PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO
Jln. Trans Modo No. 301 Kecamatan Bukal Kode Pos 94566 Telp. (0445)
Email; uptdpuskesmasmodo98@gmail.com

Modo, 26 Juni 2018

Kepada

Pimpinan Toko “ASRA JAYA”

Di,

B u o l.

Nota Pesanan Barang

Nomor: 045/ /Pkm Modo 2018

Sehubungan dengan adanya penyediaan Spanduk dalam rangka Kampanye Measles Rubella (MR)
diwilayah UPTD Puskesmas Modo, maka kami memohon bantuan dari bapak/ibu/Sda (i) kiranya
dapat memenuhi kebutuhan kami yang dimaksud dibawah ini:

NO NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1. Spanduk 40 lembar Spanduk Kampanye Measles

Rubella (MR)

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Modo

Tahir., A.Md.Kep
Nip. 19670715 198803 1 011
 TOKO “ASRA JAYA”
BUOL

Tanggal : 29 Juni 2018

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Modo
Di,-
T e m p a t.

FAKTUR

No Jenis barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

1. Spanduk 40 lembar Rp. 150.000,- Rp. 6.000.000,-

Jumlah Rp. 6.000.000,-

Pelaksana/Penerima barang Toko “ASRA JAYA”

I Wayan Gara , A.Md.Kep Rahmat Yakup

Nip. 19740902 199503 1 001 Pimpinan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO
Jln. Trans Modo No. 301 Kecamatan Bukal Kode Pos 94566 Telp. (0445)
Email; uptdpuskesmasmodo98@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: / / BOK/Pkm Modo 2018

Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh sembilan bulan Juni Duaribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Rahmat Yakup
Jabatan : Pimpinan toko “ASRA JAYA”
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : I Wayan Gara., A.Md.Kep
Nip. : 19740902 199503 1 001
Jabatan : Staf Puskesmas Modo
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa barang Spanduk untuk
keperluan Kampanye Measles Rubella (MR) diwilayah UPTD Puskesmas Modo sebagai barang
dibawah ini, dan PIHAK KEDUA telah menerima dengan benar barang-barang tersebut sesuai
dengan spesifikasi teknis dan jumlah pesanan barang dari PIHAK PERTAMA.
NO NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1. Spanduk 40 lembar Baik

Demikian berita serah terima barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta
disetujui oleh pimpinan satuan kerja.
Modo, 29 Juni 2018

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Staf Puskesmas Modo Pimpinan Toko” ASRA JAYA”

I Wayan Gara , A.Md.Kep Rahmat Yakup

Nip. 19740902 199503 1 001 Pimpinan.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Modo

Tahir., A.Md.Kep
Nip. 19670715 198803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO
Jln. Trans Modo No. 301 Kecamatan Bukal Kode Pos 94566 Telp. (0445)
Email; uptdpuskesmasmodo98@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor: / / BAP/Pkm Modo 2017
Pada hari ini Jum’at tanggal tiga puluh satu bulan Maret Duaribu Tujuhbelas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Nama : Tahir., A.Md.Kep
Nip : 19670715 198803 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Modo
Alamat : Desa Modo Kec. Bukal kab. Buol
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
2. Nama : Ir.Rahmat Yakup., ST
Jabatan : Pimpinan toko “ASRA JAYA”
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)
A. BERDASARKAN :
Nomor Nota pesanan : 045/ /Puskesmas Modo 2018
Tanggal nota pesanan : 26 Juni 2018
Nilai Kontrak : Rp. 6.000.000,-
Pekerjaan : Belanja cetak spanduk pada UPTD Puskesmas Modo
B. SESUAI PASAL 5 KONTRAK TERSEBUT DIATAS MAKA :
PIHAK KEDUA, berhak menerima pembayaran dari PIHAKPERTAMA dengan rincian
sebagai berikut : termasuk PPn dan PPh sebesar :

Rp. 6.000.000,-

C. REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK

Jumlah
NilaiKontrak Real Cost Pajak PPh 1,5%
Uraian dibayarkan
(Rp) (Rp) daerah (Rp) (Rp)
(Rp)
Nilai Kontrak
6.000.000 5.454.546 545.454 81.818 5.372.728
(Termasuk Add)
Pembayaran BAP ini 6.000.000 5.454.546 545.454 81.818 5.372.728
Pembayaran s/d BAP ini 6.000.000 5.454.546 545.454 81.818 5.372.728
Sisa Nilai Kontrak

D. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan secara
Tunai.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 8 rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pimpinan “CV. ASRA JAYA” KepalaUPTD Puskesmas Modo

Ir. Rahmat Yakup., ST Tahir., A.Md.Kep

Pimpinan Nip. 19670715 198803 1 011
 Dokumentasi
Spanduk Imunisasi Booster Pentabio dan Campak
Bulan Maret 2017