PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH
BERSTANDAR NASIONAL (USBN) SMA
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

Pada hari ini …………………….…..……… Tanggal …………………………………… Bulan Maret 2019.

a. Telah dilaksanakan USBN SMA dari pukul ……………..….. sampai dengan pukul ………………….
Pada Sekolah : ……………………………………………….................
Ruang : ……………………………………………….................
Jumlah Peserta Seharusnya : ……………………..orang
Jumlah Peserta Yang hadir : ……………………..orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………..orang, yaitu nomor ………………
…………………………………………………………..
b. Telah dibuka sampul USBN SMA untuk Mata pelajaran …………………………………………*)
dengan Lembar Soal sebanyak …..……. eksemplar, Lembar Jawaban Komputer (LJK) sebanyak
…..……. eksemplar, Lembar Jawaban Uraian (LJU) sebanyak …..……. eksemplar, Berita Acara
sebanyak …..……. lembar dan Blanko Daftar Hadir sebanyak …..……. lembar.
Sebelum dibuka sampul Berkas USBN tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan USBN**)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : ………………………… 2. Nama : ……………………
3. NIP : ………………………… 3. NIP : ……………………

Keterangan :
*) Diisi dengan mata pelajaran USBN SMA pada waktu itu.
**) Diisi apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima;
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran);
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.