A.

Pendokumentasian Persalinan

1. Usia kehamilan: 41 minggu

Taksiran persalinan : 10 November 2018

2. keluhan HIS

Mulai kontraksi tanggal/jam : Jumat, 16 November 2018, Jam 21.00, Tidak teratur

Interval : 10 menit

Lamanya : 20 detik

Kekuatan : 2x

3. pengeluaran pervagina

Jenis : Air ketuban pada jam 00.00 WIB, warna sedikit keruh

Jumlah : 100 ml

4. Periksa Dalam :

Jam : 00.00 WIB

Oleh : Bidan Ruangan

Hasil : pembukaan 2

Effacement: 40 %

Ketuban : Pecah

Presentasi Anak : Letak Kepala

Bidang Hodge : 1

5. kala persalinan

A. Kala I

Mulai : Tanggal 17 November 2018, Jam 00.00 WIB

Keluhan : Perut kenceng-kenceng

Lama Kala I : 15 jam

Didapatkan hasil :

Tanggal : 17-11-2018 Jam : 00.00 WIB

VT: Effacement: 40 % TTV: TD : 120/90 mmHg

Ketuban : Pecah Nadi : 104x/m

Presentasi Anak : Letak Kepala Suhu : 36 C

Bidang Hodge : 1 RR : 20x/mnt

Pembukaan : pembukaan 2 DJJ : 140x/mnt

HIS :

Interval : 10 menit

Lamanya : 20 detik

Kekuatan : 2x

Tanggal : 17-11-2018 Jam : 04.00 WIB

VT: Effacement: 40 % TTV: TD : 130/80 mmHg

Presentasi Anak : Letak Kepala Nadi : 98x/m

Bidang Hodge : 1 Suhu : 36,4 C

Pembukaan : pembukaan 3 RR : 22x/mnt

DJJ : 140x/mnt

HIS :

Interval : 10 menit

Lamanya : 10 detik

Kekuatan : 2x
Tanggal : 17-11-2018 Jam : 08.00 WIB

VT: Effacement: 40 % TTV: TD : 130/90 mmHg

Presentasi Anak : Letak Kepala Nadi : 88x/m

Bidang Hodge : 1 Suhu : 36,4 C

Pembukaan : pembukaan 4 RR : 26x/mnt

DJJ : 140x/mnt

HIS :

Interval : 10 menit

Lamanya : 10 detik

Kekuatan : 3x

Tanggal : 17-11-2018 Jam : 09.00 WIB

VT: Effacement: 40 % TTV: TD : 140/90 mmHg

Presentasi Anak : Letak Kepala Nadi : 86x/m

Bidang Hodge : 1 Suhu : 37 C

Pembukaan : pembukaan 4 RR : 26x/mnt

DJJ : 140x/mnt

HIS :

Interval : 10 menit

Lamanya : 10 detik

Kekuatan : 3x
Tanggal : 17-11-2018 Jam : 13.00 WIB

VT: Effacement: 80 % TTV: TD : 140/90 mmHg

Presentasi Anak : Letak Kepala Nadi : 90x/m

Bidang Hodge : 1 Suhu : 37 C

Pembukaan : pembukaan 8 RR : 28x/mnt

DJJ : 140x/mnt

HIS :

Interval : 10 menit

Lamanya : 25 detik

Kekuatan : 5x

Pasang infus D5 drip oksitoxin ½ Ampul

Tanggal : 17-11-2018 Jam : 14.30 WIB

VT: Effacement: 95 % TTV: TD : 140/90 mmHg

Presentasi Anak : Letak Kepala Nadi : 96x/m

Bidang Hodge : 1 Suhu : 37 C

Pembukaan : pembukaan 10 RR : 28x/mnt

DJJ : 140x/mnt

HIS :

Interval : 10 menit

Lamanya : 25 detik

Kekuatan : 8x
B. Kala II

Mulai : Tanggal 17 november 2018, Jam : 15.00 WIB

Lama Kala II : 30 Menit

Penyulit : lilitan tali pusat

Cara mengatasi : melonggarkan tali pusat

Keluhan : -

Keadaan bayi :

Lahir : Jam 15.30, Tanggal 17-11-2018

Jenis Kelamin : perempuan

Apgar scor 1: 1. Activity (aktivitas otot)

Skor :1 (Ada beberapa pergerakan lengan dan kaki)

2. pulse (Denyut jantung)

Skor : 1 (kurang dari 100 denyutan per menit)

3. grimace (respons reflek)

Skor : 1 ( bayi hanya menangis saat dilakukan rangsangan)

4. appearance (warna tubuh)

Skor : 2 (warna normal)

5. respiration (pernapasan)

Skor : 1 (kadang-kadang terdengar merintih disertai pernapasan

yang tidak teratur

Total Apgar Skor: 6

Apgar Scor 5 : 1. Activity (aktivitas otot)

Skor : 2 (gerak aktif)

2. pulse (Denyut jantung)

Skor : 2 (100 denyut per menit)

 3. grimace (respons reflek)

Skor : 1 ( bayi hanya menangis saat dilakukan rangsangan)

4. appearance (warna tubuh)

Skor : 2 (warna normal)

5. respiration (pernapasan)

Skor : 1 (kadang-kadang terdengar merintih disertai pernapasan

yang tidak teratur)

Total Apgar Skor: 8

C. Kala III

Mulai : Jam 15. 40, Tanggal 17-11-2018

TFU : 33 cm, kontraksi uterus : Baik

Lama kala III : 20 menit

Cara kelahiran plasenta : spontan

Kotiledon : lengkap

Selaput : Lengkap

Perdarahan selama persalinan : 300cc

Pengobatan yang didapat : postpargin 1 ampul

Keluhan : tidak ada

D. Kala IV

keadaan Umum : Baik

Tanda Vital :

Jam 16.45 WIB, tanggal 17-11-2018

TD : 110/90 mmHg RR : 25x/mnt

Nadi : 88x/mnt Suhu : 36,9 C

TFU : 2 Jari dibawah pusat

Kontraksi uterus : baik

Perdarahan : ya, sebanyak 90 cc

Keluhan : nyeri bekas jahitan

Jam 20.00 WIB, tanggal 17-11-2018

TD : 100/80 mmHg RR : 20x/mnt

Nadi : 84x/mnt Suhu : 36 C

TFU : 2 Jari dibawah pusat

Kontraksi uterus : baik

Perdarahan : ya, sebanyak 90 cc

Keluhan : nyeri bekas jahitan

Jam 05.00 WIB, tanggal 17-11-2018

TD : 110/80 mmHg RR : 24x/mnt

Nadi : 86x/mnt Suhu : 36 C

TFU : 2 Jari dibawah pusat

Kontraksi uterus : baik

Perdarahan : ya, sebanyak 90 cc

Keluhan : nyeri bekas jahitan (berkurang)

Jam 08.00 WIB, tanggal 18-11-2018

TD : 110/90 mmHg RR : 24x/mnt

Nadi : 86x/mnt Suhu : 36 C

TFU : 2 Jari dibawah pusat

 Kontraksi uterus : baik

Perdarahan : ya, sebanyak 30 cc

Keluhan : nyeri bekas jahitan (berkurang)

6. Perinium : Episiotomi dengan arah medio lateral dengan jumlah jahitan 8