HISTORIA CLINICA

 IDENTIFICACIÓN
Nombre completo: Andres Ramirez
Identificación: 1114900911
Edad: 52 años
Fecha de nacimiento: Enero 25 de 1967
Lugar de nacimiento: Cali-Valle
Sexo: Masculino
Etnia: Indígena
Religión: Católica
Estado civil: Soltero
Ocupación: Cortero de caña
Escolaridad: Bachiller
Régimen de seguridad de salud: Régimen subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Estrato socioeconómico: nivel 2
Teléfono: 3188034460
Dirección: Calle 8, # 7-18
Procedencia: Pradera, Valle

 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere que “desde hace más o menos 20 día tengo dificultad de concentración, dolor de
cabeza, vértigo, pérdida de peso, sed intensa, me levanto en la noche varias veces a orinar, siento la
boca reseca y sensaciones de mareo”.

 ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que refiere que desde hace 20 días viene notando dificultad de concentración en sus
actividades diarias como cortero de caña. Desde el inicio hasta la fecha sigue igual. Sin relación a
evento desencadénate alguno.
Por otro lado, está la cefalea la cual inicia junto a la dificultad de concentración, la cual ha
aumentado con el tiempo; se presenta en la región frontal y es pulsátil, es más frecuente en las horas
de trabajo, acompañada de náuseas y mareos. Se agrava sin relación a evento alguno. También
presenta hiporexia la cual inicia 3 días después de la cefalea, que ha venido disminuyendo en la
última semana y ha recuperado peso en los últimos días por buena ingesta de alimentos. La
polidipsia es otro de los motivos de consulta, lo cual inicia con la cefalea y está acompañada de
boca reseca, mejora con la ingesta de agua por lo tanto se produce la nicturia. El mareo comienza
con la cefalea, el cual se ha mantenido; el paciente refiere vértigo donde las cosas giran alrededor de
él.

 ANTECEDENTES
Paciente que a los 40 años fue diagnosticado por médico general de tener una parálisis de bell;
refiere que su causa fue estrés. No consume medicamentos, pero asistió a terapias 5 años y sigue
igual.
No tiene antecedentes familiares de parálisis de bell.
No presenta antecedentes psiquiátricos
Paciente que fue diagnosticado por psiquiatra, en su esfera social tiene relaciones de conflicto
 ANAMNESIS POR APARATOS

o Sistema nervioso
Paciente que fue diagnosticado de presentar tics nerviosos en el ojo derecho y dislalia
o Sistema circulatorio
No presenta complicaciones
o Sistema digestivo
Paciente que fue diagnosticado con dificultad para deglutir y digerir alimentos, presenta
sequedad en la boca y baboseo
o Sistema respiratorio
No presenta complicaciones
o Sistema muculo-esqueletico
Paciente que fue diagnosticado con debilidad en todo el cuerpo
o Sistema genito-urinario
No presenta complicaciones
o Sistema endocrino
No presenta complicaciones
o Mental
No presenta complicaciones
  EXAMEN FISICO

o SIGNOS VITALES
FC: ___62lat/min___ FR: ____16resp/min___ TA: ____100/60_mmHg___T. __36°C___
PESO: _____65KG_____ TALLA: ___1,65______ IMC 24

o EXAMEN DE LA CABEZA (INCLUYE OJOS, NARIZ, BOCA, OIDOS)

Cabeza: presenta dolor local a la presión, no presenta protuberancias un engrosamientos
Ojos: se observa la presencia de nistagmo (poco)
Nariz y boca: Paciente presenta mucosas y boca seca
Oídos: sin obstrucción ni malformaciones

o EXAMEN DEL CUELLO

No se palpan masas

o EXAMEN DEL TORAX (INCLUYE CAJA TORÀCICA, PULMONES,

CORAZÒN)
Caja torácica y pulmones: sin alteraciones
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, ausculto un soplo sistólico constante, ubicado en el
foco aórtico, el cual se irradia hacia el cuello, con una intensidad de IV/VI, con un tono bajo.

o EXAMEN DEL ABDOMEN (INCLUYE DIGESTIVO, HIGADO, BAZO

RIÑONES)
Abdomen blando, no doloroso, peristaltismo positivo, sin megalia
Hígado normal, no sobre pasa límites de borde costal
Bazo no es palpado, se encuentra en condiciones normales
Riñones en buen funcionamiento

o EXAMEN GENITOURINARIO
Genitales sin alteraciones
 o EXAMEN DE LAS EXTREMIDADES
Extremidades móviles, sin dolor, sin inflamaciones ni deformaciones en articulaciones

o NEUROLOGICO
Se examina cada uno de los 13 pares craneales y se encuentra una alteración del par craneal
vestíbulo coclear, el cual es examinado verificando la presencia de nistagmos espontaneo el cual
revelo trastornos del equilibrio estático

o EXAMEN DE LA PIEL
Textura suave, color normal, seca, con temperatura normal sin erupciones ni pigmentaciones ni
erupciones

o EXAMEN PSIQUIATRICO
Estado de conciencia normal, tiene una marcha norma, sin movimientos involuntarios.
Presenta deficiencia en la concentración
 HISTORIA CLINICA

Osorio Hernández Sofia 111490091

Autor

ELBAR LOZANO

Docentes

Universidad Santiago de Cali

Faculta de Salud

Programa de Medicina

Palmira

2018