FISIOTERAPIA Prontuário no:

DADOS PESSOAIS

Nome do Paciente:

Idade:
Data de nascimento: / / Sexo: ♂ ♀ Cor:
 Branca  Preta  Parda
Naturalidade: Nacionalidade: Estado civil:
 Solteiro  Casado  Viúvo  Divorciado  Separado

Profissão: Escolaridade:  Completa Incompleta ______ anos

 Jardim  Alfabetização  Fundamental  Médio
 Superior  Pós-graduação  Mestrado  Doutorado

Endereço:

Cep: Bairro: Cidade: Estado:

Telefone residencial: Telefone comercial:

Responsável: Telefone:

Encaminhamento:  Demanda espontânea  Externo  Interno Telefone:

Dr.(a)

ASPECTOS GERAIS

Peso (Kg) Altura (m) IMC = Peso(Kg) / estatura (m2) = (Kg/m2)

 Ex-tabagista - Desde:  Tabagista - Desde: Tipo: Quantidade:

 Ex-etilista – Desde:  Etilista - Desde: Tipo: Quantidade:

DOENÇAS DA INFÂNCIA
 Sarampo  Catapora  Caxumba (parotidite)  Rubéola
 Coqueluche  Escarlatina  

DOENÇAS PRÉVIAS
 Diabete mellitus  AVC  Parkinson  Hipertensão arterial
 Alzheimer  Demência  Tremor  Perda visual
 Perda auditiva  Perda de peso  Osteomielite  Hipercolesterolemia
 Incontinência fecal  Incontinência urinária  Tuberculose  Distúrbio de comportamento
 Sífilis  Doença de chagas  Hepatite  Asma
 Enfisema  Ansiedade  Depressão  Síndrome do pânico
 Artrite reumatóide  Gota  Artrose 
 Esquecimento  Tonteira  Tremor 

CIRURGIAS PRÉVIAS
 Data: Local:
Causa:
 Data: Local:
Causa:
 Data: Local:
Causa:
 Implante metálico (Onde?)

Dr Wilmar Souza – Fisioterapeuta – CREFITO 2.43759F – Tel.: 99880 2469 (Vivo) 96434 3258 (Nextel)
 ASPECTOS PSICOLÓGICOS

 Ansiedade  Depressão  Medo  Frustração

 Hostilidade   

RELIGIÃO
 Católica  Evangelico  Metodista  Luterano  Adventista
 Espírita  Budista  Judeu  

PATOLOGIA ATUAL

Diagnóstico:

Queixa principal (QP)

Queixa Funcional (QF)

História da doença atual (HDA/HPA):

Sintoma – Cronologia – Localização – Qualidade – Intensidade – Desencadeante – Agravante – Alivia – Manifestações associadadas

MEDICAMENTOS
Nome Dose Indicação

EXAMES COMPLEMENTARES
Data Exame Conclusão

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 EXAME FÍSICO

FC FR Pa
bcpmm irpmm mmHg m
INSPEÇÃO / PALPAÇÃO:
Apresentação do paciente – Forçamuscular – Trofismo – Tônus muscular - ADM – Deformidades - Sensibilidade

Assinatura
Local: Data: Assinatura:

RESUMO DA HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE

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Fisiodiagnóstico:

Objetivos do tratamento fisioterápico:

Conduta fisioterápica:

Assinatura
Local: Data: Assinatura:

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