You are on page 1of 53

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Chronic Kidney Disease (CKD) atau bisa disebut Gagal Ginjal Kronis
(GGK) adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan tidak dapat pulih
kembali, dimana tubuh tidak mampu memelihara metabolisme, gagal
memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit yang berakibat pada
peningkatan ureum. Pada pasien gagal ginjal kronis mempunyai karakteristik
bersifat menetap, tidak bisa disembuhkan dan memerlukan pengobatan berupa
hemodialisa, dialisis peritoneal, transplantasi ginjal dan rawat jalan dalam
jangka waktu yang lama (Black, 2014). Chronic Kidney Disease (CKD)
disebabkan oleh berbagai keadaan, meliputi penyakit – penyakit yang
mengenai ginjal atau pasokan darahnya misalnya glumeluropati, hipertensi,
diabetes. Pada gagal ginjal kronis ( GGK ) yang sudah lanjut kadar natrium,
kalium, magnesium, amino dan fosfat didalam darah semuanya akan
mengalami peningkatan sementara kadar kalsium menurun (Berkowitz,2012).
Berdasarkan data dari Badan Kesehatan Dunia (WHO, 2015), Gagal
Ginjal Kronik telah menjadi masalah kesehatan serius di dunia. Penyakit ginjal
telah menyebabkan kematian sebesar 850.000 orang setiap tahunnya. Gagal
ginjal kronik merupakan salah satu penyakit yang terus meningkat baik di
negara maju maupun negara berkembang. Menurut United State Renal Data
System/USRDS (2013) di Amerika Serikat prevalensi GGK meningkat 20-
25% setiap tahun. Lebih dari 20.000.000 (lebih dari 10%) orang dewasa di
Amerika Serikat mengalami GGK per tahun. Kasus GGK didunia per tahun
meningkat lebih dari 50% (USRDS, 2013).
Gagal ginjal kronik menjadi salah satu penyakit yang masuk dalam 10
besar penyakit kronik tidak ditularkan di Indonesia (RISKESDAS,
2013).Berdasakan survei dari Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
Indonesia merupakan negara dengan prevalensi penyakit gagal ginjal kronik
(GGK) yang cukup tinggi).Pravelensi gagal ginjal di Indonesia mencapai
400.000 juta orang tetapi belum semua pasien tertangani oleh tenaga medis,

1
baru sekitar 25.000 orang pasien yang dapat ditangani, artinya ada 80% pasien
yang tidak mendapat pengobatan dengan baik. Hasil riskesdas 2013
menunjukkan prevalensi GGK meningkat seiring dengan bertambahnya umur
dengan peningkatan tajam pada kelompok umur 35-44 tahun dibandingkan
kelompok umur 25-34 tahun. Prevalensi pada laki-laki (0,3%) lebih tinggi dari
perempuan (0,2%), prevalensi lebih tinggi terjadi pada masyarakat perdesaan
(0,3%), tidak bersekolah (0,4%), pekerjaan wiraswasta, petani/nelayan/buruh
(0,3%). Provinsi dengan prevalensi tertinggi adalah Sulawesi Tengah sebesar
0,5%, diikuti Aceh, Gorontalo, dan Sulawesi 2 Utara masing-masing 0,4 %.
Sedangkan untuk di Kalimantan Barat sendiri kasus GGK prevalensinya pada
umur diatas 15 tahun berdasarkan data dari hasil Riset Kesehatan Dasar
(RISKESDAS) tahun 2013 menunjukkan bahwa Kalimantan Barat berada pada
peringkat ke-4 dengan prevalensi sebesar 0,2%, Insidensi pasien GGK .
Penyakit gagal ginjal kronis adalah penurunan progresif fungsi ginjal
dalam beberapa bulan atau tahun. Penurunan fungsi ginjal untuk memfiltrasi
ini disebabkan adanya kerusakan pembuluh darah dalam ginjal. Penyakit gagal
ginjal kronis awalnya tidak menunjukkan tanda dan gejala namun dapat
berjalan progresif menjadi gagal ginjal. Penyakit ginjal bisa dicegah dan
ditanggulangi serta kemungkinan untuk mendapatkan terapi yang efektif akan
lebih besar jika diketahui lebih awal (Infodatin, 2017).Masalah yang dapat
muncul pada pasien Gagal ginjal kronik yaitu dapat mengalami gangguan
dalam fungsi kognitif, adaptif, atau sosialisasi dibandingkan dengan orang
normal lainnya. Penanganan optimal pasien dewasa dengan penyakit kronik
tidak hanya terbatas pada masalah medis, tetapi harus memperhatikan faktor
perkembangan, psikososial, dan keluarga sebab penyakit kronik berdampak
terhadap tahap perkembangan selanjutnya yang menimbulkan berbagai
masalah dan menurunkan kualitas hidupnya (Rusmail, 2009).
Penatalaksanaan gagal ginjal kronik dapat dilakukan dua tahap yaitu
dengan terapi konservatif dan terapi pengganti ginjal. Tujuan dari terapi
konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif,
meringankan keluhan–keluhan akibat akumulasi toksin azotemia,

2
memperbaiki metabolisme secara optimal, dan memelihara keseimbangan
cairan elektrolit. Beberapa tindakan konservatif yang dapat dilakukan dengan
pengaturan diet pada pasien gagal ginjal kronis. Pembatasan asupan cairan
pada pasien gagal ginjal kronik, sangat perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk
mencegah terjadinya edema dan komplikasi kardiovaskuler.
Berdasarkan latar belakang diatas yang menjelaskan bahwa gagal ginjal
kronik merupakan salah satu penyakit yang angka kejadiannya cukup tinggi
dan meningkat setiap tahunnya. Gagal ginjal juga merupakan penyakit yang
tidak dapat pulih kembali karena adanya kerusakan pembuluh darah dalam
ginjal, namun peyakit ini bisa dicegahkerusakan yang lebih lanjut dan dan
dapat meringankan keluhan–keluhan yang di rasakan pasien dengan pemberian
asuhan keperawatan.Maka, kelompok tertarik untuk melakukan asuhan
keperawatan dan membahas kasus tentang gagal ginjal kronik.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan diatas, maka dapat
dirumuskan masalah yaitu “Bagaimana asuhan keperawatan yang dapat
diberikan pada pasien Gagal Ginjal Kronik di Rumah Sakit Umum Daerah
Abdul Aziz Singkawang ?”
1.3 Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui asuhan keperawatan yang dapat diberikan pada pasien Gagal
Ginjal Kronik di Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Aziz Singkawang
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan gagal ginjal kronik di
RSUD Abdul Aziz Singkawang
b. Membuat analisa data pada pasien dengan gagal ginjal kronik di RSUD
Abdul Aziz Singkawang
c. Membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan gagal
ginjal kronik di RSUD Abdul Aziz Singkawang
d. Melakukan implementasi keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal
kronik di RSUD Abdul Aziz Singkawang

3
e. Mengevaluasi tindakan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal
kronik di RSUD Abdul Aziz Singkawang
1.4 Manfaat
1. Manfaat Praktis
a. Bagi Masyarakat
Studi kasus ini dapat membantu memberikan informasi mengenai
asuhan keperawatan yang dapat diberikan pada pasien dengan gagal
ginjal kronik di RSUD Abdul Aziz Singkawang
b. Bagi Instansi Kesehatan
Studi kasus ini dapat digunakan untuk penyebaran informasi
terkaitasuhan keperawatan yang dapat diberikan pada pasien dengan
gagal ginjal kronik di RSUD Abdul Aziz Singkawang
c. Bagi Tim Penulis
Sebagai aplikasi teori yang diperoleh selama pembelajaran serta
menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman yang berharga yang
dapat menjadi bekal untuk memasuki dunia kerja.
2. Manfaat Teoritis
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi dan data dasar
dalam penelitian selanjutnya terkait dengan kejadian penyakit gagal ginjal
kronik pada usia muda

BAB II
LANDASAN TEORI

4
2.1 Definisi
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan
sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan
glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin, 2010).
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi
dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif,
irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam
mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga
terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009).

2.2 Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju
Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2
dengan rumus Kockroft-Gault sebagai berikut :
Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber: Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta: FKUI
2.3 Etiologi
Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering
terhadap proporsi GGK di US yakni sebesar 34% dan 21%. Sedangkan
glomerulonefritis menjadi yang ketiga dengan 17%. Infeksi nefritis
tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau nefropati refluks) dan penyakit
ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang tidak sering terjadi yakni
uropati obstruktif, lupus eritomatosus dan lainnya sebesar 21 %. (US Renal
System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006).

5
Penyebab gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di Indonesia
tahun 2000 menunjukkan glomerulonefritis menjadi etiologi dengan
prosentase tertinggi dengan 46,39%, disusul dengan diabetes melitus dengan
18,65%, obstruksi dan infeksi dengan 12,85%, hipertensi dengan 8,46%, dan
sebab lain dengan 13,65% (Sudoyo, 2006).
2.4 Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa
nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume
filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan
GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi
sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi
lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai
poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah
banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya
gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas
kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada
tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai
15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang
normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia
dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk
sampah, akan semakin berat.
1. Gangguan Klirens Ginjal
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari
penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan
klirens substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal.Penurunan
laju filtrasi glomerulus(GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24-
jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi glomerulus
(akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurunkan
dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah

6
(BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indicator yang
paling sensitif dari fungsi karena substansi ini diproduksi secara konstan
oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga
oleh masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC), dan
medikasi seperti steroid.
2. Retensi Cairan dan Ureum
Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan
urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang
sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak
terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko
terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga
dapat terjadi akibat aktivasi aksis renin angiotensin dan kerja sama
keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain mempunyai
kecenderungan untuk kwehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi
dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan
natrium, yang semakin memperburuk status uremik.
3. Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis
metabolic seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan
asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat
ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3‾) dan
mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3). penurunan ekskresi fosfat dan
asam organic lain juga terjadi.
4. Anemia
Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat,
memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan
untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari
saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun
dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas.
5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat

7
Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan
metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh
memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka
yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal,
terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan kadar
serum kalsium. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi
parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun, pada gagal ginjal tubuh tak
berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon dan
mengakibatkan perubahan pada tulang dan pebyakit tulang. Selain itu juga
metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang secara normal
dibuat di ginjal menurun.
6. Penyakit Tulang Uremik
Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium,
fosfat dan keseimbangan parathormon.
2.5 Pathway
Lampiran
2.6 Manifestasi Klinis
Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal
kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan
sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian
dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda
dan gejala pasien gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut:
1. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema
periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.
2. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis,
kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
3. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul.

8
4. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,
muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
5. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai,
panas pada telapak kaki, perubahan perilaku
6. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
7. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler
2.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.
Pemeriksaan radiologi untuk mendiagnosa penyakit CKD terdiri atas:
a. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan
adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas.
b. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel
jaringan untuk diagnosis histologis.
c. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
d. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit
dan asam basa.
2. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.
3. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal
ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.

4. USG

9
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal, anatomi sistem
pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi
sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
5. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan (vaskuler,
parenkhim) serta sisa fungsi ginjal
6. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Mencari adanya kardiomegali, efusi pericarditis
7. Pemeriksaan radiologi Tulang
Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastik
8. Pemeriksaan radiologi Paru
Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.
9. Pemeriksaan Pielografi Retrograde
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
10. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia).
11. Biopsi Ginjal
Dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau
perlu untuk mengetahui etiologinya.
12. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal, yaitu
laju endapan darah dan urin.
- Laju endap darah
- Urin
Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak
ada (anuria).
Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh
pus/nanah, bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor, warna
kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin.
Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan
kerusakan ginjal berat).

10
Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan
tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1.
- Ureum dan Kreatinin
Ureum:
Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL
diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).
- Hiponatremia
- Hiperkalemia
- Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
- Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia
- Gula darah tinggi
- Hipertrigliserida
- Asidosis metabolic

2.8 Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk
mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama
mungkin serta mencegah atau mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001;
Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak dapat mengobati GGK namun
dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah
terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi ginjal. Lima
sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi:
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara
mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol
berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan
protein, menjaga intake protein sehari-hari dengan nilai biologik tinggi <50
gr), dan katabolisme (menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk
mencegah atau mengurangi katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus, neurologik, perubahan
hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet

11
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga(Black &
Hawks, 2005)

Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan


dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10
ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan bila :
 Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
 Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
 Overload cairan (edema paru)
 Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
 Efusi perikardial
 Sindrom uremia (mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.
2.9 Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan
mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan
Bare (2001) serta Suwitra (2006) antara lain adalah:
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan
masukan diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin
angiotensin aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan
peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion
anorganik.
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

12
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

13
3.1 Identitas
Nama Klien : Tn. S Jenis Kelamin : L
No. RM : 492xxx
Usia : 38 tahun
Tgl. MRS : 31-01-2019
Tgl. Pengkajian : 31-01-2019
Alamat/telp : Dsn. Sei Limau Mempawah
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Klien dan Istri Klien
Kontak Keluarga : 08534703xxxx
Dekat

3.2 Pengkajian
1. Keluhan Utama
a. Saat MRS
Klien di bawa ke RS karena mengalami sesak nafas secara tiba-tiba
sejak tadi malam, klien mengatakan badan terasa lemah, klien
mengatakan nyeri pada bagian perut
b. Saat Pengkajian
DS:
- Istri klien mengatakan klien mengalamai sesak tiba-tiba pada malam
hari dan pada subuh sesak semakin kuat.
- Istri klien mengatakan jika posisi baring sesak klien semakin kuat
- Klien mengatakan nyeri pada bagian perut
P: nyeri ketika bergerak
Q: seperti tertusuk-tusuk

14
R: abdomen
S: skala nyeri 6
T: hilang datang
- Istri klien mengatakan hari ini juga merupakan jadwal rutin klien
untuk cuci darah
- Klien mengatakan badannya terasa lemah
DO:
- Klien terlihat tampak lemah
- Klien terpasang O2 nasal kanul 4 lpm dalam posisi duduk (fowler)
- Klien melakukan cuci darah selama 3 jam
2. Riwayat Penyakit Sekarang (Perjalanan Penyakit)
Saat ini klien mengeluh badan terasa lemah, serta sesak nafas, nyeri pada
bagian abdomen. Selain memiliki penyakit CKD klien juga memiliki
penyakit Hipertensi
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasi, sebutkan
Istri klien mengatakan langsung membawa klien ke RS Abdul Aziz
Singkawang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (penyakit yang pernah dialami)
Istri klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit hipertensi, CKD.
4. Riwayat yang lain:
a. Istri klien mengatakan, klien tida pernah mengalami kecelakaan.
b. Istri klien mengatakan klien pernah mengalami operasi saat
pemasangan CDL.
c. Istri klien mengatakan klien tidak ada alergi obat.
d. Istri klien mengatakan, klien tidak ada alergi makanan.
e. Istri klien mengatakan, klien tidak memiliki alergi lainnya.
f. Istri klien mengatakan, klien tidak pernah merokok.
g. Istriklien mengatakan, klien tidak memiliki riwayat minum alcohol.
h. Istri klien mengatakan, klien jarang sekali mengkonsumsi kopi.
i. Istriklien mengatakan, klien biasanya mengkonsumsi teh hangat 1 kali
sehari, terkadang susu beberapa hari sekali.

15
5. Riwayat Keluarga (Genogram)

38th

Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal Dunia

: Perempuan

: Klien

6. Pola Aktivitas dan Latihan


NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2
Keterangan:
0 = mandiri
1= alat bantu
2 = dibantu orang lain
3= dibantu orang lain
4= tidak mampu

16
Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursiroda/pispot/walker/kacamata/dan
lain-lain: -
7. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis Makanan/Diet
- SMRS
Istri klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien seperti biasa
makan makanan lunak.
- MRS
Istri klien mengatakan, BB klien = 56 Kg, TB = 155 cm. BMI =
50/(1,55)2=50/2,4=20,83 (normal).
b. Frekuensi
- SMRS
Istri klien mengatakan, klien sebelum masuk rumah sakit makan 3 kali
sehari secara teratur.
- MRS
Istri klien mengatakan, klien semenjak di rumah sakit diberikan makan
3 kali sehari secara teratur.
c. Porsi yang dihabiskan
- SMRS
Istri klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit, klien dapat
menghabiskan makanan dalam porsi 1 piring setiap kali makan.
- MRS
Istri klien mengatakan, klien dapat menghabiskan 1 porsi makanan yang
diberikan/
d. Komposisi menu
- SMRS
Istri klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, menu makan klien
seperti biasa yakni nasi dan lauk pauk seperti ikan, sayur, tempe, tahu
dan lain-lain ditambah air mineral.

17
- MRS
Istri klien mengatakan semenjak masuk rumah sakit, klien diberi makan
nasi, sayur, lauk pauk seperti daging, tempe, serta buah.
e. Pantangan
- SMRS
Istri klien mengatakan, klien dari dulu sudah ada pantangan makanan
yakni makanan tinggi garam dan kolesterol
- MRS
Istri klien mengatakan, klien di rumah sakit tetap pantang makanan
tinggi garam dan kolesterol.
f. Nafsu makan
- SMRS
Istri klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit, klien makan
dirumah secara normal, nafsu makan baik.
- MRS
Istri klien mengatakan seja masuk rumah sakit, nafsu makan klien baik.
g. Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
- SMRS
Istri klien mengatakan tidak ada penurunan berat badan klien yang
drastic dalam 6 bulan terakhir. Istri klien mengatakan, badan klien
terlihat stabil saja 6 bulan terakhir.
- MRS
Istri klien mengatakan selama di rumah sakit, klien tidak dapat
ditimbang berat badannya. Namun klien melihat secara kasat mata,
belum ada tanda-tanda penurunan berat badan yang drastic.

h. Sukar menelan

18
- SMRS
Istri klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit, tidak ada tanda-
tanda sukar menelan dari klien.
- MRS
Istri klien mengatakan, setelah masuk rumah sakit, tidak ada tanda-
tanda sukar menelan.
i. Riwayat penyembuhan luka
- SMRS
Istri klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit, klien pernah
mengalami penyembuhan luka post pemasangan CDL dan istri klien
mengatakan luka termasuk cepat sembuhnya.
- MRS
Istri klien mengatakan, dirumah sakit klien belum menunjukkan tanda-
tanda luka apapun.
8. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB)
1) Frekuensi
- SMRS
Anak klien mengatakan, klien sebelum masuk rumah sakit BAB
kurang lebih 1 kali sehari.
- MRS
Anak klien mengatakan, semenjak masuk rumah sakit klien BAB
menjadi kurang lebih 4 kali per minggu
2) Konsistensi Feces
- SMRS
Anak klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit konsistensi
feces klien lunak.

- MRS

19
Anak klien mengatakan, setelah masuk rumah sakit, konsitensi feces
klien juga tetap lunak.
3) Warna
- SMRS
Anak klien mengatakan, warna feces klien sebelum masuk rumah
sakit adalah kuning kecoklatan.
- MRS
Anak klien mengatakan, setelah masuk rumah sakit, warna feces
klien tetap terlihat berwarna kuning kecoklatan.
4) Bau
- SMRS
Anak klien mengatakan, bau feces klien sebelum rumah sakit seperti
bau feces pada umumnya (menyengat).
- MRS
Anak klien mengatakan, setelah masuk rumah sakit, bau feces klien
tetap seperti bau feces pada umumnya (menyengat).
5) Kesulitan BAB
- SMRS
Anak klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, tidak ada tanda
kesulitan BAB dari klien.
- MRS
Setelah masuk rumah sakit, anak klien mengatakan tidak ada tanda
kesulitan juga untuk BAB, hanya saja frekuensi jadi berkurang
menjadi sekitar 4 kali selama seminggu kemarin.
6) Upaya Mengatasi
- SMRS
Tidak ada

- MRS

20
Tidak ada
b. Buang Air Kecil (BAK)
1) Frekuensi
- SMRS
Anak klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit, klien BAK
sekitar 3-4 kali/hari.
- MRS
Anak klien mengatakan, semenjak masuk rumah sakit, klien sudah
terpasang selang kateter.
2) Jumlah
- SMRS
Anak klien mengatakan tidak mengetahui jumlah air kencing klien
sebelum masuk rumah sakit.
- MRS
Anak klien mengatakan, semenjak masuk rumah sakit, jumlah air
kencing klien kurang lebih 500cc/hari.
3) Warna
- SMRS
Anak klien mengatakan, air kencing klien selama dirumah berwarna
kuning jernih.
- MRS
Anak klien mengatakan, semenjak dirumah sakit, air kencing klien
terlihat berwarna kuning tua.
Terlihat warna air kencing klien di urine bag berwarna kuning tua.

4) Bau

21
- SMRS
Anak klien mengatakan, air kencing klien di rumah seperti bau air
kencing pada umumnya yakni berbau amonia (salah satu zat yang
membuat kencing berbau).
- MRS
Saat membuang air kencing klien yang telah penuh di urine bag,
tercium bau air kencing berbau amonia (salah satu zat yang
membuat kencing berbau).
5) Kesulitan BAK
- SMRS
Anak klien mengatakan, selama di rumah, klien tidak pernah
menunjukkan tanda kesulitan kencing.
- MRS
Anak klien mengatakan, selama di rumah sakit, karena kondisi klien
yang tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki kanan, dan
keterbatasan gerak klien, klien jadi tidak mampu pergi ke toilet.
6) Upaya Mengatasi
- SMRS
Tidak ada
- MRS
Dipasang selang kateter yang tersambung ke urine bag.
9. Pola Tidur dan Istirahat
a. Tidur Siang
- SMRS
Anak klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien sering
terlihat tidur siang dari pukul 13.00 hingga kurang lebih pukul 14.00,
dan terlihat nyaman saat bangun tidur.

- MRS

22
Anak klien mengatakan setelah masuk rumah sakit, klien tidur siang
lebih lama yakni sekitar pukul 13.00 hingga 15.00, dan terlihat nyaman
setelah tidur (tidak ada keluhan).
b. Tidur Malam
- SMRS
Anak klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit, klien sering tidur
pukul 20.00 hingga pukul 05.00, dan terlihat nyaman setelah bangun
tidur.
- MRS
Anak klien mengatakan, setelah masuk rumah sakit, klien terlihat tidur
malam lebih awal sekitar pukul 19.00 hingga pukul 05.00, dan terlihat
aman-aman saja setelah bangun tidur.
c. Kebiasaan Sebelum Tidur
- SMRS
Anak klien mengatakan, tidak pernah ada kebiasaan yang dilakukan
sebelum tidur dari klien.
- MRS
Anak klien mengatakan, saat dirumah sakit, klien langsung terlelap saja
jika ingin tidur.
d. Kesulitan Tidur
- SMRS
Anak klien mengatakan, tidak pernah ada kesulitan tidur yang dialami
klien selama sebelum masuk rumah sakit.
- MRS
Anak klien mengatakan, klien di rumah sakit tidak pernah menunjukkan
tanda-tanda kesulitan tidur.

e. Upaya Mengatasi

23
- SMRS
Tidak ada
- MRS
Tidak ada
10. Pola Kebersihan Diri
a. Mandi
- SMRS
Anak klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien mandi 2
kali sehari dengan menggunakan sabun.
- MRS
Anak klien mengatakan semenjak masuk rumah sakit klien terkadang
mandi sekali sehari menggunakan sabun mandi, namun jika tidak ada
adek perempuan klien datang, maka sehari bisa tidak mandi, karena
yang dapat memandikan klien hanya adik perempuannya.
b. Handuk
- SMRS dan MRS
Anak klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit dan setelah masuk
rumah sakit, jika klien mandi selalu menggunakan handuk pribadi.
c. Keramas
- SMRS
Anak klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit, klien selalu
keramas 2 kali sehari menggunakan shampoo.
- MRS
Anak klien mengatakan, setelah masuk rumah sakit klien hanya 1 kali
sehari disampokan, namun masih hitungan jarang, karena tergantung
yang memandikan.

d. Gosok Gigi
- SMRS

24
Anak klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit, klien termasuk
orang yang rajin gosok gigi, sehari dapat 3 kali sehari menggunakan
pasta gigi dan sikat gigi pribadi.
- MRS
Anak klien mengatakan, selama masuk rumah sakit, klien tidak pernah
sama sekali disikat giginya.

e. Kesulitan
- SMRS
Anak klien mengatakan, klien selama sebelum masuk rumah sakit, tidak
pernah ada kesulitan apapun dalam menjaga kebersihan diri.
- MRS
Anak klien mengatakan, semenjak masuk rumah sakit dan ditambah
kondisi klien yang tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki sebelah
kanan, membuat klien sulit untuk melakukan perawatan terhadap diri
sendiri secara mandiri.
f. Upaya Mengatasi
- SMRS
Tidak ada
- MRS
Memfasilitasi klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri di
tempat tidur.
11. Pola Toleransi dan Koping Stres
a. Pengambilkeputusan: dibantu orang lain yaitu istri klien
b. MasalahutamaterkaitdenganperawatandiRS/penyakit:tidak ada
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah: klien
menceritakan masalah yang dialami kepada istri
d. Harapan setelah menjalani perawatan: Klien berharap dapat sembuh dan
beraktivitas lagi

25
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit: Klien tidak dapat beraktivitas dan
ketergantungan
12. Pola Hubungan Peran
a. Peran dalam keluarga: suami
b. Sistempendukung: istri dan keluarga
c. Masalahperan/hubungandengankeluargaselamaperawatandiRS:tidak ada
d.Upaya untuk mengatasi: -
13. Pola Komunikasi
a. Bahasa utama: Indonesia dan daerah.
Keterangan: klien menggunakan bahasa melayu
b. Bicara: jelas
c. Afek: datar (tidak memberikan ekspresi apapun pada setiap stimulus yang
diberikan)
d. Tempat tinggal: sendiri
e. Penghasilan keluarga: Rp. 1 juta – 1,5 juta
14. Pola Seksualitas
a. Masalah hubungan seksual selama sakit: Tidak ada
b. Upaya mengatasi: -
15. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda: Ya, istri klien mengatakan klien
orang yang taat dengan agama
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS: klien berdoa di tempat tidur
dan berzikir
16. Pengkajian Sistem
a. ROS
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
GCS : E (4) ; M (6) ; V (6)
Tanda Vital :

26
S: 36,5o C N: 119x/menit TD: 160/100 mmHg RR:
30x/menit
Masalah keperawatan: -
b. Sistem Pernapasan
1) Keluhan : klien mengatakan sesak
2) Bentuk dada : simetris
3) Sekresi batuk : klien batuk, ada sekresi sputum berwarna putih
4) Pola nafas : frekuensi nafas 30 x/menit (reguler)
5) Bunyi nafas : normal, vesikuler di kedua lapang paru
6) Retraksi otot bantu nafas : ada
7) Tektil fremitus/fremitus vokal:
Meningkat : di lapang paru atas
Menurun : diatas diafragma (lapang paru bawah)
8) Alat bantu pernafasan : klien terpasang alat bantu nafas nasal kanul 4
lpm
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan pola nafas
c. Sistem Kardiovaskuler
1) Riwayat Nyeri dada : tidak ada
2) Suara Jantung : S1S2 tunggal
3) Irama Jantung : reguler
4) CRT : > 3 detik
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
d. Sistem Persarafan
1) Tingkat kesadaran : compos mentis
2) GCS
Eye : 4 (spontan), Verbal : 5
Motorik : 6 (Berekasi terhadap perintah)
3) Reflek fisiologis : bisep, trisep,

27
4) Reflek patologis dan rangsal meningeal : pada ekstremitas kanan dan
kiri tidak terjadi reflek patologis (kaku kuduk, bruzinski I dan II, dan
babinski) dan tidak merespon terhadap rangsangan meningeal
5) Kejang : Tidak ada
6) Mata/penglihatan
- Bentuk : normal
- Pupil : isokor (diameter kanan: 3 mm dan diameter kiri: 3 mm)
- Refleks cahaya: terjadi refleks cahaya pada mata kanan dan kiri
- Gangguan penglihatan: tidak ada
7) Kekuatan otot (skala lovett 0-5)
4 4
dekstra sinistra
4 4
Ket:
4 yaitu pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
8) Hidung/penciuman
- Bentuk : normal
- Gangguan penciuman : tidak ada
9) Telinga/pendengaran
- Bentuk : normal
- Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran, saat
diberikan perintah menggerakkan tangan kiri, klien merespon dengan
menggerakkan sedikit tangan kirinya.
10) Pemeriksaan nervus 1-12
- Nervus I Olfaktorius : tidak ada gangguan penciuman
- Nervus II Optikus : lapang pandang tidak terbatas
- Nervus III Okulomotorius : pupil isokor, diameter 3 mm ka/ki
- Nervus IV Trokhlearis : ada respon pergerakan mata ke atas dan ke
bawah

28
- Nervus V Trigeminus : klien dapat menunjukkan pergerakan
rahang/menggigit
- Nervus VI Abducens : respon pergerakan mata ke kanan dan kiribaik
- Nervus VII Fasialis : klien tidak dapat tersenyum, dapat mengangkat
alis, dan mengerutkan dahi
- Nervus VIII Akustikus : tidak dapat dinilai
- Nervus IX Glasofaringeus : tidak dapat bersiul
- Nervus X Vagus : reflek menelan ada (sedikit)
- Nervus XI Aksesorius : klien dapat menggerakkan bahu secara
perlahan
- Nervus XII Hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidah
Masalah keperawatan: -
e. Sistem Perkemihan
1) Masalah kandung kemih : klien tidak terpasang kateter
2) Produksi urin : ±500 ml/24jam
3) Warna : kuning, berbau amoniak (suatu zat yang membuat kencing
berbau)
4) Bentuk alat kelamin : normal
5) Uretra : normal
Masalah keperawatan: Kelebihan volume cairan
f. Sistem Pencernaan
1) Mulut dan tenggorokan
- Bibir : Bentuk bibir normal
- Mulut/selaput lendir mulut : Membran mukosa mulut lembab.
- Lidah : berwarna pink dan terdapat nodul-nodul kecil
- Kebersihan rongga mulut : gigi bersih
- Tenggorokan : tidak sulit menelan
- Abdomen : supel, tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 8x/menit
- Lubang anus: terdapat lubang anus

29
- Pembesan hepar : tidak ada
- Pembesaran lien: tidak ada
- Asites : tidak ada
- Mual : ada
- Muntah : ada
- Terpasang NGT : tidak ada
- Terpasang kolostomy : klien tidak terpasang kolostomy
2) Peristaltik usus : 20x/menit
BAB : -
3) Pola makan: frekuensi 3x/hari
Jumlah : 3 porsi dengan komposisi bubur, lauk/daging, sayur-sayuran
buah-buahan
Masalah keperawatan: -
g. Sistem Otot, Tulang dan Integuman
1) Otot dan tulang
- ROM : terbatas
5 5
dekstra sinistra
4 4
- Fraktur : tidak ada
- Dislokasi : tidak ada
- Hematoma : tidak ada
2) Integumen
- Warna kulit : ttampak pucat
- Akral : hangat
- Turgor kulit : menururn
- Tulang belakang : normal
- Oedema : tidak ada
- Luka : tidak ada

30
Masalah keperawatan: Kelebihan volume cairan
h. Sistem Endokrin
1) Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
2) Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
3) Hiperglikemia : tidak ada
4) Hipoglikemia : tidak ada
Masalah keperawatan: -
17. Psikososial
a. Dampak hospitalisasi pada klien : klien terlihat murung/diam
b. klien saat tindakan : kooperatif
c. Hubugan dengan pasien lain : kurang
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya: Dengan penuh
perhatian istri klien membantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari
termasuk ADL (Activity Daily Living)
18. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal: 31-1-2019
- Hemoglobin : 7,6 gr/dl (13,2 -17,3 gr/dl)
- Leukosit : 10.070 /µL (3.800 - 10.600/µL)
- Trombosit : 314.000 (150.000 - 440.000/µL)
- Hematokrit : 22.8 % (40 -52%)
- Eritrosit : 2,58 106 /µL (4,4 - 5,9 106 /µL)
- Gol Darah :O
19. Diagnosa Medis
Dypsneu ec CKD
20. Terapi/Pengobatan
- IVFD Futrolit 0,9% 12 tpm
- Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam (IV)
- Inj. Pantoprazole 40 mg/12 jam (IV)

31
Fungsi: Untuk meredakan gejala nyeri ulu hati akibat refluks asam dari
lambung, serta mencegah tukak lambung dan membantu memperbaiki
kerusakan di dalam lambung akibat kondisi tersebut. Obat ini bekerja
dengan cara menghentikan produksi asam berlebihan oleh sel-sel yang
terdapat di dalam lapisan lambung.
- Inj. Furosemid 40 mg/12 jam (IV)
- PO. Captopril 25 mg/24 jam (tablet)
- PO. Amlodipine 10 mg/24 jam (tablet)
Fungsi: Merupakan obat hipertensi golongan penghambat saluran kalsium
(calcium channel blocker) yang melebarkan pembuluh darah dan
melancarkan peredaran darah.
- PO. Aminefron 1 tablet/12 jam
21. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya
Keluarga klien mengatakan klien pasrah dengan penyakitnya, keluarga
mengetahui bahwa penyakit klien membutuhkan bantuan dari keluarga dalam
memenuhi kebutuhan klien.
22. Perencanaan Pulang
a. Tujuan pulang : kerumah
b. Transportasi pulang : mobil
c. Dukungan keluarga : klien mendapatkan dukungan dari istri dan keluarga
klien
d. Antisipasi biaya setelah pulang : ada, klien ditanggung oleh BPJS dan klien
memiliki tabungan
e. Antisipasi perawatan setelah pulang : ya, klien melanjutkan cuci darah tiap
2 kali dalam seminggu di RS Abdul Aziz
f. Rawat jalan ke: 1 Frekuensi: 1
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
- Kontrol makanan : hindari makanan tinggi garam, dan lemak
- Kontrol emosi : hindari keadaan yang dapat menyebabkan klien stress

32
- Kontrol lingkungan : menjaga keamanan dan kenyamanan klien dan
dampingi klien dalam proses pemulihan.

3.3 Analisa Data


NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Retensi Na dan Kelebihan volume


- Klien mengatakan BB H2O Cairan
meningkat dari 56 kg
menjadi 60 kg dalam
waktu 2 hari
DO:
- BAK 500 ml/24 jam
- CRT > 3 detik
- Hematokrit = 22.8 %
- Hemoglobin 7.6 g/dL
- TTV TD : 160/100
N: 119 x/menit
RR : 30 x/menit
T : 36,5 0C
2. DS: Dyspnea Ketidakefektifan
- Klien mengatakan sesak pola nafas

seja kemarin ±17 jam

DO:
- Klien tampak sesak
- Klien terpasang O2 5
liter/menit dengan
menggunakan nasal kanul

33
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

- TTV: TD : 160/100
N: 119 x/menit
RR : 30 x/menit
T : 36,5 0C
- Menggunakan otot bantu
pernapasan (+)
- Retraksi
supraintercosta(+)
- Retraksi dada (+)
3. DS: Ketidakadekuatan Intoleransi aktifitas
- Klien mengatakan badan suplai oksigen ke
terasa lemah sehingga jaringan
mengganggu aktifitas
DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak bedrest
ditempat tidur
- Aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga
- Kekuatan Otot :5 5
4 4
- TTV TD : 160/100
N: 119 x/menit
RR : 30 x/menit
T : 36,5 0C
- Hemoglobin : 7,6 gr/dl
(13,2 -17,3 gr/dl)

34
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

- Konjungtiva anemis

3.4 Rencana Asuhan Keperawatan


Diagnosa Tujua dan
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Kelebihan Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. Untuk
volume cairan asuhan keperawaan catatan intake dan mempertahankan
b.d gangguan selama 3 x 24 jam outputyang akurat catatan intake dan
mekanisme klien dapat 2. Monitor hasil Hb output
regulasi mempertahankan yang sesuai 2. Untuk mengetahui
berat tubuh ideal dengan retensi nilai Hb klien
tanpa kelebihan cairan (BUN, 3. Untuk mengetahui
cairan. Hmt, osmolalitas TTV dalam batas
Kriteria Hasil urin) normal
a. Terbebas dari 3. Memonitor vital 4. Untuk mengetahui
edema, efusi, sign kebutuhan nutrisi
anaskara 4. Monitor status klien
b. Bunyi nafas nutrisi 5. Untuk memberikan
bersih, tidak ada 5. Kolaborasi terapi pada klien
dyspneu/ortopneu pemberian 6. Untuk memonitor BB
c. Terbebas dari diuretik sesuai klien
distensi vena interuksi 7. Untuk mengetahui
jugularis, reflek 6. Monitor BB adanya tanda tanda
hepatojugular (+) 7. Monitor tanda dan oedema
d. Memelihara gejala dari
tekanan vena oedema
sentral, tekanan
kapiler paru,
output jantung
dan vital sign
dalam batas
normal
e. Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan atau
kebingungan
f. Menjelaskan
indikator
kelebihan cairan

35
Diagnosa Tujua dan
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
2. Ketidakefektif Setelah dilakukan 1. Posisikan klien 1. Meningkatkan
an pola nafas asuhan keperawaan untuk kenyamanan pasien
b.d selama 3 x 24 jam, memaksimalkan ntuk memaksimalkan
hiperventilasi diharapkan pola ventilasi ventilasi
nafas klien kembali 2. Lakukan 2. Untuk membantu
efektif dengan fisioterapi dada mengeluarkan dahak
kriteria hasil: jika perlu 3. Untuk membuka jalan
a. Mendemonstrasik 3. Keluarkan sekret nfas dan mengurangi
an batuk efektif dengan batuk atau jumlah sekret
dan suara nafas suction 4. Untuk mengetahui
yang bersih, tidak 4. Auskultasi suara adanya suara
ada sianosis dan nafas catat adanya tambahan
dyspneu suara tambahan 5. Mengidentifikasi
b. Menunjukkan 5. Monitor respirasi status O2 pada klien
jalan yang paten dan status O2 6. TTV merupakan
c. TTV dalam 6. monitor tanda- acuan untuk
rentang normal tanda vital mengetahui keadaan
umum pasien
3. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Bantu klien untuk 1. Memudahkan klien
aktivitas b.d asuhan keperawaan mengidentifikasi memilih aktivitas apa
ketidakadekua selama 3 x 24 jam, aktivitas yang saja yang kira-kira
tan suplai diharapkan pasien mampu dilakukan bisa klien kerjakan
oksigen ke menunjukkan 2. Bantu klien untuk 2. Memudahkan klien
jaringan toleransi terhadap memilih aktivitas memilih aktivitas
aktivitas dengan konsisten yang yang bisa ia lakukan
kriteria hasil: sesuai dengan 3. Memudahkan klien
a. Berpartisipasi kemampuan melakukan
dalam aktivitas 3. Bantu klien untuk aktivitasnya
fisik tanpa mendapatkan alat 4. Memudahkan
disertai bantu seperti kursi membuat jadwal
peningkatan TD, roda aktivitas yang bisa
nadi, RR 4. Bantu klien atau dilakukan oleh klien
b. Mampu keluarga untuk 5. Untuk mengetahuan
melakukan ADLs mengidentifikasi keadaan klien
secara mandiri kekurangan dalam
c. TTV dbn beraktivitas
d. Mampu 5. Monitor respon
berpindah dengan fisik, emosi, sosial
atau tanpa dan spiritual
bantuan

36
3.5 Implementasi
Tanggal Waktu Implementasi Hasil
31-1-2019 11.00 1. Mempertahankan catatan 1. BAK 500 ml/24 jam
intake dan output yang akurat Minum ± 300 ml
2. Memonitor hasil Hb yang 2. Hemoglobin 7.6 g/dL
sesuai dengan retensi cairan 3. TD 160/100 mmHg
(BUN, Hmt, osmolalitas urin) N 119 x/menit
3. Memonitor vital sign RR 30 x/menit
4. Memonitor status nutrisi S 36,50C
5. Memonitor BB 4. Klien tampak mengkonsumsi
6. Monitor tanda dan gejala dari makanan yang diberikan dari
oedema ruangan
7. Berkolaborasi pemberian 5. BB klien meningkat dari 56
diuretik sesuai interuksi kg menjadi 60 kg dalam 2 hari
6. Tampak oedem pada
ekstremitas bawah
7. Klien mendapatkan terapi
31-1-2019 11.30 1. Memposisikan klien untuk i. Klien dalam posisi
memaksimalkan ventilasi semifowler
2. Mengeluarkan sekret dengan ii. Klien mengeluarkan sekret
batuk atau suction dengan batuk
3. Mengauskultasi suara nafasiii. Terdapat bunyi nafas
catat adanya suara tambahan tambahan ronkhi pada lapang
4. Memonitor respirasi dan status paru
O2 iv. Klien terpasang O2
5. Memonitor tanda-tanda vital menggunakan nasal kanul 5
lpm
v. TD 160/100 mmHg
N 119 x/menit
RR 30 x/menit
S 36,50C
31-1-2019 12.00 1. Membantu klien untuk 1. Klien mengatakan hanya bisa
mengidentifikasi aktivitas yang duduk dan aktivitas sehari-
mampu dilakukan hari dibantu oleh keluarga
2. Membantu klien untuk 2. Klien tampak berpindah
mendapatkan alat bantu seperti menggunakan bed
kursi roda 3. Aktivitas klien terganggu dan
3. Membantu klien atau keluarga tidak dapat melakukan secara
untuk mengidentifikasi mandiri
kekurangan dalam beraktivitas 4. Klien tampak lemah, tenang

37
Tanggal Waktu Implementasi Hasil
4. Memonitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
1-2-2019 09.00 1. Mempertahankan catatan 1. BAK 300 ml/24 jam
intake dan output yang akurat Minum 400 ml
2. Memonitor hasil Hb yang 2. Hemoglobin
sesuai dengan retensi cairan 3. TD 150/90 mmHg
(BUN, Hmt, osmolalitas urin) N 98 x/menit
3. Memonitor vital sign RR 25 x/menit
4. Memonitor status nutrisi S 36,80C
5. Memonitor BB 4. Klien makan habis 1 porsi
6. Memonitor tanda dan gejala yang diberikan
dari oedema 5. BB klien 56 kg
7. Berkolaborasi pemberian 6. Terdapat oedem pada
diuretik sesuai interuksi ekstremitas bawah
7. Klien mendapatkan terapi
1-2-2019 0945 1. Memposisikan klien untuk 1. Klien dalam posisi
memaksimalkan ventilasi semifowler
2. Mengeluarkan sekret dengan 2. Klien tampak mengeluarkan
batuk atau suction sekret dengan batuk
3. Mengauskultasi suara nafas 3. Masih terdengar suara nafas
catat adanya suara tambahan ronkhi pada lapang paru
4. Memonitor respirasi dan status 4. Klien terpasang O2 nasal
O2 kanul 5 lpm
5. Memonitor tanda-tanda vital 5. TD 150/90 mmHg
N 98 x/menit
RR 25 x/menit
S 36,80C
1-2-2019 1015 1. Membantu klien untuk 1. Klien tampak dibantu
mengidentifikasi aktivitas yang keluarga dalam memenuhi
mampu dilakukan aktivitas sehari-hari
2. Membantu klien untuk 2. Klien mobilisasi
mendapatkan alat bantu seperti menggunakan bed untuk saat
kursi roda ini
3. Membantu klien atau keluarga 3. Klien belum mampu untuk
untuk mengidentifikasi bergerak terlalu banyak
kekurangan dalam beraktivitas dikarenakan badannya terasa
4. Memonitor respon fisik, emosi, lemah dan sesak
sosial dan spiritual 4. Respon klien baik, tampak
lemah dan tenang, klien
kadang nampak berdoa

38
Tanggal Waktu Implementasi Hasil
2-2-2019 19.00 1. Mempertahankan catatan 1. BAK 300 ml/24 jam
intake dan output yang akurat Makan ±200 ml
2. Memonitor hasil Hb yang Infus 500ml/24 jam
sesuai dengan retensi cairan 2. Hemoglobin 7,6 g/dL
(BUN, Hmt, osmolalitas urin) 3. TD 140/100 mmHg
3. Memonitor vital sign N 112 x/menit
4. Memonitor tanda dan gejala RR 24 x/menit
dari oedema S 36,60C
5. Berkolaborasi pemberian 4. Tampak oedem pada
diuretik sesuai interuksi ekstremitas bawah klien
5. Klien diberikan terapi
2-2-2019 19.20 1. Memposisikan klien untuk 1. Klien dalam posisi
memaksimalkan ventilasi semifowler
2. Mengeluarkan sekret dengan 2. Klien tampak batuk
batuk atau suction 3. Suar nafas klien terdengar
3. Mengauskultasi suara nafas ronchi
catat adanya suara tambahan 4. Klien terpasang O2 nasal
4. Memonitor respirasi dan status kanul 5 lpm
O2 5. TD 140/100 mmHg
5. Memonitor tanda-tanda vital N 112 x/menit
RR 24 x/menit
S 36,60C
2-2-2019 19.55 1. Membantu klien untuk 1. Klien dapat melakukan
mengidentifikasi aktivitas yang aktifitas secara perlahan
mampu dilakukan seperti makan sendiri
2. Membantu klien atau keluarga 2. Klien masih lemah untuk
untuk mengidentifikasi melakukan aktivitas secara
kekurangan dalam beraktivitas mandiri
3. Memonitor respon fisik, emosi, 3. Keadaan klien tampak lemah,
sosial dan spiritual tenang

3.6 Evaluasi
Tanggal SOAP Paraf
31-1-2019 S:
- BB klien meningkat dari 56 kg menjadi 60 kg dalam
2 hari

O:

39
Tanggal SOAP Paraf
- BAK 500 ml/24 jam, minum ± 300 ml
- Hemoglobin 7,6 g/dL
- TTV:
TD 160/100 mmHg
N 119 x/menit,
RR 30 x/menit
S 36,50C
- Tampak oedem pada ektremitas bawah

A: Kelebihan volume cairan


P: Lanjutkan intervensi
1. Mempertahankan catatan intake dan output yang
akurat
2. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
3. Memonitor vital sign
4. Memonitor status nutrisi
5. Memonitor BB
6. Monitor tanda dan gejala dari oedema
7. Berkolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
S: -
O:
- Klien dalam posisi semifowler
- Klien mengeluarkan sekret dengan batuk efektif
- Terdengar bunyi nafas ronkhi pada lapang paru
- Klien terpasang O2 nasal kanul 5 lpm
- TTV : TD 160/100 mmHg
N 119 x/menit
RR 30 x/menit
S 36,50C
A: Ketidakefektifan pola nafas
P: Lanjutkan intervensi
1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
3. Mengauskultasi suara nafas catat adanya suara
tambahan
4. Memonitor respirasi dan status O2
5. Memonitor tanda-tanda vital
S:
- Klien mengatakan badannya terasa lemah dan
sktivitas sehari hari dibantu oleh keluarga

40
Tanggal SOAP Paraf
O:
- Klien tampak duduk di bed
- Mobilisasi klien menggunakan bed
- Aktivitas klien terganggu dan tidak dapat melakukan
secara mandiri
- Klien tampak lemah dan tenang
A: Intoleransi aktivitas
P: Lanjutkan intervensi
1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Membantu klien untuk mendapatkan alat bantu seperti
kursi roda
3. Membantu klien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
4. Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
1-2-2019 S: S:
- BB klien meningkat dari 55 kg menjadi 56 kg dalam
1 hari
O:
- BAK 500 ml/24 jam, minum ± 300 ml
- Hemoglobin 7,6 g/dL
- TTV:
TD 150/100 mmHg
N 105 x/menit,
RR 29 x/menit
S 36,50C
- Tampak oedem pada ektremitas bawah

A: Kelebihan volume cairan


P: Lanjutkan intervensi
1. Mempertahankan catatan intake dan output yang
akurat
2. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
3. Memonitor vital sign
4. Memonitor status nutrisi
5. Memonitor BB
6. Monitor tanda dan gejala dari oedem
7. Berkolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

S:-

41
Tanggal SOAP Paraf
O:
- Klien dalam posisi semifowler
- Klien mengeluarkan sekret dengan batuk efektif
- Terdengar bunyi nafas ronkhi pada lapang paru
- Klien terpasang O2 nasal kanul 5 lpm
- TTV : TD 150/100 mmHg
N 105 x/menit
RR 29 x/menit
S 36,50C
A: Ketidakefektifan pola nafas
P: Lanjutkan intervensi
1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
3. Mengauskultasi suara nafas catat adanya suara
tambahan
4. Memonitor respirasi dan status O2
5. Memonitor tanda-tanda vital

S:-
O:
- Klien tampak lemah dan tenang
- Klien tampak makan sediri secara perlahan

A: Intoleransi aktivitas
P: Lanjutkan intervensi
1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Membantu klien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
3. Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

2-2-2019 S:
- BB klien meningkat dari 56 kg menjadi 59 kg dalam
2 hari
O:
- BAK 500 ml/24 jam, minum ± 300 ml
- Hemoglobin 7,6 g/dL
- TTV:

42
Tanggal SOAP Paraf
TD 160/90 mmHg
N 100 x/menit,
RR 30 x/menit
S 36,50C
- Tampak oedem pada ektremitas bawah

A: Kelebihan volume cairan


P: Lanjutkan intervensi
8. Mempertahankan catatan intake dan output yang
akurat
9. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
10. Memonitor vital sign
11. Memonitor status nutrisi
12. Memonitor BB
13. Monitor tanda dan gejala dari oedema
Berkolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

S: -
O:
- Klien dalam posisi semifowler
- Klien mengeluarkan sekret dengan batuk efektif
- Terdengar bunyi nafas ronkhi pada lapang paru
- Klien terpasang O2 nasal kanul 5 lpm
- TTV : TD 160/90 mmHg
N 100 x/menit
RR 30 x/menit
S 36,50C
A: Ketidakefektifan pola nafas
P: Lanjutkan intervensi
6. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
7. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
8. Mengauskultasi suara nafas catat adanya suara
tambahan
9. Memonitor respirasi dan status O2
Memonitor tanda-tanda vital

S:
- Klien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas
ringan secara mandiri seperti makan
O:

43
Tanggal SOAP Paraf
- Klien takpak lemah
- Klien mulai belajar melakukan aktifitas secara
mandiri dan perlahan
- Klien tampak tenang

A: Intoleransi aktivitas
P: Lanjutkan intervensi
1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Membantu klien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
3. Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

BAB IV

PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian
1. Pengkajian Primer
Pengkajian primer pada Tn. S 39 tahun didapatkan :

44
a. Airway: Klien tampak sesak, terdapat secret pada jalan napas klien, terdengar
bunyi gurgling saat klien bernapas. Saat diauskultasi terdengar suara ronkhi
pada paru kanan dan kiri klien.
Berdasarkan hasil tersebut tampak bahwa klien mengalami masalah pada
jalan nafas, masalah tersebut dapat terjadi dikarenakan adanya sumbatan pada
jalan nafas oleh secret yang dibuktikan dengan hasil observasi bahwa klien
tampak sesak,terdapat sekret pada jalan napas klien, terdengar bunyi gurgling
saat klien bernapas, saat diauskultasi terdengar suara ronkhi pada paru kanan
dan kiri klien dan diperkuat dengan hasil rontgen yang didapatkan kesan bahwa
klien menderita edema paru.
Edema paru terjadi bila cairan yang difiltrasi oleh dinding mikrovaskuler
lebih banyak daripada yang bias dikeluarkan yang berakibat alveoli penuh terisi
cairan sehingga tidak memungkinkan terjadinya pertukaran gas.Gejala-gejala
umum mungkin ditemukan ialah: mudah lelah, lebih cepat merasa sesak napas
dengan aktivitas yang biasa (dyspneaon exertion), napas cepat (takipnea),
pening, atau kelemahan, tingkat oksigenasi darah yang rendah (hipoksia),pada
auskultasi dapat didengar suara-suara paru yang abnormal, seperti ronkhi atau
crakles. (Rampengan, 2014)
b. Breathing: Klien tampak sesak, frekuensi pernapasan 30x/menit, pola napas
irregular, SPO2 : 99 % saat klien terpasang oksigen menggunakan nasal kanul
5 lpm

45
Berdasarkan hasil tersebut tampak bahwa klien juga mengalami
masalah pada pola nafas klien, masalah tersebut terjadi dikarenakan adanya
cairan di paru-paru sehingga mengakibatkan terjadinya gangguan pada
pertukaran gas, dan tubuh berusaha untuk memenuhi kebutuhan oksigen
jaringan dengan meningkatkan pola pernafasan.
Pada obstruksi jalan nafas, terdapat halangan aliran udara keluar dari
paru-paru. Oleh karenanya pengosongan paru selama ekspirasi tidak dapat
sempurna sehingga volume paru meningkat. Karenanya, upaya bernafas
meningkat, digunakan otot ekspirasi atau perut, dan fase ekspirasi
memanjang (Somantri, 2011)
c. Circulation: Nadi teraba cepat, N : 119x/menit, TD : 160/100 mmHg, SPO2
: 99% saat terpasang nasal kanul 5 lpm. Terdapat edema pada ektremitas
atas dan bawah. CRT > 3 detik.
Berdasarkan hasil tersebut tampak bahwa terdapat masalah pada
sirkulasi klien yang menyebabkan terjadinya masalah pada pembuluh darah
dan komponen darah yang mengakibatkan terjadinya masalah pada ginjal,
jantung dan paru-paru.
d. Disability: Kesadaran klien compos mentis. (GCS: E4, V:5 , M:6). Klien
tampak lemah, klien hanya terbaring di tempat tidur.
Berdasarkan hasil tersebut tampak bahwa klien juga mengalami
masalah pada disability klien, Hal ini dikarenakan oleh gangguan pada
sirkulasi klien dimana oksigen ke jaringan berkurang sehingga terjadi
kelemahan dan juga nutrisi yang tidak adekuat akibat penyerapan makanan
yang tidak adekuat karena resistensi insulin.
Edem paru akut adalah akumulasi cairan di interstisial dan alveoulus
paru yang terjadi secara mendadak. Hal ini dapat disebabkan oleh tekanan
intravaskular yang tinggi (edem paru kardiak) atau karena peningkatan
permeabilitas membran kapiler (edem paru non kardiogenik) yang
mengakibatkan terjadinya ekstravasasi cairan secara cepaat sehingga terjadi
gangguan pertukaran udara di alveoli secara progresif dan mengakibatkan
hipoksia sehingga mengakibatkan terjadinya kelemahan (Somantri, 2011).

46
e. Exposure: Tidak terdapat jejas dan tidak terdapat luka tubuh klien.
Berdasarkan hasil tersebut tampak bahwa tidak terdapat masalah pada
eksposure namun didada kiri klien terpasang selang CDL.
Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder pada Tn.S berdasarkan hasil observasi didapatkan
bahwa klien tampak lemah,klien tampak sesak, kesadaran compos mentis
GCS (E:4, V:5, M:6), terpasang selang CDL pada dada kiri, suara nafas
ronchi, suara jantung S3/Gallop, edema ekstremitras atas dan bawah, piting
udem derajad 3, dipsnea TTV: TD: 160/100mmHg, N: 119x/menit, RR:
30x/menit, T: 36,5 C, CRT < 2 detik, BB: 56 kg, TB: 150 cm, BAB 200cc
cair kuning, BAK 840 cc/24jam, diet B1:1800kkal/hari.
Hasil pemeriksaan laboratorium 31 Januari 2019 didapatkan hasil:
Hemoglobin : 7,6 gr/dl (13,2 -17,3 gr/dl)
Leukosit : 10.070 /µL (3.800 - 10.600/µL)
Trombosit : 314.000 (150.000 - 440.000/µL)
Hematokrit : 22.8 % (40 -52%)
Eritrosit : 2,58 106 /µL (4,4 - 5,9 106 /µL)
Gol Darah :O
4.2 Diagnosa keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian didapatkan data, yang kemudian dianalisa
dan diidentifikasi, kemudian dapatlah dirumuskan diagnosa keperawatan aktual
maupun resiko. Dalam tinjauan teoritis mengenai asuhan keperawatan pada
klien dengan edem pulmonal terdapat 4 diagnosa. Dalam tinjauan kasus pada
Tn.S dengan edem pulmonal didapatkan 5 diagnosa, 4 diagnosa aktual dan 1
diagnosa resiko. Terdapat 2 diagnosa yang sama antara tinjauan kasus dan
tinjauan teoritis yaitu:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme ginjal
dalam proses reabsopsi.
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan dyspnea.
Sedangkan diagnosa keperawatan yang ada dalam tinjauan teoritis tapi tidak ada
dalam tinjauan kasus yaitu:

47
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam
jumlah berlebihan. Pada pengkajian terhadap klien, terdapat mukus yang
berlebihan, klien tampak dispnea, terdapat suara nafas tambahan ronkhi
pada paru kanan dan paru kiri. Sehingga penulis menyimpulkan bahwa
diagnosa yang harus diangkat adalah bersihan jalan nafas
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan keseimbangan insulin, makanan, dan aktivitas jasmani.
Diagnosa ini tidak diangkat, karena BB klien dengan tinggi badan klien
ideal, tidak ada output yang berlebihan. Pola nutrisi klien sudah terpenuhi
di ruang penyakit dalam berdasarkan kolaborasi dengan ahli gizi.
4.3 Intervensi Keperawatan
Dalam pembuatan asuhan keperawatan pada Tn.S dengan gagal ginjal
kronik kelompok menentukan intervensi keperawatan berdasarkan tujuan,
rencana keperawatan dan rasional sesuai dengan prioritas masalah. Prioritas
masalah dibuat menggunakan dasar keperawatan gawat darurat yaitu primary
survey yang meliputi Airway, Breahting, Circulation, Disability, dan
Exposure serta secondary survey yang meliputi Alergi, Medikasi, Post illnes,
Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian.
Masalah keperawatan dapat bersifat aktual maupun resiko dapat
ditanggulangi dan dicegah dengan tindakan keperawatan. Tujuan yang
ditetapkan dalam asuhan keperawatan harus spesifik, dapat diukur, dapat
dicapai, nyata dan memiliki target waktu. Oleh sebab itu kelompok
menentukan tujuan yang ditetapkan mempunyai ruang lingkup khusus yang
sesuai dengan masalah yang ada pada pasien dan dapat diukur
keberhasilannya sesuai dengan kriteria hasil yang telah ditentukan dan
terdapat batasan waktu pencapaian. Intervensi keperawatan disusun
berdasarkan tindakan teoritis yang ada dan disesuaikan dengan diagnosa yang
telah ditegakkan.
4.4 Implementasi
Asuhan keperawatan pada Tn.S 39 tahun dengan gagal ginjal kronik
yang dilakukan selama 3 hari. Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan

48
realisasi dari rencana tindakan yang telah disusun sebelumnya. Tindakan
yang dilakukan untuk mengatasi masalah pada pasien baik masalah aktual
maupun resiko.
Pada tahap pelaksanaan ini semua intervensi keperawatan yang telah
disusun dapat diikuti oleh pasien karena sebelum dilakukan pelaksanaan
terlebih dahulu kelompok melakukan persiapan dengan menjelaskan maksud
dan tujuan dari pelaksanaan tersebut kepada keluarga pasien, sehingga pasien
dapat mengikuti seluruh proses asuhan keperawatan. Tindakan keperawatan
dilakukan kepada pasien dalam keadaan tenang, dan dengan kondisi ruangan
yang mendukung, sehingga petugas perawatan dapat benar-benar fokus
dalam melakukan tindakan keperawatan, dan klien dapat menerima intervensi
dengan baik.

4.5 Evaluasi
Dalam melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada Tn. S dengan gagal
ginjal kronik digunakan evaluasi hasil. Evaluasi proses hanya observasi ketika
setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan sedangkan evaluasi hasil
dibuat untuk mengetahui perkembangan pasien dari seluruh tindakan yang
dapat dijadikan sebagai pertimbangan untuk menyusun rencana lebih lanjut.
Kelompok melakukan evaluasi hasil setiap hari. Intervensi dan implementasi
dilakukan selama 3 hari dengan diagnosa keperawatan yang belum tercapai itu
adalah ketidakefektifan bersihan jalan napas, kelebihan volume cairan dan
ketidakefektifan pola napas dan intoleransi aktivitas.
Diagnose pertama yang belum tercapai yaitu kelebihan volume cairan,
dapat dilihat pada pitting udem klien pada ekstremitas bawah dan kenaikan
berat badan setiap klien melakukan cuci darah.
Diagnose kedua yaitu ketidakefektifan pola napas belum tercapai. Klien
masih terdengar suara nafas tambahan ronchi pada paru kanan dan paru kiri,
klien masih terpasang oksigen nasal kanul dan tanda-tanda vital klien masih
belum dalam batas normal yaitu TD :146/74 mmHg, Nadi :120 x/menit,
Respirasi :30 x/ menit, Temp :37,4 C. Hal ini didukungoleh Tortora (2012)

49
yang menyatakan bahwa edema paru terjadi ketika alveoli dipenuhi dengan
cairan yang merembes keluar dari pembuluh darah dalam paru sebagai ganti
udara. Ini dapat menyebabkan persoalan pola napas (oksigen dan karbon
dioksida), berakibat pada kesulitan bernapas dan oksigenasi darah yang buruk.
Diagnosa ketiga yang belum tercapai yaitu intoleransi aktivitas. Klien
tidak mampu untuk melakukan Activity Daily Living secara mandiri. Segala
aktivitas yang dilakukan klien dibantu oleh istrinya.

50
BAB V

PENUTUP

Gagal Ginjal Kronis (GGK) adalah gangguan fungsi ginjal yang


progresif dan tidak dapat pulih kembali, dimana tubuh tidak mampu
memelihara metabolisme, gagal memelihara keseimbangan cairan dan
elektrolit yang berakibat pada peningkatan ureum. CKD atau gagal ginjal
kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami
penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius)
dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan,
dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia gagal
ginjal kronik juga dapat membuat pasien sesak berlebih karena adanya
penumpukan cairan ditubuh sehingga terjadi edema paru. Edema paru terjadi
ketika alveoli dipenuhi dengan kelebihan cairan yang merembes keluar dari
pembuluh-pembuluh darah dalam paru sebagai gantinya udara.
Pada kasus Tn.S di dapat gambaran dengan diagnosa medis CKD
(Chronic Kidney Disease) Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan diagnosa
keperawatan yaitu kelebihan volume cairan, gangguan pola napas dan
intoleransi aktivitas dan setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Tn. S
selama 3x24 jam didapatkan hasil diagnosa keperawatan yang belum tercapai
itu adalah kelebihan volume cairan, gangguan pola napas dan intoleransi
aktivitas dikarenakan keadaan klien yang sudah mengalami berbagai
komplikasi dan membutuhkan waktu yang cukup lama untuk mengatasi
masalah tersebut.

51
DAFTAR PUSTAKA

Berkowitz. Aaron. (2012), Keperawatan Medikal Bedah, Alih Bahasa Yasmin


Asih.Jakarta : EGC
Black.J.M.& Hawks. J. H. (2014). Medical Surgical Nursing: Clinical Management
For Positive Outcomes (8th Ed ). St. Louis: Saunders Elsevier
Infodatin. (2017). Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI Situasi
Penyakit Ginjal Kronis
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
United States Renal Data System. USRDS: Incidence, prevalence, patient
characteristics and treatment modalities in ESRD
World Health Organization (WHO). (2015). Global Status Report on Non
Communicable Diseases

Black, Joyce M. & Hawks, Jane Hokanson. 2005. Medical Surgical Nursing
Clinical Management for Positive Outcome Seventh Edition. China: Elsevier
inc.
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume
2. Jakarta: EGC.

Handayani, Wiwik. (2008). Buku ajar asuhan keperawatan pada klien dengan
gangguan sistem hematologi. Jakarta : Salemba Medika.

Nahas, Meguid El & Levin, Adeera. 2010. Chronic Kidney Disease: A Practical
Guide to Understanding and Management. USA: Oxford University Press.
Price, Sylvia A. & Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth.
Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. 2009.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddart (edisi 8 volume 1). Jakarta: EGC.

Sudoyo. 2006. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI.

52
Suwitra, K. (2007). Penyakit Ginjal Kronis, Dalam : Sudoyo A, Setyohadi B, Idrus
A, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed IV, Jilid I.
Jakarta : FKUI.

Rani, Aziz A et al. (2009). Hipertensi. Panduan pelayana medik perhimpunan


dokter spesialis penyakit dalam indonesia. Pengurus besar perhimpunan
dokter spesialis penyakit dalam Indonesia.

Rubenstain, David, dkk, 2007. Lecture Notes Kedokteran Klinis. Jakarta: EGC.

Yogiantoro, M. Hipertensi Esensia. Dalam : Sudoyo A, Setyohadi B, Idrus A,


Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed IV, Jilid I.
Jakarta : FKUI. 2007

53