ESTUDIO DE CASO CLINICO

1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE : Orestes Apaza Condori
EDAD : 59 años
PROCEDENCIA : Ilo
SEXO : Masculino
ESTADO CIVIL : Casado
N° HCL : E-7086

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES PERSONALES
- No refiere - Niega HTA
- Niega Diabetes mellitus
- Niega alergia a medicamentos
- Litiasis vesicular

3. DIAGNOSTICO MEDICO
-Cólico Biliar

4. ETIOLOGIA
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
La causa de los cólicos biliares son las Paciente con antecedente de Litiasis
piedras formadas en la vesícula. El cólico vesicular, presenta dolor abdominal de
biliar se produce cuando un cálculo biliar moderada intensidad.
o piedra en la vesícula deja este órgano y
se desplaza hacia los conductos biliares
hacia el intestino.

5. SINTOMATOLOGIA
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
- Gases, flatulencia, digestiones pesadas, Paciente presenta:
vientre hinchado.
- Dolor abdominal - Dolor abdominal
- Nauseas, mareos o vómitos - Nauseas
- Fiebre poco alta - Vomitos
- Dolor en el esternón
- Ictericia

6. SISTEMA DE DIAGNOSTICO
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
- Ecografía es considerada técnica de - Paciente relata lo sucedido
gold standard con una sensibilidad del - Examen Físico
84% (IC:76-99) y una especificidad - Ecografia abdominal
del 99%
- Ultrasonido abdominal: el ultrasonido
produce imágenes de la vesícula biliar
y los ductos biliares. Identifica signos
de inflamación o evidencias.
- TAC abdominal: la TAC produce
rápidamente imágenes detalladas de
la vesícula biliar y de los ductos
biliares.
7. SISTEMAS DE TRATAMIENTO

SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE

El tratamiento se orienta hacia el control - NPO
del dolor con analgésicos, - CL Na 9% > 300 a goteo continuo
preferiblemente AINEs. Los luego a 15 gts x´
antiinflamatorios resultaban tan eficaces - Metamizol 1gr EV STAT luego
en el control del dolor como los opiáceos c/8
(superiores ambos a los espasmolíticos) - Tramadol 100mg EV STAT
con menor número de efectos - Dimenhinidrato 50mg EV STAT
secundarios - Diclofenaco 75mg IM STAT
- Escopolamina 10mg EV STAT
- Evaluación por cirugia

8. PRONOSTICO
Buen pronóstico de paciente si se logra disminuir el dolor y según evaluación dada por el
cirujano.
9. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION
1.1 DATOS DE IDENTIFICACION:
 NOMBRES Y APELLIDOS : Orestes Apaza Condori
 EDAD : 59 años
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria
 PROCEDENCIA : Ilo
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Casado
 SITUACION SOCIOECONOMICA : Media
 OCUPACION : Albañil
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Dolor abdominal

1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere

1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Litiasis vesicular
1.4 ANTECEDENTES LABORALES: Albañil
1.5 ENFERMEDAD ACTUAL: Cólico Biliar
1.6 EXAMEN FISICO:
 Aspecto General: REG, REN, REH
 Signos Vitales: T-36,2° PA-140/90 Fc-78x´ Fr-24x´ SPO2-97%
 Antropometría: 71KG
 Exploración Física: Cabeza normocefalo, presenta dolor abdominal de
intensidad progresiva, quejumbroso, miembros superiores e inferiores con
movilidad conservada, tórax simétrico, movimientos respiratorios
espontáneos, abdomen doloroso a la palpación.

1.7 DIAGNOTISCO MEDICO:

De Ingreso : Cólico Biliar
Actual : Colelitiasis

1.8 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

TRATAMIENTO VIA DE
ADM.
- NPO
- CL Na 9% > 300 a goteo continuo EV
luego a 15 gts x´
- Metamizol 1gr STAT luego c/8 EV
- Tramadol 100mg STAT EV
- Dimenhinidrato 50mg STAT EV
- Diclofenaco 75mg STAT IM
- Escopolamina 10mg STAT EV
- Evaluación por cirugia
 1.9 VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIOS PRIORIZADOS DATOS (OBJETIVOS, SUBJETIVOS,

ANTECEDENTES Y ACTUALES)
DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 12 -Paciente de 59 años con Dx de Cólico
CONFORT biliar, con peso corporal de 71kg, con
facies de dolor, quejumbroso, abdomen
doloroso a la palpación.
CLASE 1
CONFORT FISICO DATOS SUBJETIVOS:
-Paciente refiere dolor intenso en
abdomen.
DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 9 -Paciente presenta abdomen doloroso a
AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL la palpación, REG, REH, REN, con
ESTRES facies de preocupación, en compañía de
familiar.
CLASE 2
RESPUESTAS AL AFRONTAMIENTO DATOS SUBJETIVOS:
-Paciente refiere que siente temor de su
enfermedad, no logra disminuir el dolor.

DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 5 -Paciente de 49 años trabaja como
PERCEPCION/COGNICION albañil en empleos eventuales.

CLASE 4 DATOS SUBJETIVOS:

COGNICION -Paciente refiere no conocer sobre su
enfermedad, refiere consumir grasas
considerablemente seguido.

II. DIAGNOSTICO:

DATOS PROBLEMA DX CAUSA R/C CARACTERISTICAS

SIGNIFICATIVOS NANDA M/P EVIDENCIA
Paciente de 59 años Dolor agudo -Agentes lesivos: - Descripción verbal
con Dx de Cólico Inflamación de los del dolor
biliar, con peso conductos biliares
corporal de 71kg, con
facies de dolor,
quejumbroso,
abdomen doloroso a
la palpación.
 Paciente presenta Temor -Proceso de -Paciente expresa
abdomen doloroso a enfermedad preocupación e
la palpación, REG, intranquilidad por su
REH, REN, con facies estado de salud.
de preocupación, en
compañía de familiar.
Paciente de 49 años Disposición para - Intervenciones - Paciente expresa
trabaja como albañil mejorar los hospitalarias deseos de
en empleos conocimientos aprendizaje.
eventuales, refiere no
conocer sobre su
enfermedad, refiere
consumir grasas
considerablemente
seguido.

III. PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE

CIENTIFICA
Dolor agudo R/C OBJETIVO  Realizar una El dolor es la
Agentes lesivos: GENERAL valoración exhaustiva experiencia
Inflamación de los Se lograra aliviar el del dolor que incluya sensorial
conductos biliares M/P dolor en el paciente. localización, desagradable que
Descripción verbal del características, advierte de una
dolor OBJETIVO aparición, duración, lesión anormal del
ESPECIFICO calidad, intensidad y organismo.
Administrar el tto severidad del dolor. Proviene de la
indicado para  Administración de estimulación
disminuir el dolor. analgésicos según nerviosa de
prescripción medica. distintas partes
 Evaluar la eficacia de del cuerpo.
las medidas de alivio
del dolor a través de
una valoración
continua de la
experiencia dolorosa.
Temor R/C Proceso OBJETIVO  Proporcionar Temor se
de enfermedad M/P GENERAL información objetiva denomina el
Paciente expresa respecto al sentimiento de
preocupación e Paciente lograra diagnóstico, inquietud o
intranquilidad por su disminuir el tratamiento y angustia que
estado de salud. sentimiento de pronóstico. impulsa a huir o
temor.  Escuchar con atención evitar aquello que
los miedos del se considera
paciente y familiar. dañoso,
 Explicar al paciente y arriesgado o
familia todas las peligroso
pruebas y
procedimiento.
  Dar tiempo a que haga
preguntas y exprese
sus inquietudes.
 Describir rutinas
preoperatorias de
proceder.
Disposición para OBJETIVO  Instruir al paciente y al Proceso de
mejorar los GENERAL cuidador sobre las adquisición de
conocimientos R/C comidas permitidas y conocimientos,
Intervenciones prohibidas. habilidades,
hospitalarias M/P Se lograra mejorar  Enseñar el tratamiento valores y
Paciente expresa los conocimientos prescripto por el actitudes,
deseos de sobre la enfermedad médico. posibilitado
aprendizaje. del paciente.  Enseñar al paciente los mediante el
cuidados necesarios estudio, la
de para su mejoría. enseñanza o la
 Ajustar la instrucción al experiencia.
nivel de conocimientos
y comprensión del
paciente.

IV. EJECUCION Y EVALUACION:

FECHA HORA ACCIONES/ INTERVENCIONES EFECTOS/RESULTADOS

ALCANZADOS
29/05/18 6:00  Control de las funciones vitales. Paciente disminuyo el
 Administrar tto medico según dolor durante su estancia.
8:00 indicación.
10:00  Realizar una valoración exhaustiva del
dolor que incluya localización,
características, aparición, duración,
calidad, intensidad y severidad del
10:30 dolor.
 Administración de analgésicos según
11:00 prescripción médica.
12:30  Evaluar la eficacia de las medidas de
alivio del dolor a través de una
valoración continua de la experiencia
dolorosa.
13:00  Proporcionar información objetiva Paciente logro disminuir el
respecto al diagnóstico, tratamiento y temor sobre el estado de
16:00 pronóstico. su salud.
 Escuchar con atención los miedos del
paciente y familiar.
17:00  Explicar al paciente y familia todas las
pruebas y procedimiento.
18:00  Enseñar al paciente los cuidados Paciente logro mejorar los
necesarios de para su mejoría. conocimientos sobre su
19:00  Ajustar la instrucción al nivel de enfermedad.
conocimientos y comprensión del
paciente.
10. BIBLIOGRAFIA

 https://www.allinahealth.org/mdex_sp/sd0559g.htm
 https://www.botanical-online.com/medicinalscolicobiliar.htm
 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000273.htm
 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000273.htm
 https://www.operarme.es/noticia/252/colelitiasis-causas-sintomas-y-tratamiento/