MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMÁN JULIACA

Obra: Mejoramiento del Servicio de Transitabilidad Vehicular y Peatonal de

la Av. Circunvalación Tramo II (Av. Independencia – Av. Huancané)
Juliaca, San Roman – Puno

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER

ANTECEDENTES POLICIALES, NI PENALES

Por el presente documento, el (la) que suscribe,

........................................................................, identificado
(a) con D.N.I. Nº .................., con domicilio en
..............................................................................................
.............. del distrito de ......................., Provincia de
.............................., Departamento de .....................

DECLARO BAJO JURAMENTO:

NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES,
NI PENALES.

En caso de resultar falsa la información que proporciono,

declare haber incurrido en el delito de falsa declaración en
Procesos Administrativos – Artículo 411º del Código Penal
y Delito contra la fe Pública – Título XIX del Código Penal,
acorde al artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativos General.

En fe de lo cual firmo la presente a los …………. días del

mes de……………………de 2016.

--------------------------------------- HUELLA DEGITAL

FIRMA

Nombre…………………………....……………………

DNI Nº………………………………………………….
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMÁN JULIACA

Obra: Mejoramiento del Servicio de Transitabilidad Vehicular y Peatonal de

la Av. Circunvalación Tramo II (Av. Independencia – Av. Huancané)
Juliaca, San Roman – Puno

DECLARACIÓN JURADA DE POSEER BUENA SALUD

Mediante el presente,
yo………………………………………………………………….

identificado con DNI Nº…………………………….. , declaro

bajo juramento de encontrarme en buen estado de salud
física y mental, no presentar enfermedad crónica ni infecto
contagiosa y tener las condiciones físicas y mentales
necesarias para el trabajo durante el proceso de ejecución
de la obra.

Lo que declaro para su verificación y fines pertinentes,

de acuerdo a lo establecido en la ley Nº 27444 – Ley del
Procedimiento Administrativo General.

Juliaca, de de 2016

HUELLA DEGITAL

Firma

Nombre: ………………………………………..

DNI Nº………………………………………….