidas e comparti-
lhadas para uma compreensão maior da vida do usuário, aspecto essencial para a elabora-
ção do Projeto Terapêutico Singular.

Nesse processo, o estabelecimento de um Profissional de Referência Terapêutica contri-


bui enormemente para a ordenação do cuidado. O profissional de referência é o ponto para
onde toda a informação deve convergir e de onde deve emergir, buscando constituir uma
visão mais ampla da pessoa em cuidado e do que lhe é ofertado. Ele tem a tarefa de articular
o cuidado, se constituir como ponto de referência para o usuário e para equipe.

Para além disso, há outro aspecto importante, que diz respeito à qualidade dessas conversas.
Isso porque é por meio do estabelecimento de relações de confiança que se torna possível aces-
sar e conhecer partes das histórias da vida de alguém. Afinal, a quem confiamos segredos ou in-
timidades? A constituição de relações de confiança é processual e decorre de outro processo que
implica em disponibilidade, afeto e continuidade: o vínculo.
2 Do conjunto de dados obtidos a
equipe deve buscar realizar uma
Uma equipe multiprofissional, ao compor vários pontos de avaliação da situação:
vista sobre o usuário e com a colaboração dos familiares, Quais as condições físicas da pessoa?
Qual a apropriação no campo da
amigos e vizinhos, por exemplo, pode construir uma narra- linguagem? É alfabetizado?
tiva2 rica em detalhes. Assim, uma variedade de pequenas Quais as condições de vida?
Quais as condições culturais?
estórias e relatos permite compor um mapa multidimensio- Quais as condições laborais?
nal da vida. Por meio desse mapa visualizamos um conjunto Qual o histórico amoroso?

Recursos e Estratégias do Cuidado 303


Unidade 1

de eventos, coisas e pessoas que são significativas para o usuário e podemos (re)conhecê-lo
como um ser único, que tem dores, alegrias e um modo próprio de viver, sentir e estar no
mundo. Poderemos compreender como as diversas dimensões e eventos da vida do usuário
se relacionam e perceber como e porque o usuário sofre, onde se encontram contradições e
“pontos cegos” para a própria pessoa.

A equipe, ao construir o mapa multidimensional da vida da pessoa, deverá estar atenta e


sensível às condições materiais e econômicas, atenta às vulnerabilidades e riscos do usuário
e familiares, assim como aos aspectos culturais e instrumentais. Precisamos conhecer qual
o “capital” econômico, social e cultural da pessoa. Isto é, em que contexto e com qual po-
tencial, quais recursos e quais limitações e obstáculos vamos trabalhar. Pode-se recorrer
a uma visita domiciliar como recurso que permite observar a dinâmica familiar em seu
cotidiano, bem como conhecer as condições de vida do usuário no local onde reside, possi-
bilitando ampliação da percepção do profissional sobre as questões emergentes.

O conjunto de dados coletados pela equipe pode ser organizado na forma de um mapeamento
dos diversos espaços que o paciente vive e já viveu anteriormente. É útil construir uma linha
do tempo onde são dispostos de modo sequencial os eventos significativos na vida da pessoa.

Esse mapeamento deve representar as diversas esferas da vida da pessoa (imagem corporal,
família, infância e adolescência, velhice, escolarização, trajetória profissional, relacionamen-
tos afetivos, lazer, planos futuros etc.), apontando como essas esferas se interferem mutua-
mente, as relações de valor hierárquico entre elas etc. As pessoas buscam atendimento, de
certa forma, porque já não conseguem manter a dinâmica que dá a sensação de unidade, iden-
tidade e coerência entre todas essas esferas. É comum que o usuário relate ao profissional: “eu
era assim...”, “eu fazia isso...”, “não sei porque não consigo...”. Como que dizendo “eu me perdi...”.

Esse tipo de conhecimento pode nos orientar por quais caminhos podemos apoiar o sujeito
a retomar seus próprios caminhos, seus métodos de preservação de unidade, identidade e
coerência.

Doença
Infância Relações
afetivas
Trabalho
Cidade

Escolarização

Figura 1 - Mapeamento das múltiplas dimensões da pessoa


Fonte: do autor.

304 Roberto Tykanori Kinoshita


Projeto Terapêutico Singular

Com esse mapeamento vamos identificar carências, isto é, coisas que a pessoa sente e fal-
ta. Também vamos reconhecer as suas necessidades, aquelas coisas que “sem a qual não
é possível” fazer ou alcançar alguma outra coisa, de acordo com as projeções de desejo ou
expectativas futuras.

Nem sempre as necessidades são percebidas pela pessoa, podendo estar num “ponto cego”
do campo visual, mas podem ser percebidas com ajuda de outras pessoas que problemati-
zem tais aspectos. E ainda vamos distinguir as demandas, ou seja, as coisas que a pessoa
requisita. Carências, necessidades e demandas não são as mesmas coisas e precisam ser
identificadas e analisadas para distinguirmos o objetivo e finalidade das nossas ações. Uma
requisição pode ser movida por uma necessidade ou por uma carência ou ainda, por outra
requisição, que a antecede. Nem todas as carências, necessidades ou demandas têm de ser
respondidas pelo Projeto Terapêutico e, em algumas vezes, responder a uma carência e/
ou necessidade pode ter consequência adversa ao esperado. Um usuário pode, por exem-
plo, manifestar o desejo de voltar a trabalhar, mas a equipe pode avaliar ser preciso buscar
formas de mediar essa demanda, como parte das ações terapêuticas previstas em seu PTS.
Apesar de não corresponder a esse desejo imediatamente, a equipe não o desconsidera, mas
procura trazer elementos para contribuir para a construção das condições que favoreçam o
retorno ao trabalho processualmente.

A construção do PTS para uma pessoa implica um conjunto de ações articuladas de acordo
com uma projeção num eixo temporal composto por 3 dimensões básicas – corporal, psi-
cossocial e instrumental (que podem ser subdivididas em mais) e distribuídas em 3 etapas
de ação: reparar, potenciar e emancipar.

A avaliação da dimensão corporal passa pelo estado físico geral, doenças presentes, capa-
cidade funcional e laboral, mas também a imagem corporal, a relação que a pessoa tem com
essa imagem, aspectos de padrões estéticos e culturais, de posturas e maneiras de estar que
vão influenciar nas possibilidades das relações sociais.

A avaliação psicossocial passa pelos vários modos de expressão dos pensamentos e senti-
mentos vividos pela pessoa em relação aos seus diversos contextos. Mudanças de compor-
tamento podem ocorrer dependendo do ambiente (que inclui as diferentes pessoas) ou das
emoções que fluem no momento. Algumas vezes, identificamos condutas ou vivências bi-
zarras; em outras, expressões extremas, mas compreensíveis. É muito importante identificar
qual estado emocional dominante que bloqueia e retém a pessoa num determinado estado
afetivo, que sentimentos são expressos.

As ações iniciais seriam de Reparação, em que as carências, necessidades e demandas do


caso são situadas. As ações de Potenciação, na qual as potencialidades da pessoa e de seu
contexto social, assim como suas riquezas, suas qualidades serão identificadas para serem es-
timuladas e ampliadas. E as ações de Emancipação se voltam para criar as condições para
uma vida autônoma e inserida socialmente.

Recursos e Estratégias do Cuidado 305


Unidade 1

Não se pode esquecer que a finalidade do PTS não se limita a responder


carências, demandas e necessidades. Ela visa a um objetivo maior: obter um
aumento do capital social, cultural e econômico do usuário para poder viver
melhor, exercendo os direitos de cidadania.

Para que haja efetividade das ações, é preciso que as pessoas possam atuar na análise da
própria situação em seus diferentes contextos e participar no estabelecimento de objetivos
para o PTS.

Essas ações não precisam ser realizadas em etapas sequenciais. Elas podem iniciar de modo
que se sobreponham, mas é fundamental adequar o ritmo e o tempo às finalidades. Ou seja,
as ações têm expectativas de transformação em tempos diferentes.

Quadro 1 – Dimensões básicas e etapas de ação na construção do PTS.

Avaliação/ Ação Reparação Potenciação Emancipação

Corpo
Psicossocial
Instrumental
Fonte: do autor

1.3.3 O serviço, o contexto, os recursos

O desafio colocado para os serviços de saúde mental é fundamentalmente participar da vida


social, do contexto dos acontecimentos de sua comunidade, o que exige que as relações se-
jam marcadas pela noção de pertencimento.

Estimular o protagonismo de usuários e familiares, disponibilizar o serviço para o uso pela


comunidade, aproveitar os encontros para a realização de assembleias, em que todos pos-
sam se manifestar e se comprometer, fomentar o funcionamento de grupos que questionem
o modo de operar dos serviços de saúde, garantir um modelo de gestão participativa são
estratégias que se opõem ao progressivo empobrecimento da eficácia dos recursos institu-
cionais, à adoção de modelos fechados e auto reprodutivos de intervenção.

Reflexão
Não devemos esquecer que a participação dos usuários é algo recente e parte
essencial da construção do SUS. Trata-se de um exercício cotidiano que ultra-
passa os espaços formais destinados à participação dos usuários e familiares.
É um componente que marca a maneira de se relacionar e, portanto, possibi-
lita que os “lugares” sociais dos sujeitos seja revista, reprocessada, atualizada.
Qual a sua opinião a esse respeito?

306 Roberto Tykanori Kinoshita


Projeto Terapêutico Singular

Como dissemos, consideramos importante o desafio de par- 3 Lembremos que a emancipação


ticipar da vida social, conhecer os recursos dos territórios, de grande parte dos municípios do
Brasil é recente e que boa parte das
suas particularidades, sua formação histórica3. Assim tere- regiões periféricas compunham re-
mos mais condições de vislumbrar a integração de muitos giões com características rurais há
50, 60 anos atrás.
campos da vida, e não apenas de se ocupar em tratar da
“doença”. O centro do processo de cuidar é o sujeito em cui-
dado, não sua doença ou seu uso de drogas.

Há que se ter clareza de algumas caraterísticas locais para se pensar coletivamente a melhor
forma de aproximação e sustentação das práticas do serviço. Para isso, certamente teremos
a possibilidade de compartilhar olhares e experiências com outros setores da política social.
Há inserções no território experienciadas por serviços da Atenção Básica, SAMU, Polícia,
Conselhos Tutelares, Escolas, Centros de Referência da Assistência Social, dentre outros,
que podem enriquecer as análises e a busca de solução de questões problematizadas. Além
disso, a articulação de ações intersetoriais, “o fazer junto”, pode favorecer a superação de
barreiras de acesso, uma vez que serviços integrados (atuando em rede), na medida em que
se comunicam e reconhecem as suas responsabilidades tornam-se mais efetivos, evitando
a “peregrinação” dos usuários, a descontinuidade e a sobreposição de ações no território.

A partir da elaboração do Projeto Terapêutico Singular, teremos também a possibilidade de


compartilhar melhor as situações acompanhadas, ora apoiando parceiros com o conheci-
mento, ora sendo apoiado pelos parceiros nos territórios.

Há diferentes formas de se viabilizar ou operacionalizar a relação dos profissionais com os


territórios. Cada equipe construirá o relacionamento com seu território na medida em que
se organiza para dialogar com as forças vivas da localidade e cria meios de reconhecer as
distâncias percorridas pelas pessoas, as condições de moradia, as relações de solidariedade
na vizinhança, os locais de trabalho, os espaços de lazer públicos e privados disponíveis, os
meios de transporte, as formas de brincar das crianças, entre outras coisas.

Assim, a elaboração do PTS será um produto baseado não apenas nas interpretações das
necessidades de saúde do profissional a partir do relato do que é vivido pelos usuários
e familiares. O profissional de saúde que se apropria do território adquire um repertório
(amplia sua “caixa de ferramentas”), o que pode favorecer a criação de estratégias inova-
doras e não óbvias, bem como o ajustamento de proposições aos sujeitos, mais possíveis
de serem realizadas.

Trabalhar com a família procurando brechas para trocas e vinculações afetivas, contribuir
para a politização das discussões sociais e para a luta por mais direitos da comunidade
são aspectos fundamentais da reabilitação e demonstram o compromisso do serviço com a
construção da cidadania de todos os indivíduos.

Recursos e Estratégias do Cuidado 307


Unidade 1

A construção de um modelo de assistência e reabilitação em saúde mental precisa sustentar


alguns princípios. São eles:

•• garantia do direito de asilo: é a oferta de um distanciamento das situações geradoras


de conflito, que permita uma nova percepção e possibilidades de interferência e
transformação das relações. Garantia que não deve ser confundida com a ideia de que
só o afastamento do contexto possibilita a re-organização dos sujeitos;
•• disponibilidade: é a capacidade de o sistema reagir com agilidade e prontidão e se traduz
na existência de serviços que funcionem nas 24 horas, ininterruptamente. Atendimento
ao telefone, visitas domiciliares, serviços de resgate e acolhimento imediato são
estratégias fundamentais para criar um clima de confiança e credibilidade no sistema;
•• inserção no território: como já foi bastante enfatizado, uma equipe deve atuar no territó-
rio de cada usuário, acompanhando-o de modo a mediar e promover o intercâmbio social;
•• prioridade aos projetos de vida: a produção de uma nova subjetividade é operada por
meio de projetos práticos que resgatam sentido para a vida dos sujeitos. Projetos de alfa-
betização, intervenções em relação à moradia, atividades que promovam sociabilidade
no espaço doméstico e na vizinhança articulam-se para a criação de novos contextos;
•• processo de valorização: três dimensões de trocas são fundamentais - troca de bens,
mensagens e afetos. A vida social se funda nas relações de trocas, de intercâmbios. Nestas
dimensões trocamos coisas, trocamos ideias ou emoções, que podem se dar de diferentes
formas: relações de reciprocidade (isonomia e isegoria), relações de expropriação/
exploração, relações de doação/empréstimo.

1.3.4 Entre o geral e o específico

Como vimos anteriormente o contato com os usuários permite identificar necessidades


que devem ser consideradas na elaboração e manejo do PTS. Podemos destacar, a título
de exemplo, dois grandes grupos que exigem a consideração de particularidades que ultra-
passam a dimensão singular dos sujeitos e se enredam em pontos da vida social do qual se
ocupam outras instituições.

Infância e Adolescência

Ao trabalhar com o campo da infância e adolescência, além de considerar as trajetórias de


vida, as diferentes formas de constituição familiar, de organização e acesso ao trabalho, é
importante que se vislumbre o diálogo com esferas da política social, como a da educação
(centralizadas na figura da escola) da justiça (Vara de infância e juventude) e da assistência
social (CRAS e CREAS). Muitas vezes é a articulação desses atores que poderá afirmar a pos-
sibilidade de ruptura da fragmentação dos acompanhamentos existentes, ainda que tenham
objetivos distintos.

308 Roberto Tykanori Kinoshita


Projeto Terapêutico Singular

Álcool e outras Drogas

Nas situações em que a questão é identificada como AD, estão sempre presentes quatro
dimensões misturadas e que confundem nosso juízo. Observamos uma pessoa em relação
a uma substância, e assistimos a uma mudança na conduta da pessoa após o consumo. Do
lado da pessoa, dividimos a pessoa em um corpo e cérebro e um sujeito/mente. Do lado da
substância temos a divisão entre legal e ilegal.

Com esses recortes, estamos habituados a avaliar a conduta da pessoa. O que a substância
causa no corpo/cérebro? O que causa no sujeito e na sua mente? Neste ponto, frequente-
mente já misturamos e dizemos que a substância altera o cérebro e o sujeito/mente: perdas
de vontade, da capacidade de fazer juízos, de reconhecer as normas, de raciocinar.

Mas, ao mesmo tempo, fazemos uma análise no sentido da pessoa em relação à substân-
cia - isto é, o que faz a pessoa com uma coisa lícita? O que faz uma pessoa com uma coisa
ilícita? Aqui o eixo de avaliação segue no sentido do legal/ilegal, do moral/imoral, que no
caso das substâncias lícitas se restringe à moralidade mas, no caso das substâncias ilícitas,
acrescenta-se a questão da criminalidade.

Quadro 2 - Esquema mental do juízo criminalizante

Substância
Pessoa
Legal Ilegal
Cérebro/corpo Efeito imoral Efeito amoral
Sujeito/mente Fraqueza moral Natureza criminal

Fonte: próprio do autor

Esse esquema mental é fundamentalmente um raciocínio que serve para justificar a pu-
nição e o castigo. Focados e movidos pela ocorrência de condutas não consensuadas, de-
sencadeadas pelo uso de alguma substância, buscamos reprimir e controlar a transgressão
identificada como ameaça. Dominados pela vontade de punir, adotamos atitudes que nada
têm a ver com uma ação de saúde.

Devemos estar atentos e evitar essas formas de juízo, pois elas são muito frequentes e ha-
bituais na sociedade, inclusive entre profissionais de saúde. Em muitas situações há uma
pressão social para que os sujeitos sejam submetidos a tratamento à revelia da pessoa, jus-
tificadas pela noção de um suposto efeito amoralizador que as substâncias legais ou ilegais
exercem sobre o usuário. Assim corremos sempre o risco de reproduzir um lugar de hetero-
nomia, de imposição das formas de cuidado e essa maneira de operar não se mostra eficaz
para a melhoria da vida do usuário.

Recursos e Estratégias do Cuidado 309


Unidade 1

Link
Por essas razões é necessário conhecermos mais consistentemente acerca das
drogas com as quais estamos lidando – seus efeitos, suas vias de administra-
ção, seu tempo, entre outras questões. O Centro Brasileiro de Informações so-
bre Drogas – CEBRID apresenta publicações importantes sobre o tema. Para
saber mais acesse: <http://www.cebrid.epm.br/index.php>.

A intervenção dos profissionais deve estar centrada na articulação de respostas para as


carências, necessidades e demandas da pessoa que nos procurou (ou foi trazida), e ser cui-
dadosa para não aceitar as expectativas externas, ocupando lugar de executores das penas
e punições que se deseja impor a qualquer custo.

O PTS deve levar em conta ações que envolvem aspectos das exigências institucionais,
como: necessidade de laudo para INSS, necessidade de elaborar relatórios para retirar os
filhos de abrigos, auxiliando o usuário a cumprir seus papéis sociais, promovendo as con-
dições para o protagonismo na superação dos obstáculos da vida cotidiana por meio das
instituições sociais. Essas ações precisam da participação ativa do usuário, mas precisam
estar sob uma relação de baixa exigência.

Da mesma forma, é sempre bom ressaltar, em se tratando de desenvolver PTS para pes-
soas com demandas/necessidades relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas, é de
fundamental importância incluir nesse trabalho questões relacionadas à defesa de direitos
e discussões sobre políticas públicas e modelos de atenção, no sentido de fortalecer ainda
mais o poder de contratualidade da pessoa em cuidado.

A ideia de baixa exigência corresponde de forma adequada à situação de alta vulnerabilida-


de social e de baixo poder contratual dos usuários, que no caso do usuário de substâncias é
agravado com a pressão por punição.

É preciso estabelecer contratos de baixa exigência, de curtíssima duração,


de modo que o usuário perceba-se capaz de cumprir os acordos e usufruir
dos benefícios decorrentes dos seus atos. Uma sequência de vivências de
contratos exitosos permite que, pouco a pouco, a pessoa vá se tornando ca-
paz de sustentar contratos mais exigentes e duradouros.

4 Atente para o fato de que a pró- Na vida do usuário AD ocorrem altos e baixos, as chamadas
pria expressão “recaída”, embora
“recaídas4”. É frequente que profissionais e o próprio usuário
largamente utilizada e considerada
cientificamente validada, já traz em sintam frustração e desesperança nessas situações. Para evi-
si um peso moral importante e mui- tar, é muito importante que o PTS não se restrinja à dimensão
to recorrente na clínica AD. Aquele
que recaiu, que “caiu de novo”. da droga e seja composto de um amplo arco de dimensões da
vida com metas concretas possíveis e que, desde o ponto de

310 Roberto Tykanori Kinoshita


Projeto Terapêutico Singular

partida, tenha as projeções temporais alongadas e compartilhadas com a pessoa e com a


família. As chamadas recaídas devem estar previstas como pontos previsíveis no longo ca-
minho em direção à autonomia e emancipação. Previsíveis, repetidas, mas não as mesmas,
como já vimos com o exemplo do girar da roda de uma bicicleta. É o novo a cada vez.

1.4 Resumo da unidade


Nesta unidade trabalhamos questões relevantes para orientar o desenvolvimento de um
Projeto Terapêutico Singular.

Trabalhamos o conceito de Projeto Terapêutico Singular e os determinantes de nossa atua-


ção. Resgatando alguns conceitos que, historicamente, atravessam o cuidado na área AD e
que compõe nosso esquema conceitual. Sobre isso, considerando a mudança de modelo de
atenção em curso, ressaltamos a importância de construírmos condições para possibilitar
mudanças consistentes neste esquema. Para tanto, apontamos algumas referências que po-
dem contribuir para transformar nossa prática.

Sobre o desenvolvimento do PTS propriamente dito, trabalhamos questões chave, tais


como: aproximação; contratualidade; captação de informações sobre a história do usuário,
questões fundamentais a serem respondidas, numa perspectiva de trabalho em equipe; e os
recursos para o cuidado.

Finalmente, trabalhamos algumas singularidades referentes ao desenvolvimento de PTS


para clientela AD, ponderando atitudes a serem evitadas e ressaltando pontos importantes
para prover melhor cuidado.

A seguir, você irá trabalhar com a temática do cuidado ofertado às famílias, a partir do tra-
balho desenvolvido em serviços territoriais de base comunitária.

Esperamos que esta unidade tenha contribuído para qualificar o seu trabalho junto à clien-
tela refêrencia.

Um abraço e bom trabalho!

Recursos e Estratégias do Cuidado 311


Unidade 1

1.5 Leituras complementares


BRASIL. Ministério da Saúde. Carta dos direitos dos usuários da saúde. Brasília: Ministé-
rio da Saúde, 2007. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carta_di-
reito_usuarios_2ed2007.pdf>. Acesso: 12 out 2015.

_______. Ministério da Saúde. Guia prático de matriciamento em saúde mental. Chiaveri-


ni, D. H (Org.) et al. Brasília, DF: Ministério da Saúde: Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde
Coletiva, 2011. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_
matriciamento_saudemental.pdf>. Acesso: 12 out 2015.

_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Saúde mental. Programáticas Estratégicas. Cadernos de Atenção Básica. Brasília:
Ministério da Saúde, n. 34, 176p., 2013. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pu-
blicacoes/cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.pdf>. Acesso: 12 out 2015.

312 Roberto Tykanori Kinoshita


02
Relação Família e Usuários de álcool
e outras drogas na Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS)
Relação Família e Usuários de álcool e outras drogas na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

Unidade 2 – Relação Família e Usuários


de álcool e outras drogas na Rede de
Atenção Psicossocial (RAPS)
Ao final desta unidade, você será capaz de:

•• compreender a importância da participação da família no cuidado; e


•• utilizar estratégias de suporte para famílias e usuários de álcool e outras drogas.

2.1 Introdução
Nesta unidade vamos discutir a participação da família no cuidado em saúde mental e as es-
tratégias de suporte para familiares de usuários de álcool e outras drogas, que se encontram
na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

Como os pontos de atenção preveem ações integrais de cui- 5 Segundo a Portaria Nº 3.088, de
23 de dezembro de 2011, os compo-
dado, passando por sete componentes5 (BRASIL, 2011), a dis- nentes da RAPS são: Atenção Bási-
cussão da relação das famílias com a experiência dos pro- ca em Saúde, Atenção Psicossocial
Especializada, Atenção de Urgência
blemas relacionados ao consumo de drogas, na RAPS, levará e Emergência, Atenção Residen-
em consideração os seguintes eixos de discussão: cial de Caráter Transitório, Atenção
Hospitalar, Estratégias de Desinsti-
•• o papel da família na estratégia da atenção psicossocial; tucionalização e Reabilitação Psi-
cossocial.
•• a complexidade das relações familiares, nas situações de
problemas relacionados ao consumo álcool e outras drogas – conflito e rompimento dos
vínculos comunitários e familiares;
•• sobrecarga e suporte psicossocial à família, nas situações de problemas relacionados ao
consumo de álcool e outras drogas.
•• intervenções no cuidado aos familiares dos usuários de drogas.
•• a família como agente político de mudanças.
Convidamos você, então, a iniciar a leitura desta unidade, em que problematizamos essa
complexa relação família e usuários de drogas, que intencionam lhe orientar na produção
do cuidado desses sujeitos na RAPS.

Recursos e Estratégias do Cuidado 315


Unidade 2

2.2 O papel da família na estratégia da atenção


psicossocial
O cuidado era centralizado no hospital, por meio de tratamentos pontuais em urgências
e emergências em hospitais gerais, em particular em quadros de intoxicação aguda e/ou
acompanhados de síndrome de abstinência moderada à grave, sendo convocados também
os hospitais psiquiátricos. Muitos chegaram a morar nestes hospitais na cultura de que “lu-
gar de louco é no hospício” (entendendo-se aqui por “louco” todos os “desviantes”, grupo no
qual se inseriam, e ainda se inserem, os usuários de drogas).

Reflexão
Com quais pontos de atenção os familiares podiam contar no cuidado à pes-
soa com problemas decorrentes do consumo de álcool e outras drogas antes
da Reforma Psiquiátrica?

Quase nenhum hospital oferecia serviço de acompanhamento pós-alta, porque não havia
orientação para cuidado em rede, além do que, a rede em si era muito fragilmente consti-
tuída e pouquíssimo diversificada. Quando existia essa oferta, comumente era orientada
para a perspectiva da manutenção da abstinência, por meio de ambulatórios e da orienta-
ção para participação nos grupos de auto-ajuda, como os de Alcoólicos Anônimos e Narcó-
ticos Anônimos. Pouco suporte existia no sentido da reinserção social, no geral, com baixa
efetividade e, gradativamente, a família deixava de ser solicitada pelo aparato manicomial
no cuidado do usuário.

Importante ressaltar ainda que predominou até os anos 1970 a 1980 uma visão da psiquia-
tria, psicologia e psicanálise culpabilizante em relação às famílias, por ocasião da emergên-
cia de um transtorno mental e/ou de problemas relacionados ao consumo de drogas em seu
meio. Esse cenário sofre mudanças paulatinas à medida que as análises do fenômeno se
ampliam e qualificam, especialmente por conta das conquistas dos movimentos de mulhe-
res/feminista que se expandem, inclusive, para o meio acadêmico, por meio de pesquisas
(considerando que eram as mulheres/mães os principais alvos desta visão culpabilizante).

Reflexão
O que você conhece sobre o movimento de mulheres/feministas? Quais as
conquistas destes movimentos que você destaca como mais importantes
para as mudanças na relação entre homens e mulheres para o cuidado em
saúde mental?

O modelo “manicomial” (hospitalocêntrico) de tratar, segregador e excludente, também


permitiu o afastamento do grupo familiar do cuidado em geral, levando os familiares a se
limitarem a ser visita, muitas vezes inconveniente, ou um recurso a ser acionado em deter-
minadas circunstâncias, tais como levar itens de consumo pessoal para o usuário (cigarros,

316 Lucia Rosa, Rita Cavalcante


Relação Família e Usuários de álcool e outras drogas na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

roupas, entre outros), providenciar medicamentos, consultas ou exames solicitados em vir-


tude de adoecimento clínico.

Segundo Lima (2012), já no período de institucionalização da Reforma Psiquiátrica, ao longo


da década de 1990, o Ministério da Saúde produziu manuais técnicos visando reorientar
a assistência ao usuário do SUS com necessidades relacionadas ao consumo de álcool e
de outras drogas, sob a égide da área da Saúde Mental. O foco estava na qualificação dos
trabalhadores da rede pública de saúde para o manejo daqueles indivíduos com problemas
decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Não havia profundidade na tematização da fa-
mília. Podia-se identificar a expectativa de que a família fosse envolvida pelo profissional da
saúde pública no tratamento do usuário e atuasse como suporte em sua reabilitação. Havia,
portanto, fronteiras razoavelmente definidas entre o usuário de álcool e outras drogas e sua
família: o primeiro requeria tratamento, e os outros, tomados como família, deveriam co-
-participar da assistência proposta pela equipe de saúde com vista à remissão dos sintomas
associados ao uso do álcool e outras drogas. A apreensão da família parecia passar pelo seu
lugar coadjuvante na assistência e retaguarda no cuidado ao usuário.

Após diagnosticar o paciente (e sua família), o procedimento seguinte é engajá-lo(s) em um


tratamento. (...) O reconhecimento do alcoolismo como uma doença – e não defeito moral
– poderá aliviar, no paciente, sentimentos de culpa, desânimo e desesperança, levando-o
aceitar melhor o tratamento. O familiar, também, na medida em que percebe o paciente como
uma pessoa doente e não um “sem-vergonha”, atenuará sentimentos hostis de condenação e
de desânimo, facilitando assim a tarefa de auxiliá-lo (BRASIL,1990, p.18).

Acrescentou, ainda:

Ao deparar com um alcoolista intoxicado, a primeira questão a ser ponderada pelo profis-
sional de saúde é verificar se esta situação pode ser tratada ambulatorialmente ou se está
indicada a hospitalização do paciente.
A decisão deverá nortear-se pelos seguintes critérios:
a) intensidade dos sintomas de abstinência;
b) nível das complicações orgânicas e psíquicas;
c) nível da aceitação do paciente à sua própria realidade;
d) nível da retaguarda familiar e assistência disponível (BRASIL,1990, p.19).

Na década seguinte, em 2003, foi apresentada A Política do Ministério da Saúde para a Aten-
ção Integral a usuários de álcool e outras drogas, cujos principais marcos institucionais foi a
indicação dos Centros de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas (CAP-
Sad) como serviço indutor do cuidado em rede e orientado pela estratégia da redução de danos.

No mesmo documento, o binômio usuário de álcool e outras drogas e sua família parece
ter reconfigurado suas fronteiras face à estratégia da redução de danos e sua proposta de
estabelecer a rede de saúde como local de conexão e de inserção (BRASIL, 2004c, p.10-11).

Recursos e Estratégias do Cuidado 317


Unidade 2

[...] a abordagem se afirma como clínico-política, pois, para que não reste apenas como “mu-
dança comportamental”, a redução de danos deve se dar como ação no território, intervindo
na construção de redes de suporte social, com clara pretensão de criar outros movimentos
possíveis na cidade, visando a avançar em graus de autonomia dos usuários e seus familia-
res, de modo a lidar com a hetero e a autoviolência muitas vezes decorrentes do uso abusivo
do álcool outras drogas, usando recursos que não sejam repressivos, mas comprometidos
com a defesa da vida. [...]

Nunca é demais, portanto, insistir que é a rede – de profissionais, de familiares, de organiza-


ções governamentais e não-governamentais em interação constante, cada um com seu nú-
cleo específico de ação, mas apoiando-se mutuamente, alimentando-se enquanto rede – que
cria acessos variados, acolhe, encaminha, previne, trata, reconstroi existências, cria efetivas
alternativas de combate ao que, no uso das drogas, destrói a vida.

A preocupação com a família deixa de ser o possível suporte aos procedimentos de remissão
da sintomatologia clínica do usuário de drogas – como na desintoxicação – e passa a atuar
como um sujeito ativo na rede, a qual será orientada pelas múltiplas demandas do exercício
dos direitos: a família tanto pode propiciar atenção na rede como também ser assistida no ter-
ritório. Trata-se de uma proposta ancorada na redução de danos, que visa transmutar o usuá-
rio e seu contexto familiar e comunitário de uma condição exclusiva de aprisionamento pela
experiência do uso do álcool e outras drogas para sujeitos ampliados pela clínica-política.

Mas essa política encontrou atores na área de drogas como alguns especialistas em univer-
sidades e clínicas particulares, as comunidades terapêuticas e os grupos anônimos (AA, NA,
Al-Anon, Nar-Anon, Alateen, Narateen e outros) que trabalhavam fundamentalmente com
a orientação única da abstinência total como objetivo da reabilitação dos usuários de drogas.
Importante ressaltar, que mesmo nos serviços públicos de saúde que ofertavam cuidado
para pessoas com problemas decorrentes ao consumo de drogas (embora fossem poucos) a
lógica do cuidado, de modo geral, era a mesma. Havia um importante descompasso entre
o que constava na Política e o que acontecia nos territórios. Isso ofereceu aos familiares a
ratificação de uma expectativa na atenção ao usuário de drogas: de que os serviços do SUS
também o levassem necessariamente à abstinência.

A experiência dos grupos anônimos, cujo primeiro a surgir no Brasil foi Alcoólicos Anôni-
mos, no final dos anos de 1940, trouxe para esses membros a necessidade de se criar um es-
paço próprio para a família. Eles criaram grupos de ajuda mútua para os familiares, os quais
foram chamados de Al-Anon (familiares adultos de alcoólicos) e Alateen (familiares adoles-
centes de alcoólicos). De forma contraditória, apesar da expectativa da abstinência para os
usuários, Lima (2012) chama atenção para a construção de mecanismos nesses familiares de
tolerância àqueles que ainda se mantêm fazendo uso das drogas.

Nesse caso, como analisar, por exemplo, a experiência dos grupos familiares como o Al-Anon
e o Nar-Anon, que, a despeito de estimular seus membros a apoiar a reabilitação do usuário

318 Lucia Rosa, Rita Cavalcante


Relação Família e Usuários de álcool e outras drogas na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

no horizonte da abstinência, oferecem em espaço comunitário, laico e aberto, uma rede terri-
torializada fecunda em termos de acolhimento, suporte, auto-conhecimento e apoio-mútuo?
Itinerário que, inclusive, propicia em alguns núcleos familiares a convivência com o usuário
sob os efeitos do recorrente uso prejudicial do álcool e outras drogas? (LIMA, 2012, p.5-6).

Como “curadores feridos”, essas famílias produzem efeitos no primeiro nível de mútua ajuda:
no empowerment (VASCONCELOS, 2003). São grupos que apresentam autonomia a qual-
quer direção de política pública e um programa próprio de recuperação, que convida os fa-
miliares a “viver e deixar viver”, como referência de que também são sujeitos de reabilitação
e não só aquele que faz uso de drogas. Mormente seus membros são mulheres que chegam
aos grupos pedindo “ajuda para o usuário”, dado sua dificuldade de se considerarem sujeitos
também de cuidados. Esses grupos familiares precisam ser mais conhecidos e estudados a
fim de identificar suas contribuições e limites no cuidado de familiares de usuários de drogas.

Reflexão
Você conhece grupos, a exemplo dos citados, disponíveis aos familiares em
seu território de atuação? É possível uma ação conjunta? De que maneira?

Vale lembrar, também, que alguns serviços de saúde contavam com atendimentos, orien-
tações e reuniões para familiares, o que foi intensificado pela Portaria 336/2002 (BRASIL,
2004a) que prevê no projeto terapêutico dos serviços: “d) visitas e atendimentos domicilia-
res; e) atendimento à família; f) atividades comunitárias enfocando a integração do doente
mental na comunidade e sua inserção familiar e social” (BRASIL, 2004a, p.134).

De um modo geral, no cerne da atenção psicossocial recente, a família passou a ser com-
preendida como parceira no cuidado, sendo importante mediador entre usuário-serviço,
entendendo este usuário em todos os seus contextos de vida. Sua participação inicial visava
incentivar “o usuário a se envolver no projeto terapêutico, mas, também participando dire-
tamente das atividades do serviço” (BRASIL, 2004b, p. 29).

Na atualidade, a partir da normatização da Rede de Atenção Psicossocial (BRASIL, 2011), os


serviços se ampliaram em número, tipo e atribuição, mas, dentre estas atribuições, o traba-
lho com famílias (independente da vinculação do usuário de drogas ao serviço) cabe a todos
os pontos de atenção. Assim, os avanços forjados no decorrer do processo de construção da
reforma, ganham concretude normativa.

Como historicamente, os serviços de saúde pública concentraram sua atenção na pessoa


identificada como “paciente”, ofereceram pouca atenção e suporte às famílias, limitados a
informações e orientações em geral.

Reflexão
O que deve mudar com a construção da RAPS? Qual será o lugar da atenção
à família nesta rede?

Recursos e Estratégias do Cuidado 319


Unidade 2

2.3 A complexidade das relações familiares nas


situações de sofrimento decorrentes do uso de álcool
e outras drogas – conflito e rompimento dos vínculos
(comunitários e familiares)
Estudos vêm mostrando que o papel dos familiares com a implementação da estratégia da
atenção psicossocial se alterou substancialmente, podendo sobrecarregar este grupo, devol-
vendo o cuidado para seu meio (GONÇALVES; SENA, 2001).

Consequentemente, o papel dos familiares se multiplica e se intensifica. O familiar é um


dos primeiros sujeitos a identificar problemas decorrentes do uso de drogas e a sofrer dire-
tamente as suas repercussões. Por exemplo, diante do sofrimento que envolve essa expe-
riência, Fender (1996) chamou atenção para o envolvimento dos diversos membros de uma
família no cuidado daqueles que possam ter desenvolvido um dos mais graves problemas
relacionados ao uso de drogas, a dependência. Como é do conhecimento de todos, a gama de
agravos, consequências, e sofrimento, que acomete alguém em um quadro de dependência
química é bastante complexa e grave. A família também está mergulhada neste sofrimento
e, por consequência, precisando de cuidados.

As famílias constituem um grupo que se desenvolve no tempo histórico, construindo a sua


história singular, em que alguns eventos são esperados e acolhidos de várias maneiras, mar-
cando a trajetória do grupo. É esperado sócio-culturalmente na dinâmica histórica de uma
família em que haja objetivos em comum a serem compartilhados ou algumas dimensões
que una o grupo. No geral um orçamento em comum, uma moradia conjunta, trocas de afe-
tos e cuidados, uma história de vida construída conjuntamente.

É comum ocorrer no grupo familiar a incorporação de novos membros na família, como ao


nascer filhos ou quando alguém se casa; a saída de membros, por exemplo, com o casamento
de filhos ou saída para estudar; a aposentadoria, dentre outros.

Mesmo esperados, todos os momentos importantes na vida familiar exigem mudanças na


organização da rotina, na forma de encarar problemas e no geral também interferem no
clima emocional entre seus membros, pois as repercussões de cada vivência grupal têm
significados específicos para cada um.

A vida em família(s) circunscreve não apenas relações amorosas materializadas em geral em


cuidados e vínculos positivos, mas, também conflitos que, dependendo da forma como são
manejados internamente na dinâmica familiar podem potencializar maior amadurecimen-
to, crescimento emocional e vínculos entre seus membros ou a intensificação da violência.
Família circunscreve o:

conjunto de pessoas vinculadas por laços de sangue, parentesco, afinidade/afetividade ou


dependência que estabelecem entre si relações de solidariedade e tensão, conflito e afeto (...)

320 Lucia Rosa, Rita Cavalcante


Relação Família e Usuários de álcool e outras drogas na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

e (se conforma) como grupo de indivíduos de sexo, idades e posições diversificadas, que vi-
venciam um constante jogo de poder que se cristalizam na distribuição de direitos e deveres
(BRUSCHINI, 1989, p. 09).

A família é uma instituição histórica, cultural, política e social, tendo, comumente, confor-
mações distintas em diferentes sociedades e contextos, sendo afetada pelas distintas condi-
ções sociais. É influenciada pelas condições históricas em que existe e se desenvolve, mas,
pode influenciar na construção de várias determinações históricas. Ou seja, é assujeitada,
mas também é sujeito do processo histórico.

Há diferentes configurações de família, conformando famílias, no plural, moldando dife-


rentes desenhos, significados e modos de viver neste grupo, bem como diferentes estilos
de vida e valores.

Reflexão
Você sabe quem são as famílias com necessidades decorrentes do consumo
de álcool e outras drogas em seu território? Sabe como este sofrimento se ins-
talou? O que, para estas famílias, é motivo de maior sofrimento? Como estão
lidando com isso?

Há eventos que ocorrem nas famílias que são imprevisíveis, não esperados no desenho
traçado, planejado para e pela família moderna, para seus integrantes, tais como: mortes
acidentais, por exemplo, no trânsito, assassinatos, suicídio, prisões, violências físicas, psí-
quicas e sexuais, e dentre tantos outros, problemas decorrentes do uso de drogas.

Estudos tais como o de Melman (2001) mostram que os familiares estão despreparados para
enfrentar muitas situações que ocorrem em seu seio, tais como a existência de uma pessoa
com transtorno mental e/ou uso de drogas. Mas, ao despreparo se associa um maior estresse
quando o problema/situação limite é reprovada socialmente, como no caso da “dependên-
cia química”, eivada de leituras moralizantes, que culpabilizam e criminalizam o usuário.

O usuário de drogas é discriminado, apontado socialmente como “sem ver-


gonha”, “sem caráter”; “malandro”; “bandido” dentre outros. A discriminação
tende a ser extensiva para seus familiares, o que pode comprometer sua
relação com a comunidade e com os serviços de saúde.

De acordo com as ponderações acima apresentadas, certamente, conhecer melhor as famí-


lias (perguntar, ouvir e observar seus contextos; forma como entraram em contato com a
situação de uso de drogas de seus familiares; o que provoca mais insegurança e medo nesta
situação; as complicações sociais e legais deste uso; entre outras) amplia capacidade das
equipes de saúde para ofertar cuidado adequado, efetivo e construir sentido na relação com

Recursos e Estratégias do Cuidado 321


Unidade 2

seus usuários e familiares. Da mesma forma, potencializa a capacidade da equipe em iden-


tificar, singularizar e acionar rede de proteção e de cuidado.

Saiba Mais
Há filmes e documentários que apresentam os efeitos do proibicionismo às
drogas para a vida dos usuários, seus familiares e para a própria rede de saúde.
Sugerimos: “Cortina de Fumaça”. Direção: Rodrigo Mac Niven. Brasil, 2009.
Duração: 94 min., e “Quebrando o tabu”. Direção: Fernando Grostein Andrade.
Brasil, 2011. Duração:79 minutos.

Alguns estudos vêm explorando as diferentes fases pelas quais passa uma família com pro-
blemas decorrentes de uso de drogas em seu cerne, que embora seja dividida em fases, não
se esgota em cada uma delas, haja vista vários sentimentos acompanharem todo o percurso.

Uma das abordagens utilizadas para se compreender o sofrimento das famílias com proble-
mas decorrentes do uso de álcool e outras drogas é aquela apresentada por Payá e Fliglie
(2004, p.340). Estes identificaram as seguintes fases no percurso das famílias:

1. Negação: Negação do problema. Pode haver suspeitas, mas, muitas vezes é difícil para
alguns membros das famílias admitirem um problema que tem que ser enfrentado. No
geral, há tensão e desentendimentos entre os integrantes da família;
2. Família preocupada com a questão: Persiste como “segredo familiar”, algo que tem que
ser gerido no plano privado, unicamente pela família. “A regra é não falar no assunto,
mantendo a ilusão de que as drogas e o álcool não estão causando problemas para a
família” (PAYÁ; FIGLIE, 2004, p. 340). Os sentimentos mais frequentes neste momento,
classificados pelos autores é de raiva, sentimento de culpa e acusação mútua;
Atente aqui para a importância de não esquecermos, como bastante trabalhado no
capítulo 1 do livro, que drogas são “coisas” e que, como coisas que são, não “causam”
sofrimento. São os sujeitos envolvidos nestes contextos, por suas possibilidades de
escolha, que sofrem e causam sofrimento. O que certamente não suprime o valor da
abordagem ofertada pelos autores. A ressalva desta autora vem no sentido de manter a
necessária coerência de nosso trabalho de formação;
3. A desorganização familiar é intensa: Os membros assumem papéis e posições rígidos.
“As famílias assumem responsabilidades de atos que não são seus e, assim, o dependente
químico perde a oportunidade de perceber as consequências do abuso” (PAYÁ; FIGLIE,
2004, p.340);
4. Exaustão emocional: podem surgir conflitos entre todos os integrantes da família,
enfermidades, distanciamento entre as pessoas;
5. Enfrentamento do problema: A família enfrenta o problema e inclusive procura ajuda
externa, mas é acompanhada de ambivalência – oscilando entre a não aceitação e a
aceitação.

322 Lucia Rosa, Rita Cavalcante


Relação Família e Usuários de álcool e outras drogas na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

Saiba Mais
Há filmes que retratam o contexto social e familiar frente aos diferentes usos
nocivos de drogas. Sugerimos: “Bicho de Sete Cabeças”. Direção: Laís Bo-
danzky. Brasil. 2001. Duração: 74 minutos. “Réquiem para um sonho”. Direção:
Darren Aronofsky. E.U.A. 2000. Duração: 102 minutos.; “Diário de um adoles-
cente”. Direção: Scott Kalvert. E.U.A. 1995. Duração: 100 minutos. e “Uma dose
de amor”. Direção: Ken Olin. E.U.A. 1992.Duração: 92.

Para maioria dos casos, quando os problemas decorrentes do uso de drogas se agravam seu
impacto afeta todos os membros das famílias, que tendem a enfrentar uma situação de crise
interna, até que o evento seja incorporado como parte das questões a serem enfrentadas
pelo grupo. Entretanto, repercute de maneira diferente entre os seus integrantes.

No início da descoberta de um de seus membros com problemas decorrentes do uso de


drogas, questionamentos mais intensos comandam o dia a dia dos pais, instados por inda-
gações tais como: Por que isto foi acontecer comigo? Onde foi que eu errei? Como encarar
meus vizinhos? O que dizer para meus amigos?

Surpresa, desorientação, decepção, vergonha, culpa, medo do que há por vir, impotência,
desamparo, são sentimentos que tendem a predominar na dinâmica familiar da maioria
dos grupos.

Reflexão
Em que você e seu o serviço podem contribuir para minimizar o sofrimento e
a intensa autoculpabilização das famílias?

Lembremos que o risco de isolamento social é muito frequente nesta ocasião. O risco de
o pai culpar a mãe pelo ocorrido é muito comum, ou vice versa. É mais comum ouvir da
“mãe” – “meu marido diz que eu mimei demais”. Um sentimento de perda de referências
intensifica as relações.

Boa Prática
Contribuir na desconstrução da culpabilização, uma herança da tradição ju-
daico-cristã é um dos desafios dos trabalhadores de saúde. Podemos fazer isso
por meio de algumas condutas:
• Manter a porta sempre aberta, eliminando, o máximo possível, barreiras
de acesso. Especialmente, garantindo o direito das famílias de serem cui-
dadas, ainda que o familiar que usa drogas não deseje ou consiga se vin-
cular ao serviço;
• Eliminar a postura do: “não podemos fazer nada, se ele (o usuário) não qui-
ser vir aqui!”. Acolha se responsabilize. Trabalhe na aproximação possível,
trabalhe ofertando o cuidado possível. Para a maioria das situações, so-
mente por ouvir a expressão “Você não está mais só nesta situação, estamos
com você!” a pessoa já sente diminuir o sofrimento, já se sente cuidada;

Recursos e Estratégias do Cuidado 323


Unidade 2

• Atuar nos territórios;


• Primar pela singularidade;
• Garantir permanente espaço de escuta;
• Se preparar permanentemente para a tarefa: atualizações; cursos; grupos
de estudo; debates; encontros com convidados, para promover troca de
conhecimento;
entre outros meios. Para isso, o compromisso da gestão é imprescindível;
• Buscar parceria com as instituições de ensino;
• Problematizar com as famílias como se constituíram os valores que “pe-
sam” sobre suas cabeças na atualidade, de modo a explicitar o fato de que
aquilo que parece ser “verdade absoluta”, não raro, é um valor que foi con-
cebido social e historicamente, por motivos que, muitas vezes, nos fogem
ao conhecimento, tais como aqueles de fundo econômico ou político;
• Dar suporte às famílias para se constituírem como um grupo que protege,
orienta, acolhe e cuida de seus membros;
• Ofertar informação clara, objetiva, sustentada por fatos e baseada em evi-
dência científica;
• Prover atendimento em grupo de famílias ou individualmente para cada
família, de acordo com a avaliação de gravidade, risco e sofrimento. Esti-
mule a participação em grupos, onde o familiar poderá conviver com ou-
tras em distintos momentos e situações;
• Contribua para ampliação de “cenas” de vida para o familiar, do mesmo
modo que para o usuário;
• Celebrar com as famílias.

Com a identificação de uma pessoa com problemas decorrentes do uso de drogas, muitas
competências familiares são exigidas à medida que exigem resposta do grupo. Mas, expe-
riência tem demonstrado que as figuras femininas são mais exigidas neste contexto.

De modo geral, a dinâmica familiar é regida por uma divisão sexual do trabalho, que colo-
ca a figura masculina adulta como provedor econômico do grupo, que tem sua identidade
associada ao espaço da rua, do trabalho extra lar. A mulher adulta, sobretudo a mãe-esposa
esteve associada com o trabalho doméstico e o cuidado do outro, tendo sua identidade
relacionada às dimensões afetivas, emocionais do grupo e ao trabalho não pago, invisível
para a sociedade como um todo. Há algumas décadas, esta divisão sexual do trabalho vem
sofrendo mudanças. Mudanças decorrentes principalmente da inserção das mulheres no
mercado formal de trabalho e ocorrência de famílias monoparentais, sustentadas especial-
mente por mulheres-mães, cujos companheiros as abandonaram sem manter a co-respon-
sabilidades pela família.

Melman (2001), Rosa (2003) e Bandeira (2013), argumentam que o provimento de cuidados
em geral para pessoas vulneráveis e que demandem cuidados de terceiros no meio familiar,
exige alterações, sobretudo, na rotina de vida das figuras femininas – mãe-esposa, irmã ou

324 Lucia Rosa, Rita Cavalcante


Relação Família e Usuários de álcool e outras drogas na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

filha, que tenderão a figurar como única cuidadora, o que compromete sua qualidade de
vida, que passa a ter como centro o cuidado do outro.

Persistindo este cenário, sem contar com retaguarda dos serviços de saúde e outros suportes
sociais e assistenciais, há uma tendência de a (o) cuidadora (or) familiar se sentir sobrecar-
regada (o), chegando à exaustão, o que pode agravar o rompimento dos vínculos familiares
desta e da pessoa em uso de drogas. Tal fato está relacionado a outros elementos, pois,
prover cuidado a uma pessoa com problemas decorrentes do uso de drogas, especialmente
para os casos mais graves, está associado frequentemente: à recusa de ser cuidado; uso da
violência verbal (ameaças) e física, roubos e furto de bens adquiridos pelo grupo familiar e
muito sofrimento também do provedor de cuidado, que investe temporal, material e emo-
cionalmente sem perspectiva de retorno nem material nem simbólico.

2.4 Sobrecarga e suporte psicossocial à família nas


situações de sofrimento decorrentes do uso de álcool
e outras drogas
A ênfase nas sobrecargas sentidas e experimentadas pelas (os) cuidadoras (res) no meio fa-
miliar é retratada em vários estudos.

Bandeira (2013) define sobrecarga como efeito gerado pela secundarização das necessidades
e vida dos cuidadores familiares e pelas intensas mudanças ocasionadas em suas rotinas co-
tidianas, de trabalho e de vivência familiar em função do provimento de cuidado. Qualifica-
-as como sobrecarga objetiva e subjetiva. Segundo ele a sobrecarga objetiva:

se refere às consequências negativas concretas e observáveis resultantes do papel de cuida-


dor, tais como perdas financeiras, perturbações na rotina de vida familiar, excesso de tarefas
que o familiar deve executar no cuidado diário com o paciente

constituindo fontes de estresse. Já a sobrecarga subjetiva:

se refere à percepção ou avaliação pessoal dos familiares sobre a situação, envolvendo sua rea-
ção emocional e seu sentimento de estar sofrendo uma sobrecarga, atribuída por eles ao papel
de cuidador. Refere-se ao grau em que os familiares percebem os comportamentos ou a depen-
dência dos pacientes como fonte de preocupação ou tensão psicológica (BANDEIRA, 2013).

O cuidador pode chegar à exaustão, alguns podendo desenvolver transtor-


nos mentais, tais como depressão e ansiedade, adoecendo também e igual-
mente demandando cuidados.

Recursos e Estratégias do Cuidado 325


Unidade 2

A atenção e suporte psicossocial ao cuidador familiar torna-se fundamental, em muitas si-


tuações, até mesmo para que consiga reconhecer que chegou ao seu limite.

Reflexão
Que tipo de sobrecarga mais incomoda aos cuidadores familiares com os quais
você trabalha? Na sua avaliação, no que você e o serviço de saúde podem con-
tribuir para minimizar tal sobrecarga?

Os atendimentos e orientações individuais são importantes, mas o trabalho de grupo com os


diferentes cuidadores para trocar experiências tem se mostrado um recurso indispensável,
como estratégia de ajuda e suporte mútuos (WEINGARTEN, 2001). Muitos cuidadores se re-
conhecem na luta e sofrimento do outro, multiplicando seus recursos subjetivos e objetivos.
Os cuidadores familiares, mergulhados no sofrimento, nem sempre conseguem identificar
estratégias de cuidado que produziram no cotidiano do provimento de cuidado, o que pode
ser valorizado e até mesmo sistematizado com a contribuição dos trabalhadores de saúde
mental, possibilitando a difusão de novas tecnologias assistivas.

No caso da sobrecarga em familiares de usuários de drogas ilícitas, acrescenta-se a expe-


riência possível com consequências advindas da relação com mercados de drogas militari-
zados e com a reação armada dos agentes de segurança. Potencializar trocas de experiências
entre familiares e orientá-los com suporte de redes intersetoriais para a proteção com rela-
ção à essas consequências da condição de ilegalidade de algumas drogas devem ser objetos
da atenção psicossocial.

A colaboração dos trabalhadores de saúde é também fundamental para tra-


zer outras pessoas do grupo familiar para a arena do cuidado, permitindo
que o cuidador principal possa modificar seu estilo de vida, até para se pre-
servar de riscos e danos à saúde e na esfera social.

Os Pontos de Atenção da RAPS configuram uma das modalidades de divisão de cuidado


com os familiares cuidadores, mas, é necessário, quando possível, estender esta divisão para
o interior das famílias, que passam por intensas mudanças em sua configuração e dinâmica
interna, traduzida conforme Vasconcelos (2012):

•• na redução no tamanho das famílias, o que se expressa na diminuição de pessoas


disponíveis para cuidar;
•• na crescente inserção das mulheres no mercado de trabalho, como profissionais que
buscam a auto realização, geradoras de renda e trabalhadoras extra-lar, o que tendeu a
sobrecarregá-las com cuidado intra e extra lar;

326 Lucia Rosa, Rita Cavalcante


Relação Família e Usuários de álcool e outras drogas na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

•• no crescente envelhecimento das chefias do grupo: muitos idosos e principalmente


idosas tendo que prover cuidado num momento da vida que necessitam ser cuidados;
•• crescimento numérico das famílias monoparentais, ou seja, com apenas uma chefia,
mais comum a chefia de mulheres, que tendem a comandar famílias mais empobrecidas,
pela própria posição subalternizada da mulher na sociedade, com empregos, no geral, de
menor prestígio social e remuneração;
•• a crescente perda da autoridade parental, sobretudo no meio urbano.
Buscar conhecer o que pensam, como avaliam, no que contribuem, os outros membros,
“vozes” do grupo familiar é fundamental. Escutar principalmente a voz masculina, pouco
invocada nos serviços de saúde.

Você, como profissional de saúde ao questionar (quando existe esta figura


no grupo) sobre o pensam os homens das famílias atendidas acerca da pro-
blemática trazida para o serviço de saúde; no que contribuem para cuidar,
está contribuindo para repensar o papel e a posição dos homens no grupo
familiar, pois, os homens foram historicamente pouco socializados (educa-
dos) para cuidar de si e do outro (do espaço doméstico, do cuidado do de-
mais integrantes do grupo). Contribui assim para desnaturalizar lugares e
posições, pela via da problematização.

Apesar dos ganhos do movimento de mulheres e feminista, em relação às novas posições da


mulher na sociedade, é uma realidade sócio-cultural que o trabalho doméstico e de cuidar
do outro ainda tem persistido como algo feminino, o que se tem alterado muito lentamente.

No processo de ampliar o número de cuidadores e efetivamente produzir uma sociedade de


cuidado, o cuidado comunitário, outros cuidadores podem ser “produzidos” na rede infor-
mal: entre vizinhos, “irmãos” de Igreja, dentre outros.

Reflexão
Mas, a atenção, a ampliação e a qualificação da rede de cuidados devem se
dar simultaneamente à requisição de proteção social por parte das políticas
sociais. Atribuir a responsabilidade do cuidado aos membros da família e a
outros possíveis sujeitos sem a retaguarda de políticas sociais intersetoriais
pode aumentar a sobrecarga das famílias. Como as políticas sociais podem ser
convocadas a se corresponsabilizar no cuidado, a fim de minorar a sobrecarga?

Recursos e Estratégias do Cuidado 327


Unidade 2

2.5 Intervenções no cuidado aos familiares


dos usuários de drogas
O lugar da família tem se incrementado em vários sentidos, inclusive na própria construção
do Projeto Terapêutico Singular. Familiares têm se engajado em projetos de geração de ren-
da e no protagonismo em geral dos serviços de saúde, participando de colegiados gestores,
assembleias e outros espaços de participação e decisão. Segundo a Portaria Nº 3.088 (BRA-
SIL, 2011, Art. 7º, parágrafos 2º e 3º):

O trabalho no Centro de Atenção Psicossocial é realizado prioritariamente em espaços co-


letivos (grupos, assembleias de usuários, reunião diária de equipe), de forma articulada com
os outros pontos de atenção da rede de saúde e das demais redes. O cuidado é desenvolvido
através de Projeto Terapêutico Singular, envolvendo em sua construção a equipe, o usuário
e sua família.

Rosa (2003) aponta para cinco direções, não excludentes entre si, na visibilidade e engaja-
mento dos familiares nas estratégias e atenção psicossocial:

•• Como um recurso no rol das estratégias de cuidado;


•• Como um lugar de possível convivência, caso os vínculos possam ser mantidos;
•• Como sofredora, haja vista as sobrecargas objetivas e subjetivas a que é submetida ao ter
que prover cuidado;
•• Como sujeito da ação política, que se organiza coletivamente; que avalia os serviços de
saúde e;
•• Como um dos atores na construção da cidadania da pessoa com transtorno mental e
com problemas decorrentes do uso de drogas, e, provedora de cuidados.

A Organização Pan Americana da Saúde (2001) recomenda o envolvimento de familiares


“na formulação e na tomada de decisão sobre políticas, programas e serviços” (2001, p.149)
o que está em sintonia com os princípios de controle social defendidos pelo Sistema Único
de Saúde do Brasil.

Ter os familiares como parceiros requer incorporar suas necessidades e


olhares no cotidiano assistencial. Valorizar e abrir-se para o conhecimento
que constroem no provimento de cuidado na base do “ensaio e erro”.

Portanto, nos pontos de atenção da RAPS, um misto de cuidados aos próprios familiares em
suas demandas de agravos clínicos, psíquicos e sociais precisam encontrar caminhos de es-
cuta e de resposta qualificada, sempre convocando esta rede e as de outras políticas sociais e

328 Lucia Rosa, Rita Cavalcante


Relação Família e Usuários de álcool e outras drogas na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

comunitárias, quando necessárias; convidando as famílias a participar do cuidado daqueles


que as mobilizam diretamente em suas relações de afetos, porém, oferecendo-lhes espaços
próprios de vinculação na equipe, nos serviços e na integração de redes de trocas sociais
ampliadas. Para isto, a construção de uma clínica política, que contribua para a associação
e militância política dos familiares, mesmo com o solo atual do proibicionismo às drogas e
das desqualificantes representações sociais é um desafio a ser assumido.

Na IV Conferência Nacional de Saúde Mental, em 2011, tivemos o eco desta reivindicação


por parte da família.

Reflexão
É possível contribuir e potencializar a dimensão política da clínica? E com
forte participação das famílias? O que podemos fazer para ampliar e socializar
o poder político com as famílias dos usuários de drogas?

2.6 A família como agente político de


mudanças
A estratégia da redução de danos reforçou mais um capítulo para atenção às famílias dos
usuários de drogas a partir do princípio da autonomia. O que contribuiu com a possibili-
dade de tomá-las como sujeitos do cuidado, suporte ao cuidado e convidadas ao exercício
dos direitos. Como precisamos fortalecer a RAPS, qualificando seu cuidado e sua expansão
no território nacional, as famílias podem se tornar aliados fundamentais para o necessário
processo de monitoramento e avaliação dessa política social e contribuir para a mobilização
política que envolve a gestão local à nacional.

Para tanto, é de fundamental importância investir/fomentar a/na consolidação/participa-


ção dos/nos espaços políticos dos pontos de atenção da RAPS e do território como um todo,
tais como:

•• Assembleias dos CAPS e de outros pontos de atenção da RAPS


•• Conselhos Gestores Locais
•• Debates
•• Espaços institucionais específicos de controle social, usualmente propostos por
governos democráticos tais como: ações que garantem participação em deliberações
sobre investimento do orçamento público; prestações de contas do poder público para
comunidade e/ou casas legislativas; eleições para conselhos de direitos, de saúde, de
educação, entre outros.
•• Participar de organizações não-governamentais de defesa de direitos de usuários e
familiares da Saúde Mental; entre outros.

Recursos e Estratégias do Cuidado 329


Unidade 2

Também, expandir as vozes familiares para além das mulheres é um desafio político, pois
como informa o lema do movimento feminista o “pessoal é político”. O olhar e a experiência
masculina no provimento de cuidado tem sua particularidade (ROSA, 2009) e riqueza, que
necessita de outro cuidado por parte dos trabalhadores, fomentando outras dinâmicas fami-
liares para que o cuidar seja redistribuído, envolvendo mais pessoas das famílias de origem,
e também, das redes sociais, fomentando mais a solidariedade social, pois o objetivo maior
é a construção de uma outra relação entre a sociedade e a “loucura”.

Outra questão fundamental relacionada à condição de agente político de mudança das fa-
mílias é a defesa de direitos dos usuários de drogas. Como vimos nos capítulos anteriores,
muito ainda temos que avançar neste quesito. As famílias precisam conhecer seus direi-
tos e dos seus familiares usuários de drogas e encontrar condições mais favoráveis para
defendê-los. As equipes dos pontos de atenção da RAPS devem certamente se ocupar da
tarefa de promover/provocar este fortalecimento. Prover informações claras, orientações
sobre acesso à políticas públicas e assistência judiciária são bons exemplos de como forta-
lecer este processo.

Em períodos de crescente uso de drogas tomar o sofrimento das famílias como um ponto de
partida para tecer o cuidado é fundamental para legitimar a RAPS, sob o risco de fortalecer
propostas assistenciais fora do SUS. Assim, essa unidade convida as equipes dos pontos de
atenção a tomar o próprio usuário como um membro da família (pai, mãe, filho, filha, irmão,
irmã e etc.), de modo que a antiga cisão entre aquele que faz uso de drogas e todos os outros
membros da família seja superada pelo princípio da integralidade da atenção. O rompimen-
to dessa tipificação entre investimento terapêutico sobre o usuário de drogas e a família
pode fomentar novas invenções no cuidado na RAPS. Essa é a nossa expectativa.

330 Lucia Rosa, Rita Cavalcante


Relação Família e Usuários de álcool e outras drogas na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

2.7 Resumo da unidade


Nesta unidade, procuramos abordar questões que consideramos fundamentais para ampliar
qualidade do cuidado ofertado às famílias das pessoas com necessidades decorrentes de seu
consumo de drogas.

Como questão central, colocamos a necessidade de prover cuidados às famílias, superando


seu histórico papel de suporte para reabilitação do usuário, mais recentemente, os parceiros
no cuidado. Procuramos ressaltar a necessidade das famílias de receberem cuidado, como
parte de um grupo social que sofre, junto com o usuário, os problemas decorrentes de seu
uso. Independente da vinculação ou não do usuário ao serviço.

Inclusive por meio de um breve resgate histórico dos modelos de cuidados ofertados às fa-
mílias, buscamos explicitar questões que demandam a atenção de todos, tais como: superar
o fenômeno da culpabilização da família pelos problemas decorrentes do uso de drogas de
seu familiar; a sobrecarga de sofrimento imposta às famílias, especialmente as mulheres; os
conflitos mobilizados; as possibilidades de ampliação e qualificação do cuidado.

Trabalhamos também o que consiste em um só tempo fundamental fortaleza e grave fra-


gilidade das famílias: seu potencial político. Sobre isso, ressaltamos a importância em tra-
balharmos o fortalecimento político das famílias, seja como agente de consolidação das
mudanças propostas pela reforma psiquiátrica para a área de atenção às pessoas com ne-
cessidades decorrentes do consumo de drogas, seja como sujeitos do controle social do SUS
ou de defesa de seus direitos.

2.8 Leituras Complementares


BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde Mental. Brasília : Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica,
n. 34). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_34.
pdf>. Acesso em: 19 mai. 2014.

REIS, T. R. O uso abusivo de álcool e outras drogas na sociedade brasileira e seus rebati-
mentos no âmbito da família: breves considerações. In: Revista Ágora: Políticas Públicas e
Serviço Social, Ano 2, nº 3, dez. 2005.

Recursos e Estratégias do Cuidado 331


03
Redução de Danos no SUS
Redução de Danos no SUS

Unidade 3 – Redução de Danos no SUS


Ao final desta unidade, você será capaz de:

•• compreender o conceito e as estratégias da redução de danos na linha de cuidado dos


usuários de drogas.

3.1 Introdução
Como já vimos em outros capítulos, o uso de drogas sempre esteve presente em todas as cul-
turas ao longo da História. Substâncias psicoativas (capazes de alterar as sensações, a cons-
ciência e o estado emocional dos sujeitos), sempre foram usadas por diferentes sociedades
com finalidades tanto medicinais quanto religiosas, recreativas ou hedonistas (puro prazer).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OPAS, 2001) há uma tendência mundial
em direção a um uso cada vez mais precoce dessas substâncias pelos indivíduos, indicando
que cerca de 10% das populações dos centros urbanos de todo o mundo contemporâneo faz
um consumo abusivo de substâncias psicoativas.

Como sabemos, embora a grande maioria dos usuários de álcool e outras drogas não agre-
guem muitas complicações/problemas em suas vidas, em função de seu uso, muitas pes-
soas desenvolvem problemas, especialmente agravos à saúde, em decorrência do seu uso
de drogas. Algumas muito graves e muito vulneráveis. Cabe ao poder público cuidar destes
agravos. A redução de danos é ferramenta que amplia nossa possibilidade de cuidar.

As ações de Redução de Danos constituem um conjunto de estratégias de saúde pública


voltadas para a minimização das consequências adversas causadas por práticas de risco
relacionadas ao uso de drogas. Com o avanço da epidemia da AIDS, bem como das demais
patologias com significativas prevalência entre a população de usuários de drogas, se fez ne-
cessária a existência de ações e estratégias diferenciadas utilizando recursos humanos pre-
parados especialmente para o caso. A Redução de Danos vem responder à esta necessidade.

Esta tecnologia é uma forma de controle dos danos à saúde que surge como iniciativa dos
próprios usuários de drogas e tendo-os como ator principal deste trabalho. Como estratégia
atual de fazer saúde entre populações com comportamentos e práticas de risco, a redução
de danos tem uma linha de atuação de respeito aos direitos do cidadão. Parte-se da premissa
de que uma parte das pessoas que consomem algum tipo de droga, seja ela lícita ou ilícita,
não consegue ou não quer parar de usar, todavia, não perde, por isso, direito ao cuidado à
saúde ou qualquer outro.

Historicamente, os profissionais que assumiram a tarefa de cuidar de pessoas com necessi-


dades decorrentes de seu uso de drogas, por meio das estratégias de redução de danos, ou
seja, da forma que estas pessoas aceitassem e conseguissem ser cuidadas e atuando respei-

Recursos e Estratégias do Cuidado 335


Unidade 3

tosamente nos territórios existenciais de sua clientela, ficaram conhecidos como Redutores
de Danos. Muitas vezes, estes profissionais eram ou são usuários de drogas que, ainda que
mantendo seu uso de drogas, conseguem se organizar e trabalhar adequadamente nas ações
de cuidar da clientela referenciada. Muitos são os requisitos para assumir esta tarefa, entre
eles: ter possibilidade de acessar usuários de drogas, especialmente aqueles que não querem
ou não conseguem adentrar as portas do Sistema de Saúde ou acessar outras políticas pú-
blicas; adotar linguagem adequada; atuar de modo respeitoso, paciente e flexível; conhecer
o território e saber transitar nele de modo a permanecer e cuidar, sem por em risco a si, seus
companheiros de trabalhos ou os usuários; assumir modelo de ética que resguarde exem-
plarmente a relação sigilosa entre usuário em cuidado–profissional de saúde; ser responsá-
vel com a tarefa, especialmente no que diz respeito à frequência em campo e relato/registro
adequado de atividades; entre outras.

Todavia, não existe um perfil ideal para o redutor de danos ou uma receita pronta para sua
atuação. Ele deverá se adequar às dificuldades que for encontrando durante a abertura do
campo, sendo necessário ter sensibilidade para entrar em um universo desconhecido ou
assumir um novo papel que ele vai conhecendo no processo.

As ações da Redução de Danos são centrífugas e buscam aproximar-se do usuário de dro-


gas no lugar onde eles se encontram - nas ruas, bares, nas “bocas de fumo” (locais de venda
e consumo), pontos de prostituição, nas comunidades onde residem, entre outros locais.
Desde que passou a ser adotada pelo Ministério da Saúde, em 1994, observa-se, por exem-
plo, uma forte mudança no perfil da epidemia da AIDS, no Brasil. Naquele ano, 21,4% dos
casos de AIDS notificados no país tinham relação direta ou indireta com o uso de drogas
injetáveis. Em 2006, essa relação foi 9,8%. Nesse período, o número de casos da doença em
usuários de drogas injetáveis (UDIs) caiu 70%. Em 1995, foram notificados 4.661 casos. Em
2005, foram 1.418 casos conforme dados do Boletim Epidemiológico do Departamento de
DST, AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde.

As estratégias de Redução de Danos, promovendo a organização de profis-


sionais e usuários, têm trazido contribuições significativas para a revisão
das legislações em vigor e proporcionam o compartilhamento de saberes
técnicos e saberes populares, criando condições para a construção de ini-
ciativas que se mostram eficazes na abordagem dos problemas de saúde dos
consumidores de drogas.

Hoje se configura diante do atual cenário a necessidade de sua expansão de forma a contem-
plar os estilos de vida dos diferentes usuários de álcool e outras drogas, lidando com situa-
ções complexas (que, inclusive, abordam comportamentos compulsivos que não envolvem
o consumo de quaisquer drogas, como a adicção por jogar, comprar, navegar em ambientes
virtuais, entre outras), configurando-se num campo de ações transversais e multisetoriais,

336 Domiciano Siqueira


Redução de Danos no SUS

que misture enfoques e abordagens variadas, ou seja, resgatar sua dimensão de promoção
à saúde. Ainda, presenciamos uma vigorosa ampliação das possibilidades de aplicação da
Redução de Danos, quando se prevê a utilização de suas estratégias para uma população
bem mais ampla, muito além dos usuários de drogas. É a lógica da redução de danos sendo
proposta para compor a gama de tecnologias usadas na produção do cuidado integral no
SUS. O Consultório na Rua colocado como um serviço da Atenção Básica e direcionado à
população em situação de rua (usuários de drogas ou não) é um bom exemplo disso.

A Redução de Danos constitui-se em mais um instrumento para esta ampliação de capa-


cidade de acesso e vinculação de usuários de diferentes perfis, com distintos comporta-
mentos, predileções e contextos, oferecendo uma escuta diferenciada, cuidado da saúde
física e psíquica, informação, orientação, insumos de prevenção e encaminhamentos para
atenção à saúde.

3.2 Breve Histórico da Redução de Danos


Desde o início do século XX, ações que hoje seriam consideradas de Redução de Danos
já eram utilizadas na Europa. Tal fato ficou, por exemplo, registrado em um documento
conhecido como Relatório Rolleston que registrou um trabalho baseado no princípio que,
segundo necessidade de proteção e reorganização mínima de vida do cliente já dependente
de opiáceos (para o caso da população referida naquele relatório), o médico poderia pres-
crever legalmente aquela droga para os dependentes (doses que o usuário deveria consumir
de acordo com as orientações do profissional médico), entendendo esse ato médico como
fazendo parte do tratamento e não como uma gratificação da adicção da droga.

As noções contemporâneas de Redução de Danos surgiram na formulação da política de


drogas holandesa durante o final da década de 1970 e início dos anos 1980 (MARLATT,
1999). Nesta época, organizações de cidadãos holandeses usuários de drogas injetáveis insti-
tuíram medidas (como a troca de seringas) com o objetivo de diminuir os riscos de transmis-
são de doenças como a Hepatite B. O evento que tornou esta política oficial em países como
Austrália, Suíça e Grã-Bretanha significou o reconhecimento, durante meados dos anos 80,
de que injetar drogas compartilhando agulhas dissemina o vírus HIV. Com o crescimento da
epidemia de AIDS, nos locais em que já se desenvolviam atividades de Redução de Danos,
estas iniciativas passaram a ser dirigidas também para a prevenção do contágio de todas as
doenças transmissíveis por via venosa e/ou sexual.

No Brasil, a primeira tentativa de se fazer troca de seringas entre UDI aconteceu na cidade
de Santos – SP, em 1989, mas a iniciativa foi frustrada por uma decisão judicial. O primeiro
Programa de Redução de Danos a trocar seringas, no Brasil, surgiu em março de 1995, em
Salvador – BA, e a primeira lei estadual a legalizar a troca de seringas, de autoria do Depu-
tado Estadual Paulo Teixeira, foi sancionada no Estado de São Paulo em março de 1998.

Recursos e Estratégias do Cuidado 337


Unidade 3

Hoje Redução de Danos é uma política oficial da Secretária Nacional de Políticas sobre Dro-
gas - SENAD e do Ministério da Saúde - junto do Programa Nacional de DST/AIDS; da
Coordenação Nacional de Saúde Mental e Programa Nacional de Hepatites Virais.

O Ministério da Saúde na Portaria GM 1.028 de 2005, regulamenta as ações destinadas à Re-


dução de Danos Sociais e à Saúde decorrentes do uso de álcool e outras drogas. E a SENAD
o faz na regulamentação da nova Política Brasileira sobre Drogas. Essa política é baseada
nos 4 eixos, onde um dos deles é a Redução de Danos e os demais Prevenção, Repressão e
Tratamento. Com isto define que as ações de redução de danos devem ser desenvolvidas por
meio de ações de saúde, dirigidas a usuários de drogas que não conseguem ou não querem
interromper o referido uso, tendo como objetivo reduzir os riscos associados sem, necessa-
riamente, intervir na demanda ou no consumo.

Saiba Mais
Sugerimos que você conheça uma perspectiva de redução de danos com usuá-
rios de drogas por meio da dissertação de Caroline Schneider Brasil, disponí-
vel em: <http://www.bibliotecadigital.ufrgs.br/da.php?nrb=000462878&loc=
2005&l=12c44c7b40b8ef6f>. 

Importante ainda ressaltar que a Portaria Ministerial 3.088 de dezembro de 2011 (republica-
da em maio de 2013) reafirma a Redução de Danos como princípio fundamental da RAPS,
em seu Art. 2º inciso VIII “Desenvolvimento de estratégias de redução de Danos”, como já
constava de modo muito representativo na política do Ministério da Saúde para a atenção
integral a usuários de álcool e outras drogas, de 2003.

3.3 Drogas, Cuidados e Vontades


O uso de drogas, sejam elas lícitas ou tornadas ilícitas, apresenta uma relação direta ou in-
direta com uma série de agravos à saúde, dentre os quais podemos destacar os acidentes no
trânsito, as depressões, a violência, as hepatites virais, tuberculose e a infecção pelo vírus
HIV. Cerca de 5% da população mundial entre 15 e 64 anos consome drogas ilícitas, revela
o relatório do Escritório das Nações Unidas contra Drogas e Crimes (UNODC, 2004). Esse
número é significativamente menor que o consumo de álcool (50%) nessa mesma faixa da
população (UNODC, 2004).

No Brasil, o consumo do álcool, em particular, tem sido frequentemente apontado como


o mais grave desafio relacionado ao uso de drogas, além de constituir-se no maior proble-
ma de saúde pública (BRASIL, 2003). Diferentes estudos, tanto nacionais (DA SILVEIRA;
GORGULHO; SILVEIRA, 1999) quanto internacionais (ZABLOTSKA, 2006), têm destaca-
do o consumo da bebida alcoólica como sendo o motivo principal que leva muitas pessoas
a abandonarem o uso de preservativos nas relações sexuais, tornando-os, por conta disso,
mais vulneráveis à infecção pelo vírus HIV, Hepatites Virais e outras doenças sexualmente

338 Domiciano Siqueira


Redução de Danos no SUS

transmissíveis. As experiências realizadas em ações de campo em diversos estados do Brasil,


conforme consta em relatórios de campos de redutores de danos ligados a ABORDA (Asso-
ciação Brasileira de Redução de Danos), comprovam que