HISTORIA CLINICA NEUMOLOGICA

FECHA :………………………. No. historia clínica :

NOMBRE……………………………………………EDAD :…………….SEXO……………..
NATURAL DE………………………….PROCEDENCIA…………………………………….
DIRECCIÓN……………………………………………TELEFONO…………………………..
NOMBRE DE LOS PADRES………………………………………………………………………

MOTIVO DE CONSULTA…………………………………………………………………………

ENFERMEDAD ACTUAL……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….

ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES :……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
PERINATALES……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
INFECCIOSOS……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..
HOSPITALIZACIONES…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
INMUNIZACIONES : BCG………………………POLIO………………………DPT……………………………………………
SARAMPION……………………………TRIPLE VIRAL……………………………………………….
HEMOFILUS…………………………..HEPATITIS B………………………………….
NUTRICIONALES : LACTANCIA MATERNA : SI :……NO :…….. TIEMPO………………………..
LECHES DE FORMULA………………………………………………………………………………….
COMPLEMENTARIA : INICIO :………………………..DIETA ACTUAL :
BALANCEADA……………………………………………………COMPLETA…………………………
DESARROLLO PSICOMOTRIZ :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………..……………………………………………………
SOCIOECONOMICO : COMPOSICION FAMILIAR ………………………………………………..
……….…………………………………………………………………………………………………….

FACTORES AMBIENTALES
CONTAMINANTES INTRADOMICILIARIOS……………………………………………………….
MASCOTAS…………………………………PAJAROS……………………..GALLINAS…………….
EXTRADOMICILIARIOS… :…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES FAMILIARES.
TUBERCULOSIS……………………………………..TOSEDORES CRONICOS……………………….
HEMOPTISIS…………………………………………ASMA……………………………………………
ALERGIAS……………………………………………DERMATOSIS………………………………….

1
DIABETES……………………………………………CANCER……………………………………….
HEPATICOS………………………………………….IMI…………………………………………….
ENFERMEDADES DEL COLAGENO…………………………………………………………………

REVISION POR SISTEMAS :

TOS : SI…….NO…………DIAS DEL MES……………………CARACTERISTICAS………………
RUIDOS RESPIRATORIOS…………………………………………………………………………….
RESPIRACION ORAL SI…….. NO……. RONCADOR :SI……….. NO………………..
ESTORNUDOS…………………………… PRURITO NASAL………………………………
DIARREAS SI………….. NO……………. CARACTERISTICAS………………………………..
DERMATITIS…………………………………………………………………………………………
PROBLEMAS DE ALIMENTACION : TOS :SI…….NO………. SIEMPRE…………………….
TRASTORNOS DE DEGLUCION…………………………………………………………………
PROBLEMAS DURANTE EL SUEÑO………………………………………………………………
PERIODOS INTERCRITICOS : SINTOMAS :………………………………………………………
TOS DURANTE EL EJERCICIO SI………… NO………………..OCASIONAL………………..
FRECUENTE………………………..SIEMPRE……………………

EXAMEN FISICO : PESO :……………TALLA………….FR :……… FC :………………..

EVALUACION NUTRICIONAL……………………………………………………………………..
PC……………..(Menores de dos años)
CABEZA………………………………………………………………………………………………
OJOS…………………………………………………………………………………………………..
ORL……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
TORAX……………………………………………CIANOSIS : SI….. NO….
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA …….
…………………………………………………… ESTRIDOR :SI ……NO …….
……………………………………………………INSPIRATORIO….ESPIRATORIO…BIFASICO…..
ESTRIDOR EN REPOSO…….CON EL ESFUERZO (O EL LLANTO)…… CONTINUO…….

CARDIOVASCULAR……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
RESPIRATORIO…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
ABDOMEN…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
GENITALES………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
EXTREMIDADES : CADERAS ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
NEUROLOGICO…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
PIEL………………………………………………………………………………………………………………………………….
CICATRIZ DE BCG SI…. NO………

DIAGNOSTICOS :………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

2
CONDUCTA……………………………………………………………………

PARACLINICOS…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

EVOLUCION………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
INDICACIONES…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

CONTROLES………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..