Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Глава IX. ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ
МЕСТО ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ
ЛЕЧЕБНЫХ ВОЗДЕЙСТВИИ ПРИ НЕВРОЗАХ
Отмеченный в предыдущих разделах патоморфоз неврозов
настоятельно потребовал разработки новых и усовершенство-
вания существующих методов терапии и организационных форм
лечебно-профилактической помощи больным неврозами.
Обобщение многолетнего опыта отделения неврозов и психо-
терапии Института им. В. М. Бехтерева и других ведущих в
этой области учреждений нашей страны (Мясищев В. Н.,
1960; Лебединский М. С., 1971; Свядощ А. М., 1971; Рожнов
В. Е., 1974; Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1975), а так-
же опыта зарубежных, прежде всего социалистических стран
(Hausner, 1968; Hock et al., 1972; Kondas, 1973; Klumbies,
1974; Leder, 1975; Kratochvil, 1976, 1978; Зайдель, Шевчик,
1977; Helm, 1978; Katzenstein, 1978; Вайзе, 1978; Starke, 1979)
позволяет сформулировать ряд положений, касающихся состоя-
ния и перспектив дальнейшей разработки системы лечебных
воздействий при неврозах.
Представлению о роли в этиопатогенезе неврозов биологиче-
ских, психологических и социальных механизмов, выступающих
в неразрывном динамическом взаимодействии (Мясищев В. Н.,
1960; Карвасарский Б. Д., 1969; Ковалев В. В., 1976; Ушаков
Г. К., 1978), соответствует комплексный подход к лечению
неврозов, оптимально сочетающий в себе терапевтические мето-
Ды, относимые к трем основным видам — биологическим, пси-
хологическим п социальным.
Принцип комплексного подхода не только не исключает, но
я
требует высокой степени дифференциации лечебных воздей-
^впй, учитывающих показатели как клинического (форма,
°Индром, тип течения), так и физиологического, в том числе
нейрохимического (особенности «почвы», реактивность) и пси-
^логического характера (особенности личности, специфика
Психотравмирующей ситуации и др.).
Очевидно, что чем более выражены в патогенезе каждого
^дивидуального случая биологические механизмы, тем боль-
Щай удельный вес приобретают фармакологические и физиче-
315
ские методы лечения. Однако (и это необходимо подчеркнуть^
при всей важности и перспективности биологических видов
лечения (в особенности в связи с широкой распространенно-
стью неврозов и неизбежными трудностями обеспечения всех
нуждающихся в квалифицированной психотерапевтической по-
мощи) последние в большинстве случаев, прежде всего прц
неврозах развития, решают не стратегические, а лишь такти*
ческие задачи, что определяется психогенной природой этих
заболеваний.
Основным методом в сложном терапевтическом комплексе
при неврозах является психотерапия, представленная в совре-
менной лечебной практике десятками методов и форм, убеди-
тельная оценка эффективности которых чрезвычайно сложна
прежде всего ввиду недостаточной разработанности общей;
теории психотерапии. |
Развитие советской психотерапии в последний период харак-|
теризуется все более широким распространением и признанием
ведущей роли изложенной выше патогенетической концепции
неврозов В. Н. Мясищева, получившей дальнейшее развития
в трудах его учеников и последователей как в нашей стране!
так и за рубежом (Либих С. С., 1974; Карвасарский Б. Д., Мур-1
зенко В. А., 1975; Губачев Ю. М. и др., 1976; Мягер В. K.J
1976).
В настоящее время цели и задачи системы патогенетиче
ской психотерапии неврозов, отражающие ее теоретическую )
практическую направленность, могут быть сформулированы еле
дующим образом: 1) глубокое и всестороннее изучение лично
сти больного, особенностей его эмоционального реагирования
мотивации, специфики формирования, структуры и функцио
нирования его системы отношений; 2) выявление и пзученив|
этиопатогенетических механизмов, способствующих как воз-1
никновению, так и сохранению невротического состояния в
симптоматики; 3) достижение у больного осознания и понима-
ния причинно-следственной связи между особенностями его
системы отношений и его заболеванием; 4) помощь больному
в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изме-
нении при необходимости его объективного положения и отно-
шения к нему окружающих; 5) изменение отношений больного,
коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что явля-)
ется главной задачей психотерапии и в свою очередь веде'
как к улучшению субъективного самочувствия больного, так и 1
восстановлению полноценности его социального функциониро
вания.
На протяжении длительного периода в практике отечествен-)
ной психотерапии неврозов достижение указанных целей осу-|
ществлялось главным образом методом индивидуальной пато-
генетической психотерапии. Периодически обращались и к от-
дельным приемам «коллективной» (по терминологии авторов)
316
психотерапии, но ей отводилось место, хотя и важное, но
дополнительное к индивидуальной психотерапии. Систе-
ча межличностных групповых взаимоотношений и ее психо-
терапевтический потенциал использовались весьма ограни-
ченно.
Одной из наиболее актуальных в настоящее время задач-
дальнейшего развития системы патогенетической психотерапии
деврозов является разработка таких методов групповой психо-
терапии, которые позволили бы восстановить нарушенные си-
стемы отношений и перестройку личности больного путем
воздействия на все основные компоненты отношения: познава-
тельный, эмоциональный и поведенческий. Таким методом, в
частности, является психотерапевтическая группа, работа ко-
торой строится на использовании закономерностей групповой
динамики и ориентируется на максимальное стимулирование-
активности каждого из ее участников.
В отличие от традиционно существующих форм группового-
психотерапевтического воздействия (групповой гипноз, ауто-
тренинг, рациональная психотерапия в группе и др.), в кото-
рых связь психотерапевт—больной неврозом многократно дуб-
лируется, в то время как система межлпчностных взаимоотно-
шений больных остается в целом неизменной, при групповой'
психотерапии реализуется возможность восстановления таких
определяющих качеств личности, как сознательность, само-
стоятельность и социальность.
Патогенетическая природа этой формы групповой психо-
терапии позволяет достичь конечного терапевтического и реа-
билитационного эффекта в соответствии с изложенными выше-
целями и задачами патогенетической психотерапии посред-
ством, с одной стороны, осознания и понимания роли собст-
венных личностных особенностей в возникновении межлич-
ностных конфликтов (а опосредованно и невротических сим-
птомов), с другой—реальной коррекции неадекватных реак-
ций и форм поведения, что и является главной предпосылкой
восстановления здоровья и полноценного функционирования
Личности.
В связи с возрастающим интересом к групповой психотера-
пии нередко острый и дискуссионный характер приобретает
обсуждение теоретических и практических аспектов соотноше-
^я индивидуальной и групповой психотерапии. Применитель-
^ к концепции патогенетической психотерапии при неврозах
Sa данном этапе ее развития, по-видимому, наиболее целесо-
°бразными являются не крайние позиции, утверждающие во
^ех случаях исключительную роль тех или иных методов, а>
^ дальнейшее развитие и определение соотносительной цен-
йости индивидуальной и групповой психотерапии в общей сис-
^ме патогенетических воздействий при неврозах. При этом.
^обходимо, естественно, исходить из учета всего многообра-
317
зия факторов, участвующих в патогенезе неврозов — клини
ческих, физиологических, психологических и др.
В настоящее время вопрос о соотношении индивидуальной
и групповой психотерапии может решаться в соответствии
представлениями о первичных (способствующих возникнове-
нию) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах
невротической симптоматики. Поскольку первичные механиз-
мы в большей степени связаны с внутриличностным конфлик-
том и историей жизни больного, а вторичные — с трудностями
его межличностных отношений и актуальной жизненной си-
туации, то закономерным является сосредоточение внимания
в индивидуальной психотерапии на проблематике первого и в
групповой психотерапии — второго рода. Такое условное раз-
граничение терапевтической проблематики между индивиду-
альным и групповым психотерапевтом возможно лишь в усло-
виях постоянного и тесного контакта между ними, обеспечи-
вающего обмен информацией с целью оптимальной организа-
ции всего комплекса психотерапевтических воздействий, в
который при наличии показаний могут включаться и другие,
так называемые симптоматические методы психотерапии: гип-
соз, аутогенная тренировка, условнорефлекторные методы и др.
До недавнего времени проблематика психотерапии в ос-
новном, как уже было отмечено, решалась в индивидуально-
психологическом плане. Между тем развитие представлений о
формировании невротической личности и все более широкое
распространение групповых форм психотерапии обусловлива-
ют необходимость дополнения этого аспекта социально-психо-
логическим. Поскольку и в индивидуальной, и в групповой
психотерапии терапевтическое воздействие представляет собой
взаимодействие, вопросы взаимоотношений врача (психолога)
и больного становятся одними из наиболее актуальных. Дру-
гой актуальной проблемой, подлежащей освещению с позиций
советской социальной психологии, является групповая динами-
ка в психотерапевтических группах. Значение этих проблем
для психотерапии и ее дальнейшего развития будет рассмотре-
но в следующих разделах книги.
ПРОБЛЕМА СООТНОШЕНИЯ ОСОЗНАВАЕМЫХ
71 НЕОСОЗНАВАЕМЫХ ФОРМ ПСИХИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ
В предыдущем разделе уже указывалось, что одной из ос-
новных целей патогенетической психотерапии, отражающей те-
оретическую и практическую направленность концепции, яв-
ляется достижение у больного осознания и понимания прпчий-
но-следственной связи между особенностями его системы отно-
шений и его заболеванием. Поэтому представляется целесооб-
318
язвым рассмотреть здесь несколько шире проблему «бессозна-
тельного» или, точнее, вопросы соотношения осознаваемых и
деосознаваемых форм психической деятельности, главным об-
пазом в аспекте патогенетической психотерапии неврозов.
Обращению к проблеме «бессознательного» в нашей стране
последние годы способствовали прежде всего работы
ф. В. Бассина—его монография «Проблема бессознательного»
(1968), ряд его статей, а также совместные публикации с
g. Е. Рожновым и М. А. Рожновой (Бассин Ф. В., Рожнов В. Е.,
рожнова М. А., 1972; Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А.,
1974). В 1966 г. состоялся Всесоюзный симпозиум по пробле-
мам сознания, на котором были предприняты попытки рас-
крыть понятие «бессознательного» с позиций советской психоло-
гии и физиологии.
Следует констатировать, что, несмотря на длительный пе-
риод, прошедший со времени выхода монографии Ф. В. Басси-
на и симпозиума по проблемам сознания, переход от общена-
учного, мировоззренческого методологического уровня в рас-
смотрении «бессознательного» к конкретно-научной разработке
принципов и методов его исследования осуществляется явно
замедленно.
Необходимо также подчеркнуть, что если раньше практика
работы психотерапевтов не столь явно определялась остротой-
теоретических дискуссий, в частности, вокруг вопросов, связан-
ных с проблемой «бессознательного» (ввиду немногочисленно-
сти психотерапевтических групп), то сегодня положение суще-
ственно изменилось. От того, какой методологией и какими
методиками будут вооружены не десятки, а сотни специалистов
(учитывая приказ Министерства здравоохранения СССР № 791
от 2 сентября 1975 г. «О мерах но улучшению психотерапев-
тической помощи населению»), зависит в значительной мере-
судьба советской психотерапии. Становится все более очевид-
ной необходимость разработки научных основ системы пси-
хотерапии, каузальной и патогенетической по своему харак-
теру.
Обращаясь к значению неосознаваемых форм психической
Деятельности в патогенезе неврозов и их психотерапии (За-
чешщкий Р. А., 1973, 1974; Мясшцев В. П., 1975; Зачеппц-
^Ш Р. А., Карвасарский Б. Д., 1978), необходимо отметить,
^то сам факт существования «бессознательного» в психической
^пзни человека был известен задолго до появления психоана-
лиза, с которым обычно связываются постановка и изучение
^той проблемы. Психоанализ лишь неправильно представил со-
держание и роль «бессознательного» в происхождении неврозов
11
предложил их лечение путем включения в сознание вытес-
SenHbix из него биологических влечений, составляющих по
Фрейду источник невротических расстройств. Подобная трак-
товка неврозов вытекала из неправильного понимания Фрейдом
319
сущности личности, источников «бессознательного» и его
отношения с сознанием.
Для научного решения этих вопросов, как отмечае
Р. А. Зачепицкий (1973), огромное, основополагающее зваче
ние имеет использование идей К. Маркса о явлениях сознания
и «бессознательного», намного опередивших искания современ-
ных психологов и философов. Объективный анализ обществен-
но-экономических процессов и категорий позволил К. Марксу
по-новому осветить природу и формы человеческого сознания
Если классическая философия рассматривала сознание лишь в
однородной плоскости восприятий и представлений субъекта
то К. Маркс открыл его многомерный характер, показав, что
субъективное отражение объектов реальности определяется
сложной системой социальных отношений, причем социальные
механизмы этой преобразующей системы сознанием не улав-
ливаются. Поскольку образования сознания обусловлены не
прямолинейной причинной зависимостью от реальных объектов,
они представляют собой, по К. Марксу, «превращенные фор-
мы» действительности, что обычно затрудняет понимание сущ-
ности самих явлений действительности. Отсюда очевидна наив-
ность житейского представления, будто наши восприятия яв-
ляются зеркальным отражением существующего вне нас ре-
ального мира. Согласно известной ленинской формулировке,
мы не только отражаем, но и творим мир. Всякое восприятие
избирательно и конструктивно. Оно не есть простая реакция
на стимул. Объекты воспринимаются в свете прежнего опыта,
человеческих предположений, предвидений и ожиданий.
Бессознательное, — отмечают А. В. Петровский и М. Г. Яро-
шевский (1976),—это столь же специфически человеческое
психическое проявление, как и сознание, оно детерминировано
общественными условиями существования человека, выступая
как частичное, недостаточно адекватное отражение мира в моз-
ге человека.
В свете этих положений человек рассматривается в един-
стве его социальной сущности и биологической основы. Но что-
бы понять его в главном его существе, т. е. его личность, не-
возможно сознание и «бессознательное» исследовать одними
лишь нейрофизиологическими методами при всей важности
такого изучения (Рожнов В. Е., 1973; Иванов-Смоленский А. Г.,
1974; Костандов Э. А., 1977, и др.). Это было ясно передовым
отечественным психологам (Выготский Л. С., 1956; Мясищев
В. Н., 1960; Узнадзе Д. Н., 1966, и др.), и вновь было подчерк-
нуто французским философом-марксистом Л. Сэвом (1972).
Начало такого подхода к разработке проблем психотерапии
было положено трудами В. Н. Мясищева и его сотрудников
(Яковлева Е. К., 1958; Зачепицкий Р. А., 1973, 1974, и др.).
Эти исследования исходят из диалектико-материалистического
положения о том, что при отсутствии грубой органической
320
патологии головного мозга ^или психотических расстройств по-
ведение людей определяется в основном их сознанием, с кото-
рым
связан активный и избирательный характер их отношений,
Одежде всего взаимоотношений с другими людьми. Неосознан-
ные процессы психической деятельности не находятся в анта-
гонизме с сознанием, но взаимодействуют с ним. Не осознается
механика социальной динамики, превращающая явления дей-
ствительности в явления сознания. В область неосознанного
переходят ранее осознанные акты, когда они автоматизируются
благодаря многократному повторению, а также явления внеш-
ней и внутренней среды человека, не находящиеся в данный
момент в поле его активного внимания. В сознание с большей
идя меньшей легкостью возвращается хранящийся в области
неосознанного материал, необходимый при решении возникаю-
щих перед человеком задач.
Вместе с тем известно, что большая часть больных невро-
зами и другими психогенными расстройствами обычно не
осознают многих обстоятельств, сыгравших патогенную роль
в развитии их болезненного состояния. Это происходит, с одной
стороны, потому, что источники их расстройств кроются в об-
ласти социальных отношений, не находящих зачастую прямо-
линейного отражения в сознании, с другой — вследствие вы-
теснения из сознания непереносимых для больных психотрав-
мирующих моментов. О вытеснении говорит и психоанализ. Но,
в отличие от него, материалистическая психотерапия признает
наиболее существенным в патогенетическом плане вытеснение
не биологических влечений, а моментов, определяемых столкно-
вением личности с такими обстоятельствами, которые несовме-
стимы с ее особо значимыми отношениями, сформировавшими-
ся в течение всей жизни индивида. Такое столкновение вызы-
вает эмоциональное перенапряжение, нарушающее динамику
нервных процессов в высших отделах головного мозга, что вле-
чет за собой торможение отражения в сознании многих сторол
патогенной ситуации, за исключением выступающего на пе-
редний план тягостного переживания возникших болезненных
расстройств (симптомов). Само происхождение невротических
симптомов обычно ускользает от сознания больного. Нередко
они образуются по неосознаваемому механизму условной связи
случайных впечатлений или действий с патогенной ситуацией.
Невротический симптом выступает здесь в качестве своеобраз-
ного заместителя подлинного источника болезни, что можно ви-
Деть, например, из приводимого ниже наблюдения.
Больная С., 36 лет, техник. Поступила в отделение неврозов и пси-
^терапии с жалобами на бессонницу, неприятные ощущения в области
бердца, возникающие преимущественно при нервно-психическом напря-
жении, неустойчивое настроение, плаксивость, раздражительность, тре-
sor'y за свое состояние, быструю утомляемость.
Считает себя больной в течение года. Точно указывает день начала
^оего заболевания, когда, вернувшись домой с литературного вечера,
21 Заказ 2070
321
почувствовала резкую слабость. С этого же дня возникла упорная бед.
сонница, заключавшаяся в том, что с вечера долго не могла уснуть, пос-
ле засыпания вновь пробуждалась, сон был неглубоким, тревожным со-
провождался тягостными сновидениями.
В связи с ежедневной бессонницей ухудшилось общее состояние
' пропал аппетит, нарастала слабость. Наблюдавшие больную терапевты
и невропатологи органических заболеваний не находили п советовали
больной «взять себя в руки». Много думала о своем состоянии, не пони-
мая, что с ней происходит. После перенесенной однажды гипнагоги-
ческой галлюцинации в просоночном состоянии почувствовала себя еще
хуже, возник страх сумасшествия, стала бояться ложиться спать, что в
свою очередь еще больше ухудшило ночной сон. В таком состоянии была
госпитализирована.
Полностью ориентирована, бреда и обманов чувств нет. Интеллект со-
ответствует образованию и жизненному опыту. Память хорошая, дер-
жится несколько напряженно, но в то же время остается синтонной
приветливой. Чувствительна и впечатлительна. Плаксива при малейшем
эмоциональном напряжении. Интерпретирует свое болезненное состоя-
ние как начальные проявления психического заболевания.
Изучение анамнеза жизни и болезни позволило получить ясное
представление о генезе невроза и основных его проявлений, среди ко-
торых на первый план выступила упорная бессонница.
Внимание врача привлекли взаимоотношения больной с матерью.
В пользу особой значимости для больной этой системы отношений и воз-
можной ее роли в генезе невротического состояния свидетельствовало то
напряжение, которое испытывала больная каждый раз во время прихода
матери в клинику, заканчивавшееся слезами после ее ухода. Об этом
же говорили постоянно повторяющиеся сновидения, в которых она всег-
да разговаривала с матерью, пытаясь ей что-то доказать, мать же при
этом молчала.
В процессе психотерапевтических бесед стали выясняться довольно
сложные отношения больной с матерью. Последняя всегда отличалась
властным, деспотическим характером, никогда ни в чем не терпела ни-
каких возражений. Трудности взаимоотношения между членами семьи
восполнялись энергией, работоспособностью и заботливостью матери.
Однако опека зта была тягостна для больной, так как мать постоянно
требовала полного подчинения. Первый серьезный конфликт был связан
со стремлением больной устроить свою личную жизнь — выйти замуж
ва однокурсника, которого она любила. Однако мать не разрешила с ним
встречаться, так как давно строила другие планы и настаивала на бра-
ке дочери с сыном приятельницы, будучи твердо убежденной, что «луч-
ше знает, какой у дочери должен быть муж». Назначенная матерью
свадьба не состоялась лишь потому, что больная пригрозила, что лучше
утопится, чем выйдет замуж по настоянию матери. Больная тогда на-
стояла на своем и вышла замуж за своего друга. Это еще больше ус-
ложнило отношения с матерью, из-за чего она вынуждена была жить
у родителей мужа. Такая ситуация продолжалась до тех пор, пока мо-
лодые супруги не получили отдельную квартиру. Казалось бы, это долж-
но было привести к улучшению взаимоотношений. Однако этого не про-
изошло из-за частых визитов матери, которая постоянно упрекала
дочь, обвиняя в «неблагодарности» к ней, вырастившей ее и отдавшей
ей «всю жизнь». После этих посещений больная часто плакала, не мог-
ла долго заснуть. Особенно ухудшилось ее самочувствие, когда после
очередного скандала за полмесяца до начала заболевания муж попро-
сил мать больной больше к ним не приходить. Больная тяжело пережи-
вала разрыв. Причиной этого, как было выяснено в процессе психоте-
рапии, явились ее противоречивые отношения к матери. С одной сторо"
ны, всю свою жизнь она страдала от ее властности, с другой — испыты-
вала к ней чувство любви и благодарности. Создавшаяся после разры-
ва ситуация стала для больной крайне болезненной, так как, несмотря
322
понимание правильности поступка мужа и на постоянные обиды со
'.тороны матери, возникло чувство вины перед ней.
Анализ обстоятельств, предшествовавших непосредственному нача-
•nv заболевания, позволил установить и тот повод, который привел к вы-
паженной декомпенсации больной и клиническому проявлению невроза.
Этим поводом стал литературный диспут на тему «Отцы и дети», где
йочьная остро воспринимала упоминания о «неблагодарных» и «непо-
пядочных» детях, забывающих своих родителей.
В данном случае в процессе психотерапии был выявлен
конфликт противоречивых тенденций в отношениях больной к
уатери. Что же касается ведущего симптома заболевания —
бессонницы, то он выступал в качестве одного из проявлений
невротического состояния, который в дальнейшем зафиксиро-
вался условнорефлекторным путем из-за совпадения времени
отхода ко сну и времени обычного прихода матери в семью
больной. Этот механизм больной не осознается. В ее сознании
выступают лишь последствия патогенного противоречия — бес-
сонница и лиссофобия.
Такое понимание психогенеза заболевания, сложившееся в
процессе психотерапии, определило тактику дальнейшей рабо-
ты психотерапевта. Хотя и в данном наблюдении максимально
полное осознание больной причин заболевания явилось важным
звеном психотерапии, однако основное внимание врача было
направлено на восстановление нарушенных отношений всех
членов семьи. В этом случае успех психотерапии во многом
определялся конструктивным, активным участием в ней как
больной, так и ее матери и мужа.
Существует много методов лечения невротических рас-
стройств. Они могут быть эффективными, если применяются
в системе патогенетической психотерапии, важная задача ко-
торой состоит в том, чтобы помочь самому больному осознать
все взаимосвязи, совокупность которых определила развитие
болезни. В противоположность субъективно-психологическим
концепциям здесь речь идет не об осознании мифического ма-
териала психоаналитического или экзистенциального толка, а
об уяснении больным реальных соотношений между его жиз-
ненным опытом, сформированной в этом опыте системой его
отношений, ситуацией, с которой они пришли в противоречие,
и проявлениями болезни. Весьма важно при этом привлечение
внимания больного не только к его субъективным пережива-
ниям и оценкам, но также и к внешним условиям его соци-
альной среды, к ее особенностям, к взаимоотношениям окру-
жающих его людей в семье, на производстве и т. д.
Подчеркивая роль учета неосознанных отношений для про-
цесса патогенетической психотерапии, В. Н. Мясищев (1960)
указывает, что при исследовании больных с психогенными за-
болеваниями нередко обнаруживаются отрицательные или по-
ложительные отношения пли тенденции, однако без сознатель-
ной формулировки человеком своего отношения или потребно-
21*
323
сти. За вычетом тех случаев-, отмечает автор, когда эти отно-
шения утаиваются, речь идет о неосознанных отношениях
Цель психотерапевтической работы заключается в значитель"
ной степени в том, чтобы помочь больному уяснить, осмыслить
связи и значение того, что определяет его поведение, по чего —
он ранее не осознавал. «Бессознательное» — это то, что еще не
интегрировано нашим мышлением.
Выявлению не улавливаемых больным патогенных связей
способствует целенаправленный процесс общения больного с
врачом или с другими больными при групповой психотерапии.
Центральной задачей патогенетической психотерапии является
однако, не само по себе осознание противоречивости интересов
и потребностей, а образование на этой основе регуляции по-
требностей, формирование сознательного отношения.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ
В последние годы значительно возрастает число исследова-
ний, посвященных разработке научных основ психотерапии и,
в частности, психотерапевтического контакта как одного иэ
важнейших, а по мнению многих авторов — основного лечебно-
го фактора, от которого зависит успех психотерапии в целом
(Консторум С. И., 1959; Мясищев В. Н., 1960; Зачешщкий
Р. А., 1966; Лебединский М. С., 1971; Рожнов В. Е., 1971;
Иванов Н. В., 1972, и др.).
Вопросы взаимоотношений врача и больного в процессе
психотерапии представляют собой один из аспектов более об-
щей проблемы взаимоотношений врача и больного в ходе ле-
чения, являющейся разделом врачебной этики и медицинской
деонтологии. Истоки формирования этих дисциплин находятся
в работах выдающихся врачей древности Гиппократа, Галена,
Парацельса, а в отечественной медицине в трудах ее осново-
положников — М. Я. Мудрова, С. П. Боткина, Г. А. Захарьина,
В. А. Манассеина и др.
Выдвинутый последними принцип «лечить не болезнь, а
больного», опирающийся на концепцию нервпзма, определил
путп разработки научных основ врачебной этики и медицин-
ской деонтологии и формирования психотерапевтического под-
хода врача к больному (а также обращению врача с боль-
ным) при различных заболеваниях.
В многочисленных, в том числе монографических, исследо-
ваниях советских авторов (Петров Н. Н., 1948; Вайль С. С.,
1969; Вотчал Б. Е., 1969; Кассирский И. А., 1970; Бплпбив
А. Ф., 1972; Царегородцев Г. И., Гурвич С. С., 1976; Стукало-
ва Л. А., Впш И. М., 1977; Телешевская М. Э., Погибко Н. И.,
1978, ц др.) подчеркивается зависимость основных принципов
и содержания медицинской деонтологии, в том числе ее разде-
324
яа касающегося взаимоотношений врача и больного, от обще-
ственного сознания, этических норм общества. Подлинно гума-
дистический характер медицинская деонтология приобретает-
лишь в условиях социалистического здравоохранения с его
бесплатной медицинской помощью, отсутствием материальной
заинтересованности в отношениях врача к больному.
В ряде работ (Кассирский И. А., 1970; Элъштейн Н. В.,
1970) подчеркивается возрастающее значение проблемы взаи-
моотношений врача и больного в связи с усиливающейся тех-
нической, инструментальной вооруженностью медицины, тен-
денцией к дальнейшей дифференциации и специализации
медицинских наук, чреватых опасностью «потери больного»,
при чрезмерной концентрации внимания врача на пораженных
органах и системах. Клиническая реальность требует актуали-
зации проблематики взаимоотношений врача и больного, науч-
ной разработки ее с позиций современных медицинской и со-
циальной психологии. Расширению исследований в данной об-
ласти несомненно способствовали 1-я п 2-я всесоюзные конфе-
ренции по проблемам медицинской деонтологии в 1969 и
1977 гг.
Вопросы контакта между врачом и больным приобретают
в психотерапии особое значение. Работами В. М. Бехтерева,
И. П. Павлова дано клинико-психологическое и физиологиче-
ское обоснование одного из важнейших принципов советской
психотерапии — активной позиции врача и больного в процессе
их взаимодействия в ходе лечения. Содержание этого принципа
ярко раскрывает в своей книге «Опыт практической психоте-
рапии» (1959) один пз виднейших советских психотерапевтов
С. И. Консторум: 1) врач должен завоевать полное доверие
больного, получить в его глазах наивысшую оценку во всех
отношениях; 2) убедить больного в том, что между врачом
и больным нет никакой принципиальной разницы; 3) «безжа-
лостно» требовать от больного активного сотрудничества.
В работах советских психотерапевтов затрагивается ряд ак-
туальных вопросов, касающихся взаимоотношений врача и
больного в процессе психотерапии: проблема этической ответ-
ственности врача, передающего в ходе психотерапии систему
своих взглядов на жпзнь, роль его как воспитателя и автори-
тетного лица в вопросах морального плана (Завилянский И. Я.,
1964), формы социально-ролевого поведения врача в процессе
психотерапии, выступающего в качестве учителя, руководителя,
Друга (Иванов Н. В., 1959; Мясищев В. Н., 1960; Рожнов В. Е.,
1971; Вельвовскпй И. 3., 1972; Филатов А. Т.. 1972), стегепь
Директивности врача, зависимость ее от этапов психотерапии
(Лебединский М. С., 1971), вопрос о необходимости соблю-
дения «психологической дистанции» между врачом и боль-
SbiM в процессе психотерапии (Вольперт И. Е., 1972) и
мв. др.
325
Иными путями развивается проблема взаимоотношений вра-
ча и больного в психотерапии в странах Западной Европы п
Америки, на содержание которых большое влияние оказали
распространенные концепции фрейдизма, экзистенциализма в
бихевиоризма.
В дофрейдовский период взаимоотношения врача и боль-
'ного специально изучали Dubois (1911) и Dejerine
(1912).
В «рациональной психотерапии» первого из авторов внима-
ние к этой проблеме было обусловлено уже тем, что сам процесс
психотерапии практически отождествлялся с обучением. Если
для Dubois эффективность психотерапии определялась систе-
мой логических воздействий на больного, то Dejerine, акценти-
руя внимание в своей системе на эмоциональной сфере боль-
ного, в большей мере подчеркивал значение фактора доверия
больного к врачу в их контакте.
Будучи в принципе верными, хотя и односторонними, идеи
указанных психотерапевтов уступили свое место более актив-
ному психоаналитическому направлению в психотерапии, с
первых же своих шагов подчеркнувшего терапевтическую цен-
ность непосредственного общения врача с больным в качестве
основного средства глубокого проникновения в психику боль-
ного человека.
В плане взаимоотношений между врачом и больным в пси-
хоанализе Фрейда существенное значение приобрели два по-
нятия: сопротивление и перенесение. Смысл первого — бессоз-
нательное препятствие больного всяким попыткам восстановле-
ния в его сознании вытесненного комплекса, второго — воз-
рождение в процессе психотерапии инфантильных чувств
любви или ненависти, когда-то проявленных по отношению к
родителям и перенесенных на врача, причем пол, возраст и
'поведение последнего не играют при этом никакой роли. Со-
гласно утверждению 3. Фрейда, «перенесение» — это путь к
трансформации невроза, с которым больной обратился к врачу,
на другую, облегченную его форму, в виде «инфантильного
невроза», процесс переработки которого приводит больного к
выздоровлению.
Не останавливаясь подробно на критике этих важнейших
положений психоанализа, хотелось бы только привести выска-
зывание крупнейшего советского психотерапевта В. Н. Мяси^-
щева (1973): «Процесс психотерапии,—пишет он,—для своей
успешности требует формирования соответствующего отноше-
ния к нему больного. Оно выражается прежде всего привязан-
ностью и уважением к врачу. Психоаналитические легенды о
переносе и сопротивлении нами решительно отвергаются. Ч1'0
а на кого больной переносит: свою озлобленность, недоверие
или боязнь? Больной, естественно, стыдится обнажать тело
перед врачом... он, как и всякий здоровый, не склонен посвя-
326
„ть постороннего в свои интимные дела; морально обнажать-
я перед врачом еще труднее, чем физически».
0
Отказ многих представителей психоанализа от его догма-
„о признание под влиянием реальной практики роли соци-
,'дого фактора в генезе психогенных заболеваний чело-
века способствовали росту внимания в неофрейдизме к со-
пиальному аспекту проблемы взаимоотношений врача и боль-
аого.
Показательным в этом отношении является рассмотрение
указанных взаимоотношений в концепциях двух известных
представителей неофрейдизма — Sullivan (1953) и Homey
(1966). Sullivan исходит из необходимости постоянного анали-
за врачом своего отношения к больному в процессе психотера-
пии и своих представлений об отношении к нему больного;
взаимоотношения между врачом и больным выступают у него
как отношения в рамках партнерства. В то же время по су-
ществу он не выходит за рамки фрейдовской концепции «пе-
ренесения», так как существенным моментом в содержании
отношения больного к врачу, по Sullivan, являются «замена»
врача воображаемым лицом и присвоение врачу качеств этого
лица, связанного с прошлой историей жизни больного. Мате-
риал этого своеобразного «перенесения» и становится предме-
том анализа в процессе психотерапии, преследующей цель
устранить это искажение в интерперсональных отношениях
врача и его пациента.
Подобное же влияние концепции фрейдовского «перенесе-
ния» на рассмотрение проблемы взаимоотношений врача и
больного видно у Ногпеу, хотя она и отказалась от понимания
«перенесения» как проявления эдиповского комплекса. Для
автора ведущим во взаимоотношениях врача и больного явля-
ется активизация подавленных импульсов и защитных меха-
низмов. Враждебность к врачу — это прежде всего вынуж-
денное отстаивание больным своих же защитных меха-
низмов. Опасность вскрытия этой враждебности, осуждения со
стороны врача выступает в виде чрезвычайно значимой для
больного жизненной угрозы, так как психотерапия является для
Него одним из важных путей реализации своего стремления к
^вершенству.
Важное место в психоанализе наряду с понятием «перене-
^ние» занимает феномен «идентификации» (Freud, 1912; Fe-
''enzi, 1925, и др.). Врач становится в процессе психотерапии
°бъектом, с которым больной стремится себя отождествить,
Идентифицировать. Не касаясь позиций отдельных авторов, не-
°бходимо подчеркнуть, что больной в условиях психотерапии
Действительно может рассматривать своего лечащего врача как
°пределенный идеал для себя, образец для подражания, может
^ремиться к реализации в своей жизни отдельных взглядов,
^зиций врача, однако нельзя согласиться с пониманием этого
327
процесса психоаналитиками в виде «интроекции», т. е. меха-
нистического вложения чужих черт в личность.
Положение о «перенесении» в последний период было до-
полнено в психоанализе понятием «контрперенесения», в ос-
нове которого, в отличие от первого, лежит «перенесение» вра-
чом своих чувств на больного. Это привело по существу к отказу
от позиции безучастности врача, его нейтралитета в психотера-
пии, к требованию постоянного контроля врачом своих чувств
своего эмоцпонального отношения к больному. И в данном слу-
чае правильное положение о необходимости нри осуществле-
нии такой специфической формы лечения, как психотерапия,
определенного анализа и контроля врачом своего отношения
к пациенту вступает в противоречие с попытками психоана-
литиков видеть основным в содержании эмоционалытых реак-
ций врача «активизацию чувств его раннего детского опыта».
Психоаналитические догматы, касающиеся различных сто-
рон проблемы взаимоотношений врача и больного в психоте-
рапии, все чаще подвергаются критике со стороны самих же
адептов этой концепции (Shapiro, 1971; Alarcon, 1972, и др.).
Совершенно правильно подвергается сомнению требование к
больному откровенно высказывать все свои мысли и чувства,
что может его унижать и мало соответствует недирективности
психоанализа; сопротивление больного рассматривается часто
не как страх проникновения в бессознательное, а как затруд-
нения, возникающие при коррекции неадаптивного поведения;
подчеркивается необходимость более активной позиции врача,
отказа от обвинения больного в пассивности и перекладывания
на него всех трудностей, возникающих в ходе психотерапии;
активность позиции врача, в частности, должна заключаться в
даче больному при необходимости рекомендаций для решения
тех или иных возникающих перед ним проблем. Ряд психоте-
рапевтов психоаналитического направления требует также пе-
ресмотра запрета на использование психотропных средств при
психоанализе, полагая, что в части случаев психотерапия без
фармакотерапии становится слишком мучительной для боль-
ного.
В центре экзистенциальной психотерапии (Jaspers, 1923;
Franki, 1956), противопоставляющей себя психоанализу, нахо-
дятся «экзистенциальная коммуникация» между врачом и па-
циентом, «взаимопроникновение» сознания одного и другого
на основе интуитивного видения в процессе их непосредствен-
ного контакта. Психотерапевт должен прояснить «экзистенци-
альную отчужденность» больного, вернуть доверие больного к
иррациональной сфере «духовного» как высшему уровню лич-
ности, противопоставленному интеллекту; врач не должен
стремиться навязать больному свою собственную позицию.
Среди психотерапевтических систем, находящихся вне пси-
хоанализа, выделяется «центрированная на клиенте» психоте-
328
папия по Rogers (1951). Это недирективная по своему харак-
"ру психотерапия, в которой врач лишь создает доброжела-
тельную обстановку, больной же сам формулирует свои проб-
лемы и ищет выход из ситуации. Существенным звеном в пси-
хотерапии этого типа является развитие потребности больного
ц независимости. Врачебные интерпретации исключаются. Кон-
цепция Rogers, подчеркивающая полную ответственность че-
здвека за свое собственное благополучие, вполне соответствует
социальным нормам современного западного общества с лежа-
щим в их основе духом индивидуализма.
Особое место в зарубежной психотерапип занимает «тера-
ддя поведения», входящая в моду в ряде западных стран.
Сторонники этой психотерапии игнорируют «интрапсихическую
динамику», внутренний мир больного, и основное внимание
сосредоточивают на обучении его новым, более адекватным
формам поведения. В этом случае врач занимает активную по-
зицию — позицию одобрения или неодобрения поведения боль-
ного, однако факторам общения, индивидуальным его особен-
ностям отводится относительно малая роль. В большей мере
это относится к психотерапевтам «узкого профиля». Те из них,
которые причисляют себя к психотерапевтам «широкого про-
филя», придают большее значение тесному контакту между
врачом и больным.
В ряде исследований взаимоотношений врача и больного,
в том числе экспериментальных, зарубежные авторы рассмат-
ривают различные аспекты этой проблемы: формы врачебного
ролевого поведения — психотерапевт выступает как особый тип
учителя (Dollard, Miller, 1950), эксперт, советник, друг
(Aleksandrowicz, 1972), отмечается значение эмпатического
(сопереживающего) отношения психотерапевта к больному
(Cochrane, 1972), роль укрепления врачом положительных
ожиданий больного для оптимизации психотерапии (F'rank,
1971) ц др.
В отечественной литературе мы не встретили исследований
взаимоотношений врача и больного экспериментального харак-
^Ра, хотя на необходимость разработки концепции контакта
между врачом и больным, основанной на материалистической
чедицинской и социальной психологии, указывают многие ав-
Торы (Либих С. С., 1969; Кассирский И. А., 1970, и др.).
В. А. Ташлыков (1974) в нашей клинике изучал взаимо-
отношения врача и больного в процессе психотерапии неврозов
с
позиций патогенетической концепцип п лежащей в ее основе
«Психологии отношений». Обследованы 131 больной с помощью
^епиально разработанной экспериментально-психологической
Методики, а также 11 лечащих врачей-психотерапевтов отделе-
на неврозов. На первом этапе изучались содержание и струк-
^Ра образа врача, его генетический аспект, ролевая оценка
й
взаимосвязь с лечебными ожиданиями. На основании пред-
939
Эталон врача-мужчины Э1алон врача-женщичы
Все больные
'талон врача-мужчины
Эталон врача-женщины
а
Puc. 21. Динамика состояния больных неврозами при терапия
транквилизаторами (по Александровскому Ю. А., 1976).
а — состояние до начала терапии; б — на 10-й день лечения; в — после
окончания терапевтического курса.
3
ная возбудимость и аффективная насыщенность невротически
переживаний, нарушения засыпания и вегетативные дисфунк
пии, затем депрессивные расстройства, повышенная истощяр'
мость, раздражительность и т. д. Менее подвержены лечебном^
влиянию транквилизаторов навязчивости, интрасомнические а
постсомнические расстройства. На рис. 21 с помощью системы
векторов, расположенных в определенном порядке, показана
динамика основных психопатологических проявлений при нев-
розах под влиянием лечения транквилизаторами (без диффе-
ренциации препаратов). И в группе неврозов редукция симп-
томатики начинается со снижения эмоциональной возбудимо-
сти и аффективной насыщенности переживаний, ослабления
вегетативных нарушений и нормализации засыпания.
Некоторые конкретные данные, касающиеся применения
отдельных транквилизаторов и других психотропных средств
при неврозах, будут приведены ниже, при рассмотрении осо-
бенностей биологической терапии основных невротических
синдромов. По отношению к психотропным средствам это тем
более адекватно, поскольку, как отмечают Г. Я. Авруцкий и
Соавт. (1974), Ю„ А. Александровский (1976), в действии
транквилизаторов, как и других психотропных средств, на пси-
хопатологическую симптоматику отмечается определенная из-
бирательность и выбор психотропного препарата основывается
прежде всего на характере ведущего синдрома, типа и этапа
невротического состояния.
Подчеркивается также, что в целом при остро возникающих,
эмоционально насыщенных и мало связанных с личностью
больного невротических проявлениях можно достичь больших
терапевтических результатов, чем при вяло текущих, менее-
аффективно заряженных, длительных невротических состоя-
ниях, при которых отмечается «сплав» невротического с лич-
ностью больного, его отношениями, установками, тенден-
циями.
Как указывалось выше, помимо транквилизаторов, пря нев-
розах используются и другие психотропные средства — психо-
стимулирующего (сиднокарб), нейролептического [так назы-
ваемые малые нейролептики: френолон, тиоридазин (мелле-
рил), терален] и антидепрессивного действия (антидепрессан-
ты-седатики: амитриптилин и др.).
Традиционно при неврозах широко применяются лекарст-
венные препараты общеукрепляющего (фитин, кальция глице-
рофосфат, липоцеребрин, глюкоза, инсулин, витамины), седа-
тивного (бромиды, валериана), стимулирующего (женьшень,
пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк, алоэ, ФиБС)
действия, вегетативные «гармопизаторы» (беллоид, белласпон).
Арсенал этих средств постоянно пополняется. Так, в последние
годы при неврозах стали широко применяться АТФ, церебро-
лизин, аминалон и др.
362
Издавна при лечении неврозов широко используются физи-
ческие и курортные методы. Вряд ли найдется сейчас исследо-
ватель, который всю эффективность физиотерапии и санаторпо-
дурортных факторов попытается свести к одному лишь психо-
терапевтическому действию. К настоящему времени во многом
раскрыты нейрофизиологические и нейрохимические механизмы
лечебного действия физических методов. Вместе с тем много-
численными исследованиями было показано, что условнореф-
лекторные механизмы в процессе физиотерапии могут как
усиливать, так и тормозить безусловные механизмы. Термин
«вооруженное внушение», введенный в медицинскую практику
выдающимся психоневрологом Шарко, как раз и подчеркивает
тот факт, что в действии любого лечебного средства, любой
физиотерапевтической процедуры необходимо учитывать в раз-
яичной степени выраженный психотерапевтический компонент.
С ним связана возможность потенцирования лечебного эффекта
разнообразных физических и курортных факторов непреформи-
рованной (грязи, вода, солнце, климат, питание) и преформи-
рованпой природы (электро-, свето-, теплолечение, лечебная
физкультура, режим), включая такие формы, как эстетическое
воздействие окружающей природы, спортивные игры, экскур-
сии и т. д. (Вельвовский И. 3., 1966). О значении физических
и курортных факторов в лечении невротических расстройств
убедительно свидетельствует широкое их использование в комп-
лексном лечении неврозов и значительный процент лиц, на-
правляемых на лечение в санатории (Канавец Л. Н., 1962;
Ежова В. А. и др., 1974).
Факторами лечебного эффекта физических и курортных
средств является их действие, направленное на нормализацию
нейродинамики, устранение нейровегетативных и нейросома-
тических дисфункций и т. д. Санаторное лечение при невро-
зах, за исключением наиболее легких их форм, правильнее рас-
сматривать как один из последних этапов в ступенчатой систе-
ме лечения и реабилитации.
Одним из методов рефлекторной физической терапии явля-
ется иглоукалывание. Метод основан на фило- и онтогенетиче-
ской взаимосвязи определенных участков кожи через нервную
и гуморальную систему с внутренними органами (Тыкочин-
ская Э. Д., 1961, 1964, и др.). Исходя из этого применение его
при неврозах, заболеваниях, характеризующихся выраженной
неустойчивостью основных нервных процессов и вегетативных
функций, вполне оправданно. Особенность метода — строгая
локальность, возможность непосредственного воздействия на
нервные окончания и разные уровни нервной системы. Выбор
точек и сочетания их строго индивидуализируются. Применя-
ются точки отдаленно-рефлекторного действия, оказывающие
регулирующее влияние на функциональное состояние нервной
системы в целом, точки метамерно-сегм&нтарного действия, осо-
363
бенно широко использующиеся при нейровегетативньпс в ней
росоматических расстройствах, а также точки локального лей
ствия, которые рассматриваются как симптоматические. С целыд
воздействия на нейродинамику лечение больных неврозами вп
всех случаях целесообразно начинать с применения иглоукалы-
вания в точки общего действия. Затем, учитывая особенности
клинических проявлений заболевания, с 3—4-го сеанса присо-
единяются воздействия в точки сегментарного и локального
действия. Таким образом, при неврозах в процессе иглоукалы-
вания обычно участвуют точки всех трех категорий.
В работе, выполненной нами совместно с О. В. Домогаровой
и В. К. Мягер (Домогарова О. В. и др., 1966), иглоукалывание
использовалось при лечении 456 больных неврозами. Применял-
ся так называемый тормозной метод (I и II варианты) игло-
укалывания с оставлением игл в активных точках кожи на
10—30 и более минут. Иглоукалывание проводилось ежедневно
или через день. Количество процедур колебалось от 7 до 20
и зависело от клинической динамики. Обычно проводили 1-~
2—3 (реже 4) курса с перерывами между курсами 7—14—
20 дней. В дальнейшем у многих больных осуществляли так
называемую поддерживающую терапию с проведением корот-
ких курсов или отдельных редких процедур, что до некоторой
степени позволяло увеличить терапевтическую эффективность
метода. Большинство нейросоматических нарушений требует
сочетанного иглоукалывания в точки как отдаленно-рефлектор-
яого, так и метамерно-сегментарного и локального действия,
хотя иногда эффективным было уже одно только иглоукалыва-
ние, проводимое в точки отдаленно-рефлекторного действия.
Э. А. Лудянский '(1961) показал большую эффективность
иглоукалывания при неврастении (особенно гиперстенической
форме), меньшую при истерии и неврозе навязчивых состоя-
ний. Однако при наличии у больных истерией и неврозом на-
вязчивых состояний значительных вегетативных дисфункций
и нейросоматических нарушений целесообразно использование
иглоукалывания в качестве одного из дополнительных методов
в комплексном лечении и этих больных. Не вызывает сомнений
целесообразность при неврозах психотерапевтического рпосре-
дования и потенцирования иглоукалывания.
В 50-х годах широкое применение при лечении неврозов
получил электросон, вызываемый импульсными токами низкой
частоты, в частности по методике, созданной В. А. Гиляров-
ским и соавт. (1958). Сам термин «электросон» был предложен
еще в 1902 г. французским исследователем Leduc, однако в ус-
ловиях доминирования психоанализа его работа была предана
забвению. В последний период интерес к этому виду терапий
значительно возрос, в том числе его применяют при неврозах
(Сорокина Е. И., 1966; Беляев В. Н., 1969; Бранков Ц., 1972;
Barte, Bastien, 1973; Frankel, 1974, и др.). Одной из современ-
364
является методика ритмотерапевтического сна, при кото-
г< в отличие от классического электросна, погружение в дре-
^°т'вое состояние и сон вызываются неконтактными дистант-
^ыми воздействиями, генерируемыми электроприборами
%. Я. Рабичев и др., 1976).
Прежде чем перейти к изложению особенностей различных
ддов симптоматической терапии (медикаментозной, физиоте-
папии и т. д.) при отдельных невротических синдромах, сле-
пует вновь акцентировать внимание на том, что все эти виды
терапии оказываются эффективными, если они проводятся в си-
стеме патогенетической психотерапии, выступающей в качестве
метода, определяющего непосредственный и в особенности от-
даленный исход при неврозах.
фобический и обсессивный синдромы. В целом навязчивые
симптомы достаточно резистентны к медикаментозной терапии.
Однако сравнительно более эффективны психотропные средст-
ва при обсессивно-фобических расстройствах, в структуре кото-
рых большее значение приобретают собственно фобические на-
рушения и меньшее — отвлеченные навязчивые переживания
(Александровский Ю. А., 1973; Авруцкий Г. Я. и др., 1974,
и др.). Больным с навязчивыми страхами, напряженностью,
тревогой показаны препараты бензодиазепинового ряда, наибо-
лее эффективными из которых являются диазепам (седуксен)—
15—20 мг в сутки и хлордиазепоксид (элениум) — 20—60 мг
в сутки. При выраженных фобиях более эффективно введение
диазепама парентерально. Терапевтического результата при
фобиях и обсессиях можно добиться, применяя средние дозы
малого нейролептика с транквилизирующим действием — фре-
нолона (30—60 мг в сутки). При нозофобиях и страхах с ри-
туальными действиями, при тяжелых обсессиях (контрастные
представления, страх загрязнения, навязчивые движения) ис-
пользуют сочетания диазепама (20—40 мг в сутки) с амитрип-
тилином (30—50 мг в сутки) и сочетания транквилизаторов
с нейролептиками. При выраженных вегетативных проявлениях
назначают вегетативные «гармонизаторы», седативные сред-
ства, физиотерапию, в частности электрофорез воротниковой
зоны с препаратами кальция, брома, димедрола и др.
Астенический синдром. Соматотерапия проводится диффе-
ренцирование с учетом характера астении. При гиперстениче-
ских проявлениях используют прежде всего седативные и тран-
квилизирующие средства: бромиды, настойку валерианы, лан-
дыша, хлордиазепоксид (элениум), а также терален и другие
малые нейролептики в небольших дозах. При гипостении пока-
заны легкие стимуляторы (женьшень, китайский лимонник,
элеутерококк, апонейрон, сиднокарб — 10—20 мг 3 раза в день,
последний прием не позднее 17 ч). Полезными могут быть
хорошо подобранные сочетания брома с кофеином, обычно в
небольших дозах. При астенических синдромах проводят обще-
365
укрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (адп
ФиБС), полезны АТФ, аминалон, а при выраженной астении э'
инсулинотерапия малыми дозами (от 4 до 15—20 ЕД, Ю ицг'
екций под кожу или внутримышечно с введением через 2 и
20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно). При гипостеви
ческих расстройствах могут быть применены транквилиза
торы, обладающие активирующим действием: диазепам g
триоксазин.
При гипостении и астении показаны электрофорез хлорида
кальция на воротниковую зону, углекислые ванны, массаж
ЛФК.
При гиперстенической форме неврастении назначают теплые
хлоридные натриевые и хвойные ванны (37—38 °С), электро-
форез брома, сульфида магния, электросон с частотой импуль-
сов не больше 5—10 Гц, длительность процедуры 20—40 мин.
Иглотерапия тормозным методом (варианты I, II), иногда по
смешанной методике (получение сильного ощущения при отно-
сительно меньшей длительности воздействия), показана при
гиперстении; в случае гипостении и астении иглоукалывание
проводится II вариантом тормозного метода. При выраженных
вегетативных дисфункциях рекомендуют беллоид, белласпон,
электросон, общий электрофорез брома, гальванизацию по
Бургиньону.
В комплексе лечебных мероприятий используют оксигено-
терапию, массаж, ЛФК, климатолечение, сон на воздухе.
Ипохондрический синдром. Показаны средства общеукрепля-
ющего действия, транквилизаторы, антидепрессанты в неболь-
ших дозировках (мелипрамин), психостимулирующие средства
(сиднокарб). Рекомендуются также трудовая терапия, ЛФК,
физиотерапия, направленная на снижение общей и вегетатив-
ной возбудимости, занятия туризмом и т. д. При астеноипо-
хондрическом синдроме полезны транквилизаторы с активиру-
ющим и стимулирующим эффектом, амитриптилин — до 100 мг
в сутки в 3—4 приема. При лечении ипохондрических фобий
используют средства, рекомендованные для лечения фобиче-
ского синдрома (главным образом транквилизаторы); при вклю"
чениях в структуру ипохондрического синдрома дистимических
проявлений полезны также антидепрессанты.
Депрессивный синдром. При невротических депрессиях по-
казаны антидепрессанты, транквилизаторы и психостимулиру-
ющие препараты. В случае астенодепрессивного синдрома сле-
дует назначать диазепам, триоксазин, нуредал, сиднокарб; тре-
вожно-депрессивного — амитриптилпн и диазепам; при нару-
шениях сна — нитразепам (эуноктин); при невротической де-
прессии в структуре истерических неврозов рекомендуются
(Авруцкий Г. Я. и др., 1974) малые нейролептики, а также
их комбинации с антидепрессантами-седатиками (амитрипти-
лин). Назначение антидепрессантов с выраженным стимулиру-
366
388
389
ции под влиянием эмоционально значимых словесных раздра-
жителей. Как известно (Яковлева Е. К., 1958; Мясищев В. Н.
1960; Бобкова В. В., 1971), при словесных воздействиях, oco-'
бенно связанных с психотравмирующей ситуацией или болез-
ненным симптомом, возникают отчетливые изменения ЭЭГ и
КГР, выраженность и длительность которых коррелируют со
степенью эмоционального напряжения. Более длительная ре-
акция десинхронизации и большая выраженность вегетативных
компонентов рассматриваются многими авторами как резуль-
тат повышения возбудимости подкорковых структур мозга, в
частности неспецифических активирующих систем ствола моз-
га. Обычно ЭЭГ-реакция на значимые слова выражается деснн-
хронизацией различной степени выраженности, но при невро-
зах преимущественно наблюдается инверсный характер изме-
нений, а иногда и патологическое усиление реакций появления
медленной активности, усиления быстрых и мышечных потен-
циалов.
Наряду с отчетливыми изменениями электрической актив-
ности у обследованных больных наблюдаются значительная
выраженность КГР на эмоционально значимые словесные воз-
действия и появление СКП в фоне. Можно отметить различ-
ные соотношения между изменениями биопотенциалов мозга,
СКП и КГР. Так, у 64,6% больных отмечено совпадение веге-
тативной и корковой реакций, однако в ряде случаев при от-
четливой КГР отсутствовала реакция десинхронизации на ЭЭГ,
и наоборот.
Изучение характеристик Е-волны показало, что она корре-
лирует с такими особенностями личности и психического со-
стояния у больных неврозами, как неуверенность, тревожность,
раздражительность и снижение активного внимания. Обычно
у этих больных преобладали волны малой амплитуды (10,1±
±1,5 мкВ, у здоровых 14,4+1,3 мкВ), возникающие с более
длительным, чем в норме (365+1,4 мс), латентным периодом
(520,5+2,6 мс), и измененные по форме, большей частью с по-
логим спадом, а иногда и не прерываемые императивным сиг-
налом, что не отмечается у здоровых. Обнаруживалась Е-волна
на ЭЭГ у больных неврозом реже, чем у здоровых. Отмеченное
удлинение латентного периода двигательной реакции свиде-
тельствует об ослаблении активного внимания, поскольку уко-
рочение времени реакции обычно связывают (Шагас, 1975
и др.) с высоким уровнем внимания.
Снижение амплитуды Е-волны у обследованных больных
сочеталось с быстрым появлением СКП и КГР и с выражен-
ностью ЭЭГ-реакпии на словесные эмоционально значимые
раздражители, т. е. имела место определенная диссоциация
реактивности вегетативных и корковых функций. Такая дис-
социация обусловлена, вероятно, не только ослаблением дея-
тельности коры головного мозга, но и нарушением функции
390
мезодиэнцефальных стволовых структур, с активностью кото-
рых связывают явления десинхронизации на ЭЭГ и вегетатив-
Hbie реакции. Это подтверждается, как было показано выше,
и наличием на ЭЭГ больных неврозами вспышек распростра-
ненной медленной активности, а также тета-ритма, который,
как и КГР, обнаруживается обычно при эмоциональном на-
пряжении (Симонов П. В., 1972).
При исследовании, проведенном на втором этапе (после се-
рии групповых психотерапевтических занятий), в день обсуж-
дения в группе, отмечены определенная положительная дина-
мика на ЭЭГ и улучшение вегетативных показателей, однако,
как видно из табл. 19, эти сдвиги не являются статистически
достоверными. В этом периоде исследований можно отметить
даже более заметную диссоциацию реактивности разных функ-
ций, в частности нарушение обычных соотношений между вы-
раженностью реакции десинхронизации на значимые словес-
ные раздражители, СКП и КГР, что свидетельствует об опре-
деленной рассогласованности между отдельными функциональ-
ными системами головного мозга, обеспечивающими адекват-
ное реагирование, а также о нарушении некоторых уровней
лимбико-ретикулярной системы, связанной с выражением
эмоций.
Более отчетливая нормализация вегетативных и биоэлектри-
ческих показателей, отражающих изменения адаптивных воз-
можностей центральной нервной системы больных, наблюдает-
ся на третьем этапе исследования, перед выпиской больных из
отделения.
Анализ изменений электрической активности показал, что
на фоновой ЭЭГ несколько усилилась регулярность и выражен-
ность альфа-ритма, значительно уменьшились, а у ряда боль-
ных исчезли медленные колебания как в диапазоне дельта-
волн, так и тета-ритма (см. табл. 19). Быстрые потенциалы
изменились незначительно, но общий характер ЭЭГ улучшил-
ся. Оставалась выраженной, хотя и в меньшей степени, парок-
сизмальная активность в виде кратковременных распространен-
ных вспышек альфа-, тета-волн и острых волн, отражая изме-
нения активирующих влияний подбугорной области и сетчатой
формации среднего мозга. Значительно увеличилось число
больных с нормальными зональными различиями биопотенциа-
лов, отмечалась отчетливая нормализация реактивных измене-
ний ЭЭГ, а именно гипервентиляция у ряда больных не вызы-
вала существенных нарушений характера электрической ак-
тивности, увеличилось число нормальных реакций на открыва-
ние глаз, что говорит о повышении уровня функционального
состояния коры головного мозга. Отмечены определенные кор-
реляции между эмоциональными и вегетативными факторами.
Так, значительно менее выраженными стали ЭЭГ-реакции на
эмоционально значимые словесные раздражители, а у ряда
391
больных не наблюдалось сдвигов ЭЭГ при этих воздействиях
что, по-видимому, свидетельствует об изменениях эмоциональ-
ной реактивности вследствие восстановления нарушенной си-
стемы отношений больного. Выявлены отчетливые сдвиги и со
стороны вегетативных параметров: СКП стали значительно ме-
нее выраженными в фоне или исчезли совсем, а КГР на зна-
чимые словесные раздражители уменьшились или угасли.
Заметные изменения претерпевают и характеристики Е-вол-
ны. Увеличивается процент обнаружения ее на ЭЭГ, повышает-
ся амплитуда, особенно в лобных областях (12,8rbl,3 мкВ
вместо 10,1 ±1,5 мкВ), меняется форма волны, чаще встреча-
ются волны с более крутым спадом. Отмечается и укорочение-
латентного периода ответной двигательной реакции. Эти изме-
нения параметров Е-волны можно объяснить повышением вни-
мания и уверенности у этих больных.
Здесь можно отметить определенную закономерность в осо-
бенностях изменения КГР при изучении Е-волны. Как извест-
но, медленная отрицательная волна (Е-волна Уолтера) появля-
ется в интервале между предупреждающим сигналом (звук)
и пусковым подкрепляющим стимулом (вспышка света). Не-
обходимость ответить двигательной реакцией на появление
второго стимула придает последнему определенную сигнальную
значимость. После первого стимула мозг как бы оценивает
интервал времени, в течение которого включается второй под-
крепляющий сигнал, и подготавливается к его восприятию (Во-
Динамика биохимических показателей мочи больных
Этапы исследования Показатели
ф-
Hо
фа
H-J *—
§ й Й
§"§
аа о со ^
o|^°§§°
.il:!^!!
МФ^ыЙЙм^^Н
, ФййЗЙ-.-^ФЯ
а вма» оая
оиё " ^ ь< -
ао
со о
рэ О
а
н
и .. _
в»5
^I^JS^t
^.о^ S Г 2Ф5
- ^ § •§ ^ 5
О
W СО ^ ТЗ М t-Ч ^^СООО^^^^^НЙ ^-^ ш ы ^ О -' CD О
"соафыцй^аы^^нтай^" рэнрэ55°я2"
^igl^gsii^s^l,^!"^^^
аи
aS
я t7< g - -a о a w •" а -^
^l^glT-Io^l
Ф со и 1-1 Е
^о аэ 2 ..
ооо ^ И о н
И§о Ф в в со
CD К ж и >-. P'
.,кама!"мойд
я! ISsJ^sl
рэсодй ее "та
II^J^ihg
ag дясовй0
^in§!i|§
«-О^^^ИщДчЯщ
д^й ЯЭмВсэД-п
^gs^aaa»0»
••Kna^s trtg^
^S^HaOEog
н^§^ак^з^
ы
^1^
§I§§„
1:1^§
2nЯ "
и CD Й ^ н о
2 В йта й а
a w
ф i7<
я
и" ^
^ои Я
0
^~1 " а
bJ и я т<
Ы g- о и 0 »
tt
Я a " £я
.0 .— En g И И (С
>| |о^ ё И 1
1 а И Ы Ф CD О »
""S53н§н й
В|§§§^§|а,, .^
gge^aaMag^oS^ й^н
§1^!"1^11§!- ~ "
а Н "2 (в
g " яё
и
s g g ig g § g
1
teaS'Ohrts-0
^r^fcd^^KkH^i-,
J" ф и а
,, H О
Яэ g tt) Й
„gag
иона" о
a
S | g §3
• • вд в ьч
и0 ^
о" а
аа Ф
Ф
"§
мwwф
|a|8gg
и о\ Ф g a ^
0 н
" в^ |
9ыS
sag
-g gse^lJiP^
lllj.elligl^^1
НИ
"ВЕООо^Ф
0\
"аиagSа
й
S
!|^
Vьо
ан§
'< д а -
g Ф ф (В
4
5"
s^
"в
М
2 2 2 и я ^ '-"О"»
S " 5 g-s g е^э
Н ф оэ t-i tr1
ииади
"gi^-
rt ы а " ^ ^
as а 3 и 7 Т >
assa
и^мв
^ЕФ
hg и S
°S а @
Qft g^
^5^§
а
§ё3
^В^S
0
tr- a .s
^ аэ 3 5ч§£
S§g ga'0 S й^
^S§!»g?^
CD
aй^3
"M•a
Sn я Е? и а
ag о йта и
^ё д gи в
>
a
^§ ° S й g а о
<<?g о В ф М " ^
^ а .^ . ко
^i >
Й8о •
Ф I Г-, ^-.
и (В
^
Оф
М
_ в
Я " со Д
го
R S _,
h-flW ОД
03
Еии•
о
-о^„
В д со м
- та ^Со
о
и
§й
М ^•
Я рэ
2 а
И с»
о (\э'
'i '-^
о-
И о ьоФ о у со
О Ю -• ^ Я м СР>
«§§0^^
И ^й^ М о-
^il^gg
5Ё§§В-^:
i-g.^^l
>ГУ<,-— ф 6 (П ИЗ
Йсо^ ЙН S " И
рэоэН- S^S»
^H^-^s
^ои
та -' ^,
В' (D -"
^
<УЭ о "
g^gg И в
- оSSо
tdM
^l^^^g
-iSj§g|°
СО^ДЙИЫ1^*
-эи н •й о •5 в
^-ih-lKBiS^'ww
~^а о S ч
--лiио
Схема 2
Направленность клинических сдвигов, экспериментально-психологических, электрофизиологических и биохимиче-
ских показателей у больных неврозами на разных этапах (I—HI) 1руп1ювой психотерапии.
.в Поназатель -. -^ // "Р0""6 Уровень \ "-л.
'£* щналы адреналина ^^„ \
5| \
°S, ••^^
if ^ '^ ^. напина
0S \
0. >
с =Т "^- / • •- ' "--^ \f
0 Усиление эмоци- ~~^^'
."а1 Выраженность ^л. ональных и веге- ^' ^•
Sg ИГР
g| ЭЭГ реакций на -—>•<-' тативныхном- ^' ^ Уровень
0Ю Зма / адреналина
ППМРНТПП ^'
0& чимые слова и /
[: тета
ритма '*^— . ^^^ 'S^ -^ Показатель
'—^\, нлиничесцои
^ ^^^~~~'^ шкалы
Уровень <<—^-—-.
- длойнапина
u Уровень на Ум еньшение
л норадрена ЭЭ НГР
5 л •А Г-реакции
ЗН на
«?
ит чимые
§ слова
ета-ритма
Показатель
самооценми
по методике
/ Нормализация 0-сортировка
параметров
Снижение ^ ^^
функционального
состояния мозга по пара '^ Показатель само ^
метрам ЭЭГ \ оценки по методиме
Снижение амплитуды 'ss^ Q-сортировка
и проявляемости Е-волны
состояния больных, ЭЭГ и вегетативных функций имеют место
и определенные положительные сдвиги в обмене катехолами-
нов, хотя экскреция адреналина остается несколько повышен-
ной по сравнению с нормой, а уровень дофамина — сниженным.
Как видно на схеме 2, имеется неодинаковая направлен-
ность изменений параметров электрической активности мозга
а также эмоциональных и вегетативных компонентов реакций,
характеризующих степень эмоционального напряжения на раз-
ных этапах групповой психотерапии. Более значительные от-
клонения в исходном состоянии и более отчетливую нормали-
зацию после проведения групповой психотерапии имеют пока-
затели КГР, индекс тета-ритма и выраженность ЭЭГ-реакций
на значимые словесные раздражители, что свидетельствует,
по-видимому, о преимущественном нарушении при длительном
стрессе механизмов, регулирующих вегетативные и эмоциональ-
ные реакции.
На втором этапе групповой психотерапии, который представ-
лял для больных своего рода психологический стресс, посколь-
ку происходила ломка привычных реакций и форм поведения,
наблюдалась отрицательная динамика индивидуально-психоло-
гических показателей, обусловленная дезинтеграцией личност-
ной структуры и снижением самооценки больных. Эти данные
коррелировали с повышением уровня катехоламинов и с кар-
тиной определенной рассогласованности между отдельными
функциональными системами разных уровней головного мозга.
Отмечалось увеличение числа случаев несовпадения корковой
и вегетативной реакций на словесные эмоциональные раздра-
жители и усиление выраженности эмоциональных и вегетатив-
ных компонентов реакций при меньшей тенденции к нормали-
зации основных параметров ЭЭГ. Статистически достоверно
повышалась тета-активность на ЭЭГ, усиливались КГР и ЭЭГ-
реакций на значимые словесные раздражители, что свидетель-
ствует об усилении эмоциональной реактивности и напряжен-
ности.
К периоду окончания групповой психотерапии, в отличие от
второго этапа исследования, определялись преимущественно
однонаправленные сдвиги клинических, психологических, ней-
рофизиологических и биохимических показателей, степень вы-
раженности которых, однако, была различной.
Приведенные выше результаты комплексного обследования
больных неврозами в процессе групповой психотерапии пред-
ставляют интерес не только для лучшего понимания механиз-
мов ее лечебного действия, но и для решения вопроса о роли
сдвигов тех или других параметров в патогенетических меха-
низмах нарушения интегративной деятельности и дезадапта-
ции при этих заболеваниях.
Прогностическое значение клинических, психологических и
социальных характеристик при неврозах. В качестве важного
396
аспекта проблемы неврозов, также позволяющего глубже по-
нять их этиопатогенетические механизмы и механизмы тера-
певтического действия лечебных, в том числе психотерапевти-
ческих, методов, выступает аспект прогностического значения
дри неврозах клинических, психологических и социальных
факторов.
В табл. 21, составленной Sims (1975), приведены некоторые
данные, относящиеся к рассматриваемому вопросу. Как видно
из таблицы, чаще всего в качестве прогностически значимых
факторов различные авторы указывают диагноз (форма невро-
за) и особенности симптоматики. Так же часто отмечаются осо-
бенности личностного преморбида, длительность заболевания и
такие характеристики, как пол, возраст, семейное положение,
социальное приспособление, в том числе степень адаптации на
работе. Другие факторы указываются значительно реже.
А. П. Федоров (1977) приводит обширный обзор исследова-
ний, в которых освещается состояние данной проблемы на со-
временном уровне.
В большинстве работ, касающихся прогностической ценно-
сти клинических признаков, подчеркивается значение характе-
ра симптоматики, степени остроты начала заболевания, его
длительности, наследственной отягощенности нервно-психиче-
скими заболеваниями, невротических проявлений в детстве
п др.
По данным Leder (1972), прогностически более благоприят-
ным с точки зрения терапии является невроз страха, наименее
благоприятным — невроз навязчивых состояний.
Е. А. Цуканова (1974) наиболее курабельными и, следова-
тельно, прогностически благоприятными считает депрессивный
и астенический синдромы независимо от степени их выражен-
ности, если они являются основными в клинической картине
невроза. Добавление ипохондрических симптомов позволяет
предполагать неблагоприятное течение, причем значительную
роль в этих случаях играет устойчивость вегетовисцеральных
ощущений, которые способствуют формированию стойкого ипо-
хондрического синдрома в рамках невротического развития.
О плохом прогнозе в случае значительной выраженности ней-
росоматических нарушений в общей патодинамической струк-
туре невроза сообщает также Ю. Я. Тупицын (1971).
На значение для прогноза степени остроты начала заболе-
вания указывают Е. А. Цуканова (1974), Miles и соавт. (1951),
Ernst К. (1959), Walker (1959), К. Ernst, C. Ernst (1965). Все
они отмечают хороший прогноз в случаях острого начала забо-
левания.
Длительность невроза, оцениваемая по данным анамнеза,
ухудшает прогноз при различных синдромах (Асатиани Н. М.,
1966; Лакосина Н. Д., 1970; Мягер В. К., 1971; Harris, 1938;
Uberle, Enke, 1962; Delger et al., 1966; Greer, Cawley, 1966).
397
66£
и " й ^я я? S!0 f1 e-(»-[-' ^ а
0 ^ S §^ ^ ,lg р Q3 f* g5- &
® =
^ °§i^ • &S- %•§- CD 1- ИОГЧ !
1-1 § § '-:^ ^ Ф >-< en ел ? га о t>^
0 10
^ se"^ ^5 *-э сд ^ 2§ "" а со
0) В1 ю' s
0 СО СООЭ
-~1 ~-1 со ®0 о^- -' со
•^0 ь^ оэ
00 "• со
^2- ю" 5^"
&- !B
^^ ^ю 0^
CC>J tD l-»- СО
00 ГОСО
»-'• --] СП
CO оэ
S + + + ++ + + ++ +
со + + ++ +
ts3
CD + + +. -+ ++ ,+ +
ЬЭ + +
^ 4- 4- ++
CO +
. ts +
CO ++ -1- + +
.4- + +
M +
M .+
|i о ^IIH» V il a У ау
11 ^ I^§ »€? a» ч §!?
SS p ss - g » ё B^' 2 CD "ым
§a ° з^а! s ЯH 0& S W3
8
g g^§ в и оa ag
§ g CD Ф •s >9<Й @- 3
®M— » Ф CD Ч >д
03 Ч 1"3 ё 'о а г» а
0
a ^ со ^ ы o\ as ^ аяр
Ф
о.®aa^ 0 ф 0С5
^й оу
§s ^а
<р g
ря^яч^мьз ^^"оуад^я 1 е
^•o^oo'-i-s.-^i i-'ggeg-oBi^» •a »
^|£:^Eg5.S ЙГ&-5я:(йв ^ KS. 3 я
01 •» B'STOoq a, "gqBo^E'o" 13 •о
^^g%-:t^ ^,§^1,^1 к g
y^^^ ^Id^sl^ >•
1|^ i^s Is ^^ |§ в
•••P-g^ •о w 2 ^co- "1^. д
i S g^5 5
1ID e fe (i
1:: \ а
•§
1
,++++++ диагноз и 0 и
особенности 0 S
симптоматики а д
0 а
•+++ длительность 0 а
заболе- §
я
вания а
а
и
C
?+ предшествующие S
D
психи- л
ческие заболевания • 0
&
№ Я
^+ возраст, S
пол,семейное У. (В
положение 8 s
V в
наследственная ^ g
отяго-
в
щенность
•а
0
+ +++ + ++ особенности и
преморбид-
ной личности e
s
и
++ ингеллект 0
g
+ раннее окружение 5
§
+ + ++ социальное и
приспособ- а
ление, в том числе в
адаптация на ••
работе в
'-'
Г
++ наличие
провоцирую- »
щих факторов i
?
+ форма терапии 0
е
е
+ инсайт
^^
оН ^ s
a B1^ яа а ел
m CD M ®o в.§
Rs м ы а SB я
§ l^g ЯS
nЯич Зй
о а я со '"'•• и
»g a ^•g Eg
§ "eg £
»§§
s»-
Подчеркивается, что чем более продолжительной является бо-
лезнь, тем глубже внедряется она в жизнь больного, усложняя
структуру невротического синдрома, создавая дополнительные
проблемы. Вместе с тем в ряде работ отмечается, что продол-
жительность синдрома, его сложность могут и не иметь решаю-
щего значения для прогноза. Как показано в работах
Е. К. Яковлевой (1958), д. А. Карандашевой (1976), Marks
и соавт. (1971), тяжелые фобии и обсессии даже 10—20-лстнев
давности нередко успешно излечиваются.
Литература, посвященная прогностической ценности на-
следственной отягощенное™ нервно-психическими заболева-
ниями, противоречива. Отмечается значение ее как для непо-
средственных результатов лечения, так и в катамнезе (Miles
et al., 1951; Weisker et al., 1958; Jansson et al, 1967; Sund,
1974). Однако имеются и противоположные данные. Kuliszkie-
wicz (1974) указывает, что учет только одного фактора на-
следственной отягощенное™ не позволяет статистически досто-
верно прогнозировать устойчивость лечения в катамнезе.
Неблагоприятную прогностическую роль невротических черт
в детстве для отдаленных результатов лечения отмечают Miles
и соавт. (1951), Ljungberg (1957).
Преморбидным личностным особенностям в качестве важ-
нейшего прогностического фактора при неврозах придает зна-
чение подавляющее большинство отечественных и зарубежных
авторов (Вульферт Г. Г., 1968; Лакосина Н. Д., 1970; Лип-
гарт Н. К., 1970; Карандашева Э. А., Мишина Т. М., 1973;
Семке В. Я., 1975; Ljungberg, 1957; Wallace, White, 1959;
Ernst К., Ernst С., 1965; Greer, Cawley, 1966; Kuliszkiewicz,
1974; Shafar, 1976, и др.).
Представляют интерес в рассматриваемом плане данные
Greer и Cawley (1966). При обследовании 181 больного невро-
зом авторы нашли, что при выписке пациенты с аномальными
преморбидными особенностями личности имели худшие ре-
зультаты лечения, чем со здоровыми, хотя различия и не были
статистически достоверными. Однако в катамнезе (от 4 до
6 лет, в среднем 5,3 года) результат лечения с высокой сте-
пенью достоверности определялся преморбидной личностью.
Выздоровели или почувствовали значительное улучшение 71%
больных со «здоровой» личностью и только 40% с «аномаль-
ной».
В известной работе Ljungberg (1957) катамнез прослежен
у 381 больного истерией. Автор нашел, что 56,6% мужчин и
53,4% женщин или 54,5% больных всей группы имели «здо-
ровую» личность, остальные — «аномальную» (больные с исте-
рическим типом личности, а также с психоинфантильным, пси-
хастеническим, шизоидным, циклоидным, обсессивным и др.).
Прогноз лечения в катамнезе оказался лучше у больных со
«здоровой» личностью (р<0,01).
400
чева
В ряде работ подчеркивается значение отдельных психоло-
гических характеристик личности для прогнозирования степени
эффективности психотерапии при неврозах.
Leder (1972) прогностически благоприятными для дости-
жения терапевтического эффекта считает такие свойства лич-
ности, как стеничность, независимость, доверие, социальная
спнтонность, податливость к суггестии. Прогностически благо-
приятной является значительная выраженность показателя по
шкале «сила Я» (Malan, 1973). В исследовании В. В. Корма-
чева (1975), выполненном в нашем отделении, показано, что
прогностически неблагоприятными применительно к групповой
психотерапии больных неврозами являются высокие показате-
ли по таким шкалам MMPI, как склонность к ипохондрии,
истерические особенности личности, психопатические проявле-
ния, склонность к параноидным реакциям и тревога, а также
низкие показатели по шпале «сила Я».
Большинство авторов не отмечает статистически значимого
влияния уровня интеллекта на непосредственные и отдаленные
результаты лечения у больных неврозами (Ljungberg, 1957;
Greer, Cawley, 1966; Sund, 1974, и др.).
Это подтверждают исследования Ю. Я. Тупицына и
А. Я. Барта (1971). На двух случайных выборках больных
с различными формами неврозов (по 48 человек в каждой)
с помощью программ многомерной статистики (обработка ма-
териалов производилась на ЭВМ) было исследовано прогности-
ческое значение для непосредственных результатов лечения
экспериментально-психологических показателей набора интел-
лектуальных тестов Векслера, а также MMPI, методики для
изучения фрустрации Розенцвейга, личностного опросника
Айзенка и проективной методики незаконченных предложений.
Изучалась взаимосвязь степени клинического улучшения (по
4-балльной и 10-балльной шкале) с отдельными психологиче-
скими показателями (коэффициент корреляции, критерий
Х-квадрат, дисперсионный анализ). Проведенный статистиче-
ский анализ не выявил убедительной взаимосвязи между от-
дельными экспериментально-психологическими показателями и
оценками степени клинического улучшения у больных нев-
розом.
Расхождение между отмеченным выше прогностическим
значением преморбида и отдельными экспериментально-психо-
логическими характеристиками личности подчеркивает боль-
шую ценность синтетических характеристик личности, осно-
ванных па клиническом опыте.
Резюмируя прогностическую роль клинических факторов,
отражаемую в работах различных авторов, необходимо подчерк-
нуть вывод, к которому приходят в своих исследованиях
К. Ernst и соавт. ' (1968), подчеркивающие, что для неврозов
в принципе сохраняют свое значение те же основные факторы,
26 Заказ 2070 401
которые определяют прогноз в целом при психических заболе-
ваниях: личностный преморбид, острота психопатологических
нарушений и выраженность аффективных расстройств. И в слу-
чае невроза прогноз тем благоприятнее, чем здоровее премор-
бидная личность, острее начало заболевания и эмоционально
более окрашены его клинические проявления (цит. по Смуле-
вичу А. Б., Залидовской Г. И., 1970).
Пол больных в изолированном виде прогностического зна-
:
чения не имеет, о чем свидетельствуют работы Voinescu, Lazar
(1958), Кегг и соавт. (1970).
Неодинакова прогностическая ценность факторов, связан-
ных с родительской семьей. Так, наличие распавшейся или со-
хранной семьи у родителей, возраст, в котором происходит рас-
пад семьи, порядок рождения, количество детей в семье роди-
телей большинством авторов оцениваются как моменты прог-
ностически незначимые (Brill, 1951; Ljungberg, 1957; Ernst,
1959, 1965, и др.). Напротив, нарушенные условия воспитания
относятся к статистически значимым факторам. Miles и соавт.
(1951), Weisker и соавт. (1958) нашли, что общая оценка на-
рушений домашней ситуации в детстве коррелировала с ре-
зультатами лечения в катамнезе. По данным Sund (1974), хо-
рошее эмоциональное окружение в детстве, отсутствие излиш-
ней строгости в воспитании, успешная социальная адаптация
во время пубертатного периода, гармоничная семья имели по-
зитивное прогностическое значение. И, наоборот, неблагоприят-
ное раннее окружение прогнозирует плохой исход (Sims, 1975).
В ряде исследований освещается прогностическая роль
факторов социального приспособления, в том числе характера
супружеских и производственных отношений.
На прогностическое значение для отдаленных результатов
лечения конфликта в семье больного и расстройства брака ука-
зывает Ingham (1949), на влияние стабильности брака—
Wellace, White (1959). Miles и соавт. (1951) у больных невро-
зом тревоги отметили, что состояние социального приспособле-
ния и супружеских отношений являются факторами, с которы-
ми связано достоверное различие в катамнезе результатов
лечения. Greer и Cawley (1966) нашли, что семейное положе-
ние имеет значение для прогноза при неврозах. В группе
больных, имевших семью, непосредственные результаты лече-
ния были лучше, чем у холостых (различия достоверны), в ка-
тамнезе также отмечена выраженная тенденция к статистиче-
ской достоверности различий. Sims (1975) также отмечает в
качестве предсказывающих плохой исход такие факторы, как
неудовлетворительные супружеские и сексуальные взаимоот-
ношения, а также недостаточно прочное социальное положе-
ние. В то же время другие авторы влияния семейного поло-
жения на прогноз при лечении неврозов не отметили (Farr,
Stewart, 1942; Ljungberg, 1957).
402
Прогностическое значение производственных отношении ис-
следовалось многими авторами (Кузнецов Ю. А., 1972; Ку-
яиш И. Г., 1972; Greer, Cawley, 1966; Gundersson et al., 1968;
peiser et al., 1971). Greer и Gawley, а также Gundersson и
соавт. отметили большую частоту сохранных отношений на ра-
боте в группе больных с улучшением в катамнезе, причем эти
различия были статистически достоверными.
Наличие рентных установок ухудшает как клинический,
так и социальный прогноз при неврозах (Консторум С. И.,
1962; Тупицын Ю. Я., 1971; Vilwerth, Ostergaard, 1959, и др.).
Значение внешних психотравмирующих ситуаций и их связь
с устойчивым улучшением в катамнезе рассматриваются в ра-
ботах Ю. А. Кузнецова (1973), Л. Д. Малковой (1975),
К. Ernst (1959), Stevenson (1960), Greer, Cawley (1966). Чаще
подчеркивается, что возникновение невроза после отчетливо
выявленной психотравмирующей ситуации является прогности-
чески более благоприятным, чем в случаях, когда ее выявить
не удается. Больные с ограниченными проблемами, вызвавши-
ми заболевание, имеют лучший прогноз, чем больные, у кото-
рых не выявляется ясно очерченных проблем. Прогностически
наименее благоприятны неопределенные жалобы на потерю
перспективы и бессмысленное существование (Stuart, 1969;
Stern, Marks,1973), уменьшение остроты и эмоциональной на-
сыщенности отношения больного к конфликту, смещение его
интересов на другие текущие жизненные затруднения с дра-
матической окраской мелких будничных неприятностей (Цука-
нова Е. А., 1974).
На разрешение невротического конфликта как важный фак-
тор, определяющий терапевтический эффект в катамнезе, ука-
зывают Leder и соавт. (1968), Kuliszkiewicz (1974).
Ряд авторов подчеркивает важность для прогноза учета
возможностей сочетания нарушений разных сфер отношений в
каждом конкретном случае.
Во многих работах рассматривается прогностическое зна-
чение при неврозах терапевтических факторов. Р. А. Заче-
пицкий (1974) решающую роль в плане благоприятного прог-
ноза отводит патогенетической психотерапии, полагая, что от-
дельные моменты, характеризующие терапевтический процесс:
хорошее начало первых бесед больного с врачом, соответствие
метода психотерапии ожиданиям пациента, вера во врача
и др., па что указывается рядом авторов, имеют лишь относи-
тельную ценность для прогноза.
Этим не отрицается, однако, важность всего комплекса фак-
торов взаимоотношения врача и больного в процессе лечения
для прогнозирования его эффективности, о чем убедительно
свидетельствуют приведенные ранее данные В. А. Ташлыкова
(1974).
В то время как подавляющее большинство работ посвящено
26*
403
рассмотрению прогноза в зависимости от отдельных перемен-
ных, касающихся больного, его ситуации и терапевтического
процесса, лишь в немногих исследованиях делаются попытка
сформулировать общие направления прогноза или создания оп&-
ночных шкал, дающих возможность, учитывая одновременно
ряд факторов, увеличить достоверность прогноза. К таким
работам относится, в частности, исследование нашего сотруд-
ника А. П. Федорова (1977).
А. П. Федоровым в соответствии с наметившейся в послед-
ние годы тенденцией выявления прогностической информатив-
ности различных факторов с помощью современных методов
математической статистики сделана попытка разработки таблиц
для прогнозирования терапевтического эффекта при неврозах
в катамнезе по всем 4 указанным выше критериям эффектив-
ности их лечения, а также отдельно для больных истерией
и неврастенией. Таблицы разработаны с помощью неоднород-
ной последовательной статистической процедуры (Генкин А. А.,
Гублер Е. В., 1964; Иовлев Б. В., 1969, и др.). Одна из таких
таблиц, полезность которои для прогнозирования терапевтиче-
ского эффекта по критерию симптоматического улучшения бы-
ла подтверждена на контрольной группе больных неврозами,
включает в себя 15 следующих наиболее информативных при-
знаков, расположенных в соответствии с их ранговыми номе-
рами: 1) степень осознания психологических механизмов болез-
ни к моменту выписки; 2) степень разрешения невротической
конфликтной ситуации к моменту выписки; 3) степень выра-
женности личностных нарушений; 4) степень нарушения сек-
суальных отношений; 5) степень нарушения микросоциальных
связей; 6) степень нарушения отношений в семье; 7) характер
семьи, в которой воспитывался больной; 8) степень нарушения
воспитания в детстве (общая оценка); 9) наличие наследствен-
ной отягощенности нервно-психическими заболеваниями;
10) степень нарушения производственных отношений после
начала заболевания; 11) наличие невротических проявлений
в детстве; 12) степень нарушения производственных отноше-
ний до начала заболевания; 13) наличие затруднений в адап-
тации в школе; 14) наличие психических травм в детстве;
15) наличие в анамнезе черепно-мозговых травм.
Как видно из указанного перечня признаков, большей про-
гностической значимостью обладают те из них, которые отра-
жают степень осознания психологических механизмов болезни
под влиянием лечения, разрешения реальной конфликтной си-
туации и личностных нарушений. Высокая степень осознания
психологических механизмов болезни и разрешения патогенной
конфликтной ситуации при отсутствии значительных лично-
стных нарушений свидетельствует с высокой достоверностью
о положительном прогнозе по критерию симптоматического
улучшения.
404
Большой интерес представляют исследования, проведенные-
п клинике неврозов Варшавского психоневрологического инсти-
тута, о которых сообщает Leder (1972). В них было показано,
дто при прогнозировании терапевтического эффекта решающее
значение имеют не отдельные факторы, а их комплекс. При
дтом не все факторы, важные для достижения улучшения в
процессе лечения, оправдывают себя как прогностически на-
дежные (например, мотивация к лечению и ппсайт), так же
цак не все факторы, прогностически неблагоприятные, делают
невозможным достижение улучшения (например, астеническая
личность) и, наконец, не все факторы, затрудняющие достиже-
ние улучшения, являются прогностически плохими (например,
неблагоприятные социально-бытовые условия, внешняя ситуа-
ция, поскольку они могут меняться). Автор подчеркивает, что
на достижение терапевтического эффекта, конечно, влияют пе-
ременные врача и используемых им методик, однако не сами
по себе, а в интеракции с переменными больного и ситуации.
Нет необходимости подчеркивать значение для широкой
врачебной практики прогностических моделей и таблиц, кото-
рые позволили бы предсказывать возможные результаты лече-
ния больных неврозами. Изложенные выше данные позволяют
надеяться па их разработку в дальнейшем, так как очевидно,
что ценность подобных прогностических методов будет опреде-
ляться степенью отражения в них наших знании о природе-
неврозов, влияния всей совокупности клинических, психологи-
ческих и социальных факторов на развитие невротических рас-
стройств.
Глава XII.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ
ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИИ
И ПРОФИЛАКТИКИ НЕВРОЗОВ
V
Лечебная помощь больным неврозами в нашей стране стро~
ится по принципу ступенчатости, реализующемуся в виде си-
стемы медицинских учреждений, обеспечивающих проведение
всего объема лечебных, реабилитационных и профилактиче-
ских мероприятий. Основные этапы этой системы (Зеневич
Г. В., 1956) получили существенное развитие за последние два
десятилетия.
Поликлиника — основное звено лечебного обслуживания на-
селения — выступает также в качестве первого этапа помощи
больным неврозами (Вельвовский И. 3., 1974). По данным
Р. Е. Лившиц (1976), у невропатологов лечится 49—57%, у
терапевтов—34—47% больных, нуждающихся в психотерапев-
тической помощи, значительную часть которых составляют
больные неврозами. Исследования, проводившиеся Т. И. Са-Ц
вельевой (1976) в 3 общесоматических поликлиниках Ленин-И
града в течение 1974 г., показали, что больничные листы, по-И
лученные лицами, страдающими неврозами, составили пример-Г
но 5% всех больничных листов, выданных терапевтами и нев-|
ропатологами этих поликлиник.
Психотерапевтическая помощь больным неврозами, оказы-
ваемая врачами поликлиник, имеет свои особенности (Alexiew,
1976, и др.). Это быстрое установление лечебного контакта
между больным и врачом, причем врач является достаточно
активной стороной в терапевтическом процессе; мобилизация
всех песпецифических факторов лечебной ситуации для повы-
шения терапевтического воздействия; психотерапия выступает
в виде кратковременной и интенсивной, она обычно индивиду-
альна, проводится в форме рациональной психотерапии (раз-
убеждение с внушением прямым и косвенным); психотерапия
всегда сочетается с фармакотерапией, физиотерапией и други-
ми видами лечения. При наличии диагностических и терапевти-
ческих трудностей больного подготавливают к специализиро-1
л
ванному лечению.
406
Учитывая значительный процент больных с невротическими
расстройствами на приемах невропатологов и терапевтов поли-
клиник, возникает необходимость в повышении квалификации
последних в области неврозов и психотерапии. В нашей стране
основной формой такой подготовки являются циклы темати-
ческого усовершенствования врачей (в Москве и Харькове), а
также на семинарах, периодически организуемых научно-ис-
следовательскими институтами, разрабатывающими проблемы
неврозов и психотерапии (Институт им. В. М. Бехтерева, Харь-
ковский психоневрологический институт неврологии и психи-
атрии и др.).
Существенную роль в деле коренного улучшения психоте-
рапевтической помощи больном неврозами сыграл Приказ
Министерства здравоохранения СССР № 791 от 2 сентября
1975 г. «О мерах по улучшению психотерапевтической помо-
щи населению», содержащий, в частности, положение об от-
крытии психотерапевтических кабинетов при общесоматических
поликлиниках.
В психотерапевтическом кабинете проводятся консультации
всех больных, направляемых врачами поликлиники с целью
уточнения диагноза и лечения, осуществляется отбор больных
для лечения в психотерапевтическом кабинете и психоневроло-
гическом диспансере. Одновременно с этим в психотерапевтиче-
ском кабинете осуществляется внедрение принципов медицин-
ской деонтологии, психогигиены и психопрофилактики в рабо-
ту всего персонала поликлиники. Создание таких кабинетов
продиктовано как увеличением числа неврозов со сложными
психогенными, преимущественно соматическими нарушениями,
так и распространенным до настоящего времени среди населе-
ния предубеждением к лечению в собственно психоневрологи-
ческих учреждениях. Сам факт направления больного, страда-
ющего неврозом, в психоневрологический диспансер нередко
является для него психической травмой и приобретает ятро-
генное значение.
Это положение убедительно иллюстрируется данными, при-
водимыми В. Ф. Десятниковым и соавт. (1974), касающимися
сроков постановки на учет больных неврозами в Куйбышев-
ском городском психоневрологическом диспансере. На 1-м году
заболевания на учет в диспансере было взято 46,7% больных,
на 2-3-м году-30,5%, на 4-5-м-8,4%, на 6-8-м-7,4%
и т. д., хотя хорошо известно, что ранняя диагностика невро-
зов и своевременно начатая патогенетическая терапия умень-
шают количество тяжелых форм с хроническим течением, в то
время как поздняя обращаемость больных к специалистам-
психотерапевтам (свыше 3 лет от начала заболевания) приво-
дит к снижению процента выздоровления. Существуют и дру-
гие причины позднего обращения больных неврозами к врачу,
кроме указанной выше (например, низкий уровень психогигие-
407
нических и психопрофилактических знаний), однако основаор
значение среди этих причин имеет нежелание больных лечить-
ся в диспансере, в котором, по их мнению, обслуживаются
психически (душевно) больные и основной стационарной базой
которого является психиатрическая больница. Их пугают не-
гативные последствия обращения в диспансер (отношение зна-
комых и сослуживцев, страх лишиться водительских пра?
и др.).
Предполагается, что в поликлиниках психотерапевтическая
помощь будет оказываться основной массе больных неврозами
а также пациентам с невротическими осложнениями орга-
нических заболеваний нервной системы и соматической пато-
логии. В кабинетах психотерапии появляется возможность
реализации более разносторонних и специализированных воз-
действий, включающих в себя не только симптоматические, но
и каузальные психотерапевтические методы как в индивидуаль-
ной, так и в групповой форме. Психотерапевт поликлиники —
это чаще психиатр, реже — невропатолог, прошедшие общее
(четырехмесячное) усовершенствование на кафедрах психоте-
рапии институтов усовершенствования врачей, клиническую
ординатуру или длительную специализацию на рабочем месте
в отделениях неврозов и психотерапии научно-исследователь-
ских институтов. Так как в психотерапевтических кабинетах
поликлиник психотерапия сочетается с мероприятиями по оздо-
ровлению среды, окружающей больного неврозом, в перспекти-
ве к сотрудничеству в этих кабинетах желательно привлечь,
помимо врача, медицинского психолога, прошедшего специаль-
ную подготовку в области неврозов и психотерапии.
Хронометраж, проведенный в ленинградских поликлиниках
Т. И. Савельевой (1976), показал, что врачом-психотерапевтом
в течение рабочего дня может быть оказана квалифицирован-
ная помощь 10 больным. Всем больным неврозами в этом слу-
чае будет оказана необходимая помощь лишь при условии, что
в дальнейшем в поликлиниках (по крайней мере в наиболее
крупных из них) будут организованы психотерапевтические
отделения в составе 4 врачей-психотерапевтов.
Следующее, второе звено оказания лечебной помощи при
неврозах — районный, городской, областной психоневрологиче-
ские диспансеры (психотерапевт, психотерапевтический каби-
нет, психотерапевтическое отделение). До организации каби-
нетов в поликлиниках психоневрологический диспансер являл-
ся единственным амбулаторным звеном квалифицированной
диагностической и специализированной психотерапевтической
помощи больным неврозами. В настоящее время в диспансерах
по направлению поликлиник проводится лечение больных,
•страдающих тяжелыми, затяжными формами неврозов с выра-
женными психопатологическими нарушениями. Здесь же в ус-
ловиях динамического наблюдения осуществляется более тща-
408
„ельная дифференциальная диагностика между неврозами в
другими пограничными состояниями и инициальными формами
психических заболеваний. Психотерапевтами диспансеров на-
коплен большой опыт проведения практически всех существую-
щих видов симптоматической и каузальной психотерапии. Не-
обходимо подчеркнуть также их опыт в проведении дифферен-
цированной фармакотерапии, прежде всего с помощью совре-
ценных психотропных средств.
Возможно, дальнейшим шагом в организации амбулаторной
психотерапевтической службы станет создание городского пси-
хотерапевтического диспансера (Беляев В. П., Стяжкин В. Д.,
1977; Чуркин А. А., 1979), который обеспечит более квалифи-
цированную помощь населению и возьмет на себя функции
координации работы психотерапевтических кабинетов поли-
клиник и диспансеров, а в относительно небольших городах
сможет их заменить.
Третьим звеном являются учреждения полустащюиарного
типа — дневные стационары при психоневрологических диспан-
серах. Наряду с лечением больных неврозами в дневных ста-
ционарах диспансеров в условиях их обычного смешанного
контингента в настоящее время имеется уже опыт работы
специализированных дневных стационаров при крупных обла-
стных психоневрологических диспансерах для лечения одних
лишь больных неврозами (Курако Ю. Л. и др., 1974). Задачи
такого дневного стационара следующие: уточнение диагности-
ки, более интенсивное комплексное лечение больных с затяж-
ными формами неврозов, все виды социально-трудовой реадап-
тации больных (урегулирование производственных и семейных
конфликтов, оказание социально-правовой помощи и др.). Це-
лесообразно включение в штаты специализированного дневно-
го стационара для лечения больных неврозами, помимо пси-
хиатров, имеющих специальную подготовку по психотерапии,
также медицинских психологов. Как указывают Ю. Л. Курако
и соавт., на обслуживание и лечение больного при этой форме
работы (вечернее и ночное время больные проводят дома)
расходуется примерно в 3 раза меньше средств, чем на таких
же пациентов в обычном психиатрическом стационаре. Дли-
тельность лечения 24—26 дней. Проводятся практически все
существующие виды психо- и фармакотерапии, трудовая тера-
пия, лечебная физкультура. Авторы отмечают, что преимуще-
ством этой формы является также большая приемлемость ее
для больных неврозами ввиду отсутствия контакта с психиче-
ски больными, наличия более продуктивных взаимоотношений
с врачом, пребывания (что важно в ряде случаев) в обычной
для больного домашней среде и в целом быстрейшее возвра-
щение больного к трудовой деятельности.
Aleksandrowicz и соавт. (1975) описывают модель интенсив-
ной групповой психотерапии, практикуемой в дневном стацио-
409
варе в течение ряда лет. Психотерапия проводится в группа^
из 10 больных неврозами 4—5 раз в неделю по 4—5 ч в день
Подчеркивается эффективность этой формы работы в системе
комплексного лечения неврозов.
Дневной стационар может использоваться для долечивания
и постепенного приспособления к обычной жизненной обста-
новке больных неврозами, прошедших лечение в психиатриче-
ских стационарах.
В настоящее время существует разносторонний положитель-
ный опыт лечения больных неврозами в специализированных
отделениях при краевых, областных и городских психиатриче-
ских больницах и в ряде общесоматических больниц. Эти отде-
ления, выступающие в качестве четвертого звена ступенчатой
• системы помощи больным неврозами, характеризуются своими
режимами, не повторяющими режимы спокойных отделений
психиатрических больниц. В отделения неврозов при сомати-
ческих больницах поступают главным образом пациенты с вы-
раженными невротическими нейровегетативными и нейросома-
тичеокими расстройствами, невротическими фиксациями и ос-
ложнениями соматических заболеваний.
Большой опыт лечения больных неврозами в специализиро-
ванных отделениях, в том числе с так называемым режимом
терапевтического сообщества, накоплен у нас и в других со-
циалистических странах — ГДР, ПНР, ЧССР, ВНР (Карвасар-
ский Б. Д., Мурзенко В. А., 1974; Лежепекова Л. Н., 1972;
Ледер С., 1975; Хек К., 1975; Кратохвил С., 1975; Колер Кр.,
1975; Hausner, 1968; Hidas, 1976).
Лечение неврозов в условиях специализированного отделе-
ния (Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А. и др., 1979) облада-
ет в сравнении с амбулаторным рядом специфических особен-
ностей. Особенности эти касаются, во-первых, контингента
больных, с которыми проводится психотерапия. Сама логика
организации психоневрологической помощи требует отбора для
лечения в стационарных условиях пациентов либо с хрониче-
скими, тяжелыми формами неврозов, либо с органической па-.
тологией центральной нервной системы, либо, наконец, таких
больных, для которых повседневное социальное окружение яв-
ляется постоянным источником декомпенсации и настолько
тяжелого эмоционального стресса, что это делает чрезвычайно
трудной или почти невозможной психотерапию в амбулаторных
условиях. Из этих соображений следует, что доминирующим
видом лечения в стационарном отделении является патогенети-
ческая психотерапия, направленная на устранение причин и
механизмов развития болезни. Смягчение или ликвидация симп-
томатики должны рассматриваться как дополнительное воздей-
ствие, подчиненное основной задаче терапии.
Во-вторых особенность стационарной терапии состоит в том,
что условия специализированного отделения предоставляют
410 /
лзмоястость значительной интенсификации процесса лечения
9
-,о„ттрпии с, амбулаторным. Пребывание больного в отделе-
лЗМОЖНОСТЬ зна.ч.шс.испия. о^^^^.^„у_-—.-,_
сравнении с амбулаторным. Пребывание больного в отделе-
„ц в течение суток позволяет организовать распорядок дня
^„ог, -щ-таяпгг так- чтобы буквально все проводимые меро-
д в течение сутил ииони^^^^. ^^„——---
образ жизни так, чтобы буквально все проводимые меро-
приятия обладали психотерапевтическим потенциалом; при
,том практически стирается грань между социотерапевтически-
„д и собственно психотерапевтическими воздействиями, мак-
„дщально стимулируется активность самих больных, повышает-
ся эффективность как специфических, так и неспецифических
форм психотерапии за счет создания психотерапевтического
^имата.
Наконец, условия специализированного отделения позволя-
ют при наличии групповых' методов использовать такую эф-
фективную форму психотерапевтического воздействия, как так
называемый психотерапевтический коллектив, создание и функ-
ционирование которого чрезвычайно затруднено в амбулатор-
ных условиях.
Помимо различных форм групповой психотерапии, о кото-
рых говорилось выше, задаче коррекции неадекватных форм
общения и поведения подчинены и те формы лечебных воздей-
ствий, которые выходят за рамки психотерапии в узком по-
нимании и могут быть определены как преимущественно со-
циальные воздействия. К ним относятся самообслуживание,
деятельность «совета больных», трудовая терапия и арттерапия,
использование дифференцированных режимов и т. д.
В качестве примера приведем дифференцированные лечеб-
ные режимы, принятые в отделении неврозов и психотерапии
Института им. В. М. Бехтерева. Больной, которому установлен
первый режим, находится под наблюдением дежурного персо-
нала, ему не разрешают выходить из отделения и совершать
самостоятельные прогулки, пользоваться пробными отпусками
и участвовать в культурно-массовых мероприятиях вне отде-
ления. Больному, находящемуся на втором режиме, в отличие
от первого разрешают выходить из отделения и совершать са-
мостоятельные прогулки по территории института (в рамках
режима отделения). Больные не пользуются пробными отпус-
ками в город, однако могут участвовать в организованных куль-
турно-массовых мероприятиях за пределами отделения (посе-
щение музеев, театров и т. д.). Третий режим отличается от
описанных выше тем, что по психотерапевтическим показани-
ям (активные тренировки для преодоления имеющихся симп-*
IOMOB болезни, частичная адаптация к внебольничным услови-
ям быта и производства и др.) больные могут пользоваться
системой пробных отпусков (суббота, воскресенье). Четвертый
Режим во многом идентичен третьему и отличается от него
т^м, что по психотерапевтическим и реадаптационным пока-
^ниям больным разрешается более широко пользоваться проб-
БЬ!МИ отпусками не только в предвыходные и выходные дни,
411
но и в другие дни недели. В последних случаях пациент об»!
зан возвратиться в отделение до 22 ч. Во время пребывав» J,
больного в отделении он выполняет все обязанности по реау»
му самообслуживания и участвует в психотерапевтическйу
процессах. Пятый режим отличается от четвертого тем, что пп
соответствующим показаниям больному разрешается пользо-
ваться пробными отпусками на различные сроки, но не бодер
чем на 10 дней. Назначение того пли иного режима, естест-
венно, определяется состоянием больного, а также лечебно-ре-
адаптационными задачами. При условии существенного улуч-
шения в состоянии пациента в целях практического разреше-
ния актуальных для него производственных, бытовых или се-
мейных проблем, намеченных в процессе психотерапии, его
переводят на более свободные режимы. Очевидно, назначение
режима и перевод больного с одного режима на другой в пери-
од пребывания в стационаре могут эффективно использоваться
в психотерапевтических целях.
Комплекс психосоциальных воздействий в условиях психо-
терапевтического коллектива создает пациентам благоприят-
ные возможности для того, чтобы в реальной деятельности и
общении произвести коррекцию отношений и форм поведения,
осознание необходимости которой было достигнуто в результа-
те индивидуальной и групповой психотерапии.
Эффективное проведение лечебно-восстановительной тера-
пии больных неврозами в стационарных условиях требует наря-
ду со специализацией врачей и медицинских психологов также
подготовки среднего медицинского персонала. Медицинские
сестры, выполняя свои обычные функции, если это целесообраз-
•но, выступают в роли специально подготовленных психотера-
певтических сестер и осуществляют обязанности, связанные с
функциональными тренировками, двигательной терапией, со-
циотерапией и т. д.
В связи с тем что в течение 1—2 мес обычного пребывания
пациента в специализированном отделении неврозов не всегда
удается выполнить весь комплекс лечебно-реабилитационных
задач, существуют различные формы так называемой поддер-
живающей психотерапии после выписки больного из стацио-
нара. Это могут быть группы амбулаторной поддерживающей
психотерапии при том же отделении или в том же учреждении,
в котором находился на лечении больной неврозом. Одной из
таких форм поддерживающей психотерапии является «клуб
бывших пациентов». Опыт работы «клуба бывших пациентов»!
организованного в 1966 г. при одном из психоневрологических
диспансеров Ленинграда (Киселев В. А., Лежепекова Л. Нч
1968; Киселев В. А., 1974), свидетельствует об его эффектив-
ности. Задачей «клуба бывших пациентов» является продол'
жение начатой в стационаре психотерапевтической работы с
целью возможно более полной социально-трудовой реабилита-
412
дни больных. В условиях клуба сохраняется тесный контакт
уе?кду больными и врачом-психотерапевтом, который осуще-
ствляет все необходимые мероприятия по разрешению имею-
щихся у больных трудностей, конфликтных ситуаций, по пе-
рестройке нарушенных отношений личности, продолжая эту
работу с учетом особенностей клиники, патогенеза, целей и
задач, а также результатов психотерапии, проводившейся на
предшествующих этапах лечения.
В «клубе бывших пациентов» в зависимости от характера
я клинической картины заболевания могут применяться раз-
яичные психотерапевтические методики: рацхюнальная психо-
терапия во всем многообразии ее форм и приемов, активирую-
щая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, раз-
личные формы групповой психотерапии, а также общеоздорови-
тельные мероприятия, такие, как дыхательная гимнастика,
кинезотерапия, культурно-массовая работа и др. Члены «клуба
бывших пациентов» избирают «совет клуба», который оказы-
вает помощь психотерапевту в проведении всех реадаптацион-
ных мероприятий. Занятия с больными проводятся во внера-
бочее время один раз в неделю. По данным В. А. Киселева
(1974), эффективность поддерживающей психотерапии в усло-
виях «клуба бывших пациентов» подтверждается значительным
снижением показателей временной нетрудоспособности по нев-
ротическому заболеванию среди членов клуба (более чем на
Уз), а также сокращением числа приемов у врача диспансера.
«Клуб бывших пациентов» может рассматриваться как опреде-
ленное звено в социально-трудовой реабилитации больных нев-
розами, которое используется лишь в течение определенного
времени, начиная с выписки пациента из стационара до ста-
билизации нервно-психического состояния и полного восста-
новления трудоспособности. Очевидно, «клуб бывших пациен-
тов» представляет интерес и как центр психопрофилактиче-
ской, медико-педагогической работы не только с больными нев-
розами, но и людьми, их окружающими. Участие больных в ра-
боте «клуба бывших пациентов» осуществляется в течение
времени (от нескольких месяцев до года), определяемом психо-
терапевтом, исходя из клинических особенностей заболевания
и реадаптацпонных показаний. Само название «клуб бывших
пациентов» имеет психотерапевтический компонент. Им под-
черкивается, что речь идет о людях, практически здоровых, а
не о больных, не о лечении, а о закреплении результатов ле-
чебно-восстановительной терапии.
Близка по форме к клубной работе многолетняя эффектив-
ная деятельность, осуществляемая сотрудниками отделения
психопрофилактики Института им. В. М. Бехтерева. Работа
проводится в нескольких направлениях: консультации по про-
блемам семьи и специализированная семейная психотерапия
супружеских пар; консультации родителей и семейная психо-
413
терапия при неврозах у детей" и подростков; специально про-
водимые сексологические консультации и лечение сексуальных
расстройств. Занятия проводятся без отрыва пациентов от про-
изводства один раз в неделю в течение 3'/2 ч с использованием
многообразных форм групповой психотерапии и специально
семейной психотерапии. В работе принимают участие, кроме
врачей, медицинские психологи (Мягер В. К., 1976; Мишина
Т. М. и др., 1976).
В отдельных случаях, чтобы избежать передачи больного
другому врачу (при необходимости проведения поддерживаю-
щего лечения по месту жительства больного), это лечение мо-
жет быть продолжено путем контактов, осуществляемых по те-
лефону и по почте. Эта форма применяется как советскими,
так и зарубежными специалистами (Rosenbaum, 1977).
В последние годы накапливается опыт использования для
психопрофилактики невротических нарушений психогигиениче-
ских кабинетов и профилакториев, дневных и ночных санато-
риев при крупных промышленных предприятиях (например, на
Волжском автомобильном заводе).
Важным звеном восстановительных мероприятий при невро-
зах в нашей стране выступает санаторно-курортный этап, так
как больные неврозами составляют значительный процент лиц,
направляемых в санатории. И. 3. Вельвовским (1968, 1972),
А. Т. Филатовым (1972), Я. М. Мушером (1977) разработаны
научно-организационные основы психотерапевтической помощи
больным неврозами в санаторно-курортных условиях и создана
психотерапевтическая служба в санаториях, получившая широ-
кое распространение, так как психотерапевтических кабинетов
и отделений в санаториях в настоящее время насчитывается
уже более 200 (Полторанов В. В., Слуцкий С. Я., 1975).
В психотерапевтических кабинетах санаториев в основном
используются рациональная психотерапия и суггестивные ме-
тоды воздействия, обычно с применением современных радио-
технических средств. В качестве удачной модели сочетания пси-
хотерапии, проводимой непосредствено врачом, с использова-
нием радиотехнических средств может служить психотерапев-
тическое отделение сочинского санатория «Актер» (Коцофа-
нэТ.Н., 1974).
Психотерапевтический кабинет санатория представляет со-
бой центр не только психотерапевтической, психопрофилакти-
ческой и психогигиенической работы, но и деонтологического
воспитания всего персонала санатория.
Подготовка врачей-психотерапевтов для санаториев в ос-
новном осуществляется специально созданным для этих целей
филиалом кафедры психотерапии Украинского института усо-
вершенствования врачей.
Важной формой социально-трудовой реадаптации могли бы
стать специализированные санатории для больных неврозами
414