Вы находитесь на странице: 1из 11

Bed Side Teaching (BST)

*Kepaniteraan Klinis Senior/G1A217082/ Februari 2019

**Pembimbing

Congestive Heart Failure

Atrial Fibrilasi

Melan Justari, S.Ked*

dr. Taka Mehi, Sp.JP, FIHA**

PROGRAM PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN KARDIOLOGI

RSUD RADEN MATTAHER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2019
LEMBAR PENGESAHAN

BED SIDE TEACHING

Congestive Heart Failure


Atrial Fibrilasi

Oleh :

Melan Justari, S.Ked

G1A217082

Sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik senior

Departemen Kardiologi RSUD Raden Mattaher

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

2019

Jambi, Februari 2019

Pembimbing,

dr. Taka Mehi, Sp.JP, FIHA

i
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan kasih karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah
bed side teaching yang berjudul “Congestive Heart Failure + Atrial Fibrilasi”. Dalam
kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Taka Mehi, Sp.JP, FIHA
sebagai dosen pembimbing yang memberikan banyak ilmu selama di Departemen Kardiologi.

Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari sempurna. Penulis sedang dalam
tahap pendidikan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran agar lebih baik
kedepannya.

Akhir kata, saya berharap semoga referat ini bermanfaat bagi kita semua dan dapat
menambah informasi dan pengetahuan kita.

Jambi, Februari 2019

Penulis

ii
BED SIDE TEACHING

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Lopak Aur RT 01 Kec. Pemayung
Pekerjaan : Petani
MRS : 18 Februari 2019
2. Anamnesis
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang semakin memberat sejak 1 hari
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan keluhan sesak nafas yang
memberat sejak ±1 hari SMRS. Awalnya sesak dirasakan ± 2 bulan ini, bersifat hilang
timbul terutama malam hari. Pasien mengaku sering mengeluhkan terbangun di malam
hari karena sesak, pasien sering tidur menggunakan 3 bantal. Selain itu pasien juga
mengatakan sudah tidak dapat beraktivitas seperti biasanya, jika pasien berjalan sejauh
20 langkah keluhan sesak muncul namun hilang jika pasien beristirahat.
Dalam 1 hari ini keluhan sesak dirasakan terus menerus sepanjang hari dan tidak
berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai dengan mual, batuk, jantung berdebar-
debar. Keluhan jantung berdebar-debar sudah dirasakan pasien semenjak lebih kurang 3
hari SMRS, namun keluhan dirasakan hilang timbul, keluhan tidak berkurang dengan
istirahat. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kuadran kanan atas, nyeri perut sudah
dirasakan sejak lebih kurang 3 hari SMRS, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan
terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri perut dirasakan semakin
memberat lebih kurang 1 hari SMRS.
Pasien merupakan rujukan dari puskesmas selat dengan diagnosa CHF.

3
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Keluhan serupa (+) 2 bulan yang lalu
• Riwayat HT (-)
• Diabetes Melitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :


 Riwayat keluhan yang sama (-)
 Riwayat Diabetes Mellitus (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :


 Pasien jarang berolahraga

 Riwayat merokok sejak ± 20 tahun yang lalu dan sudah berhenti 1 tahun yang

lalu

3. Pemeriksaan Fisik (23-02-2019)


Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
TD : 130/90 HR : 96x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36,6° C
Kepala
 Bentuk Kepala : Normocephal
 Ekspresi : Tampak sakit sedang
Mata
 Konjungtiva : Konjungtiva anemis (-)
 Sklera : Sklera Ikterik (-)
 Pupil : isokor
 Reflek cahaya : (+/+)

4
Leher
 JVP : 5+2 cmH2O
 Pembesaran KGB : (-)
 Pembesaran Kelenjar Tiroid : (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba 2 jari di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra
Perkusi : Batas Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Batas Kiri : ICS VI Linea aksilaris anterior sinistra
Batas Kanan : ICS V Linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I/II Normal reguler, Murmur (+), Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, statis dan dinamis. Eritem
marginatum (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki basah halus (+/+) di basal paru, Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, Venektasi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, hepar teraba dua jari dibawah arcus
costae, lien dan ginjal tidak teraba
Perkusi :Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi :Bising Usus (+), Normal
Ekstremitas
Superior : akral hangat, CRT <2 Detik, Edem (-/-)
Inferior : akral hangat, CRT <2 Detik, Edem (-/-)

5
Pemeriksaan Penunjang
- Darah rutin (18-02-2019)

TEST RESULT NORMAL VALUE

10,5 g/dL 11-16 g/dL


Hb
3 3 3 3

WBC 15,35 x 10 /mm 4-10 x 10 / mm

6 3 6 3
RBC 4,25 x 10 /mm 3,5-5,5 x 10 / mm

29,6 % 35,0-50,0 %
HT

102 mg/dl <200 mg/dl


GDS
3 3
PLT 117 x 10 /uL 100-300 x 10 /l

Elektrolit (23-02-2019)

TEST RESULT NORMAL VALUE

138.82 135-148 mmol/L


Na

2,85 3,5- 5,3 mmol/L


K

Cl 94,75 98- 110 mmol/L

1,22 1,19-1,23
Ca

Faal Ginjal (18-02-2019)


- Ureum : 72 mg/dl
- Kreatinin : 1,6 mg/dl

Faal hati (23-02-2019)


- SGOT : 239
- SGPT : 519

6
EKG

Interpretasi:
Irama: atrial
HR : 140x menit, ireguler
Axis: normoaxis
P : sulit dinilai
PR interval : Sulit dinilai
QRS : 0,06 s
- Poor R wave progression di V3
- VES unifocal di V1-V6
ST : normal
T : normal
Kesimpulan : atrial fibrilasi + OMI anterior

7
Irama : atrial
Laju 90 x/menit, ireguler
Aksis: normal
Low voltage di sadapan ekstremitas
Morfologi
Gelombang P: sulit dinilai
Interval PR: sulit dinilai
Kompleks QRS:
- Kompleks QRS: 0.06 s
- Gelombang QS: di V3-V4
- VES unifocal
Segmen ST: dalam batas normal
Gelombang T: dalam batas normal
Kesimpulan: OMI anterior

8
RO Thorak

A: 6,2 cm
B: 10,5 cm
2
1 C:19,6 cm
𝐴+𝐵
𝑋 100% = 60%
𝐶

A
1: 3 cm

B 2: 3,5 cm
3+3,5 cm = 6,5 cm
@
C

Interpretasi:
Cor: CTR > 50%
(Cardiomegaly)
Aorta: Dilatasi
Terdapat kalsifikasi
aorta
Pulmo: peselubungan
inhomogen paru sinistra

9
4. Diagnosa Kerja
- CHF
- AF

5. Tatalaksana
Non Farmakologis:

 Edukasi
 Tirah baring
 Batasi Cairan

Farmakologis :
 IVFD RL 10 tpm
 Inj. Ranitidin 2x1
PO

 Lasix 1x1
 Laxadin 1x2c
 Ramipril 1x2,5mg
 Domperidon 2x1 tab
 Concor 1x2,5 mg
 KSR 1x1
 Sukralfat syr 3x1C
 furosemid 1x40

6. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Quo ad sanactionam : dubai ad malam