PROPEDÉUTICA DE LA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DE LA MATERIA:

Como parte de la medicina la propedéutica ha sufrido en los últimos tiempos adelantos

considerables a los procedimientos de examen que se pudieran llamar clásicos, ya que
día con día se agrupan nuevas técnicas exploratorias que requieren de laboratorios
manejados con técnicas especializadas en su uso.
El alumno no tiene que realizar o ejecutar estos procedimientos de examen, pero si debe
de conocerlos para solicitarlos en cuanto considere sean de utilidad real y no simplemente
por hacer uso de dichos procedimientos o técnicas especializadas, ya que esto por una
parte redundaría en el aspecto económico de nuestra sociedad , ya de por sí deteriorada
en forma importante por la inflación sufrida día con día.
Lo que si es más importante que el alumno conozca, aprenda y maneje las habilidades
del interrogatorio y exploración clínica que lo lleven a realizar un diagnóstico clínico certero
y por lo tanto un tratamiento adecuado al padecimiento de cada uno de sus pacientes, ya
que en ocasiones de ello va a depender la vida del mismo.

OBJETIVO:
Que el alumno al termino del curso sea capaz de distinguir a un hombre sano de un
enfermo, practicando el interrogatorio y el examen físico completo haciendo uso del
instrumental básico necesario de acuerdo a las reglas propedéuticas correctas y en
determinados casos auxiliarse de análisis de laboratorio y gabinete para obtener un
diagnóstico más preciso.
 IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LA PROPEDÉUTICA DE LA CLÍNICA.

En la licenciatura de Médico-Cirujano, a menudo se suele preguntar: ¿cuál es la materia

más importante? La respuesta es difícil de contestar, puesto que todas las materias
asumen un papel protagónico en su momento y una vez que han dejado su conocimiento
significativo en el alumno, conocimiento que utilizará como rutinario en su ejercicio
profesional, pasan a ser materias que se recuerdan en lo esencial, pero no en su totalidad.
Hay una que no puede pasar inadvertida, puesto que su utilidad depende de su uso diario:
la PROPEDÉUTICA DE LA CLÍNICA, materia clave puesto que sus principios son la base
práctica de todas las materias clínicas de la carrera y su importancia estriba en su utilidad
diaria en la práctica profesional.
Su ubicación estratégica en el currículo es fundamental. Está colocada posterior al
conocimiento de las materias básicas y su relación con ellas es primordial; podemos
afirmar que nos permite ubicar anatómicamente los puntos básicos de referencia útiles
para precisar el sitio del daño, por lo que suele afirmarse que la propedéutica es el uso
de la anatomía aplicada. Desde el punto de vista fisiológico nos ubica en el sitio mismo
donde la función se aparta de lo normal a lo anormal, donde la función se sigue
realizando, pero alterada, constituyendo la fisiopatología cuya comprensión nos induce a
responder la pregunta que acompaña a todo médico en su vida profesional: ¿el por qué?
del por qué. La histología con el conocimiento de la célula, base fundamental de todo
conocimiento clínico en medicina, es donde se genera la alteración o alteraciones que se
convertirán en síntomas y signos que bien investigados y analizados nos llevarán de la
mano al diagnóstico. Las alteraciones químicas, los procesos metabólicos normales o
perturbados hacen de la bioquímica materia clave en la propedéutica por demostrar las
repercusiones químicas anormales que manifiesta el paciente. La comprensión de los
cambios a nivel celular y molecular nos ayudan a brindar apoyos terapéuticos para su
recuperación con los conocimientos de farmacología y así, sucesivamente, cada materia
básica tiene su aplicación en la propedéutica de la clínica.
Cuando un individuo sufre un cambio físico, biológico o psicológico y se siente “mal”
porque se ha apartado de lo normal, de lo rutinario, acude con otro individuo para
comentar ese “sentirse mal”, sentir la angustia de que “algo” en él anda fallando. El
individuo que lo escucha debe estar preparado para percibir en toda su extensión la
“angustia” del paciente, discernir qué está mal y tratar de restituir a la normalidad a ese
individuo. Ese ser privilegiado es el MÉDICO que debe estar preparado científica. ética y
psicológicamente para poder brindar esa ayuda para restituir a la normalidad a quien ha
confiado en él para lograrlo. Esto se inicia con el estudio de cómo hacerlo que es el
objetivo de la propedéutica de la clínica. Partamos de una definición para iniciar nuestro
estudio de esta interesante materia.:
Podemos definir a la Propedéutica de la Clínica como: “un conjunto ordenado de métodos
y procedimientos de lo que se vale el clínico para obtener los síntomas y los signos y con
ellos elaborar el diagnóstico”
Destacan varias palabras en esta definición: PROPEDÉUTICA: palabra que proviene del
griego: (propos) = antes y (deuteros) = enseñar. Es la enseñanza preliminar o
preparatoria antes de.... Se refiere a la parte teórica, doctrinaria, las bases en que se

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funda la materia y en el caso que nos ocupa al conocimiento de los síntomas y la forma o
manera de recogerlos, así como la manera de apreciarlos y de interpretarlos. CLÍNICA:
del griego: (cliné) cama. Estar junto a la cama. Obtener los datos junto a la cabecera del
enfermo para valorar el estado de salud o enfermedad y poder establecer el diagnóstico,
sentar las bases del pronóstico, instituir el tratamiento y fundar las bases de la patología.
Clínico es, pues, el médico que sin más ayuda que un interrogatorio y el empleo adecuado
y sistematizado de maniobras de exploración, junto al paciente, obtiene los conocimientos
y los datos suficientes, simplemente por la observación de los fenómenos encontrados
tanto positivos como negativos; formula una o varias posibilidades diagnósticas y está
en posibilidad de conocer y denominar exactamente una enfermedad. Los datos positivos
observados pueden ser fenómenos morbosos, alteraciones que manifiesta el paciente,
“algo” que no es rutinario, “algo” que no es normal, “algo” que se sale de lo común; se
refieren también a modificaciones objetivas: una mancha, una tumoración, un crecimiento
anormal de “algo”, o bien a modificaciones subjetivas que el paciente no ve o no siente,
pero que no lo hace sentir bien. La consulta , en ocasiones, es para demostrar que no
existen perturbaciones, que el paciente está dentro de los parámetros establecidos de
normalidad, se habla entonces de datos negativos, pero que nos sirven para formular un
juicio que tendremos que certificar.
La clínica es un aprendizaje práctico de lo normal y de lo anormal, o sea es el aprendizaje
de la medicina en acción a diferencia del aprendizaje de la patología que es un
aprendizaje de la teoría de las enfermedades, de lo que caracteriza a una enfermedad,
sólo que las manifestaciones de enfermedad en un individuo van a cambiar de acuerdo a
las características personales de cada enfermo, de las características en que se ha
desarrollado, su medio ambiente, sexo, edad, condiciones sociales por lo que un principio
básico en medicina es:

“NO HAY ENFERMEDADES...........HAY ENFERMOS”

Corresponde al médico-clínico correlacionar los datos proporcionados por el paciente,

con la observación de todas las circunstancias que lo rodean para poder encontrar la raíz
de su preocupación y angustia y brindar la ayuda que solicita.
El objetivo principal de la práctica profesional de un médico es tratar de resolver los
problemas de salud de los pacientes mediante una entrevista clínica, no un interrogatorio
exhaustivo, sino una plática cordial entre dos personas, ya sea en la cabecera de la cama
del enfermo (que en los tiempos actuales ya no es lo común), en el consultorio o en la
consulta externa de los diversos niveles de atención de las instituciones de salud. Obtener
los datos, sistematizarlos apoyarlos con una exploración física minuciosa y redactarlos en
un documento: la historia clínica, documento de importancia capital que permite conocer
las impresiones del padecimiento de un paciente que quedarán para ser analizadas en el
presente y en el futuro, por lo que los datos deben estar escritos con claridad y pertinencia
para su análisis por cualquier persona autorizada e interesada en el paciente o en el
padecimiento y permitirá establecer un juicio que llevará al diagnóstico de una entidad
clínica frecuente o rara, establecer el tratamiento indicado que procurará mejorar la
calidad de vida del paciente.

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El inicio del estudio del paciente es cuando éste relata la causa de la visita médica
detallando sus malestares.
La SEMIOLOGÍA ó SEMIÓTICA es el capítulo de la propedéutica que se dedica al estudio
de los síntomas y de los signos de las enfermedades. Del griego: (semeión) = signo y
(logos) = tratado.
SÍNTOMA: es un trastorno subjetivo que experimenta el paciente y que el médico no
puede ni suele percibir o le es difícil de comprobar, relatado por el paciente y a cuyo
conocimiento se llega por medio del interrogatorio.
SIGNO: es la manifestación objetiva, que se puede “ver” de lo que manifiesta el paciente
y que el médico puede buscar e ir a comprobar mediante alguna maniobra o haciendo
uso de algún instrumento, o bien buscándolo con un examen bioquímico, por lo tanto los
signos se pueden dividir en físicos: exantema, pulso, dilatación cardiaca y químicos:
albuminuria, hipoglicemia.
Es frecuente que sólo tengamos un síntoma como manifestación de enfermedad; partimos
entonces de una base, el análisis de un síntoma, el diagnóstico sintomático, sin embargo
debemos ahondar más en ese síntoma por medio del interrogatorio para obtener más
datos, buscar signos que nos den luz en el problema. Si los encontramos y los unimos,
al conjunto de síntomas y signos se le denomina: síndrome. Un ejemplo nos ubicará: el
enfermo refiere tener fiebre, dolor de cabeza (cefalea), dolor en los músculos (mialgias) y
en las articulaciones (artralgias), sudoración profusa (diaforesis), no tiene hambre
(anorexia) y tiene mucha sed (polidipsia). Un síntoma aislado nos habla de una molestia,
pero si los unimos nos dará el síndrome febril. Todo es razonable, sólo que un síndrome
tampoco nos da la definición de un padecimiento, estamos haciendo en ese momento un
diagnóstico sindromático.
Tendremos que unir varios síndromes para llegar a catalogar a una enfermedad. El
enfermo de referencia sostiene que además de los síntomas relatados, está orinando
oscuro (coluria) y que su materia fecal es de color blanco (acolia), que sus ojos “están”
amarillos (ictericia) y que últimamente tiene mucho escozor (prurito). Estos síntomas
unidos nos dan un síndrome ictérico, si lo unimos al síndrome febril nos conduce a pensar
que “algo” está pasando en el hígado sin una precisión diagnóstica. Agregamos que en la
exploración encontramos que el enfermo tiene: teleangiectasias aracniformes (arañas
vasculares) en cara y en cuello por arriba de las tetillas, parótidas agrandadas,
ginecomastia (crecimiento anormal de las glándulas mamarias), hepatomegalia
(agrandamiento del hígado) y esplenomegalia (agrandamiento del bazo), red venosa
colateral, ascitis (líquido libre en cavidad abdominal), edema de miembros inferiores y
evacuaciones obscuras, alquitranadas de muy mal olor. Estamos agregando un síndrome
ascítico (líquido libre en cavidad abdominal) y un síndrome de hipertensión porta dentro
de un gran síndrome de insuficiencia hepática que nos hace pensar que el enfermo tiene
con toda seguridad, clínicamente una cirrosis; en este momento estamos poniendo un
nombre a un padecimiento, estamos generando un diagnóstico nosológico, de (nosos) –
enfermedad) puesto que estamos enunciando un padecimiento que cubre ciertas
características y que habrá de comprobarse por medio de exámenes de laboratorio que
comprueban las anormalidades bioquímicas y una biopsia que demuestren las
alteraciones histológicas. Hemos ido creciendo paulatinamente en la integración del

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diagnóstico uniendo síntomas y signos para formar síndromes y uniendo síndrome para
formar una entidad nosológica. “SÍNDROME es la serie de síntomas y signos que existen
a un tiempo en un mismo enfermo y constituyen un estado morboso conjunto”.
La causa o causas que dieron inicio al padecimiento pueden ser múltiples. Si la
investigamos y damos con ella, hablamos de que tenemos un diagnóstico etiológico.
El proceso mediante el cual el enfermo ha pasado del estado de salud al de enfermedad
y la forma en que la célula –hepatocito- (en el ejemplo anterior)- se ha ido dañando, se
denomina PATOGENIA: (patos) = enfermedad, (genein) = generar : los pasos que sigue
un proceso para dañar.
La presencia de puntos blancos alrededor de la desembocadura del conducto de Stenon
a nivel del segundo molar superior en la cavidad oral de un niño con síndrome febril nos
conduce a formular con certeza que se trata de un niño que está infectado con el virus del
sarampíón. Este signo se conoce como signo patognomónico, o patognóstico, y es aquel
que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad, pero, ésto es
la excepción en medicina.
Todos los datos anteriores: -síntomas, signos, síndromes- nos conducen a formular un
DIAGNÓSTICO. Del griego (diagnosis) = discernimiento y es: la diferenciación que debe
hacer el médico entre las diversas afecciones de las que presenta el enfermo de ciertos
síntomas y signos; análisis motivado por analogías y diferencias características que nos
conducen a ponerle nombre a una enfermedad, por lo tanto DIAGNÓSTICO CLÍNICO es
el resultado del razonamiento lógico después de haber obtenido los datos de
interrogatorio y exploración física y, en ocasiones, comprobado por análisis de laboratorio
y gabinete que nos permite catalogar lo que refiere el enfermo como una entidad
nosológica y nos permite iniciar tratamiento médico o quirúrgico y sentar las bases para
formular un probable pronóstico.
PRONÓSTICO: del griego pro de antemano y gnosis = conocimiento: “futuro previsto
por los médicos para una enfermedad” y es una aseveración que resulta del análisis de
la evolución de la enfermedad de un paciente, cuyo comentario debe hacerse con
prudencia para no incurrir en factores imprevistos e imponderables. El tacto para
comunicar los resultados encontrados y que repercutirán en el futuro del enfermo, va a
depender de la experiencia del médico, que sólo lo dan los conocimientos adquiridos con
el tiempo y después de haberlo realizado en varias ocasiones.
La siguiente fase es la institución del tratamiento. Después de haber puesto en práctica
los pasos del método científico: observación (interrogatorio y exploración física),
planteamiento del problema (diagnósticos sintomático, síndromático, nosológico),
formulación de hipótesis (diagnóstico y diagnósticos diferenciales) comprobación de la
hipótesis (exámenes de laboratorio y gabinete): hemos comprobado nuestra hipótesis y
hemos dado nombre al padecimiento, ahora, estamos en posibilidad de instituir un
tratamiento que haga desaparecer o mejore las molestias del enfermo y recupere su
salud o mejore su calidad de vida.
Este mecanismo de pensamiento lo ponemos en juego de la siguiente manera: los
síntomas, signos y síndromes que manifiesta un paciente los comparamos – mentalmente
- con los datos obtenidos y se encuentran descritos en las patologías y en los tratados;

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ya mencionamos que cada paciente es diferente y responde de manera distinta a la noxa
alterativa(daño), por lo que los datos se encontrarán similares pero no siempre iguales
como se describe en los tratados. Al hacer la comparación entre lo escrito y los datos
relatados estamos realizando una INFERENCIA ANALÓGICA, estamos comparando lo
encontrado con “algo” ya descrito tratando de descubrir situaciones coincidentes. El
Tratado describe la forma de cómo tratarlo –médica o quirúrgicamente- con experiencia
de varios autores y con buenos resultados. Si este tratamiento ha funcionado bien para
otros enfermos lo voy a prescribir a mi enfermo que con toda seguridad responderá
favorablemente INFERENCIA DEDUCTIVA y por lo tanto el pronóstico que se va a
obtener será satisfactorio –INFERENCIA INDUCTIVA.
Es esencial desarrollar un juicio diagnóstico, pues de él dependerá el bienestar del
paciente, siendo la culminación del estudio del paciente; deberá ser un mecanismo de
pensamiento razonado, esencialmente difícil y es la “gran pesadilla del médico” pero ,
cuando está bien realizado es para el médico “el placer espiritual más fino que dentro de
su profesión le es dado disfrutar” ya que corresponde a la “luz de muchos siglos de
investigación encaminada a iluminar el destino de un hombre y aligerarlo de la causa de
sus males”, ya que; “quién bien diagnostica, bien cura” siguiendo los preceptos señalados.
Ahora sí, podemos describir lo que hemos realizado a través de la CATAMNESIS que es
el conjunto de datos que se pueden suministrar de un enfermo una vez concluido su
estudio y realizado favorablemente el tratamiento.
LA HISTORIA CLÍNICA.
El registro minucioso de los datos obtenidos por el interrogatorio y la exploración física
con orden y sistematización que sirve de base tanto para el estudio actual del enfermo
como para futuras investigaciones se denomina HISTORIA CLÍNICA que se hace
poniendo atención a todo lo perceptible e imperceptible que brinda el contacto con el
paciente, comprendiéndolo como una persona que sufre y que está angustiada y sirviendo
el médico como mediador entre la angustia y la verdad (sin exageraciones) del paciente.
Estas cualidades lo hacen ser un buen clínico que tiene que investigar todo lo relacionado
al padecimiento del paciente, su entorno y sus antecedentes por lo que podemos definir
a la Historia clínica. “como una breve biografía del enfermo en relación a sus
enfermedades o padecimientos, ya sean físicos o mentales, a los factores hereditarios
que puedan afectarlo, a sus hábitos y costumbres y a las condiciones del medio ambiente
de su vida”. Se conoce también como historia clínica o anamnesis, hay que insistir que
una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico ya que engloba ciencia y
experiencia: “quien haga una buena anamnesis llegará a ser el mejor de los médicos”
La historia clínica representa: fuente de información: que proporciona datos para valorar
el padecimiento del paciente e instituir el tratamiento, bien elaborada constituye una base
de datos (obtención de datos) para investigaciones posteriores. Por lo que se debe poner
todo el empeño para que sea un documento completo y válido que incluya exámenes de
laboratorio y gabinete y comentarios de los interconsultantes. Sirve como orientación al
diagnóstico realizando una inferencia analógica, comparando los datos encontrados con
los descritos en los tratados de medicina y entre más coincidan la precisión del diagnóstico
será más certero. El contacto con el enfermo, el oìr sus confidencias nos permite un
mayor acercamiento, por lo que la anamnesis ayuda a comprender al enfermo. Al formular

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un diagnóstico nos orienta a instituir medidas de tratamiento y, por lo tanto orienta a la
rehabilitación del paciente.
REGLAS PARA SER UN BUEN MÉDICO
Cuando un paciente acude a consulta es porque ha perdido su estado de salud, situación
anormal que produce angustia. La actitud del médico debe ser de comprensión y el primer
impacto con el paciente es fundamental por lo que hay que mostrarse bien presentado,
(primera regla que debe guardar todo médico: PARA SER MÉDICO......HAY QUE
PARECER MÉDICO), cordial, alegre, seguro, y recibirlo con frases amables: Sírvase
sentar, ¿en qué puedo servirle? ó bien: ¿qué le pasa?. El paciente relata su padecer.
Hay que dejarlo que explaye sus molestias de manera espontánea y sin interrupción, ésto
se conoce como TRIBUNA LIBRE: el paciente expone su problemática..... ¿qué hay que
hacer?:

 Observar y anotar los datos expresados

 La forma en que fueron expresados
 La forma en que fueron expuestos
 La conducta espontánea del paciente
 Los aspectos emocionales y somáticos de la enfermedad
 La actitud del paciente.

Este expresar libre del paciente de sus molestias le servirá de relax, y psicológicamente
de desahogo, pues hay una persona que sabe y que lo está comprendiendo y escuchando
(segunda regla: EL MEDICO PARA SER MEDICO.....DEBE SABER ESCUCHAR). Es
preciso que el médico muestre cordialidad para ganarse la confianza del paciente y evitar
angustiarlo más, recordando la tercera regla: “EL MÉDICO SERÁ MEJOR MÉDICO
CUANDO ÉL MISMO SE CONVIERTA EN MEDICINA” .
Poniendo en práctica lo anterior el médico debe:
 Escuchar con atención
 Mostrar paciencia
 Interés
 Simpatía
Permitirá darnos cuenta de la naturaleza de su enfermedad y uniendo los síntomas del
paciente podemos ir formulando una hipótesis de investigación, que puede modificarse
en cuanto el paciente vaya relatando más datos. Valorar el grado de angustia que ha
generado el padecimiento, lo que el paciente piensa de su enfermedad y de las
repercusiones que ésta tiene para su futuro. De las implicaciones que tendrá en su trabajo,
en su familia, en sus aspectos económicos. El paciente se angustia por todo ésto que
constituye el PADECER MÉDICO. La enfermedad es el centro de atención, pero los
factores que le rodean (que en ocasiones no son tomados en cuenta) agravan la

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enfermedad y la angustia del paciente. En ocasiones existen términos empleados por el
paciente que no son comprendidos por el médico: en estas circunstancias hay que
aclararlos para facilitar la comunicación. Si a un enfermo se le pregunta ¿quién es el
médico más importante para Usted? Con toda seguridad responderá: “el que hizo mi
historia, el que me exploró y me demostró estar interesado en mi caso”, por lo que es
recomendable:
- Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias (TRIBUNA LIBRE)
- Escuchar con atención e impasibilidad benévola las apreciaciones
etiológicas circunstanciales y algunas veces extravagantes
- Disponer del tiempo necesario para escuchar y hablar con el enfermo
- Proceder con seriedad y sumo tacto durante la toma de la anamnesis, así
como durante la realización de todas las exploraciones.
- Respetar los puntos de vista del enfermo
- Actuar con decoro, atención e interés
- Respetar el pudor del paciente
La comunicación con el paciente debe ser verbal y no verbal. Los gestos y actitudes del
médico son fundamentales para obtener una buena relación médico-paciente
acompañándolas de una excelente mirada médica que dice mucho sin decir nada.
La tribuna libre nos permite hacer una asociación de ideas de los síntomas del enfermo y
elaborar una o varias hipótesis diagnósticas, esta flexibilidad mental nos permite, por
medio del interrogatorio, obtener detalles exactos y situaciones mesurables que servirán
de base para un buen diagnóstico nosológico.
Después de la tribuna libre y teniendo una o varias hipótesis diagnósticas hacer las
preguntas con orden lógico, con lenguaje comprensible, con pausas, sin que el paciente
se vea abrumado por el interrogatorio –recordemos que es un enfermo angustiado –y
que hay que obtener la precisión de los datos sin que el paciente sienta presión. Siempre
que sea posible el interrogatorio debe ir animado de una orientación o intención
diagnóstica omitiendo detalles superfluos, por lo que el interrogatorio debe hacerse con
sistematización para que no se omitan detalles precisos. Esta sistematización es
fundamental, pues permite tener un orden que no debe interrumpirse para no perderse y
encontrarse con que ya no se sabe qué preguntar. En ocasiones el diagnóstico es obvio,
sin embargo es necesario redondear el interrogatorio para aprender a obtener datos de
las variables personales que una enfermedad causa y así paulatinamente adquirir mayor
experiencia. El “ojo clínico” no es otra cosa que la experiencia puesta en práctica,
experiencia que se ha adquirido con la sistematización del interrogatorio y de la
exploración física. Los datos obtenidos deben asentarse en la historia clínica con claridad
y redacción precisa.
En el interrogatorio las preguntas deben ser abiertas, directas. Evitar preguntas que
pretendan buscar una respuesta determinada. En Propedéutica de la Clínica hay que
evitar preguntas que tengan los adverbios de negación: no, ni, nunca, jamás, nada,
tampoco; porque presuponen las respuestas, así mismo evitar las preguntas en positivo.
Las beneficios esenciales que deben obtenerse del interrogatorio son FACILITAR la

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comunicación; favorecer la transferencia y contratransferencia y con ello sentar las bases
de la relación médico-paciente, independientemente de obtener los datos que brinda el
paciente; da la oportunidad de REPETIR algunas preguntas, ACLARAR situaciones no
bien definidas, ENFATIZAR datos que confirmen nuestra hipótesis, la oportunidad de
AFRONTAR situaciones no descritas en los libros e INTERPRETAR modismos y
situaciones particulares presentadas por el paciente.
La actitud que debe tomar el médico ante el paciente debe ser formal sobre todo con los
adultos, embarazadas y personas de la tercera edad e informal con los niños y jóvenes,
aún cuando los adolescentes son motivo de preocupación por ser una etapa de cambios
en personalidad por lo que hay que adaptarse a su modo de ser y de pensar. El lenguaje
o léxico usado debe ser comprendido por los interlocutores poniéndose de acuerdo con
el significado de las palabras, tomando en cuenta las limitaciones emocionales,
intelectuales y culturales del paciente. Se debe escuchar al paciente con rostro
inexpresivo, no haciendo gestos de alarma, sorpresa, risa. No haciendo “muecas” de
desagrado, aburrimiento o falta de tiempo.
El paciente es una persona única e irrepetible y tenemos la obligación de describirlo en la
historia clínica como algo más que supere la mera descripción técnica logrando la
humanización de la historia.
La historia clínica es un documento que debe tener exactitud de los datos obtenidos que
van a reflejar la veracidad de los síntomas y signos. Estos son los datos de alarma de la
célula que está sufriendo y que brinda estas manifestaciones, es el estudio de la
fisiopatología en acción y la justificación de su presencia. nos brinda la oportunidad de
detectar donde se está generando el mal, por lo que los datos se deben obtener con
habilidad conociendo su origen real. Si a este conocimiento agregamos la actitud que
debe tomar el médico frente al enfermo, la conducta humana que debe poseer y la rectitud
y el don de gentes que de poseer. Todo unido nos lleva al éxito: comprender el
padecimiento del enfermo, conocer al enfermo y conocer el padecimiento que lo aqueja,
llegar con exactitud al diagnóstico y prescribir el tratamiento adecuado que le haga
recuperar la salud perdida y mejorar su calidad de vida.
El médico debe poseer gran acúmulo de conocimientos, gran sentido humano y una gran
paciencia para ganarse la confianza del paciente y éste con sólo verlo hacerle sentir un
gran alivio: “el médico será mejor médico cuando él mismo se convierta en medicina”
(Paracelso 1493-1541); ya que con su experiencia acumulada sabrá manejar la excitación
y ansiedad de un paciente angustiado y le hará recuperar la calma y la tranquilidad.
Parte fundamental de la historia clínica es la exploración física, “estándar de oro” que
comprueba, corrige y marca derroteros de lo que hemos pensado como diagnóstico
presuncional. Debe realizarse en forma integral sin dejar de revisar ningún espacio del
cuerpo. El contacto con el enfermo, el sentir su pulso, escuchar sus latidos cardíacos,
auscultar su tórax, palpar su abdomen, la búsqueda de ganglios inflamados, la toma de
la presión arterial y todas las maniobras que nos hagan estar más cerca del paciente
ayudan no sólo a obtener datos útiles para el diagnóstico, sino la oportunidad de que el
paciente sienta que estamos interesados en encontrar la causa de sus males. El contacto
directo con el paciente hace que éste se sienta más seguro y sienta la presencia directa,
también del médico: cuanto más cuidadosa es la exploración física tantos mas signos se

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obtienen -busca hechos y tendrás ideas. El paciente piensa lo mejor de un médico que
se fija tanto y maneja tan complicados instrumentos y lo mejor que puede esperar es un
buen diagnóstico y un feliz tratamiento. El paciente debe salir de la entrevista clínica con
la sensación de que el examen ha sido el más completo que le han hecho en su vida.
La historia clínica no es más que la concentración sistemática de la información tanto de
datos positivos como de datos negativos- Con el tiempo estaremos en posibilidad de
discernir los datos útiles, quitar lo útil de lo superfluo y concentrar la información, pero al
inicio se debe de realizar con los datos positivos y negativos como se ha mencionado,
para adquirir experiencia y saber discriminar. Para redactar la historia clínica se necesitan
amplios conocimientos de patología, que paulatinamente se adquieren por la lectura diaria
y por la experiencia, poco a poco nos daremos cuenta de la actitud del paciente y de la
forma como expresa su padecer y por lo tanto tendremos la posibilidad de poder organizar
todos los hechos en forma clara, lógica y concisa para que sean entendidos con claridad.
La forma de sistematizar los datos en la historia clínica son:
 I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre Número de Registro
Sexo Servicio
Edad Número de cama
Estado Civil Fecha de ingreso
Ocupación Fecha de estudio
 II.- INSPECCIÓN
Somática General
* actitud
* facies
* hábito corporal (ó biotipo morfológico)
* estado de nutrición
* piel
* marcha
* movimientos
 Somática local
* De cabeza
* Cuello
* Tórax
* Abdomen
* Dorso
* Extremidades:

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 Superiores
Inferiores
 III.- PALPACIÓN
 IV.- MESURACIÓN (peso, talla, pulso, presión arterial, etc.)
 V.- PERCUSIÓN
 VI.- AUSCULTACIÓN
 VII.- MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:
Endoscopias
Placas radiográficas
Hematológicos
Químico-plasmáticos
Serologías y bacteriológicos
Histológicos
Pruebas cutáneas.
La historia clínica es única, es la culminación de un proceso de investigación que adquiere
ciertas modalidades según las circunstancias que se encuentren al realizarla. En
circunstancias especiales hay que actuar antes de preguntar como sucede en
traumatología y primeros auxilios, donde resolver el problema que presenta el enfermo es
prioritario antes de conocer datos. Sin embargo, después de cubrir la urgencia, es
conveniente llenar todos los datos de la historia clínica para corroborar que el accidentado
no tenga algún otro padecimiento que amerite cuidados que pongan en peligro su vida.

GENERALIDADES
Clínica: (del griego Kline = cama) es el estudio de un organismo con objeto de determinar
su estado de salud o enfermedad, establecer un diagnóstico, sentar el pronóstico, instituir
tratamiento y fundar las bases de la patología.
Antiguamente este término únicamente se aplicaba a los pacientes (enfermos)
encamados.
Propedéutica proviene del Griego propos = antes y deúteros =enseñanza
Es el estudio que precede al de la clínica propiamente dicha
Clínica doctrinaria que se ocupa de los principios y del método, que discurre con un
enfermo figurado, pero cuya teoría es aplicable a otro verdadero.
Arte que tiene por objeto establecer el diagnóstico, pronóstico, instituir el tratamiento,
evitar la transmisión de las enfermedades y formar las bases de la patología.
Clínica médica: estudia las enfermedades en cuya terapéutica se emplean únicamente
medicamentos.

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Clínica quirúrgica: estudia aquellas enfermedades en cuyo tratamiento hay que recurrir
a diversos procedimientos manuales.
Clínica propedéutica médica: es el estudio que nos enseña a conocer, recolectar e
interpretar los síntomas que serán empleados en la clínica para determinar el estado de
salud o enfermedad de un individuo, hacer un diagnóstico, sentar un pronóstico e instituir
un tratamiento, todo ello desde un punto de vista médico.
Enfermedad: conjunto de alteraciones anatómicas y fisiológicas que se producen
por un agente patógeno, que se caracteriza por tres elementos, que son: el agente
morboso, las alteraciones anatómicas, y las alteraciones fisiológicas.
Las causas de enfermedad por su naturaleza se dividen en:
Físicas: Calor, humedad, electricidad
Mecánicas: traumatismos. Caídas
Químicas: venenos, ácidos, álcalis
Biológicas: microbios, toxinas, disfunción orgánica
Genéticas: Difusión de mecanismo hereditarios

Patogenia: Es el mecanismo que da origen a la enfermedad

Los agentes patógenos según su modo de actuar, pueden ser:

Eficientes o suficientes: determinan la enfermedad
Adyuvantes: favorecen a los eficientes
Predisponentes: determinan una menor resistencia del organismo y medios de
defensa que éste posee.
Determinantes: son las que al presentarse desencadenan el proceso
patológico

Ejemplo: tétanos, soldado en guerra

Causa eficiente: Clostridium tetánico
Causa adyuvante: tierra y gérmenes agregados que exaltan virulencia
Causa predisponente: fatiga y debilitamiento del individuo en la trinchera
Causa determinante: herida

Evolución de la enfermedad:
Periodo de incubación: Prodrómico
Periodo de crecimiento: La enfermedad se desarrolla

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 Periodo de estado: Los síntomas y signos se desarrollan
Periodo de declinación: Los síntomas y signos van desapareciendo
Periodo de convalecencia: El proceso desaparece

De acuerdo al periodo de duración, se divide en:

Enfermedad crónica: Evoluciona en más de 6 semanas
Enfermedad aguda: Evoluciona cuando máximo a las 6 semanas

Manifestaciones de la enfermedad:
Síntoma: Es la manifestación subjetiva de un padecimiento (dolor, mareo, etc)
Signo: Es la manifestación objetiva de un padecimiento; es una manifestación de
orden somático
Signo patognomónico: es el que sirve por si sólo para establecer un diagnóstico,
ya que es característico y exclusivo en determinada
enfermedad (manchas de Koplick)
Síndrome. Conjunto de síntomas y signos que se presentan siempre juntos por
tener un nexo común, independientemente de la causa que
los produce
Semiología: Es el estudio aislado de cada uno de los síntomas que presenta el
enfermo, investiga sus causas e interpreta
Es el estudio de los signos, de lo que significan y de su valor
diagnóstico.

Diagnóstico:
Es el conocimiento de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que el agente morboso
ha producido en el organismo y se basa en los síntomas funcionales y signos
físicos
División:
Etiológico: Señala la causa de la enfermedad
Patogénico: Señala como actúa la causa de la enfermedad
Anatomopatológico: Fija la localización anatómica del proceso patológico
Fisiopatológico: Señala las alteraciones funcionales que se han
producido.
Sindromático: Agrupa síntomas y signos en síndromes.
Nosológico: Es el que da el nombre específico con el que se conoce
la patología de la enfermedad

13
Ejemplo:
Etiológico: Padecimiento producido por neumococo
Patogénico: Determinado y favorecido por enfriamiento.
Anatomopatológico:Proceso localizado en pulmón derecho.
Fisiopatológico: Ha disminuido la función respiratoria.
Sindromático: Síndromes de condensación pulmonar y febril.
Nosológico: Neumonía lobar aguda.

Hacer diagnóstico, es conocer con la mayor precisión el estado anatómico y funcional

integral del enfermo.
Pronóstico:
Es la predicción de la evolución probablemente segura de una enfermedad.
Tratamiento:
Son los medios profiláctico, higiénicos, dietéticos y terapéuticos que se señalan para
combatir la enfermedad y evitar su propagación.

CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA

Es la historia del padecimiento actual desde su inicio, generalmente relatada por el
paciente, donde nuestra labor , además de escucharlo es la de orientar dicho relato.
Es importante la opinión que tiene el paciente en relación a su padecimiento ya que suele
ocurrir que está más “enfermo” por lo que el cree tener que por lo que en realidad padece.

Tipos de historia clínica:

Pediátrica: Por lo general suele ser un interrogatorio indirecto, ya que en esta, el padre,
la madre o algún otro familiar refiere los antecedentes del niño, suele ser diferente a las
demás en cuanto a que se tiene que hacer hincapié en lo siguiente:
A) Alimentación al seno materno
B) Destete y ablactación
C) Desarrollo psicomotor
D) Inmunizaciones
E) Enfermedades eruptivas de la infancia

Obstétrica: Aunque en este tipo de historia clínica se deben de interrogar antecedentes

ginecológicos, es más importante el saber lo relacionado a situaciones de tipo obstétrico
como sería lo siguiente:

14
 A) Partos: eutócicos o distócicos
B) Complicación de las gestaciones
C) Abortos, causas y legrados
D) Cesáreas: causas, tipo y lugar
E) Edad, sexo y peso de los productos al nacer
F) Cirugías relacionadas con padecimientos obstétricos

Ginecológica: En este tipo de historia hay que hace hincapié en padecimientos

ginecológicos, como serían:
A) Alteraciones menstruales
B) Flujos vaginales
C) Enfermedades pélvicas
D) Tumoraciones
E) Alteraciones en citología cervicovaginal (Papanicoloau)

Geriátrica: En este tipo de historia es conveniente realizar interrogatorio acerca de

padecimientos que tengan relación con la edad, ejemplo: osteoporosis, cáncer
endometrial, hipertensión arterial, ateroesclerosis, artritis, es importante tomar en cuenta
que estos también pueden aparecer en la edad adulta.
La historia clínica se realiza de acuerdo a los diferentes áreas o servicios de las
instituciones hospitalarias:
Urgencias:
1) Ficha de identificación
2) Motivo de la consulta
3) Interrogatorio del aparato o sistema afectado
4) Interrogatorio de aparatos o sistemas afectados
5) Establecer diagnóstico
6) Normar conducta a seguir (tratamiento)

En este servicio hay que tomar en cuenta que los pasos anteriores por lo regular se tienen
que llevar a cabo de forma rápida y al mismo tiempo.
Hospitalización:
El paciente llega a este servicio cuando la mayor parte de las veces ya se le ha resuelto
su problema y es entonces cuando la historia clínica se le debe de realizar de acuerdo a

15
los formatos de la institución y tomando en cuenta el estado en que se encuentra, ya que
puede estar: conciente, inconsciente o bajo efectos de anestesia o medicamentos.
Consultorio:
Tanto a nivel institucional como a nivel privado el orden a seguir es el siguiente:
1) Ficha de identificación
2) Motivo de la consulta
3) Antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales no
patológicos, antecedentes personales patológicos, etc.

PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA:

A) Ficha de identificación
a. Nombre
b. Edad
c. Sexo
d. Domicilio
e. Fecha de ingreso
f. Fecha de egreso
g. Motivo del egreso
B) Tipo de interrogatorio
C) Antecedentes heredofamiliares
D) Antecedentes personales no patológicos
E) Antecedentes personales patológicos (quirúrgicos, anestésicos, alérgicos)
F) Antecedentes gineco obstétricos
G) Motivo de la consulta (padecimiento actual)
H) Exploración física (signos vitales, peso, talla)
I) Inspección general del enfermo
J) Interrogatorio y exploración por aparatos y sistemas
K) Diagnóstico presuntivo
L) Pronóstico
M) Exámenes de laboratorio y gabinete
N) Tratamiento previo
O) Diagnóstico definitivo y tratamiento

16
CONSULTA MEDICA
¿Qué es una consulta médica?
Es la atención personal y directa por parte del médico a la persona que necesita ayuda
médica por un problema de salud (enfermedad o padecer)
Momento en el que el médico pone en práctica los conocimientos y destrezas
pertenecientes a la clínica

Una nueva forma de ver la clínica:

La clínica es la parte de la medicina que se ocupa del conocimiento y comprensión del
hombre con problemas de salud, con objeto de identificar y tratar de resolver dichos
problemas
El hombre con problemas de salud y no la enfermedad, es el objeto de la clínica, ya que
este puede “padecer” de algo y no estar enfermo

Nueva definición de consulta medica:

Es el encuentro y relación de dos personas: una que necesita ayuda por problemas de
salud o “padecer” y otra que esta capacitada psíquica, científica, técnica y legalmente
para proporcionar esa ayuda.
Son personas humanas: el paciente y el médico
La relación medico-paciente debe de ser objetivante e interpersonal
Padecer de carácter médico: es la vivencia o serie de vivencias, sensaciones,
preocupaciones, molestias, cambios en el comportamiento habitual, en la función o
morfología corporales, que quién los vive los considera enfermedad.
El médico debe de tener características psíquicas de personalidad o carácter en el que
demuestre su “amor médico” sin que por ello pierda objetividad científica y se desvíe de
la acción médica

Proposiciones para el cambio en el tipo de consulta médica:

Cambiar el interrogatorio tradicional por la entrevista clínica
Considerar básicamente dentro de la consulta médica a la relación médico-paciente,
como una relación objetiva e interpersonal
Que la consulta medica sea el momento en que el médico conozca científicamente al
paciente, su problema de salud y el medio en el que se desenvuelve, además de
comprenderlo como persona
Que en toda consulta se haga la distinción entre enfermedad y padecer de carácter
médico
Modelos de enfermedad:

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Modelo: es la representación que hace el hombre de objetos o fenómenos para conocerlos
mejor, estudiarlos y reconocerlos
Modelo biológico de enfermedad (biomédico) es una representación de la enfermedad
como un fenómeno puramente biológico. Este modelo comprende a los síntomas y signos
clínicos y los entiende como “efecto”de alteraciones estructurales y funcionales, además
se incluye la causa de dichas alteraciones o patogénesis
El ejercicio de la medicina se fundamenta en el siguiente razonamiento anatomoclínico:
el médico que lo practica “ve” en el síntoma o signo una alteración anatómica o fisiológica

Niveles de la enfermedad de acuerdo al modelo biológico:

a) Nivel de síntomas y signos
b) Nivel de la lesión o patología
c) Nivel de causas o etiología
Modelo biopsíquico y sociocultural de enfermedad
a) Nivel de síntomas y signos
b) Nivel de lesión psíquica
c) Nivel de causas o etiología

Los dos casilleros mentales: El clínico da consulta con la mente dividida en dos casilleros;
el de los síndromes y el de las entidades nosológicas
La participación sociocultural puede intervenir, ya que de acuerdo a esto, tendremos:
patología de la pobreza (desnutrición, patología de la riqueza (úlceras gástricas, infarto
de miocardio), patología del ocio (alcoholismo y drogadicción), patología del trabajo, etc.

Comunicación: es todo intercambio de noticias entre dos o más interlocutores

En la entrevista clínica existen factores que pueden dificultar la comunicación:
A) Sintáctico
B) Semántico
C) Pragmático

El lenguaje de mayor interés en la relación médico-paciente, se encuentran:

Semántico: defecto de comunicación médico-paciente cuando el primero no aclara lo que
dice el segundo
Pragmático: tener cuidado en las palabras que utiliza el médico, así como también el
paciente

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Tipo de lenguaje empleado:
Paciente: petitorio e informador
Médico: inquisitivo, servicial, acompañador, solidario, seductor o persuasivo
Para lenguaje: elementos que se pueden emitir en una consulta médica y ayudan a la
comunicación (quejidos, carraspeo, etc).
La consulta debe de ser en un ambiente donde exista quietud física, psíquica y privacidad

RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

¿Porque tanto interés por la relación médico paciente?
Por descontento del paciente de cómo lo trata el médico en la consulta
Por descontento del médico en cuanto a su trato con el paciente

¿De que se quejan los pacientes?

Consulta rápida
Falta de comunicación
Falta de información
Falta de revisión

La inquietud o insatisfacción de algunos médicos radica cuando no diagnostican una

enfermedad adecuadamente o cuando no hay tratamiento adecuado
Es importante tener un carácter profesional para tener una buena relación médico-
paciente, esto implica tener buen conocimiento de la ciencias y las técnicas que permitan
el manejo de los problemas de salud, además de adecuar nuestro espíritu y mente a la
comprensión del paciente.

La relación objetivante e interpersonal en la consulta médica:

Variedades de relación objetivante:
Científica: Relación del hombre de ciencia con el objeto que estudia
Técnica: Relación entre el técnico y el objeto que se va a intervenir
Operativa: Aplicación de ciencias al conocimiento, manejo y solución de
problemas prácticos

El clínico se vale de síntomas y signos de enfermedad y padecer medico para conocer y

después manejar el problema que se le plantea

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Características que distinguen a la comprensión médica:
a) Ambiente y momento en que se desarrolla la comprensión.
b) Tipo de comunicación que se utiliza en la comprensión médica
c) Ligas emocionales que funcionan en la comprensión emocional
médica
d) Diferencias en el conocimiento teórico y práctico y en el roll social de
los participantes en la comprensión médica

Para que la relación interpersonal sea adecuada debe de haber “empatía”, o sea que en
ocasiones se tiene que poner el médico en lugar del paciente
El primer paso en la práctica médica es saber si la persona que se examina esta sana o
enferma

LA ENTREVISTA CLÍNICA
La información sobre el padecer de carácter médico, la comunicación, la fase
interpersonal de la relación médico-paciente no van a lograrse si los clínicos continuamos
el interrogatorio tradicional en lugar de la entrevista clínica, la cual consta de dos partes,
que son:

a) Iniciativa
a. Da principio a la comunicación
b. Obtiene o trata de obtener información
c. Ordena o dirige
d. Proporciona información
b) Respuesta
a. Es la contestación
b. Puede ser respuesta verbal
c. Un acto o conducta que el respondiente ejecuta o interrumpe
d. Las que proporcionan información

Tipos de preguntas :
Las preguntas se dividen en:
a) abiertas: dejan un campo más o menos abierto (libre) al paciente
b) cerradas: condicionan respuestas concretas

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Características de las preguntas abiertas:
1) Permiten una respuesta fidedigna y libre, en relación con lo que al
interrogado le interesa comunicar
2) No dependen de la autoridad o poder del interrogador
3) Refieren un amplio campo, el cuál debe de puntualizarse con preguntas
cerradas
4) Propician la relación interpersonal y mejor comunicación

Características de las preguntas cerradas:

1) Recaban información concreta y limitada
2) Ahorran tiempo
3) Pueden alimentar a computadoras
4) Restringen la libertad del informador
5) No propician la relación interpersonal

Con objeto de promover, facilitar y precisar la información verbal existen otros recursos ,
que son:
Eco: Repetición por parte del médico para saber información
Silencio: Elemento de información, que constituye un recurso para facilitarla
Recapitulación: Consiste en resumir lo que hasta el momento ha dicho el paciente
(información que interesa ratificar o rectificar por el médico
Confrontación: Se precisa o concreta la información
Interpretación: Es cuando la información que se ha obtenido se traduce en una
hipótesis diagnóstica o identificación de problemas

PARTES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA:

Primera parte de la entrevista clínica de una consulta de primera vez:
1) Ficha de identificación
2) Motivo de consulta: signo o síntoma yatrotopo
3) Sintomatología y signología actuales (agregados)
4) El paciente como unidad biopsíquica y sociocultural (APNP, APP, AGO, etc)
5) La familia (AHF)

En este momento se procede a realizar la exploración física

21
Segunda parte de la entrevista de una consulta de primera vez:
Ocurre después de la exploración física y es cuando el médico inicia información a
paciente y familiares

Entrevista clínica de una consulta subsecuente:

Se interroga inicialmente sobre los síntomas de la consulta anterior y su evolución,
posteriormente se procede al padecimiento actual.

RELACIÓN MEDICO PACIENTE

DEFINICIÓN:
Es un sistema de interacción entre personas que se produce en el que hacer clínico,
constituye el núcleo de la medicina, incorporando lo que él médico y el paciente, piensan,
sienten, y reciben uno del otro como dos sistemas que interactúan. Se trata de una
relación dinámica que es iniciada por el enfermo y su familia, en la que el paciente sabe
subjetivamente y emocionalmente de su enfermedad, y el médico tiene un saber objetivo
y científico del padecimiento, es sin duda el principal instrumento con el que cuentan los
médicos para solucionar los problemas de los pacientes.

ANTECEDENTES
La relación médico paciente es muy antigua, una de las más antiguas en la crónica de la
experiencia humana; ocurre ante el dolor, la angustia y la muerte, el hombre tiene
advertencia de su desamparo y pide ayuda a quien tiene el poder y la voluntad de ayudar:
el brujo, el sacerdote, el médico, etc. (1)

Medicina Prehistórica.- Se fundamenta en el pensamiento mágico- empírico que aparece

en el momento en que aparece el homo - sapiens.

Medicina Griega.- Se caracteriza por tener un fundamento mágico religiosa y empírica con
culto Asclepio, aparece Pitagoras con un juramento médico difundido y perpetuado por
Hipócrates.
Medicina Romana. - Tiene sus bases en la cultura Griega, se rinde culto a Esculapio,
aparece Galeno cuya influencia va hasta los albores de la edad media.

Edad Media. - El desarrollo de la medicina es influenciada por la caridad cristiana y en el

siglo XIII son fundadas las primeras universidades, y aparece el humanismo.

En un principio los médicos de cabecera eran personas que atendían pacientes, al correr
del tiempo y con ayuda de los adelantos tecnológicos, el médico fue despersonalizado a
sus pacientes, desligándolos de sus relaciones y sentimientos cubriéndose con el "manto
mágico de la sabiduría" que solo él podía tener, obviamente el paciente empezó a ver al
médico deshumanizado, sin sentimientos, quedando al final una relación fría, vacía y

22
carente de sentido para ambos, es decir
una relación sin médico y sin paciente. (2,3 )
Sin duda, una mejoría tal, por momentánea que sea sólo puede obedecer al
establecimiento de una relación de confianza mutua, esta reposa sobre la sensación que
experimenta el paciente de que se le han comprendido, que su demanda se acogió con
benevolencia, que se le apoya y que es tomado en cuenta; se trata de una relación de
confianza y credibilidad, avalada por una autoridad indiscutida, no se trata de una relación
entre iguales y menos aún de compasión, es decir, el paciente reconoce y trata al médico
como tal y éste reconoce al paciente como persona, no como objeto. (1.2.3 )

CLASES DE RELACIÓN MEDICO - PACIENTE.

La relación médico paciente puede ser de varias clases dependiendo de su

estructura misma y de la voluntad de las partes y son las siguientes:
Directa cuando se hace entre médicos y el paciente sin ningún intermediario; el enfermo
solicita ser atendido por el médico y éste acepta. (5 )
Indirecta cuando entre ambos está de por medio una institución. Este tipo de
relación tiene el peligro de destruir el factor humano para una buena práctica médica por
que el médico no siente una responsabilidad directa frente al paciente. A su vez el enfermo
sólo ve en el médico al funcionario que lo atiende por una obligación contractual. (5)
También puede ser de dos clases, sí se tiene en cuenta la voluntad de las dos
partes, si ambas quieren, la relación será voluntaria. Existe otra clase de relación: la
obligatoria por parte del médico o del paciente. El médico tiene la obligación ética de
atender a los pacientes en el caso de accidente, urgencia o desastre, y no puede rehusar
prestar sus servicios cuando no hay otro médico.Por su lado el paciente tiene la obligación
de aceptar el médico que se le asigne dentro de una institución. Esta relación es de
obligatoriedad y a veces no permite una buena relación médico paciente.(5)

PROBLEMAS ACTUALES EN LA RELACIÓN MEDICO - PACIENTE

Las causa por las cuales la relación médico paciente atrae en esta época gran interés de
los médicos, es el hecho de que se ha visto afectada profundamente por los cambios en
el contexto sociocultural y tecnológico en la cual se desenvuelve actualmente la medicina;
esto ha permitido apreciar su verdadero significado e importancia. (1,4,5 )
Aquí se destacaran algunos de los factores que han contribuido al cambio de la
relación médico paciente.
Posiblemente uno de los factores que más a afectado esta relación, es la interposición
entre ambos de un nuevo elemento; la institución, que se ha establecido por necesidad
de proporcionar asistencia medica a una población creciente, haciendo indispensable dar
a la asistencia médica nuevas formas de organización y sistemas de operación más
eficaces, sin embargo la sobre carga de trabajo, la fragmentación y las rutinas de la
medicina han hecho las relaciones entre el médico y el enfermo más estereotipadas y
menos satisfactorias en términos de expectativas, deseos y
necesidades emocionales de unos y otros. La relación se ha vuelto menos intima, falta
comunicación y empatia; los enfermos tienen duda acerca del interés que por ello tiene él
médico, hasta el punto de que puede hablarse de una crisis de desconfianza; a muchos
médicos les falta entusiasmo y solo se limitan a cumplir. (1,4,5 )

23
Otro factor es la perdida de poder elegir, en efecto tradicionalmente el inicio y el
mantenimiento de la relación dependía de la voluntad del enfermo, quien solicitaba al
médico sus servicios y este podía también prescindir de ellos. (1,5 )
Esta situación se presenta con gran frecuencia en instituciones como IMSS donde se
presenta una relación médico paciente vertical desde el momento en que la propia
institución es quien asigna ios pacientes que debe atender cada médico, y si además se
agrega el etnocentrismo del médico, quien, con un escaso conocimiento de la realidad
sociocultural del paciente, condicionan una relación paternalista, siendo el médico el que
ordena y el paciente obedece.
La perdida del sentido humano; se trata de un aspecto negativo del progreso en
un campo donde los logros de la inteligencia y los avances sociales son impresionantes,
es necesario reconocer que la tecnificación interpone entre el médico demasiados
aparatos, la burocratización demasiados tramites y la des individualización del enfermo
es también la del médico. (1,5 )
Por otra parte, la salud se ha convertido en un derecho y esto influye en los sentimientos
del enfermo, quien antes aceptaba su sufrimiento como irremediable y se plegaba a la
voluntad divina, hoy el paciente tiene fe en la ciencia positiva y en la tecnología y exige al
médico el cumplimiento de sus obligaciones con prontitud y eficacia. (1,5 )
También ha contribuido al cambio, la mayor difusión de la información sobre las
enfermedades mas frecuentes. Hoy en día la salud es un terreno popular y los enfermos
tienen muchos datos acerca de sus padecimientos y su tratamiento, la gente sabe más
acerca de las limitaciones de la medicina, el misterio se ha develado y las miserias han
quedado al descubierto, la imagen del médico ha sufrido perdidas. (1,5 )
Otra circunstancia por la que se ve afectada la relación médico paciente es por la
discrepancia de los marcos conceptuales acerca de la naturaleza y la causa de la
enfermedad, las respectivas armazones culturales y lingüísticas de un médico de ciudad
y de un campesino que proviene de una comunidad poco desarrollada y poco comunicada
son diferentes y por consiguiente, los conceptos que cada uno de ellos tiene de la
enfermedad y del acto médico difieren también, lo que hace discordante las expectativas
de cada uno; si el médico desconoce el marco de referencia de su paciente sostendrá con
el un dialogo de sordos y es posible que después se sienta perplejo de la forma como el
paciente ha interpretado y asimilado sus opiniones. Es deseable que el médico sepa ver
y describir la enfermedad como sus pacientes. (1,5 )

CONFLICTOS EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

Los conflictos pueden darse dentro de la relación del médico con el paciente o la
sociedad, y pueden ser de cuatro clases:

1. Cuando el paciente quiere lograr del médico ganancias deshonestas (por ejemplo:
el obrero que sin justa causa pide una incapacidad o indemnización).
2. Intereses familiares (por ejemplo: en el caso de un anciano, heredar sus bienes).
3. Cuando en una relación intervienen terceros (por ejemplo: cuando los patrones le
exigen al médico acciones contra los derechos de los pacientes, o en caso
contrario los obreros hacen solicitudes en perjuicio de la empresa).

24
 4. Conflicto entre el médico y la sociedad (por ejemplo: reporte de enfermedades
venéreas).

RUPTURA DE LA RELACIÓN MEDICO - PACIENTE

La relación médico paciente puede romperse por voluntad del paciente o del médico.
Se mencionan algunas causas:

a) Falta de colaboración del paciente o de la familia.

b) Incompatibilidad moral entre el médico y el paciente.

c) Imposibilidad física de atender a los pacientes por falta de tiempo

d) Falta de recursos económicos.

e) Interferencia entre otros colegas.

f) Por incapacidad científica.

g) Falta del paciente a sus deberes. (5)

MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

Las circunstancias históricas y culturales han modelado la relación, esto es evidente si se
reflexiona sobre el hecho de que en distintas épocas los enfermos fueron y son vistos
desde perspectivas diferentes, como lo comenta De la Fuente;
MODELO MÁGICO.
La enfermedad es atribuida a las influencias malignas de otro, el enfermo es quien esta
embrujado y el tratamiento esta a cargo de un mago o un hechicero.
MODELO MORAL.
Se asume que el enfermo es causante de su enfermedad, que este es un castigo por su
mala conducta. El enfermo debe expiar su culpa y el tratamiento esta generalmente a
cargo de un sacerdote que actúa como un intermediario de las deidades ofendidas.
MODELO CIENTÍFICO.
Sostiene que las enfermedades no se deben a fuerzas malignas manipuladas por otro, ni
están relacionadas con el pecado, si no que se deben a causas naturales, el tratamiento
lo realiza un médico por medios científicos.
EL MODELO SOCIAL.
Se ha empezado ha ver como otra perspectiva, se asume que la persona es afectada por
condiciones adversas de la sociedad en que vive, que es la que realmente esta enferma
y necesita curación. El esfuerzo terapéutico y más efectivamente preventivo debe
orientarse a modificar dichas condiciones.

25
A través de la historia, hasta nuestros días, uno y otro de estos modelos han sido
predominantes: el modelo mágico en las sociedades primitivas, el místico en las
civilizaciones antiguas y el medioevo, y el médico científico en la Grecia clásica y en la
sociedad occidental a partir del renacimiento. La modelo social está en auge actualmente
y sus aspectos mas positivos son incorporados en el modelo médico.
MODELO TÉCNICO.
El médico ve al enfermo como si fuera un objeto, la relación es impersonal y no desea
tener acceso a la intimidad del enfermo, solo centra su interés en el problema técnico
científico.
MODELO HÜMANISTA.
El enfermo es visto como una persona, el médico intenta penetrar en la subjetividad del
enfermo y su relación con el adquiere importancia.
Ambos modelos representan las formas polares de la relación. Algunos Médicos que
actúan en el campo técnicamente avanzados de la medicina piensan que todo lo que el
médico necesita en su trabajo profesional es el modelo técnico y el modelo humanista o
bien es accesorio o no tiene cabida en el campo de la medicina científica.
Desde el punto de vista de T. Szasz y M, Hollender distinguen tres modelos básicos de la
relación
MODELO ACTIVIDAD - PASIVIDAD.
En este el médico hace algo por el paciente sin que este participe en la acción. Esta
orientación es apropiada en el tratamiento urgente de un paciente grave que esta
sangrando o en estado de coma, responsabilizando al médico en un control total de la
situación.
MODELO GUIA - COOPERACIÓN.
Corresponde a lo que ocurre en caso de una persona que sufre una infección. La paciente
está consciente y debido a que sufre esta dispuesto a cooperar, situando al médico en
una posición de poder circunscrito en base a que reconoce que tiene conocimientos a
cerca de la salud y de la enfermedad que él ignora. En éste modelo ambos son "activos",
el médico es el guía y tiene mas poder que el enfermo, de quien espera obediencia y
cooperación induciéndole a seguir sus indicaciones, por otra parte, hay una amenaza por
lo menos velada e implícita, de que sí el paciente no es obediente las cosas no irán bien
para él. Cierto como en cualquier relación de personas de poder desigual, es posible la
explotación del débil por el fuerte y puede ocurrir que bajo un disfraz da altruista el médico
busque su exclusivamente su beneficio.
MODELO DE COPARTICIPACIÓN.
En este se postula que el médico y el paciente básicamente son iguales. La mutualidad
descansa en la concepción del otro en términos de uno mismo. Para este tipo de
interacción es necesario que los participantes tengan casi el mismo poder, y que la
interdependencia produzca satisfacción para ambos. El modelo es conveniente en el
manejo de enfermedades crónicas, por otra parte, este requiere alguna similitud de
intelecto, educación y experiencia general del médico y del paciente. El modelo tiene
elementos de amistad y compañerismo donde el médico ayuda al paciente a ayudarse. (

1 ) Lieshitz propone:

MODELO LEGALISTA.

26
Médico – cliente, en el que paciente puede demandar jurídicamente cuando los
desenlaces no resultan según lo planeado.
MODELO ECONÓMICO.
Médico - consumidor en el que él médico no es más que un prestador de servicios de
salud los cuales venden al paciente.
MODELO CONTRACTUAL.
Usuario - prestador donde ambos, médico y paciente, establecen condiciones previas
para su relación y se ajustan a ellas.
MODELO INGENIERIL.
Científico – lego, que, aunque concede al enfermo la facultad de tomar decisiones, lo
considera un ignorante y por tanto, sujeto a la influencia doctrinaria del médico.
MODELO COLEGIAL O DE ASOSIACIÓN.
En el que el individuo tiene un problema, lo plantea al médico y entre ambos buscan e
instrumentan la solución. (22)

2. Vélez Correa, en el mismo orden de ideas, propone:

MODELO PATERNALISTA.
Desde la antigüedad hasta los años recientes el acto médico ha sido paternalista,
benevolente y casi único hasta los mediados de este siglo, el médico ordenaba y el
paciente obedecía, (corresponde al modelo actividad - pasividad)
Se caracteriza por negar al enfermo autonomía y capacidad de decisión, nominándolo
como un ente pasivo donde el médico toma todas las determinaciones en nombre del
paciente sin tener en cuenta su consentimiento y preferencias. En este modelo aparece
él médico como el polo dominante que sabe "todo lo que hay que hacer", y por el otro se
observa a los pacientes como entes pasivos, esperando las decisiones que el médico
debiera tomar con respecto a su enfermedad.
Unas veces el paciente rehúsa aceptar una conducta o procedimiento, pero el médico con
el pretexto de actuar en favor del paciente obra a pesar de todo por considerar que es lo
mas adecuado, y otras veces el paciente no puede tomar decisiones por ignorancia u otro
motivo, siendo el médico quien determina las conductas a seguir.
Este modelo presenta controversias; la primera y más importante es el no tener en cuenta
el criterio del paciente, sin el cual no es posible el beneficio de la acción médica, si el
paciente no toma parte activa y no se consideran sus valores el médico no podrá actuar
en su beneficio. (5,7)
Los que preconizan este modelo alegan que el enfermo no puede decidir por su ignorancia
en medicina, lo cual es falso, pues el médico tiene la obligación de explicarle a su paciente
los conocimientos necesarios para que pueda participar en las determinaciones. (5,7)
Este modelo ha tomado un carácter peyorativo en la sociedad actual, principalmente
donde los pacientes tienen una sólida formación en temas generales de medicina, sin
embargo continua siendo eficaz en los pacientes no competentes. (5,7)

En tanto que: Beauchamp, Peregrino y luna agregan:

MODELO DE AUTONOMÍA.

27
Etimológicamente la palabra está compuesta por dos raíces; Auto se define como propio,
de uno mismo; Nomos que quiere decir gobierno, ley. Autonomía, por ende, significa
propia ley, libertad de seguir su propia voluntad, gobernarse así mismo. (6,8,9)
Este modelo de relación se da cuando el paciente es quien toma las decisiones y el
médico es solo un espectador; siendo necesario que promueva en el paciente la
comprensión de la situación, se le planteen opciones y exponerle las consecuencias de
las intervenciones, y que el paciente se exprese como sujeto racional y libre su
determinación para recibir atención médica, sin presiones extremas, engaño o coerción,
teniendo el derecho moral y legal de tomar sus propias decisiones, y esas tienen prioridad
sobre las del médico y familiares. (8,9,10,15 )
La autonomía no es estática, es decir puede variar en respuesta a circunstancias
individuales, no es posible dictar normas éticas que se aplique a todos lo pacientes en
todas las circunstancias. Por tanto, hay que considerar que la autonomía no es una
condición de todo o nada; más bien existen diversos grados que permiten o no ejercerla,
total o parcialmente. (10,11,12)
Incapacidad temporal para el ejercicio de la autonomía: Si el respeto por la autonomía
es fundamental, también lo es tratar de restablecer las capacidades que lo hagan posible.
Para ello la supervivencia es necesaria pero no suficiente. Todavía es motivo de
controversia, la supervivencia sin autonomía es una meta valida en la practica medica.
Por otro lado puede realizarse una intervención terapéutica arriesgada con el fin de
restablecer algunas funciones de la vida autónoma, aun cuando la supervivencia sea más
segura si esta no se realiza. (6,13)
Falta de capacidad para el ejercicio de la autonomía: En la práctica medica, las
enfermedades prolongadas e irritantes físicas o mentalmente son las que ocasionan
diversas limitaciones para la acción autonomía. La evolución continua, y en su caso, tanto
los padres como los médicos deberán restringir su conducta paternalista y permitir que
sus hijos o pacientes tomen alguna decisión dependiendo de su evolución. (6,13)
Perdida permanente de autonomía: En este caso los médicos y los familiares pueden
hacer uso de una noción hipotética de consentimiento: si pudiera ¿Qué decisión tomaría?.
Si pudiera darse una respuesta, es posible mantener respeto (aunque sea solo un
vestigio) hacia lo que el paciente fue y a su autonomía que tuvo. (6,13)
Ausencia total de autonomia: En estas circunstancias la noción por el respeto de la
autonomía no tiene significado. Aun cuando puede plantearse hipotéticamente una
pregunta similar: ¿Qué habría hecho?, es pues inevitable que la practica medica tenga
ciertos elementos paternalista. La pregunta es más bien ¿Quién va a ejercer el
paternalismo?: los familiares o el médico. (6,13)

Limitaciones del derecho de autonomía de los pacientes: Por fundamental

que parezca, el derecho moral del paciente al respeto de su integridad y autonomía no es
absoluto, cuando esos derechos entran en conflicto con la integridad de otras personas
surgen varias limitaciones; una es el derecho del médico como persona a su propia
autonomía. (6,21)
El paciente no puede violar la integridad del médico si este se opone por razones morales,
por ejemplo, al aborto, eutanasia, inseminación artificial, al cese o la negación de la
alimentación con sólidos, líquidos, no se puede esperar que respete la autonomía del
paciente y que reprima su propia integridad, tal vez sea necesario retirarse

28
respetuosamente de la relación para que el médico o el paciente eviten cooperar en
hábitos que podría comprometer su propia integridad moral. (21)
Por otro lado, basándose en la fortaleza que la confiere su derecho moral a la
autonomía, el paciente puede renunciar a ese derecho y solicitar al médico que tome las
decisiones en su nombre, solo en estas condiciones se tiene la obligación moral de decidir
por el paciente, de obrar en su lugar, y de defender sus intereses. (21)

Otra limitación relativa a la decisión autónoma del paciente se produce cuando podría
causar daños graves, definibles a otra persona, por ejemplo, en el caso de un paciente
infectado por virus de Inmunodeficiencia humana que se opone a que ese hecho se ha
revelado a su cónyuge o compañero sexual, en este caso él médico no puede retirarse;
tiene la obligación por justicia de decírselo a la persona en riesgo, después de ofrecerle
al paciente la oportunidad de revelárselo. (21)
Se debe poner resistencia a las decisiones autónomas de un sustituto idóneo, si existen
pruebas convincentes de la existencia de algún conflicto de interés que pudiera conducir
a un tratamiento excesivo o insuficiente de un niño pequeño, o un adulto que ha perdido
el uso de sus facultades, ante estas situaciones la principal obligación del medico es
preservar la integridad personal de su paciente, y no puede retirarse, si no utilizar las
medidas disponibles en una sociedad democrática para proteger la integridad personal
del paciente. (21)
La comunidad en la que reside el paciente también tiene derechos morales, y a la
integridad; es decir, a la misma clase de entereza, plenitud e inviolabilidad a que tiene
derecho el individuo. El tejido de la sociedad puede desgarrarse y la existencia de la
misma sociedad verse amenazada si los individuos se guarecen en una moralidad privada
e independiente de la comunidad, hasta cierto punto, todos estamos expuestos a ese
peligro cuando varios individuos o grupos con intereses particulares usan los recursos
comunes sin ninguna responsabilidad, como cuando sucede con algunos pacientes o las
familias que exigen y usan los recursos médicos escasos cuando el tratamiento es inútil,
o los beneficios desproporciónales a los costos. Por razones de justicia social se deben
imponer limitaciones voluntarias a las medidas de sostén de la vida que sean infructuosas
y solamente prolonguen la agonía. (21)

A sí, tenemos que Vélez y Potter, hablan del:

MODELO DE RESPONSABILIDAD.- Este modelo de relación es el adecuado en el cual
las dos partes asumen la responsabilidad teniendo conocimiento y libertada para hacerlo.
(5,7)
Se trata de una forma armoniosa y placentera de interacción humana, hay similitud de
dignidad, respeto e igualdad de contribuciones en los valores y requiere del médico un
criterio ético bien formado para buscar solo el beneficio del paciente compaginando esto
con sus condiciones individuales. (5,7)
La responsabilidad ética del médico en la decisión terapéutica incluye una
obligación moral de ofrecer a cada paciente la mejor de las alternativas existentes, esto
implica su compromiso con su actualización, y un juicio critico en relación con las distintas
opiniones terapéuticas, pero también la necesidad de tomar en cuenta los deseos y
preferencias del paciente, y su vulnerabilidad por su condición de enfermo. En esta
relación el médico debe proporcionar todos los elementos necesarios para que el paciente

29
pueda tomar una elección libre, y no asumir una posición neutra que pueda crear
incertidumbre, así mismo los valores individuales deben ser aceptados por el médico,
aunque no los comparta, además debe ser respetuoso de los valores religiosos, políticos
y culturales del paciente. (5,7 )
Aquí se ha propuesto que ambos integrantes de la relación deben verse como
colegas que buscan el mismo fin, el de eliminar la enfermedad cuando los dos están
genuinamente comprometidos en un objetivo común donde se justifica la confianza (5,7)

CONSENTIMIENTO INFORMADO

La doctrina del consentimiento informado aplicada a la terapéutica y a la investigación

medica, se basa en el principio ético del respeto a las personas que contempla a los
individuos como agentes autónomos capaces de deliberar sobre los objetivos personales
y de actuar bajo la dirección de dicha deliberación, emitiendo juicios sobre lo que
consideran mejor en lugar de lo que el médico o cualquier otra persona podría considerar
que es mejor para el enfermo. (13,14,16)
Para que el acto de consentir sea una manifestación de autonomía es necesario que el
paciente reciba la información necesaria para que conozca, comprenda y aprecie su
enfermedad, las alternativas terapéuticas y los riesgos que estas conllevan, además de
un adecuado funcionamiento cognoscitivo, de la misma manera el estado afectivo del
paciente es fundamental ya que su alteración propicia que la información se distorsione.
(13,14,16)
La información puede ofrecerse en una discusión franca con el paciente y familiares o a
través de impresos o formularios escritos en el que se solicitara su consentimiento, siendo
esta una práctica es muy común, pero, con frecuencia no cumple con los objetivos de dar
información. (13,14)
Las criticas a la información por escrito son fundamentalmente de dos tipos. Por un lado,
esta tiende cada vez más a ser un requisito legal para evitar problemas posteriores en
vez de un ejercicio real de comunicación, de esta manera una vez que el paciente ha
firmado su "consentimiento informado" es menos probable que una demanda prospere,
pues siempre podrá argüirse que el paciente "sabía" a lo que iba a someterse. (13)
En situaciones de urgencia, lo que ocurre es que ni el paciente (a veces
inconsciente) ni los familiares (habitualmente angustiados) tienen la capacidad
cognoscitiva necesaria para leer y comprender la información que se proporciona. (13)

La segunda crítica de los impresos escrito se relaciona con su estructura y contenido. Con
frecuencia estos formularios emplean un lenguaje cuya comprensión requiere que el nivel
educativo sea elevado, en otras ocasiones la información que se presenta es incompleta
o bien muy extensa y realmente no se entiende. (13)
Con respecto al terreno de la investigación para que una persona participe en un ensayo
clínico se requiere su consentimiento voluntario, que sea competente y se base en la
información necesaria para decidir.

La información debe incluir la descripción de la naturaleza del estudio, el

propósito, la duración, los procedimientos, los probables riesgos y beneficios, los
procedimientos alternativos, como se protegerá su confidencialidad, la política de la
institución en lo que se refiere a compensaciones, a quien debe recurrir el paciente si tiene

30
preguntas o aparecen otros síntomas, el carácter voluntario de su participación
conservando el derecho declinar si no desea continuar en el ensayo clínico, y los
investigadores tienen siempre la obligación de solicitar este consentimiento. (13,14)

Los códigos éticos internacionales y la ley de los derechos humanos parecen aceptar el
consentimiento informado como una expresión universal del respeto a las personas.
(13,14 16)
Según López de la Peña, se analizaron 391 artículos prospectivos de revistas médicas
mexicanas, los resultados fueron: se reporto la obtención del consentimiento informado
en 123 estudios (31%) y su revisión por el comité correspondiente en 41 estudios (10%).
Lo que indica fallas legales y éticas. (19)
En 1995 en el Hospital del IMSS de la Ciudad de Aguascalientes, López de la Peña realizó
un estudio en 75 médicos que inician su residencia médica de especialidad, para conocer
la actitud medica hacia algunos derechos del paciente y algunos conocimientos legales
que rigen la profesión Medica en México con los siguientes resultados: Un 34% de los
médicos respetaron el derecho de decidir por los pacientes, 34% no lo hicieron y 32%
subrogaron la decisión a un tercero. El 26% tuvo una actitud de beneficio al paciente; un
69% no y un 5% lo subrogaron a otro. El 73% reconoció la capacidad de decidir del
paciente y no lo hizo el 27% restante. 40% de los médicos acertaron en un conocimiento
legal. (19)
Este estudio sugiere un desconocimiento importante hacía algunos derechos de los
pacientes y sobre algunos aspectos legales que norma la profesión en el grupo estudiado.
(19)

DILEMAS ÉTICOS EN LOS DIFERENTES MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-

PACIENTE
En los últimos 50 años códigos y declaraciones han consolidado los derechos
humanos de los pacientes, esto debido al advenimiento de técnicas invasivas y
tratamientos que propician dilemas éticos, confrontando permanentemente a los médicos
por lo que deben ser aplicadas las virtudes vistas en el ser humano y en particular en el
médico, algunas de ésta virtudes incluyen la templanza, la humildad, la generosidad y las
justicias, aunadas a la reflexión de principios y valores éticos definidos y promovidos por
la bioética, como son la autonomía, beneficencia, justicia, no maleficencia, que forman
parte del patrimonio cultural de la humanidad y sus aplicaciones son útiles en la solución
de problemas éticos en el ejercicio de la medicina.

Ejemplos:
PATERNALISTA: Una paciente femenina de 49 años de edad que presenta un embarazo
de 39 SDG, dentro de sus antecedentes ginecobstetricos G=09, P=6, A=2, C=0. Ingresa
a la unidad hospitalaria para la atención del parto, el médico que la atiende le coloca un
dispositivo intrauterino sin avisarle ni solicitar su consentimiento. El opina que esto es lo
mas conveniente para la paciente y le evita problemas posteriores por otro posible
embarazo.
AUTONOMÍA: Un paciente epiléptico no acepta tomar una droga anticonvulsivante. El
médico no dialoga con él, pues considera que tiene todo el derecho de a rechazar el
tratamiento.

31
RESPONSABILIDAD: Una paciente 24 años de edad, multípara, que dentro de sus
antecedentes GO: G=3, P=2, C=0, A= 0. Actualmente con embarazo de 36 SDG, edema
importante de miembros pélvicos, crisis convulsivas, TA=180/140, FC=95X', FR=30X' se
diagnóstica enfermedad hipertensiva del embarazo, el médico le informa a los familiares
de la situación, pronostico, y complicaciones del padecimiento, comentando que la mejor
alternativa terapéutica es la interrupción del embarazo, solicitando la opinión y
consentimiento de los familiares pará iniciar el tratamiento.
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Departamento de Psiquiatría y salud mental. Facultada de Medicina UNAM.
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32
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20. GUTIÉRREZ A. CHAVEZ QUINTANA M. Medición de los modelos de la relación
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23. CORIA MARTÍNEZ F: El Médico, la ética y la ley. Gaceta Médica Mexicana.
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27. SIERRA ROJAS O. La ética en la medicina. Rev de Sanid Milit Méx 1988;Vol 52
(6).325-27.

HISTORIA CLÍNICA NEONATAL.

La evaluación integral del recién nacido se logra a través de ponderar en forma cuidadosa
la mayor parte de la información que recabamos por medio del interrogatorio y por
supuesto de la exploración física, en las diferentes etapas las cuales son:
I ) Prenatal.
II ) Natal.
III ) Postnatal inmediata.

33
La valoración a la que hacemos referencia es la que nos permitirá reconstruir el pasado,
conocer el estado actual y emitir un pronóstico, por lo tanto, estaremos en posibilidad de
establecer uno o más diagnósticos y trazar los planes terapéuticos pertinentes.
De ninguna manera basados únicamente en las condiciones clínicas en las cuales
encontramos a nuestro neonato serán suficientes para establecer el diagnóstico y
tratamiento, ya que esto puede llevarnos a cometer errores que generan graves
consecuencias.
El valor que debemos imprimir a cada una de las etapas lo sustentamos de la siguiente
forma:

Antecedentes Neonatales.
- Edad de los padres.
- Fertilidad de los padres.
- Fertilidad en colaterales.
- Abortos.
- Malformaciones.
- Padecimientos hereditarios.
- Gesta y paridad.
- Evolución de la gestación actual.
- Examen clínico.
- Laboratorio y gabinete.
- Edad de la gestación.

Cuando tenemos ante nosotros a un neonato con signología evidente de alteración cardio
- pulmonar, neurológica, músculo - esquelética, etc. El valor de estos signos por si solos
adquieren una gran relevancia para iniciar el tratamiento, establecer un pronóstico e
integrar el o los diagnósticos correspondientes, pero todo esto basado en los antecedentes
obtenidos por medio del interrogatorio.
En ausencia de signología clínica y de no considerar como elementos de vital importancia
a los antecedentes podemos caer en el gran error de diagnosticar a un neonato como
sano, de otorgarle un pronóstico favorable y de establecer por ende una conducta
terapéutica equivocada, lo que puede llevarlo durante la etapa postnatal a manifestar
gravedad extrema o incluso la muerte. Lo anterior se resuelve siendo verdaderamente
clínicos considerando a los antecedentes como elementos de gran importancia y que en
su momento nos dan la oportunidad de establecer conductas verdaderamente apropiadas
en beneficio del recién nacido. Lo anterior nos permitirá concluir brevemente con a
siguiente frase:

Para el futuro del neonato es de mayor valor el pasado que el presente.

La evaluación prospectiva que debemos de realizar a todo futuro neonato deberá de

iniciarse por lo menos desde el inicio de la gestación, lo cual permitirá conocer desde un
principio, en que terreno se inicia esta gestación y conocer paso a paso el desarrollo de la
misma con todos los problemas que se presenten y con los tratamientos que se otorguen
a la madre o en casos especiales al producto, al acercarse la fecha de nacimiento se podrá

34
contar con un verdadero diagnóstico de la condición fetal lo cual es considerado como la
estructura fundamental de la pediatría perinatal. Lo anterior permitirá que el equipo de
trabajo formado por el Obstetra, y el Pediatra interactúen en la toma de decisiones en
cuanto al momento y la vía de nacimiento más adecuados para el binomio, los
procedimientos anestésicos más convenientes, y que procedimientos terapéuticos
deberán de realizarse para mejorar las condiciones de vida, por lo que podemos resumir
lo anterior en el siguiente cuadro:

EVALUACIÓN PRENATAL.
- Fertilidad de los padres y familiares.
- Crecimiento y desarrollo.
- Características del líquido amniótico; volumen, resultado de estudios
metabólicos, citogenéticos, etc.
- Función feto – placentaria.
- Riesgo perinatal.

HISTORIA CLINICA PRENATAL.

En forma ideal se deberá de iniciar desde las primeras semanas del embarazo lo que
permitirá conocer la secuencia del mismo y establecer un diagnóstico de la condición fetal
y por lo tanto de que probabilidades de éxito tendrá para su obtención ya sea abdominal o
vaginal.
De importancia es reconocer la patología materna de tipo general como anemia grave,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc. o gestacional como toxemia gravídica,
patologías que en conjunto deberán de evaluar tanto el obstetra como el pediatra para
decidir entre permitir que continúe el embarazo o bien resolverlo por cualquiera de las dos
vías. Siempre se deberá de estar muy conciente de la decisión que se halla tomado por
que de esto depende, el que obtengamos un neonato que podrá manifestar signos de
lesión neurológica en forma inmediata o bien mediata, lo anterior ha incrementando en
forma importante los requerimientos de unidades de cuidados especiales para pacientes
con secuelas sobre todo neurológicas, que en altos porcentajes son condicionantes de
discapacidad.

El diagnóstico de la condición fetal, lo obtenemos a través de una serie de

cuestionamientos y de exámenes realizados a la madre, al feto y a la placenta, como
ejemplos tenemos:

Maternos:
- Edad de la pareja.
- Antecedentes familiares (fertilidad y padecimientos hereditarios de ambos).
- Antecedentes patológicos de la pareja.
- Número de gestación y paridad.
- Edad gestacional.
- Evolución de la gestación.

35
- Estado de salud de la gestante, citología hemática, química sanguínea,
examen general de orina, proteínas séricas, transaminasas, cortisol y ACTH plasmáticos
en casos de toxemia.

Fetales, crecimiento y desarrollo:

- Crecimiento en relación con edad gestacional.
- Inicio, características y evolución de movimientos fetales.
- Latido cardiaco y ECG fetal.

Placenta y Unidad fetoplacentaria:

- Volumen y características del liquido amniótico de acuerdo a la patología
encontrada.
- Color, creatinina, glucosa, ácidos láctico y pirúvico, pCO2, pO2, pH, relación
de lecitina a esfingomielina, bilirrubina por espectrofotometría, porcentaje de células
naranja, sexo fetal, cariotipo y estriol.
- Determinaciones hormonales plasmáticas y urinarias de; gonadotrofinas,
pregnandiol, lactógeno placentario, estriol, que en forma ideal debemos solicitarlas
seriadas.
- Determinaciones enzimáticas séricas de; ocitocina, fosfatasa alcalina y
deshidrogenasa láctica.

Resumiendo; en base a los datos anteriores podremos en forma muy aproximada

establecer que tipo de neonato que tendremos y a que posibles patologías tendremos que
hacerle frente.
PERIODO NEONATAL.
En base a la fecha de última menstruación, podemos calcular el tiempo de amenorrea para
determinar la edad gestacional y poder de esta forma clasificar al neonato en tres grupos:
Según edad gestacional;
- Pretérmino. (hasta 36 semanas de gestación)
- Término. ( desde 37 y hasta 41 semanas de gestación)
- Postérmino. (mayor a 42 semanas de gestación)
Según peso;
- igual o menor a 2500 g. subnormal.
- de 2501 hasta 3500 g. normal.
- 3501 g. o más excesivo.
Relacionando peso y edad gestacional;
- Eutrófico o Normosómico. Peso y edad gestacional acordes, peso entre las
percentilas 10 y 90 de la curva de crecimiento intrauterino.
- Hipotrófico o Microsómico. Peso menor para la edad gestacional, peso menor
a la percentila 10 de la curva de crecimiento intrauterino.
- Hipertrófico o Macrosómico. Peso mayor para la edad gestacional, peso mayor
a la percentila 90 de la curva de crecimiento intrauterino.
Relación de segmentos:
- Armónico.
- Disarmónico.

36
Siempre se hará en función de mediciones de los diferentes segmentos corporales y se
anotará en que segmento se encuentra la asimetría.
Durante y posterior al nacimiento se deberá de analizar en forma acuciosa la placenta, al
cordón umbilical, y al líquido amniótico. Así mismo se confirmaran o descartaran las
impresiones diagnósticas prenatales y obtener los siguientes datos que nos permitan
integrar uno o varios diagnósticos.
Anatómicos:
- Integridad.
- Conformación.
- Relación entre edad gestacional y crecimiento somático.
- Armonía de los diferentes segmentos.
- Relación entre edad gestacional y características de la piel.
Funcionales:
- Movimientos respiratorios.
- Coloración de la piel.
- Temperatura.
- Tono muscular pasivo dado por la actitud del neonato.
- Tono muscular activo dado por la movilidad espontánea del neonato.

Con todos los datos anteriores podemos clasificar al neonato de la siguiente manera.

Por edad.
- Pretérmino.
- Término.
- Postérmino.
Por peso.
- Subnormal.
- Normal.
- Excesivo.
Por su crecimiento.
- General: microsómico, normosómico y macrosómico, los que a su vez pueden
ser armónicos o disarmónicos.
- Segmentario: considerando; integridad, armonía, malformaciónes
estructurales o deformaciones plásticas.
Por su desarrollo, se evalúan las funciones :
- Cardiopulmonar.
- Metabólica.
- Neurológica.
- Digestiva.
- Renal.
- Otras.

Dentro de la historia clínica perinatal; debemos de considerar dos tipos de antecedentes

de importancia los cuales son:
a) Pregestacionales.
b) Perinatales. En los cuales encontramos a los prenatales, natales y
neonatales.

37
Pregestacionales:
- Edad de los padres.
- Estado de salud
- Escolaridad
- Condición socioeconómica.
- Dinámica familiar.
- Estado nutricional materno.
- Tabaquismo, alcoholismo, drogadicción.
- Antecedentes obstétricos, tratamiento de infertilidad, gestas, abortos,
cesáreas, partos, partos prematuros, óbitos, malformados.

Perinatales:

Prenatales; Número de gestación, duración por FUM o ultrasonido, con o sin control
prenatal, anormalidades del crecimiento intrauterino, amenaza de aborto o de parto pre
término, uso de drogas, radiaciones, grupo y Rh de los padres, enfermedades
intercurrentes como TORCH, vías urinarias o cervicovaginitis, oligo o poli hidramnios y si
se realizó evaluación del bienestar fetal.
Natales; Investigar condiciones asociadas al trabajo de parto y al parto mismo, espontáneo
o inducido, duración, sitio de atención, tiempo de ruptura de membranas y si se presentó
corioamnioitis, tipo de presentación, resolución por eutócica o distocia y sus posibles
causas, tipo de anestesia, características del liquido amniótico y los accidentes posibles
como prolapso de cordón, placenta previa o desprendimiento de la misma.
Neonatales; Nos valemos de la calificación de Apgar al minuto y a los cinco minutos, la
Silverman – Andersen, tipo y necesidad de maniobras de reanimación, realización de
laringoscopia y su resultado, inicio de la respiración.

CONCLUSIONES.

El recién nacido es producto de la interacción genético – ambiental, su dotación genética

proviene por igual de cada uno de los padres y el ambiente en el cual se ha desarrollado
es puramente materno (matroambiente).
Es de vital importancia considerar los antecedentes patológicos prenatales como diabetes,
toxemia, desnutrición, isoinmunización, etc. y no solamente basarnos en la aparente
normalidad con la cual encontramos al recién nacido durante la exploración física.
La somatometría nos permite evaluar el crecimiento fetal.
El desarrollo, parámetro de gran utilidad el cual lo obtenemos al correlacionar la edad
gestacional por FUM, por exploración física y por la exploración neurológica nos darán una
idea muy cercana a la realidad del índice de madurez.
Por último en base a la intensidad de las agresiones a las que ha sido sometido el producto
durante la etapa fetal o bien en la neonatal estaremos en posibilidades de establecer
mejores diagnósticos y por ende tratamientos y pronósticos acordes al neonato que
evaluamos.

38
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA.

Definición: Es la relación ordenada y detallada de todos los eventos, anteriores

(personales y familiares) y actuales (padecimiento actual)), que sumados a los hallazgos
clínicos y para-clínicos de un enfermo pediátrico, nos sirven de base para sustentar un
juicio acerca de la enfermedad actual.

LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUMENTO

Al ser un registro organizado de manera lógica, consistente y sistematizado de la

información recogida, éste se convierte en un documento de gran utilidad en el presente
y en el futuro, tanto para el paciente, como para el médico.
En caso de requerirse de una auditoria a la historia clínica, ésta adquiere la categoría de
un instrumento de evaluación, porque indica el nivel de excelencia de un servicio
asistencial y el grado de competencia de sus médicos.
En caso de presentarse problemas jurídicos - demandas por presunta mala praxis o por
violación de principios éticos-, la historia clínica es un documento legal que atestigua
fielmente a favor o en contra del médico su grado de responsabilidad.

DIFERENTES MODELOS DE REGISTRO

Sea cual fuere el modelo elegido, la historia clínica, debe registrarse según una norma.
La misma está en la mente del médico o es una pauta escrita.
Modelos:
a).- La historia clínica codificada ya impresa, en la que se marca con cruces o con números
la existencia de síntomas y signos en la cual hay diversos ítems con espacios en blanco
para ser llenados.
b).- La hoja en blanco en la que se escribe, teniendo a la mano o en la memoria una pauta-
modelo como guía. Tiene la ventaja de dar libertad para transcribir, con mayor exactitud,
la información subjetiva del paciente y los datos objetivos que recoge el médico, y ;
c).- Los cuestionarios destinados para ser contestados por escrito por el paciente o por
familiares -en la sala de espera o en su domicilio-, Se dice que estos ahorran tiempo al
médico y facilitan respuestas que de otro modo no se obtendrían.

LA CONSULTA:
La consulta no debe de ser interrumpida por llamados telefónicos, por la intrusión de un
auxiliar o de otras personas. La entrevista exige privacidad, silencio y máximas
condiciones de confort (iluminación, ventilación, temperatura ambiental, etc.), sillas en
número suficiente donde sentarse a igual altura que el médico y sin la interposición de
objetos que impidan una adecuada interacción médico - paciente. Es muy importante la
puntualidad, y conocer el nombre del paciente en forma anticipada.

Modelo de Historia Clínica

Interrogatorio.
- El interrogatorio se hace en el momento en el que ingresa el enfermo a la unidad.
- Redactar el interrogatorio con letra clara, legible, en la hoja correspondiente de la
historia clínica.

39
 - Consignar la fecha y la hora de ejecución de la misma, lapso transcurrido desde el
ingreso, nombre de la persona que interroga y a quién se le efectúa el
interrogatorio.

Ficha de identificación:
Nombre y apellidos, dirección completa, número(s) de teléfono de su domicilio, género,
fecha y lugar de nacimiento, residencia(s) anterior(es) y nacionalidad, nombre y ocupación
del padre y de la madre, número de teléfono del lugar donde laboran.

Motivo de la consulta:
Breve descripción por parte del paciente -interrogatorio directo- o por la persona que lo
acompaña – interrogatorio indirecto- , acerca de los signos y síntomas que dieron motivo
a la consulta.

Padecimiento actual:
1.- ¿Fecha de inicio del padecimiento motivo de la consulta?
2.- ¿Cómo se iniciaron los síntomas y signos?
3.- ¿Cómo han progresado los signos y síntomas iniciales? y describir si se han agregado
nuevos, los cuales habrá que describir en orden cronológico de aparición. 4.- ¿Cuál es el
estado actual? Así mismo la atención médica recibida, medicamentos suministrados
indicando tiempo de administración, dosis y vía.

Recordar que a todo síntoma se le debe estudiar: fecha de inicio, como se

presentó, cual ha sido su evolución y cual es su estado actual.

Antecedentes Personales No Patológicos:

1.-Antecedentes perinatales

- Prenatales: Salud materna durante el embarazo; supervisión médica, número de

controles; infecciones maternas, hemorragias genitales, hipertensión arterial,
edemas, administración de medicamentos, procedimientos radiológicos,
resultado de estudios serológicos , grupo sanguíneo y Rh.
- Parto: Duración del embarazo, lugar y tipo de resolución del embarazo, sedación,
anestesia, estado del recién nacido, reanimación, somatometría.
- Postnatales: Puntuación de Apgar y Silverman - Anderson, evolución, y
condiciones a su alta.

2.-Crecimiento y Desarrollo

- Fechas en las que el niño adquirió el sostén cefálico, se sentó solo, caminó con
ayuda, y posteriormente caminó solo, habló.
- Control de esfínteres anal y vesical tanto diurno como nocturno.
- Calificaciones en la escuela, calidad de su trabajo.

3.-Antecedentes alimentarios

40
 - Alimentación al seno materno o con sucedáneos, tipo, duración, cambios de
fórmulas lácteas, inicio de la ablactación, destete y causas de éste.
- Suplementos vitamínicos y minerales: tipos, fecha de inicio, dosis, tiempo de
administración.
- Dieta actual, características según edad, considerando condiciones sociales,
culturales y económicas.

4.-Inmunizaciones:

- Contra tuberculosis, difteria, tétanos, sarampión, rubéola, parotiditis, tifoidea,

Poliomielitis, hepatitis A y B, varicela, haemophilus influenzae, y algunas otras que
no contemple el esquema básico de vacunación nacional.

Antecedentes Personales Patológicos

- Consignar fecha y lugar de hospitalización(es). Motivo(s) diagnóstico(s) y

tratamiento(s) efectuados.
- Infecciones, enfermedades contagiosas, edad de aparición, complicaciones y
secuelas.
- Otras enfermedades, edad de aparición, diagnósticos, tratamientos médicos o
quirúrgicos.
- Accidentes y lesiones.
- Transfusiones. Con sangre o cualquiera de sus derivados.

Historia de la personalidad (preescolares, escolares, adolescentes)

.
- Progreso escolar: grado, calificaciones, conducta en la guardería. Aptitudes
especiales.

Hábitos

- Alimentación. Apetito, alimentos que le desagradan, forma de alimentarse, actitud

del niño y sus padres ante la comida.
- Sueño: horas, perturbaciones, ronquidos, inquietud, sueños, pesadillas.
- Ejercicios y juegos: tipo, preferencia, horarios.
- Hábitos urinarios e intestinales.
- Trastornos: enuresis, masturbación, succión de dedos, enojos, tics, irritabilidad.

Antecedentes Heredo-familiares

 Edad y estado de salud del padre y de la madre,

 Edad, sexo y estado de salud de los hermanos.

41
  Historia de abortos, partos prematuros, mortinatos, previos a la gestación de la cual
procede el paciente.
 Alergias, tuberculosis, discrasias sanguíneas, enfermedades nerviosas o
psiquiátricas, cardiopatias, nefro-uropatias, endocrinopatias fiebre reumática,
anomalías congénitas, colagenopatias, etc.
 Estado de salud de quienes cuidan al niño.

Antecedentes socioeconómicos

 Familia; ingresos familiares, casa habitación (material de construcción, tamaño y

numero de habitaciones, baño intra o extra domiciliario, luz eléctrica, agua potable,
saneamiento ambiental). Tipo de vecindario. Acceso a campos de recreación.
 Estado civil de los padres: casados, concubinato estable o inestable, padre o madre
solteros, niño reconocidos por sus padres, niños adoptado.
 Escuela: pública o privada, con alumnado escaso o numeroso. Jornada simple o
doble.
 Nivel educativo de la familia: último grado cursado por los padres, de los hermanos,
conocimiento o no de los recursos naturales de la comunidad. Conocimientos
maternos sobre puericultura.

Examen físico

Éste procedimiento se deberá de iniciar con la inspección general o habitus exterior del
paciente, en donde nos valemos únicamente de nuestro sentido de la vista para
determinar a que tipo de paciente nos enfrentamos, y el cual nos dará la gran oportunidad
de establecer si es un paciente que amerita una atención de urgencia o no, posteriormente
nos ofrece la posibilidad de definir las características individuales de la persona en lo
referente a la procedencia de estado o estados cultural, económico, social, académico,
etc. esto nos permitirá ubicarnos acerca de que tipo de lenguaje y de mayor o menor
esfuerzo debemos de establecer para recoger todos y cada uno de los elementos que
conformarán esta parte tan importante de la historia clínica de.

 Consignar fecha hora de ejecución del mismo, así como el lapso transcurrido desde
el ingreso.
 Anotar el nombre del examinador.
 El examen físico será diferente según se trate de un recién nacido, lactante,
preescolar, escolar o adolescente. Como esquema general puede adoptarse el
siguiente, teniendo claro que deberá modificarse de acuerdo con la edad.
 Impresión general: biotipo, estado general y de nutrición, sensorio, motilidad
espontánea, facies.

- Piel: coloración, textura, elasticidad, temperatura, lesiones (topografía y

caracteres), turgencia, edemas.
- Panículo adiposo: distribución, grosor.

42
 - Linfo-ganglionar: se exploran todos los territorios ganglionares superficiales.
- Osteo-articular: exploración del cráneo (forma, dimensiones), destacamos
en el lactante la fontanela anterior, suturas y consistencia del cráneo.
Relación craneofacial. Cintura escapular, inspección, palpación, movilidad
de las articulaciones.
- Cintura pélvica (si se trata de un lactante, maniobra de Ortolani y de Barlow).
- Sistema nervioso:

a) Búsqueda de signos meníngeos (rigidez de nuca, signo de Kerning, Brudzinski de

nuca y contralateral).
b) Pares craneales; se exploran en forma más limitada en el lactante debido a la falta
de colaboración.
c) Sector espinal: exploración del tono (consistencia de las masas musculares,
extensibilidad, pasividad). Exploración de las fuerzas (sólo en el niño mayor).
Exploración de los reflejos: osteo-tendionosos( rotuliano, aquiliano, bicipital);
cutáneos (abdominales, cutáneo-plantar); atávicos en el caso de un recién nacido
(reflejos de Moro, de búsqueda, succión, de los ojos de muñeca, de prensión,
palmar y plantar, escalamiento, marcha automática). Coordinación; se requiere la
colaboración del paciente por lo cual se efectúa a partir de la edad escolar.

- Genitales externos; se describe el sexo, en el varón, palpación digital de

los testículos, Describir fimosis o adherencias balano-prepuciales. En la
niña, inspección de la vulva e introito vaginal. Ano. Si se trata de
adolescentes, valorar según escala de Tanner.
- Abdomen: inspección estática y dinámica. Palpación (limite inferior hepático,
bazo, fosas lumbares). Se percute límite superior de hígado y espacio de
Traube.
- Pleuropulmonar: síndrome funcional respiratorio. Inspección. Palpación
(vibraciones a partir de la edad escolar). Percusión. Auscultación.
- Cardiovascular, inspección de la región precordial, palpación (localización
del latido de punta, frémitos). Auscultación. Sector periférico. Pulso radiales,
femorales, pedidos, control de la presión arterial (método del “flush” en
lactantes).
- Buco-faringe: coloración, grado de humedad de las mucosas, inspección de
pilares anteriores y posteriores, úvula, amígdalas,
- Lengua. Describir lesiones (topografía y caracteres). Piezas dentarias.
- Oídos: inspección del pabellón auricular, implantación de la orejas,
búsqueda de dolor a la compresión del trago ( signo de Vacher).
- Fosas nasales.
- Ojos.

HISTORIA CLINICA GERIATRICA.

La evaluación inicial del paciente geriátrico, implica un adecuado conocimiento de las

técnicas de investigación y propedéutica. No obstante, el médico debe ir más allá,

43
aplicando sus mejores capacidades para lograr la comprensión completa e integral de la
condición que el paciente anciano tiene en el momento en que se establece esa relación
médico paciente.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son básicamente semejantes en el adulto
de todas las edades, pero suele haber diferencias importantes en los síntomas entre los
jóvenes y los ancianos así como en la frecuencia de ciertas enfermedades.
En pacientes ancianos los síntomas de los padecimientos suelen ser más insidiosos,
inespecíficos y atípicos que en los jóvenes. Los estados patológicos de los ancianos
pueden modificar la función de varios órganos, además de los que están afectados. Por
ejemplo: el cerebro probablemente sea más susceptible que cualquier otro órgano a los
estados de alarma, en consecuencia, sin que haya ataque alguno al sistema nervioso
central , muchos pacientes con enfermedad general presentan signos y síntomas de
letargo, confusión, agitación y delirio. Estos síntomas pueden ser causados, en su mayor
parte por alteraciones neurofisiológicas relacionadas con la edad. Con frecuencia los
síntomas de la enfermedad tienden a ser atípicos. Por ejemplo, sólo en el 25% de los
ancianos hipertiroideos se advierten la intranquilidad y el aspecto hiperactivo
característico en los jóvenes hipertiroideos, y menos del 50% presentan los signos
oftálmicos de hipertiroidismo, incluso cuando hay signos o síntomas típicos del
padecimiento, el enfermo y el facultativo a menudo hacen caso omiso, o los atribuyen a
una enfermedad previa o sencillamente a la “edad avanzada”.
Más del 50% de los pacientes ancianos sufren dos o más problemas médicos, la
presencia de muchas enfermedades o incapacidades también puede modificar los
síntomas de una enfermedad de reciente presentación. En la actualidad el paciente
anciano está recibiendo un número creciente de fármacos (sedantes, beta bloqueadores,
diuréticos, medicamentos cardíacos, antihipertensivos, hipoglucemiantes, etc) que
además de la interacción medicamentosa y los riesgos iatrogénicos, pueden alterar o
modificar los signos y síntomas de los padecimientos.
La incapacidad de los pacientes para relatar la historia exacta o colaborar con la
exploración física o los exámenes complementarios, dificulta la valoración diagnóstica de
las enfermedades. A causa de la tendencia a olvidar, a menudo los ancianos no
recuerdan manifestaciones específicas ni acontecimientos de importancia clínica.
Cambios sutiles en el conocimiento pueden influir en la percepción de los síntomas por
parte del enfermo, lo cual tiende a restar importancia a las manifestaciones clínicas. En
ocasiones es difícil que el facultativo distinga entre los cambios biológicos normales del
envejecimiento y los de un estado patológico. Deben tomarse todos estos factores al
valorar los signos y síntomas en el paciente anciano, con el fin de evitar problemas
corrientes de diagnóstico sub óptimo o excesivo.
La historia clínica en geriatría, como en edades anteriores, es lo más trascendente del
quehacer médico.

I Anamnesis. La anamnesis en un anciano viene matizada por la pérdida de memoria que

sufre el paciente, esto hace que sea laboriosa y reiterativa. A veces se tendrá que hacer
en varias fases y con la ayuda de un familiar cercano. El orden del interrogatorio es similar,
pero deberá de hacerse énfasis en algunos puntos que señalaremos a continuación así
como las dificultades más frecuentes que vamos a encontrar:

44
A. En la afiliación, no conocer con exactitud la edad del paciente u otros datos
importantes como son el domicilio, teléfono, etc.
B. En los antecedentes familiares, que no recuerdan datos sobre enfermedades
familiares.
C. En antecedentes personales, cuando se pregunta al anciano, pueden responder
de dos maneras: una que no ha padecido nunca enfermedades y otra que ha
sufrido muchísimas o todas. Ninguna de las respuestas suele ser cierta, y, a
medida que se le interroga aparecen diversos procesos patológicos previos,
importantes en la historia clínica del paciente.
Se deberá interrogar sobre cirugías previas, (fecha y procedimiento) así como
hospitalizaciones (fecha y causa)
D. En el Padecimiento actual, el anciano seguramente referirá síntomas variados que
corresponden a más de una enfermedad. Es necesario separar los síntomas de la
enfermedad principal y ordenarlos para reseñar el resto en el interrogatorio por
aparatos o sistemas. En muchas ocasiones es necesario volver a interrogar al
paciente y a sus familiares en diversas sesiones para completar la historia clínica.
E. Síntomas y signos. Interrogar sobre: anorexia, fatiga, pérdida de peso, insomnio,
cefalea, alteraciones visuales, alteraciones auditivas, molestias dentales, diseña,
dolor precordial, edema, claudicación, trastorno de equilibrio, caídas, sincope,
disfagia, dolor abdominal, estreñimiento, sangre en heces, sintomatología urinaria,
nicturia, nictamero, síndrome prostático.
F. En el interrogatorio por aparatos y sistemas, no se deberá olvidar ninguno,
haciéndose especial hincapié en:
1. Aparato locomotor. Prácticamente todos los ancianos tienen problemas en
este aparato.
2. Sistema nervioso y psíquico.
3. Sistema endocrino.
4. Metabolismo y Termorregulación. Interrogaremos al anciano sobre el peso
en los últimos años, meses o semanas, sobre su alimentación, dadas las
carencias alimenticias que en esta edad se producen, y sobre la temperatura
corporal, tanto elevada como baja.
5. Órganos de los sentidos. La vista y el oído son los que más se afectan.
6. Alergias.
G. Interrogatorio social. El médico debe de enterarse de las condiciones sociales del
anciano referentes al ambiente que le rodea, si es rural o urbano, a los recursos
con los que cuenta, si es pensionado o dependiente económico y sobre todo su
entorno familiar o de amistades con los que vive o le ayudan, si hay independencia
física o algún grado de discapacidad, la escolaridad que alcanzó, la ocupación que
desempeñó.
H. Medidas preventivas como son: la aplicación de vacunas (neumocóccica y
antitetánica) o estudios como el papanicolaou, mastografía, etc.
I. Hábitos: Tabaquismo, alcoholismo, dieta y tipo de ejercicio.
J. Medicamentos que actualmente ingiere o se aplica, también si existe
automedicación.

45
II. Exploración Física. La exploración física de un anciano debe ser, como en cualquier
otro enfermo, completa. Dicha exploración es mucho más laboriosa que en cualquier otra
edad y requiere mucho más tiempo. Señalamos algunas cosas que no deben de olvidarse:

A. Examen de la piel. Hay que tener en cuenta las alteraciones que se producen con
el envejecimiento y buscar siempre la existencia de ulceraciones (por decúbito o
vasculares fundamentalmente).
B. Explorar las arterias periféricas. Aunque el anciano no refiera síntomas, puede
presentar una arteriopatía que se puede detectar con la palpación de las arterias,
(tibiales, pedias, poplíteas, femorales y carótidas) esta debe de ser una práctica
rutinaria.
C. Palpación de mamas en la mujer. No debe faltar en ninguna exploración física, ya
que los canceres de mama son frecuentes en la mujer anciana y su pronostico
depende de la precocidad del diagnóstico.
D. Tacto rectal. No debe pasar ningún anciano por la consulta de un médico sin que
se le haga un tacto rectal. Todavía la palpación de la próstata es el método más
importante y seguro de diagnosticar un cáncer. Si además, tenemos presente la
gran frecuencia de tumores rectales, es por lo que esta exploración también se
debería de hacer en forma rutinaria en las mujeres ancianas.
E. Exploración ginecológica. La mujer anciana debe de someterse a revisiones
periódicas ya que el cáncer de vulva o cervico uterino es frecuente en esta edad.
F. Valoración de presión arterial. Hay que tomar la presión arterial el condiciones
adecuadas, comprobando en más de una ocasión las cifras y valorando
correctamente su significado.
G. Exploración de corazón. Es frecuente encontrar soplos aórticos y mitrales en el
anciano, producidos por esclerosis valvular. Hay que tener presente que también
en el anciano pueden existir valvulopatías de otro origen, Hay que estudiar
correctamente las arritmias.
H. Exploración psíquica. Al realizar la anamnesis, nos orientamos sobre el estado
psíquico del anciano, pero a veces es necesario completar el estudio con algunos
tests sencillos de memoria e inteligencia.

III. Valoración funcional y psíquica. Después de los aparatos correspondientes a la

anamnesis y la exploración, se debe investigar en la historia del anciano el estado
funcional y psíquico en ese momento y antes de la enfermedad, que a veces puede ser
el de unos meses o semanas antes, Ello tiene suma importancia para valorar la invalidez
que ha dejado la enfermedad y hasta dónde podemos llegar en su recuperación; debe
aspirarse a dejarle en su estado previo.

IV. Pruebas de exploración complementarias. Al anciano más que a ningún otro enfermo,
habrá que sometérsele a las mínimas pruebas necesarias para llegar al diagnóstico, pero
tampoco se debe descartar ninguna cuando están indicadas, por el hecho de ser anciano.
En algunos casos habrá que valorar el binomio riego-beneficio y contar con la autorización
del paciente o de la familia para su realización.
A la hora de pedir pruebas complementarias, tenemos que manejar la palabra clave,
ahorro:
Ahorrar molestias innecesarias.

46
Ahorrar exploraciones no útiles.
Ahorrar tiempo y dinero.
Sin embargo, existen pruebas que deben solicitarse de rutina para detectar enfermedad.
Dichas pruebas podrían ser las siguientes:
A. Biometría hemática completa, pruebas de coagulación y velocidad de
sedimentación.
B. Química sanguínea, (glucosa, urea, creatinina, colesterol, perfil de lípidos,
proteínas, ácido úrico, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida, con su
fracción prostática en el hombre, y pruebas de función hepática en algunos casos.
C. Examen general de orina.
D. Electrocardiograma y doppler cuando la palpación de las arterias lo requiera.
E. Tele de Tórax.

V. Diagnóstico. El diagnóstico en geriatría se hará bajo los siguientes aspectos:

A. Diagnóstico clínico.
B. Diagnóstico funcional.
C. Diagnóstico psíquico.
D. Diagnóstico social.

VI. Pronóstico. El pronóstico en geriatría habrá que referirlo siempre en dos aspectos:
pronóstico de vida y pronóstico funcional.

VII. Tratamiento. Se efectuará sobre los cuatro aspectos diagnósticos si el anciano lo

requiere. No olvidar nunca las recomendaciones higiénico dietéticas.

VIII. Evolución. Las revisiones de los pacientes geriátricos deben ser en general más
frecuentes que en otras edades, el médico valorará individualmente la periodicidad de las
mismas.

MÉTODOS GENERALES DE EXPLORACIÓN O PROCEDIMIENTOS DE

EXPLORACIÓN CONSIDERADOS EN GENERAL

1) Interrogatorio
2) Inspección
3) Palpación
4) Percusión
5) Auscultación
6) Percusión auscultatoria
7) Punción
8) Medición
9) Métodos de laboratorio

47
INTERROGATORIO
Llamado también “anamnesis”, es una serie ordenada de preguntas que nos sirven para
orientarnos sobre la localización, principio, evolución, estado actual y lugar orgánico en
que se desarrolla el proceso patológico.

División: Directo: se realiza al paciente.

Indirecto: se realiza a algún familiar del paciente.

Reglas para el interrogatorio

1) Emplear un lenguaje sencillo, exento de términos científicos
2) Las preguntas hechas deben reportar utilidad
3) hacer siempre preguntas en sentido afirmativo
4) Las preguntas se formulan de manera que no sugieran respuesta
5) evitar preguntas cuya respuesta deje duda
6) El interrogatorio debe ser ordenado, metódico y completo.
PARTES DEL INTERROGATORIO ( historia clínica)
1) Ficha de identificación.
2) Enfermedad actual
3) Estado orgánico actual del paciente
4) Recursos terapéuticos empleados y resultado obtenido
5) Antecedentes personales patológicos y no patológicos
6) Antecedentes heredofamiliares
La enfermedad actual es el motivo de la consulta y hay que investigar síntomas,
evolución y causa.
Estado orgánico actual: se refiere al aparato afectado, el cual se interroga primero y
posteriormente los aparatos relacionados en orden de importancia
Ap. Digestivo: apetito, sed, deglución, eructos. agrios, accedías, vómitos, estreñimiento,
diarrea, sensación anormal en vientre ( peso, dolor, plenitud, etc.)
Ap. Respiratorio: Disnea, tos, expectoración, hipo, dolor en tórax.
Ap. Cardiovascular: palpitaciones, dolor, vértigo, mareos, desmayos, hemorragias,
edemas y bochornos.
Ap. Renal: frecuencia de micciones, cantidad de orina, caracteres de orina, disuria.
Sistema nervioso: movilidad, sensibilidad, sueño, funciones psíquicas.

48
Ap. Genital: funciones genitales en la mujer (menstruación y en el hombre.
Sist. Endocrino: sed, orina, apetito, sudoraciones, nerviosismo, temblor.
Síntomas generales: calosfrio, hipertermia, sudores, astenia, adinamia, hiporexia, baja de
peso y adelgazamiento.

RECURSOS TERAPÉUTICOS EMPLEADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: higiene, habitación,

alimentación, escolaridad, toxicomanías (alcohol, tabaco), deportes, ocupación actual,
ocupación anterior e inmunizaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: enfermedades eruptivas (rubéola,
sarampión, escarlatina, etc.), tuberculosis, sífilis, crisis convulsivas, amigdalitis, úlceras,
alergias, cirugías y transfusiones.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Menarca Gesta IVSA
Pubarquia Para FUM
Telarquia Abortos Ritmo
Anticoncepción Cesárea Alteraciones

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
En el siguiente orden de importancia:
Padres
Hermanos
Hijos
Abuelos
Tíos (as)
Esposa (o)
Se cuestiona lo siguiente: Sífilis, tuberculosis, neoplasias, obesidad, cardiopatías,
nefropatías, artritis, hemofilia, alergias, hipertensión arterial y diabetes.

INSPECCIÓN

49
Método de exploración clínica que nos suministra datos por medio de la vista.
División: Simple o directa: se hace sin ayuda de algún aparato.
Instrumental o indirecta: se hace con la ayuda de algún aparato
Dinámica: cuando se observan movimientos
Estática: cuando no se observan movimientos.

Reglas para efectuarla:

1) Descubrir la región por explorar y su homologa, si la hay.
2) Buena iluminación, solar de preferencia
3) El enfermo en posición cómoda, músculos relajados
4) Examinar en conjunto y posteriormente en detalle
5) El explorador no debe proyectar sombra sobre la región a explorar
Datos que se obtienen:
Sitio: Lugar que ocupa una cosa
Posición: Relación de las partes de esa cosa.
Forma: Regular o irregular
Volumen: Tamaño de esa cosa
Estado de la superficie: Edema, enrojecimiento, lesión.
Movimiento: Pueden ser: Espontáneos (pulsación arterial, respiración).
Provocados (por el explorador o paciente)

PALPACIÓN:
Es el método de exploración clínica que nos proporciona datos por medio del tacto.
División: Inmediata o indirecta: se hace sin ayuda de algún instrumento
Mediata, indirecta o instrumental: se hace con ayuda de algún instrumento.
Tacto: cuando se realiza en una cavidad (vagina, boca, ano).
Puede ser: manual, bimanual o digital
Puede ser superficial y profunda.
Reglas para efectuarla:
1) Región por explorar al descubierto.
2) enfermo en posición cómoda, de acuerdo a la región que se va a explorar.
3) Las manos del explorador no deben estar frías.
4) Palpar con suavidad

50
 5) Usar la cara dorsal de la mano para explorar la temperatura.
6) Usar la mayor superficie táctil aplicable a la región
7) Debe de ser comparativa.
8) Iniciar exploración por regiones que no duelan, en caso de que exista dolor.
9) En caso de realizar tacto, asear perfectamente la mano que se va a introducir
(guante si es necesario).
10) En el tacto, colocar algún lubricante si es necesario y no está contraindicado.
Datos que se obtienen: Se corroboran los observados en la inspección y además:
1) Consistencia: se estudia haciendo presión y notando la resistencia que oponen
los tejidos.
2) Sensibilidad (dolor)
3) Temperatura
4) Movilidad

PERCUSIÓN
Es el método de exploración que consiste en dar golpes con objeto de producir ruidos,
despertar dolor o provocar movimientos.
División:
Directa simple: se realiza golpeando con los dedos la región explorada
Directa instrumental: es la que se realiza con ayuda de algún objeto
Indirecta simple: es la más utilizada, percusión digito-digital
Indirecta instrumental: poco empleada (plesimetro), placa de metal o madera que se
aplica sobre la superficie a explorar.
Reglas para efectuarla:
1. Descubrir la región a explorar.
2. Paciente en posición adecuada de acuerdo a la región que se va a explorar.
3. El dedo o pleximetro sobre el que se percute debe colocarse en íntimo contacto
con la piel del explorado, sin dejar hueco.
4. Para percusión digital se golpea con el dedo índice o medio de mano derecha
sobre el dedo índice o medio de mano izquierda, colocado sobre su cara
palmar.
5. El golpe debe. ser perpendicular a la superficie percutida.
6. Golpes cortos y breves.
7. Los movimientos de la mano derecha deben ejecutarse en la articulación de 1a
muñeca.

51
 8. Deben estar dirigidos de arriba – abajo o de derecha a izquierda
9. Para delimitar el borde de un órgano, el dedo percutido debe de estar paralelo
al borde del órgano.
DATOS QUE SE OBTIENEN:
Ruidos: vibraciones acústicas, arrítmicas e irregulares
Sonidos: vibraciones acústicas rítmicas y regulares
Los caracteres de un sonido y ruido son: timbre, intensidad y altura.
Timbre: depende de la constitución del cuerpo sonoro, en clínica no tiene ninguna
aplicación
Intensidad: Mayor o menor fuerza con que se percibe un sonido, se divide en: intenso o
claro (tórax sano), poco intenso u oscuro (órgano macizo)
Altura: Es la mayor o menor agudeza del ruido y se divide en agudos o altos y bajos
o profundos.
Tono: timpánico, se obtiene al percutir una cavidad amplia, llena de gases.
Consonancia: anfórico, se obtiene al percutir una cavidad amplia llena de gas a
presión (carrillo bucal lleno de aire)

AUSCULTACIÓN
Método de exploración que nos proporciona datos por medio del oido.
División: Directa o inmediata: directamente con la oreja
Indirecta, mediata o instrumental: por medio del estetoscopio
A distancia: por medio del oído, antes de verlo (estertores, tos, etc.)
Reglas para efectuarla:
1. Enfermo en posición adecuada de acuerdo a región por explorar
2. El cono del estetoscopio debe aplicarse directa y perfectamente sobre la piel
3. Silencio absoluto en el consultorio
4. Comodidad del explorador
Datos que se obtienen:
1. Ruidos producidos por funcionamiento de un órgano (movimientos respiratorios
o cardíacos)
2. Ruidos producidos intencionalmente (vibraciones vocales o permeabilidad
tubaria)

PERCUSIÓN AUSCULTATORIA:
Procedimiento mixto que consiste en escuchar como se transmiten a través de los

52
órganos los ruidos producidos por la percusión.
Objetivos: Conocer el estado físico de los órganos
Limitar sus áreas de proyección

MEDICIÓN:
Medir es comparar una magnitud con una unidad establecida de antemano., en clínica
usamos de la medición para dar valor numérico a algunos atributos del paciente como
son: peso, talla, longitud de miembros, perímetro torácico, etc.

PUNCIÓN EXPLORADORA
Es la exploración que consiste en puncionar con una aguja o trocar conectado a una
jeringa., para cerciorarse de la existencia de un líquido patológico en una cavidad y
excepcionalmente en un órgano, ejem: tórax para verificar derrame pleural; ó cavidad de
algún absceso.

EXÁMENES DE LABORATORIO
Es el vasto conjunto de exámenes que del paciente o sus productos se hacen en
gabinetes especialmente dotados y que se conocen con el. nombre de laboratorios,
dentro de los denominados exámenes básicos se encuentran:
1. Biometría hemática completa
2. Química sanguínea
3. Exámen general de orina
4. Grupo y Rh
5. Tele de tórax
6. Coproparasitoscopico
7. Exámenes especiales de acuerdo al padecimiento o en su caso al ser sometido a
una cirugía.

INSPECCIÓN GENERAL DEL ENFERMO

Para que este estudio sea verdaderamente provechoso debemos de proceder de la

siguiente manera:
 Cuidadosa: ojo clínico
 Ordenada: de cabeza a pies
 Metódica: métodos de exploración de acuerdo a región que se vaya explorando

53
  Completa: Revisión total del enfermo por aparatos y sistemas

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso real Peso habitual Peso ideal
Tensión arterial Estatura Pulso (frecuencia
cardiaca)
Temperatura Respiraciones

PESO:
 Normal al nacer de 2750 grs. a 3250 grs.
 Aumento em el primer cuatrimestre: 750 grs./mes/4 = 3000 gr.
 Aumento en el segundo CUATRIMESTRE: 500 grs./mes/4 = 2000 gr.
 Aumento en el tercer cuatrimestre: 250 grs./mes/4 = 1000 gr.
 Peso ideal al año de edad = 9000 gr.
 Del. año a los dos años 250 (3gr./mes/12 = 3000 gr.
 De los tres a los 9 años se multiplica edad x 2 + 8 = peso ideal
 De los 10 años en adelante es edad x 3 + 3 = peso ideal

ESTATURA
 Al nacer debe medir 48 a 52 cm. termino medio 50 cm.
 Aumento en el primer cuatrimestre: 3 cm./mes/4 = 12 cm.
 Aumento en el segundo cuatrimestre: 2 cm./mes/4 = 8 cm.
 Aumento en el tercer cuatrimestre: 1 cm./mes/4 = 4 cm.
 Talla ideal al año = 74 cm.
 Del año a los 2 anos de edad 1 cm./mes/12 = 12 cm.
 De los 3 a los 12 años aumenta 6.5 cm./año.

PULSO
 foco fetal normal (in útero) = 120 a 160 por minuto.
 lactante menor 90 por minuto.
 lactante mayor 70 por minuto.
 adulto 60 a 90 por minuto.

54
TENSIÓN ARTERIAL
 lactantes 90/60
 3 a 6 años 110/70
 7 a 10 años 115/70
 11 a 29 años 120/80
 30 a 50 años 140/90

Tensión arterial media = es la diferencia entre la tensión arterial diastólica y la tensión

arterial sistólica, la que se divide entre 3 y se le suma a la diastólica.
Ejem: TA 120/80 = diferencia 40/3 = 13:. 80 + 13 = 93
Presión arterial media normal = 89/75

Hipertensión arterial: leve: diastólicas arriba de 95

Moderada: diastólicas arriba de 110
Severa: diastólicas arriba de 120

Temperatura: normal de 35 a 37°C

Hipotermias < de 35
Febrícula de 37.1 a 37.9°C
Hipertermia 38°C o más

Respiraciones: adulto normal 18 a 22 por minuto

Hipopnea < de 18 por minuto
Hiperpnea > de 24 por minuto
En el niño es normal hasta 24 por minuto

INSPECCIÓN GENERAL DEL ENFERMO (hábitus exterior)

Es la exploración que consiste en observar todos aquellos datos que puedan

apreciarse a primera vista, sin ejecutar alguna maniobra.
Inspección general del enfermo = es el procedimiento de exploración

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 Habitus exterior, es el resultado de la exploración.

DATOS QUE SE OBTIENEN EN LA INSPECCIÓN GENERAL

 Sexo
 Edad aparente
 Constitución
 Integridad
 Conformación
 Actitud
 Facies
 Movimientos anormales
 Marcha
 Estado de conciencia
 Estado de inteligencia

SEXO: masculino y femenino

Ejem: Individuo del sexo femenino

EDAD APARENTE: es aquella que el enfermo parece tener o aparenta de acuerdo a:

 cantidad de pelo
 color de pelo (canas después de los 35 años)
 piel: tersa y suave en niños, arrugada en los adultos
 ojos: brillantes en el joven y opaco en los adultos
 en las personas de edad avanzada aparece una circunferencia en el borde de la
cornea denominada arco senil.

Ejem: Individuo del sexo femenino de edad aparentemente igual (mayor o menor) a la
cronológica

CONSTITUCIÓN: es la naturaleza y relación de los sistemas y aparatos orgánicos que

determinan el grado de fuerza y vitalidad de cada individuo, para el clínico la constitución
del paciente es el grado de robustez o corpulencia.

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Los factores que intervienen en la constitución, son:
 tejido óseo
 tejido muscular
 tejido adiposo

Teniendo en cuenta estos tres elementos se clasifica al sujeto en tres categorías:

 Constitución fuerte: es la resultante del desarrollo armónico de huesos,, músculos
y tejido adiposo
 Constitución mediana: es la predominancia de dos tejidos
 Constitución débil: huesos muy desarrollados, mas que músculos y tejido adiposo.

Ejem: Paciente del sexo femenino con edad aparentemente igual a la cronológica,
constitución media

INTEGRIDAD: Se refiere a que si el individuo se encuentra completo desde el punto de

vista anatómico (físico)
Ejem: Paciente del sexo femenino con edad aparentemente igual a la cronológica,
constitución media, integro.

CONFORMACIÓN: esta condicionada por el funcionamiento de las glándulas endocrinas

y se refiere a la relación de proporción qué existe entre los distintos segmentos del cuerpo,
de acuerdo a lo anterior los individuos pueden ser: bien y mal conformados.

La idea de conformación comprende tres elementos que son:

1. La integridad de!... cuerpo.
2. La relación de partes
3. Tipo orgánico

Teniendo en cuenta la relación entre la talla y el diámetro biacromial, se divide a los

sujetos en:
1. Longilíneos: altos, delgados, tórax estrecho, corazón de gota, personas propensas
a hiposfixia, tb. Pulmonar, ptosis viscerales, desequilibrio vagosimpatico.

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 2. Brevilineos: talla escasa, tórax ancho, ángulo de falsas costillas abierto, corazón
tendiendo a la horizontal, vientre muy voluminoso, están predispuestos a
enfermedades de la nutrición.
3. Mediolineos. son los tipos intermedios.

Ejem: Paciente del sexo femenino con edad aparentemente igual a la cronológica,
constitución media, integro, bien conformado, mediolíneo.

ACTITUD: es la posición que guarda el paciente, la cual depende de la relación espacial

de las diferentes partes del cuerpo, es la posición que adopta un sujeto.

Clasificacion general:
encamados
ambulantes
Actitud que puede adoptar el ENFERMO: de píe
Sentado
Acostado: clinostatismo ó
decúbito
Genupectoral
Variables de decúbito: decúbito dorsal = acostado sobre el dorso
decúbito lateral = acostado sobre un lado del cuerpo
decúbito ventral = acostado sobre el vientre
Factores que intervienen en la actitud de un paciente:
 Voluntad
 Alivio que da al enfermo una posición determinada
 Trastornos de la movilidad voluntaria (en ciertas regiones.)
 Fuerzas del enfermo
 Estado de conciencia

Tomando en cuenta estos factores, dividiremos las actitudes en cuatro clases:

1. Libremente escocida: es aquella que toma el enfermo por su propia voluntad sin
que nada lo obligue a ello
2. Instintiva: es la que se adopta para evitar o mitigar una molestia, el enfermo podría
modificar su posición pero siempre a costa de algún sufrimiento.

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 3. Forzada: es la actitud que tiene un enfermo por imposibilidad física de cambiarla..
no obstante que se da cuenta de su posición viciosa
4. Pasiva: es la que tiene un enfermo sin la menor intervención de su voluntad

FACIES: es la expresión que imprimen los padecimientos en la cara de los enfermos y se

dividen en:
 Febril: caracterizada por congestión, rubicundez, mirada viva, sudor de
cara., ojos brillantes y ansiosos
 Tífica: Mismos caracteres de anterior pero en vez de ansiedad en la
mirada hay indiferencia y estupor
 Abdominal o peritoneal: es propia de los padecimientos dolorosos del
abdomen, frente sudorosa, nariz afilada, ojos hundidos y la mirada ansiosa
 Hipocrática: se caracteriza por hundimiento de ojos, mirada fija, nariz afilada
y pulverulenta
 Parkinsoniana: es inexpresiva, comparada con una máscara de cartón
 Tetánica: produce un aspecto de risa sarcástica llamada risa sardónica, se
observa durante los accesos convulsivos del tétanos
 Leonina: salientes de la piel de la cara separadas por hondos surcos,
alopecia de las cejas, ensanchamiento de la nariz, labios gruesos y
prominentes

Ejem: Individuo del sexo femenino de edad aparentemente mayor a la cronológica de

constitución media, integro, bien conformado normolíneo, con actitud forzada por dolor
abdominal, facies abdominal.

MOVIMIENTOS ANORMALES
Son aquellos que por sus caracteres o su existencia se apartan del tipo de individuo sano
y comprenden:
A) Perversión de movimientos fisiológicos que son movimientos anormales
que tienen su representante normal en el individuo sano y se caracterizan
por su anormalidad en caracteres, ejem: aumento – taquicardia,
disminución – bradicardia y desaparición – parálisis.
B) La otra clase de movimientos que no tienen su representante en el estado
fisiológico, que se caracterizan de anormales por el hecho de su presencia,
de acuerdo a sus caracteres se dividen en:
i. Convulsiones: movimientos producidos por contracciones violentas
e involuntarias y pueden ser

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 1. Tónicas: cuando la contracción muscular es permanente,
ocasionando estado de rigidez, durante todo el tiempo que
dura la convulsión
2. Clónicas: cuando la contracción muscular sufre intermitencias
rápidas

ii. Temblores: movimientos oscilatorios, involuntarios, rítmicos y

regulares, que de acuerdo al número de oscilaciones por minuto se
dividen en:
1. Rápidos 8 a 12 x seg enfermedad de Basedow
2. Medianos 6 a 7 x seg alcoholicos
3. Lentos 3 a 5 x seg parkinsonianos

Temblores de actividad o cinéticos se presentan cuando el enfermo ejecuta algún

movimiento voluntario.
Temblores de reposo: aparecen cuando el paciente está en reposo y desaparecen con el
movimiento

C) Movimientos coreicos: son movimientos involuntarios, rápidos, irregulares,

amplios y desordenados, se exageran durante la actividad muscular
voluntaria y desaparecen durante el sueño
D) Movimientos atetósicos: son involuntarios, lentos y de gran amplitud
E) Movimientos distónicos: son involuntarios, lentos y de gran amplitud, como
principal característica, colocan a las porciones del cuerpo en actitud
forzada de torsión.
F) Tics: movimientos involuntarios, conscientes y habituales, que reproducen
un gesto o un movimiento de la vida ordinaria.

Ejem: Individuo del sexo femenino de edad aparentemente mayor a la cronológica de

constitución media, integro, bien conformado normolíneo, con actitud forzada por dolor
abdominal, facies abdominal, sin movimientos anormales

MARCHA:
Se dividen en normales y anormales, tomando en cuenta los movimientos de los
miembros inferiores:
Las marchas anormales pueden ser unilaterales y bilaterales.

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Marchas unilaterales
1. Helicopoda: es propia de los enfermos con parálisis espástica en extensión de uno
de los miembros inferiores, el individuo levanta el miembro trastornado
describiendo un círculo (segando), se observa en hemiplejia.
2. Helcopoda: es consecuencia de parálisis floja de un miembro, los enfermos
arrastran un miembro pélvico de atrá hacia delante, la punta del pie nunca se
separa del piso.
3. Claudicante: resulta de la desigualdad en longitud de ambas piernas.

Marchas bilaterales:
1. Atáxica o tábica: se debe a la pérdida de sensibilidad profunda, el enfermo no
puede regular sus movimientos, al dar el paso levanta exageradamente el pie,
dejándolo caer sobre el piso, se ayuda de la vista, se observa en la incoordinación
motriz.
2. Espástica: el enfermo camina con las piernas tiesas y curvas pegándose con la
rodilla.
3. Miopática: al caminar los enfermo inclinan exageradamente el tronco a uno y otro
lado, marcha de los patos.
4. Polineurítica: se debe a la parálisis de los músculos anteriores de la pierna y
extensores del pie (paso alemán)
5. Propulsiva: los enfermos dan pasos rápidos y pequeños, se detienen cuando
chocan con algún objeto.
6. Titubeante o cerebelosa: se caracteriza porque el enfermo no sigue una línea recta,
(ebrio)

Ejem: Individuo del sexo femenino de edad aparentemente mayor a la cronológica de

constitución media, integro, bien conformado normolíneo, con actitud forzada por dolor
abdominal, facies abdominal, con movimientos y marcha normal.

ESTADO DE CONCIENCIA
Inferimos el estado de conciencia de un individuo juzgando su conducta.
Conducta: es el conjunto de; actos que ejecuta un individuo en las diferentes
circunstancias de la vida, cuando acomoda los actos a estas circunstancias, su conducta
es normal.
Las manifestaciones de la conducta pueden ser: espontáneas y provocadas

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Conductas afectivas:
1. Euforia: estado de satisfacción o alegría exagerada
2. Depresión: de acuerdo a su grado puede ser de:
 Somnolencia: los enfermos tienden a permanecer dormidos.
 Coma: perdida de funciones de relación con persistencia de funciones
vegetativas.

3. Indiferencia: los enfermos parecen enteramente ajenos al mal que les aqueja.

ACCIONES INADECUADAS, se manifiestan de tres maneras:

1. Lenguaje: desde logorrea hasta ideas absurdas, delirantes o de alucinación.
2. Mímica y ademanes
3. Actitudes inadecuadas

ESTADO DE INTELIGENCIA
Es la facultad de conocer y comprender las cosas, se vale de los órganos de los sentidos,
que le permiten apreciar las modificaciones del medio exterior, de este modo tenemos,
tenemos las sensaciones, que agrupándose, nos dan las ideas, estas constituyen los
juicios y estos a su vez originan los raciocinios.

Ejem: Individuo del sexo femenino de edad aparentemente mayor a la cronológica

de constitución media, integro, bien conformado normolíneo, con actitud forzada
por dolor abdominal, facies abdominal, con movimientos y marcha normal,
conciente, orientado en las tres esferas de tiempo, lugar y espacio.

EXPLORACIÓN DE LA PIEL
La piel se presenta en el hombre bajo la forma de una amplia membrana que envuelve al
cuerpo entero y lo encierra en su espesor, entre otros elementos constituyentes existe
una serie de pequeños aparatos nerviosos destinados a recoger las impresiones táctiles,
esta compuesta por dos capas que son:
1. Epidermis
2. Dermis
Funciones de la piel:
 Protección
 Secreción

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  Absorción
 Eliminación (excreción)
 Sensibilidad
 Termorregulación

Datos que se obtienen de la piel por medio de la inspección y palpación:

 Coloración
 Erupciones
 Secreciones
 Edemas
 Enfisema
 Dolor
Al inspeccionar y palpar la piel se debe observar:
 Color de piel
 Vascularidad y signos de hemorragia o contusión
 Lesiones, si las hay, identificar: color, tipo (mácula, pápula, vesícula, úlcera,
costra), agrupamiento ó aspecto de la lesión (lineal), distribución (localizadas o
generalizadas)
 Edema
 Humedad, sequedad, sudoración, oleageinosidad.
 Temperatura
 Textura (áspera y suave)
 Espesor
 Movilidad y turgencia.
 Revisar y palpar uñas de pies y manos
 Revisar y palpar cabello, observando cantidad, distribución y textura

El color de la piel, depende de la sangre y pigmentos como son: melanina y bilirrubina

Debido a la cantidad de sangre puede existir coloración roja o pálida.
Debido a la cualidad de la sangre puede haber coloración cianótica.
La mezcla de la coloración pálida y cianótica da la coloración lívida
Según la cantidad de melanina se divide a la raza humana en: Blanca o caucásica

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 Negra o africana
Amarilla o mongólica
Cobriza o americana (pieles rojas)
Coloración roja: es notable en los sitios en que la capa superficial es más delgada y se
debe al aumento de sangre en los vasos superficiales, lo que recibe el nombre de
congestión, se observa en emociones como son pudor, aumento de temperatura exterior
y eritema solar.
Coloración pálida: se presenta cuando disminuye la cantidad de sangre en los vasos
superficiales, o cuando existe disminución de glóbulos rojos, se observa en casos de
emoción (miedo), sincope; es pasajera cuando se debe a vasoconstricción, es
permanente cuando se debe a disminución de glóbulos rojos.
La disminución de glóbulos rojos se debe a:
 Hemorragia grave (apertura de un vaso importante)
 Hemorragia pequeña de repetición (epistaxis, por Ca.)
 Destrucción: paludismo, sífilis, fiebre tifoidea, etc.
 Intoxicaciones exógenas: saturnismo y mercurismo
 Falta de regeneración o insuficiencia de órganos hematopoyéticos
Coloración cianótica, se debe a sobrecarga de anhídrido carbónico y disminución de
oxígeno en la sangre, se observa en mucosa de boca., orejas y uñas.
La cianosis puede indicar un defecto en la oxigenación de la sangre, o puede ser un signo
de asfixia.
La causa puede estar en: aparato respiratorio, aparato cardiovascular y muy
ocasionalmente en aparato digestivo.
Las lesiones del aparato respiratorio que producen cianosis y tomando en cuenta el
mecanismo de producción de asfixia se dividen en:
1. Lesiones de vías respiratorias que impiden la llegada de aire a los pulmones.
2. Lesiones del pulmón que impiden la función respiratoria.
Causas de cianosis cardiovascular:
 Insuficiencia ventricular izquierda: produce estancamiento de pequeña
circulación y congestión pulmonar.
 Insuficiencia ventricular derecha: produce estancamiento en gran
circulación, por lo tanto la sangre se carga exageradamente de anhídrido
carbónico.

Coloración ictérica o ictericia: coloración amarilla ocasionada por aumento de pigmentos

biliares que se derivan de la hemoglobina, los cuales son eliminados por el hígado a
través de las vías biliares, se observa en conjuntiva, palma y cara posterior de los labios.

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Coloración bronceada: es debida a la melanina y se puede observar en la enfermedad de
Addison por tuberculosis de cápsulas suprarrenales.
Coloración gris o terrosa: se observa en estado caquéctico (desnutrición)
avanzado y en intoxicaciones por nitrato de plata.

ERUPCIONES DE LA PIEL (exantemas)

A) Primitivas: no presentan lesión anterior.
B) Secundarias

PRIMITIVAS
1. Manchas o máculas: consisten en cambios de
coloración, pueden ser:
a. Hipercrómicas
b. Hipocrómicas
c. Acrómicas
Manchas sanguíneas:
a) Hemorrágicas: acumulan sangre:
 Petequias
 Púrpuras
 Equimosis
d) Congestivas:
 Roséola
 Rash
 Eritema
e) Telangiectásicas

2. Pápulas: elevación circunscrita de piel con líquido en

su interior.
3. Vesícula: levantamiento circunscrito de piel lleno de
material seroso.
4. Pústula: vesícula llena de pus.
5. Tubérculos: nodulitos debidos a proliferación celular
de la dermis.
6. Escamas: finas laminas epidérmicas desprendidas.

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Secundarias:
1. Costras: acúmulos de un exudado.
2. Escoriación: pérdida epidérmica que no deja cicatriz.
3. Ulceración: pérdida de tejido que alcanza la dermis y deja
cicatriz.
4. Cicatriz: huella del proceso de reparación de la pérdida de
tejidos.
5. Queloide: cicatriz defectuosa.

Edema generalizado: anasarca.

División patogénica: edema renal o discrásico.
Edema extrarrenal: mecánico o cardíaco.
Angioneurótica.

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DEFINICIONES

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APARATO DIGESTIVO.
 APETITO.- Deseo normal más o menos intenso de satisfacer una necesidad
orgánica, especialmente de alimentarse.
 SED.- Necesidad o deseo natural de beber.
 DEGLUCIÓN.- Paso de sustancias sólidas, líquidas o gaseosas de la boca al
estómago.
 ERUCTO.- Expeler con ruido por la boca gases del estómago.
 AGRIOS.- Ácido, que tiene sabor de agraz. Áspero, acerbo.
 ACEDÍA.- Acidez, indisposición del estómago por haberse agrietado el
contenido.
 VÓMITOS.- Expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el
estómago.
 ESTREÑIMIENTO.- Retardo evidente del tránsito intestinal, cuya característica
principal es el aumento de consistencia de las heces y disminución en el número
de las deposiciones.
 DIARREA.- Aumento del ritmo deposicional con evacuación de heces de
consistencia disminuida.

APARATO RESPIRATORIO.
 DISNEA.- Dificultad en la respiración.
 TOS.- Expulsión súbita, ruidosa, más o menos repetida y violenta de aire de los
pulmones.
 EXPECTORACIÓN.- Expulsión por medio de la tos, de materias contenidas en
la tráquea, bronquios o pulmones, materia expulsada, esputo.
 HIPO.- Espasmo súbito de diafragma y la glotis, con sacudida de las paredes
torácica y abdominal y sonido agudo inspiratorio.
 DOLOR EN TÓRAX.- Impresión penosa experimentada en el tórax y transmitida
al cerebro por los nervios sensitivos.

APARATO CARDIOVASCULAR.
 PALPITACIONES.- Latido rápido del corazón sentido por el paciente.
 DOLOR.- Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo, causada por
lesiones o enfermedades.
 VÉRTIGO.- Alteraciones del sentido del equilibrio caracterizado por una
sensación de inestabilidad y de movimiento aparente rotatorio del cuerpo o de
los objetos presentes.
 MAREOS.- Mal de mar, malestar general con náusea y vértigos y tendencia al
síncope, provocado en algunas personas por los movimientos del barco, del
tren, de un carruaje, etc.
 HEMORRAGIAS.- Salida más o menos copiosa de sangre de los vasos por
rotura accidental o espontánea de estos.
 EDEMAS.- Acumulación excesiva de líquido subcutáneo y espacio intersticial
en el tejido celular, debido a diversas causas :disminución de la presión
osmótica del plasma por reducción de las proteínas, aumento de la presión

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 hidrostática en los capilares, mayor permeabilidad de las paredes capilares u
obstrucción de las vías linfáticas.
 BOCHORNOS.- Aire caliente y sofocante en el estío.

APARATO RENAL.
 FRECUENCIA DE MICCIONES.- Número de veces que orina una persona en
un tiempo determinado..
 CANTIDAD DE ORINA.- Normalmente son 1400ml/día.
 CARCTERÍSTICAS DE LA ORINA.- Color - Pajizo, Olor - Suigeneris, Aspecto -
Cristalino, Densidad - 1.025 a 1.030, pH - 4.5 a 8.0, Ausencia de : Proteínas,
glucosa, cuerpos cetónicos, nitritos, bilirrubina, , urobilinógeno, cilindros, células
de levaduras y parásitos, Eritrocitos - 0 a 3 por campo, Leucocitos - 0 a 4 por
campo y células epiteliales- Escasas.
 DISURIA.- Emisión dolorosa o difícil de la orina.

SISTEMA NERVIOSO.
 MOVILIDAD.- Facultad de moverse espontáneamente, Susceptibilidad y
excitación nerviosa.
 SENSIBILIDAD.- Facultad de percibir las sensaciones de origen cutáneo,
profundo e interoceptivo.
 SUEÑO.- Suspensión normal y periódica de la conciencia y vida de relación,
durante la cual el organismo se repara de la fatiga. Por medio de la
electroencefalografía se han identificado dos fases : una fase de ondas lentas
caracterizada por retardo y sincronización y otra fase de sueño rápido o
paradójico en el que existe una desincronización de las ondas, hipotonía
muscular marcada, movimiento rápido de los ojos y producción de sueños.
 FUNCIONES PSÍQUICAS.- Acción normal de la mente, incluyendo la
consciente y la inconsciente.

APARATO GENITAL.
 FUNCIONES GENITALES DE LA MUJER.- Menstruación : Fenómeno
fisiológico de la vida sexual femenina, por la cual se elimina periódicamente
parte de la mucosa uterina, con flujo sanguíneo y moco.
 FUNCIONES GENITALES DEL HOMBRE.- Erección : Enderezamiento,
especialmente la turgencia y rigidez del pene por el aflujo de la sangre al
cuerpo cavernoso del órgano.

SISTEMA ENDÓCRINO.
 SED.- Necesidad o deseo natural de beber.
 ORINA.- Excreción líquida de los riñones, conducida a la vejiga por los uréteres
y expelida por la uretra. Es un líquido cristalino de color ámbar y olor
característico que contiene en solución casi todos los productos sólidos del
catabolismo : sodio, urea, amoníaco, ácido úrico, creatinina, cloruros, fosfato
inorgánico, calcio, magnesio y aminoácidos.
 NERVIOSISMO.- Estado de irritabilidad exagerada de origen neurótico o a
consecuencia de diversos trastornos orgánicos.

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  TEMBLOR.- Movimiento involuntario, rítmico, rápido y oscilante de poca
amplitud que aparece en ciertas regiones del organismo.

SÍNTOMAS GENERALES.
 CALOSFRÍO.- Estremecimiento general del cuerpo con sensación de frío y
calor, indicio generalmente del comienzo de una fiebre.
 HIPERTERMIA.- Elevación de la temperatura corporal.
 SUDORES.- Exhalación de sudor.
 ADINAMIA.- Falta o pérdida de la fuerza vital o normal, postración.
 ASTENIA.- Falta o pérdida de fuerza.
 HIPOREXIA.- Anorexia moderada ;desgana.
 BAJA DE PESO.- Disminución del peso que puede ser normal o patológico.
 ADELGAZAMIENTO.- Acción y efecto de adelgazar( poner delgada a una
persona).

RECURSOS TERAPÉUTICOS.
 TRATAMIENTO.- Conjunto de medidas de toda clase : higiénicas,
farmacológicas, quirúrgicas, que se ponen en práctica para la curación de las
enfermedades.
 EVOLUCIÓN.- Sucesión de partes por las que pasa una enfermedad desde su
origen hasta su terminación.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
 HABITACIÓN.- Lugar donde vive el paciente.
 HIGIENE.- Ciencia que trata de la salud y de su conservación.
 ALIMENTACIÓN.- Acto de dar o recibir alimentos.
 ESCOLARIDAD.- Hasta donde estudió el paciente.
 TOXICOMANÍAS.- Inclinación irresistible por las sustancias tóxicas
especialmente narcóticos.
 DEPORTES.- Actividad física que realiza.
 OCUPACIÓN ACTUAL.- Trabajo que realiza actualmente.
 OCUPACIÓN ANTERIOR.- Trabajo que realizaba antes.
 INMUNIZACIONES.- Si ha recibido todas las vacunas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

 ENFERMEDADES ERUPTIVAS.- Son las llamadas de la infancia como la
rubéola, sarampión, escarlatina, varicela, etc.
 TUBERCULOSIS.- Enfermedad infecciosa del hombre y animales causadas por
bacterias del género Mycobacterium. Puede presentarse de dos formas : como
un proceso crónico localizado granularmente, bien como un proceso agudo
diseminado ( tuberculosis miliar).
 SÍFILIS.- Enfermedad infecciosa, endémica, crónica, específica y causada por
el Treponema pallidum, adquirida por contacto sexual y transmitida por
herencia.
 CRISIS CONVULSIVAS.- Contracción violenta e involuntaria de la musculatura
estriada del cuerpo. Puede ser tónica o clónica, según sea continua o

70
 discontinua, de origen cerebral o espinal, y secundaria a un mecanismo
epiléptico, anóxico, tóxico o psíquico.
 AMIGDALITIS.- Inflamación de las amígdalas.
 ÚLCERAS.- Solución de continuidad, con pérdida de sustancia de cualquier
superficie epitelial del organismo, con escasa o nula tendencia a la cicatrización
espontánea.
 ALERGIAS.- Estado de susceptibilidad, específica exagerada de un individuo
para una sustancia inocua en iguales cantidades y condiciones para la mayoría
de los individuos de la misma especie.
 TRANSFUSIONES.- Operación de hacer pasar un líquido o humor de un vaso,
especialmente la sangre.
 CIRUGÍAS.- Forma de tratar enfermedades o accidentes por medio de métodos
manuales o con la ayuda de instrumentos especiales. ( si le han realizado
cirugías o no y de qué tipo).
ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS.
 MENARCA.- Establecimiento o comienzo de la menstruación.
 PUBIARQUÍA.- Aparición del pelo pubiano.
 TELARQUÍA.- Desarrollo de la mama.
 ANTICONCEPCIÓN.- Medio o práctica o agente que impide la fecundación.
 GESTA.- Embarazo, preñez.
 PARA.- Sufijo latino, que antepuestas las cifras romanas I , II, III, IV y V etc., se
emplea como abreviatura de primípara, secundípara, etc.
 ABORTO.- Pérdida del producto de la concepción antes de que sea viable.
 CESÁREA.- Extracción del feto, placenta y membranas ovulares a través de
una incisión en la pared abdominal y otra en la pared uterina.
 INICIO DE VIDA SEXUALMENTE ACTIVA.- Primera relación sexual.
 FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN.- Cuándo fue la última menstruación.
 RITMO.- Intervalo entra una menstruación y la otra, por lo regular cada 28 días.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
 SÍFILIS.- Enfermedad infecciosa, endémica, crónica, específica y causada por el
Treponema pallidum, adquirida por contacto sexual y transmitida por herencia.
 TUBERCULÓSIS.- Enfermedad infecciosa del hombre y animales causadas por
bacterias del género Mycobacterium. Puede presentarse de dos formas : como un
proceso crónico localizado granularmente, bien como un proceso agudo
diseminado ( tuberculosis miliar).
 NEOPLÁSIAS.- Nuevo crecimiento de tejido, en el que la multiplicación de las
células no está totalmente controlada por los sistemas reguladores orgánicos y que
pueden ser de carácter progresivo.
 OBESIDAD.- Acumulación excesiva de grasa en el cuerpo, hipertrófia general del
tejido adiposo.
 CARDIOPATÍAS.- Término general para las enfermedades del corazón.
Comprende las afecciones, inflamatorias, tóxicas y degenerativas, así como las
debidas a malformaciones congénitas.
 NEFROPATÍAS.- Término general para las enfermedades del riñón.

71
  ARTRITIS.- Inflamación de una articulación, de causa infecciosa, inmunológica o
metabólica.
 HEMOFILIA.- Alteración hereditaria de la hemostasis por afectación de la vía
intrínseca de la coagulación, que se transmite en forma recesiva ligada al
cromosoma X, que afecta habitualmente al hombre y es transmitida por las mujeres
que son portadoras sanas.
 ALERGIAS.- Estado de susceptibilidad, específica exagerada de un individuo para
una sustancia inocua en iguales cantidades y condiciones para la mayoría de los
individuos de la misma especie.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL.- Aumento de la presión vascular o sanguínea.
 DIABETES.- Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, secundario a
hipoproducción o resistencia al efecto biológico de la insulina, caracterizado por
hiperglucemia, glucosuria, sed intensa, hiperorexia, adelgazamiento progresivo,
afecciones de la piel, neuralgias, prurito, acidosis y coma.

BIBLIOGRAFÍA

LOPEZ Cortezo Pedro, Y Colaboradores.

DICCIONARIO ENCICLOPÉDICO QUILLET
DOCEAVA EDICIÓN, EDITORIAL CUMBRE,
MÉXICO, 1983, 12 TOMOS.

DICCIONARIO ENCICLOPÉDICO VOX LEXIS 22

PRIMERA EDICIÓN, EDITORIAL CÍRCULO DE LECTORES,
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BELTRÁN Navarro Estanislao, Y colaboradores,

DICCIONARIO TERMINOLÓGICO DE CIENCIAS MÉDICAS
TRECEAVA EDICIÓN, EDITORIAL MASSON
ESPAÑA, 1998, Pag.

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