CATATAN KEPERAWATAN

(MASALAH – INTERVENSI- EVALUASI)

Nama : No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir: Ruangan :

No Tgl/Jam MASALAH INTERVENSI EVALUASI TTD

(NOC-NIC) Pagi Sore Malam
Contoh
CATATAN KEPERAWATAN
(MASALAH – INTERVENSI- EVALUASI)

Nama :An. Indah No. Rekam Medis : 00.00.01

Tanggal Lahir: 03/01/2013 Ruangan : Asoka

No Tgl/Jam MASALAH INTERVENSI EVALUASI TTD

(NOC-NIC) Pagi Sore Malam
1 10/17/2018 Kekurangan NOC S: - Keluarga
volume Setelah dilakukan mengatakan An.
cairan Tindakan keperawatan H badan teraba
diharapkan terjadi hangat
keseimbangan cairan O: - S: 37,8oC,
dengan kriteria hasil : TD: 110/ 80
a) Turgor kulit tidak mmHg,
terganggu RR:21x/I, HR:
b) Membran mukosa 80 x/i
lembab tidak - Tampak kulit
terganngu kemerahan
c) Intake cairan tidak - Kulit teraba
terganggu hangat
d) Output urin tidak - Intake: minum
terganggu 1000ml
e) Tidak ada haus - Leokosit:
Tidak ada 2500/mm3
peningkatan A: masalah
hematokrit termogulasi
f) Tidak ada nadi cepat belum teratasi
dan lemah P: intervensi
dilanjutkan
NIC - Pantau suhu
Manajemen Cairan - Anjurkan
a) Pertahankan catatan konsumsi cairan
intake dan output - Kompres hangat
yang akurat
b) Monitor status
hidrasi (misalnya
membrane mukosa
lembab, denyut nadi
adekuat, dan
tekanan darah)
c) Monitor vital signm)
Monitor masukan
atau cairan dan
hitung intake kalori
harian
d) Monitor status
nutrisi Dorong
pasien untuk
menambah asupan
oral (misalnya,
memberikan
sedotan,
menawarkan cairan
diantara waktu
makan)
e) Tawari makanan
ringan(misalnyamin
uman ringan dan
buahan segar/ jus
buah)
f) Lembabkan bibir
dan mukosa hidung
yang kering
g) Kolaborasi
pemberian cairan IV
h) Monitor hasil
laboratorium