Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
Pengamblan data diambil pada hari Kamis, 25 Oktober 2018 dan
didapatkan hasil Ny. F berusia 21 tahun beragama islam dan berkebangsaan
Indonesia, dengan pendidikan terakhir SMA, klien adalah seorang ibu
rumah tangga, bersuamikan Tn. D berusia 21 tahun, beragama islam dan
berkebangsaan Indonesia, pendidikan terakhir SMA, bekerja sebagai
satpam. Pasangan suami istri ini bertempat tinggal di RT 13 Mayang
Mangurai.
Riwayat menstruasi Ny. F hari pertama haid terakhir tanggal 02
Februari 2018, lamanya 6 hari, ganti pembalut sebanyak 3 kali perhari,
sedangkan haid sebelumnya tanggal 21 Desember 2017, lamanya 6 hari,
ganti pembalut sebanyak 3 kali perhari, siklus 28 hari, konsistensi cair dan
sedikit ada gumpalan serta berbau khas. Taksiran persalinan Ny. F tanggal
09 November 2018, gerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia
kehamilan + 19-20 minggu, gerakan fetus dalam 24 jam terakhir aktif atau
sering (> 10kali),
Pola makan klien 3 kali sehari terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, buah,
susu, dan air putih, makan dalam porsi sedikit tapi sering dan tidak
mengalami perubahan makan seperti ngidam. Pola eliminasi BAB 1 kali
sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, berbau khas, BAK 5-6
kali sehari, warna kuning jernih. Pola istirahat tidur malam 8 jam perhari,
tidur siang 1-2 jam perhari, selama kehamilan klien melakukan hubungan
73
74
seksual seperti biasa, hanya frekuensi sedikit dikurangi dan tidak ada
masalah. Pekerjaan rumah tangga seperti memasak, menyuci, menyapu
tidak mengganggu kehamilan ini. Ny. F sudah mendapatkan suntikan TT
lengkap.
Ny. F mengatakan kehamilan ini merupakan kehamilan kedua dan
tidak pernah keguguran. Ny. F mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki
riwayat penyakit seperti jantung, hipertensi, hepatitis, campak, malaria,
anemia berat, DM, PMS HIV/AIDS, TBC, dan gangguan mental. Klien
tidak pernah minum-minuman alkohol, tidak merokok, tidak minum jamu,
dan ganti pakaian dalam 2 kali sehari.
Riwayat sosial kehamilan klien direncanakan/ diinginkan, dan
mengharapkan jenis kelamin anaknya Perempuan. Status perkawinan Ny.F
menikah (syah) menurut hukum dan agama. Klien tidak mempercayai
mitos-mitos yang merugikan terhadap kehamilannya. Riwayat kesehatan
keluarga baik dan tidak ada penyakit keturunan yang diderita oleh keluarga.
Pada pemeriksaan diperoleh data bahwa keadaan umum ibu baik,
kesadaran compos mentis, keadaan emosional stabil yaitu ibu dapat
berinteraksi dengan baik dan dapat menanggapi pertanyaan yang diajukan.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh sebagai berikut : TD 120/80
mmHg, nadi 88x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu tubuh 36,5ºc. TB 155
cm, BB sebelum hamil 50 kg, BB: 56 kg. Pada pemeriksaan fisik, rambut
warna hitam, bersih dan tidak mudah rontok, kelopak mata tidak oedema
kanan kiri, konjungtiva tidak pucat kanan kiri, sklera tidak ikterik kanan
kiri, telinga bersih tidak ada serumen, hidung tidak ada secret dan tidak ada
kelainan. Mulut dan lidah bersih, gusi tidak ada sariawan, gigi tidak ada
caries, karang gigi dan gigi tanggal. Pada leher tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening.
Pada pemeriksaan jantung bunyinya teratur, tidak ada murmur, tidak
ada paltitasi. Pada pemeriksaan paru-paru, frekuensi nafas normal. Pada
payudara terdapat pembesaran, simetris kanan-kiri, putting susu menonjol
keluar, tidak ada benjolan atau tumor, aksila bersih dan tidak teraba
benjolan, pengeluaran colostrum kanan kiri, dan tidak ada rasa nyeri. Posisi
tulang belakang lordosis gravidarum dan tidak ada rasa nyeri didaerah
75
pinggang, pada ekstremitas atas dan bawah tidak ditemukan adanya oedema,
tidak ada kekakuan sendi, tidak ada kemerahan, tidak ada varises.
Hasil pemeriksaan abdomen pada inspeksi, pembesaran sesuai dengan
usia kehamilan, bentuk bulat, tidak ada luka bekas operasi, ada striae
gravidarum, linea alba. Hasil pemeriksaan palpasi TFU 31 cm, Leopold I :
bagian fundus teraba agak bulat, lunak, tidak melenting (bokong), Leopold
2: bagian kiri perut ibu teraba keras memanjang seperti papan, dan bagian
kiri: bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas).
Leopold 3 : bagian terbawah perut ibu teraba bagian keras, bulat, tidak
melenting (kepala) dan sudah masuk PAP. Pada pemeriksaan auskultasi
bunyi jantung janin 136x/menit, teratur dengan punctum maksimum
kuadran kiri bawah pusat, taksiran berat janin (31 cm - 11)x 155 = 3.100
gram.
a. INC Kala I 07:00 WIB Kamis 25 Oktober 2018
S : Ibu mengatakan keluar air sejak pukul 06.00 WIB dan
tidak ada nyeri perut bagian bawah maupun
lendir campur darah
O : 1) Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. TTV: TD:
120/80 mmHg, N: 88 x/menit , RR: 22 x/menit, S: 36,5 0C.
2) Inspeksi:Perut membesar sesuai usia kehamilan, dan tidak ada
bekas operasi.
3) Palpasi : tinggi fundus uteri menurut MC.Donald 31 cm, menurut
leopold 3 jari bawah prosesus xiphoideus (px). Dan didapatkan
hasil tafsiran berat janin (31-11) x 155 = 3.100 gram.
a) Leopold I : Pada fundus teraba bokong.
b) Leopold II : Posisi punggung janin sebelah kiri ibu.
c) Leopold III : Pada perut bagian bawah teraba kepala.
d) Leopold IV : Divergen.
4) Auskultasi : Terdengar bunyi jantung janin 136x/menit, teratur
dengan punctum maksimum 5 cm kiri bawah.
A : parturien aterm kala I fase laten, Janin tunggal hidup, intra uterin,
presentasi kepala.
P : Perencanaan
76
Tabel 4.1
PEMANTAUAN KALA I
Jam T N R S Pembukaan DJJ His Keterangan
10.00 120/80 80 x/mnt 22 x/mnt 36,5◦C 3-4 cm 136 x/mnt 3 x 10’/30″ Minum 100 cc
10.30 120/80 80 x/mnt 22 x/mnt 36,5◦C 140 x/mnt 3 x 10’/35″
11.00 120/80 80 x/mnt 22 x/mnt 36,5◦C 140 x/mnt 4 x 10’/45″ Minum 100 cc
11.30 120/80 80 x/mnt 22 x/mnt 36,5◦C 140 x/mnt 4 x 10’/45″
12.00 120/80 80 x/mnt 22 x/mnt 36,5◦C 140 x/mnt 4 x 10’/45″
78
12.40 120/80 80 x/mnt 22 x/mnt 36,5º C 10 cm 140 x/mnt 5 x 10’/60″ Porsio tidak
mmHg teraba,
Ketuban
negatif,
Molase tidak
ada,
Penurunan
kepala 0/5
i. Pelaksanaan
a. Melakukan pemeriksaan dalam
b. Menginformasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga ibu sudah saatnya melahirkan dan pembukaan
sudah lengkap, ketuban sudah pecah dan ibu sudah boleh
meneran.
c. Mendekatkan alat-alat, obat-obatan, perlengkapan ibu dan
bayi. Alat-alat sudah di dekatkan di dekat paha ibu.
d. Memakai pelindung diri, celemek, masker, sepatu boat,
hand scoond. APD sudah digunakan.
e. Mengajarkan ibu teknik meneran yang baik yaitu meneran
pada saat his dan berhenti diluar his dan meneran seperti
mau BAB keras. Bila ada mules ibu menarik nafas panjang
melalui hidung serta menghembuskannya perlahan-lahan
melalui mulut dan beristirahat jika jika mules hilang. Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
f. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi dan meneran yang baik.
Bila tiba waktunya, setiap mules ibu harus meneran sekuat
tenaga seperti ingin BAB, bila ada mules ibu menarik nafas
panjang melalui hidung serta menghembuskan perlahan-
lahan melalui mulut dan beristirahat jika mules hilang. Ibu
mengerti dengan yang dijelaskan.
g. Memimpin ibu meneran pada saat his dan mengingatkan ibu
cara meneran yang baik . Ibu meneran pada saat ada his
atau mules dengan terlebih dahulu menarik nafas panjang
dan beristirahat di antara kontraksi.
h. Memberikan kebutuhan hidrasi kepada ibu dengan
memberikan teh manis hangat. Ibu minum jika tidak ada
his.
i. Memberikan dukungan dan pujian kepada ibu. Memuji ibu
80
i. Evaluasi
ibu kooperetif terhadap asuhan yang diberikan dan ibu
mengikuti anjuran yang diberikan.
2. Pelaksanaan
ii. Evaluasi
a. ibu kooperetif terhadap asuhan yang diberikan dan ibu
mengikuti anjuran yang diberikan
b. sudah dilakukan manajemen aktif kala III
c. plasenta sudah lahir
d. tidak ada robekan.
2. Pelaksanaan
a. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan keadaan umum
83
ibu
b. Memberitahu ibu seluruh hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu
baik, dan TTV normal.
c. Membersihkan ibu dari darah dengan menggunakan air DTT
dan melakukan dekontaminasi tempat tidur dengan larutan
klorin. Ibu sudah dibersihkan dari darah dan tempat tidur sudah
di dekontaminasi.
d. Merendam alat-alat persalinan ke dalam larutan klorin 0,5
%selama 10 menit, alat-alat persalinan sudah direndam ke
dalam larutan klorin.
e. Penolong melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
Penolong sudah melepas sarung mencuci tangan.
f. Memberikan selamat pada ibu dan keluarga atas kelahiran
bayinya
g. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih,
perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit jam
kedua, ibu sudah diobservasi.
h. Memberikan nutrisi dan hidrasi yang cukup pada ibu. Ibu
sudah mau minum teh.
i. Mengajarkan ibu cara massage fundus uteri agar tidak terjadi
atonia uteri yaitu dengan cara meletakkan telapak tangan di
fundus dan lakukan massage dengan gerakan melingkar
dengan lembut sehingga uterus berkontraksi (Fundus teraba
keras) dan beritahu ibu jika fundus teraba lembek menandakan
kontraksi kurang baik dan segera beritahu penolong, massage
fundus uteri sudah dilakukan dan fundus teraba keras.
j. Menganjurkan ibu untuk minum obat sesuai dosis yang di
berikan yaitu: antibiotik jumlah 10 tablet, diminum 3x1, Vit A
200.000 IU jumlah 2 tablet, diminum 1x1.
k. Menjelaskan tanda bahaya setelah bersalin yaitu perdarahan,
keluar cairan berbau, demam lebih dari 2 hari, sakit kepala
hebat, kejang, payudara merah dan bengkak.
l. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
84