Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Actualización
Insuficiencia
hepática aguda
DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA pág. 101 TRATAMIENTO MÉDICO pág. 109 TRASPLANTE HEPÁTICO: INDICACIONES Y RESULTADOS pág. 113
Puntos clave
La insuficiencia
Curso evolutivo
hepática aguda (IHA)
es un proceso poco JOSÉ LUIS MONTERO ÁLVAREZa Y GUILLERMO SOLÓRZANO PECKb
frecuente, pero muy a
Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Trasplante Hepático. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. España.
grave, de difícil valoración b
Servicio de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática. Unidad de Trasplante Hepático. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. España.
pronóstica en momentos
tempranos de su
evolución y cuyo
tratamiento de elección La insuficiencia hepática aguda (IHA) es el Más recientemente, diferentes autores han
es el trasplante hepático. proceso resultante del cese grave y brusco de la propuesto una nueva clasificación de la IHA,
función hepática debido a un daño hepatoce- basada en el período ictericia-encefalopatía,
La clasificación
lular masivo, en ausencia de enfermedad he- que refleja en ella importantes implicaciones
según la evolución
(hiperaguda, aguda y pática previa1. clínicas, etiológicas y, sobre todo, pronósticas,
subaguda) se basa en el Afortunadamente, es un proceso poco frecuen- con lo cual el acercamiento a la clínica es más
período ictericia- te (1 caso/600.000-800.000 habitantes/año), real3-5 (tabla 1). Por los últimos avances en el
encefalopatía, que tiene aunque extremadamente grave por su alta conocimiento de este síndrome, la rapidez en
implicaciones en cuanto
mortalidad. En los últimos años, se han con- el establecimiento de la lesión hepatocelular
a etiología, mortalidad
y causa de muerte. seguido tasas de supervivencia más elevadas, es un indicador fidedigno del pronóstico del
gracias a los avances en los cuidados médicos proceso. Los pacientes que desarrollan rápi-
La IHA es una multidisciplinarios y al trasplante hepático, damente encefalopatía tienen más posibilida-
emergencia médica aunque podemos afirmar que es el proceso clí- des de alcanzar una recuperación espontánea.
que implica una
nico que más situaciones difíciles y límites Sin embargo, un período ictericia-encefalopa-
evaluación clínica rápida,
eficaz y continua, con la ocasiona en la práctica clínica de la hepatolo- tía largo implica menos capacidad de regene-
finalidad de determinar gía. ración del hígado lesionado y más mortali-
posibles causas para dad.
aplicar tratamientos Así, en el fallo hepático hiperagudo, la encefalo-
específicos de forma
precoz, indicar factores
Clasificación patía ocurre antes de los 7 días posteriores a la
aparición de la ictericia. Esta forma de presen-
de riesgo que indiquen
el trasplante hepático
y tipos evolutivos tación tiene como etiologías más frecuentes la
y posibles Aunque en la primera definición de la IHA o infección por el virus de la hepatitis A o B y la
contraindicaciones fallo hepático fulminante (FHF), el período intoxicación por paracetamol. Los pacientes
para éste.
ictericia-encefalopatía se limitó a 8 semanas, presentan encefalopatía grave en un período
La evolución del posteriormente se han descrito casos con en- breve, que se complica frecuentemente con
paciente con IHA cefalopatía hasta 24 semanas después de la edema cerebral, que es la principal causa de
depende de la extensión aparición de ictericia (fallo hepático de co- muerte, y la supervivencia sin trasplante se si-
y la intensidad de la lesión mienzo tardío)2-4. túa alrededor del 35-40%.
(valorada por la actividad
de protrombina y la
bilirrubina), de la
capacidad de Tabla 1. Clasificación del fallo hepático agudo según el período ictericia-encefalopatía
regeneración espontánea
(edad y etiología), de la
presencia de
Hiperagudo Agudo Subagudo
encefalopatía, asociada o
no a lesiones neurológicas
Período ictericia-encefalopatía, < 7 días 7-28 > 28 días
y de la existencia de fallo
días
multiorgánico,
especialmente la Causa predominante Virus, paracetamol Tóxicos Indeterminada
insuficiencia renal.
Causa de muerte más frecuente Edema cerebral Fallo multiorgánico Infecciones
Unidad de cuidados
intermedios/intensivos
La insuficiencia hepática
aguda (IHA) es el proceso
producto de la lesión hepática
masiva, con cese brusco de
su función sin enfermedad
previa. Evaluación etiológica Evaluación gravedad
Tratamiento específico Factores de riesgo
El tiempo ictericia-
encefalopatía divide este
síndrome en hiperagudo (< 7
días), agudo (7-28 días) y Gestación King’s College Hospital
subagudo (> 28 días). Paracetamol Clichy
Wilson Contraindicaciones
Las causas principales del VHB para el trasplante
fallo hepático hiperagudo son Adenovirus
las hepatitis agudas virales Autoinmunitario
(virus A y B) y la intoxicación Amanita phalloides
por paracetamol. La
mortalidad sin trasplante
alcanza el 35-40%, debido a
complicaciones neurológicas Trasplante hepático
secundarias a edema cerebral.
que indiquen la inclusión en lista activa de Varios trabajos han propuesto el uso de diver-
trasplante hepático), como la existencia de po- sos marcadores, como el lactato sérico, cuyos Lectura rápida
sibles contraindicaciones para realizarlo (con- valores aumentan a consecuencia de la mala
traindicaciones generales del trasplante hepá- perfusión tisular y el aclaramiento hepático
tico, tumores, sepsis y lesiones cerebrales bajo, pero sólo han demostrado utilidad clíni-
irreversibles)8-10 (fig. 1). ca en casos de IHA por intoxicación por para-
cetamol17.
Se han desarrollado varios índices pronósticos Paralelamente, es
Factores de riesgo para identificar los casos de IHA de evolución necesario identificar
posibles factores de riesgo
desfavorable, e indicar el trasplante hepático,
para indicar el trasplante
Aunque la encefalopatía y el edema cerebral único tratamiento que ha ofrecido una super- hepático urgente y
(presente en el 80% de los casos con encefalo- vivencia mayor, a pesar de tratarse de pacien- potenciales
patía grave) son los principales indicadores tes clínicamente muy inestables12. Los más contraindicaciones para
pronósticos en la IHA, hay otros factores, co- utilizados son los criterios descritos por O’- realizarlo (tumores, lesión
neurológica irreversible,
mo la capacidad de regeneración hepática, ex- Grady et al 18 (King’s College Hospital de
sepsis).
tensión e intensidad de la lesión y el fallo Londres [Reino Unido]) y Bernuau et al19
multiorgánico, que influyen de forma deter- (Hospital de Clichy [Francia]). Ambos índi- La encefalopatía, sobre
minante en la evolución hacia la recuperación ces, que se desarrollarán en otro capítulo, han todo si se acompaña de
funcional completa o hacia la necesidad de demostrado gran eficacia en la identificación edema cerebral, es el
principal factor pronóstico,
trasplante hepático o muerte del paciente11. de pacientes con IHA que deben someterse a
pero es de poca utilidad
La capacidad de regeneración hepática de- trasplante hepático, por ser muy improbable como marcador evolutivo
pende de la etiología (menos probable en la su recuperación espontánea, aunque tienen temprano.
causa tóxica e indeterminada), de la edad (pe- importantes limitaciones, sobre todo en el
or en mayores de 40 años) y de la intensidad y grupo de pacientes que no los cumplen (valor La regeneración hepática
es menos probable según
la extensión de la lesión, que a su vez se valora predictivo negativo muy limitado).
la intensidad y la extensión
por el grado de coagulopatía como exponente La mortalidad de la IHA es muy alta, alcanza de la lesión, la edad
del deterioro de la función de síntesis (activi- tasas del 60-90% sin trasplante, dependiendo (mayor de 40 años) y la
dad de protrombina, INR, factor V) y los va- del grado de encefalopatía alcanzado, aunque causa (tóxica e
lores séricos de bilirrubina. Otros parámetros la supervivencia ha mejorado en los últimos indeterminada).
evaluados en distintos trabajos, como el grado años (14% en el período 1983-1995, 25% en
El fallo multiorgánico es la
de necrosis determinada por biopsia hepática, 1995-1996)20. En un estudio reciente, con da- segunda causa de muerte
mediciones volumétricas mediante resonancia tos de 17 centros hospitalarios de Estados en la IHA y lo produce la
magnética o los valores séricos de la globulina Unidos, los pacientes con IHA alcanzaron disfunción y la necrosis
Gc, hasta el momento no han demostrado una supervivencia del 44% sin trasplante, sólo hepática, la reacción
inflamatoria y las
utilidad clínica11-13. se trasplantó al 26% y la supervivencia global
infecciones.
La encefalopatía en la IHA no es un marca- fue del 67%21.
dor temprano fiable, sobre todo si tenemos en La insuficiencia renal
cuenta que hasta el 65% de todos los pacien- confiere una gravedad
tes, y el 25% de los que cumplen criterios de ¿Cuándo derivar al especial y complica la
supervivencia, tanto si el
trasplante hepático, no han presentado encefa-
lopatía en ningún momento14,15. La amonie-
paciente con IHA? paciente es trasplantado
como si no lo es.
mia se considera como un factor de riesgo de En el tratamiento clínico de la IHA, el tiem-
complicaciones neurológicas en diversos tra- po es la piedra angular, debido a que la evolu- El trasplante hepático es la
bajos. Valores séricos superiores a 200 µg/l se ción clínica no es previsible y el deterioro gra- única medida terapéutica
que ha demostrado
relacionan con lesiones cerebrales irreversibles, ve y rápido del estado del paciente es una
mejorar la supervivencia
aunque este hecho ocurre en fases demasiado característica peculiar del proceso10. Al no ha- en la IHA.
tardías para ser útil como indicador pronóstico ber hasta el momento ningún marcador evo-
temprano11,16. lutivo temprano fiable, una vez realizado el Al no contar con ningún
Por último, el fallo multiorgánico es la segun- diagnóstico de IHA, el paciente debe derivar- marcador pronóstico
temprano y ser imprevisible
da causa de muerte y en su patogenia intervie- se lo antes posible a un centro especializado,
la evolución, una vez
nen la insuficiencia hepatocelular, la necrosis con unidad de trasplante hepático a su alcan- hecho el diagnóstico de
hepática masiva, la reacción inflamatoria (sín- ce. En caso de fallo hepático hiperagudo o IHA, debe procederse lo
drome de respuesta inflamatoria sistémica) y agudo, la presencia de encefalopatía, hipoglu- antes posible al traslado
las infecciones, muy frecuentes en estos pa- cemia, coagulopatía grave (INR superior a 2), del paciente a un centro
especializado con
cientes (bacterianas 40-50%, fúngicas 25%) y insuficiencia renal o hiperpirexia son razones
programa de trasplante
de difícil diagnóstico y tratamiento. Especial suficientes para proceder al traslado urgente. hepático activo.
atención merece la insuficiencia renal en la En el tipo evolutivo subagudo, la derivación
IHA, ya que dificulta mucho el tratamiento no debe demorarse si aparece hipoglucemia,
clínico e influye negativamente en el pronósti- INR superior a 1,5, insuficiencia renal, hipo-
co, tanto si el paciente es trasplantado o no. natremia o atrofia hepática (tabla 2)22.