HORMONII AXEI REPRODUCTIVE

CARAGHEORGHEOPOL ANDRA

INSTITUTUL NATIONAL DE ENDOCRINOLOGIE

“C.I.PARHON”
 Reglarea axei hipotalamo-pituitara-
gonadala
• Sistem controlat prin mecanisme de feed-back negativ
• Hipotalamus – hormoni secretati direct de celule neurosecretorii
in sistemul port hipotalamo-hipofizar
• Stimulatori (releasing hormones) - stimuleaza sinteza/secretia
la nivelul lobului anterior al gl. pituitare (adeno-hipofiza): CRH,
PRH, TRH, GnRH, GHRH
• Inhibitori (release inhibiting hormones) - inhiba sinteza/secretia
hormonala din lobul anterior al pituitarei: PIH (dopamina), GHIH
(somatostatina)
• GnRH – control secretie gonadotropi (hipofiza)
• Pulsatilitatea secretiei GnRH – critica pt functia gonadala
normala
 Axa Hipotalamo - Pituitara

• HORMONII GLANDEI PITUITARE:

PITUITARE

- Glanda pituitara posterioara – neurohormoni (oxitocina, ADH);

act. directa pe tesutul non-endocrin

- Glanda pituitara anterioara

9 h. tropi – ACTH, TSH, LH, LH FSH (ef. direct metab/dezv pe
tesutul-tinta endocrin, stimuleaza secretia h. specifici acestora)
9 h. non-tropi – PRL,
PRL MSH, endorfine
9 h. trop/non-trop - GH
 Localizare Hormoni Clasa chimica Tinta/efecte
GnRH, TRH, PRH
Hipotalamus Peptide Pituitara anterioara
PIH, GHIH

PRL
GH Glanda mamara/lactatie
Glanda Pituitara ACTH Tesuturi multiple/crestere
Peptide
Anterioara TSH Cortex adrenal/cortisol
Glicoproteine
LH Glanda tiroida
FSH Gonade/hormoni sexuali

Testosteron Producere sperma, dezv.

caract.sexuale sec.
Gonade Steroizi Formarea ovulului,
Estrogeni
Progesteron Dezv. caract.sexuale sec

Tesuturi multiple/raspuns
Cortisol la stress, metab.
Cortico Rinichi/
Aldosteron Steroizi
suprarenala homeostazie Na, K

Androgeni Conversie in estrogeni

 Hormoni Proteici si Polipeptidici
• Sunt hidrosolubili – difuzeaza rapid prin capilare in
circulatia sanguina catre tesutul-tinta;

• Controlul secretiei hormonilor axei hipotalamo –

pituitara – adrenala / gonade se realizeaza prin
mecanism de feed-back negativ – previne
hiperactivitatea sistemului;

• Controlul prin feed-back pozitiv apare in putine

cazuri (ex: secretia LH determinata de efectul
stimulator al estrogenilor inainte de ovulatie); dupa
atingerea concentratiei optime de LH apare feed-
back-ul negativ (scade LH)
AXA HIPOTALAMO – PITUITARA – GONADALA
HIPOTALAMUS HIPOTALAMUS
GnRH GnRH

HIPOFIZA
FSH LH HIPOFIZA

FSH LH

INHIBINA B DHT E2 INHIBINA

E2
T PROG

OVAR

CEL. SERTOLI CEL. LEYDIG

TESTICUL

Feed-back negativ
Feed-back negativ
Feed-back pozitiv pre-ovulator
 Hormoni Steroizi

• Deriva din colesterol (proces de steroidogeneza), in reactii

intermediate enzimatic;
• Sunt sintetizati si eliberati in circulatie imediat, nu sunt stocati in
celule;
• Sunt liposolubili;
• Transportul in sange se realizeaza prin intermediul complexelor
formate cu proteine specifice: CBG (cortisol), SHBG (T, E)
• Rolul proteinelor de transport:
-genereaza echilibrul intre fractiile active si cele inactive (potential
active);
-asigura accesibilitatea hormonului la tesutul-tinta
-maresc timpul de injumatatire al hormonului in circulatie
 Axa reproductiva – Hormoni Steroizi

A. Glandele suprarenale
- Cortico-SR (80-90%) - hormoni steroizi cu actiune biologica
semnificativa, esentiali vietii
- zona fasciculata – glucocorticoizi
- zona glomerulara – mineralocorticoizi
- zona reticulata – androgeni: DHEA,
ANDROSTENDION, TESTOSTERON

B. Gonade
- OVAR: Estrogeni, Progesteron, Inhibina
- TESTICUL: Testosteron, Inhibina B
 Dozarea Hormonilor Peptidici si Steroizi

Determinarea valorilor bazale ale hormonilor este utila in

diagnosticul unora dintre disfunctiile axei reproductive;

In alte cazuri este necesara efectuarea testelor dinamice,

pentru a determina responsivitatea axei
 Intervale de referinta – hormonii axei reproductive
• Managementul infertilitatii, hipo/hiperandrogenismului,
diagnosticului si tratamentului in endocrinopediatrie –
determinari hormonale de mare acuratete, cu intervale de
referinta valide
• Analiza hormonilor steroizi: simplificarea metodologiei
(autoanalizoare) – cresterea vitezei de lucru, pierderea
specificitatii si sensibilitatii
• Intervalele de referinta variaza in limite foarte largi
• Intervalele de referinta se bazeaza pe o populatie de control,
normala; pentru unii analiti datele trebuie subgrupate in functie
de virsta si sex
• Nu intotdeauna criteriile sunt indeplinite
• Este obligatoriu ca endocrinologii sa cunoasca si sa discute
protocoalele de analiza cu laboratorul
• Foarte putine laboratoare isi stabilesc intervalele de
referinta proprii
 LIMITE DE REFERINTA VS LIMITE DE DECIZIE

LIMITE DE REFERINTA LIMITE DE DECIZIE

Definitie Definitie
- descriu o populatie specifica - pragul peste/sub care este
- se determina din distributia de recomandat actul medical
referinta specific
Metodologie Metodologie
- selectia indivizilor sanatosi - metoda “gold-standard”
- intervalul de referinta: 95% din - Consens national/international
valorile obtinute definesc - Valori predictive
populatie sanatoasa - Curbe ROC
Numar valori Numar valori
- in general doua: limita inferioara - una sau mai multe, in
si limita superioara a dependenta de situatia clinica
intervalului
 Axa reproductiva: axa hipothalamo-pituitara-
gonadala

• Interpretarea nivelelelor gonadotropinelor si steroizilor gonadali

- in functie de:
- circumstantele clinice si de patern-ul individual
- metoda de analiza - afectarea interpretarii rezultatelor:
cunoasterea sensibilitatii, specificitatii, ai coeficientilor de
variatie
- analiza hormonilor glicoproteici – izoforme circulante: anticorpii
mono/policlonali recunosc specii diferite.
• Gonadotropinele (LH, FSH si hCG) si steroizii majoritari produsi
de gonade (estradiol, progesterone, respectiv inhibina B si
testosteron) - teste de baza pentru evaluarea functiei
reproductive
• TSH, PRL, glucocorticoizii si androgenii – pot afecta functia
reproductiva
 Hormoni glicoproteici

• Standarde in imunoanaliza hormonilor glicoproteici – grad de

glicozilare diferita, care poate explica variatiile rezultatelor
provenite din laboratoare diferite
• Hormonii glicoproteici LH, FSH, HCG se gasesc in pituitara si in
circulatie sub mai multe forme cu grade diferite de glicozilare
• Masurarea h.glicoproteici se bazeaza pe imunoanaliza tip “two-
site’’ - prezenta polimorfismelor are impact asupra detectiei cu
anticorpi monoclonali
• Cind se obtine un rezultat care nu reflecta starea clinica sau nu
poate fi explicat, se recomanda folosirea altei metode de
analiza.
• Imunoanaliza ideala – detectarea cu acuratete in proba doar a
hormonului total bioactiv (obiectiv foarte dificil de indeplinit)
 LH
• Hormon glicoproteic (alaturi de FSH, HCG, TSH ) –
structura dimerica αβ; subunitatea α (96 aa) este
comuna, iar β (115 aa) difera de la un hormon la
altul, fiind purtatoarea activitatii biologice;
 LH

• Secretat de adenohipofiza
• Mecanism controlat de:
- GnRH - secretia pulsatila a GnRH determina paternul
distinct de secretie al LH: pulsuri bifazice (descarcari la fiecare
min, mai mari la fiecare ora)
- hormonii steroizi (androgeni, estrogeni) – feed-back
negativ;
- barbati – E2 provenit din aromatizarea T are efect
modulator si inhibitor direct la nivel pituitar si hipotalamic
- femei: faza pre-ovulatorie - feed-back pozitiv E2
 LH

• Femei - stimuleaza ovulatia, productia steroizi ovarieni (E, P)

• Barbati - controleaza secretia pulsatila a testosteronului in
celule Leydig
• Copii – determina debutul pubertar, dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare; valorile LH cresc imediat dupa nastere,
apoi scad la valori f. mici (6 luni- baieti, 24 luni-fete), dupa 6-8
ani cresc din nou.

Determinari bazale:
- Evaluarea functiei pituitare
- Diagnosticul, managementul si tratamentul infertilitatii
masculine/feminine
- Diagnosticul diferential al disfunctiilor gonadale (tulburari de
ciclu menstrual, amenoree, TDS)
 LH
Interval de referinta
- barbati, 21-35 ani (consens) :1.6 - 8.0 mIU/ml
- femei, post-menopauza: > 50 mIU/ml

Valori crescute LH:

- Hipogonadism primar – agenezie gonadala, anomalii
cromozomiale: sindrom Turner (femei)/sindrom Klinefelter
(barbati), deficit de steroidogeneza (17α hidroxilaza)
- Anovulatie cronica – PCOS, tumori ovariene, boli
tiroidiene/adrenale
- Pubertate precoce
- Menopauza
- Gonadotropinoame
- Medicatie: anticonvulsivante, clomifen
 LH

Valori scazute LH:

– Insuficienta gonadala secundara
- Deficit GnRH
- Secretie ectopica de steroizi
- Pubertatea intarziata: LH – valori normale sau sub limita
referintei varstei
- Anorexia nervosa
- Medicatie: digoxina, contraceptive orale, tratamente
analogi GnRH
 FSH
• Hormon glicoproteic – structura dimerica αβ
• Secretat de glanda pituitara anterioara
• Mecanism de control:
- Hipotalamus – GnRH
- Gonade:
- steroizi sexuali (E2, T)
- barbati : inhibina B - principalul factor gonadal de
reglare a secretiei FSH prin feed-back negativ (JCEM 2008)
- activina si folistatina (tesuturi extragonadale) –
mecanisme autocrine-paracrine
• Faciliteaza abilitatea ovarului de a raspunde la stimulii LH
• Alaturi de LH – rol esential in functionarea normala a
sistemului reproductiv la ambele sexe
 FSH
- Femei - stimularea cresterii si maturarii foliculului ovarian
- mediaza eliberarea de E2 indusa de LH (faza foliculara)
- stimuleaza secretia inhibinei ovariene
- actioneaza sinergic cu LH → ovulatie (midcycle peak);
- stimuleaza secretia P (f. luteala)

- Barbati - stimuleaza secretia inhibinei testiculare

- stimuleaza spermatogeneza
- initiaza sinteza proteinelor de legare ale androgenilor
in celulele Sertoli

- Copii - determina debutul pubertar, dezvoltarea caracterelor

sexuale secundare; valorile FSH cresc imediat dupa nastere,
apoi scad la valori f. mici (6 luni- baieti, 24 luni-fete), dupa 6-8
ani cresc din nou.
 FSH
Determinari bazale
- Evaluarea functiei pituitare
- Diagnosticul, managementul si tratamentul infertilitatii
masculine/feminine
- Diagnosticul diferential al disfunctiilor gonadale (tulburari de
ciclu menstrual, amenoree, TDS)
 FSH
Interval de referinta
- barbati, 21-35 ani (consens) :1.3 - 8.4 mIU/ml
- femei, post-menopauza: 20 - 110 mIU/ml

Valori crescute FSH:

- Hipogonadism primar – agenezie gonadala, anomalii
cromozomiale: sindrom Turner (femei)/sindrom Klinefelter
(barbati), deficit de steroidogeneza (17α hidroxilaza)
- Anovulatie cronica – PCOS, tumori ovariene, boli
tiroidiene/adrenale
- Gonadotropinoame
- Pubertate precoce
- Menopauza
- Medicatie: cimetidina, clomifen,digitalice, levodopa
 FSH

Valori scazute FSH:

– Insuficienta gonadala secundara
- Deficit GnRH
- Secretie ectopica de steroizi
- Pubertatea intarziata : FSH – valori normale sau sub limita
referintei varstei
- Anorexia nervosa
- Medicatie: fenotiazine, contraceptive orale,tratamente
hormonale
 Teste dinamice gonadotropi
• Evaluarea integritatii axei HPG – teste functionale:
¾ Testul GnRH – responsivitatea gonadotropilor la stimulii
fiziologici:
- diagnosticul diferential al disfunctiilor gonadale
(tulburari de ciclu menstrual, amenoree, oligo/azoospermie,
insuficienta testiculara primara)
- diagnosticul diferential al pubertatii precoce:
LH > FSH dupa administrarea GnRH – PPC
- diagnosticul diferential al pubertatii intirziate la
baieti si al hipogonadismului hipogonadotrop (raspuns atenuat)

¾ Blocarea sintezei steroidiene (ketoconazole) – evaluarea

integritatii axei HPG: diagnostic hipogonadism hipogonadotrop
in cazurile cu T la limita inferioara
 HCG (Human Chorionic Gonadotropin)

• Hormon glicoproteic – subunitati α si β legate necovalent

• Proprietati biochimice si imunologice unice
• Subunitatea α - similara hormonilor glicoproteici pituitari: 92 aa,
5 punti disulfitice
• Subunitatea β - unica, 145 aa, 6 punti disulfitice
• Produs in principal de celulele trofoblastice ale placentei, in
bolile trofoblastice, dar si de tesuturi non-trofoblastice – glanda
pituitara, celule neoplazice
• Serul uman contine: hCG intact, freeß-hCG, hCG
hiperglicozilat, alte fragmente si forme modificate – 15 variante
moleculare
• hCG hiperglicozilat – promoter direct al malignitatii, diferentiaza
intre faza activa si “tacuta” a bolii, necesitatea chemoterapiei
(Cole, 2009)
(Cole, 2009)
 hCG-pituitar

The release of hCG from the pituitary gland may be due to declining ovarian function
and the loss of negative feedback inhibition on the hypothalamic-pituitary-ovarian axis
(Clinical Chemistry 2008)
 HCG (Human Chorionic Gonadotropin)

• Imunoanaliza in laboratoarele clinice – intact-hCG, total-hCG

(intact + ß-free hCG) si/sau ß-free hCG
• Concentratia hCG – dependenta de imunoanaliza folosita
(recunoastere forme diferite hCG)
• Raportarea corecta a rezultatului pt diferitele forme hCG –
importanta clinica
• Laboratorul si clinicianul – cunoasterea formelor masurate

Observatii:
- Interferente cu anticorpi heterofilici
- Efect Hook
 HCG (Human Chorionic Gonadotropin)

• Raportare incorecta – factori:

- Complexitatea moleculei si confuzia in nomenclatura diferitelor
variante ale hCG
- Personalul laboratorului – neavizat, esecul recunoasterii
specificitatii metodei de analiza folosit
- Producatorii reactivilor – lipsa claritatii si uniformitatii in
etichetarea reactivilor
- Majoritatea prospectelor – lipsa informatiilor privind
specificitatea metodei pt izoformele hCG
• Sarcina normala – sunt adecvate toate tipurile de imunoanaliza
• Bolile trofoblastice, sarcina anormala, cancerele testiculare si
de vezica - cantitati mari de hCG degradat sau disociat: sunt
recomandate doar acele metode de analiza care le masoara
 HCG (Human Chorionic Gonadotropin)

Utilizarea testului

• Parte a triplu-test, screening pre-natal - sd. Down

• Diagnosticul sarcinii ectopice
• Diagnosticul si monitorizarea sarcinilor cu iminenta de avort
• Monitorizarea avortului incomplet
• Diagnosticul si monitorizarea tumorilor trofoblastice, germinale
ovariene/testiculare:
- hCG hiperglicozilat – choriocarcinom
- Free-βhCG – malignitate
 PROLACTINA (PRL)
• Hormon polipeptidic (199 aa) secretat de celulele lactotrofe ale
glandei pituitare anterioare;
• Mecanism de control – factori hipotalamici (PIH - dopa, TRH)
• Secreţie pulsatilă, maximă de la mijlocul pină la sfirsitul nopţii
• Secretie extrapituitara:
- placenta (PRL este prezenta si in lichidul amniotic)
- celulele sistemului imun (limfocite B, T)

Efecte
• Organ ţintă major: glanda mamară – efect lactotrof (iniţierea şi
întreţinerea lactaţiei, dezvoltarea sanilor)
• Reglarea functiei gonadice la ambele sexe
• Modularea sistemului imun (efecte antiapoptotice si
imunostimulatoare)
 PROLACTINA (PRL)
Utilizarea testului

• Diagnosticul infertilitatii si disfunctiei erectile (barbati)

• Diagnosticul infertilitatii si amenoreei (femei)

Hiperprolactinemia interfera cu functia reproductiva prin

intreruperea pulsurilor secretorii normale ale GnRH

• Diagnosticul prolactinomului – cea mai frecventa tumora

hipofizara, de obicei benigna, secretanta de PRL;

• Monitorizarea tratamentului prolactinomului si depistarea

recurentelor

• Evaluarea functiei pituitarei anterioare (alaturi de alti hormoni:

GH, LH, FSH)
 PROLACTINA (PRL)
Valori scazute Valori crescute (hiperprolactinemie)
hiperprolactinemie
In general nu au semnificatie clinica; - Sarcina si lactatie (fiziologic)
Se efectueaza teste suplimentare - Prolactinom (>100ng/ml)
pentru dg hipopituitarismului: - Alte tumori hipotalamice si pituitare
9 Necroza pituitara post-partum (Sd. (craniofaringiom, sd. Empty sella)
Sheehan) - Anorexia nervosa
9 Hipogonadism hipogonadotrop - PCOS
idiopatic (nu raspunde la testul de - Hipotiroidism
stimulare cu TRH) - Insuficienta renala cronica
Medicatie: dopamina, levo-dopa, - Medicatie: estrogeni de sinteza,
derivati alcaloizi blocante ale DOPA (tranchilizante,
unele antihipertensive, ranitidina),
antidepresive triciclice

Valori moderat crescute (reversibil) –

stress, traume fizice/psihice
 PROLACTINA (PRL)

Observatii
1. Trusele de masurare a PRL detecteaza in proportie
diferita macroprolactina (izoforma circulanta a PRL cu
greutate moleculara mare 150-170KDa, inactiva biologic),
generand hiperprolactinemie falsa;

2. La valori foarte mari ale PRL (>3000 ng/ml) apare efectul

Hook – dilutia probelor
 Hormonii steroizi in ser

Testosteron
barbati femei DHT E2

liber * 1-3% 0,5 - 2,5 % 1% 2%

Legat de
albumina* 11 - 59 % 7 - 38 % 21 % 61 %

H- SHBG 40 - 88 % 60 - 91 % 78 % 37 %

* free + albumin bound = bioavailable fraction in serum

 Estrogenii

• Estrogenii – grup de hormoni steroizi cu actiune directa asupra

dezvoltarii organelor sexuale feminine si ale caracteristicilor
sexuale secundare;
• Cantitati mici (< 50pg/ml) – prezente la barbat (aromatizare
androgeni CSR si testiculari) ;

• Reprezentanti:
- Estrona – majoritar dupa menopauza (din metabolitii adrenali
si tesutul adipos); la barbati – aromatizare androstendion
- 17β-Estradiol – produs majoritar ovarian; concentratiile
normale asigura ovulatia, conceptia si sarcina, sanatatea
osului, reglarea corespunzatoare a colesterolemiei;
- Estriol – estrogen majoritar in sarcina; sintetizat in cantitati
relativ mari de placenta din precursori produsi de adrenala
fetala si ficat; impreuna cu AFP si HCG – triplu test
 17β - Estradiol (E2)

• Circulatia sanguina a 17β-Estradiol – 1-3% fractie libera,

40% fractie legata de SHBG si restul fractie legata de
albumina;

• Legarea E2 de SHBG este mai slaba decit a T – nivelul

seric al SHBG nu este un predictor al activitatii E2

• Barbati virstnici: non-SHBG E2 – coreleaza mai bine cu

masa osoasa scazuta si indexul turn-overului osos decit
E2 total

• Rol esential in ciclul menstrual

 17β-Estradiol (E2)
Utilizarea testului:

• Femei :
- evaluarea functiei ovariene: diagnosticul tulburarilor de ciclu,
diagnosticul diferential al amenoreei, menopauza;
- Infertilitate;
- Tehnici de reproducere asistata
- Diagnosticul tumorilor ovariene
- Monitorizarea terapiei de substitutie la menopauza

• Barbati: ginecomastie, tumori secretante de estrogeni

• Copii: pubertate precoce / intarziata, agenezie gonadala

 17β-Estradiol (E2)
Valori crescute:
• Sarcina cu dezvoltare
normala
• Pubertate precoce
• Tumori ovariene,
testiculare, adrenale
• Ciroza
• Infectiile tractului urinar
• Medicatie:
glucocorticosteroizi,
ampicilina, contraceptive,
fenotiazine
Valori scazute:
• Sindrom Turner
• Hipopituitarism
• Hipogonadism:
- dupa menopauza
• PCOS
• Anorexia nervosa
• Antrenament sportiv de
performanta
• Medicatie: clomifen
 17β - Estradiol (E2)

Observatii:

• Variatie zilnica a concentratiei in cursul CM – interpretare

atenta a rezultatelor: se urmareste trendul nivelelor, prin
determinari seriale

• HTA, anemia, insuficienta hepatica si renala afecteaza

concentratia E2

• Valorile tipice barbati: < 10 – 55 pg/ml

• Sistemele de analiza automate nu au, in general, sensibilitatea

necesara pentru evaluarea estradiolului la barbati si copii
 Progesteron (P)

• Hormon steroid cu rol in pregatirea si mentinerea sarcinii

• Sintetizat de corpul luteal si, in cantitati mici, de suprarenala

Utilizarea testului:
• Ca parte a protocolului de investigare a infertilitatii
• Determinarea ovulatiei; monitorizarea ovulatiei induse
• Diagnosticul sarcinii ectopice si a iminentei de avort (nu le
diferentiaza)
• Evaluarea starii placentei si a fatului
• Monitorizarea eficacitatii tratamentului cu progestine in timpul
sarcinii
• Diagnosticul sangerarilor uterine oculte
 Progesteron (P)
Interpretarea rezultatelor

• Este in stransa dependenta de ziua CM, de

prezenta/absenta sarcinii
• Determinari seriale in sarcina: lipsa cresterii P cu varsta
sarcinii – sarcina ectopica si /sau iminenta de avort
• Lipsa ritmicitatii – cicluri anovulatorii, amenoree
• Nivele mai mari de P – in sarcina multipla
• Valori crescute ocazional in: chisturi ovariene, forme rare
de tumori ovariene, afectiuni ale adrenalei (sindrom
adrenogenital)
• In ultima perioada a sarcinii, valori scazute ale P sunt
asociate cu toxemia.
 Testosteron (T)

• Hormon steroid (androgen) secretat de testicul, ovar (cantitati

mici), si CSR (zona reticulata)
• Mecanismul de control al sintezei – LH, inhibina B
• Asigura diferentierea sexuala a fatului masculin, dezvoltare
pubertara, mentinerea caracterelor sexuale secundare si
spermatogeneza
• Regleaza expresia genica in tesutul muscular, os, sistemul
imun
• In plasma: fractie libera doar 2-3%, fractie legata specific de
SHBG (40-60%) si fractie legata nespecific de albumina
 Testosteron (T)

- Dependent de virsta, sex, prezenta unei boli

- Variatie circadiana (maxim dimineata, minim seara, in primele
ore de somn), pulsatilitate redusa a secretiei (10-15%) in
singele periferic, dar variatii mari in vena spermatica, la
intervale mici de timp - recoltarea probelor se face dimineata
intre 8-10 am, preferabil probe multiple (3)
- Femei: variatie cu CM, virsta, rasa, BMI
- Posibila variatie sezoniera
 Testosteron (T)

Metode de masurare:

• ID-GC/MS, GC/MS, LC-MS/MS - gold method

• Extractie cu solventi organici + cromatografie + RIA
• Extractie cu solventi organici + RIA
• Imunoanaliza directa (fara extractie): ELISA, chemiluminiscenta
• Autoimunoanaliza – rezultat: scaderea sensibilitatii si
specificitatii
 Testosteron (T)
Utilizarea testului

• Evaluarea clinica a unui mare numar de disfunctii endocrine:

- diagnosticul si managementul hiperandrogenism
- diagnosticul si managementul hipoandrogenism masculin/
feminin

• Barbati: hipogonadism, infertilitate, tumori testiculare

• Baieti: diagnosticul pubertatii precoce/intirziate si monitorizarea
terapiei cu testosteron
• Femei: hirsutism idiopatic, SOPC, tumori androgen-secretante
ovariene sau adrenale, hipoandrogenism
• Fete: evaluarea si tratamentul tulburarilor de dezvoltare
sexuala, intersex
• Ambele sexe: hiperplazia adrenala congenitala
 Testosteron (T)
Barbati
Valori scazute: Valori crescute:
- Afectiuni hipotalamo-hipofizare - Tumori testiculare, adrenale
- Boli genetice (sindroame - Steroizi anabolizanti
Klinefeter, Kallman, Prader-Willi)
- Insuficienta testiculara cu
infertilitate (distrofie miotonica,
alcoolism, boli virale, rani, afectiuni
hepatice)
- Medicatie: androgeni, steroizi,
anticonvulsivante, barbiturice

Femei
-in general valorile T total se situeaza sub 70 ng/dl
-PCOS < 20 ng/dl
-Tumori ovariene, adrenale > 20 ng/dl
-Terapia cu estrogeni, clomifen, creste T
 SHBG

• Glicoproteina serica, sintetizata in ficat

• Leaga specific steroizii sexuali (T, DHT – 40-60%, E2 mult mai
putin)
• Afinitate pentru steroizi C18 si C19, dependent de prezenta
gruparii 17β-OH si orientarea inelelor sterolice A si B
• Factori care influenteaza nivelele plasmatice ale SHBG:
- Crestere: virsta, estrogeni, hipoandrogenism, hipertiroidism,
hepatite, porfirie
- Scadere: obezitate, hiperinsulinemie, glucocorticoizi, androgeni,
progestine, hipotiroidism, exces GH, familial
• SHBG: 20-100 nmol/L (barbati); 30-300 nmol/ml (femei)
 TESTOSTERON LIBER (FT)

• Bioactivitatea testosteronului circulant atribuita:

- FT (1-4% din TT) sau

- T biodisponibil (non-SHBG T): FT + testosteron care circula

legat slab de albumina

- FAI (free androgen index) – raport intre TT si SHBG; are

valabilitate pentru femei, nu are utilitate clinica pentru barbati.
Depinde de acuratetea masurarii TT si SHBG

(T/SHBG) x 100
 TESTOSTERON LIBER (FT)

• Masurarea FT :
- Dializa la echilibru sau ultracentrifugare (mod de separare a
fractiei legate de cea libera) in prezenta 3H-T, 37oC – gold
standard
- Dializa sau ultracentrifugare, urmata de imunoanaliza cu
sensibilitate ridicata (RIA, ELISA)
- Determinare directa – truse ELISA – sensibilitate redusa
- Calculat din nivelul TT si SHBG
• Corelatie foarte buna intre FT obtinut prin dializa si cel calculat

• FT coreleaza mai bine cu statusul androgenic al pacientilor

decit TT
 TESTOSTERON LIBER (FT)

• Observatii:
- deoarece FT se obtine din valori TT si SHBG, metodele de
analiza, erorile de masurare si intervalele de referinta variabile
pentru cei doi analiti au impact direct asupra rezultatelor
obtinute prin masurarea directa a FT
- Nu exista o metoda imunoanalitica directa suficient de sensibila
pentru determinarea FT la femei si copii
- Intervalele de referinta nu au fost inca standardizate
 Masurarea testosteronului: recomandarile Societatii
de Endocrinologie (JCEM, 2007)

• Dificultati in masurarea T
- Steroizi cu structura si abundenta similara – reactii incrucisate
- Lipsa intervalelor de referinta corectate cu virsta si sex, utilizind
o metoda de analiza standardizata
- Nu exista un standard de calibrare al T universal recunoscut
• Extractia si cromatografia – cresterea sensibilitatii si acuratetei
• Imunoanaliza T pe platforme automate – suficient de precisa
pentru determinari la barbati in majoritatea cazurilor
• Cele mai multe truse – lipsa specificitatii si preciziei la valori
mici: rezultatele pentru femei si copii au acuratete scazuta
• “Gold standard” – extractie si cromatografie urmata de MS
sau MS/MS, cu identificarea structurii moleculare
Masurarea testosteronului: recomandarile Societatii
de Endocrinologie (JCEM, 2007)

I. Valori T barbat:
- 300 – 1000 ng/dl
- Definirea precisa a limitei inferioare – evaziva
T > 320 ng/dl – normal
T < 200 ng/dl – hipogonadism
T 200-320 ng/dl – echivoc FT sau bioT pentru a
diferentia intre eugonadism si hipogonadism
FT – 6.5 ng/dl limite inferioare
Bio-T – 150 ng/dl
 Masurarea testosteronului: recomandarile
Societatii de Endocrinologie (JCEM, 2007)
II. Valori T femei:
- Definirea intervalului de referinta – excluderea PCOS, alte
forme de exces androgenic
- In general acceptat intervalul <10 – 70 ng/dl
- FT – corelatie clinica mai buna: valori > limita superioara in
60-70% femei cu semne si simptome clinice de
hiperandrogenism

III. Valori T copii:

- Determinarile ridica aceleasi aspecte ca in cazul femeilor
- Intervale de referinta: sex, virsta, stadiul Tanner (Kushnir,
Clin Chem 2006)
- Datele sunt dificil de obtinut, se folosesc date istorice
 Masurarea testosteronului: recomandarile
Societatii de Endocrinologie (JCEM, 2007)
RECOMANDARI:
• Cunoasterea caracteristicilor metodei de analiza si intervalul de
referinta validat – stabilit de fiecare laborator in colaborare cu
endocrinologi
• Extractia/cromatografia probelor provenite de la femei / copii,
sau utilizarea LC/MS
• Recoltarea T in faza foliculara timpurie a CM ca test initial in
depistarea tumorilor secretante de androgeni la femei
• T – test de screening in hipogonadism
• FT calculat, utilizind T si SHBG ultra-sensibile – marker al
hiperandrogenismului la femei, poate fi utilizat in diagnosticul si
managementul acestora; are valoare limitata la copii
• Intervalul de referinta la copii – ajustat cu sexul, virsta si stadiul
Tanner, trebuie sa fie specific metodei de analiza
 DHT
• 5α-dihydrotestosteron (DHT) - aproximativ 20% DHT
circulant la barbati este secretat de testicul
- restul deriva din
bioconversia testosteronului in ficat, rinichi, muschi,
piele, prostata

• Concentratia DHT in serul barbatului adult - doar aprox

10% din valoarea testosteronului

• Nu are valoare clinica la barbati normali sau cu

hipogonadism

• Marker util in hiperandrogenismul feminin

 Inhibina
• Inhibina - hormon glicoproteic heterodimer αβ (32-kDa)
• Sintetizata in testicul (celule Sertoli - Inhibina -B ), ovar
(granulosa cells - Inhibina -B si A), corpus luteum si placenta
(Inhibina-A )
• Inhibina-A - dimer, subunitate α legata de subunitate βA;
• Are functii endocrine (secretie FSH) si paracrine (stimuleaza
sinteza androgenilor din celulele tecale)
• Nu este detectabila la barbati
• Inhibina –B – dimer, subunitate α legata de subunitate βB
• Principalul factor gonadal de reglare (feedback negativ selectiv)
a secretiei FSH, exceptind compromiterea severa a tubilor
seminiferi
• Actioneaza la nivel hipotalamic - stimularea productiei GnRH
• Actiune auto/paracrina, alaturi de activina si folistatina
• Potenteaza utilitatea testului FSH in diagnosticul non-invaziv al
spermatogenezei
 Inhibina B

• Paternul secretor este paralel cu al testosteronului;

• Variatie diurna la adultul normal, cu valoare maxima dimineata
(35% mai mari fata de nadir)
• Masurabila in fetusul masculin, creste la baiatul nou-nascut,
corelat cu cresterea gonadotropinelor si a testosteronului
• Valorile ramin crescute 2-4 luni, apoi scad, dar, spre deosebire
de valorile nedetectabile ale LH, FSH si T, nivele inhibinei-B la
baietii prepuberi sunt masurabile
• Nivelele cresc la valorile adultului in timpul pubertatii, apoi scad
cu virsta
 AMH (MIH)

• Mullerian inhibitory hormone (anti-mullerian hormone) face

parte din familia factorilor de crestere si diferentiere TGF-β
• Este produs de celulele Sertoli din testicul si de granulosa
cells din ovar
• Esential pentru dezvoltarea tractului reproductiv masculin in
embrion
• Asigura conditiile primordiale pentru cresterea tesuturilor
aparatului reproductiv feminin: uter, trompe, vagin superior
• Nivelele AMH arata modificari statistic semnificative in timpul
ciclului menstrual; poate influenta nivelele circulante ale
hormonilor gonadotropi si steroizi
 AMH (MIH)

• Diagnosticul diferential al criptorhidiei si anorhidiei:

- Instrument pt detectia tesutului si functiei testiculare la
copii
- Test superior analizei T sau tehnicilor imagistice
• AMH (si inhibina B) nu sunt superioare FSH ca predictori
ai prezentei spermatozoizilor la barbatii cu azoospermie
(Goulis, 2009)
• Utilitate crescuta a combinarii AMH cu Inhibina B si FSH
 AMH (MIH)

• Marker al rezervei ovariene:

- Primul marker care se modifica cu virsta; nu se modifica in
timpul tratamentului hormonal

• Valorile de referinta (prin consens) pentru femei:

- Perioada fertila – 1.0 – 5.0 ng/ml
- SOPC - >5.0 ng/ml
- Fertilitate scazuta - <1.0 ng/ml
- Perioada infertila - < 0.025 ng/ml
 Pubertatea intirziata baieti
FSH; LH (bazal si stimulat- test Diphereline)
Testosteron plasmatic (T)
Radiografie sa turceasca; radiografie pumn

virilizare absenta virilizare prezenta cu testiculi mici

viteza de crestere normala viteza de crestere scazuta viteza de crestere normala; ginecomastie

FSH ↑ FSH ↓ FSH ↓ FSH puberta FSH ↑↑ FSH ↓

LH ↑ LH ↓ LH ↓ LH pubertar LH ↑ LH ↓
T↓ T↓ T↓ T pubertar T pubertar T pubertar

insuficienta hipogonadism intarziere pubertara cariotip cortisol liber urinar

testiculara hipogonadotrop (HH) constitutionala cortisolemie
primara test dexametazona
insuficienta
T4, IGF1, PRL germinala
tratament primara sindrom Cushing
substitutiv (Klinefelter)
PRL crescut normale scazute IGF1 scazut
Prolactinom HH izolat panhipo- deficit GH tratament
pituitarism izolat tratament medicamentos/
substitutiv chirurgical
test TRH

CAT/ RMN craniu

chirurgie/ medicatie chirurgie/ medicatie substitutie terapie rh-GH priming cu testosteron

asociata
 PUBERTATEA V crestere

PRECOCE FETE mare paradoxal mica

Radiografie pumn IGF1

Radiografie sa turceasca Test insulina cu dozare GH
Ecografie utero-ovariana T4 Pubertate precoce centrala cu
Test GnRH (Diphereline) CAT craniu deficit GH/ insuficienta tiroidiana
cu dozare FSH, LH, E2

Raspuns la test de tip pubertar (LH>FSH) Raspuns la test cu FSH si LH scazute

CAT/ RMN craniu Pubertate precoce periferica

Negativ Pozitiv
CAT suprarenale
CAT ovar
βHCG
Pubertate precoce Pubertate precoce TSH, T4
centrala idiopatica centrala organica

Terapie specifica Terapie etiologica sdr. McCune-Albright tumora/ chist autonom de ovar; tumori
(Triptoreline) secretante HCG; hipotiroidism

terapie specifica tratament medical si chirurgical

 cu testicul palpabil cu testicul nepalpabil
AMBIGUITATE
GENITALA
intersex stadiul I-IV Prader Prader V cartiotip

(INTERSEX) cu Y 46 XX
cariotip
17OH-progesteron
46 XY 46XY/45X0
crescut normal
baiat nevirilizat
laparoscopie
Testosteron plasmatic (T)
Test HCG
ovar ovotestis
Dihidrotestosteron (DHT)
Δ4Androstendion (Δ4A)

fata virilizata herma vera

T n/ ↑ DHT ↓ Δ4A ↑ T ↓ T↓ test HCG fara raspuns

DHEAS; Δ4A; T; 11 deoxicortisol

deficit de analiza deficit tulburare de disgenezie

receptor mutatiei sinteza diferentiere gonadala
Δ4A; T ↑ 17OHP ↑ 17OHP ↑
androgenic testosteron testiculara mixta
11 deoxicortisol ↑ Na ↓, K↑

deficit de
5 alfa supraveghere transformare
tumorala deficit deficit de 11 deficit de 21
reductaza
aromataza hidroxilaza hidroxilata
 Sindromul Ovarului Polichistic – Sindrom
predominant hiperandrogenic
Ghidul “Androgen Excess Society” - 2006

Diagnostic PCOS:
- Tulburari de CM (oligomenoree si/sau anovulatie): determinarea P in zilele
20-24 CM, cicluri repetate
- Semne clinice si/sau biochimice de hiperandrogenism (60-80%) - valori
serice crescute pentru:
• Testosteron liber
• Testosteron total – valoare limitata
• DHEAS – in 25% din cazuri; la 10% paciente este singurul androgen crescut
• DHEA – androgen slab, adrenal, valoare limitata
- Ovare polichistice: ultrasonografie, > 12 foliculi/ovar

Nu se recomanda utilizarea valorilor crescute ale LH, FSH sau raport LH/FSH,
a rezistentei la insulina, hiperinsulinismului si a obezitatii ca parte a definirii
PCOS
 Sindromul deficitului de androgeni
Hipogonadismul masculin
Ghidul “Endocrine Society”, 2006

• Hipogonadism – incapacitatea testiculului de a produce nivele

fiziologicee de testosteron si spermatozoizi, datorita intreruperii
axei HPG

• Hipogonadism primar - T↓, Gn ↑, spermatogeneza imperfecta

• Hipogonadism secundar - T↓, Gn ↓ / normali

• Limite inferioare (laboratoare de referinta):

– TT – 300 ng/dl
– FT – 5 ng/dl
 Protocol de evaluare a hipogonadismului
masculin
Semne clinice si simptome
↓
TT (dimineata) → TT normal
↓
TT↓
↓
Repeta TT + FT/bioT monitorizare
LH+FSH
Spermograma
↓
T↓ T, LH, FSH normal
↓ ↓
LH+FSH ↓/normal LH+FSH↑
PRL, alti h.pituitari, RMN cariotip (Klinefelter)