SÍNDROME: ANÉMICO

Conjunto de síntomas y signos que aparecen frecuentemente agrupados y que pueden ser
comunes a uno o a varios estados morbosos.
Diagnóstico sindrómico:
• Síndrome anémico
• Síndrome purpúrico hemorrágico
Diagnóstico nosológico (Presuntivo. Definitivo o de Certeza)
Diagnósticos (Positivo. Etiológico. Topográfico o Anatómico. Patogénico. Terapéutico.
Diferencial. Necrópsico. Por exclusión) JUICIO, IDENTIFICACIÓN DE UNA
ENFERMEDAD
Pronóstico (Favorable o benigno. Grave. Letal. Reservado) PREDICCIÓN
Concepto.- Disminución de los valores de concentración eritrocitaria y hemoglobina por
debajo de los considerados normales para la edad, sexo y condiciones del medio ambiente.
Criterios (OMS):
• En la mujer: Hb menor a 12 g/dl
• En el hombre: Hb menor a 13 g/dl
• Embarazada: Hb menor a 11 g/dl
• Una disminución menor a 2 g/dl de los valores habituales del individuo, aún
encontrándose dentro de los rangos considerados normales.
Clasificación según la gravedad
• Leve: Hb mayor a 10 g/dl
• Moderada: Hb entre 8 y 10 g/dl
• Severa: Hb menor a 8 g/dl
« La anemia no constituye un diagnóstico en sí mismo sino es un signo de objetivo de la
presencia de otra enfermedad»
Clasificación etiopatogénica
I. Anemias premedulares o carenciales (por dificultad en la formación de los hematíes).
A. Dificultad en la formación de hemoglobina.
1. Deficiencia de hierro
2. Deficiencia de proteínas
B. Falta de biocatalizadores que favorece la eritropoyesis.
1. Deficiencia de vitamina B12
2. Deficiencia de ácido fólico
3. Deficiencia de otras vitaminas
4. Anemias endocrinas
II Anemias medulares, aplásticas o hipoplásticas (por destrucción o inhibición de la
eritropoyesis medular).
A. Congénitas.
1. Anemia aplástica constitucional de Fanconi
2. Aplasia roja pura de Blackfan – Diamond
B. Adquiridas.
1. Idiopáticas
2. Secundarias
a) Tóxicos
b) Radiaciones
c) Infecciones
d) Mieloptisis
e) Otras (en el curso de anemias hemolíticas crónicas, timomas, etc.)
III. Anemias posmedulares.
A. Por pérdida de sangre aguda y crónica (poshemorrágicas).
B. Por destrucción aumentada de hematíes (hemólisis).
1. Intracorpusculares
a) Hemoglobinopatías
b) Esferocitosis congénita hereditaria
c) Talasemia
d) Hemoglobinuria paroxística nocturna
e) Enzimopénicas
2. Extracorpusculares
a) Inmunes (por anticuerpos)
• Isoinmunes
• Autoinmunes
b) Sintomáticas (infecciones, intoxicaciones, agentes físicos, etc.
Clasificación morfológica
• Anemia microcítica: VCM menor a 80 fl
• Anemia normocítica: VCM entre 80 y 100 fl
• Anemia macrocítica: VCM mayor a 100 fl

Causas según la morfología

1. Anemia microcítica:
• Anemia ferropénica
• Talasemias
• Anemias secundarias a enfermedades crónicas
2. Anemia normocítica:
• Anemia hemolítica: donde existe un trastorno inmunológico.
• Anemia secundaria a enfermedades crónicas.
• Anemia aplásica o por infiltración medular.
• Hemorragia o sangrado agudo.
3. Anemia macrocítica:
• Anemia por déficit de vitamina B12.
• Anemia por déficit de ácido fólico.
• Anemia aplásica.
• Anemia hemolítica.
• Hipotiroidismo.
• Enfermedad hepática.
• Anemia por abuso de alcohol.
• Anemia por hipoxia
Cuadro clínico
Depende de:
• Enfermedad causal
• Rapidez con que se instale la anemia
• Grado de disminución de la Hb y del volumen de sangre
• Estado previo del sistema cardiovascular
Síntomas característicos de las anemias:
• - Astenia
• - Disnea de esfuerzo
• - Cefalea
• - Insomnio
• - Palpitaciones
• -Vértigos
Signos propios de cualquier anemia:
• -Palidez cutáneo mucosa
• -Taquicardia
• -Soplos cardíacos, generalmente sistólicos y no intensos.
Signos dependientes de la variedad de anemia:
• -Ictericia
• -Uñas en forma de cuchara
• -Glositis
• -Esplenomegalia, adenopatías, hepatomegalia, lesiones purpúricas.
Cuadro clínico. Especificidades. Ejemplos.
• Anemia post hemorrágica aguda: Predomina la hipovolemia y el cuadro clínico estará
dominado por el shock hipovolémico.
• Anemia hemolítica: Los derivados de la destrucción de hematíes, provocan:
hemoglobinemia – hemoglobinuria. La degradación de la Hb causa aumento de la
bilirrubina no conjugada (indirecta) con la consecuente ictericia acolúrica.
• Anemias megaloblásticas por déficit de vitamina B12: Trastornos neurológicos.
Exámenes de laboratorio
1. Biometría hemática (Hemograma): Cifras de Hb, leucocitos y diferencial.
Hb: Hombre de 13 a 17 g/dl. Mujer de 12 a 16 g/dl.
2. Hematocrito es un porcentaje que expresa la proporción entre las células sanguíneas
(glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) y el plasma.
Determinado casi enteramente por el volumen que ocupan los glóbulos rojos en relación con
el volumen total de la sangre. Valores normales: para el hombre entre 40 % y 52 %, para la
mujer oscilan entre 36 % y 47 %
3. Conteo de glóbulos rojos: Hombre de 4,2 a 5,4 millones/mm³. Mujer de 3,6 a 5,0
millones/mm³
4. Constantes corpusculares:
• MCV (VCM) volumen corpuscular medio, que es la media del volumen individual
de los eritrocitos (tamaño). Valores normales de 80 a 100 fl. Clasifica la anemia en:
 Anemia microcítica: VCM menor a 80 fl
 Anemia normocítica: VCM entre 80 y 100 fl
 Anemia macrocítica: VCM mayor a 100 fl
• HCM (hemoglobina corpuscular media o Contenido corpuscular medio de Hb). Es el
valor medio de Hb que existe en cada eritrocito, indica a cantidad promedio de
hemoglobina contenida en 1 glóbulo rojo. El valor normal varía entre 30 y 35
picogramos/ glóbulo rojo (27 a 32 ). Da la intensidad de color de los eritrocitos y
clasifica la anemia en:
 Hipocrómica (eritrocitos más claros de lo normal) si los valores son menores a 27
pg.
 Normocrómica: Con valores normales entre 27 y 32 pg.
 Hipercrómica: valores mayores a 32 pg
• CHCM (concentración hemoglóbica o de hemoglobina corpuscular media) Cantidad
de Hb contenida en 100 ml de glóbulos rojos. Normal entre 28 y 32 g/100 ml.
Exámenes complementarios en general
5. Conteo de reticulocitos: Son predecesoras de los hematíes, o sea, hematíes que todavía
no han alcanzado su madurez total. Valores normales: 0,5 a 1,5% (de 0,5 a 1,5/100 hematíes
examinados)
6. Perfil férrico:
 • Hierro sérico: Normal 41 - 141 µg/dL (7 - 25 µmol/L)
• Ferritina (determina los depósitos de hierro). Valores normales: Hombres: De 18 a
270 ng/mL y De 18 a 160 ng/mL
• Transferrina (es una proteína que se encarga de transportar el hierro en el plasma. Su
síntesis se aumenta en la anemia ferropénica). Valores normales: hombres de 215 a
360 mg/dl, en mujeres de 245 a 370 mg/dl
• Índice de saturación de la Transferrina: indica la capacidad de fijación del hierro a la
Transferrina. Normal: Transferrina 30% saturada de hierro.
7. Lámina periférica: Para ver la morfología de los hematíes:
 Anisocitosis: Diferentes tamaños
 Poiquilocitosis: Diferentes formas
 Esquistocitosis: Hematíes fragmentados
 Esferocitos
 Células en diana (talasemia, saturnismo, Hgb C)
 Células falciformes
 Dacriocitos (células en lágrima) en mielofibrosis.
 Cuerpos de Howell – Jolly (hematíes con restos de ADN) en anemias megaloblásticas
 Acantocitos: hematíes con espículas (CH, mielofibrosis)
 Eliptocitosis (ferropénica, megaloblástica, eliptocitosis hereditaria)
 Excentrocitosis (G6FD)
Exámenes de laboratorio especiales
• Medulograma.
• Bilirrubina conjugada o indirecta
• Estercobilinógeno
• Urobilinógeno
• LDH
• Haptoglobina
• Prueba de Coombs
• Electroforesis de Hb
• Prueba de fragilidad osmótica
• Vitamina B12
• Ácido fólico
• Perfil tiroideo
• VSG
• Proteinograma
Medulograma
• Observación microscópica de un extendido obtenido por aspiración medular.
• Se observa la celularidad de las tres series (cantidad, morfología, etc)
• Azul de Prusia: Para determinar las reservas de hierro en la médula ósea. Se informa
según la intensidad de la coloración (+ a ++++)
9. Electroforesis de hemoglobina. La sustitución de un aminoácido en una de las cadenas de
globina, esta prueba es muy importante en el diagnóstico de las hemoglobinopatías.
10. Prueba de Huck. La privación de oxígeno a los hematíes que contienen hemoglobina S,
la prueba será positiva tanto en los heterocigotos (AS) como en los homocigotos (SS).
11. Prueba de Coombs. Es importante en el diagnóstico de las anemias hemolíticas de causa
inmunológica, en las cuales la presencia de anticuerpos contra los hematíes condiciona la
destrucción prematura de éstos. La prueba de Coombs directa detectará los anticuerpos
unidos a los hematíes, mientras que la indirecta detectará los anticuerpos libres en el plasma.
12. Bilirrubina: Incremento de la indirecta o no conjugada en las anemias hemolíticas.
13. Estercobilinógeno (fecal), (urobilinógeno) aumentados en las anemias hemolíticas.
Exámenes complementarios en general
Otros: Según la etiología sospechada: conteo de plaquetas, gastroscopia, imagenología.
Sangre oculta en HF. Estudios de esfera ginecológica en la mujer. Otros estudios de sistema
digestivo.
Conocer que….
• La sangre se renueva constantemente
• Un glóbulo rojo vive 120 días
• Una plaqueta de 7 a 10 días
• Un leucocito de 6 a 8 horas
• La médula hematopoyética activa en el adulto se encuentra en: cráneo, vértebras,
costillas, esternón, crestas ilíacas y epífisis proximales de los huesos largos.
• El precursor de los eritrocitos son los reticulocitos, de los granulocitos (n-e-b) son los
stabs, de los linfocitos son los linfoblastos y de las plaquetas son los megacariocitos.
ANEMIA FERROPÉNICA
Objetivos
• Identificar los síntomas y signos de la anemia ferropénica.
• Realizar el diagnóstico etiológico.
• Interpretar los distintos estudios complementarios.
• Prescribir el tratamiento correcto.
Se denominan anemias ferropénicas a aquellas causadas por un déficit de hierro en el
organismo lo cual impide la eritropoyesis medular normal.
ETIOPATOGENIA
Es la causa más común de anemia en el mundo.
Trastorno orgánico más frecuente en la práctica médica, exceptuando las caries dentales y la
aterosclerosis.
Su mayor prevalencia se encuentra en países subdesarrollados, sin embargo, algunos estudios
han demostrado una frecuencia también elevada en los países desarrollados.
Según la OMS se calcula que el 20% de la población mundial sufre de ferropenias lo bastante
intensas como para que su capacidad de trabajo resulte mermada.
• En el adulto las necesidades de hierro provienen en un 95% de la destrucción de los
hematíes (hierro reutilizado) y sólo el 5% de la dieta.
• Necesidades diarias en el hombre de 1mg y en la mujer 1,4 mg. Mx 2 mg.
• Cantidad de hierro total: Hombre de 4 a 5 g. Mujer de 3,5 a 4 g.
• Reserva de hierro (depósitos): Hombre de 500 a 1500 mg. Mujer de 300 a 1000 mg.
Etapas
1. Pérdida de hierro en los depósitos
2. Disminución del hierro sérico
3. Disminución de la cifra de Hb
ETIOLOGÍA
1. Déficit del ingreso:
• Déficit de ingestión: Hipoalimentación, malos hábitos dietéticos, ablactación
incorrecta.
• Déficit de absorción: Síndromes de malabsorción (Sprue, enfermedad celíaca, etc),
gastrectomía, resecciones intestinales.
2. Aumento de las necesidades: Embarazo, adolescencia.
3. Aumento de las pérdidas:
• Parasitismo.
• Sangramientos crónicos: Metrorragias, hipermenorrea, polimenorrea, ulcus péptico,
hemorroides, neoplasias, hernia hiatal, diverticulosis, várices esofágicas, etc
• «Anemia ferropénica en el hombre adulto: hemorragia de tubo digestivo»
• «Anemia ferropénica en la mujer adulta: esfera ginecológica o tubo digestivo»
Cuadro clínico. Anemia
• Expresión clínica pobre en algunos casos.
• Comienzo insidioso con debilidad, fatiga fácil, dificultad en la capacidad de trabajo,
insomnio, cefalea.
• Resultado de la deficiencia de hierro en las enzimas respiratorias de los tejidos.
 • Síntomas y signos comunes a todas las anemias:
Palidez cutáneo mucosa.
Taquicardia, soplos cardíacos sistólicos.
Taquipnea, disnea de esfuerzo.
Cefalea.
Característico de las anemias ferropénicas:
• Glositis con atrofia de las papilas linguales: Lengua lisa, roja, brillante y dolorosa.
• Disfagia sideropénica de Plummer Vinson (Patterson Kelly).
• Gastritis, con atrofia de la mucosa y anaclorhidria.
• Pelo fino y quebradizo, con pérdida del brillo.
• Signo de la bandera.
• Estomatitis angular.
• Pica: Perversión del apetito caracterizado por la ingestión compulsiva de sustancias
no alimenticias (pagofagia, amilofagia, geofagia, litofagia)
• Esplenomegalia ligera (raro)
• Uñas frágiles y quebradizas
• Platoniquia. Coiloniquia (uñas en cuchara) en déficit de hierro severo y prolongado.
• Asociación con el Síndrome de las piernas inquietas.
• Ocena.
• Coloración azulada de las escleróticas.
• Neuralgias y parestesias.
• Trastornos menstruales.
• Capacidad reducida de trabajo.
• Xantosis cutis.
• Existe un retraso en la evolución neurológica en el niño en crecimiento.
• Adversa evolución del embarazo.
• La deficiencia de hierro, además, puede producir una alteración de la inmunidad
mediada por células.
Exámenes complementarios
• Biometría hemática (hemograma): Hb y hematocrito disminuidos.
• Conteo de plaquetas: Aumentado (comienzan a disminuir al administrar hierro).
• Constantes corpusculares: VCM, CHCM, HCM: Disminuidos (Anemia microcítica
hipocrómica).
 VCM: Representa la media del tamaño de los hematíes. Normal de 80 a 100 fl
 CHCM: Cantidad de Hb contenida en 100 ml de glóbulos rojos. Normal entre 28 y
32 g/100 ml.
 HCM: (Contenido corpuscular medio de Hb) indica a cantidad promedio de
hemoglobina contenida en 1 glóbulo rojo. El valor normal varía entre 30 y 35
picogramos/ glóbulo rojo.
 Lámina periférica: Poiquilocitosis, ovalocitosis, dianocitos, eliptoicitos, etc
 Conteo de reticulocitos: Normal o bajo
 Hierro sérico: Se encuentra disminuido, la cifra normal en el hombre es de 50 a 150
microgramos por decilitros y en la mujer un 10% menor.
 Ferritina sérica: Disminuida. Valores normales en el hombre de 50 a 300
microgramos/L, en la mujer entre 15 y 200 microgramos/L. (Hombres: De 18 a 270
ng/mL y mujer de 18 a 160 ng/mL)
 Medulograma: Hiperplasia del sistema eritropoyético con presencia de normoblastos
pequeños (micronormoblastos). Los sistemas granulopoyético y megacariopoyético
están normales. La coloración con ferricianuro de potasio (azul de Prusia), que tiñe
especialmente al hierro, se encontrará negativo.
  Respuesta al tratamiento: Si no hay dificultad en la absorción del hierro, si no existe
una enfermedad sistémica que retarde la respuesta a la terapéutica y si hay seguridad
de que el paciente siguió bien el tratamiento, la respuesta a la ferroterapia constituye
una prueba inequívoca de que el diagnóstico era correcto.
 El conteo de reticulocitos debe subir en 5 a 7 días, la Hb comenzará a aumentar en 2
o 3 semanas y la anemia se corregirá aproximadamente en 2 meses.
 Sangre oculta en HF: Se pueden perder hasta 30 ml de sangre diarios en la parte alta
del tubo digestivo sin existir alteración en la coloración de las heces.
Otros estudios
• En dependencia de la sospecha diagnóstica: esfera digestiva, esfera ginecológica en
la mujer.
Tratamiento
• Un diagnóstico de anemia ferropénica sin confirmación etiológica es un diagnóstico
a medias, por lo que una terapéutica marcial en estos pacientes sin tratar la causa es
sólo la mitad del tratamiento.
• Tratamiento etiológico, dietético, farmacológico y sustitutivo.
• Después de establecida la causa y tratada dentro de lo posible, se inicia la ferroterapia.
En la mayoría de los enfermos se prefiere la vía oral.
• «La anemia ferropénica no constituye un diagnóstico en sí mismo sino es un signo de
objetivo de la presencia de otra enfermedad»
• Gluconato ferroso. Se presenta en tabletas de 300 mg que contienen un 12% (36mg)
de hierro elemental.
• Sulfato ferroso. Disponible en tabletas de 300 mg con un 20% (60mg) de hierro
elemental.
• Fumarato ferroso. Disponible en tabletas de 200 mg con un 33% (66mg) de hierro
elemental.
• Se deben administrar 200 a 300 mg de hierro elemental diariamente entre las
comidas para su mejor absorción.
• Después que la cifra de Hb esté dentro de los límites normales, hay que mantener la
terapéutica durante 3 a 6 meses para lograr una total reposición de los depósitos. Si
la causa de la deficiencia de hierro no puede eliminarse, se debe continuar con
ferroterapia.
• La respuesta al tratamiento se comprueba con el conteo de reticulocitos. Cuando es
adecuada se observa una respuesta reticulocitaria entre el quinto y el séptimo días,
con el nivel mayor alrededor del décimo día.
• Debe comenzarse con una tableta diaria e ir incrementando la dosis hasta llegar a la
deseada.
Indicaciones de hierro parenteral
• Puede ser más peligrosa que beneficiosa, con iguales resultados por VO.
• Malabsorción.
• Otras enfermedades gastrointestinales que empeorarían con hierro oral.
• Intolerancia al hierro por vía oral.
• Las necesidades de hierro superan la dosis oral.
 • No colaboración o preferencias del paciente.
Tratamiento parenteral
• Hierro dextrán (Inferón): Contiene 50mg de hierro por cada mililitro. Hierro sacarosa.
Hierro carboximaltosa.
• La dosis total se calcula de la siguiente manera :
• Hierro total = 15 – Hb del paciente x Kg x 3
• Hb ideal – Hb del paciente x 250 = Hierro que se debe administrar en mg.
• Generalmente se necesitan de 1 a 2 g. No sobrepasar los 2 g
www.globalrph.com/irondextran.htm
• Se calcula la dosis y se administra:
• IM profundo o en Z: 100 mg diarios o en días alternos.
• Diluido en 500 ml de Solución Salina para 6 horas IV.
• Hierro sacarosa: No sobrepasar la dosis de 200 mg de hierro elemental. Repetir la
dosis cada 48 horas.
• Hierro dextrán: La dosis total puede administrase de una vez si se utiliza IV.
• Carboximaltosa: Puede administrase IV la dosis total (Mx 1000 mg) en menos
tiempo.
• Si el paciente tiene efectivamente una deficiencia, el tratamiento tanto por vía oral
como parenteral, logrará un aumento de la Hb de un 1gr cada semana.
• Hay dos tipos de compuestos de hierro dextrán para la vía parenteral, uno que
contiene fenol, sólo para uso IM, y otro que no contiene fenol y que puede usarse por
vía IM y EV.
Recordar que…
• Falsos déficits de hierro: Anemia de los trastornos crónicos.
• Infecciones crónicas, neoplasias, enfermedades del colágeno, etc.
• Se encuentra hipocromía en sangre periférica.
• Azul de Prusia en el medulograma: Positivo.
• El tratamiento marcial con hierro no resuelve ningún problema, incluso, puede
agravarlo.
• Solamente tratando la enfermedad de base se normaliza la cifra de Hb.
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Concepto
• Son aquellas anemias producidas por un déficit de Vitamina B12 (cobalamina) o de
ácido fólico (vitamina B9).
• Tienen como características fundamentales:
• Cambios megaloblásticos en la médula ósea (gran tamaño de las células
predecesoras).
• Anemia macrocítica, leucopenia y trombocitopenia.
• Asociación frecuente con lesiones bucales, gastrointestinales y neurológicas.
• Respuesta hematológica favorable al tratamiento con vitamina B12 o con ácido fólico
según la variante.
Valores normales. Adultos
• Plaquetas: 150 000 a 350 000 x 109
• Leucocitos: 4 a 10 x 109
Neutrófilos: 54 a 62 %
Eosinófilos: 1 a 3 %
Monocitos: 3 a 7 %
Linfocitos: 25 a 33 %
• Glóbulos rojos: 3.5 a 6 millones/ml de sangre. (5 000 000 en el hombre. 4 500 000 en
la mujer).
• Reticulocitos: 0,5 a 1,5 %
Clasificación etiológica
I. Déficit de vitamina B12:
1. Aporte insuficiente: Dieta vegetariana (raro)
2. Malabsorción:
a. Producción insuficiente de factor intrínseco (anemia perniciosa, gastrectomía)
b. Enfermedades del ileon terminal (Esprue tropical y no tropical, enteritis regional,
resección intestinal, neoplasias)
c. Factores que compiten con la cobalamina: Céstodes de pescado (Diphyllobothrium
latum)
d. Fármacos: Colchicina, neomicina
II. Déficit de ácido fólico:
1. Aporte insuficiente: Dieta inadecuada
2. Aumento de las necesidades:
a. Fisiológicas: Embarazo, lactancia, prematuridad, hiperemesis gravídica
b. Patológicas: Neoplasias malignas, hemodiálisis.
3. Malabsorción: Esprue tropical y no tropical, enteritis regional, fármacos como el
fenobarbital.
4. Alteraciones del metabolismo: Alcoholismo
Déficit de vitamina B12
Dieta inadecuada:
• Casi exclusivamente en personas con dietas vegetarianas muy estrictas.
 • La vitamina B12 está presenta en productos de origen animal (carne, hígado, huevo,
pescado, mantequilla, leche, queso)
• Los requerimientos diarios son mínimos (1 a 5 microgramos). El organismo almacena
entre 2000 y 5000 microgramos (3 a 5 mg) suficiente para unos tres años.
• Es por ello que los primeros signos de anemia megaloblástica por déficit de vitamina
B12 se observan años después de la falta de ingestión o de absorción de esta vitamina.
.Malabsorción
Existen varias causas de déficit de absorción de vitamina B12:
1. Producción insuficiente de FI
2. Trastornos del íleon terminal
3. Factores que compiten con la vitamina B12
4. Drogas
5. Déficit de transcobalamina II
Producción insuficiente de FI
Gastrectomía: La gastrectomía total puede producir una anemia megaloblástica 5 o 6 años
después de realizada y la gastrectomía parcial, aunque no ocasiona depleción total de FI, es
capaz de originar cambios megaloblásticos con el curso de los años.
Anemia Perniciosa: Se explica como tema independiente.
Trastornos del íleon terminal
El esprue tropical afecta a zonas extensas del epitelio intestinal, sobre todo del intestino
delgado y en ocasiones también del colon, existiendo tanto el déficit de ácido fólico como el
de vitamina B12. El esprue no tropical (enteropatía por gluten) afecta más severamente a
las regiones superiores del intestino delgado(duodeno y yeyuno), donde mejor se absorben
los folatos.
También pueden producir anemias megaloblásticas por déficit de vitamina B12 las
resecciones intestinales que afectan el íleon terminal, y otras enfermedades de esta región:
ileítis, tuberculosis, linfomas, etc.
Factores que compiten con la vitamina B12:
Estasis del contenido intestinal e hipercrecimiento bacteriano: Síndrome del asa ciega, las
estenosis, las fístulas, los grandes divertículos, los cortocircuitos intestinales, etc. La
terapéutica con antibióticos hace desaparecer el déficit de vitamina B12, lo que apoya la
hipótesis de que la utilización bacteriana de esta vitamina es la causa de su déficit.
Anemia megaloblástica por Diphyllobothrium latum, que compite con el huésped por el
complejo vitamina B12 – FI.
Drogas
Ciertas drogas como la neomicina y la colchicina interfieren en la absorción de vitamina
B12.
Déficit de transcobalamina II
Es una causa rara de anemia megaloblástica.
DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO
• Es relativamente frecuente.
 • Los depósitos de ácido fólico en el organismo son escasos y cualquier causa que
origine reducción en su ingestión o absorción, conduce con rapidez a una anemia
megaloblástica.
• En la dieta se obtiene a partir de vegetales: De hojas verdes, cítricos, plátanos, melón.
La cocción lo disminuye en un 95%. También en cereales, lácteos, carnes.
• Durante el embarazo los requerimientos aumentan de 5 a 10 veces. Su déficit durante
el embarazo puede causar defectos del tubo neural en el feto.
• Dieta inadecuada
• Es la causa más frecuente. Los depósitos de ácido fólico en el organismo son escasos
y cualquier causa que origine reducción en su ingestión o absorción, conduce con
rapidez a una anemia megaloblástica.
• Aumento de las necesidades
• Durante el embarazo los requerimientos aumentan de 5 a 10 veces. Su déficit durante
el embarazo puede causar defectos del tubo neural en el feto. En las anemias
hemolíticas y en los pacientes sometidos a hemodiálisis.
• Malabsorción
• Son casi las mismas que en el caso de la vitamina B12.
Causas
• Absorción deficiente: Esprue, enfermedad Celíaca
• Aumento del consumo o pérdidas excesivas: embarazo, prematuridad. En general las
demandas de los RN son 10 veces mayores que los adultos. Diálisis prolongadas (el
ácido fólico se elimina con facilidad en el plasma) Hepatopatías. ICC.
• Trastornos hematológicos: Sicklemia, esferocitosis congénita, anemia hemolítica
autoinmune.
Antagonistas de los folatos: Antiepilépticos como Difenilhidantoína y Primidona. Alcohol.
Metotrexato
Nutricional: La más frecuente.
Kwashiorkor.
Escorbuto.
Lactantes con infecciones repetidas. Lactantes alimentados exclusivamente con leche de
cabra.
Déficit alimentarios en ancianos, alcohólicos crónicos e indigentes.
Cuadro clínico anemias megaloblásticas
1. Síntomas relacionados con el síndrome anémico en general: (Habitualmente bien
tolerado por su evolución lenta): Debilidad, vértigo, palpitaciones y en casos graves,
insuficiencia cardiaca congestiva.
En el examen físico: palidez cutáneo mucosa, con un ligero tinte ictérico, taquicardia, existe
cardiomegalia y se auscultan soplos funcionales.
2. Manifestaciones gastrointestinales: Anorexia, pérdida de peso, glositis atrófica (lengua
dolorosa, lisa y enrojecida), y a veces diarreas.
3. Trastornos neurológicos: En la anemia perniciosa de Addison Biermer.
4. Otros: Retraso del crecimiento, encanecimiento prematuro del cabello. Esterilidad y
abortos espontáneos.
Déficit de ácido fólico
• Iguales manifestaciones que las anemias por déficit de vitamina B12, pero con mayor
tendencia a la desnutrición.
• Las manifestaciones gastrointestinales son más frecuentes.
• No existen alteraciones neurológicas.
Diagnóstico
• HC: APP de alcoholismo, hepatopatías, consumo de fármacos, cirugía previa, hábitos
dietéticos.
• Examen físico.
• Exámenes complementarios.
Exámenes complementarios
• Biometría hemática (hemograma). Disminución del número de hematíes por debajo
de 2 millones/mm3. Leucopenia y neutropenia y los neutrófilos tienen un núcleo
hipersegmentado (pleocariocitos)
• Lámina periférica: Anemia macrocítica hipercrómica: Macrocitosis (presencia en la
sangre periférica de glóbulos rojos anormalmente grandes, de forma circular u oval).
Hay también una marcada anisocitosis y poiquilocitosis. Se observan normoblastos
en la sangre circulante y los eritrocitos pueden contener punteado basófilo,
corpúsculos de Howell-Jolly (restos nucleares) y anillos de Cabot.
• Conteo de plaquetas: Bajo

• Reticulocitos: El conteo de reticulocitos está disminuido. Después de 7 a 10 días de

tratamiento se produce un aumento en la cifra de estas células.
• Medulograma: Los tres sistemas medulares suelen encontrarse afectados.
1. Sistema eritropoyético. Hay marcada hiperplasia con una gran cantidad de
megaloblastos.
2. Sistema granulopoyético. Es característica la presencia de stabs y metamielocitos
gigantes.
3. Sistema megacariopoyético. Algunas de las células muestran varios núcleos que se
colocan en su periferia (megacariocitos en rosario).
El Azul de Prusia es positivo (a menos que coexista un déficit de hierro)
• Bilirrubina: Se encuentra elevada a expensas de la fracción indirecta, por la
eritropoyesis inefectiva.
 • Hierro sérico: Está elevado.
• Dosificación de vitamina B12 en el suero: Los valores normales son 200 a 900 pg/ml.
Por debajo de 100pg/ml hay un déficit significativo.
• Dosificación de ácido fólico: Los valores normales son de 6 a 20 ng/ml. Cifras por
debajo de 4 ng/ml indican un déficit de folatos.
• Secreción de ácido clorhídrico libre: La falta de secreción de ácido clorhídrico libre,
tras la estimulación máxima con histamina, es característica de la anemia perniciosa.
En general la secreción gástrica se halla muy reducida.
• En la gastroscopia se aprecia la atrofia de la mucosa del estómago.
• Prueba de Schilling: Para detectar la absorción de la vitamina B12 en orina post
ingestión de vitamina B12 radioactiva.
• Dosificación de anticuerpos anti FI.
Tratamiento
Déficit de vitamina B12.
 Dosis de ataque: 100 microgramos de vitamina B12 IM diarios, durante 1 semana,
luego se disminuye la frecuencia a días alternos hasta completar 2000 miligramos en
las primeras semanas.
• Siempre que sea necesaria una dosis de mantenimiento, se administrarán 100
microgramos IM mensualmente de por vida.
• Megaloblástica de Addison Biermer : 1000 mcg
Déficit de ácido fólico.
 La dosis habitual es de 1 mg diario, pero pueden necesitarse dosis mayores, de 5 mg
diarios , cuando el déficit es provocado por malabsorción.
• La duración del tratamiento depende de la causa que lo determina, pues existen
pacientes crónicos en los cuales éste se mantiene de por vida.
• El ácido fólico no debe emplearse en la anemia perniciosa, pues favorece la
aparición o el agravamiento de las manifestaciones neurológicas.
ANEMIA PERNICIOSA GENUINA O DE ADDISON BIERMER
Concepto.- Anemia de comienzo insidioso caracterizada por macrocitosis, aquilia gástrica,
alteraciones gastrointestinales, neurológicas y otras manifestaciones dadas por la hemólisis
Etiología. Epidemiología
• Es la causa más frecuente de anemia megaloblástica en el adulto.
• Déficit de vitamina B12 condicionada por una dificultad del fundus gástrico para
producir factor intrínseco en cantidad suficiente, necesario para la absorción de la
vitamina B12.
• Más frecuente en individuos europeos nórdicos, pelo prematuramente cano, ojos
claros, constitución robusta y grupo sanguíneo A.
• Fundamentalmente aparece después de los 40 años, afecta ambos sexos por igual.
Rara antes de los 30 años. Variante juvenil.
Vitamina B12
• La vitamina B12 tiene un papel clave en la síntesis del ADN, en la maduración
celular, en la formación de glóbulos rojos y en el mantenimiento del sistema nervioso
central.
• Presente en alimentos de origen animal: carnes, huevos, mariscos, leche y derivados.
• Los alimentos vegetales no tienen vitamina B12 a menos que sean fortificados.
Etiopatogenia
• No bien esclarecida.
• Cierta distribución familiar, hasta un 19% de los pacientes tienen algún familiar
afectado.
• Papel del helicobácter pylori.
• Origen inmunológico.
Datos que sugieren origen inmunológico
• En el 90% de los pacientes se encuentran anticuerpos contra células parietales del
estómago.
• En un 60% aparecen anticuerpos dirigidos contra el propio factor intrínseco.
• Presencia de anticuerpos contra glándulas endocrinas, específicamente, tiroides.
• Fuerte asociación de la enfermedad con otras enfermedades autoinmunes:
Enfermedad de Graves Basedow, Tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison,
Diabetes Mellitus tipo I, Miastenia Gravis, vitiligo, etc.
Fisiopatología
• Factor extrínseco: Vitamina B12
• Factor intrínseco (factor intrínseco de Castle) es una glicoproteína secretada por las
células parietales del estómago que se une a la vitamina B12 para su absorción.
• En la enfermedad existe una gastritis atrófica crónica autoinmune con destrucción de
la mucosa gástrica.
• El factor intrínseco se encuentra ausente en los enfermos con Anemia Perniciosa.
1. Liberación de la Vit B12 de los alimentos consumidos en el medio ácido gástrico.
2. Unión en el estómago a la haptocorrina.
3. En el duodeno la haptocorrina es digerida por las proteasas pancreáticas.
 4. Esto permite que la Vit B12 se una al factor intrínseco y de esta forma se absorbe en
el ilion distal.
5. El complejo Vitamina B12 – FI se disocia en el ilion y la vitamina pasa a la
circulación.
6. En el plasma se une a la transcobalamina (holotranscobalamina) es la fracción
biológicamente disponible.
Cuadro clínico
1. Manifestaciones propias de la anemia: Palidez cutáneo mucosa, fatiga, disnea,
taquicardia, cefalea, dolor precordial. Por la hemólisis: Ictericia.
2. Manifestaciones gastrointestinales: Anorexia, diarreas, úlceras en la boca, glositis
(Hunten), sangrado de las encías.
3. Manifestaciones neurológicas (por desmielinización y posterior muerte axonal). El
déficit ocasiona lesiones en: médula espinal, encéfalo, nervios ópticos y nervios
periféricos. Enfermedad combinada de la médula espinal.
4. Otras: FOD.
Manifestaciones neurológicas: Enfermedad combinada de la médula espinal o
Degeneración subaguda combinada de la médula espinal.
En ocasiones son los primeros síntomas. Los pacientes aquejan parestesias en las manos y
los pies con sensación de embotamiento y debilidad.
Examen físico:
• Marcha inestable (fundamentalmente en la oscuridad)
• Deterioro del sentido del olfato y del gusto.
• Son frecuentes los síntomas neuropsiquiátricos tales como apatía, irritabilidad,
torpeza, pérdida de la capacidad de concentración, pérdida de la memoria, cambios
de la personalidad, irritabilidad, demencia, psicosis (locura megaloblástica)
Enfermedad combinada de la médula espinal
• Trastornos de la sensibilidad profunda: Apalestesia (la alteración más precoz y
fundamental), más pronunciada en MI que MS y luego en el tronco, abatiestesia.
• Trastornos de la motilidad: Pérdida de la fuerza, espasticidad.
• Marcha tabética o taloneante.
• Trastornos de los reflejos OT (hiperreflexia con clonus, hipo o arreflexia a medida
que avanza la enfermedad). Trastornos de los reflejos CM (respuesta extensora del
cutáneo plantar: signo de Babinski)
• Ataxia: Signo de Romberg positivo, dismetría, asinergia, adiadococinesia.
• Neuropatía óptica.
• Trastornos simétricos.
• Los trastornos de la sensibilidad preceden a los motores.
• La sensibilidad táctil fina se pierde tardíamente.
• Se preserva la sensibilidad dolorosa y térmica hasta períodos avanzados.
• En estadios avanzados:
• Paraplejia espástica.
• Ataxia.
• Pérdida de toda la sensibilidad.
 • Atrofia del nervio óptico.
Complicaciones
• Pólipos gástricos.
• Cáncer gástrico.
• Si el tratamiento es tardío pueden aparecer defectos neurológicos permanentes
Exámenes complementarios
• Biometría hemática: Anemia. Leucopenia.
• Trombocitopenia. Anisocitosis plaquetaria.
• Conteo de reticulocitos: Disminuídos.
• VCM: Aumentado (macrocitosis)
• Lámina periférica (frotis): Anisocitosis (diferentes tamaños). Poiquilocitosis
(diferentes formas).
• Restos nucleares (cuerpos de Howell-Jolly)
• Anillos de Cabot.
• Eritrocitos en maduración megaloblástica.
• Nivel de vitamina B12 en sangre.
• Homocisteína plasmática: Puede estar aumentada tanto en la megaloblástica por
déficit de B12 como la de folatos.
• AMM (ácido metil malónico): Aumentado. No útil en ancianos.
• LDH: Aumentada (según grado de intensidad de la anemia)
• Hierro sérico: Aumentado.
• Determinación de Ac contra FI y células parietales.
• Gastroscopia y biopsia.
• Medulograma: Excepcional. Hiperplasia eritroide. Megaloblastos polinucleados.
Anillos de Cabot. cuerpos de Howell-Jolly. Azul de Prusia +.
• Prueba de Schilling: Mide la absorción de la vitamina B12 radiomarcada en orina.
Muy poco uso.

Tratamiento
• Sustitutivo de vitamina B12 (cobalamina) lo más precoz posible.
• 1000 microgramos al día por vía IM durante 2 semanas. A los 5-7 días se empieza a
observar reticulocitosis y a las 2-3 semanas comienza la corrección de las alteraciones
hematológicas y bioquímicas, por lo que se disminuye la dosis a 1000 microgramos
por semana durante 1- 2 meses, hasta que se corrija la clínica y los parámetros
analíticos.
• Luego 1000 mcg mensual de por vida.
• Evitar las transfusiones de sangre, salvo excepciones.
• El reemplazo de la vitamina B12 puede causar agotamiento de hierro y folatos.
• Quizás sea necesario aportar hierro y folatos por corto período de tiempo.
• Los folatos nunca deben administrarse antes de la vitamina B12 pues pueden
causar o agravar las manifestaciones neurológicas.