Ficha Ingreso Infanto Juvenil

Nombre Profesional: __________________________________ Fecha: ______________________

Identificación: ____________________________________________________________________

Nombres: ________________________________________________________________________

Apellidos: ________________________________________________________________________

Edad: ___________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ______________________________________________________________

Rut: ____________________________________________________________________________

Colegio: ____________________________________ Curso: _______________________________

Consulta de modo: ________________________________________________________________

Grupo Familiar

Rol Nombre Edad Ocupación Antecedentes

Estado civil padres: ________________________________________________________________

Años de relación: __________________________________________________________________

Celular: _________________________________________________________________________

E-mail: __________________________________________________________________________

Dirección particular: _______________________________________________________________

Comuna: ________________________________________________________________________

Inicio terapia: _____________________________________________________________________

Horario de atención: ____________________________ Arancel: _________________________

Genograma:

Motivo de consulta: _______________________________________________________________

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________________________________________________________________________________

Contextualización problema:

Inicio: ___________________________________________________________________________

Síntomas: ________________________________________________________________________

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A qué lo atribuye: _________________________________________________________________

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Desarrollo: _______________________________________________________________________

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Soluciones intentadas:

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Expectativas de la terapia:

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Antecedentes relevantes (de desarrollo, mórbidos personales y familiares):

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Hipótesis Diagnóstica:

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Objetivos terapéuticos:

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Plan de trabajo:

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Estoy en conocimiento de que mi hijo o hija será atendido/a o evaluado/a por Camila Lizana,
Psicóloga Clínica asociada y en las dependencias del Colegio Patmos.

Acepto las condiciones expresadas en este consentimiento.

Nombre: _________________________________________________Edad_____________

Nombre del hijo/a: _________________________________________ Edad_____________

Firma: ___________________________________ Fecha: __________________________