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ENSINO CLÍNICO EM ALTA

COMPLEXIDADE

autor
RONALD TEIXEIRA PEÇANHA FERNANDES

1ª edição
SESES
rio de janeiro  2018
Conselho editorial  roberto paes e gisele lima

Autor do original  ronald teixeira peçanha fernandes 

Projeto editorial  roberto paes

Coordenação de produção  gisele lima, paula r. de a. machado e aline karina


rabello

Projeto gráfico  paulo vitor bastos

Diagramação  bfs media

Revisão linguística  bfs media

Revisão de conteúdo  talline arêdes hang costa

Imagem de capa  carlos arran | shutterstock.com

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida
por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em
qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2018.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip)

F363e Fernandes, Ronald Teixeira Peçanha


Ensino clínico em alta complexidade / Ronald Teixeira Peçanha Fernandes.
Rio de Janeiro : SESES, 2018.
120 p: il.

isbn: 978-85-5548-538-1.

1. Enfermagem. 2. Fisiologia. 3. Tratamento. 4. Patologias. I. SESES.


II. Estácio.
cdd 610.73

Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento


Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa
Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063
Sumário
Prefácio 7

1. Cuidado ao paciente de alta complexidade


com complicações neurológicas 9
Alterações gerais do Sistema Nervoso Central (SNC) 10
Exame inicial do paciente com alteração do SNC 12
Sinais e sintomas 14
Abordagem e tratamento 16
Monitoração neurológica 20

Meningites 21
Sinais e sintomas 22
Abordagem e tratamento 22

Crise convulsiva 24
Sinais e sintomas 25
Abordagem e tratamento 26

2. Cuidado ao paciente de alta complexidade


com complicações respiratórias 29
Anatomia e fisiologia do sistema respiratório 30

Síndrome da insuficiência respiratória 31


Gasometria arterial 32
Sintomas da insuficiência respiratória 35
Entubação orotraqueal 36
Ventilação artificial 38

As doenças obstrutivas 45
Asma 46

Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) 48


3. Cuidado ao paciente de alta complexidade
com complicações cardiológicas 53
Crise hipertensiva 54
Crise pseudo-hipertensiva 55
Crise hipertensiva com urgência hipertensiva 55
Crise hipertensiva com emergência hipertensiva 56

Dor torácica 56
Exames realizados em eventos cardíacos 61
O processo de enfermagem em eventos cardíacos 71

4. Cuidado ao paciente de alta complexidade


com complicações digestórias, endócrinas
e renais 75
Anatomia e fisiologia do sistema digestório 76

Ulcerações do sistema digestório 76

Úlcera péptica 77

Úlcera duodenal 77

Apendicite 78

Diverticulite 80

Distúrbios endócrinos 80

Anatomia e fisiologia do sistema endócrino 81

O pâncreas 81

Diabetes mellitus 81

Glicogenólise e gliconeogênese 82

Tipos de diabetes 82
Tipo I – diabetes mellitus insulinodependente 82
Tipo II – diabetes mellitus não insulinodependente 83
Diabetes gestacional 84

Tratamento 85

Dieta 85

Atividades físicas 85

Hipoglicemiantes orais e insulina 86

Hipoglicemia 87

Cetoacidose diabética (CAD) 88

Complicações crônicas 88

Distúrbios renais 88
Anatomia e fisiologia do sistema renal 88
Urolitíase 89
Sinal de Giordano 90
Tratamento 91
Insuficiência renal 91
Insuficiência renal crônica (IRC) 93
Hemodiálise 94

5. Cuidado ao paciente de alta complexidade


com complicações por traumatismos 95
Fatores influenciadores dos acidentes 97

O atendimento de emergência ao politraumatizado 101

Tipos de traumatismos 107


Trauma crânioencefálico (TCE) 108
Trauma raquimedular (TRM) 110
Trauma de tórax 112

Trauma de abdome 114

Trauma de extremidades 115


Prefácio

Prezados(as) alunos(as),

No estudo da disciplina de Enfermagem no Cuidado ao Paciente de Alta


complexidade é importante que você saiba logo de início que nada será como
antes. Os eventos que trataremos nesta disciplina nem sempre acompanham os
conhecimentos por vocês adquirido até agora. Como há um descompasso, uma
desarticulação entre as diferentes funções e os funcionamentos dos sistemas cor-
porais, nem sempre o medicamento e o procedimento realizado no paciente tem
o efeito esperado.
Portanto, tenha em mente que os conceitos, as definições e as terapêuticas
para o tratamento de doenças, estudados em Saúde do Adulto e do Idoso, poderão
ser diferentes do que foi visto.
Em Alta Complexidade o mais importante é correlacionar os saberes e esperar
que o paciente reaja, tal como é esperado para sua rápida recuperação. No entanto,
nada disso será possível se junto ao saber médico, você não exercitar o saber de
enfermagem. Sempre alie as duas coisas. O que tem que ser feito e em quem tem
que ser feito.
Venha mergulhar nos diferentes eventos ocorridos nos diferentes sistemas e
entender como eles se relacionam entre si.

Bons estudos!

7
1
Cuidado ao
paciente de alta
complexidade
com complicações
neurológicas
Cuidado ao paciente de alta complexidade
com complicações neurológicas

Olá aluno! Você está pronto para se aprofundar em seus conhecimentos sobre
a estrutura e o funcionamento do sistema neurológico de seus pacientes? Veremos
que nem sempre os sintomas apresentados pelos pacientes estarão relacionados a
apenas um dos sistemas corporais. O sistema neurológico nos prega muitas peças
e para isso não atrasar o atendimento e confundir o examinador, será preciso que
você esteja sempre atento à história contada pelo paciente, pela família e também
aos sintomas relatados e identificados por você durante o exame físico.
Neste capítulo estudaremos algumas das funções do sistema neurológico e as
principais complicações decorrentes de problemas circulatórios, infecciosos e de
que forma estas complicações podem comprometer o funcionamento de outros
sistemas. Além disso, você saberá quais os sintomas decorrentes destas complica-
ções para reconhecer cada complicação a fim de intervir de maneira segura.
Vamos lá? Mergulhar neste universo de alterações neurológicas que sempre
nos instigarão a querer a aprender cada vez mais e mais?

OBJETIVOS
•  Identificar as possíveis causas das alterações neurológicas;
•  Correlacionar os sintomas apresentados pelos pacientes com diferentes causas sistêmicas;
•  Elaborar o diagnóstico de enfermagem que permita intervenções objetivas para cada caso.

Alterações gerais do Sistema Nervoso Central (SNC)

O sistema nervoso central é responsável pelo funcionamento básico de todas


as funções do sistema neurológico. Dito isso, precisamos reconhecer que o cérebro
funciona como um grande regulador de funções como nível de consciência, tem-
peratura corporal e os sentidos em geral, tais como a visão, audição entre outros.
Portanto, a identificação do padrão do nível de consciência deste paciente será
fundamental para que você possa estabelecer o nível de gravidade e risco que este
paciente está enfrentando. Lembre-se de quanto mais inconsciente, sem responder
aos estímulos realizados, mais grave e em risco de vida o paciente estará.

capítulo 1 • 10
As alterações apresentadas pelo paciente são diversas, mas é preciso inicial-
mente que sejam definidos alguns conceitos para que o entendimento seja mais
adequado. Vamos lá!
•  Vigília – capacidade de o paciente em se manter desperto, mesmo que não
responda a estímulos verbais ou dolorosos.
•  Agitação – incapacidade de o paciente em controlar os movimentos dos
braços, das pernas. Movimenta-se de maneira ativa no leito colocando em risco a
sua segurança.
•  Sonolência – incapacidade de o paciente em se manter com os olhos aber-
tos, porém é despertado quando estimulado verbalmente.
•  Torpor – representa um grau avançado de sonolência em que o paciente
alterna com vigília e sonolência, mas que não desperta quando chamado e quando
o faz, não responde de acordo com as perguntas que lhe foram feitas.
•  Inconsciência – não reage a qualquer tipo de estímulo, seja ele verbal ou
doloroso. Pode estar em situação de parada cardiorrespiratória (PCR).

Para a realização do exame físico em paciente com alterações do SNC, você


precisará de uma lanterna clínica que permita a visualização de cavidades e tam-
bém da reação das pupilas à luz. Durante o exame, você deverá identificar alguns
relevantes para que a avaliação seja precisa.
Dentre as causas mais comuns de alteração do SNC podemos listar: traumas
emocionais, tentativa de suicídio, intoxicação exógena por gases ou drogas,
hipoglicemia e hipóxia cerebral.
Cada uma destas causas precisa estar diretamente relacionada à história colhi-
da por você durante a anamnese e confirmada por meio de exames, tais como a
glicemia capilar inicialmente.
As alterações do SNC podem ocorrer também durante a internação. Por isso,
durante a sua avaliação diária, o exame do sistema neurológico precisa constar em
suas atividades, principalmente naqueles pacientes que estão lúcidos e internados
há muito tempo em setores sem a luz do sol, como as unidades de terapia inten-
siva. Nesses casos é relevante que você além de examiná-lo diariamente, possa
atualizá-lo quanto aos períodos do dia.

capítulo 1 • 11
Exame inicial do paciente com alteração do SNC

Para que o paciente seja examinado e você possa identificar rapidamente a


causa da alteração que ele esteja apresentando, aí vão algumas dicas:
•  Verifique o estado das pupilas do paciente. Quando alteradas, podem sig-
nificar que ele esteja sob o efeito de drogas ou com falta de oxigenação cerebral.
•  Observe o odor que exala da boca do paciente. Níveis elevados de glicose na
corrente sanguínea produzem odor cetônico, muito característico em diabéticos.
Já quando a causa é intoxicação por álcool, identifica-se o forte odor deste tipo
de substância.
•  Identifique a presença de qualquer outra substância estranha na região da
boca ou do nariz. É possível a identificação de drogas, tais como cocaína ou de
restos de comprimidos não ingeridos, sugerindo tentativa de suicídio.

Diagnósticos relacionados à alteração do SNC

As evidências que podem estar relacionadas às alterações do SNC são identi-


ficadas por:

•  Comportamento agressivo •  Lesão cerebral

•  Confusão aguda •  Nível de consciência alterado

•  Coma •  Risco de queda


•  Distúrbios neurológicos •  Risco de aspiração

Tabela 1.1  –  LADWIG, 2012.

Acidente Vascular Cerebral (AVC) sugiro revisão da nomenclatura já al-


terada para AVE em algumas literaturas atuais da área da enfermagem (por
exemplo: na 13ª edição do livro Brunner e Suddarth, volume 2, página 1975).
O acidente vascular cerebral é uma das afecções mais comuns em adultos na
nossa sociedade, pois cerca de 30% da população brasileira é hipertensa. Isso signi-
fica dizer que cada uma destas pessoas é mais propensa a desenvolver um acidente
vascular cerebral do que aquelas que não são hipertensas. Portanto, o controle dos
níveis da pressão arterial, o estimulo às dietas restritivas ao sal e a prática regular de
exercícios físicos são muito importantes na prevenção deste evento neurológico,
para evitar sequelas incapacitantes para a maioria daqueles que sofrem um AVC e
pelo risco de morte.

capítulo 1 • 12
O cérebro é vascularizado com diversos vasos entre artérias e veias. Quando
há a elevação da pressão arterial, estes vasos podem ser obstruídos ou sofrer rup-
turas provocando lesões pela interrupção do fluxo sanguíneo. Ao mencionarmos
elevação da pressão arterial não quer dizer que níveis altos da pressão sistólica não
sejam relevantes, basta que este aumento, por exemplo, seja capaz de deslocar um
trombo que estava preso em uma das veias da perna ou em uma das cavidades do
coração. Com o aumento da pressão intravascular, estes trombos deslocam-se e
migram até encontrar um vaso de menos calibre, onde ficam presos.
Se o trombo que ficou preso em um vaso cerebral não permitir a passagem de
sangue, o tecido adjacente, ou seja, o tecido que fica logo após a obstrução provo-
cada por este trombo não receberá a quantidade de sangue suficiente para que seja
nutrido adequadamente. Assim, este tecido passa por um processo de isquemia.
O aumento da pressão de líquido nos vasos cerebrais pode evoluir para uma
isquemia ao redor da obstrução (área de penumbra) e até mesmo provocar o extra-
vasamento de líquido destes vasos e assim um sangramento dentro do cérebro ou
ao redor dele. Dependerá da localização dos vasos comprometidos (MORTON &
FONTAINE, 2014).
Este tipo de acidente vascular cere-

© TEEVEESEE | PIXABAY.COM
bral, causado pela obstrução do fluxo
sanguíneo e chamado de AVC  isquê-
mico. Quando há a isquemia de um
tecido, não há a possibilidade de recu-
peração, pois o tecido nervoso é perene,
ou seja, não pode ter a lesão revertida.
Porém, o foco da abordagem é se evitar
que os tecidos ao redor da isquemia (pe-
numbra) fiquem por tempo prolongado
sem a perfusão e oxigenação necessárias
para a manutenção deste tecido.
Figura 1.1 –

Todavia, se ocorrer a ruptura de vasos sanguíneos que irrigam o tecido cerebral,


o extravasamento de sangue produz aumento da pressão dentro da calota craniana,
fazendo o cérebro ficar comprimido. A esta condição denomina-se AVC hemorrági-
co. O líquido que sai dos vasos fica preso entre a calota craniana e o próprio cérebro.
Com isso, a pressão dentro do crânio aumenta e não permite a circulação de sangue,
mesmo nos demais vasos sanguíneos. A consequência direta é a diminuição da per-
fusão cerebral e consequente falta de oxigenação de todo o tecido.

capítulo 1 • 13
Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes que passam por um AVC seja
ele isquêmico ou hemorrágico são semelhantes. No entanto, a intensidade e velo-
cidade com que acontecem são maiores para os pacientes com AVC hemorrágico.
São eles:
•  Alterações no nível de consciência;
•  Alteração da fala (disartria);
•  Diminuição da força dos membros superiores e inferiores;
•  Desvio de comissura labial.

Embora possam haver outros sinais e sintomas relatados ou identificados nos


pacientes, estes representam as alterações mais importantes que variarão em inten-
sidade. Estes três sintomas representam uma escala que permite a qualquer pessoa
reconhecer um AVC e iniciar o processo de atendimento. Esta escala é chamada
de Cincinnati (KOTHARI et al, 1999) e possibilita a rápida identificação dos
sintomas de um AVC.
Para que a escala de Cincinnati seja realizada pede-se ao paciente que man-
tenha ambos os braços elevados e permaneça com os olhos fechados, se um dos
braços abaixar é sinal de que há diminuição na força. Em seguida pede-se para o
paciente falar “o rato roeu a roupa”. Se a articulação das palavras for arrastada é
sinal de que há algo de errado. Por fim pede-se ao paciente para sorrir. Se apenas
um dos lados da boca se movimentar, significa que há paralisia facial e com isso
fica caracterizado o desvio da comissura labial.
Em seu exame físico será preciso relatar todas ou apenas uma destas alterações,
que já sugerem que um AVC esteja em curso.
Há outra maneira de se avaliar a condição neurológica do paciente diretamente
relacionada à gravidade do evento neurológico. Para isso aplica-se a escala de coma de
Glasgow que avaliará o grau de coma que o paciente apresenta. Quanto menor a pon-
tuação (3 é a pontuação mínima), pior será a avaliação da gravidade do paciente e se a
pontuação for maior (15 é a pontuação máxima), melhor será o nível de consciência e
assim o padrão de lesão cerebral. Mas lembre-se a pontuação da escala pode variar ao
longo do tempo, portanto, a avaliação precisa ser periódica. Recentemente, a escala de
coma de Glasgow sofreu alterações que permitem melhoraram a precisam, confiabili-
dade e comunicação com o uso desta ferramenta de avaliação.

capítulo 1 • 14
ABERTURA OCULAR VERIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO
Olhos abertos previamente à
99 Espontânea 4
estimulação

Abertura ocular após ordem em tom de


99 Ao som 3
voz normal ou em voz alta

Abertura ocular após estimulação da


99 À pressão 2
extremidade dos dedos

Ausência persistente da abertura ocu-


99 Ausente 1
lar, sem fatores de interferência

Olhos fechados devido a fator local 99 Não testável NT

MELHOR RESPOSTA MOTORA VERIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO


Cumprimento de ordens com duas
99 À ordens 6
ações

Elevação da mão acima da clavícula ao


99 Localizadora 5
estímulo na cabeça ou pescoço

Flexão rápida do membro superior ao


nível do cotovelo, padrão predominante 99 Flexão normal 4
claramente não anormal

Flexão rápida do membro superior do


nível do cotovelo, padrão predominante 99 Flexão anormal 3
não normal

Extensão do membro superior ao nível


99 Extensão 2
do cotovelo

Ausência de movimentos dos membros


superiores/inferiores, sem fatores de 99 Ausente 1
interferência

Fator que limita resposta motora 99 

Não testável 99 NT

Tabela 1.2  –  (TEASDELE; JANNETT, 2014).

CONEXÃO
Saiba mais sobre a atualização da Escala de Coma de Glasgow em: <http://www.glasgo-
wcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf>. Acesso em: dez. 2017.

capítulo 1 • 15
Abordagem e tratamento

Como você pode ver, a avaliação do paciente neurológico que apresenta um


quadro compatível com o AVC pode ser realizada de muitas maneiras, mas o fun-
damental é que você, ao atender um paciente com estas características, tenha em
mente que a preservação da vida envolve não apenas um diagnóstico preciso, mas
sim uma abordagem rápida.
Portanto, os pacientes hipertensos, além de serem ensinados a perceber as alte-
rações primárias, descritas na escala de Cincinatti, devem ser instruídos a procurar
pelo serviço hospitalar de emergência tão logo identifiquem estes sintomas.
Na abordagem ao paciente com suspeita de AVC, o enfermeiro deverá mantê-lo
em repouso e primeiro preservar a sua função respiratória. A permeabilidade das vias
aéreas deverá ser mantida por meio da elevação da cabeceira do leito e identificação da
dinâmica respiratória, ou seja, se a ventilação e assimetria torácica estão preservadas.
Se houver qualquer alteração, deve-se avaliar a perfusão de oxigênio nos teci-
dos periféricos por meio do oxímetro de pulso. Este dispositivo identifica a con-
centração de oxigênio na corrente sanguínea pela passagem de luz pelos capilares
sanguíneos. Quanto mais translúcido, maior será o registro da concentração de
oxigênio na corrente sanguínea. O ideal é que este monitor registre valores entre
90 e 100% de saturação de oxigênio.
Agora, se já ao receber o paciente ele estiver inconsciente, a ventilação artifi-
cial por meio da intubação orotraqueal será necessária. Sobre este procedimento
falaremos no capítulo 2.
Uma vez preservada a função respiratória, os valores pressóricos precisarão ser
conhecidos. Cuidado! Mesmo que o paciente apresente valores pressóricos muito
elevados, não quer dizer que a pressão arterial deva ser reduzida de imediato ou
de forma abrupta. Lembre-se de que a perfusão cerebral precisa ser mantida e a
manutenção da pressão arterial elevada ajuda com isso.
A punção venosa, preferencialmente no membro superior que não está com-
prometido pela perda ou redução da força muscular, deverá ser escolhido para a
infusão de medicamentos e hidratação venosa. Isso se mostra importante, uma vez
que os membros com o tônus muscular reduzido são mais propícios ao edema e
isso pode confundi-lo, caso haja perda do acesso venoso.
Sobre hidratação, o médico poderá prescrever soluções fisiológicas a 0,9%
ou Ringer com lactato. Não se preocupe, pois, mesmo havendo sódio em suas
respectivas composições, a concentração não é capaz de influenciar nos níveis da

capítulo 1 • 16
pressão arterial. O importante é manter um controle rigoroso do fluxo de infusão
diminuindo riscos para o acúmulo de volume.
Ainda falando sobre medicamentos, a administração de anti-hipertensivos
será necessária para se mantenha o controle destes níveis. Alguns anti-hipertensi-
vos podem ter efeitos mais rápidos e outros mais lentos independentes da via de
administração. Atente-se para a classe a que cada um compõe. Temos os inibidores
da Enzima Conversora da Angiotensina (ECA) e os vasodilatadores.
Os inibidores da ECA agem fundamentalmente impedindo a vasoconstrição
de vasos e assim o aumento da pressão arterial. Já os vasodilatadores, como o pró-
prio nome diz, aumentam o espaço para a circulação do sangue dentro do vaso e
assim, reduzem a pressão.

ATENÇÃO
Se este medicamento reduz a pressão dentro do vaso, reduz também a capacidade de
perfusão os tecidos, inclusive o tecido cerebral. Por isso a monitoração constante dos níveis
pressóricos é tão importante. Recomenda-se que você prescreva a monitorização dos sinais
vitais de hora em hora para que se tenha um acompanhamento seguro e eficiente.
Se o paciente estiver inserido dentro do critério de trombólise, significa que o AVC foi
diagnosticado como isquêmico após a realização da tomografia computadorizada de crânio.
Nesse caso os sintomas apareceram e o atendimento foi realizado em até 3 horas após o
início dos sintomas.
O médico poderá prescrever a terapia de reperfusão com o uso de medicamentos que
dissolvem o trombo e permitem a recirculação do sangue. Este não é um procedi-
mento isento de risco, existem critérios para seu uso que vão além do tempo. Cirurgia recen-
te, tratamentos prolongados com anticoagulantes e distúrbios de coagulação sanguínea e
disfunções cardíacas são algum dos critérios restritivos para a aplicação desta terapia.
Ainda assim, uma vez prescrito a administração deste medicamento Ateplase® é fei-
ta por via venosa em bomba infusora e os parâmetros hemodinâmicos, tais como pressão
arterial, níveis de saturação de oxigênio, frequência e ritmo cardíacos deverão ser acompa-
nhados. Deve-se durante a infusão, observar a existência de sangramentos pelo orifício da
punção venosas, digestivos, gengivais entre outros que possam ser evidenciados.
Saiba mais sobre este trombolítico em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/
frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=2803252013&pIdAnexo=1566851>. Acesso em:
dez. 2017.

capítulo 1 • 17
O carrinho de emergência deverá estar próximo ao leito, já que em situações,
tais como edema agudo e até infarto agudo do miocárdio podem acontecer duran-
te a infusão deste tipo de medicamento.
A glicemia deverá ser avaliada periodicamente, pois tanto a hiperglicemia,
quanto a hipoglicemia podem ter efeitos ruins sobre o tecido cerebral. O controle
é feito por meio da glicemia capilar e a manutenção dos níveis glicêmicos se dará
com o uso de insulina regular em caso de elevação dos níveis glicêmicos e com
dietoterapia ou glicose hipertônica administrada em bolo, quando os níveis glicê-
micos estiverem baixos.
Por falar em dietoterapia, o paciente que estiver com rebaixamento do nível
de consciência ou disártrico ao ponto de não estabelecer uma comunicação verbal
adequada, não poderá se alimentar por via oral, mesmo que o nível de consciência
esteja preservado.
Para que a definição terapêutica relacionada à alimentação seja estabelecida
com segurança, sugere-se que este tema seja discutido entre você, o médico e o
fonoaudiólogo, que determinará o grau de comprometimento da função de deglu-
tição. Esta conduta prevenirá o paciente do risco de aspiração de dieta.
Portanto, uma vez definida como a dieta será administrada você poderá orien-
tar os técnicos de enfermagem sobre a assistência a ser prestada durante a alimen-
tação. Se a administração da dieta será com o auxílio, sendo acompanhada pelo
técnico em enfermagem ou com a infusão do alimento pela sonda nasoentérica
que você posicionará, fornecendo ao paciente uma dieta assistida.
Como o paciente precisará ficar restrito ao leito seja por dependência do uso
de equipamentos, seja pela incapacidade temporária de mobilização do corpo,
você precisará prevenir o aparecimento de lesões na pele e o acúmulo de secreção
na via aérea, independentemente de este paciente estar ventilando em ar ambiente
ou em ventilação mecânica artificial por intubação orotraqueal ou traqueostomia.
A imobilidade no leito poderá favorecer as lesões por pressão do peso do cor-
po em regiões como, sacral, occipital, cotovelos, trocantérica, dorso e calcâneos.
Portanto, a avaliação e proteção permanente destes locais são necessárias. Para se
prevenir o acúmulo de secreções deve-se otimizar a mudança de decúbito do pa-
ciente e se necessário realizar a aspiração das vias aéreas.
Como vimos anteriormente, o AVC pode ocorrer de duas maneiras. Isquêmico,
quando há a obstrução do fluxo sanguíneo e hemorrágico, quando há o extravaza-
mento de sangue. Este segundo tipo provoca alterações no sistema neurológico de
forma mais intensa e perigosa para a manutenção da vida.

capítulo 1 • 18
A consequência direta do AVC hemorrágico é o aumento da pressão dentro do
crânio, chamada de pressão intracraniana (PIC).
A PIC é definida como a pressão no interior da abóboda craniana e pode variar
entre 0 e 15 mmHg. Se a PIC estiver com valores superiores a 20 mmHg, pode-
se considerar que o paciente está apresentando uma Hipertensão Intracraniana
(HIC) (MORTON e FONTAINE, 2014).
Esta pressão é exercida considerando três elementos fundamentais: Fluxo san-
guíneo; Líquido Cefalorraquidiano (LCR) e parênquima cerebral.
•  Fluxo sanguíneo – neste caso as variações na PIC são também reguladas
pela pressão arterial e pelo volume circulatório. Caso um deles sofra alteração, a
perfusão do cérebro será influenciada.
•  LCR – é um líquido produzido nos ventrículos cerebrais que se desloca
conforme a pressão dentro do crânio. Quando há variações nas barreiras hema-
toencefálicas, causadas por intoxicações, infecções ou redução da perfusão de oxi-
gênio no tecido cerebral, a pressão do líquido aumenta.
•  Parênquima cerebral – ocorrem quando há variações na estrutura cerebral
devido a tumores, hemorragias intracerebrais e edema cerebral.

É importante destacar esta diferença. A hemorragia intracraniana pode compro-


meter o tecido cerebral de fora para dentro, provocando uma compressão do sangue
sobre o tecido cerebral. Na hemorragia intracerebral o efeito é ao contrário. O san-
gue empurra o tecido cerebral e o comprime contra a calota ou abóboda craniana.
Existem duas maneiras objetivas de se tratar as HIC. A primeira delas é com o
uso de medicamentos que possam reduzir o acúmulo de sangue dentro do crânio
e outros que reduzem a inflamação no tecido cerebral que aumenta o edema e a
PIC. O primeiro medicamento comumente utilizado para este fim é um diurético
osmótico, que ao contrário dos diuréticos tiazídicos ou de alça, estimulam a cap-
tação do líquido extravascular.
Este processo permite que o líquido seja absorvido pelo vaso sanguíneo e assim,
a PIC seja reduzida. Com este medicamento, o paciente experimenta o aumento do
líquido circulatório, o que influencia diretamente sua função cardíaca e diurética.
O segundo medicamento utilizado para tratar a HIC são os anti-inflamatórios
estereoides que são por natureza, capazes de diminuir edema e têm uma aplicação
mais eficiente quando a HIC é provocada por edema cerebral.
A segunda maneira de se tratar a HIC é por meio da craniotomia, produzindo
uma descompressão intracraniana. E se ainda houver resíduo de sangue dentro

capítulo 1 • 19
do crânio, mesmo após esta descompressão, será necessária a colocação de uma
Derivação Ventricular Externa (DVE) para que este volume seja drenado. A DVE
é colocada onde há o acúmulo de sangue e fixada à calota craniana.
A parte externa desta DVE é conectada à um sifão (dreno de hemovac).
Periodicamente o volume drenado, precisa ser mensurado para se avaliar a perda
líquida. O dreno nunca poderá ser tracionado sob o risco de sair do local de drena-
gem e também nunca elevado acima da cabeça, evitando o retorno de líquido, e a
possibilidade de contaminação da cavidade craniana, entre outras recomendações
(BEHRING e SANTOS, In: SANTORO, 2008).

Monitoração neurológica

A monitoração neurológica é feita pela aplicação de escalas de avaliação, tais


como a escala de coma de Glasgow ou o exame do estado mental, já mencionado
neste capítulo, mas também por meio de réguas que permitem a mensuração dos
valores da pressão intracraniana. Assim, é possível que a vigilância e a manutenção
de valores compatíveis com o quadro clínico do paciente sejam acompanhados e
mantenham o tratamento seguro prevenindo a herniação cerebral.

CONEXÃO
Saiba mais sobre o Exame do estado mental em: <http://www.ufrgs.br/psiquiatria/
psiq/Avalia%C3%A7%C3%A3o%20%20do%20Estado%20Mental.pdf>. Acesso em: dez.
2017.

O cateter de PIC é um instrumento que faz a mensuração da pressão in-


tracraniana. O cateter é posicionado por meio cirúrgico em um dos ventrículos
cerebrais, mas podem ser posicionados em outras áreas do crânio e permite que se
avalie esta pressão conforme a flutuação do líquor dentro do crânio.
A leitura é feita por um sistema fechado, em que uma coluna de líquido é
preenchida conforme a variação da pressão intracraniana. Esta coluna é posicio-
nada no ponto zero (0), na linha craniana e com a cabeceira elevada a 30 graus.
Este sistema pode ser conectado a um transdutor, espécie de cabo, para que
em um monitor seja mensurada esta pressão. Portanto, estas são as duas formas
mais práticas de se mensurar de maneira objetiva a PIC.

capítulo 1 • 20
CONEXÃO
Saiba mais sobre monitoração da PIC em: <https://experienciasdeumtecnicodeenfer-
magem.wordpress.com/derivacao-ventricular-externa-dve/>. Acesso em: dez. 2017.

O fundamental na mensuração da PIC para enfermagem é que além de conhe-


cer os valores e intervir conforme os sinais apresentados pelo paciente a Pressão
de Perfusão Cerebral (PPC) seja mantida de forma adequada. A PPC é calculada
pela equação entre a Pressão Arterial Média (PAM) e a PIC.
Então:
PPC = PAM – PIC

Estes valores devem estar entre 60 mmHg e 100 mmHg. Se estiver menor, a
perfusão estará comprometida, ou seja, falta de oxigenação cerebral, portanto hi-
poperfusão. Valores menores que 40 mmHg produzem anóxia no tecido cerebral.
Embora eficiente, a PPC não é a única maneira de se evidenciar a perfusão
cerebral. O cateter bulbo jugular mede a concentração direto na veia que traz o
sangue para recirculação e assim é possível avaliar como está a oxigenação do teci-
do cerebral por oximetria sanguínea.

Meningites

As meninges são estruturas protetoras do encéfalo e quando inflamadas pro-


duzem efeitos que comprometem o funcionamento do sistema neurológico como
um todo. As meminges são três. A duramater, aracnoide e a piamater. Cada uma
delas está localizada de forma a revestir o tecido cerebral.
As meningites podem ser classificadas conforme o agente etiológico, mas va-
mos nos concentrar naqueles agentes bacterianos, pois são os mais perigosos para
a função neurológica e, portanto, para a vida.
A exposição a pessoas doentes, ambientes confinados, locais com baixa umidade
e muito vento, características principais do outono, favorecem a disseminação da
doença, que pode ser transmitida por gotículas. Por essa razão, o uso de máscaras
durante o exame do paciente com suspeita de afecções respiratórias é fundamental.
A outra forma de transmissão é por meio da corrente sanguínea em con-
sequência de outras infecções, uso de sonda nasoentéricas ou nasogástricas por

capítulo 1 • 21
tempo prolongado ou por trauma direto sobre a face, já que um dos agentes etio-
lógicos mais comuns, a Neisseria meningitides, coloniza os seios nasais e paranasais.
O outro agente etiológico mais comum nas meningites, o Streptococcus
pneumoniae, pode ser disseminado por secreções e é potencializado quando os
pacientes são imunodeprimidos, como os portadores do vírus da imunodeficiên-
cia humana (HIV).
Depois de ganhar a circulação sanguínea, o micro-organismo poderá se ins-
talar em uma das meninges, tendo atravessado a barreira hematoencefálica. Isso
produz efeitos sistêmicos relevantes e os sintomas passam a se intensificar e a tor-
nar-se mais específicos.

Sinais e sintomas

Os pacientes com meningite iniciam a sintomatologia da doença com sinais que


nem sempre revelam de cara o problema. Eles podem apresentar cefaleia holocra-
niana (toda a cabeça) ou pulsátil (que pulsa). A febre é um sinal bastante frequente
e pode aparecer de maneira súbita e com valores de temperatura corporal elevados,
acima de 39 graus Celsius. Os vômitos são igualmente frequentes e se forem em jato,
pode significar que a PIC está elevada, assim como sinais de letargia e sonolência.
Mesmo que todos estes sintomas juntos apareçam não serão suficientes para se
afirmar categoricamente que o paciente está com meningite. Os sinais de irritação
meníngea são mais apropriados para que esta suspeita possa ser confirmada poste-
riormente com mais exames diagnósticos.
Estes sinais são: rigidez nucal; Kernig; Brudzinski e a fotofobia (CHEEVER,
2016).
•  Rigidez nucal: pescoço rígido e doloroso quando fletidos;
•  Kernig: a perna não se estende por completo quando o paciente está deitado
com a perna fletida sobre o abdome por causa da dor produzida;
•  Brudzinski: ao flexionar uma das pernas e o pescoço, o outro lado acompa-
nha o movimento. Este é um sinal mais sensível de irritação meníngea;
•  Fotofobia: o paciente apresenta sensibilidade extrema à luz.

Abordagem e tratamento

Uma vez suspeitado que o paciente em questão apresenta sinais que podem ser
diagnosticados como meningite, é importante que ele seja colocado em precaução
respiratória, ou seja, uma máscara do tipo N-95 deverá ser colocada no paciente

capítulo 1 • 22
(isolamento reverso) ou todas as pessoas que necessitarem contato com o paciente,
seja para coleta de material para exames ou para o acompanhamento social.
O uso desta máscara é fundamental durante toda a internação ou até que os
valores dos exames laboratoriais sejam neutralizados para a transmissibilidade da
doença. Isso por que o uso continuado de antibióticos e as doenças oportunistas
podem agravar o quadro do paciente em tratamento.
As máscaras N-95 são regulamentadas e definidas por uma Resolução do
Ministério do Trabalho. Elas têm microporos que inibem a passagem dos
micro-organismos.

CONEXÃO
Saiba mais sobre a norma regulamentadora sobre equipamentos de Proteção Individual
(EPI) em: http://www.trtsp.jus.br/geral/tribunal2/LEGIS/CLT/NRs/NR_6.html>. Acesso
em: dez. 2017.

A tomografia de crânio
é o exame complementar
que inicialmente deverá ser
realizado em casos suspeitos.
Poderá ser evidenciado ede-
ma cerebral com desvios da
linha média e herniações em
casos mais graves.

Figura 1.2  –  Autor.

Os exames laboratoriais mais comuns em casos suspeitos de meningites são os


de sangue como o hemograma e o exame do líquor obtido por meio de punção
medular (punção lombar).
Nesse exame, o líquor é colhido e encaminhado ao laboratório para avalia-
ção de três principais elementos: a contagem de leucócitos existentes na amostra

capítulo 1 • 23
(normais 100 a 180 mmH2O), proteínas (normal 18 a 45 mg/dL) e a glicose
(normal 45 a 80 mg/dL). As variações nestes valores, a maior ou a menor pode-
rão sugerir se o tipo de infecção presente é bacteriana, viral ou por fungos (De
TUNKEL, 2001).
A antibióticoterapia precoce tem valor importante no tratamento e na precau-
ção da disseminação da doença. No entanto, o cuidado de enfermagem não tem
base apenas na administração de medicamentos. É importante a intervenção em
todos os sintomas apresentados pelo paciente, bem como a manutenção de um
ambiente tranquilo, com pouco ou nenhum ruído e outros estímulos que possam
comprometer o funcionamento cerebral.
A redução da intensidade da luz é bastante importante também. A imobili-
dade no leito por causa do quadro neurológico comprometido deve ter atenção
quanto às lesões por pressão sobre a pele e também a ocorrência de pneumonias.
Em casos de crise convulsiva, o paciente deverá ser protegido para que não
ocorram lesões decorrentes da intensa atividade muscular e que a via aéreas
seja preservada.

Crise convulsiva

A crise convulsiva é uma manifestação do sistema neurológico que pode acon-


tecer por diversas razões e não se constitui em uma doença propriamente dita. Ela
é resultado da impossibilidade de transmissões sinápticas de forma coerente que
possam ser identificadas pelos receptores e continuarem a transmissão da mensagem.
A crise pode ser causada por distúrbios metabólicos, tais como alterações ele-
trolíticas, glicêmicas e até mesmo hormonais. Outras causas conhecidas de crise
convulsiva são os traumatismos cranianos, a febre, mas principalmente em crian-
ças, as infecções de qualquer natureza quando estas atingem um grau de dissemi-
nação sistêmica importante, ou seja, está instalada na corrente sanguínea.
Como você pode ver, são várias as causas e por isso não pode ser considerada
uma doença propriamente dita. A epilepsia, doença neurológica que afeta a for-
mação dos neurônios também tem como manifestação sintomática a crise convul-
siva. Esta crise no caso da epilepsia pode ser classificada em pequeno mal quando
o paciente apresenta crise de “ausências”, ou seja, perde a percepção temporal e
espacial.
Nesta apresentação da crise convulsiva é importante que se coloque o paciente
em ambiente tranquilo e protegido, já que ele não tem a percepção de seu corpo

capítulo 1 • 24
no ambiente até que a crise se encerre. Com o retorno do paciente ao meio, deve-
se apenas reorientá-lo quanto ao local e pessoas que estão com ele.
A crise mais intensa ocorrida na epilepsia é chamada de Grande Mal e requer
mais atenção por parte do enfermeiro, já que é nesta classificação que ocorrem os
distúrbios neurológicos e respiratórios que poderão comprometer a vida do paciente.

Sinais e sintomas

A manifestação mais frequente e que chama mais a atenção da crise convul-


siva são os tremores físicos. Eles são representados por uma intensa contração de
todos os músculos do corpo, tanto os músculos com contração voluntárias, como
os músculos dos braços e pernas, como os músculos com contração involuntária,
como o diafragma.

© OPENCLIPART-VECTORS | PIXABAY.COM

Pensando nisso, o tipo de crise convulsiva foi dividido em duas características


principais e que informam a gravidade da crise e a repercussão que ela pode ter.
São eles (CHEEVER, 2016):
•  Parcial – que não altera o nível de consciência, com sintomas mais brandos,
tais como alterações respiratórias, taquicardia contrações musculares em uma parte
ou lado do corpo. Tem duração reduzida, em torno de 10 segundo a 1 minuto. O
paciente retorna ao estado normal com algum grau de desorientação e alucinação.
•  Generalizada – neste caso a crise já é mais severa, com alteração do nível
de consciência, espasmos musculares mais intensos com enrijecimento, respira-
ção forçada. Tem uma duração um pouco mais longa variando de 2 a 3 minutos
de duração. O paciente experimenta liberação esfincteriana, tanto vesical quanto
anal. O retorno à consciência nem sempre acontece e o paciente fica em estado de
torpor, necessitando em algumas circunstâncias de intubação orotraqueal, devido
à alteração da pontuação na escala de Glasgow.

capítulo 1 • 25
Abordagem e tratamento

Em muitos casos, a crise convulsiva termina muito antes de ser percebida


quando acontecem em ambiente fora do hospital. E quando chega aos serviços de
emergência para o atendimento, a investigação fica por conta de exames de ima-
gem, como a tomografia de crânio e exames laboratoriais que envolvem a glicemia
capilar e de eletrólitos quando a história atual assim sugere.
Agora quando a crise é presenciada, o enfermeiro deverá preservar a permeabi-
lidade das vias aéreas, seja por meio da elevação da mandíbula, ventilação artificial
com o respirador artificial, seja com a intubação orotraqueal realizada pelo médico.
O que você não poderá deixar de prover é uma ventilação adequada ao paciente.
Cogita-se até que a ventilação artificial seja prioritária ao uso de medicamen-
tos que cessem a crise convulsiva. Isso só é considerado quando o paciente ainda
não tem um acesso venoso pérvio ou quando não há médicos para prescreverem
medicamentos. Tão logo haja condições, o acesso venoso periférico deverá ser
puncionado com jelco calibroso.
Durante a crise o paciente deverá ser lateralizado, preferencialmente em bloco
no leito para que se reduza o risco de broncoaspiração de saliva. Pacientes em crise
convulsivas tornam-se sialorreicos e por isso, o excesso de secreção na cavidade
oral pode se tornar um problema a mais no atendimento.
A contenção no leito poderá ser realizada, mas somente se na sua avaliação
existir risco do paciente retirar dispositivos importantes, tais como acessos veno-
sos, tubos orotraqueais, entre outros. A avaliação constante do nível de consciência
e cognição deverá permear este critério para a contenção. O COFEN regulamenta
os critérios para a contenção no leito por meio da resolução 427/2012.

CONEXÃO
Saiba mais sobre a resolução do COFEN em: <http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen
-n-4272012_9146.htm>. Acesso em: dez. 2017.

Os medicamentos utilizados para o tratamento e reversão da crise convulsiva


são basicamente de dois tipos (RANG, DALE, 2007).
•  Benzodiazepínicos – que atuam de forma rápida e em conjunto em algu-
mas situações com a fenitoína.

capítulo 1 • 26
•  Fenitoína – que tem efeito anticonvulsivante de ação prolongada e é uti-
lizado para a manutenção dos limiares convulsivantes, reduzindo ou evitando a
ocorrência de crises convulsivas.

O monitoramento do eletroencefalograma é necessário em situações de lesão


cerebral isquêmica ou traumática acompanhadas de crises convulsivas. A pressão
arterial deve ser medida de maneira constante para se avaliar os efeitos sobre a
pressão intracraniana.

RESUMO
Você pode estudar neste capítulo diferentes complicações do sistema neurológico e
como o enfermeiro precisará atuar de maneira segura, assertiva, mas também de forma pre-
ventiva. As complicações do sistema neurológico podem comprometer outros sistemas e até
influenciá-los.
Agora que você teve acesso a estes conhecimentos, vamos fixá-los na cabeça fazendo
alguns exercícios.

ATIVIDADES
Agora que você concluiu a leitura deste capítulo, tenho certeza que você está apto a
fazer alguns exercícios para que este conteúdo fique ainda mais firme na sua cabeça. Va-
mos começar?

01. Após a leitura, busque no texto os problemas de enfermagem que cada um dos pacien-
tes pode apresentar em decorrência das complicações relacionadas a Acidente Vascular Ce-
rebral. Tente também elaborar um plano de cuidados conforme os problemas que encontrar
e em sala de aula discuta com o professor e os colegas que resultados pretendem obter para
que proponham intervenções adequadas a cada caso.

02. Um paciente que está apresentando uma pressão intracraniana elevada por causa de
um processo infeccioso que lhe causou uma meningite. Pense agora nas consequências
causadas pela meningite e elabore uma prescrição compatível com esta situação.

capítulo 1 • 27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEHRING, L. P., SANTOS, N. M. P. Distúrbios Neurológicos. In: SANTORO, D. Cuidados de
Enfermagem em Terapia Intensiva (recomendações). Rio de Janeiro, Ed. Águia Dourada, 2008.
Cap. VII, p. 123-35.
CHEEVER, K, H. Brunner e Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica, v. 2. 13. ed. Rio de
Janeiro. Guanabara Koogan, 2016. Cap.69. p. 2030.
De TUNKEL. A. R. Bacterial meningitis. Philadelphia: Linppincott Willians & Wilkins. 2001. P. 102. In:
CHEEVER, K, H. Brunner e Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica, v. 2. 13. ed. Rio de
Janeiro. Guanabara Koogan, 2016. Cap. 69. p. 2031. Quadro.
Dia Mundial da Hipertensão 2016. Disponível em: <http://www.paho.org/bireme/index.
php?option=com_content&view=article&id=330:dia-mundial-da-hipertensao-2016&Itemid=183>.
Acesso em: 28 jun. 2017.
LADWIG, G. B. Mosby. Guia de diagnósticos de enfermagem. Tradução. Sergio Rosso Mundim et al.
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KOTHARI, R. U, PANCIOLI A, LIU T, BROTT T, BRODERICK J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale:
reproducibility and validity. Ann Emerg Med 1999 Apr. 33(4):373-8. Disponível em: <http://www.
strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/08/cincinnati.pdf>. Acesso em: 28 jun. 2017.
MORTON. P. C., FONTAINE, D. K. Fundamentos dos cuidados críticos em Enfermagem: uma
abordagem holística. Tradução: Maiza Ritomy Ide. 1. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2014.
RANG, H. P; DALE, M. M. Fármacos Antiepiléticos. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
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TEASDALE, G. JANNETT, B. Assessment of coma and inspired counsciounes: a praticale
scale. Lancet, 2 (7872) 81-84, 1974. Disponível em: <http://signosvitales20.com/wpcontent/
uploads/2014/07/Captura-articulo-GCS.jpg>. Acesso em: 10 jul. 2017.

capítulo 1 • 28
2
Cuidado ao
paciente de alta
complexidade
com complicações
respiratórias
Cuidado ao paciente de alta complexidade
com complicações respiratórias

Olá aluno! Que bom que você está aqui para aprender mais e poder cuidar de
quem precisa. Veremos neste capítulo as estruturas anatômicas que compreendem
o sistema respiratório e de que maneira estas estruturas ficam quando são acome-
tidas por complicações que nos impedem de respirar adequadamente. Você poderá
ao final deste capítulo responder a algumas atividades que deixarão você seguro
para cuidar dos pacientes com problemas respiratórios de forma eficiente.
Bem vindo!

OBJETIVOS
•  Conhecer parte da anatomia do sistema respiratório;
•  Conhecer as causas e as consequências das complicações respiratórias;
•  Aplicar o processo de enfermagem a pacientes com distúrbios respiratórios.

Anatomia e fisiologia do sistema respiratório

O sistema respiratório é responsável pela troca dos gases respiratórios em nos-


so corpo. Absorvendo o oxigênio necessário, podemos realizar as atividades do dia
a dia e retirando o gás carbônico presente nos tecidos, eliminando-o na atmosfera.
Esse sistema é composto por várias partes contínuas que permitem a passagem do
ar tanto no sentido de entrada como de saída. Esse caminho é chamado de via
aérea deve ser livre de obstáculos que dificultem ou impossibilitem a entrada e
saída do ar.
Embora existam outras estruturas que fazem parte da anatomia do sistema
respiratório é a partir da traqueia, uma estrutura cilíndrica formada por anéis de
cartilagem que começaremos a falar sobre esta anatomia. Pela traqueia o ar passa
e é encaminhado aos brônquios principais, que vão se dividindo em tamanhos
menores até que terminam dentro do próprio pulmão, sendo esses chamados de
brônquios terminais.

capítulo 2 • 30
Desta última parte dos brônquios surgem as menores unidades do sistema
respiratório, chamadas de alvéolos. Eles são os responsáveis pela troca do gás car-
bônico usado na respiração pelo oxigênio para que as funções do nosso corpo con-
tinuem a ser executadas. Os alvéolos têm uma relação muito importante com o
sistema cardiológico, por isso é importante que os dois funcionem muito bem para
que tanto a respiração, como as funções cardíacas cumpram com suas obrigações.
Agora que estabelecemos como funciona e para que servem estas estruturas
do sistema respiratório, veremos que complicações podem existir a partir des-
tas estruturas.
É importante destacar que as complicações que estudaremos neste capítulo
dizem respeito não apenas à passagem do ar caracterizando um comprometimento
das vias aéreas, como também veremos a funcionalidade do sistema respiratório,
ou seja, quando a troca gasosa se torna ineficiente.

Síndrome da insuficiência respiratória

A insuficiência respiratória (IR) é uma condição resultante da impossibilidade


ou dificuldade na troca gasosa pelos pulmões. Pode ocorrer de maneira súbita, ou
seja, de repente, e traz risco à vida do paciente, mas pode ser resultado de processos
crônicos das vias aéreas ou do parênquima pulmonar (enfisema). Portanto, a IR
pode ser aguda ou crônica.
A insuficiência respiratória causa a retenção do gás carbônico dentro de nosso
organismo e a consequente oxigenação tecidual inadequada. Tecnicamente, a insu-
ficiência respiratória é definida pelas alterações na gasometria arterial do paciente.
O paciente experimenta sintomas relativos à incapacidade de trocar oxigênio
com o meio ambiente e por isso, a coloração da pele torna-se azulada (cianose). Já
outro sinal bastante frequente na IR é a taquipneia. Mas lembre-se! Não é qual-
quer paciente que apresente taquipneia estará em IR. Somente se além deste sinal,
o paciente apresentar alteração da coloração da pele e alteração significativa do
nível de consciência ocasionando torpor ou até inconsciência.
A partir deste momento você deverá ser capaz de sempre associar qualquer
um dos sinais e sintomas apresentados por um dos sistemas corporais aos demais
sistemas para assim possibilitar o atendimento seguro por avaliar o paciente de
maneira integral

capítulo 2 • 31
Gasometria arterial

A gasometria arterial é um exame sanguíneo que permite verificar como está a


concentração de gases na corrente sanguínea e serve para avaliar a troca gasosa feita
pelos alvéolos nos pulmões. A gasometria arterial é composta de três principais
elementos para serem avaliados.
O primeiro é o pH sanguíneo. Este termo significa potencial hidrogênio iôni-
co e é uma escala que mede a acidez e a neutralidade das substâncias. No sangue,
esse valor fica entre 7,35 e 7,45. Na IR a alteração do pH do sangue diminui e exi-
ge dos pulmões um gasto maior de energia para realizar a mesma tarefa, portanto
é um elemento importante na respiração.
Um segundo elemento avaliado na gasometria é a pressão parcial de oxigênio
(PaO2) que é a concentração do oxigênio diluído na corrente sanguínea. Quanto
maior esta concentração, melhor será para o corpo, pois mais oxigenado ele estará.
Os limites adequados da concentração do oxigênio na corrente sanguínea são de
80 mmHg até 100 mmHg.
O terceiro elemento avaliado na gasometria arterial é a pressão parcial de gás
carbônico (PaCO2). Ao contrário do oxigênio, se o gás carbônico estiver em maior
concentração do que a adequada ao nosso corpo pode trazer consequências ruins,
como a redução da oxigenação nos tecidos, alterações neurológicas e infarto dos
tecidos em geral. Os valores adequados do gás carbônico na corrente sanguínea
ficam em torno de 35 mmHg a 45 mmHg.
Embora não deva ser avaliado isoladamente o Excesso de Base (BE) é um fator
a ser considerado na avaliação gasométrica do paciente. Quando os valores são
menores que -3 mmHg, considera-se que o paciente está apresentando uma perda
de base que poderá estar relacionada à hipovolemias em geral. Já se os valores ex-
cedem a +3 mmHg, quer dizer que o paciente está com bastante base na corrente
sanguínea, evidenciado, por exemplo, em casos de Cetoacidose.
Como referência para elementos básicos ou alcalinos na corrente sanguínea,
o bicarbonato é a substância medida para saber o quanto de alcalinidade o san-
gue apresenta.

Gasometria venosa

Embora não seja uma prática comum, a coleta de sangue para a análise dos
gases no sangue, pode ser feita também através da coleta de sangue das veias.

capítulo 2 • 32
Os valores a serem considerados são os mesmos, porém os valores encontra-
dos em geral representarão que o paciente apresenta uma condição diretamente
relacionada à perda líquida, como em casos de desidratação ou de má perfusão.
Portanto, a avaliação global do paciente é bastante relevante para que a coleta do
sangue venoso seja realizada.

CONEXÃO
Saiba mais sobre a gasometria venosa em: <http://www.boasaude.com.br/exames-de
-rotina/g/179/view/gasometria-venosa-4030201-6-4030202-4.html>. Acesso em: dez.
2017.

O procedimento para a coleta de gasometria é realizado pelo médico, porém


há participação da enfermagem, não apenas no encaminhamento para o labora-
tório como na separação correta dos materiais a serem usados para a retirada do
sangue direto da artéria. O enfermeiro, em situações de emergência, também pode
fazer a coleta do sangue para gasometria arterial.
Os materiais são os seguintes: seringa de 1 mL, agulha 40 × 12 mm, agulha
13 × 4,5 mm, algodão embebido em álcool e heparina. A coleta é feita a partir da
punção de uma artéria e o material coletado precisa ser imediatamente encami-
nhado para o laboratório, pois o tempo influencia nos valores dos gases quando
estão fora da corrente sanguínea.
Os locais de coleta do sangue arterial são preferencialmente em ordem de
prioridade, nas artérias radiais, braquiais e por fim, nas artérias femorais. Esta úl-
tima, devido ao risco iminente de se provocar trombose e também devido ao risco
de contaminação do sítio de punção.
Em pacientes graves em que a coleta da gasometria é frequente, sugere-se a
colocação de uma via permanente, apenas para este fim, mas também para a mo-
nitoração de valores pressóricos de forma constante por meio da colocação de um
cateter de verificação da Pressão Arterial Média (PAM).

CONEXÃO
Saiba mais sobre o procedimento de coleta de sangue para a gasometria assitindo este
vídeo em: <https://www.youtube.com/watch?v=2zR9DOw5FJo>. Acesso em: dez. 2017.

capítulo 2 • 33
No caso específico da insuficiência respiratória os valores de gasometria não
podem ser:

ELEMENTO AVALIADO NO SANGUE VALORES NA CORRENTE SANGUÍNEA


pH Inferiores a 7,35 mmHg

PaO2 Inferiores a 50 mmHg

PaCO2 Superiores a 50 mmHg

Existem três tipos de insuficiência respiratória: a IR hipoxêmica, a IR hiper-


cápnica e outra que é uma combinação de ambos os tipos. Na insuficiência res-
piratória do tipo hipoxêmica, a complicação se dá pelo transporte anormal do
oxigênio devido à doença dos tecidos pulmonares e isso leva à incapacidade de
oxigenação adequada. Na insuficiência respiratória hipercápnica, a dificuldade
está em se ventilar adequadamente os espaços aéreos e pulmonares.
A ventilação está prejudicada, pois a dinâmica respiratória está também com-
prometida. Isso acontece quando há expansão insuficiente dos pulmões e a quan-
tidade de ar que entra é também insuficiente para ser trocada pelo gás carbônico
que já está dentro dos alvéolos. Isso faz a frequência cardíaca e o esforço respirató-
rio aumentarem com o uso de músculos acessórios à respiração, tais como aqueles
que estão entre as costelas, chamados de intercostais. Ao longo do tempo, o pa-
ciente começa a ficar cansado de tentar respirar sem conseguir e a piorar o nível de
consciência, tornando-se torporoso.
O terceiro tipo de insuficiência respiratória é aquela em que há uma combina-
ção de ambas. Ou seja, tanto há uma dificuldade em se captar o ar que entra nos
pulmões quanto o próprio pulmão tem dificuldade de fazer a troca gasosa existir.
As principais causas da insuficiência respiratória são as doenças pulmonares
obstrutivas crônicas, as doenças do tecido pulmonar, o derrame pleural, entre ou-
tras causas. No entanto, existem condições que pioram a insuficiência respiratória
e que precisam ser levadas em consideração. Entre essas condições são:
•  A alteração nas secreções brônquicas, que ficam mais espessas, obstruindo
a via aérea;
•  O uso de medicamentos que deprimem o funcionamento do sistema respi-
ratório, tais como sedativos e opiáceos;

capítulo 2 • 34
•  As doenças cardiovasculares;
•  A febre e as infecções, em geral;
•  As infecções das vias aéreas, principalmente.

Sintomas da insuficiência respiratória

Entre os sintomas que estão diretamente relacionados à insuficiência respiratória


está a dispneia. Além disso, pode haver desorientação por parte do paciente, agitação
psicomotora, ansiedade, tremor, taquipneia, taquicardia, cianose e delírios.
Em uma situação de insuficiência respiratória, o corpo lança mão de diversos
métodos para que a respiração seja efetiva. Para tanto, os músculos do pescoço,
do tórax e em algumas circunstâncias até a posição adotada pelo paciente no leito,
podem significar que, mesmo respirando, a quantidade de ar não está sendo sufi-
ciente para suprir as necessidades de oxigênio.
A posição adotada pelo paciente pode revelar se a condição ventilatória é ina-
dequada. Ou seja, quando o paciente torna-se inquieto no leito, senta-se frequen-
temente ou até mesmo apoia as mãos sobre o leito, como se tentasse elevar os
ombros, é um sinal de que a ventilação é ineficaz e que posteriormente, se nada
for feito, a troca gasosa estará comprometida. Isso ocorre até mesmo quando o
paciente está em uso de oxigenioterapia, portanto, atenção.
O tratamento para a insuficiência respiratória está direcionado para a correção
e compensação da anormalidade nas trocas gasosas. É preciso identificar as causas
e tratar a hipóxia e a hipercapnia. A avaliação inicial do paciente permite identi-
ficar as necessidades de oxigenioterapia e também a necessidade de se instituir a
ventilação mecânica.
O paciente tem que ser avaliado quanto a sua capacidade de ventilar adequa-
damente e como está o seu nível de consciência. Se estes dois parâmetros básicos
estiverem alterados, é necessário substituir a oxigênioterapia convencional com o
uso de máscara por um método invasivo de se ventilar o paciente usando o tubo
orotraqueal e o ventilador mecânico. As diferentes maneiras de se avaliar o nível
de consciência de um paciente? São três principais:
•  Alerta: quando o paciente consegue conversar e responder aquilo que se
pergunta na entrevista.
•  Torporoso: quando o paciente não responde adequadamente ao que se per-
gunta, mas quando estimulado ao comando verbal, abre os olhos.
•  Inconsciente: quando o paciente não responde a estímulos de qualquer
natureza. Seja verbal ou doloroso.

capítulo 2 • 35
Quando os pacientes se tornam torporosos pela dificuldade que sentem para
respirar, é importante que a respiração deles seja assistida com o tubo orotraqueal
e o ventilador mecânico para que com a respiração artificial o paciente possa ter
corrigida a troca gasosa e depois respire adequadamente.

Entubação orotraqueal

Este é um procedimento realizado pelo médico quando o paciente não res-


ponde satisfatoriamente à oferta de oxigênio pela máscara. Então o médico toma
a decisão de entubar o paciente. Este procedimento é considerado invasivo e de
muito risco para a vida do paciente. É necessária muita atenção durante a sua
realização e os materiais utilizados para a entubação precisam estar próximos e
disponíveis para seu uso.

CONEXÃO
Saiba mais assistindo a este vídeo sobre as etapas e estruturas anatômicas evidencia-
das durante a entubação. Acesse: <https://www.youtube.com/watch?v=owXwcAGmh18>.
Acesso em: dez. 2017.

A primeira regra a ser respeitada é a de que a entubação orotraqueal é um pro-


cedimento estéril, ou seja, durante a sua realização não se pode levar contaminação
para a via aérea.
Os materiais necessários para a realização da entubação orotraqueal.
Primeiramente é feita a escolha do tubo conforme o tamanho do paciente e o seu
peso, depois é escolhida a lâmina de laringoscopia a partir da medição entre o lobo
da orelha e a comissura labial (região em que os lábios superior e inferior se jun-
tam). Estas lâminas poderão ser do formato curvo, mais utilizada em entubações
orotraqueais ou retas, mais comuns em casos em que o paciente não pode ter o
pescoço hiperextendido. O cabo de laringoscopia deverá ser encaixado na lâmina,
uma seringa com bico (20 mL), um par de luvas estéreis, um guia rígido e medi-
camentos sedativos diluídos.
Após a preparação dos materiais mínimos necessários para que a entubação
orotraqueal seja realizada, o paciente deverá ser posicionado para o procedimento.
Coloca-se o paciente em decúbito dorsal, hiperextende-se a cabeça dele para trás

capítulo 2 • 36
e realiza-se a pré-oxigenação do paciente. Um recurso para elevar a quantidade de
oxigênio disponível na via aérea para a respiração, antes da entubação.
O paciente é ventilado com o dispositivo bolsa-válvula-máscara e este enri-
quecido com oxigênio. Depois então o médico se coloca atrás do paciente e insere
a lâmina de laringoscopia encaixada no cabo de laringoscopia na cavidade oral do
paciente. Ao mesmo tempo em que isso acontece, a medicação sedativa (midazo-
lan ou fentanil) é administrada para o paciente ser entubado.
O tubo orotraqueal que foi selecionado anteriormente é aberto e o balonete
(balão enchido com ar que se prende à traqueia) testado. Oferta-se o tubo ao mé-
dico já com o guia rígido dentro do tubo para que ele insira na traqueia e assim o
posicione de modo a criar uma via aérea artificial. Depois de posicionado o tubo,
o balonete é insuflado e então se conecta o dispositivo bolsa-válvula-máscara para
confirmar o posicionamento do tubo dentro da traqueia.
Este é um momento importante em que se avalia a possibilidade de seleti-
vidade do tubo orotraqueal, ou seja, que o tubo tenha sido introduzido além da
cartilagem carina e possa estar ventilando um brônquio mais que o outro.
A verificação é por meio da ausculta torácica e abdominal. O tubo deverá ser
fixado com cadarços de tecido ou com dispositivos próprios para este fim. O mer-
cado tem diversos modelos, mas os altos custos destes dispositivos de fixação do
tubo orotraqueal, inviabilizam seu uso. Portanto, certifique-se que a fixação será
feita com instrumentos que não causem iatrogenias ao paciente, tais como equipos
de soro improvisados, que podem provocar queimaduras nos pacientes.
Após esta fixação, o ventilador artificial que foi previamente programado pelo
fisioterapeuta ou pelo próprio médico será acoplado ao tubo para que o paciente
seja ventilado conforme os parâmetros estabelecidos para o tratamento ou condi-
ção pulmonar do paciente.
Depois disso, será necessário que a saturação de oxigênio do paciente, a fre-
quência cardíaca e a expansibilidade do tórax sejam avaliadas para se saber como o
paciente está respirando adequadamente. Além disso, serão realizadas gasometrias
arteriais para se avaliar o paciente.
Tão logo os parâmetros de oxigênio na corrente sanguínea estejam equili-
brados e o paciente apresente uma melhora, a entubação orotraqueal poderá ser
retirada para que o paciente respire espontaneamente. Este procedimento de reti-
rada da ventilação artificial por tubo orotraqueal é feita aos poucos, de modo que
não haja risco à vida do paciente e também para que ele não tenha os parâmetros
ventilatórios prejudicados.

capítulo 2 • 37
A este procedimento de retirada do tubo orotraqueal dá-se o nome de des-
mame e ocorre a partir da avaliação progressiva e periódica dos gases na corrente
sanguínea e avaliação do nível de consciência do paciente e ainda a capacidade de
o paciente em manter os níveis ideais de saturação de oxigênio.

Ventilação artificial

Você já sabe que existem duas formas de se ventilar um paciente artificialmen-


te, mas nos lembraremos disto novamente.
A ventilação artificial pode ser feita de modo não invasivo em que são utili-
zados equipamentos tais como o respirador artificial, comumente conhecido no
mercado como AMBU e a Ventilação Não Invasiva (VNI) em que um equipa-
mento, chamado, CPAP ou BIPAP são usados pelos pacientes para melhorar a
ventilação do paciente e pode ser feita de modo invasivo em que são utilizados
dispositivos, tais como, o tubo orotraqueal que são inseridos na via aérea para que
a ventilação seja realizada.
Outro exemplo de dispositivo para ventilação artificial é a cânula de traqueos-
tomia. Porém, esta é inserida na via aérea por meio de ato cirúrgico em que o
médico faz uma incisão na traqueia para a inserção da cânula. Este procedimento
apresenta alguns critérios absolutos, mas primordialmente é feita em situações de
emergência quando a via aérea alta não tem passagem, seja por um tumor que a
esteja obstruindo, seja pela destruição da face em casos de politraumatizados.
Em casos de entubação orotraqueal prolongada, a traqueostomia é sugerida,
pois reduz o risco de traqueomalácia, que é espécie de enfraquecimento das car-
tilagens traqueias. Esta indicação ocorre quando o tempo de entubação excederá,
em tese, mais 15 dias consecutivos.

Equipamentos utilizados na ventilação artificial não invasiva

Os equipamentos utilizados na ventilação artificial não invasiva são o respirador


artificial, mais conhecido como AMBU, o CPAP, o BIPAP e o Ventilador mecânico.
O AMBU é uma bolsa transparente com uma máscara e um reservatório e
é usada para produzir sem entrar na via aérea do paciente, uma pressão positiva
de modo a aumentar a quantidade de ar inspirado pelo paciente. Pode ser usada
em situações em que o paciente não respira, tais como a parada cardiorrespira-
tória, até que haja médico habilitado para realizar a entubação orotraqueal. Este

capítulo 2 • 38
equipamento pode ser utilizado com oxigênio de modo a ofertar mais oxigênio e
em qualidade.
A outra maneira de se fazer uma ventilação artificial de forma não invasiva é
por meio do CPAP ou do BIPAP. Estes dois equipamentos tiveram seus nomes
conhecidos por meio destas abreviações. Cada uma delas corresponde a um nome
no idioma inglês, que pode ser traduzido literalmente da seguinte maneira:
•  CPAP – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas;
•  BIPAP – Pressão Positiva Bidirecional nas Vias Aéreas.

A diferença fundamental entre estes dois dispositivos é que no CPAP, a pressão


forçada nas vias aéreas é contínua, ou seja, o paciente precisa de um esforço a mais
para colocar o ar para fora. Isso gera situações desconfortáveis para ele e requer que
o nível de consciência esteja preservado. O desconforto pode ser caracterizado por:

Fadiga Lesão da pele

Ressecamento da esclerótica Taquicardia

Ressecamento da pele Taquipneia

Aerofagia Vômito

Tabela 2.1  –  Sintomas causados pelo uso do CPAP.

Já o BIPAP é de melhor manuseio pra o paciente e além de ser utilizado em ca-


sos de urgência ventilatório, serve também para o tratamento da apneia do sono e
em tratamento contra o ronco. A diferença entre eles está na frequência com que a
pressão é forçada na via aérea. No caso do BIPAP quando paciente está expirando
o ar, a pressão é reduzida, assim, o paciente não tem que fazer tanto esforço para
colocar o ar para fora.

Ventilação artificial invasiva

A ventilação invasiva é uma técnica utilizada para suprir a impossibilidade


temporária ou definitiva de respirar de paciente em insuficiência respiratória (IR).
Em situações em que a ventilação invasiva é definitiva, outros cuidados e critérios
são necessários para se cuidar do paciente. Portanto, neste capítulo será abordado
apenas o aspecto urgente ou emergencial da ventilação artificial ao paciente.

capítulo 2 • 39
A ventilação invasiva pode ser aplicada por meio do tubo orotraqueal ou pela
traqueostomia como já mencionamos anteriormente, mas em ambos os casos,
o paciente deverá estar acoplado a um ventilador mecânico que possa realizar a
ventilação artificialmente.
As indicações para que a ventilação mecânica e invasiva seja aplicada são entre
outras, as listadas no quadro a seguir.

Hipoxemia Tratar desordem respiratória

Diminuir o consumo de O2 pelo miocárdico Doente hipovolêmico

Doente com arritmias circulatórias Reduzir a PIC

Prevenir e tratar a atelectasia Prevenir fadiga

Tabela 2.2  –  Indicações da ventilação mecânica e invasiva. Elaborado pelo autor.

A ventilação invasiva é feita com o uso de ventiladores mecânicos, como men-


cionado anteriormente. Esses ventiladores são classificados conforme o tipo de
ventilação que oferecem. Portanto, sua classificação depende de como o paciente
será ventilado.
Eles podem ser classificados como:

Pressométricos – quando funcionam apenas ofertando pressão na via aérea do paciente.

Cronométricos – quando a oferta de volume e pressão é feita com base no tempo de


oferta.

Fluxométricos – quando a oferta é feita conforme o fluxo, ou seja, é estabelecido um


volume, um tempo e uma pressão para a oferta da ventilação.

Volumétricos – quando apenas o volume é considerado na oferta de ventilação.

Cada uma destas classificações tem um modo e critérios diferentes para que o
paciente seja bem ventilado e seja atendida a necessidade do paciente. No entanto,
esse é um campo do cuidado ainda pouco explorado por enfermeiros e prioritaria-
mente avaliados e geridos por fisioterapeutas.
A determinação da terapêutica ventilatória é uma atribuição médica e a ma-
nutenção desta terapêutica fica a cargo do fisioterapeuta. Os enfermeiros devem
conhecer os parâmetros de avaliação da função respiratória quando os pacientes

capítulo 2 • 40
estão em uso de ventilação artificial invasiva para fundamentar a sistematização
da assistência a estes pacientes (HORTA, 2011), porém a responsabilidade de
alterações destes parâmetros é do médico ou do fisioterapeuta, conforme as nor-
mas institucionais.

Modos ventilatórios

Existem diferentes modos ventilatórios que são aplicados para diferentes con-
dições clínicas dos pacientes, portanto é importante conhecer cada um deles para
que dessa maneira você possa pautar a sua sistematização da assistência. Cada um
destes modos necessitará de tipos e quantidades de sedação maiores ou menores. É
importante que se diga que conforme o modo ventilatório a dependência do pa-
ciente para com o enfermeiro aumenta e diminuir também. A seguir, veremos al-
guns dos mais importantes na prática profissional de acordo com Bajay, Furcolin
& Rogante (1991).

Assistido

Neste modo ventilatório, a ventilação depende apenas do paciente, ou seja, o


paciente e o estímulo ventilatório estão preservados, mantendo a frequência respi-
ratória, o volume e pressão.
A principal vantagem desse modo ventilatório é que o paciente não fica de-
pendente do ventilador mecânico. A desvantagem é que o padrão respiratório do
paciente mudar por qualquer razão e o ventilador não se adapta rapidamente,
levando o paciente a um quadro de hipoxemia muito rápido.

Assistida controlada

Os parâmetros de ventilação artificial são programados no ventilador e se estes


parâmetros forem alterados pelo paciente, o ventilador o auxilia para manter a
ventilação adequada e mais próxima das necessidades que o paciente apresenta.
Em termos absolutos, a frequência respiratória é dada pelo esforço do paciente
para respirar, gerando uma pressão negativa, alcançando um valor imposto pela
sensibilidade do ventilador. O volume corrente e o fluxo são programados previa-
mente e caso não haja esforço do paciente para respirar, o ventilador assume esta
função com uma frequência respiratória mínima.

capítulo 2 • 41
Neste modo ventilatório, o estímulo de respirar também precisa estar manti-
do, permitindo que o paciente não seja tão dependente do ventilador. Este é um
modo ventilatório muito comum nas situações de urgência ventilatória.

Controlada

O paciente depende totalmente da função do ventilador para que respire. Este


é um modo ventilatório usado quando o paciente não tem o reflexo neurológico
para respirar, quer seja por lesão neurológica, ou por ação de drogas que inibem
esta função corporal, tais como medicamentos sedativos, opiáceos e bloquea-
dores neuromusculares. Portanto, o paciente depende totalmente do ventilador
para respirar.
Nesse modo ventilatório, o volume corrente, a frequência respiratória e o
fluxo são programados previamente no ventilador.

Ventilação mandatória intermitente sincronizada ou SIMV

Na ventilação mandatória intermitente sincronizada, o ventilador combina


ciclos espontâneos com ciclos mecânicos assistidos que são acionados conforme o
esforço do paciente para ventilar. Esse modo é aplicado quando se quer avaliar a
condição do paciente para ser extubado.

Ventilação mandatória intermitente ou IMV

A ventilação mandatória intermitente permite que o ventilador combine ci-


clos ventilatórios controlados com uma frequência respiratória programada pre-
viamente e ciclo ventilatório espontâneo em que o paciente exerce a função res-
piratória de forma autônoma. Este já é um modo mais avançado para se avaliar
a independência do paciente em respirar e assim, permitir a retirada definitiva
do tubo orotraqueal, caso se mantenham os valores, por exemplo, de gasometria,
adequados.

Ventilação compressão de suporte ou PSV

Aqui os esforços inspiratórios espontâneos do paciente são assistidos com


uma pressão positiva. O paciente controla a frequência respiratória, o fluxo de

capítulo 2 • 42
ar nas vias aéreas, o tempo inspiratório, e a relação I:E. O paciente deve ter um
estímulo respiratório íntegro.
Você deve ter observado que alguns termos técnicos foram usados quando
nos referíamos à programação de parâmetros ventilatórios para serem ofertados
aos pacientes, tais como volume corrente, fluxo entre outros. Para que você não
fique confuso e aprenda o significado desses termos, preparamos um quadro que
esclarece isso tudo.

FiO2 – significa fração inspirada de oxigênio ofertada em percentual. Varia de 21%,


concentração de oxigênio encontrada na natureza, a 100%.

Volume (VC) – é o volume de ar inspirado e expirado num ciclo ventilatório. No respi-


rador, este volume precisa ser calculado conforme o peso do paciente. Deve ficar entre
6 a 10 mL/kg, não ultrapassando a oferta máxima de 500 mL de volume de ar nos
pulmões a cada ciclo ventilatório.

Volume minuto (VM) – é o volume corrente num espaço de tempo de 1 min. Portanto,
seu cálculo se dará pela frequência respiratória do paciente. Quanto maior a frequência,
maior também será o volume minuto. Isso pode acarretar problemas na gasometria do
paciente se não for calculado corretamente. Não devem ultrapassar os 6 litros de volu-
me de ar em um minuto.

Fluxo – é a variação do volume por tempo. Não deverá ser maior do que 5 a 6 vezes o
volume minuto.

Relação Tempo Inspiratório/Expiratório (I:E) – é o tempo que o corpo leva para ins-
pirar e expirar o ar. Portanto, é estabelecida uma relação em que, no exemplo, o corpo
está levando um segundo para inspirar o ar e dois segundo para expirar (Ex.: I:E 1:2)

Sensibilidade – é a sensibilidade de o aparelho detectar os esforços respiratórios. A


sensibilidade programada no ventilador pode variar entre 0,3 cm H2O a –7 cm H2O.

PEEP – é a pressão positiva final expiração que mantém os alvéolos abertos fazendo a
troca gasosa. Se estes alvéolos tiverem muita pressão dentro deles, podem se romper
(barotrauma) e se a pressão for muito baixa, eles pode se fechar (colabar). Ambos os
casos são ruins para a respiração. A pressão dentro deles deve oscilar entre 3 a 5 cm
H2O. No entanto, quando o paciente apresenta patologias do parênquima pulmonar,
esta pressão precisará ser aumentada para que a troca gasosa ocorra. Portanto, o PEEP
é aumentado e pode chegar até 20 cm H2O.

Tabela 2.3  –  Termos aplicados à ventilação mecânica (MORTON & FONTAINE, 2008).

capítulo 2 • 43
Cuidados Importantes com o paciente em Ventilação Invasiva

1. Monitorar ECG, pois durante a entubação, o doente pode fazer arritmia car-
díaca (por estimulação bulbo cerebelar).
2. Monitorar oximetria (embora o paciente esteja sendo ventilado, a oximetria
pode não estar melhorando). Alguns fatores que podem influenciar: acidose respi-
ratória, ou entubação inadequada (entubação de esôfago).
3. Sedação: o paciente deve estar sedado para não forçar o padrão ventilatório
com o ventilador.
4. Escapes: por problemas no balonete do tubo ou da cânula de traqueostomia,
esses escapes podem produzir insuficiência de ventilação, por falta de vedação da
via aérea.
5. Dor.
6. Distensões abdominais.
7. Observar: expansibilidade, seletividade do tubo (expansão maior unilateral),
ruídos adventícios, e posicionamento no leito. Recomenda-se a mudança regular
do decúbito e conforme as imagens radiológicas do tórax).
8. Observar atividade reflexa: reflexo plantar (normal) e babinsky (sinal de desce-
rebração), balanço hídrico (BH), o paciente entubado tem propensão a metaboli-
zar proteína, portanto, a dieta tem que ser hipocalórica e hiperproteica, mudança
de decúbito para mobilizar a secreção pulmonar e prevenir úlceras por pressão,
aspiração das vias aéreas conforme ausculta pulmonar.
9. Aumentar a FiO2 antes de qualquer aspiração das vias aéreas para pré-oxige-
nar o paciente, mesmo quando a aspiração ocorrer em circuito fechado, a pressão
do balonete deve ser verificada e corrigida a cada duas horas para prevenir necrose
de parede de traqueia, utilizar técnica asséptica sempre que for manipular o tubo,
realizar orientação têmporo-espacial do paciente conforme grau de sedação do
paciente. Esta avaliação da sedação do paciente pode ser conhecida pela aplicação
da escala de Ramsay, que varia de 0 a 6 conforme o grau de orientação do paciente
em uso de sedativos.

CONEXÃO
Saiba mais sobre a escala de Ramsay em: <http://proficiencia.cofen.gov.br/site/index.
php?option=com_content&view=article&id=522:escala-de-glasgow-e-escala-de-ramsay&-
catid=39:blog&Itemid=65>. Acesso em: dez. 2017.

capítulo 2 • 44
As doenças obstrutivas

As doenças obstrutivas do sistema respiratório são assim chamadas, pois estão


relacionadas à limitação da passagem de ar nas vias aéreas, podendo manter-se de
maneira aguda ou crônica.
Quando essa limitação ocorre de maneira aguda, dizemos que o paciente está
desenvolvendo uma crise asmática. Já quando existe uma persistência nos sintomas e
nos sinais de alteração na passagem do ar, chama-se bronquite ou enfisema pulmonar.
As causas das doenças obstrutivas estão principalmente relacionadas a fatores
ambientais, alimentares e até mesmo genéticos.
•  Quanto aos fatores ambientais, as alergias são os principais fatores desenca-
deantes da alteração no fluxo de ar nas vias aéreas;
•  Quanto aos fatores alimentares, os corantes respondem por uma boa parce-
la destes fatores, assim como o leite, e em alguns casos os conservantes artificiais
dos alimentos;
•  Os fatores genéticos são também relevantes, mas acometem uma pequena
quantidade de pessoas no mundo.

Diante disso, é preciso ser mais criterioso quanto ao ambiente ao qual os pa-
cientes que possuem doenças obstrutivas crônicas estão expostos e também quanto
ao que comem. A poluição do ar é fator claro de agressão ao sistema respiratório,
assim como, a fumaça e o hábito de fumar.
No sistema respiratório, há agressões à mucosa das estruturas das vias aéreas
que provocam reações de combate a estas agressões. A reação se dá na forma de
inflamação das vias aéreas, com isso a passagem do ar fica comprometida, a respi-
ração fica difícil e o paciente precisa cada vez mais, aumentar a frequência respi-
ratória para conseguir a quantidade de oxigênio necessária para as trocas gasosas.
Isso já foi visto neste capítulo. Se a situação não é corrigida, o paciente pode
vir a desenvolver uma insuficiência respiratória.
As três formas de manifestação da inflamação das vias aéreas são a asma, a
bronquite e o enfisema pulmonar. Cada uma com sua especificidade, mas todas
associadas à alteração da mucosa e da passagem do ar provocada pela inflamação
das vias aéreas. Neste capítulo abordaremos apenas a asma, pois configura a ma-
nifestação da inflamação das vias aéreas que mais frequentemente acometem os
pacientes em unidades de maior complexidade. As demais, embora tão crônicas
quanto a asma, se manifestam de forma evolutiva e crônica diferente da asma, que
é uma condição aguda.

capítulo 2 • 45
Asma

A asma é definida como uma reação de reatividade aumentada nas vias aéreas
causadas por infecções respiratórias, poeiras domésticas, fumaça de cigarro, medi-
camentos, exercícios, entre outros fatores.
A reação provocada na asma é considerada reversível, ou seja, o paciente apre-
senta os sintomas, recebe o tratamento e depois retorna a condição anterior ao
aparecimento dos sintomas.
Os agentes causadores estimulam receptores na parede da laringe e dos brôn-
quios, fazendo com que haja a redução no espaço para a passagem do ar. Essa in-
flamação pode acontecer em todo o sistema respiratório, desde as partes maiores,
como a traqueia, até os alvéolos.
Uma vez estimulado, o corpo reage a esse estímulo de modo a expulsar aquilo
que nosso sistema imunológico entende que está agredindo o corpo, este é um
princípio fundamental de defesa do organismo.
A partir disso, o nosso corpo manda para o local em que houve a irritação
do tecido, células chamadas de mastócitos, que procuram combater esses agentes
irritantes. Porém o corpo, para fazer isso, precisa produzir secreções que também
servem de dificultam a passagem de ar. Gradualmente a secreção mais espessa e
fica tudo mais difícil (FERNANDES, 2014).
Para se avaliar a gravidade do quadro asmático que o paciente apresenta, os
sinais e sintomas são importantíssimos para que se tenha uma descrição correta e
assim se possa fazer o tratamento correto.

Sintomas

Os sintomas apresentados pelo paciente são a respiração bucal, já que as vias


aéreas estão estreitadas pela inflamação das mucosas; secreção nasal transparente,
que é resultado da ação dos mastócitos que ajudam na produção de imunoglobu-
linas; e sibilos, quando é feita a ausculta dos pulmões.
Os sibilos são sons produzidos pela passagem do ar em locais em que houve o
estreitamento das vias aéreas. Estes sons podem ocorrer quando o ar é inspirado,
ou seja, colocado para dentro, e são chamados de sibilos inspiratórios; ou quando
o ar é colocado para fora, sendo chamados de sibilos expiratórios.
O uso de musculatura acessória à respiração é outra condição de gravidade,
mas a qual permite que o paciente respire mais profundamente e assim tolere a
falta de ar. Os músculos do tórax são contraídos para aumentar a captação de

capítulo 2 • 46
oxigênio pelos pulmões, porém, se esta situação permanecer por tempo prolonga-
do, o paciente começa a ficar cansado.
A hiperexpansibilidade torácica é outro sintoma que pode ocorrer para que o
ar seja inalado em maior quantidade, bem como a taquipneia, em que, para com-
pensar toda esta falta de ar, o nosso corpo aumenta a frequência respiratória. Ainda
pode ser observado que o paciente começa a ficar ansioso, inquieto, pois a falta
de ar começa também a diminuir a quantidade de oxigênio no tecido cerebral, e,
se isso não for corrigido, o paciente pode evoluir para a insuficiência respiratória.
Tão importante quanto identificar os sintomas da asma é saber as causas desse
quadro asmático. Os exames realizados no paciente com crise de asma visam iden-
tificar as consequências da falta de ar, uma vez que a infecção respiratória, entre
outros fatores, pode desencadear o quadro asmático.
Esses exames são a radiografia do tórax, em que será possível identificar a
presença de secreção acumulada tanto nos pulmões como em brônquios; o ele-
trocardiograma, pois o sofrimento respiratório obriga o coração a trabalhar em
condições anormais e isso pode representar risco de infarto para o paciente; e
alguns exames laboratoriais, tais como hemograma e eletrólitos, para se avaliar
globalmente o paciente.
Um teste bastante eficiente na avaliação, tanto do quadro inicial da asma,
quanto da evolução do tratamento e severidade, é o teste com um instrumento
chamado Peak Flow (sem tradução para o português). Este dispositivo mede o vo-
lume de ar expirado pelo paciente. É um bom teste, pois, permite saber o quanto
de ar sai da via aérea e assim, avalia o quanto ela está obstruída.

CONEXÃO
Saiba mais obre a aplicação do Peak Flow em: <https://interfisio.com.br/consideracoes-
sobre-o-manejo-do-peak-flow-na-asma/>. Acesso em: dez. 2017.

Tratamento

Para tratar o paciente com asma, o enfermeiro precisa saber que quanto antes
o oxigênio for oferecido por meio de máscara, melhores chances o paciente terá
de evoluir positivamente em seu estado geral. Além disso, será preciso que um
acesso venoso seja puncionado para que sejam administrados medicamentos que
diminuam os efeitos dos sintomas e que de fato tratam o problema.

capítulo 2 • 47
Posteriormente, se o paciente ainda apresentar sintomas como dificuldade em res-
pirar, os broncodilatadores podem ser administrados por via inalatória. Em algumas
formas terapêuticas de tratamento emergencial da asma, a administração de bronco-
dilatadores por via inalatória é feita antes da administração de medicamentos por via
venosa. E antes mesmo de os broncodilatadores serem administrados, os pacientes são
submetidos a uma avaliação com o Peak Flow, pois, assim o médico pode avaliar com
maior critério a urgência do caso e também titular a dose que será administrada.
Os medicamentos conhecidos como broncodilatadores atuam nas mucosas
das vias aéreas fazendo elas se abrirem e o ar possa passar livremente até chegar aos
alvéolos e fazer a troca gasosa. Além dos broncodilatadores, existem também os
corticoides, que são medicamentos que atuam reduzindo a inflamação das muco-
sas complementando o efeito causado pelos broncodilatadores.
Ainda na fase de evolução da melhora do paciente, será necessário que ele
seja mantido em observação para que o padrão respiratório (MOSBY, 2012) seja
constantemente avaliado, assim como o nível de consciência. Deve-se também
avaliar periodicamente a pressão arterial, visto o efeito colateral produzido pelo
uso constante de corticoides, e a frequência cardíaca, pela influência que os bron-
codilatadores têm sobre ela.
Mesmo que o paciente melhore de sua condição relacionada à asma, é preciso
que ele saiba que isto é uma condição crônica e que sempre que houver um fator
de estímulo para desencadear o quadro asmático ele vai apresentar a falta de ar.
Portanto, além das orientações que ele recebe sobre o tratamento no hospital,
será necessário orientá-lo também em virtude da vida fora do hospital. Bichos de
pelúcia e cortinas precisam ser eliminados do ambiente doméstico para evitar o
acúmulo de poeira ou provocar a irritação das vias aéreas. Os materiais de limpeza
com cheiro muito forte devem ser evitados.
Os animais domésticos devem ser evitados, pois a pelagem deles pode agravar
o estado do paciente. Em caso de fumantes, isto também precisará ser evitado vis-
to que tanto a fumaça quanto os componentes do fumo são desencadeadores dos
quadros asmáticos para os fumantes e também para quem vivem com eles.

Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)

A SDRA é uma condição que foi inicialmente descrita em 1967 e denomi-


nada Síndrome da Angústia Respiratória no Adulto. Posteriormente, percebeu-se
que havia uma prevalência maior em jovens.

capítulo 2 • 48
A síndrome é caracterizada por uma lesão pulmonar hipóxia que resulta em
insuficiência respiratória. Esta lesão pode provocar sintomas brandos de insufi-
ciência respiratória já em 72 horas após a instalação do quadro infeccioso.
Existem duas classificações principais de causas da SDRA, que são:
•  Diretas – por meio da aspiração de secreções, inalação tóxica, trauma torá-
cico e afogamento;
•  Indiretas – trauma, queimaduras, embolia gordurosas, transfu-
sões sanguíneas.

A prevalência da doença é maior em idosos se considerada a classificação indi-


reta. Os pacientes com riscos adicionais, ou seja, doenças caracterizadas por imu-
nossupressão e comorbidades, como diabetes, insuficiência renal crônica, entre
outras patologias também são mais prevalentes.
A fisiopatologia desta doença está relacionada a uma lesão apenas lesão no
endotélio pulmonar, mas que se agrava com lesões ocorridas no epitélio pulmonar
posteriormente. Quer dizer que apenas as células que formam os vasos sanguíneos
e que vascularizam o pulmão estariam comprometidas, mas posteriormente em
estudos histológicos, observou-se que o próprio tecido pulmonar é comprometido
pela infecção.
Esta condição permite a liberação de mediadores celulares e bioquímicos pro-
duzindo uma resposta Inflamatória sistêmica. Com a evolução do quadro infec-
cioso, é produzido um efeito multissistêmico, causando a injúria da função endo-
telial e com da troca gasosa prejudicada.
Por se tratar de um efeito sistêmico, outros órgãos podem ser acometidos, tais
como, fígado e rim, o que afetaria diretamente a coagulação do sangue, função
digestória de gorduras entre outros nutrientes e no caso renal, a filtração e eli-
minação de escórias produzidas pelo metabolismo do corpo e agora do sistema
sanguíneo infectado.
A liberação de mediadores químicos na corrente sanguínea, como as inter-
leucina, o fator a de necrose tumoral e ainda a vasoconstrição alvéolo capilar são
situações que comprometem a função, tanto respiratória quanto cardiológica. A
constricção de capilares alveolares torna os pacientes cianóticos, exigindo o uso de
drogas vasoativas, com a noradrenalina e dobutamina para manter a perfusão de
todo o corpo.
As manifestações clínicas da SDRA ocorrem em diferentes estágios conforme
os sintomas e efeitos sistêmicos vão se agravando.

capítulo 2 • 49
Estágio I: dispneia, taquipneia e alterações radiográficas. Evolução negativa dos sintomas em 24
horas causando cianose, estertoração e infiltrados radiológicos.

Estágio II: ruptura de leito vascular resultando em edema intersticial com resistência à
oxigenioterapia.

Estágio III: instabilidade hemodinâmica.

Estágio IV: envolvimento de múltiplos órgãos e grande retenção de gás carbônico.

Tabela 2.4  –  Estágios evolutivos da SDRA (HINKLE & CHEEVER, 2016).

O tratamento dos pacientes com SDRA tem base na avaliação periódica da


gasometria, colheita de hemoculturas para se isolar o micro-organismo infectante.
Em alguns casos e conforme a condição clínica do paciente, é realizado o
lavado bronco-alveolares, não só para a redução de secreções, mas principalmen-
te para em loco se colher material para análise de cultura de micro-organismos.
Além disso, tomografia computadorizada de tórax para avaliar as alterações nos
espaços alveolares é recomendada.

CONEXÃO
Saiba mais sobre lavado bronco alveolar em: <https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/
hospital/especialidades/nucleo-doencas-pulmonares-toracicas/Paginas/broncoscopia.
aspx>. Acesso em: dez. 2017.

Do ponto de vista da ventilação, a oxigenioterapia é medida imediata de tra-


tamento e conforme a evolução o paciente será submetido à ventilação mecânica
artificial invasiva para corrigir alterações na função respiratória. Em virtude da
lesão dos alvéolos, a pressão exercida na via aéreas para se manter a troca gasosa
exige que o PEEP seja elevado.
Os medicamentos utilizados no tratamento das SDRA são naturalmente os an-
tióticos, interleucinas, antifúngicos (cetoconazol), corticoides, broncodilatadores.
Os enfermeiros contribuem com o tratamento do paciente oferecendo e facili-
tando alguns dos aspectos da fisiologia corporal que estejam comprometidos. Entre
eles, está a ventilação adequada do paciente conforme os meios necessários para se
manter a perfusão pulmonar; oferecer conforto (SERPA & CASTELLÕES, 2008)
nas situações extremas de dificuldade respiratória e da perda de esperança com o
tratamento; administrar a sedação prescrita, priorizando o conforto respiratório

capítulo 2 • 50
do paciente em ventilação artificial; alimentar o paciente para que restabeleça suas
energias e possa enfrentar a doença e intervir diretamente quando assim for neces-
sário, principalmente em casos de instabilidade hemodinâmica.

RESUMO
Chegamos ao fim de mais um capítulo. Você foi muito bravo até aqui, não desista!
Neste capítulo, vimos quais as estruturas que compõem o sistema respiratório e como o
ar se desloca por ela. Depois pudemos conhecer o funcionamento de todo o sistema respi-
ratório e algumas das complicações que podem ocorrer, gerando desconforto e falta de ar
para os pacientes. Agora que você já sabe cuidar das pessoas com complicações do sistema
respiratório, exercite seus conhecimentos com o estudo de caso a seguir.
Vamos lá!

ESTUDO DE CASO
Uma senhora chegou ao hospital, trazida por seus familiares com queixa de dificuldade
de respirar e um chiado no peito. Imediatamente o enfermeiro que fazia a avaliação e classi-
ficação de risco deste paciente a submeteu à área de repouso para que esta paciente fosse
rapidamente avaliada pelo médico. Ao chegar lá, o médico a examinou e solicitou alguns
medicamentos e exames para que pudesse concluir seu diagnóstico com maior precisão.
Diante disso responda às seguintes questões:
1. Por que o enfermeiro rapidamente levou a paciente para ser melhor avaliada?
2. Quais os medicamentos solicitados pelo médico para serem administrados na paciente
e de que maneira esses medicamentos ajudam a aliviar os sintomas relatados por ela?

COMENTÁRIO
O enfermeiro levou logo a paciente para uma área de repouso, pois identificou na pacien-
te que os sintomas que ela apresentava indicavam sofrimento do sistema respiratório e que
precisaria de recursos medicamentosos e de oxigênio para que ela fosse adequadamente
tratada de seus sintomas.
Já em relação aos medicamentos, eles serão usados de modo a permitir uma melhor
ventilação das vias aéreas. Os medicamentos são os broncodilatadores e os corticoides.

capítulo 2 • 51
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BAJAY, H. M; FURCOLIN, M. I. R; ROGANTE, M. M. Assistência Ventilatória Mecânica. São Paulo.
EPU, 1991 Cap. 2. p. 43-54.
FERNANDES, R.T.P. Enfermagem em Urgência e Emergência. Editora NT, Brasília, 2014.
HINKLE, J. L e CHEEVER, K, H. Brunner e Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica, v. 2.
13. ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2016. Cap 23. p. 586-87.
HORTA, W. Processo de Enfermagem. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2011.
LADWIG, G. B. Mosby. Guia de diagnósticos de enfermagem. Tradução. Sergio Rosso Mundim et al.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
MORTON. P. C., FONTAINE, D. K. Fundamentos dos cuidados críticos em Enfermagem: uma
abordagem holística. Tradução: Maiza Ritomy Ide. 1. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2014.
SERPA. M. C e CASTELLÕES, T. F. Proposta para os cuidados de Enfermagem aos doentes
sob ventilação mecânica. In: SANTORO, D. Cuidados de Enfermagem em Terapia Intensiva
(recomendações). Rio de Janeiro, Ed. Águia Dourada, 2008. Cap. V, p. 81-101.

capítulo 2 • 52
3
Cuidado ao
paciente de alta
complexidade
com complicações
cardiológicas
Cuidado ao paciente de alta complexidade
com complicações cardiológicas

Olá aluno! O sistema cardiológico, assim como o neurológico nos prega mui-
tas peças e tempo é uma condição muito importante para que os riscos e as se-
quelas sejam diminuídos durante o atendimento e também após a alta hospitalar.
As pessoas que apresentam complicações cardiológicas precisam de acompanha-
mento constante e vigilância ainda mais criteriosa. As variações da estabilidade hemo-
dinâmica acontecem rapidamente e se não houver a preocupação com o que pode
acontecer, os riscos de morte do paciente aumentam. Portanto, colha bem a história
que o paciente apresenta e procure sempre relacionar com as doenças pregressas e even-
tos ou situações que possam contribuir para o agravamento de um quadro cardiológico.
Neste capítulo estudaremos algumas das complicações derivadas do sistema
cardiológico e os sintomas que sinalizam que algo não está bem com este órgão e
sistemas importantes para a vida.

OBJETIVOS
•  Identificar as possíveis causas das alterações cardiológicas;
•  Correlacionar os sintomas apresentados pelos pacientes com diferentes causas sistêmicas;
•  Elaborar o diagnóstico de enfermagem que permita intervenções objetivas para cada caso.

Crise hipertensiva

A crise hipertensiva é uma condição em que a pessoa apresenta níveis pressó-


ricos elevados e que comprometem o funcionamento adequado dos órgãos. Esta
é uma condição em que qualquer pessoa hipertensa pode apresentar. No entanto,
a crise hipertensiva poderá ocorrer em pessoas que não sejam necessariamente
hipertensas. É daí que vem a importância em se perceber, diagnosticar e mais
importante que isso, intervir de maneira rápida e apropriada.
A pressão arterial é uma condição em que o organismo não consegue manter a
pressão do sangue nas artérias dentro dos níveis normais. Estes valores não devem
ultrapassar os 140/90 mmHg. Qualquer valor de pressão arterial acima destes já
caracteriza hipertensão. Está presente em mais de 30% da população adulta em
nosso país (BRASIL, 2006).

capítulo 3 • 54
A crise hipertensiva se manifesta na pessoa com valores de pressão arterial
muito elevados em que a pressão arterial diastólica, aquela que acontece com o
coração relaxado, tem valores acima de 120 mmHg.
A crise hipertensiva pode ser classificada de três maneiras.
•  Crise hipertensiva pseudo-hipertensiva;
•  Crise hipertensiva com urgência hipertensiva;
•  Crise hipertensiva com emergência hipertensiva.

Crise pseudo-hipertensiva

A crise pseudo-hipertensiva é caracterizada quando a pessoa apresenta valor de


pressão arterial elevado e esta condição está associada a fatores emocionais e que
na maioria das vezes é resolvida com repouso e com medicamentos que reduzem
a ansiedade. Estes medicamentos podem fazer a pessoa relaxar e até dormir. São
comumente prescritos pelo médico ansiolíticos por via oral em dose única.
Estes casos de crise hipertensiva pseudo-hipertensiva, embora não sejam de
maior risco, devem ser igualmente observadas pelo enfermeiro, tal qual fosse um
quadro mais grave. Isso porque poderá haver manutenção do quadro hipertensivo.
A prescrição do ansiolítico é uma maneira de se reduzir a pressão arterial quando
um quadro emocional está evidente, porém, não trata a hipertensão. A manuten-
ção dos valores pressóricos elevados deverão, assim como, qualquer quadro hiper-
tensivo, ser tratados com anti-hipertensivos a critério médico.

Crise hipertensiva com urgência hipertensiva

A crise hipertensiva com urgência hipertensiva é também definida por valor


pressórico elevado, mas que não tem correlação direta com fatores emocionais.
Pode ter relação com alguma atividade física, uso de substâncias proibidas ou
lícitas que influenciam diretamente a pressão arterial, como por exemplo, ener-
géticos. No caso da crise hipertensiva com urgência, a pressão arterial é reduzida
com o uso de medicamentos que atuam diretamente no sistema cardiovascular
fazendo a artéria não exercer tanta pressão sobre o sangue (vasodilatadores) ou
com medicamentos que nos fazem eliminar quantidade maior de líquido do corpo
pela urina (diuréticos). Ainda assim a vigilância sobre a evolução pressórica do pa-
ciente deverá ser mantida até que os valores pressóricos se estabilizem e eventuais
sintomas relatados pelo paciente não existam mais.

capítulo 3 • 55
Crise hipertensiva com emergência hipertensiva

De todas as diferentes manifestações da crise hipertensivas apresentadas até agora,


esta é a que mais preocupa. O valor de pressão arterial é também alto, assim como, na
urgência hipertensiva, os medicamentos são os mesmos para a redução da pressão na
artéria e para a eliminação de líquidos. Mas tem uma coisa que torna esta manifestação
tão importante. É o fato de que a pessoa manifesta sintomas em órgão alvo.
Os órgãos alvo são aqueles vitais para o funcionamento do nosso corpo. Eles
são representados pelo coração, pulmão e cérebro. Quando o paciente manifesta
sintomas que estão relacionados a estes órgãos, significa que há sofrimento neles e
que necessitam de atendimento rápido, de emergência, pois podem significar risco à
vida. No caso do sistema cardiológico, o sintoma mais frequente relacionado à crise
hipertensiva é a dor no peito (angina), no entanto, o sistema respiratório pode ser
comprometido também por este aumento da pressão arterial. Neste caso, o evento
causado pela elevação da pressão arterial e com repercussão pulmonar, chama-se
edema agudo de pulmão. Assim, como a dor torácica pode levar o paciente à morte.

Dor torácica

A dor torácica é um sintoma que

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está relacionado a muitos fatores. Pode
ser causada por dores musculares, por
dores ósseas e ainda por dor articular.
Neste capítulo trataremos da dor to-
rácica causada por redução na quan-
tidade de sangue que nutre o tecido
cardíaco, mais especificamente o teci-
do miocárdico.
O coração tem na sua estrutu-
ra, artérias que fazem a irrigação do
músculo cardíaco (miocárdio) cha-
madas de artérias coronarianas. Estas Figura 3.1  – 
se dividem em duas. A artéria coronária direita e a artéria coronária esquerda (fi-
gura 3.1). Quando há uma diminuição da quantidade de sangue nestas artérias, o
miocárdio começa a sofrer isquemia e então o paciente sente a dor.

capítulo 3 • 56
Essa diminuição de sangue nas

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artérias que alimentam o coração
pode ser causada por uma obstrução
das artérias por gordura acumulada,
chamadas ateromas ou por coágulos
de sangue.
A dor que o paciente sente é
insuportável e assim que ela começa a
pessoa deve ser encaminhada rapida- Figura 3.2  – 
mente para uma unidade de urgência
emergência para realizar exames e usar medicamentos. Esta dor é geralmente des-
crita pelo paciente como sendo em aperto (opressiva), com forte intensidade e de
curta duração. A localização descrita pelo paciente é no centro do peito (precordial).
Para o atendimento deste paciente será necessário realização de eletrocar-
diograma com 12 derivações e exames de sangue. E estes exames são repetidos
seriadamente ao menos 3 vezes durante o período de avaliação, assim como o
eletrocardiograma. A rotina seriada de realização dos exames, tanto o eletrocardio-
grama, quanto os exames sanguíneos já são estabelecidas na primeira avaliação do
paciente em casos de dor intensa, persistente e em paciente com fatores de risco
elevados, tais como diabetes, obesidade, entre outros.
O paciente é admitido na emergência e encaminhado ao leito. Os sinais vitais
são aferidos e mantém-se o paciente monitorado por monitor eletrocardiográfico.
Este monitor fornece informações da frequência cardíaca, ritmo cardíaco, pressão
arterial e saturação de oxigênio no sangue. E permanecerá até sua alta e ainda
caso, ocorra durante a sua internação hospitalar.
O paciente ainda terá um acesso venoso puncionado e mantido pérvio, mes-
mo se não houver a prescrição de medicamentos. Esta medida garante que em caso
de evolução negativa do quadro clínico do paciente, o enfermeiro possa adminis-
trar medicamentos para estabilizar a condição de saúde do paciente.
Depois destes procedimentos e o atendimento médico propriamente dito serão
realizados diferentes tipos de exames, tais como o eletrocardiograma com 12 deriva-
ções a cada 3 ou 4 horas ou a critério médico. Isso é feito desta maneira, pois embora
o paciente tenha sentido uma dor que esteja comprometendo o funcionamento do
coração, o eletrocardiograma só registra a alteração causada pela diminuição da ali-
mentação do músculo cardíaco após algum tempo. Esse tempo pode variar de pessoa
para pessoa, mas em geral ocorre em 6 horas após a primeira vez que a dor ocorreu.

capítulo 3 • 57
CONEXÃO
Saiba mais sobre eletrocardiograma de 12 derivações assistindo ao vídeo em: <https://
youtu.be/XH_EMXrXQ7Y>. Acesso em: dez. 2017.

A cada eletrocardiograma feito, uma nova coleta de sangue é feita para avaliar
se houve variação dos valores normais. Caso haja alteração nos valores das enzimas
em qualquer uma das coletas, ele pode indicar a internação do paciente.
Há outro exame que o paciente fará para verificar o dano causado pela dimi-
nuição de sangue no músculo cardíaco é o de laboratório chamado de enzimas
cardíacas. Essas enzimas são substâncias que são lançadas no sangue quando o
músculo cardíaco sofre isquemia. São também coletadas a cada três a quatro horas
por três vezes. Mas atenção, as enzimas cardíacas isoladamente não evidenciam a
existência de isquemia miocárdica ou até mesmo alteração significativa para in-
farto do miocárdio. É preciso que estes resultados estejam em consonância com o
eletrocardiograma, a persistência da dor ou desconforto torácico e a alteração de
outros exames laboratoriais, como a troponina.
A troponina é uma proteína liberada na corrente sanguínea em situação de
estresse miocárdico, mas somente aparece nos exames laboratoriais após 4 horas
do início da dor. Esta proteína poderá ser decisiva para o diagnóstico da isque-
mia miocárdica.
Existem exames podem ser solicitados pelo médico para tratar a obstrução
que impede a diminuição de sangue nas artérias do coração, o principal deles e
que é considerado de urgência e emergência é o cateterismo cardíaco. Trata-se
da colocação de um cateter longo que vai até as artérias do coração para verificar
qual delas está obstruída e então poder reverter esta condição e o sangue voltar a
circular normalmente.
Caso seja possível, o paciente tem a artéria desobstruída por um balão e é
colocado um stent no local em que havia a obstrução para assim manter livre a
passagem do sangue. Se não for possível a colocação do stent, provavelmente o
paciente precisará de uma cirurgia cardíaca.
Os medicamentos usados para esse caso estão relacionados à dilatação dos vasos
sanguíneos (vasodilatadores), medicamentos que reduzem a frequência cardíaca,
beta-bloqueadores e outros medicamentos os quais impedem que a artéria se torne
mais obstruída pelo acúmulo de sangue dentro delas, antiagregante plaquetário.

capítulo 3 • 58
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Figura 3.3  – 

Existem ainda os medicamentos trombolíticos que servem para dissolver o


coágulo sanguíneo que está obstruindo a artéria coronária. Para se utilizar esse
medicamento, o médico se cerca de outros cuidados, pois o seu uso pode piorar a
condição do paciente. Estes cuidados envolvem a avaliar laboratorial da coagula-
ção natural do sangue, a função cardíaca e o tempo desde o início da dor torácica.

Edema agudo de pulmão


O edema agudo de pulmão é um evento de muito risco para o paciente, pois
compromete todo o sistema cardíaco e respiratório, impedindo a troca gasosa e
aumentando o trabalho cardíaco.
Para entender com maior clareza esta dinâmica, vamos relembrar a pequena
e grande circulação do sangue dentro dos vãos sanguíneos. Quando o ventrículo
esquerdo não consegue expulsar uma quantidade de sangue nas artérias igual à
quantidade de sangue que ele recebe do átrio esquerdo por causa da hipertensão
arterial, por exemplo, ocorre uma sobrecarga de líquido dentro das veias pulmo-
nares e o sangue começa a regurgitar, ou seja começa a voltar de onde veio, neste
caso os pulmões.
Os pulmões são órgãos responsáveis pela troca gasosa em nosso corpo e algo,
como os líquidos, comprometendo esta troca, ele começa a sofrer. Com isso, nosso
corpo começa a perceber a falta de ar. Portanto, se uma pessoa está hipertensa e
começa a sentir o ar faltar, isso caracteriza uma situação de emergência em que
pode estar ocorrendo um edema pulmonar, por congestão de líquidos.

capítulo 3 • 59
E o que significa a palavra edema? Sempre que você ouvir esta palavra saiba
que existe líquido fora do local em que ele deveria estar, ou seja, o líquido invadiu
uma região do corpo onde ele não existe. Tecnicamente significa dizer que existe
líquido no interstício, ou seja, entre os tecidos.
Na admissão do paciente na unidade de urgência e emergência, o procedi-
mento de admissão é semelhante ao proposto para pacientes com dor torácica. O
paciente deverá ser monitorado e seus sinais vitais verificados, um acesso venoso
deverá ser providenciado para se administrar medicamentos. Sem a aplicação de
medicamentos, não como há melhora do paciente. Medidas paliativas, como po-
sicionamento de cabeceira elevada do leito ou até mesmo posicionar o paciente
sentado e oferecer oxigênio sob máscara, podem ajudar, mas é o medicamento que
resolverá o problema inicial do edema agudo em curso.
O médico solicitará exames para avaliar a condição do paciente. Entre eles
estão o eletrocardiograma, a radiografia do tórax e às vezes um ecocardiograma.
Cada um deles permitirá avaliar uma condição diferente do paciente.
1. Eletrocardiograma: permitirá a avaliação da condução elétrica dos estímulos
cardíacos como em qualquer outra situação, mas no caso do edema agudo de pul-
mão, ritmos irregulares e frequências cardíacas exacerbadas são os critérios, mais
relevantes.
2. Radiografia do tórax: permite a visualização de toda a área torácica, mas
principalmente a dimensão da congestão pulmonar causada pelo acumulo de lí-
quido dentro dos brônquios.
3. Ecocardiograma: embora não seja um exame de emergência, permite avaliar
as válvulas cardíacas, bem como a contração do miocárdio, a capacidade de ejetar
sangue nos vasos e de uma cavidade para outra. A investigação de toda esta di-
nâmica da função global do coração dá a ideia do grau de comprometimento do
coração.

Quanto aos exames de laboratório, estes vão depender do paciente, mas, caso
o paciente tenha apresentado dor torácica, as enzimas cardíacas serão incluídas.
Existe ainda um exame chamado BNP, que é um peptídeo natriurético cerebral,
que permite avaliar a extensão e a possibilidade de novos eventos de edema agudo
de pulmão como este acontecerem. E por isso é um exame que tem valor preditivo
de novos.
Os medicamentos utilizados para reverter o edema agudo de pulmão são
os vasodilatadores, os diuréticos e também medicamentos que permitem a

capítulo 3 • 60
expansão dos brônquios dos pacientes para que eles respirem melhor, chama-
dos broncodilatadores
Os broncodilatadores atuam dire-

©© HOSSE | WIKIMEDIA.ORG
tamente na musculatura dos brônquios
fazendo-os aumentarem o seu diâmetro
facilitando a passagem do ar, mesmo com
a presença de secreção, originada pela rea-
ção inflamatória dos brônquios, ou pela
presença de líquidos originados da con-
gestão pulmonar. A administração destes
medicamentos é feita por via inalatória e
recomenda-se a utilização de métodos de
mensuração de eficiência do uso de bron-
codilatadores, tais como o Peak Flow. Figura 3.4  – 

CONEXÃO
Saiba mais sobre o Peak Flow em: <https://interfisio.com.br/consideracoes-sobre-o
-manejo-do-peak-flow-na-asma/>. Acesso em: dez. 2017.

Os medicamentos de ação anti-inflamatórios, chamados corticoides, que tam-


bém ajudam a expandir os brônquios e fazem o paciente respirar melhor, mas
atuam por outros mecanismos, ou seja, reduzem a inflamação dos brônquios e
assim, a via aérea é mais pérvia para entrada e saída do ar.

Exames realizados em eventos cardíacos

Alguns dos exames realizados em pacientes diante de eventos cardiológicos


já foram apresentados ao longo do capítulo, mas vamos aqui reuni-los e falar de
maneira mais aprofundada sobre cada um deles.
Em primeiro lugar, falaremos sobre o eletrocardiograma. Esse exame é impor-
tantíssimo para qualquer paciente que tenha algum tipo de alteração no sistema
cardiológico. Ele procura registrar a atividade elétrica e mecânica do funciona-
mento do coração.

capítulo 3 • 61
Para o coração bombear o sangue são necessários impulsos elétricos que são
gerados pelo próprio coração em uma estrutura chamada nodo sinoatrial. Nome
confuso, mas não o seu funcionamento. Ele gera energia que é transmitida ao te-
cido do músculo cardíaco fazendo os átrios se contraírem e assim, criando a sístole
dos átrios. Depois este impulso elétrico viaja até os ventrículos e isso continua
acontecendo sem parar fazendo o coração contrair e relaxar, deslocando o sangue
no corpo para continuar alimentando os órgãos mais distantes dele.
Cada vez que este nodo sinoatrial

©© STUX | PIXABAY.COM
gera um impulso, é registrado em um
papel especial e milimetrado para que
médico avalie se aquele registro está de
acordo com o formato das ondas de con-
tração e relaxamento do músculo cardía-
co que se considera normal, ou se, o for-
mato que o registro apresenta, significa
que o coração está em sofrimento. Figura 3.5  – 
Os formatos apresentados no eletrocardiograma são apresentados por regiões e
por isso, apresentam variações. Essas regiões chamam-se de derivações.
Existem até 18 derivações que são avaliadas em um eletrocardiograma.
Inicialmente falaremos das derivações periféricas que avaliam a periferia do mús-
culo cardíaco, ou seja, envolta do coração. Elas são representadas pelas letras
maiúsculas “D” e “AV”.
As derivações iniciadas em “D” são a DI, DII e DIII e cada uma delas avalia
o coração em sua periferia de um ponto diferente. Já as derivações “AV” verificam
a condução elétrica nas extremidades de nosso corpo. São classificadas em AVR,
AVL e AVF.
Você deve estar se perguntando por que estas letras. Por uma simples conven-
ção. Especialistas em eletrocardiograma do mundo inteiro se reuniram em 1907 e
decidiram que assim chamariam as derivações.
As outras derivações são chamadas de precordiais e cada uma delas, assim
como, as periféricas avaliam uma determinada região do coração, agora, não mais
na periferia deles, mas sim, em seu interior. Essas derivações precordiais são repre-
sentadas pela letra “V” e variam de V1 à V6.
Usando estas 12 derivações é possível avaliar toda a superfície do coração por
dentro e por fora para saber se a energia gerada pelo nodo sino atrial está sendo

capítulo 3 • 62
conduzida adequadamente no músculo cardíaco. Caso o médico necessite avaliar
o lado direito do coração com maior profundidade, após o registro destas 12 de-
rivações os eletrodos que captam a energia elétrica do coração são reposicionados
para que este registro possa ser realizado e a avaliação médica completada.

Ecocardiograma

Embora este exame não seja regularmente aplicado nos setores de urgência e
emergência, ele é muito importante para a avaliação do paciente hipertenso ou
que passou por uma situação de edema agudo de pulmão. O equipamento que
realiza o exame é o mesmo visto quando falamos sobre ultrassonografia. No entan-
to, o posicionamento e os objetivos do exame são diferentes.
O ecocardiograma procura visualizar o tamanho das câmaras cardíacas e a sua
função é justificar os eventos cardiológicos que o paciente está apresentando ou
para ter mais informações sobre a própria condição do funcionamento do coração.
Ele mede o quanto de volume de sangue o coração lança na corrente sanguínea, e
a quantidade que volta é equivalente ao que saiu do coração, se o sangue retorna
para dentro do coração mesmo quando ela está contraindo e muitas outras coisa.

Cateterismo cardíaco e angioplastia

Estes dois exames são importantes para o diagnóstico médico e o tratamento


de obstruções nas artérias do coração.
Assim como o ecocardiograma é um exame que também não é feito na própria
sala de emergência, mas sim em uma unidade de hemodinâmica que realiza este e
outros tipos de exames nos vasos sanguíneos. No entanto, é importante conhecê-lo
para rapidamente preparar o paciente para realizá-lo.
Após o atendimento inicial e início das medicações, o médico de posse dos
resultados dos exames indica ou não a realização deste exame. De acordo com os
resultados e os sintomas que o paciente apresente, este é um exame de emergên-
cia, mas ao contrário, se o paciente fica sem sintomas após os medicamentos e o
resultado dos exames não é tão ruim, o exame poderá ser agendado caracterizando
de urgência.

capítulo 3 • 63
Para realização deste exame, é colocado dentro da artéria do paciente um cate-
ter longo que chega até a artéria do coração que está com problemas na circulação
do sangue. As artérias em que este cateter pode ser colocado são a radial, a braquial
e a femoral.
Depois de colocada próximo ao local em que existe a obstrução, o médico lan-
ça uma substância dentro do cateter que destaca a artéria e permite a visualização
da obstrução. Uma vez identificada esta obstrução, o médico pode resolver não
fazer nada com base em critérios técnicos, poderá usar medicamentos que dissol-
vem a obstrução ou desobstruir a artéria com o uso de um balão.
A partir do momento em que o médico utiliza este balão para tratar a obs-
trução, o que era um cateterismo cardíaco, um exame para identificar a existência
de obstrução, passa a ser um procedimento para tratar a obstrução encontrada no
leito do vaso e é chamada de angioplastia.
Com este procedimento, é possível obter muitas informações para cuidar dos
pacientes que apresentam eventos cardíacos de maneira segura e eficiente.

Dissecção aguda da aorta

É uma patologia potencialmente fatal, não muito comum, que necessita de


diagnóstico precoce. Tem mortalidade diretamente relacionada com o tempo de
evolução da doença. Cerca de 25% dos pacientes com tratamento retardado ou
ausente morrem, o equivalente a 1% por hora (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2002).
A fisiopatologia da dissecção aórtica é causada por delaminação da camada
íntima, ou seja, as camadas que formam as artérias (íntima, média e adventícia)
são lesionadas ao ponto de formar uma luz que pode destruir a camada média e
assim sucessivamente, ocasionando a ruptura total de um vaso calibroso e que
transporta sangue sob grande pressão. A maior incidência de dissecção aórtica está
localizada na aorta ascendente, o que consequentemente provoca maior incidência
de mortalidade.
A dissecção aórtica pode ser classificada em tipos e esta classificação se-
gue a localização da origem da dissecção conforme a classificação de DeBakey
(NIENABER, 2011).

capítulo 3 • 64
Tipo I: a dissecção inicia-se na porção ascendente da aorta.

Tipo II: a dissecção inicia-se a partir da porção proximal da aorta


descendente.

Tipo III: a dissecção começa na porção distal da aorta


descendente.

Os fatores que predispõem o aparecimento desta doença são muitos, porém


dois são prevalentes entre os pacientes acometidos com este problema. O primeiro
e mais prevalente é a hipertensão arterial. A dissecção neste caso ocorre, pois ao
longo do desenvolvimento da doença, a parede das artérias vai sendo lesionada
pela pressão excessiva e eventualmente se enfraquecem e se rompem. A segunda
causa mais comum são as doenças do colágeno e tecido conjuntivo, que por razões
idiopáticas, não mantêm a tensão no tecido vascular.
Os sinais e sintomas frequentemente relatados pelos pacientes que sofreram
com a dissecção aórtica são a dor torácica, esta relatada pelo paciente como algo
“rasgasse seu peito”, o sopro aórtico, evidenciado na ausculta cardíaca. A pressão
arterial elevada, aorta palpável, quando em regiões acessíveis no exame físico, tais
como abdome e outros sintomas mais inespecíficos como sudorese profusa, ta-
quicardia, palidez cutânea, tremor e vômito. A maior complicação da dissecção
aórtica é o tamponamento cardíaco que saberemos sobre ele ainda neste capítulo.

capítulo 3 • 65
Os exames realizados durante a avaliação da dissecção aórtica, quando o pa-
ciente apresenta estabilidade hemodinâmica são:

Radiografia do tórax Observando alterações de mediastino e croça da aorta.

Eletrocardiograma Alterações com elevação do segmento ST.

Angiotomografia Detecção do local de lesão.

O tratamento para a dissecção aórtica tem base na condição da estabilidade


do paciente, tanto na admissão quanto durante o período de internação. Se o
paciente apresentar estabilidade, são prescritos anti-hipertensivos com ação vaso-
dilatadora potente como o nitroprussita de sódio. Este medicamento é infundido
na corrente sanguínea em bomba infusora. Os efeitos adversos esperados pelo uso
deste tipo de medicamento é principalmente, a hipotensão.
Caso este efeito ocorra, a infusão deverá ser interrompida e o paciente coloca-
do em posição de trendelemburg para reverter os efeitos da hipoperfusão cerebral
e agravar uma condição neurológica. Mas atenção! Paciente com história de con-
gestão pulmonar ou insuficiência cardíaca deve ter esta medida evitada sob o risco
de aumentar o retorno venoso e provocar edema agudo de pulmão se for realizada.
O tratamento é realizado também com outros medicamentos, tais como,
os betabloqueadores para reduzir o trabalho cardíaco, a morfina para reduzir
a ansiedade.

CONEXÃO
Saiba mais sobre o implante de próteses na aorta assistindo ao vídeo em: <https://
youtu.be/VqIv-4q3Uak>. Acesso em: dez. 2017.

O tratamento cirúrgico é a primeira escolha quando há viabilidade na avalia-


ção médica para que seja realizado. Porém, o paciente passará por um processo de
preparo pré-cirúrgico e emocional. A cirurgia consiste basicamente em corrigir a
lesão ou delaminação pela interposição de uma prótese ao redor do vaso.

capítulo 3 • 66
Tamponamento cardíaco

É a coleção de sangue no saco pericárdico, impedindo a contração do músculo


cardíaco e consequentemente uma diminuição no débito cardíaco.
De um modo geral, a quantidade de sangue coletado no pericárdio é que in-
fluencia a repercussão sobre o débito cardíaco, ou seja, se a quantidade de sangue
acumular-se rapidamente, o tamponamento será mais grave. Caso esse sangra-
mento para o pericárdio for gradativo, pode-se acumular até 2 L de sangue e, com
efeitos também evolutivos. Vale lembrar que uma pessoa pode ter circulando no
corpo até 5,6 L de sangue em todo o sistema cardiovascular.
Os problemas que podem levar ao tamponamento cardíaco são eventos hiperten-
sivos, trauma torácico, infecção, como a pericardite e também a terapia anticoagulante.
Os sintomas apresentados pelos pacientes, além daqueles mais comuns como
ansiedade e palpitação são os sinais estão relacionados com a redução do débito
e com o comprometimento da circulação em geral. Portanto, são presenciados
ortopneia, pulso paradoxal e pressão de pulso reduzida.
Na avaliação do paciente que caracteriza o tamponamento cardíaco é a Tríade
de Beck. Sinais de congestão cardíaca (turgência de jugular), bulhas cardíacas aba-
fadas e hipotensão. Acrescente a isso, o pulso paradoxal.
Os exames realizados para

©© HELLERHOFF | WIKIMEDIA.ORG
o diagnóstico do tamponamen-
to cardíaco têm base na visua-
lização da estrutura torácica e
do mediastino, é fundamental
para a avaliação do comprome-
timento circulatório, portanto
o paciente deverá realizar uma
angiotomografia. O eletrocar-
diograma permite que se cons-
Figura 3.6  – 
tate a elevação do segmento ST
(sinal de isquemia miocárdica), alternância no complexo QRS (baixa amplitude)
e também nas ondas T e P. O ecocardiograma pode mostrar além do derrame
pericárdico, outras alterações nas estruturas valvares e de cordoalhas tendíneas.

capítulo 3 • 67
A abordagem para o tratamento do tamponamento cardíaco poderá ocorrer
com uma intervenção agressiva, já na sala de emergência, com a pericardiocentese
realizada pelo médico.
A pericardiocentese é um procedimento em que o médico insere uma agulha
e drena o líquido puncionado no pericárdio. Com isso, o volume drenado permite
que a dinâmica cardíaca retorne ao normal, ou próximo ao normal para que pos-
teriormente se faça a toracocentese e trate diretamente o problema que ocasionou
o acúmulo de líquido dentro do pericárdio.

Arritmias cardíacas

São condições em que a frequência cardíaca e capacidade autônoma do cora-


ção são modificadas pela condução anormal do estímulo elétrico. Podem variar em
sua gravidade com relação direta à sintomatologia e instabilidade hemodinâmica
que pode causar.
As causas das arritmias são as mais variadas compreendendo aspectos estrutu-
rais ou metabólicos em sua essência. Essas causas são isquemias, alterações congê-
nitas hipotensão, distúrbios eletrolíticos entre outros.
O mais importante não é apenas o que o paciente relata, pois em sua maioria
as queixas são mal definidas. Exceto quando há exacerbação da frequência cardíaca
tanto tendendo para a bradicardia quanto para a taquicardia.
Nestes casos, é importante informar que atividades que o paciente realizava
antes do aparecimento dos sintomas, tais como exercícios físicos, ingestão de ali-
mentos estimulantes e ou medicamentos e fumo.
De forma clássica os sintomas podem se apresentar com palidez, hipotensão,
dor torácica, tonteira. Para facilitar a sua compreensão, podemos dizer que os sin-
tomas rodeiam aspectos relacionados ao baixo débito cardíaco.
O exame realizado é o eletrocardiograma, que deve ser feito com 12 deriva-
ções. Exames laboratoriais confirmarão as suspeitas metabólicas em relação às cau-
sas dos sintomas a partir da avaliação gasométrica, volume globular, hemoglobina
circulatória, hematócrito e eletrólitos.
Posteriormente à abordagem inicial e tratamento hospitalar, o paciente pode-
rá passar por outros exames que permite avaliar o dano causado pela arritmia ou
pela doença de base que predispõe às arritmias, sendo eles o teste de esforço (teste
ergométrico) e exames eletrofisiológicos.
As arritmias, classificadas em arritmias atriais e ventriculares.

capítulo 3 • 68
Arritmias atriais

São aquelas que se originam na cavidade atrial e que podem ou não apresentar
repercussão em outras cavidades. As duas arritmias atriais mais importantes são
a Fibrilação atrial e o Flutter Atrial. Ambos são caracterizados pela ausência de
contração da cavidade atrial.

Figura 3.7  – 

As arritmias atriais apresentam frequências que variam entre 100 a 300 bpm.
No caso específico da fibrilação atrial, o ritmo ventricular é imediatamente altera-
do interferindo na condução de pulso, é por esta razão que a fibrilação atrial que
comparativamente ao flutter, a fibrilação atrial seja de maior gravidade.
No flutter atrial, a interferência que a atividade atrial sobre o ventrículo vai
depender do grau de comprometimento do bloqueio AV.
Os sintomas em ambas as arritmias podem variar em grau e ocorrência. Alguns
pacientes experimentam frequentemente quadros hipertensivos e de palpitação
além de dispnéia.
O tratamento consiste na imediata cardioversão química (com o uso de medi-
camentos) e se não houver êxito, cardioversão elétrica (choque).
No caso da cardioversão química o principal medicamento utilizado é a amio-
darona que reduz a resposta do músculo cardíaco do nodo sino atrial (NSA), dos
focos ectópicos e retarda a reentrada do estímulo de condução.
Há outros medicamentos que podem ser utilizados para a reversão da arrit-
mia, porém, com menor eficácia. São eles de modo geral os bloqueadores de cálcio
e os beta-bloqueadores. Quando a fibrilação atrial é considerada como crônica, a
quinidina é mais eficaz que a outros medicamentos.
A anticoagulação é aplicada ao caso para minimizar o risco de formação de
trombos pela condução anormal do sangue dentro dos vasos.

capítulo 3 • 69
Se os medicamentos não realizarem a reversão do quadro arrítmico, a cardiover-
são elétrica é necessária. Iniciando com cargas baixas e elevando-se gradativamente.

CONEXÃO
Saiba mais sobre a cardioversão elétrica assistindo ao vídeo em: <https://youtu.be/
Nvvsl8cW_FE>. Acesso em: dez. 2017.

Como em qualquer situação, as intervenções para tratar arritmias, os pacientes


podem experimentar uma evolução negativa de ritmo e agravar a estabilidade he-
modinâmica, por isso, seu carrinho de parada deverá estar a postos para qualquer
piora do quadro.

Arritmias ventriculares

Essas arritmias são as mais graves que não permitem o funcionamento equi-
librado do organismo. As duas principais são a taquicardia ventricular sem pulso,
fibrilação ventricular.
A taquicardia ventricular sem pulso se caracteriza por uma frequência eleva-
da de batimentos cardíacos que não permitem a condução do sangue nos vasos.
A fibrilação ventricular tem a contração anormal dos ventrículos sem qual-
quer organização, portanto, não há pulso, ou seja, condução do sangue. Em ambos
os casos os pacientes apresentam-se inconscientes e a evolução do caso é súbita.
Para estas arritmias, o uso de medicamentos isoladamente não resolve o pro-
blema. É necessário realizar as manobras de reanimação cardiopulmonar seguida
da desfibrilação para interromper estes ritmos anárquicos e com isso permitir que
o NSA restabeleça o controle sobre o ritmo ideal para o coração.
As manobras de reanimação cardiopulmonar servem para se manter a perfu-
são cerebral e com isso, a preservação do tecido. A administração de adrenalina
atua estimulando o coração a contrair.
Se o comprometimento que levou à arritmia não for resolvido consequen-
temente ela retornará. Para contornar este problema, a avaliação laboratorial e a
reposição volêmica são fundamentais. A principal causa destas arritmias que levam
à parada cardiorrespiratória são a hipovolemia e a hipóxia.

capítulo 3 • 70
O processo de enfermagem em eventos cardíacos

Para sistematizarmos o cuidado de enfermagem para pacientes que sofrem de


eventos cardiológicos, é preciso ter em mente que ainda que os sintomas sejam co-
muns, a manifestação deles em cada um dos pacientes será diferente. Por isso, se faz
importante a entrevista detalhada com o paciente buscando relacionar os sintomas
relatados por ele com as atividades que ele realiza durante seu dia. Relacionar os sin-
tomas aos hábitos de vida com fumar, ingerir comida muito gordurosa, por exemplo.
Importante também saber que medicamentos a pessoa usa regularmente para as-
sim, aumentar a quantidade de informações que vão confirmar o diagnóstico. Além
disso, saber se existem alergias medicamentosas a alguns dos medicamentos mostrados
aqui é uma informação também relevante para o acompanhamento deste paciente.
Depois disso, avaliar os sinais vitais que o paciente apresenta e proporcionar a
correção daqueles que estejam alterados. Esta correção pode acontecer com o uso
de medicamentos prescritos pelo médico e administrados na dose e via corretas.
Manter o paciente monitorizado para uma vigilância constante dos sinais vitais,
da frequência cardíaca e do ritmo cardíaco. Observando não apenas o que mostra a
tela do monitor, mas também o que o paciente relata e seu posicionamento no leito.
Em muitas situações, a posição que o paciente adota no leito permite avaliar
se ele está com dor, se piorou sua respiração ou qualquer outra alteração que possa
comprometer a condição de saúde do paciente, portanto, observe-o sempre.
Realizar exames solicitados pelo médico que fez o atendimento permite que o
paciente seja acompanhado ao longo de sua permanência no serviço de urgência e
emergência. Como vimos alguns, dos exames que são solicitados são feitos várias
vezes durante a avaliação do paciente e será necessário orientá-lo desta situação.
Registrar todas as informações em impresso próprio permite que a enferma-
gem acompanhe o paciente e possa traçar um plano de cuidados de acordo com
as necessidades que cada uma pode apresentar durante a avaliação na emergência.
A família é um bom elo de relação com os profissionais e deve ser também inse-
rida no contexto do atendimento ao paciente, não apenas para se obter informações
adicionais, mas para partilhar a melhora do paciente e servir também como um fa-
cilitador daquele que precisa de atenção e de recuperação da sua condição de saúde.

RESUMO

capítulo 3 • 71
Exemplificando tudo que vimos neste capítulo, poderíamos dizer que os eventos cardio-
lógicos passam por complicações que envolvem questões de estrutura do coração quando
acometem a contratilidade e capacidade de bombeamento do sangue e elétrica representada
pela incapacidade de o coração conduzir os estímulos elétricos que geram a contração. Co-
nhecer estas complicações e suas consequências, faz o enfermeiro estar um passo a frente do
agravamento do quadro de saúde do paciente, permitido-lhe intervir e cuidar adequadamente.
Agora vamos ver se você saberia responder a estes problemas de enfermagem que
listamos para vocês exercitarem o que aprenderam.

ATIVIDADES
01. Que exames são realizados na investigação de um paciente que apresenta dor torácica
por comprometimento coronariano?

02. No tamponamento cardíaco, o paciente apresenta um grupo de sintomas que são co-
muns quando o coração não está podendo contrair e relaxar pela presença de sangue no
pericárdio. Qual o nome desta tríade, de que maneira o enfermeiro intervém para atender o
paciente pela hipotensão, bulhas hipofonéticas e turgência da veia jugular?

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 58 p. –
(Cadernos de Atenção Básica; 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica15.pdf>. Acesso em: dez. 2017.
FERNANDES, R. T. P. Enfermagem em Urgência e Emergência. Editora NT, Brasília, 2014.
HINKLE, J. L e CHEEVER, K, H. Brunner e Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica, v. 2.
13. ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2016. Cap. 23. p. 586-87.
HORTA, W. Processo de Enfermagem. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2011.
LADWIG, G. B. Mosby. Guia de diagnósticos de enfermagem. Tradução. Sergio Rosso Mundim et al.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.

capítulo 3 • 72
MORTON. P. C., FONTAINE, D. K. Fundamentos dos cuidados críticos em Enfermagem: uma
abordagem holística. Tradução: Maiza Ritomy Ide. 1. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2014.
NIENABER C. A., POWELL J. T. Management of Acute Aortic Syndromes. Eur Heart J 2011; Aug 2.

capítulo 3 • 73
capítulo 3 • 74
4
Cuidado ao
paciente de alta
complexidade
com complicações
digestórias,
endócrinas e renais
Cuidado ao paciente de alta complexidade
com complicações digestórias, endócrinas e
renais

OBJETIVOS
•  Conhecer as causas e as consequências dos distúrbios dos sistemas digestório, endócrino
e renal;
•  Compreender o tratamento das diferentes complicações dos sistemas digestório;
•  Entender e aplicar o processo de enfermagem a pacientes com complicações dos siste-
mas digestório, endócrino e renal.

Anatomia e fisiologia do sistema digestório

O sistema digestório é um dos maiores sistemas que temos em nosso corpo.


Ele realiza diversas funções de grande importância não só para a alimentação, mas
também para a regulação de líquidos corporais e para o sistema imunológico.
Este sistema é formado por estruturas independentes que se relacionam para
que o alimento ingerido seja utilizado na obtenção de energia e o material não
aproveitado, seja eliminado. É um sistema aberto em suas extremidades, o que lhe
confere um grau de risco para infecções. O sistema digestório funciona em apenas
um sentido, de maneira que qualquer alteração no trânsito dos alimentos ou das
substâncias faz todo o sistema ser obstruído, impactado, provocando sintomas
que vão desde de alterações neurológicas e infecciosas. As estruturas do sistema
digestório incluem: boca, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino
grosso, reto e ânus.

Ulcerações do sistema digestório

A seguir são apresentadas as lesões da mucosa do estômago e duodeno, capazes


de provocar dor e sangramento nos pacientes e sangramentos severos elevando o
risco de morte e complicações.

capítulo 4 • 76
Úlcera péptica

É uma escavação formada na parede mucosa do estômago, piloro, duodeno


ou esôfago. A úlcera péptica é chamada de úlcera gástrica, duodenal ou esofagiana,
dependendo da sua localização. Ela é causada pela erosão de uma área circunscrita
de membrana mucosa. A úlcera péptica apresenta diferentes manifestações con-
forme os locais em que ocorrem.
A úlcera gástrica surge geralmente a partir dos 50 anos e os homens são mais
acometidos do que as mulheres, embora os hábitos de vida como consumo regular
de bebidas alcoólicas e de fumo já não sejam tão diferentes entre os sexos como
antigamente, mas ainda é predominante entre homens.
A úlcera péptica ocorre principalmente na mucosa gastroduodenal porque o
seu tecido não é capaz de resistir à ação digestiva do ácido gástrico e da pepsina. A
erosão é devida ao aumento da atividade da pepsina ou à diminuição da resistência
normal da mucosa. Uma mucosa danificada é incapaz de secretar muco suficiente
para agir como uma barreira contra o ácido.
As evidências clínicas mostram que a secreção de ácido clorídrico (HCℓ) nor-
mal ou diminuída provoca nos pacientes a perda de peso e há a ocorrência de dor
abdominal cerca de uma hora após a ingestão de alimentos. Isso faz as chances de
vômito aumentarem e corroborarem com a possibilidade de o paciente ter sangra-
mento dentro do estômago (hemorragia digestiva alta).

Úlcera duodenal

A incidência da úlcera duodenal, em geral, ocorre já a partir dos 30 anos,


principalmente em homens. As evidências clínicas mostram que existe uma hiper-
secreção de ácido clorídrico, os pacientes passam a aumentar o seu peso corporal
com o tempo e a dor abdominal, ao contrário da úlcera gástrica, é aliviada cerca
de 2 horas após a alimentação. A diferença fundamental entre a úlcera péptica e
duodenal está no tempo de início dos sintomas.
No entanto, a úlcera duodenal tem maior chance de ter o intestino perfura-
do. Os fatores de risco para a incidência da gastrite duodenal envolvem pacientes
portadores de DPOC, pacientes com insuficiência renal crônica, pacientes que
anteriormente consumiam álcool regularmente de forma abusiva, fumantes, por-
tadores de cirrose e o estresse.

capítulo 4 • 77
Os sintomas de uma úlcera (péptica ou duodenal) podem durar por alguns
dias, semanas ou meses, podendo até desaparecer para então reaparecer, quase
sempre sem causa identificável. Muitas pessoas têm sintomas de úlceras e 20 a
30% delas podem sofrer perfuração ou hemorragia sem nenhuma manifestação
anterior. Os sintomas referidos pelos pacientes são dor, pirose, vômito, constipa-
ção e sangramento.
Quanto ao tratamento, o objetivo é controlar a acidez gástrica. Alguns méto-
dos usados para isso incluem mudanças no estilo de vida, medicamentos e inter-
venções cirúrgicas:
•  Redução do estresse e repouso; •  Medicamentos;
•  Evitar o fumo; •  Intervenção cirúrgica.
•  Modificação alimentar;

Como mencionado, a hemorragia digestiva é um risco inerente à ruptura da


mucosa gástrica ou duodenal. Mais importante do que saber a origem da he-
morragia, o bem-estar do paciente e a estabilização dos sinais vitais devem ser
considerados. A hipotensão, broncoaspiração são alguns dos riscos mais comuns
associados à hemorragia digestiva (HD).
A HD pode ser classificada em alta, quando ocorre acima da porção próxima
do duodeno e baixa, se ocorre após esta região. A intervenção será praticamente
a mesma, ou seja, tem base na reposição volêmica do paciente com soluções hi-
drocoloides, medicamentos que controlam a concentração de ácido no estômago.
O paciente pode ser submetido à endoscopia digestiva, quando o sangramen-
to ativo desestabiliza os parâmetros hemodinâmicos do paciente. Neste exame é
possível, não só a visualização do ponto hemorrágico, mas também a esclerose
(contenção) do sangramento com o uso de medicamentos (ácido tranexâmico)

Apendicite

O apêndice é um anexo com cerca de 10 cm de comprimento, ligado ao ceco.


O apêndice enche-se de alimento e esvazia-se regularmente no ceco. Como ele se
esvazia ineficientemente e a sua luz é pequena, está propenso a tornar-se obstruí-
do, sendo particularmente vulnerável a infecções. Com a obstrução desta parte do
intestino, o apêndice torna-se inflamado e edemaciado como resultado de uma
torção ou obstrução, possivelmente por um fecaloma, tumor ou corpo estranho.
O processo inflamatório aumenta a pressão dentro do próprio intestino, ini-
ciando uma dor progressivamente intensa, generalizada ou na região abdominal

capítulo 4 • 78
superior, dentro de poucas horas, tornando-se localizada no quadrante infe-
rior direito.
Os sintomas referidos pelos pacientes são:
•  Dor no quadrante inferior direito; •  Anorexia;
•  Febre baixa; •  Constipação ou diarreia.
•  Náusea e vômito;

No paciente idoso, os sinais e sintomas de apendicite podem variar muito.


Eles podem ser vagos, sugerindo obstrução intestinal ou outro processo. O pacien-
te pode não ter nenhum sintoma até que o apêndice se rompa.
O diagnóstico da apendicite tem um componente que é clínico e outro com exa-
mes complementares. Quanto ao diagnóstico clínico, a dor abdominal difusa e que se
localiza em quadrante inferior direito e a parada da evacuação, assim como a elimina-
ção de gases intestinais (flatos), são características presentes em condições de obstru-
ção. Essas informações são obtidas por meio do exame físico realizado pelo médico.
Quanto aos exames complementares, a realização de testes laboratoriais de
hemograma e eletrólitos do sangue são importantes. No hemograma, a contagem
de leucócitos e de eosinófilos pode determinar a presença de quadro infeccioso
e inflamatório, respectivamente. Outros exames complementares são aqueles em
que a imagem revela a alteração no abdome e, em alguns casos, até o aumento no
tamanho de partes do intestino. O exame de maior sensibilidade para diagnosticar
a apendicite é a tomografia computadorizada de abdome. Já a ultrassonografia
pode ser mascarada caso o paciente tenha gases no abdome.
O tratamento da apendicite é cirúrgico. São prescritos antibióticos, tais como o ci-
profloxacino, metronidazol e líquidos endovenosos para serem administrados até que
a cirurgia seja realizada. Os analgésicos, como a dipirona e o cloridrato de tramadol,
podem ser administrados após o diagnóstico e ser administrados também durante o
período após a cirurgia. A apendicectomia, termo técnico relacionado à retirada do
apêndice, é realizada o mais cedo possível para diminuir o risco de perfuração do intes-
tino e contaminação da cavidade abdominal, que pode gerar uma peritonite.

CONEXÃO
Saiba mais sobre a peritonite e suas consequências em: <http://www.minhavida.com.br/
saude/temas/peritonite>. Acesso em: dez. 2017.

capítulo 4 • 79
Diverticulite

O divertículo é como uma bolsa que extravasa a camada interna do intestino e


que se estende por um defeito na camada muscular. O divertículo pode ocorrer em
qualquer lugar do trato gastrointestinal (TGI). A diverticulite resulta da retenção
de alimentos e bactérias em um divertículo produzindo infecção e inflamação, que
pode impedir a drenagem do divertículo e levar à perfuração ou à formação de
abcessos. É mais comum em pessoas com mais de 60 anos de idade; sua incidência
é de aproximadamente 60% nas pessoas acima de 80 anos.
Suspeita-se de uma predisposição congênita quando se apresenta em pessoas
com menos de 40 anos de idade. A baixa ingestão de fibras na dieta é considerada
sua maior causa.
Os sintomas relatados pelos pacientes são constipação, diarreia, dor em forma
de cãimbra no quadrante inferior esquerdo, febre baixa, náusea e anorexia, sangra-
mento oculto, fraqueza e fadiga.
O diagnóstico, como na apendicite, é feito a partir da realização de uma ra-
diografia do abdome, da tomografia computadorizada e de exames laboratoriais.
Outro exame também realizado para o diagnóstico da diverticulite é a colonosco-
pia, em que, assim como na endoscopia, é introduzido um tubo com uma câmera
na ponta que permite a visualização da mucosa intestinal. No entanto, a inserção
do tubo é feita pelo ânus e não pela boca, como na endoscopia digestiva. É neces-
sário preparo prévio do paciente com a realização de enemas para o esvaziamento
do intestino.
Em relação ao tratamento, são feitos antibióticos por tempos prolongados,
conforme a resposta do paciente ao tratamento com este tipo de medicamento
após a cirurgia. O paciente permanece por pelo menos 72 horas em jejum e são ad-
ministrados outros medicamentos para alívio dos sintomas pós-operatórios, como
náuseas e dor. Em alguns casos, os pacientes no período pós-operatório necessitam
permanecer com uma sonda nasogástrica para reduzir a distensão provocada pela
inflamação e pela manipulação da cavidade abdominal durante a cirurgia.

Distúrbios endócrinos

Nesta seção do livro são apresentados distúrbios do sistema endócrino que


tem relação direta ou indireta com o sistema digestório e que podem configurar
alterações relevantes para a hemostasia do corpo.

capítulo 4 • 80
Anatomia e fisiologia do sistema endócrino

O sistema endócrino é um conjunto de estruturas que produzem, secretam e


interferem diretamente em outros sistemas por meio dos hormônios lançados na
corrente sanguínea.
Neles estão estruturas isoladas ou que funcionam em associação com outras
estruturas para que se faça a regulação da função do metabolismo de nosso corpo
e também para que possamos absorver os nutrientes.

O pâncreas

O pâncreas é uma glândula que está localizada no abdome, ficando atrás do


estômago. É formado por três partes (cabeça, corpo e cauda) e tem dupla fun-
ção. Atende tanto as demandas do sistema digestório como do sistema endócrino.
Quanto ao sistema digestório, ele secreta uma substância utilizada na digestão dos
alimentos, e quanto à função endócrina, libera uma substância chamada insulina,
que é de extrema importância para a obtenção de energia para as células por meio
da glicose. Outra complicação decorrente do mau funcionamento do pâncreas é a
pancreatite que em muitos casos pode levar à morte de forma súbita.
No interior do pâncreas existem diferentes tipos de células que produzem dois
principais hormônios: a somatostatina pelas células alfa, e a insulina pelas ilhotas
de Langerhans. Essas ilhotas secretam a insulina, que é responsável pela entrada
da glicose no interior das células, o que possibilita a produção da energia. Os pa-
cientes diabéticos têm deficiência ou não produzem esse hormônio e passam a ter
complicações em todo o corpo.

Diabetes mellitus

É um grupo de distúrbios heterogêneos caracterizados por níveis elevados de


glicose no sangue. Normalmente, certa quantidade de glicose circula no sangue.
Esta é formada no fígado a partir dos alimentos ingeridos. A insulina, produzida
pelo pâncreas, controla o nível de glicose no sangue regulando a produção e o
armazenamento de glicose.
No diabetes, a capacidade de o corpo em responder à insulina pode diminuir,
ou o pâncreas pode parar totalmente de produzir insulina. Isso leva à hiperglice-
mia, que a longo prazo pode contribuir para complicações microvasculares (doen-
ças renais e oculares) e complicações neuropáticas (perda da sensibilidade).

capítulo 4 • 81
O diabetes também está associado a um aumento na ocorrência de doenças
macrovasculares, como o infarto agudo do miocárdio (IAM), o acidente vascular
cerebral (AVC) e doença vascular periférica.

Glicogenólise e gliconeogênese

São duas funções no metabolismo do fígado que colaboram para que sejam
produzidas as moléculas de glicose na corrente sanguínea e também para o consu-
mo dessas moléculas na produção de energia para o corpo.
Na glicólise, o fígado, já no momento da digestão dos alimentos, ao perceber
que existe uma quantidade pequena de glucose circulando nas células, é obriga-
do a converter as poucas moléculas que existem em uma substância chamada de
piruvato.
Essa substância, por sua vez, é que vai ser degradada e convertida em energia
para ser utilizada pelo nosso corpo. Já a gliconeogênese é outra maneira de se obter
a glucose, porém por mecanismos diferentes da glicogenólise. Acontece que nas
etapas de transformação das moléculas, três etapas são imutáveis e, por essa razão,
o fígado encontra outros caminhos para fazer a conversão do mesmo piruvato
em glicose.

Tipos de diabetes

Tipo I – diabetes mellitus insulinodependente

Aproximadamente 5 a 10% das pessoas com diabetes têm o tipo I (nesta for-
ma de diabetes, as células beta do pâncreas, que normalmente produzem insulina,
são destruídas por um processo autoimune).
A doença é caracterizada por um início súbito, geralmente antes dos 30 anos
de idade. Na diabetes tipo I há uma incapacidade em produzir insulina porque
as células beta pancreáticas foram destruídas por um processo autoimune. A hi-
perglicemia de jejum ocorre como resultado de uma produção não controlada de
glicose pelo fígado.
Além disso, a glicose derivada dos alimentos não pode ser estocada no fí-
gado, mas permanece na corrente sanguínea e contribui para a hiperglicemia
pós-prandial.

capítulo 4 • 82
Quando a concentração de glicose no sangue é alta, os rins podem não reab-
sorver toda a glicose filtrada.
A glicose aparece, então, na urina (glicosúria). Quando a glicosúria acontece,
os valores de glucose na corrente sanguínea estão acima dos 200 mg/dL. Quando
um excesso de glicose é excretado na urina, ele é acompanhado por perda excessiva
de líquidos e eletrólitos. Como resultado, o paciente sofre um aumento da urina
(poliúria) e da sede (polidipsia).
A deficiência de insulina também prejudica o metabolismo de proteínas e
gorduras, levando à perda de peso. Os pacientes podem ter um aumento de apetite
(polifagia) devido à reserva diminuída de calorias.
Ante o exposto, podemos perceber que a pessoa que tem diabetes do tipo I
tem algumas características próprias, tais como emagrecimento, mesmo com gran-
de apetite, pele desidratada, produção elevada de urina e muita sede.

Tipo II – diabetes mellitus não insulinodependente

Cerca de 90 a 95% das pessoas apresentam o diabetes tipo II (resulta de uma


sensibilidade diminuída à insulina ou de uma quantidade diminuída de produção
de insulina). O diabetes tipo II ocorre mais frequentemente em pessoas com mais
de 30 anos de idade e obesas. Mas muito mais do que a obesidade, os fatores fami-
liares e a ausência da prática de atividade física são componentes importantes para
o desenvolvimento da doença no adulto.
No diabetes tipo II ocorre resistência à insulina ou secreção reduzida de insu-
lina. A resistência à insulina refere-se a uma sensibilidade diminuída dos tecidos
à insulina. Essa resistência está associada a uma diminuição das reações dentro
da própria célula. A insulina torna-se, portanto, menos efetiva na estimulação da
captação de glicose pelos tecidos.
Para superar a resistência à insulina e evitar o acúmulo de glicose no sangue,
deve haver um aumento na quantidade de insulina secretada. Entretanto, as célu-
las beta do pâncreas são incapazes de manter a demanda aumentada de insulina e
o nível de glicose sobe, desenvolvendo-se o diabetes tipo II.
Assim, o indivíduo precisa fazer uso de medicamentos que regulam a quan-
tidade de glicose que circula no sangue. Esses medicamentos são chamados de
hipoglicemiantes e são administrados no paciente pela via oral.

capítulo 4 • 83
Diabetes gestacional

Na diabetes gestacional (DG)

©© HANSMARTINPAUL | PIXABAY.COM
desenvolve-se a hiperglicemia du-
rante a gestação devido à secreção de
hormônios placentários. Neste tipo
de diabetes, a produção de insulina
para de atender as necessidades tan-
to da mãe quanto do bebê quando
estão insuficientes. Daí a necessi-
dade de se avaliar os parâmetros da
glicemia na mãe a partir do segundo Figura 4.1  – 

trimestre de gestação durante o pré-natal.


O tratamento inclui modificações na dieta, monitoramento da glicose e ati-
vidade física sob orientação profissional. A doença poderá regredir após o parto,
mas é muito importante que se entenda que a diabetes gestacional também afeta
o bebê, influenciando em seu crescimento e peso ainda dentro da barriga da mãe.
Isso, ao final da gestação, pode contribuir para que haja dificuldades no parto por
conta do tamanho da criança, aumentando as chances de parto cesariano. Caso
persista a hiperglicemia, a insulina é prescrita pelo médico para ser usada durante
e após a gestação.
Existe ainda outro tipo de diabetes que não está diretamente relacionado à
produção de insulina, que se chama diabetes insipidus. Neste tipo de diabetes,
a urina que é eliminada pelos rins é muito diluída, pois o organismo não produz
um hormônio chamado vasopressina, que regula a liberação de líquidos em nosso
corpo por meio de outro hormônio chamado antidiurético (ADH), que já men-
cionamos nesta lição. Os sintomas são semelhantes aos apresentados pela diabetes
ocasionada pela falta de insulina, porém a sede é o principal.
Em qualquer um dos tipos de diabetes, as manifestações clínicas são semelhantes,
com destaque para os três primeiros sintomas listados: poliúria, polidipsia, polifagia,
emagrecimento rápido, fraqueza, prurido vulvar, redução da acuidade visual, ulcera-
ções crônicas nos pés, impotência sexual, infecções urinárias ou cutâneas e repetição.
O diagnóstico da doença é feito de diversas maneiras. Entre elas está a avalia-
ção da história clínica da pessoa que envolve informações sobre hábitos alimen-
tares, prática de exercícios, história familiar, entre outros fatores, que embora não

capítulo 4 • 84
sejam determinantes para o aparecimento da doença, influenciarão no tratamento
da pessoa que tem diabetes.
O valor considerado normal de glicose na corrente sanguínea (glicemia) em
jejum é de 99 mg/dL. No entanto, existem circunstâncias em que a pessoa está
com os níveis de glicemia acima destes é não é diabética, portanto são necessários
outros exames como a curva glicêmica em que as pessoas ingerem quantidades de
xarope de glicose e têm o sangue colhido a cada 30 minutos para saber como é a
reação do organismo à ingestão excessiva de glicose.
Esse exame também recebe o nome de tolerância oral à glicose (TTOG) e é
feito em conjunto com outro exame conhecido como hemoglobina glicada para
se diagnosticar com precisão a doença.
As pessoas que, em jejum, possuem uma glicemia entre 100 mg/dL e 125 mg/
dL são consideradas pessoas pré-diabéticas. E aquelas em que a glicemia é igual ou
maior que 126 mg/dL já podem ser consideradas diabéticas.

Tratamento

O tratamento do diabetes é feito, principalmente, a partir da mudança de


comportamento. Apenas por uma questão de ordem, os tratamentos serão organi-
zados nesta lição conforme os meios usados.

Dieta

A dieta de um diabético terá restrições alimentares, mas não quer dizer que
estará proibido de comer esta ou aquela comida que aumenta a quantidade de gli-
cose na corrente sanguínea. O importante é que seja uma alimentação balanceada
e, além disso, com os nutrientes necessários para que as demais funções do nosso
corpo sejam mantidas. Para que isso aconteça, o acompanhamento com um pro-
fissional de nutrição e um médico endocrinologista é importante para se alcançar
esse equilíbrio.

Atividades físicas

Somada à dieta estão as atividades físicas com exercícios, também equilibra-


dos, que permitem uma maior relação entre o consumo de alimentos e diminuição
na retenção de gordura e glicose.

capítulo 4 • 85
Hipoglicemiantes orais e insulina

Outra forma de tratamento, que é aplicada independentemente das die-


tas ou atividades físicas realizadas pelos diabéticos, é o uso de medicamentos
que reduzem a glicemia. O primeiro deles são os hipoglicemiantes orais, que
como o próprio nome já diz, são administrados por via oral e servem para que
o pâncreas seja estimulado a produzir insulina e assim reduzir a concentração
de glicose na corrente sanguínea. São amplamente utilizados por pessoas que
têm diabetes do tipo II e em alguns tratamentos podem ser associados ao uso
de insulina.

CONEXÃO
Saiba mais sobre hipoglicemiantes orais e seus diferentes tipos em: <http://www.dia-
betes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo-2/006-Diretrizes-SBD-Medicamentos
-Orais-pg48.pdf>. Acesso em: dez. 2017.

A insulina é um medicamento que começou a ser produzido a partir do pân-


creas de bois e de porcos. Atualmente ela é feita por um processo de biotecnologia
que manipula o DNA recombinante. Existem diversos tipos de insulina que são
classificados principalmente quanto à velocidade de sua ação em reduzir os níveis
glicêmicos. Os principais tipos de insulinas são as de ação lenta em que gradual-
mente são liberadas na corrente sanguínea, as NPH, e aquelas em que a ação é
mais rápida, chamadas de regulares.

TIPO AÇÃO CARACTERÍSTICAS TEMPO VIA DE ADMINISTRAÇÃO


DE AÇÃO
Passível de administração por
Regular Rápida Cristalina 5 a 7h todas as vias, sendo a subcutâ-
nea (SC) a preferencial.
NPH Lenta Turva e leitosa 18 a 24h Via de administração SC.

Tabela 4.1  –  Diferenças entre os tipos de insulina.

capítulo 4 • 86
CONEXÃO
Saiba mais sobre os diferentes tipos de insulina e suas ações em: <http://www.mi-
nhavida.com.br/saude/materias/16753-tipos-de-insulina-variam-conforme-tempo-de
-acao-e-possuem-indicacoes-diferentes>. Acesso em: dez. 2017.

Tão importante quanto saber que tipo de insulina faz ou em quanto tempo faz
a redução da glicemia, é saber como administrá-la. Como se trata de uma droga
de uso parenteral, ela pode ser administrada de duas maneiras: por via subcutânea
e por via venosa. A administração da insulina por via subcutânea é feita com uma
agulha de menor calibre e em diferentes partes do corpo. Estes locais de adminis-
tração precisam ser alterados a cada administração subcutânea da insulina para
que um fenômeno chamado lipodistrofia não ocorra. Basicamente, a lipodistrofia
é o endurecimento de uma determinada área pela inflação do tecido subcutâneo.
Os pontos em que a insulina pode ser administrada estão diretamente rela-
cionados à concentração de gordura em nosso corpo. Os principais pontos são a
região do abdome, próximo à cicatriz umbilical. As faces posteriores dos braços e
as faces laterais das coxas, conforme ilustração:
Quanto à administração da insulina por via venosa, ela é administrada em
situações em que se exige uma rápida redução dos valores de glicemia do pacien-
te, quando estes apresentarem valores que podem chegar a mais de 500 mg/dL.
Portanto, a verificação posterior dos valores de glicose no sangue a cerca de 30
minutos após a administração da insulina na veia é importante para avaliar se a
redução foi satisfatória.
Mesmo que o paciente siga todas as orientações médicas e o tratamento pro-
posto, ainda assim podem ocorrer complicações agudas que precisam ser preveni-
das e, conforme o seu aparecimento devem ser tratadas. Listadas a seguir estão as
principais complicações.

Hipoglicemia

A hipoglicemia ocorre quando a glicemia está abaixo de 60 mg/dL. As pessoas


nesta condição apresentam os seguintes sintomas: tremores, palidez, sudorese in-
tensa, visão turva, tonteira, cefaleia, convulsão, perda de consciência e coma.

capítulo 4 • 87
A hipoglicemia é revertida com a administração de glicose hipertônica a 25%
ou 50%, conforme os valores que a pessoa apresenta, e é administrada por via
endovenosa. Posteriormente à administração da glicose hipertônica, deve-se ava-
liar novamente a glicemia para saber se os valores próximos à normalidade fo-
ram restaurados.

Cetoacidose diabética (CAD)

A cetoacidose é uma condição em que, pela falta de insulina no corpo e exces-


so de glicose na corrente sanguínea, a energia começa a ser produzida pela degra-
dação das gorduras armazenadas no fígado e quando essa energia é liberada, joga
cetonas na circulação sanguínea. O excesso de corpos cetônicos pode levar à CAD.
Os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes são os mesmos que em condi-
ções de glicemia alta: poliúria, polidipsia, desidratação, dor abdominal, rubor facial,
hálito cetônico, hiperventilação, náuseas, sonolência e vômitos. É uma complicação
comum no diabetes tipo I, porém pode ocorrer em pessoas com diabetes tipo II.
Para se reverter essa condição, o paciente precisará de doses maiores de insu-
lina que são administradas em bomba de infusão continua. Periodicamente será
preciso avaliar a glicemia e, associada à administração de insulina, o paciente será
hidratado com soro para reposição hídrica.

Complicações crônicas

Existem ainda as complicações crônicas do paciente diabético, que podem ser


prevenidas ou atenuadas, ou seja, mesmo que venha a acontecer, com um trata-
mento preventivo pode ter o seu aparecimento retardado. As complicações são a
retinopatia crônica, nefropatia, microangiopatia e a neuropatia.

Distúrbios renais

Anatomia e fisiologia do sistema renal

Damos o nome de sistema excretor ao conjunto de órgãos que eliminam o que


o corpo não necessita de dentro do organismo. Ele é responsável pela filtração do
sangue circulante, dos eletrólitos, da regulação hídrica e eliminação de substâncias
nitrogenadas formadas durante o metabolismo celular.

capítulo 4 • 88
No corpo humano, as células produzem muitas substâncias que formam os
resíduos que devem ser eliminados do organismo. Esses resíduos são chamados de
excretas. Como processo de excreção, não se consideram as fezes. Elas são forma-
das principalmente pelos restos alimentares e que não são digeridos. As excretas
são produtos das atividades celulares (metabólitos) e também das substâncias que
possam estar em excesso no sangue.
Depois de conceituarmos o processo de excreção e eliminação, iremos relem-
brar as estruturas do sistema urinário, responsável pela principal atividade de ex-
creção, que é a formação da urina por meio do processo de filtração do sangue.
O sistema urinário humano é de extrema importância para o funcionamento do
nosso corpo, e é composto anatomicamente por: rins, ureteres, bexiga urinária,
uretra, esfíncteres.
O sistema urinário não se limita a somente produzir urina. Entre suas princi-
pais funções, destacamos:
•  Produção, armazenamento e eliminação de urina;
•  Eliminar o excesso de água e metabólitos do corpo humano por meio da
filtração do sangue e consequente formação de urina, expulsando do organismo
substâncias tóxicas provenientes do metabolismo, como ureia e creatinina;
•  Regulação do volume e da composição química do sangue;
•  Garantir a manutenção do equilíbrio dos eletrólitos no corpo humano;
•  Auxílio na formação das hemácias (células vermelhas sanguíneas), devido à
produção do hormônio eritropoietina;
•  Regular o equilíbrio ácido-básico, mantendo o pH (nível de acidez) sanguí-
neo constante;
•  Regular a osmolaridade e volume de líquido corporal, retirando do corpo o
excesso de líquido;
•  Eliminação de substâncias exógenas, como medicamentos;
•  Modificar a forma da vitamina D que alcança o rim, após a conversão em
uma forma possível de ser transportada na corrente sanguínea.

Urolitíase

A urolitíase, ou simplesmente “cálculo renal”, é uma doença urológica muito


comum e tem a característica de ser muito dolorida. A maioria dos cálculos renais
podem ser eliminadas naturalmente pelo organismo, sem que muitas das vezes o

capítulo 4 • 89
paciente perceba a eliminação do cálculo renal, não necessitando de intervenção
medicamentosa ou cirúrgica.
Os cálculos renais podem se formar quando a urina apresenta certas substân-
cias em excesso, situação que veremos mais adiante. Essas substâncias podem criar
e formar pequenos cristais que se transformam em cálculos ou “pedras”. O maior
fator de risco para cálculos renais é a desidratação.
Em linhas gerais, a urolitíase, ou cálculo renal, é uma forma imprecisa de
descrever a doença, pois deveríamos chamá-la de cálculo das vias urinárias, porque
pode acometer qualquer ponto do aparelho urinário, constituído pelos rins, ure-
teres, bexiga urinária e uretra.
Quando o cálculo se encontra no interior da massa renal (parênquima renal),
ele é assintomático, porém quando se instala na porção central, onde estão os
tubos coletores e os ureteres, pode provocar dor de extrema intensidade, descrita
pelos pacientes.
Ela requer atenção e valorização da dor nos serviços de emergência ou na
apresentação dos sintomas em pacientes internados, cabendo ao técnico de enfer-
magem a atenção aos seguintes sinais e sintomas:
•  Dor lombar alta de forte intensidade;
•  Irradiação da dor para genitália (escroto e vulva);
•  Dor na punho-percussão (sinal de Giordano);
•  Disúria (ardência ao urinar).

São simples os sinais clínicos que o profissional de enfermagem deve estar


atento para um processo de urolitíase. Como toda a apresentação de dor aguda, os
sinais de palidez cutânea, sudorese profusa, náuseas, vômitos e dispneia acompa-
nham o momento da cólica renal.

Sinal de Giordano

O sinal de Giordano é realizado durante o exame físico, através da manobra de


Giordano. A manobra é realizada com o paciente sentado e inclinado para frente.
Consiste na súbita percussão, com a face ulnar da palma da mão ou com o punho
fechado, na região lombar do paciente, mais especificamente na altura da loja
renal. Se no momento da manobra o paciente sentir dor, o sinal de Giordano é po-
sitivo, aumentando a probabilidade da doença renal, principalmente a urolitíase.

capítulo 4 • 90
Tratamento

Nos casos de cólica renal, o tratamento inicial é feito por meio de analgesia
venosa, geralmente com derivados opioides para alívio da dor, e uma reposição hí-
drica para corrigir um possível quadro de desidratação, que predispõe a formação
dos cálculos renais. Após a analgesia e estabilização do paciente, o diagnóstico por
imagem é extremamente necessário.
É possível ter um diagnóstico por um raio X, mas a ultrassonografia é um
exame rápido que auxilia, e em grandes centros hospitalares se opta em fazer a
investigação por imagem pela precisão da tomografia computadorizada.
Atualmente o método mais utilizado pelos urologistas para eliminação de
cálculos renais é a litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE), um
equipamento que emite ondas de choque que, ao atingirem o cálculo, promovem
a fragmentação dele.
Após a litotripsia, a colocação de um cateter duplo jota também faz parte do
tratamento. Com esse cateter, o técnico de enfermagem deve estar atento à presen-
ça de sinais de infecção que podem ocorrer com a presença deste corpo estranho
ao organismo.
Uma das maiores complicações que o paciente com urolitíase pode vir a de-
senvolver é a hidronefrose, que se trata de uma dilatação do rim pela grande quan-
tidade de urina que fica acumulada dentro dele devido a uma obstrução do fluxo
de eliminação, neste caso os cálculos renais. Existem outras etiologias para a hidro-
nefrose como tumoração, anomalias congênitas, infecção, entre outras.

Insuficiência renal

A insuficiência renal é definida como a incapacidade dos rins de filtrar o san-


gue, gerando um acúmulo de substâncias tóxicas no organismo. A insuficiência
renal pode ser de etiologia aguda ou crônica.A aguda é caracterizada por uma
rápida redução da função renal, podendo ser revertida se diagnosticada e tratada
adequadamente; e a crônica é caracterizada pela perda gradual e evolutiva da fun-
ção renal.
Qualquer perda maior ou menor da função de filtração de sangue pelos rins
caracteriza um estado de insuficiência renal. Entretanto, somente a análise dessas
funções nos permite afirmar se há perda da capacidade renal e estabelecer os níveis

capítulo 4 • 91
de insuficiência renal. Nenhuma prova isolada é suficientemente exata ou fiel para
avaliar a função renal, por isso devem ser feitos vários exames que analisem a fil-
tração, a reabsorção e a excreção renal.

Insuficiência Renal Aguda (IRA)

É a diminuição e redução abrupta da taxa de filtração glomerular, que evolui


ao longo de horas ou dias, resultando em incapacidade de eliminar metabólitos e
de manter o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico.
Filtrado glomerular é o nome dado ao líquido produzido pelo glomérulo du-
rante o processo de filtração glomerular. Esse líquido é produzido pela presença
de água, eletrólitos e uma pequena quantidade de proteínas que saem do sangue
e vão para a cápsula de Bowman, seguindo para as demais estruturas do néfron.
Nos túbulos renais, o resultado desse filtrado glomerular é a formação da urina.
Embora não haja uma definição laboratorial universalmente aceita, até por-
que existe um somatório de fatores, entende-se que o paciente esteja abrindo um
quadro de insuficiência renal aguda quando ele apresenta um aumento súbito de
creatinina em um período de até duas semanas. Existem três tipos de classificação
para a insuficiência renal aguda, que dependem da localização de onde começam
as alterações
•  Insuficiência renal aguda pré-renal;
É produzida por condições que diminuem a perfusão de sangue ou que com-
prometam o débito urinário (chegada de sangue ao rim), podendo ser causada por
hipovolemia (trauma, queimaduras), sepse (infecção generalizada) e diminuição
da força de contração do coração, promovendo uma disfunção miocárdica.
•  Insuficiência renal propriamente dita ou intrínseca;
Ocorre devido à lesão no néfron, na estrutura renal, podendo ser isquêmica,
por intoxicação ou secundária a doenças glomerulares como a glomerulonefrite.
•  Insuficiência renal aguda pós-renal.
É mais frequentemente vista em pacientes idosos do sexo masculino devido
à obstrução prostática, mas também pode ser causada por obstrução uretral e/ou
vesical (na bexiga).
Principais sinais e sintomas de insuficiência renal aguda
•  Diminuição na produção de urina;
•  Retenção de líquidos, levando ao edema palpebral e de extremidades;
•  Tremores/calafrios;

capítulo 4 • 92
•  Cansaço, sonolência e indisposição
•  Em alguns casos, os pacientes podem apresentar crises de soluços;
•  Alteração na sensibilidade nas mãos ou nos pés.

Insuficiência renal crônica (IRC)

É definida como a perda lenta, progressiva e irreversível da função renal. Tem


uma apresentação inicialmente assintomática, portanto classificada como uma
doença silenciosa, pois até que os rins percam 50% da sua função, não há nenhum
sintoma.
O rim vai perdendo a capacidade de realizar a filtração do sangue e, conse-
quentemente, a água, substâncias tóxicas e metabólitos que estão no sangue e que
precisam ser eliminados ficam circulando e intoxicando as células e o organismo,
prejudicando todo o seu funcionamento normal.
A primeira causa de insuficiência renal crônica, e também a principal, é o
diabetes mellitus não tratado adequadamente. Estima-se que cerca de 33% dos
portadores da doença são diabéticos. Isso ocorre, pois uma das consequências do
diabetes mellitus é a vasculopatia, e essa doença vascular compromete os rins.
Um grande problema que ocorre no quadro de insuficiência renal crônica é
o diagnóstico tardio, o que significa que haverá a necessidade de realizar terapia
renal substitutiva, conhecida como diálise ou transplante de rim.
Principais sinais e sintomas da insuficiência renal crônica:
•  Edema de extremidades;
•  Edema palpebral;
•  Presença de urina espumosa;
•  Anemia;
•  Hipertensão arterial;
•  Dispneia;
•  Palidez cutânea;
•  Náuseas e vômitos;
•  Halitose;
•  Diminuição na produção de urina;
•  Cãibras;
•  Agitação psicomotora (uremia).

capítulo 4 • 93
Hemodiálise

A hemodiálise é um tratamento que consiste na remoção do líquido e de


substâncias tóxicas do sangue por uma grande máquina. Essa máquina realiza o
processo de filtragem e depuração de substâncias indesejáveis do sangue como a
creatinina e a ureia.
A hemodiálise é uma terapia de substituição renal realizada em pacientes porta-
dores de insuficiência renal crônica ou aguda, já que nesses casos o organismo não
consegue eliminar tais substâncias devido à falência dos mecanismos excretores renais.
Existem situações em que o tratamento dialítico (hemodiálise, diálise peritoneal e he-
mofiltração) é emergencial, podendo haver um risco iminente para a vida do paciente.
As principais indicações de hemodiálise são:
•  Hiperpotassemia; •  Acidose metabólica;
•  Hipervolemia; •  Intoxicação exógena.
•  Uremia;

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CHEEVER, K, H. Brunner e Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica, v. 2. 13. ed. Rio de
Janeiro. Guanabara Koogan, 2016. Cap. 69. p. 2030.
FERNANDES, R. T. P. Enfermagem em Urgência e Emergência. Editora NT, Brasília, 2014.
HORTA, W. Processo de Enfermagem. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2011.
LADWIG, G. B. Mosby. Guia de diagnósticos de enfermagem. Tradução. Sergio Rosso Mundim et al.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
MORTON. P. C., FONTAINE, D. K. Fundamentos dos cuidados críticos em Enfermagem: uma
abordagem holística. Tradução: Maiza Ritomy Ide. 1. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2014.
RANG, H. P; DALE, M. M. Fármacos Antiepiléticos. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2007. Cap. 40, p. 575-587.

capítulo 4 • 94
5
Cuidado ao
paciente de alta
complexidade com
complicações por
traumatismos
Cuidado ao paciente de alta complexidade
com complicações por traumatismos

Os traumatismos dos mais variados tipos aumentaram principalmente nas


grandes cidades brasileiras, como um sério problema de saúde pública e hospi-
talar devido ao impacto socioeconômico que acarretam à sociedade (SANTOS E
COELHO, 2003).
No mundo inteiro, já há mais de 10 anos, as estatísticas sobre o número de
acidentes de trânsito são altas. No Reino Unido é a maior causa de mortalidade
em adultos jovens (BAIRD, 2004), mas pode acometer indivíduos de todas as
faixas etárias (DALIY, 1999).
Desde a década de 1970, os países desenvolvidos vêm apresentando um de-
clínio do número de acidentes de trânsito, enquanto que nos países da América
do Sul, como o Brasil, estes números só vêm aumentando. Em comparação com
países da Europa, por exemplo, a relação de acidentes de trânsito no Brasil é de
1:410 de automóveis em circulação em quanto que na Suécia, a relação é de 1:
21.400 automóveis (MARIN, 2000).
O número de automóveis circulando nas grandes cidades aumentou signifi-
cativamente depois da Segunda Guerra Mundial, em que o automóvel particular
converteu-se em fenômeno de massa em todo o mundo. E embora este aumento
tenha ocorrido, o planejamento urbano e o sistema viário não acompanharam este
crescimento (FIGUEIREDO, 2004).
Nos últimos 20 anos, os acidentes de trânsito nas grandes cidades tornaram-
se um problema de saúde pública, em que já ocupam a terceira causa de morte
no mundo, atrás apenas das doenças cardiovasculares e câncer (SOUSA, 1999). Se
considerarmos a faixa etária entre os 15 e 40 anos esta colocação passa a ser a pri-
meira em número de mortes (SALOMÉ, 2005). Na década de 1980, as mortes por
acidentes e violências responderam pela segunda causa de morte no geral, sendo que
tais mortes ocorriam em sua maioria em áreas urbanizadas, cerca de 75% do total.
Em 2005 foram registrados até agosto, 72.182 acidentes em rodovias federais
e no Rio de Janeiro, são 6.998 acidentes, significando um aumento de 1,66% no
mesmo período em relação ao ano anterior (MARTINS, 2005).
Os pacientes vítimas de acidente de tráfego representam 40,7% de todos
os acidentes atendidos pelo Grupamento de Socorro de Emergência do Rio de
Janeiro (GSE) e os eventos de trauma significaram 62.916 (62,6%) dos 100.496
atendimentos prestados pelo GSE no mesmo ano (PORTAL GSE, 2015).

capítulo 5 • 96
Este panorama fez com que diretamente os hospitais tivessem um aumento
significativo no número de Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). Foram
registradas 69.511 internações em hospitais conveniados apenas ao SUS por aci-
dentes e violências (BRASIL, 2010).
Acompanhando esse crescimento no número de internações, observa-se que
as salas de emergência podem ter apresentado um aumento em sua ocupação com
pacientes que necessitam de atendimento de emergência. Ainda existem os pre-
juízos econômicos e sociais decorrentes dos acidentes de trânsito chegando a ci-
fras de 157 mil reais por cada acidente automobilístico entre congestionamentos,
atendimento médico, danos ao patrimônio, funerais e judiciais correspondendo
8% dos gastos de internação por todos os casos.
É importante ressaltar que anteriormente os números relativos a acidentes e
violências mencionavam apenas o motivo que levou o paciente à internação e não
o agente causador, somente a partir de 1998 com a Portaria Ministerial MS no 142
de 13/11/971 é que se passou a codificar os agentes externos causador de lesões.

OBJETIVOS
•  Contextualizar a situação dos traumatismos no país e no mundo;
•  Conhecer as causas e as consequências das complicações decorrentes de agen-
tes traumáticos;
•  Aplicar o processo de enfermagem a pacientes com problemas relacionados a even-
tos traumáticos.

Fatores influenciadores dos acidentes

Alguns fatores podem diretamente relacionar-se com os acidentes como, por


exemplo, o deslocamento excessivo de um ponto a outro da cidade, ingestão al-
coólica, aspectos psicológicos, excesso de velocidade na condução dos automóveis.
Este paciente que participa da vida da cidade, como cidadão, está constan-
temente vulnerável às rotinas cotidianas do trânsito. O cotidiano tem influência
significativa nos hábitos da população de modo geral. Por necessidade, que não
são de cuidado de saúde, as pessoas buscam atender às demandas de tempo, finan-
ceiras, familiares, entre outros, que faz os pacientes procurarem realizar o maior
1  Portaria Ministerial que trata de critérios para o preenchimento de Autorizações para.

capítulo 5 • 97
número de atividades e talvez por isso, as pessoas estejam menos tolerantes, mais
impacientes, agitadas e estressadas e precisam se deslocar com maior frequência
usando o automóvel como transporte.
Em estudo realizado em Belo Horizonte (BH, 2005), mostra que 38% dos
2.272 pacientes de acidentes de trânsito incluídas no estudo estavam em desloca-
mento por questões de trabalho. E outro fator bastante relevante na ocorrência de
acidentes de trânsito, apontado neste estudo é o comportamento do motorista, em
que emergem sintomas psiquiátricos, tais como, depressivos e de neurose.
No caso de neurose presente principalmente naqueles indivíduos que procu-
ram fazer do carro seu instrumento de poder e autoafirmação. Para Rozestraten
(1996), o comportamento humano está presente em 90% dos acidentes. Oliveira
(2004, op. cit), cita que o comportamento dos usuários foi um dos fatores que con-
tribuíram para que o Brasil se colocasse entre os campeões de acidentes de trânsito.
Dentre os fatores possíveis para ocorrência dos acidentes de trânsito, está im-
plícito o consumo de álcool que representa um fator que influencia muito no
comportamento dos motoristas. É importante que se mencionem os limites de
ingestão de álcool, para que se possa caracterizar um estado de embriaguez.
Conforme o Código de Trânsito Brasileiro

©© STEVEPB | PIXABAY.COM
(CTB) (BRASIL,1997), o limite permitido
de álcool no sangue (alcoolemia) é de 0,6 g/L.
A taxa de alcoolemia ao redor de 0,3g/L já
representa o início de risco (VALLER, 1996).
O Código Penal (BRASIL, 1990), pune o
agente que: “dirigir automóveis na via pública,
ou embarcações em águas públicas, pondo em Figura 5.1  – 
perigo a segurança alheia”. Valler (1996) diz que simples fato de o motorista pilo-
tar automóvel automotor em estado de embriaguez basta ao reconhecimento da
contravenção, mesmo que não haja a existência ou não do perigo.
Ao dirigir embriagado o motorista tem prejudicado parcial ou completamente três
aspectos importantes para o condutor de um automóvel segundo Rozestraten, (1996):
a Visão, em que o motorista tende a fixar objetos quando o correto é que ele mantenha
o olhar em movimento, a fim de assegurar uma atenção difusa; o Julgamento, porque
suscita o aumento das atitudes de risco e dos comportamentos de risco, não podendo
ser capazes de discernir o certo do errado. A tomada de decisão é mais lenta e por últi-
mo; a Coordenação Motora, onde os reflexos são mais lentos.
Em Belo Horizonte (BH, 2005), 27,7% dos motoristas participantes do estu-
do revelaram ter ingerido álcool nas 8 horas antecedentes ao acidente. O motorista

capítulo 5 • 98
leva cerca de 2 segundos para tomar uma decisão e se estiver sob a influência de
qualquer substância entorpecente, este tempo tende a ser ainda maior.
Diante dessas constatações, o motorista fica vulnerável às ações das leis da
física que interagem com ele tendo a conservação da quantidade de movimento
como princípio físico estudado (NEGRINI, 2002).
É sabido que conforme a primeira lei de Newton, lei da inércia, um cor-
po tende a permanecer em repouso até que uma força aja sobre ele (CARRON,
2001). No momento da frenagem ou da colisão do automóvel contra qualquer
superfície do corpo, o motorista é projetado continuando o movimento iniciado
pelo automóvel enquanto se deslocava.
Uma maneira de se evitar que esta lei aja em toda sua magnitude é usando o
cinto de segurança que vai agir impedindo a projeção do corpo do motorista, ab-
sorvendo parte da energia desprendida do impacto e também evitando o choque
do corpo com as estruturas do automóvel.
Outro dispositivo bastante eficaz para a absorção de energia é o “air bag”,
mecanismo suplementar de segurança, que não substitui os cintos de segurança
instalados no automóvel, com o objetivo de absorver parte da energia dispersada
pela colisão evitando o choque direto do corpo com estruturas do automóvel.
Após o acidente uma ferramenta útil para antever as lesões que estarão presen-
tes no paciente é a cinemática do trauma também conhecida como mecanismo
da lesão, que se refere para Oman (2001), como a forma de ocorrência de um
evento traumático, ao agente da lesão e às informações sobre o tipo e quantidade
de energia trocada durante o evento.
Não existem elementos técnicos suficientes para uma reconstrução cientifica-
mente perfeita de um acidente de trânsito, trabalha-se com que é possível e não
com o que é ideal (NEGRINI, 2002).
Estas lesões podem ocorrer por dois mecanismos. Primeiro pelo mecanismo
de desaceleração, que ocorre quando a energia transferida a um corpo é produzida
pela redução abrupta da velocidade do automóvel deslocando a estrutura dos ór-
gãos e o segundo por compressão, devido ao choque entre dois corpos e a troca de
energia entre eles, afirma Oman (2001).
Quando ocorrem lesões por desaceleração e compressão por colisão frontal,
o paciente pode experimentar traumatismos contra o volante, painel e para-brisa,
produzindo lesões em órgãos nobres como traumatismo crânioencefálico contra o
para-brisa e painel, trauma do tórax contra o volante, do coração e pulmão contra
o tórax, dos membros inferiores contra o painel.

capítulo 5 • 99
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Figura 5.2  – 

A melhor maneira de coletar informações sobre o mecanismo de lesão é por


meio do próprio paciente (OMAN, 2001). Caso isso não seja possível, outros
elementos que tenham presenciado o acidente como socorristas, familiares entre
outros podem fornecer informações preciosas sobre os mecanismos presentes no
acidente.
Na colisão do automóvel ocorre em três eventos distintos para Santos (2003):
colisão da máquina, quando o automóvel atinge um anteparo qualquer; colisão
do corpo que acontece com estruturas do automóvel e a colisão de órgãos quan-
do os órgãos colidem contra estruturas do próprio corpo sejam quais forem os
mecanismos de trauma.
Conforme a colisão experimentada, é possível prever algumas lesões conforme
exposto por Coimbra (2001) na tabela 5.1.

MECANISMO DO TRAUMA POSSÍVEIS PADRÕES DE LESÕES


•  Fratura de coluna cervical;
Impacto Frontal •  Fratura de tórax anterior;
•  Deformidade do volante; •  Contusão miocárdica;
•  Marca do joelho no painel; •  Pneumotórax;
•  Fratura em olho de touro no •  Secção de aorta (lesão de desaceleração);
para-brisa. •  Lesão de baço ou fígado;
•  Fratura posterior/luxação de quadril e/ou joelho.

capítulo 5 • 100
MECANISMO DO TRAUMA POSSÍVEIS PADRÕES DE LESÕES
•  Entorse contra-lateral de pescoço;
•  Fratura de coluna cervical;
•  Tórax instável lateral;
•  Pneumotórax;
•  Impacto lateral ao automóvel.
•  Ruptura traumática da aorta;
•  Ruptura do diafragma;
•  Lesão de baço ou fígado (dependendo do lado);
•  Fratura de pelve ou acetábulo.

•  Impacto traseiro por colisão. •  Lesão de coluna cervical.

•  A ejeção do automóvel não prediz qualquer pa-


drão definido de lesão, no entanto, coloca o pa-
•  Ejeção do automóvel.
ciente no grupo de risco de praticamente todo tipo
de lesão.

•  Traumatismo craniano;
•  Automóvel automotor/pedestre. •  Lesões torácicas e abdominais;
•  Fraturas das extremidades inferiores.

Tabela 5.1  –  Mecanismos de trauma e a relação com possíveis padrões de lesões.

Estas lesões vão levar o paciente a situações de sangramento, fraturas, dor, des-
conforto e medos que devem ser percebidos e pesquisados durante o atendimento
pela equipe de enfermagem e determinarão os cuidados que deverão ser contem-
plados na sala de emergência.
As lesões geralmente resultam, em deficiências temporárias ou permanentes
que interferem na capacidade de as pacientes sobreviventes cumprirem tarefas que
delas são esperadas, assim como na qualidade de suas vidas (OLIVEIRA, 2003).

O atendimento de emergência ao politraumatizado

Este atendimento acontece em três momentos diferentes: o primeiro, quando


o indivíduo se acidenta e, por excessiva dispersão de energia, vai a óbito no local
do acidente. Neste caso, cabe a preocupação imediata com outros possíveis sujei-
tos envolvidos no acidente e com a população próxima.

capítulo 5 • 101
O segundo momento ocorre quando o acidente produziu lesões de diferentes
intensidades, passando de leves a graves, que podem levar a óbito caso medidas
restauradoras dos parâmetros fisiológicos, como reposição hídrica de volume cir-
culatório e de proteção da permeabilidade das vias aéreas, não forem tomadas de
imediato, inclusive no que se refere à remoção para uma unidade hospitalar.
O terceiro momento foco desta dissertação ocorre quando o paciente que
foi encaminhado à sala de emergência recebe o atendimento da equipe de saúde
do hospital, integrada por médicos de diferentes especialidades e pelo pessoal de
enfermagem.
A remoção de um politraumatizado pode se dar de duas maneiras: na primeira,
é feita por transeuntes, na tentativa de ajudar o acidentado. Assim, levam-no para o
hospital a fim de que seja atendido. Esta prática, em vez de contribuir para a rapidez
necessária ao atendimento de uma vítima deste porte, às vezes pode piorar a condi-
ção em que se encontrava antes de entrar na sala de emergência.
A segunda é a remoção feita pelos

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serviços especializados de saúde, como
o Serviço de Atendimento Médico de
Urgência (SAMU) e o Grupamento
de Socorro de Emergência (GSE),
hoje integrados, nas cidades que dis-
põem destes recursos para o atendi-
mento de emergência. Ambos os tipos
de serviços prestados à população,
são caracterizados como atendimento Figura 5.3  – 
pré-hospitalar.
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Neste segundo tipo de atendimento, a


equipe que socorrer a vítima, além de uti-
lizar a metodologia proposta pelo Colégio
Americano de Cirurgiões, imobiliza-a
com dispositivos específicos a fim de pro-
tegê-la de uma lesão secundária ao evento
traumático produzido pelo acidente com
veículo automotor, a saber: prancha de
Figura 5.4  – 
madeira própria para imobilização, com

capítulo 5 • 102
com cintos para a fixação do corpo; colar cervical para imobilizar a coluna cervical
e imobilizador lateral de cabeça, para evitar a rotação e a lateralização da cervical.
Atendidos estes requisitos, a vítima politraumatizada é encaminhada ao hospital.
O atendimento ao politraumatizado, agora no cenário intra-hospitalar, acon-
tece em duas etapas: a abordagem inicial e os cuidados contínuos. A primeira
consiste em estabelecer prioridades para o atendimento, segundo o Suporte de
Vida Avançado em Trauma (ATLS), a saber:

Manutenção da permeabilidade de vias aéreas (“A”)

Consiste em verificar se a passagem do ar pelas vias aéreas ocorre de forma a


garantir que o paciente consiga uma expansibilidade pulmonar adequada à oxige-
nação cerebral, avaliada por meio de um recurso tecnológico denominado saturí-
metro2, que verifica a saturação de oxigênio sanguíneo.
Caso este recurso não esteja dispo-
nível, a avaliação é realizada pela obser-
vação da expansão pulmonar, pela fre-
quência respiratória e coloração da pele.
Se o paciente apresentar alteração nestes
critérios de avaliação, deve-se realizar a
manobra de elevação da mandíbula
procurando permitir que se restabeleça
a permeabilidade das vias, o que será
Figura 5.5  –  Manutenção da permea-
impossível se houver um corpo estra-
bilidade de Vias aéreas com controle da
nho obstruindo a passagem do ar.
cervical.

Manutenção da Ventilação Pulmonar (“B”)

Ocorre se a permeabilidade das vias aéreas for prejudicada pela presença de


corpo estranho que não puder ser retirado (fragmentos de ossos ou sangue), e
quando o paciente está inconsciente, mesmo que não se justifique a inconsciência
pela presença do corpo estranho.
Neste caso, a inconsciência traduz um caráter de gravidade, requerendo que
a proteção das vias aéreas do paciente seja feita mediante inserção de um tubo na
traqueia, pela boca, pelo nariz ou pela membrana cricotireoidiana, a fim de que
2  Instrumento eletrônico que capta as ondas produzidas pelo pulso e traduz em números a porcentagem de
hemoglobina no sangue.

capítulo 5 • 103
seja realizada a ventilação artificial deste paciente, sendo este tubo acoplado a um
ventilador mecânico.

Figura 5.6  –  Ventilação artificial do dispo-


sitivo bolsa máscara para manutenção da
respiração.

Manutenção da Circulação Sanguínea (“C”)

Esta manutenção ocorre pela obtenção de dois acessos venosos de grosso ca-
libre para a infusão de volume na corrente sanguínea. Esta terapêutica visa à ma-
nutenção da pressão arterial e a perfusão cerebral de oxigenação. Para Russomano,
in Santos (2003), dois acessos venosos periféricos podem ser mais eficazes que um
acesso profundo, quando o paciente encontra-se instável do ponto de vista hemo-
dinâmico, isto é, quando a pressão arterial apresenta limites baixos, incompatíveis
com a vida.
Um aspecto importante a ser observado é o de que esta infusão não deve ser
administrada em velocidade acentuada para não comprometer os níveis de hemo-
globina no sangue, que já podem estar baixos devido a sangramentos ocasionados
pelo acidente. Outras medidas importantes na manutenção da circulação são a
contenção de sangramentos evidentes, com o uso de curativos compressivos e a
reposição volêmica.
A reposição volêmica em pacientes de trauma é feita pela razão de volume e
peso. São administrados em 10 minutos um volume correspondente a 20 mL/kg.
Este volume é administrado em duas etapas sendo a primeira em infusão rápida
e metade do volume total. Após esta infusão o enfermeiro avalia os parâmetros
hemodinâmicos (pressão arterial, saturação de oxigênio e frequência cardíaca) se
houver alteração, a segunda metade do volume é também infundido rapidamente.
Caso contrário, a infusão será lenta. A justificativa de tal procedimento é para que
o volume não comprometa a diluição do sangue e reduza a oxigenação tecidual.

capítulo 5 • 104
Avaliação Neurológica (“D”)

Para a avaliação neurológica, é aplicado um teste denominado AVDI em que


“A” significa que o paciente está alerta; “V” – que o paciente responde, quando
estimulado verbalmente; “D” – quando responde a estímulos dolorosos; e “I” –
quando não responde a estes estímulos. Outro método de avaliação neurológica
bastante eficaz é a avaliação pela escala de coma de Glasgow, já citada, que pontua
as reações apresentadas pelo paciente conforme o estímulo a ele comandado.
A escala tem uma pontuação máxima de 15 pontos e mínima de três, sendo
que, quanto menor a pontuação, maior será a gravidade do paciente, devendo
ser utilizada somente após a avaliação primária do paciente, que determinou não
haver risco iminente à vida, mas que ainda existe o risco de que o estado de saúde
do paciente se deteriore.

Exposição da Vítima (“E”)

Fechando os critérios para a abordagem inicial do politraumatizado, segundo


a metodologia ABCDE, a exposição do paciente ocorre para que se visualize e
identifique novas lesões que não sejam aparentes, porém, com atenção para que
o paciente não fique desnudo desnecessariamente ou que o tempo de exposição
permita a redução da temperatura corpórea.
A segunda etapa do atendimento de emergência ao politraumatizado no âm-
bito intra-hospitalar refere-se à continuidade dos cuidados recebidos pelo pacien-
te, considerando-se que ele continua em risco iminente à vida e precisa destes
cuidados contínuos.
A literatura científica tem explorado bem os cuidados ao paciente politrauma-
tizado durante a abordagem inicial, mas o que é feito depois não é enfocado nesta
mesma literatura.
Na leitura dos artigos encontrados na base de dados da BVS, nenhum dos
textos menciona o cuidado de enfermagem após a estabilização ou a saída do
paciente do risco iminente à vida, o que fortalece a relevância deste estudo, visto
que se faz necessário saber e investigar os tipos de cuidados de enfermagem e como
são recebidos pelo paciente politraumatizado na sala de emergência, pensando na
conservação de sua energia e da sua integridade física, estrutural, pessoal e social
(GEORGE, 1993).

capítulo 5 • 105
Todavia, não há como aplicar o conhecimento relativo à abordagem do poli-
traumatizado sem que se respeite aquele paciente que está ali sobre a maca, deitado
à espera de atendimento e da resolução de seu problema, e pensar que apenas os
aspectos técnicos imediatistas são suficientes para o cuidar em emergência.
Ferreira afirma (2002, p. 389) que “o cuidado técnico é experimentado pelo
paciente como uma ação técnica, mas também como ação sensível, por implicar
encontro entre pessoas que cuidam de quem é cuidado”. O respeito ao ser é en-
tendido por Álvaro (2005) como um desafio para o enfermeiro de E\emergência.
Há ainda que se dizer que o protocolo preconizado pelo Colégio Americano
de Cirurgiões (ATLS), de 1997, é de grande valia por sistematizar as intervenções
necessárias à manutenção da integridade corporal, e também a conservação de
energia do paciente. Mas é preciso que se entenda que isso não é o bastante.
Outra questão que permeia o cuidado de enfermagem em emergência é o uso
de equipamentos tecnológicos. Estes equipamentos são extremamente importan-
tes, pois ajudam a monitorar os sinais vitais do paciente e fornecem seus dados he-
modinâmicos, cabendo ao enfermeiro identificá-los para saber se são condizentes
com o quadro clínico do paciente (SILVA, 2005).
É sabido que os recursos tecnológicos existem como ferramentas da vida co-
tidiana de forma geral, no ambiente hospitalar; mas é importante estar atento aos
comportamentos gerados por eles. Pacientes admitidos ou internados no serviço
de emergência têm a tecnologia como recurso para seu benefício, cujo uso in-
discriminado pode afastar o contato à “beira do leito”. Na emergência, é preciso
perceber o paciente em todas as suas vertentes: psicológicas, emocionais e sociais,
para intervir quando necessário (FERNANDES, 2005).
Ao longo dos anos, tem-se observado que trabalhar em um setor que vem
apresentando quadros de superlotação, traz complicações diretas aos cuidados
que estes pacientes recebem. A superlotação acontece porque, a todo instante,
em hospitais de referência para o atendimento de emergência na cidade do Rio
de Janeiro, por exemplo, chegam ambulâncias das diversas localidades do estado,
trazendo pacientes que não são atendidos nos municípios de origem porque não
há, segundo Álvaro (2005), uma política pública de saúde implementada nem
investimentos em saúde por parte dos respectivos prefeitos.
O Ministério da Saúde publicou, em 2004, o Programa de Avaliação e
Classificação de Risco em que estas demandas convergidas para o serviço de
Emergência vêm sendo resolvidas por servidores devidamente treinados em cur-
sos específicos junto às Secretarias de Saúde estaduais e municipais. O objetivo
é reduzir o número de atendimentos que podem ser resolvidos fora do setor de

capítulo 5 • 106
emergência, ou seja, em Unidades Básicas de Saúde (UBS), local de definição
acerca da integridade física do paciente, conforme a motivação do atendimento.
Esta medida, de certa forma transforma o modelo atual de atendimento a essa
população que, segundo Coelho (2005), é o biomédico, modelo este que divide
os pacientes em áreas de conhecimento estanques.
A classificação de risco é fundamentada em cores que representam a gravida-
de do caso apresentado pelo paciente no momento da admissão. Cada uma com
critérios bem definidos e claros para que não se perca tempo, nem tão pouco,
comprometa a dinâmica do serviço.

CONEXÃO
Saiba mais sobre classificação de risco em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publica-
coes/protocolo_acolhimento_classificacao_risco.pdf>. Acesso em: dez. 2017.

Para o cuidado de enfermagem em emergência é preciso ter raciocínio lógico,


habilidade e agilidade. Lida-se com situações de extrema gravidade que se referem
à extensão das injúrias, o risco que elas causam a vida, o período e grau de incapa-
citação (GENNARI, 1995).
O atendimento de emergência centrado no paciente e não apenas na doença é
a chave para o equilíbrio entre o que é prioritário e o que é sensível.
Cabe, então, comentar a teoria de adaptação de Selye, que trata do processo de
ajustamento ou modificação do comportamento que envolve o funcionamento para
adequar-se a uma dadasituação. Esta teoria foi desenvolvida em 1936 pelo endocri-
nologista austríaco Hans Selye e tinha relação com o estresse, entendido como uma
situação que envolve aspectos fisiológicos e psicológicos a estímulos externos.

Tipos de traumatismos

Os tipos de trauma apresentados pelos pacientes atendidos em serviços de


emergência serão distintos e múltiplos. Como já mencionada neste capítulo, a
cinemática do trauma, representada pelas leis da física, permitem a transmissão
de energia entre os corpos, mesmo que estes não se choque entre si. Por tanto, o
traumatismo crânioencefálico, por exemplo, poderá existir mesmo que nada coli-
da contra a cabeça do paciente no acidente.

capítulo 5 • 107
Trauma crânioencefálico (TCE)

Todos nós sabemos que o cérebro fica guardado dentro do crânio para sua
própria proteção. Isso nos permite dizer que a dureza do osso no crânio oferece
uma segurança adequada a ele. No entanto, a transferência de energia se for des-
prorpocional a esta dureza, produzirá efeitos reverberantes sobre o cérebro.
O cérebro está dentro do crânio, flutuando no líquor. Isso dá a
ele alguma mobilidade, o que no momento do trauma, pode produ-
zir lesão ao parênquima cerebral. A este efeito chamamos de traumatis-
mo crânioencefálico. Este tipo de trauma pode gerar lesões hemorrági-
cas intracranianas, classificadas conforme a localização, tais como epidural,
subdural e subaracnoide.

Durante a avaliação do paciente vítima de trauma crânioencefálico, é necessá-


rio identificar outros tipos de lesão, como por exemplo, a lesão de couro cabeludo.
Em geral tendemos a prestar mais atenção na lesão que é mais evidente durante
o atendimento, no entanto, é preciso investigar todo o crânio em busca de lesões
que se passarem despercebidas que poderiam agravar a condição do paciente. Um
tipo evidente de lesão despercebida é aquela produzida pelo trauma contra a cabe-
ça e que lesa o couro cabeludo e também o osso do crânio.
A palpação do crânio no orifício da lesão permite identificar se houve compro-
metimento e se há a necessidade de uma avaliação minuciosa. Lembre-se de que

capítulo 5 • 108
o crânio é um osso muito duro e se há perda da continuidade, ou seja, fratura, o
paciente precisará ao menos realizar uma radiografia do crânio, quando a tomo-
grafia não for possível.
Durante a avaliação, o enfermeiro deverá manter a avaliação do nível de cons-
ciência do paciente a todo o momento. O relato de tonteira, enjoos e de vômitos
são bastante importantes para a segurança do paciente.
Estes sintomas podem significar que a pressão intracraniana, discutida no ca-
pítulo 1 pode estar elevada e assim, aumenta o risco de complicações. Os sintomas
da pressão intracraniana aumentada você lembra, não?
•  Cefaleia; •  Visão turva; •  Vômito em jato.

Portanto, manter o paciente sob vigilância rigorosa e restrito ao leito é muito


importante para a segurança dele. Além disso, você poderá seguir alguns critérios
para tomar decisões claras e eficientes.
Em primeiro lugar, avalie o paciente conforme a escala de coma de Glasgow.
Se a escala fornecer uma pontuação elevada, você sabe que o grau de vigilância
pode diminuir, porém fique atento aos sinais de hipertensão intracraniana.
O segundo critério é a hipotensão postural. Se ocorrer tonteira ao levantar,
mesmo que a escala de Glasgow tenha uma pontuação alta, considere mantê-lo
deitado e sob vigilância mais rigorosa. Deambular ou ir ao banheiro sozinho, não
deve ser estimulado.
O terceiro critério é o grau de confusão mental. Neste caso, paciente que esteja
muito confuso, ainda com base na escala de Glasgow, deverá ser mantido no leito
e em alguns casos, mantido com contenção mecânica.

CONEXÃO
Saiba mais sobre contenção mecânica de paciente em: <http://www.cofen.gov.br/
resoluo-cofen-n-4272012_9146.html>. Acesso em: dez. 2017.

Na condução do paciente de TCE a pressão arterial precisa ser monitorada de


perto, visto os casos de hipertensão intracraniana poderem ocorrer. A oxigêniote-
rapia pode ser implementada, desde que os valores de oximetria estejam abaixo de
95%. Porém, se na sua avaliação o grau de rebaixamento do nível de consciência
for elevado, a oferta e oxigênio em baixo fluxo, ou seja, por macronebulização, é

capítulo 5 • 109
uma medida preventiva para descompensação do quadro ventilatório associado ao
neurológico.
O trauma de face pode estar associado ao TCE. Neste caso a evidenciação por
intermédio da radiografia e tomografia, se disponível permite saber quais estrutu-
ras da face foram comprometidas.
As lesões mais importantes são aquelas que comprometem os ossos da base
do crânio. Estes ossos, se fraturados, deixam o caminho livre para a ocorrência de
infecções de meninges, perda de líquor e hemorragias intensas. Estas lesões são
chamadas de LEFOR e são classificadas conforme os ossos afetados.

CONEXÃO
Saiba mais sobre as fraturas da base do crânio (LEFOR) em <https://www.revistas.usp.
br/revistadc/article/download/58921/61899%20Em%20cache>. Acesso em: dez. 2017.

Trauma raquimedular (TRM)

O trauma raquimedular constitui uma das mais graves e incapacitantes lesões


decorrentes de trauma na coluna. O paciente experimenta a sensação de invalidez,
mesmo que posteriormente não se diagnostique a lesão permanente da medula.
Um dos fenômenos mais comuns e causadores da lesão da medula são os meca-
nismos de lesão caracterizados pela desaceleração do corpo, seja por uma queda, seja,
pelo movimento de “chicote” do pescoço nos casos de acidentes de carro, por exemplo.
As lesões na medula espinhal produzirão efeitos no corpo conforme a sua loca-
lização, ou seja, quanto mais alta for a lesão, mais partes do corpo terão as funções
fisiológicas como controle da pressão arterial, controle diafragmático e do movimen-
to peristálticos dos intestinos, até os movimentos voluntários dos braços e pernas.
Por isso, a manutenção e vigilância sobre estes sistemas é importante para o
cuidado ao paciente vítimas de leões medulares. Os aspectos emocionais gerados
pela incapacitação devem ser levados em consideração também, mas com o acom-
panhamento não apenas dos enfermeiros para a reeducação diante das restrições,
mas também de psicólogos, psicomotricistas e fisioterapeutas.
Como se trata de uma condição em que muitos fatores estão evolvidos com
a lesão, a abordagem multiprofissional é importante. Quanto aos enfermeiros o
cuidado está voltado para as diversas fases pelas quais o paciente enfrentará. A

capítulo 5 • 110
primeira fase que podemos listar é a da abordagem ao paciente politraumatizado
com suspeita de lesão medular.
Em primeiro lugar, a imobilização do paciente em prancha longa, como o
uso de colar cervical e contentores laterais de cabeça é fundamental para que se
evitar o agravamento ou surgimento de novas lesões em detrimento do acidente.
O paciente além de necessitar da restrição do movimento, deverá estar preso à
prancha por meio de cintos de fixação. Cada componente tem seu mérito para
esta atividade.
A prancha retifica o corpo, o co-
lar cervical restringe os movimentos
de flexão, rotação e lateralização do
pescoço. Já o contentor lateral de
cabeça impede que o paciente tenha
principalmente o movimento de rota-
ção restrito, mas também que levan-
te da prancha, uma vez que a região
mentoniana e frontal estarão presas
por tirantes.

Figura 5.7  – 

Em segundo lugar, o enfermeiro deve conhecer os medicamentos utilizados


no tratamento da lesão medular. Embora entre os médicos não haja consenso, o
uso de corticoides é um dos medicamentos utilizados no tratamento emergencial
do TRM. Este tipo de medicamento é administrado com infusão em bolus e pos-
teriormente infundido em bomba infusora.
Entendendo os efeitos que este tipo de medicamento provoca no corpo é im-
portante a monitoração da pressão da pressão arterial, visto que, os corticoides
têm influência direta sobre o endotélio vascular, provocando oscilações na pressão
arterial. Além disso, a função renal e endócrina também pode ser comprometida
em caso de uso prolongado. A monitoração do débito urinário e a observação do
turgor da pele sugerem desidratação ou descamação.
Em detrimento da disfunção causada pela interrupção total ou parcial dos
impulsos nervosos por meio da medula, deve-se realizar o caterismo vesical de
demora para avaliação da função renal, avaliar a perda de líquido e também pro-
mover a higiene do paciente. Esta medida ocorre em função da perda do controle
esfincteriano, caracterizando um dos tipos de bexiga neurogênica.

capítulo 5 • 111
Os pacientes que apresentarem alteração dos parâmetros pressóricos podem
estar diante de um quadro hemorrágico significativo, pois as variações pressóricas
em situações de trauma estão mais diretamente relacionadas à perda volêmica do
que a deficiência de inervação em vasos sanguíneos.

Trauma de tórax

Este tipo de trauma é um dos mais complexos de todos. Talvez por agrupar
um grande contingente de órgãos. A primeira coisa a se avaliar diante do trauma
de tórax é a dinâmica respiratória. Para isso o enfermeiro deverá observar a expan-
sibilidade, o ritmo e a frequência respiratória. Isso dará uma boa ideia do que está
acontecendo com o paciente.
Se por acaso um destes critérios de avaliação estiverem alterados, a intervenção
será do tamanho do problema, ou seja, a arritmia ventilatória pode sugerir com-
prometimento neurológico, assim como a expansibilidade. Já a frequência poderá
estar alterada em detrimento do estado emocional do paciente. Para isso ser resol-
vido, procure acalmar o paciente e se os parâmetros da oximetria ou coloração de
pele estiverem alterados, inicie a oxigenioterapia o quanto antes.
Neste caso, a musculatura acessória da respiração (intercostais, esternocleido
e reto abdominal) está em uso para compensar a demanda reduzida de oxigênio,
mesmo com a administração por máscara ou qualquer outro dispositivo para oxi-
genioterapia. Em caso de fadiga ou alteração do nível de consciência, indica-se a
entubação orotraqueal realizada pelo médico. Enquanto isso não é feito, cabe ao
enfermeiro a ventilação artificial, já enriquecida com oxigênio, com o dispositivo,
bolsa-máscara-válvula.
O tórax como sabemos é formado por um gradil costal que protege vários ór-
gãos. A instabilidade dele provoca dor e desconforto ao paciente. E em casos mais
críticos a incapacidade de ventilar adequadamente. A seguir citaremos os diferen-
tes tipos de trauma torácico e suas consequências para a fisiologia respiratória.

Fratura de costelas

Este é um tipo de lesão traumática bastante comum, mas sem grandes reper-
cussões fisiológicas. Após o trauma, o paciente pode experimentar alguma dor
incapacitante e redução na profundidade da ventilação. O enfermeiro encorajará
o paciente a respirar o mais profundamente possível para diminuir as chances

capítulo 5 • 112
de hipoventilação e suas consequências. Porém é importante que esta lesão não
produziu nenhum efeito mais intenso para a respiração. Isso pode ser evidenciado
pela radiografia do tórax. Não havendo pneumotórax, o paciente será liberado
com orientações. Não cabe, havendo fratura, nenhum tipo de imobilização.

Tórax instável

Esta já é uma lesão mais grave e definida pela fratura de duas ou mais costelas
em pontos diferentes. A lesão, como o nome diz, causa instabilidade no gradil
torácico, não permitindo ao paciente completar a incursão respiratória e assim
prejudicando toda a cadeia de troca gasosa. Nesta situação, o paciente fica em
observação rigorosa da função respiratória, com a monitoração da oximetria e
coloração da pele. A oxigenioterapia será necessária, se os valores forem reduzidos.

Contusão pulmonar

A contusão pulmonar está diretamente relacionada à troca gasosa. Nesta lesão,


os alvéolos não são capazes de fazer a troca gasosa por estarem colabados (fecha-
dos) ou preenchidos por líquido (quando há sangue). A intubação precoce do
paciente permite a recuperação e o tratamento deste problema. Com a ventilação
mecânica será possível regular o PEEP para que as unidades alveolares sejam recru-
tadas com o aumento da pressão nos alvéolos.

Trauma cardíaco

A maior complicação decorrente do trauma torácico é quando o impacto pro-


duz uma deformidade tão grande no gradil torácico que é capaz de atingir o cora-
ção. Com isso, pode-se esperar que o paciente apresente uma arritmia cardíaca ou
sangramento para dentro do pericárdio.
Nas duas situações o paciente está em grande risco. As arritmias como já vi-
mos, podem provocar a redução da oxigenação dos tecidos e assim a morte deles.
Portanto, o enfermeiro, ao atender um paciente com trauma torácico, dentre ou-
tras coisas, já mencionadas aqui, deve solicitar a realização de um eletrocardiogra-
ma para que o quadro arrítmico seja descartado.
Já no caso de sangramento para dentro do pericárdio, esta situação denomi-
na-se tamponamento cardíaco e não há outra maneira de tratamento, se não, o

capítulo 5 • 113
cirúrgico. Em casos extremos, em que o paciente já chega em situação de parada
cardiorrespiratória, o tratamento para esta condição é a pericardiocentese. Há uma
síndrome que caracteriza o tamponamento cardíaco. Ela é evidenciada quando
o paciente apresenta hipotensão, abafamento das bulhas cardíacas e a turgência
da jugular.

Pneumotórax e hemotórax

O pneumotórax é uma situação que não acontece apenas em situações de


trauma. Ele pode acontecer espontaneamente, ou em situações de explosão, quan-
do há intenso deslocamento de ar, comprometendo órgãos e estruturas aéreas em
nosso corpo.
Mas aqui em neste capítulo, o pneumotórax traumático causa uma elevação
da pressão intratorácica comprometendo a expansibilidade do pulmão no lado
afetado. Assim, como o pulmão é comprometido, outros órgãos são acometidos,
tais como o coração e estruturas como vasos sanguíneos e traqueia. Daí é possível
estabelecer uma síndrome clínica para se identificar o pneumotórax. Em primeiro
lugar à inspeção, em que não há expansibilidade torácica. Depois a turgência de
jugular e o desvio da traqueia contralateral ao lado torácico afetado. E por fim,
com a ausculta dos murmúrios vesiculares abolidos. O tratamento consiste na
introdução de um dreno torácico para a retirada do ar. Inicialmente há um som
de descompressão. O enfermeiro, além de auxiliar o médico na inserção do tubo,
deverá monitorar a oscilação do tudo, medir eventual drenagem de resíduos (in-
flamatório) e manter a vigilância sobre a função ventilatória.
O hemotórax tem uma dinâmica semelhante, porém o que causa o aumento
da pressão intratorácica é a coleção de sangue. Nesse caso há a necessidade de des-
compressão rápida, visto a instabilidade hemodinâmica causada pela hipovolemia.
Além disso, será necessária a reposição volêmica do paciente. Inicialmente ela é
feita com soluções cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) e poste-
riormente com o sangue de mesmo tipo do paciente.

Trauma de abdome

Este tipo de trauma tem como principal problema o vulto de sangramento, ou


seja, o risco de hipovolemia é grande e por isso, é preciso grande atenção aos sinais
de sangramento intra-abdominal.

capítulo 5 • 114
O primeiro sinal claro é a dor à palpação superficial. Seguido da rigidez ab-
dominal, o que indica a coleção de líquido dentro da cavidade. A superfície do
abdome fica “dura” semelhante a uma tábua, daí o nome de abdome em tábua.
Para que seja diagnosticada a presença de sangue dentro do abdome, é neces-
sário em primeiro lugar que se realize um exame de ultrassonografia, ainda dentro
da sala de emergência. No entanto, as dificuldades técnicas para a realização deste
tipo de exame não devem retardar a realização da tomografia computadorizada.
A presença de líquido dentro da cavidade abdominal em densidade e quantidade
revela a hemorragia.
A partir daí o paciente verá ser preparado para ser encaminhado ao centro ci-
rúrgico e será realizada uma laparotomia exploradora para se saber onde é a fonte
do sangramento.
Uma terceira maneira de se evidenciar a presença de sangue dentro da cavidade
abdominal é o lavado peritoneal. Nesse procedimento, o médico faz uma incisão
cerca de 2 cm abaixo da cicatriz umbilical e inserirá um cateter de diálise perito-
nealdentro do peritônio. A partir daí será possível acontecer três coisas. A primeira
o sangue de dentro da cavidade abdominal sairá pelo próprio cateter e quando isso
acontece, pode-se considerar que o lavado peritoneal é positivo. A segunda ma-
neira é a aspiração de sangue com uma seringa. Se houver sangue neste aspirado,
o cavado é também considerado positivo. A terceira maneira é quando o sangue
não é evidente de imediato e é necessária a infusão de soro fisiológico dentro da
cavidade abdominal por meio de um equipo de soro conectado ao cateter e depois
drena-se este conteúdo, enviando o material ao laboratório que fará a contagem
de hemácias. Em caso positivo o paciente é submetido ao procedimento cirúrgico.
Estas três diferentes maneiras de se confirmar a presença de sangue na cavida-
de abdominal por meio da inserção de um cateter não são isentas de risco e existe
a possibilidade de o resultado ser falso-positivo. Portanto, não deverá ser feito
como único recurso, mas sim, associado a outros achados clínicos compatíveis
com a hipovolemia.

Trauma de extremidades

O trauma de extremidades pode provocar diversos problemas ao paciente. O


principal deles é a incapacidade. A fratura de um dos membros impossibilita o
paciente de realizar suas atividades com independência e desta maneira, é preciso
o rápido restabelecimento e terapêuticas para a reabilitação.

capítulo 5 • 115
Na avaliação primária de um trauma de extremidades, o enfermeiro deve ob-
servar a existência de desvio no segmento. Isso já é uma condição clara de perda
da continuidade óssea.
Você já viu na disciplina de Saúde do Adulto e Idoso que as fraturas podem ser
classificadas de diferentes maneiras:
•  Completa; •  Múltipla;
•  Incompleta; •  Galho verde.

E ainda quanto à possibilidade de esta fratura ser exposta ou interna.


Portanto, na sua avaliação deverá conter estes dados após a realização da ra-
diografia e ainda se há pulso palpável no segmento distal do segmento afetado
pelo trauma. Segue ainda avaliando a funcionalidade deste segmento quanto ao
movimento e à sensibilidade.
Em situações em que existem lesões vasculares, a indicação clara no exame
físico é a ausência do pulso e quanto ao sistema neurológico, será a imobilidade
ou diminuição da sensibilidade.
Existe outra condição frequente em lesões por trauma que são as amputações.
Nestes casos, o membro amputado pela ação traumática deverá acompanhar sem-
pre o paciente até o hospital e este segmento acondicionado em um saco plástico
e este imerso em gelo, para a conservação dos tecidos e eventual cirurgia corretiva.
Porém, há casos em que a amputação gera riscos imediatos a funções do corpo
mais importantes tais como a cardiológica e a renal.
Quanto à função cardiológica, a hipovolemia representa o maior risco à vida
e por isso o tamponamento do sítio de amputação deverá ser comprimido e o
segmento garroteado para interromper o fluxo sanguíneo, até que o tratamento
definitivo seja realizado. A condição renal é afetada pela liberação de proteínas
na corrente sanguínea em detrimento da agressão ao músculo no momento da
amputação pelo trauma. Há a possibilidade de acorrer um fenômeno chamado
rabidomiólise, o que exigirá a realização de hemodiálise.

CONEXÃO
Saiba mais sobre rabidomiólise em: <http://online.unisc.br/acadnet/anais/index.php/
salao_ensino_extensao/article/view/12458>. Acesso em: dez. 2017.

capítulo 5 • 116
RESUMO
Você pôde ter contato neste capítulo com alguns dos aspectos relacionados ao cuidado
de enfermagem nos traumatismos. Mais importante do que seguir protocolos é identificar as
necessidades dos pacientes diante dos problemas apresentados. A compreensão da dinâmi-
ca do acidente e o estabelecimento de prioridades são o combustível para que o cuidado a
este tipo de condição seja seguro e eficiente. Observe na releitura deste conteúdo que foram
apresentadas as justificativas dos eventos e desta maneira você poderá pôr a sistematização
da sua assistência de enfermagem.
Foi um prazer poder compartilhar conhecimentos com você e espero que faça um bom
proveito deste livro em sua formação acadêmica.

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VALLER, Wladimir. Responsabilidade civil e criminal nos acidentes automobilísticos. 7. ed.
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GABARITO
Capítulo 1

01. O paciente que apresenta um quadro de acidente vascular cerebral pode ter diversos
sintomas que nem sempre serão específicos para este tipo de complicação. Mas você que
está atendendo e sabe das coisas, verá que a força dos membros superiores e inferiores
dos pacientes ficam comprometidas. O paciente não consegue sustentar o peso dos braços,

capítulo 5 • 118
por exemplo, e até se queixa disso. A fala ficará também comprometida, mostrando que o
paciente pronuncia as palavras de modo arrastado, como se estivesse com a boca “mole”,
ou seja, disártrico. E por fim a boca do paciente fica também comprometida, tendo um dos
lados “esquecido”. Isso é sinal de que a comissura labial foi afetada pela interrupção do fluxo
sanguíneo cerebral e assim, há a paralisia facial, provocando o desvio.
Juntando cada um destes sintomas, você chegará à conclusão de que todos os sinais da
escala de Cincinatti estão presentes, embora bastasse estar um deles alterados para que a
suspeita pudesse ser confirmada.
Com base nisso, você já sabe que o paciente precisará de monitoração dos sinais vitais,
uma investigação mais precisa dos sinais e sintomas que podem aparecer em decorrência
desta interrupção do fluxo sanguíneo, tais como imobilidade, incapacidade de falar (afasia),
impossibilidade de se alimentar sozinho, ou mesmo com auxílio, por causa da deglutição
comprometida.
A autoimagem poderá estar comprometida, a capacidade de se comunicar e relatar suas
necessidades. Imagine o mundo de coisas que podem ocorrer. Somente por meio do exame
físico, entrevista e sensibilidade é que o enfermeiro poderá cuidar deste paciente de maneira
segura e eficiente.
Agora vá e complete este plano de cuidados elaborando, junto com os colegas, uma
intervenção adequada às necessidades do paciente. Não se esqueça também de relacionar
aos objetivos propostos.

02. A meningite é uma complicação que atinge as meninges, estas, camadas que protegem
o nosso cérebro. Estas complicações podem ser de natureza infecciosa. Podem ser fúngicas,
virais, mas a infecção bacteriana é a mais prevalente e a que pode causa muitas alterações
nos pacientes infectados. Já que o problema destacado é o aumento da pressão intracrania-
na, precisaremos primeiro entender e conhecer quais os sintomas que podem refletir este
tipo de problema. Um deles é a cefaleia, que é geralmente intensa e acomete toda a cabeça
(holocraniana). É possível também o paciente relatar quadro de vômitos em jato. Aquele que
sai da boca, sem que se possa conter. E por fim alteração visual, geralmente relacionada à
visão turva ou até mesmo embaçada. Sendo assim, será preciso que o paciente seja acomo-
dado em ambiente com ruído e luzes reduzidas, a cabeceira deverá estar sempre elevada ao
menos em 30 graus e a pressão arterial deverá ser monitorada com certa regularidade que
variará conforme os valores encontrados. A avaliação constante também do nível de cons-
ciência permite também oferecer segurança ao paciente

capítulo 5 • 119
Capítulo 2

01. O enfermeiro levou logo a paciente para uma área de repouso, pois identificou na pa-
ciente que os sintomas que ela apresentava indicavam sofrimento do sistema respiratório e
que precisaria de recursos medicamentosos e de oxigênio para que ela fosse adequadamen-
te tratada de seus sintomas.

02. Já em relação aos medicamentos, eles serão usados de modo a permitir uma melhor
ventilação das vias aéreas. Os medicamentos são os broncodilatadores e os corticoides.

Capítulo 3

01. Os exames realizados para este paciente serão o eletrocardiograma e os exames la-
boratoriais enzimáticos e avaliação da secreção de proteínas na corrente sanguínea. Todos
esses exames são feitos de forma seriada de maneira a atender e investigar a evolução e
extensão da lesão isquêmica.

02. O nome é Tríade de Beck e ela pode gerar complicações importantes para os pacien-
tes. Ela é evidenciada pela hipotensão, bulhas cardíacas hipofonéticas e pulso paradoxal.
Para qualquer uma destas situações, o enfermeiro deverá zelar pela segurança, mantendo
o paciente em repouso, monitorando seu ritmo cardíaco e eletrocardiográfico. Além disso, a
verificação regular dos parâmetros hemodinâmicos garante vigilância e correta intervenção
se necessário.

capítulo 5 • 120