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1.1.- Coxal:
Cada hueso coxal está formado por la fusión de 3 huesos: ilion, isquion y pubis, unidos por el
cartílago radiado del acetábulo. Esta osificación ocurre durante la adolescencia.
El ilion posee ala (transmite las cargas al sacro y origina los músculos glúteos e iliaco) y cuerpo
(componentes del techo acetabular) y que se une con el cuerpo del isquion.
El isquion forma 2/5 partes del acetábulo (pared posterior), cierra dorsocaudalmente el agujero
obturador, da estabilidad al anillo pelviano estáticamente (por sus inserciones ligamentosas) y
dinámicamente (por las inserciones de: aductor mayor e isquiocrurales).
El pubis cierra ventralmente el anillo pelviano, forma la pared anterior del acetábulo y al cierra el
agujero obturador.
1.2.- Sacro:
El sacro está formado por 5 vértebras fusionadas en disposición de cifosis. La variabilidad
anatómica del segmento superior por vértebras transicionales o displasia sacra resalta la
importancia de reconocer estas variedades anatómicas para el tratamiento quirúrgico.
La parte superior del sacro, en especial a nivel del promontorio ventralmente y S1 es donde está la
mayor densidad de hueso esponjoso.
Las alas, formadas por las apófisis transversas fusionadas, que se articulan con el ilion son
hipodensas en especial en adultos mayores. Por eso el hallazgo de un “vacío” alar es común.
La diferencia entre un segmento superior e inferior sacral de densidad ósea predispone a esa zona
de transición a una línea de fractura.
La cresta sacral media posterior está formada por las apófisis espinosas fusionadas y las crestas
sacrales laterales están formadas por las apófisis articulares superiores e inferiores.
Los 2 primeros segmentos sacros no poseen parte ósea posterior: hiato sacro, apertura al canal
espinal sacro. Un hiato muy grande lo predispone a fracturas.
Ligamentos:
Los ligamentos SI posteriores:
Cortos: oblicuos, van de la cresta sacra posterior a las EIPI y EIPS.
Largos: longitudinales desde la parte lateral del sacro a la EIPS y se fusionan con el ligamento
sacrotuberoso. Son superficiales/posteriores a los ligamentos cortos.
Ligamento Sacrotuberoso:
Va de la parte lateral del sacro y la parte posterior de la EIPS y la tuberosidad iliaca hacia la
tuberosidad isquiática doblado. Se fusiona con el origen posterior del músculo glúteo mayor.
Sirve para la estabilidad vertical junto a los ligamentos SI posteriores.
El ligamento sacroespinoso:
Es triangular y va de la parte lateral del sacro, cóccix y ligamento Sacrotuberoso y se dirige
hacia la espina iliaca. Delimita los agujeros ciáticos mayor y menor. Da cierto grado de
estabilidad rotacional si los ligamentos SI posteriores están intactos.
1.5.- Contenido:
2 regiones contenidas en la pelvis ósea: Divididos por la línea arqueada desde el promontorio hasta la
unión ilioisquiática hacia la rama púbica superior.
Músculos:
El músculo obturador interno nace de la membrana obturatriz y atraviesa el agujero ciático menor
para insertarse en el trocánter mayor.
El músculo piriforme nace de la parte lateral anterior del sacro. Se inserta en el trocánter mayor.
permite ubica al nervio ciático (anterior al músculo). Ambos salen por el agujero ciático mayor. A
veces la parte peroneal sale posterior al piriforme.
El piso pélvico formado por el cóccix, músculos elevadores del ano (puborectal, pubocoxígeo e
iliocoxígeo) y músculo coccígeo (isquiocoxígeo), uretra, recto (esfínter anal interno y externo) y
vagina.
Tejido nervioso:
El saco dural llega a nivel de S2 y el filum terminal se inserta en el cóccix. Los forámenes nerviosos
del sacro son 4 pares anteriores y 4 pares posteriores. Pasan las ramas anteriores y posteriores de
las raíces sacras. En relación con el tamaño de los forámenes y sus raíces nerviosas, las raíces a
nivel de S1-2 ocupan el doble de espacio que en S3-4. (Los desplazamientos foraminales lesionarían
las raíces superiores antes que las inferiores)
Las raíces posteriores dan inervación motora a los músculos paraespinales e inervación sensorial
cutánea a los glúteos.
En la parte anterior la raíz de L5 sale debajo del ligamento sacrolumbar y va sobre el ala sacral. Se
anastomosa con la rama ventral de L4 para formar el plexo lumbosacro (junto con las raíces sacras
anteriores) a nivel del promontorio, 1,2cm lateral a la articulación SI.
L4-5 pasan de la pelvis falsa a la verdadera y es L4-S1 las de mayor riesgo neurológico por la lesión
o iatrogénicamente en la corrección quirúrgica. L4 y L5 cursan 1,8cm laterales a la articulación SI.
La inervación bilateral de las estructuras perineales es algo protectora de las funciones rectales,
vesicales y sexual: las secciones unilaterales se preserva la función.
El nervio glúteo superior e inferior salen por el agujero ciático mayor arriba y abajo del m. piriforme
(glúteo mayor más vasos glúteos superiores).
Vasculatura:
Las arterias iliacas comunes nacen de la aorta a nivel de L4-5 y dan origen a la arteria iliaca interna,
anterior a la articulación SI y siguen arriba de la línea arqueada hacia la pelvis real, dando arterias
sacras laterales superior e inferior. La arteria glútea superior cruza anterior e inferiormente la
articulación SI y sale por el agujero ciático mayor. Sigue al hueso.
La arteria iliaca externa pasa por encima de las ramas púbicas y sale por el ligamento inguinal para
llamarse arteria femoral común.
La arteria sacra media, de la aorta a nivel de la bifurcación en arterias iliacas comunes.
La arteria sacra lateral superior nace de la iliaca interna y sigue el camina lateral a los agujeros
sacros y suple los agujeros ventrales S1-2 La arteria sacra lateral inferior también nace de la iliaca
interna, pasa debajo de la articulación SI antes de anastomosarse con la sacra media y suplen
agujeros ventrales S3-4.
La arteria rectal superior se mantiene en un plano posterior medial, rama de la arteria mesentérica
inferior.
Las venas iliacas internas están posteromedialmente a las arterias iliacas internas. Son mediales a
la articulación SI y se unen adyacentes a las alas sacrales.
Las venas iliacas internas se forman de un plexo presacral venoso que se comunica con venas
epidurales del canal sacral. Por esto el abordaje sacro anterior es impráctico y peligroso.
La vejiga es inmediatamente posterior a la sínfisis del pubis, la vagina es posterior a la vejiga. Los
uréteres, primero retroperitoneales se unen a la vejiga después de cruzar la arteria iliaca externa.
Órganos:
La fascia del piso pélvico es suelta y móvil.
La próstata se encuentra entre el cuello de la vejiga y el piso pélvico. Está fuertemente unida al piso
pélvico por fascia membranosa.
La uretra masculina posee 5 segmentos: preprostática, prostática, membranosa (posterior) , bulbar
y peneano (anterior), estas últimas 2 se denomina también esponjosa.
La uretra bulbar es el segmento más lesionado en hombres y la porción inmediata a la vejiga en el
caso de la mujer.
Además de estos órganos, los nervios: pudendo (S2-S4) y nervios autonómicos sacros pasan por el
diafragma urogenital.
2.- EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones pélvicas representan el 3% todas las fracturas. Con una incidencia anual de 19 a 37
casos por 100.000 habitantes.
Suele haber afectación de las diferentes estructuras pélvicas en mayor o menor grado.
MECANISMO DE LESIÓN
Las de inestabilidad rotacional son las típicas lesiones “en libro abierto” en caso de diástasis de la
sínfisis pubiana. Las de inestabilidad multidireccional, en la que se agrega inestabilidad vertical
ocurren por destrucción del anillo posterior además del anillo anterior, esto último por lesión final de
la articulación SI y de las paredes del piso pélvico.
Caídas de altura:
Caída mayor a 4m se considera trauma de alta energía.
4-7m: fracturas de pelvis, extremidades superiores, inferiores y trauma cerrado de tórax.
Más de 7m: traumas craneoencefálicos, fracturas espinales.
Accidente en vehículo motorizado:
Carro-peatón: más de 50km/h se debe sospechar lesión anillo pélvico.
4.- CLASIFICACIÓN
4.1.- Anatómica de Letorunel y Judet:
A) Ala iliaca
B) Ilio hacia articulación SI
C) Transacral
D) Sacral unilateral
E) Articulación SI + dislocación
F) Acetabulares
G) Ramas pubis
H) Isquion
I) Diástasis sínfisis pubis
4.2.- Genérica:
Mecanismo
Directo Avulsión
Aductor Recto
Isquion Isquiocrurales Sartorio
mediano anterior
Las de tipo AP son en general conocidas como fracturas en libro abierto por la diástasis de la sínfisis
del pubis.
I: <2,5cm diástasis
púbica
III: II + Luxación SI
Daño estructuras
VS
posteriores
3: Cóccix o Sacro
debajo S2
1: Posterior
incompleto sin
AO & Tile
inestabilidad
Inestabilidad
B 2: B1 + inestabilidad
rotacional
3: Lesión bilateral no
vertical
1: Daño posterior
completo
Inestabilidad 2: C1 + D. posterior
C
completa incompleto
3: Bilateralmente C1
5.- DIAGNÓSTICO:
5.1.- Signos clínicos y examen físico:
Faja pélvica temprana: Estabilización y reducción del dolor. <24h
No se recomienda compresión bimanual de alas del ilion: pobre sensibilidad y disrupción de
coágulos formados.
5.2.- Imagenología:
Recomendaciones de imagenología:
Abordaje primero con radiografía AP de pelvis, seguido de TC abdominopélvica y se recomienda la
radiografía de entrada y salida de pelvis para la etapa quirúrgica y seguimiento.
Rx AP pelvis
Fracturas rama superior e inferior del pubis
Disrupción de la sínfisis pubiana.
No se evalua tan bien el anillo posterior.
Se requiere otras imágenes para sacro y alas iliacas.
Signos de daño sacro: anormal contorno de agujeros
sacros, vista paradójica de entrada pélvica del sacro por
la inclinación del sacro.
TC:
Datos a favor. Sin déficit neurológico solo 51% sensibilidad con radiografía AP, y 70% con déficit
neurológico en cuanto a fracturas sacras.
Muchas de las fracturas patológicas son difíciles de diagnosticar sin TC.
RM:
Dolor pélvico posterior persistente tras un trauma. Estabilidad ligamentosa.
EcoFast:
Para diástasis de sínfisis pubiana en caso de embarazo.
6.- TRATAMIENTO:
6.1.- Inicial:
• El objetivo es el prevenir la muerte por control de hemorragia, detección y tratamiento precoz
de lesiones asociadas y diagnóstico lesional primario.
• Se debe realizar el ABCDE de trauma.
• Se deben usar los calzoncillos antishock paramilitaes (MAST).
• Se debe brindar aporte de concentrado de glóbulos rojos o cristaloides
6.2.- Definitivo:
Vasculares:
Foco de fractura
A. glútea superior (A. iliaca interna)
Anastomosis corona mortis (a. epigástrica de iliaca externa y obturatriz de iliaca interna) en la cara
posterior de las ramas iliopubianas.
Plexos venosos pélvicos (vesical, uterino, rectal, presacro) muy desarrollados que drenan en la v.
iliaca interna.
Hemorragia que no se tapona por el espacio retroperitoneal o suelo pélvico: shock hemorrágico,
infiltra peritoneo, laparotomía blanca.
Genitourinario:
10-20% de las lesiones complejas
Hematuria macroscópica franca (lesiones vesicales)
Imposibilidad de micción y sangre en meato urinario en roturas de uretra.
Mujer desgarros de vagina y comunicaciones rectales
Neurológico:
En relación con la gravedad de la lesión pélvica, en especial fracturas sacras transforaminales, con
lesión del plexo pudendo que inerva al suelo de la pelvis y genitales externos.
N. ciático se lesiona 50% de las lesiones inestables a su salida de la escotadura ciática, Su reparación
directa no da buenos resultados.
Abdominal:
Directo: roturas del recto-sigmoide por impactación de fragmentos pélvicos: debe ser considerado
fractura abierta. Hay sangre al tacto rectal.
Otras:
Musculocutáneas
Síndrome compartimental
Síndrome Morel-Lavallée:
La creación de una cavidad subcutánea sin capacidad de resorción y con rotura de vasos
linfáticos y sanguíneos, con licuefacción grasa, muscular y con gran propensión a infecciones
que comprometen la extremidad y vida del paciente.
El tratamiento requiere de drenaje percutáneo de forma aguda.
Se requiere debridación y cierre al vacío si no es posible un cierre de primera intención.
Siempre de deben agregar antibióticos de amplio espectro.
8.- COMPLICACIONES:
Infección: Por fracturas abiertas, con reducción abierta y fijación interna del anillo posterior. 5-
20%
Tromboembólicas: 10-45%. TVP 9-35% EP 2-10%. Profilaxis con enoxaparina a las 26h del
traumatismo y continuado hasta el alta hospitalaria.
Trastornos de consolidación ósea: Osteotomías correctoras de los callos
CLASIFICACIÓN ISLER:
Por la desestabilización lumbosacra, se requiere reducción abierta.
Complicaciones: Artrosis / Dolor lumbosacro crónico.
CLASIFICACIÓN AO
A Lesiones sacro- *Debajo de art. SI A1: Compresión sacra o coxígea vs F-A
coxígeas bajas *Estabilidad ligamentosas
espinopélvica A2: Transversas no desplazadas
*Estabilidad pélvica
posterior A3: Transversas desplazadas
*Lesión nerviosa posible Lesiones cola caballo
B Lesiones pélvicas *Longitudinal único B1: Dennis III central
posteriores *Inestabilidad pélvica B2: Dennis I
posterior 5% lesión nerviosa
*Estabilidad B3: Dennis II
espinopélvica 25% lesión nerviosa
*Fijación con tornillos SI B4: + lesión faceta articular L5-S1
C Lesiones espino *Estabilidad C1: “U” no desplazada
pélvicas espinopélvica Fractura patológica
C2: B bilateral (NO transversa)
C3: “U” desplazada
Mayor riesgo neurológico
10.- BIBLIOGRAFÍA
Skeletal trauma Basic science, management and reconstruction. Browner B.D, Jupiter
J.B, Krettek C et Anderson P.A; 5a edition. Year 2015. Elsevier Saunders. EEUU.