- Họ và tên: BÙI NGUYỄN THỤC ĐOAN

- MSSV: 1353010044
- Lớp: Đại học Y đa khoa khóa 6
- Nhóm lâm sàng: 5B
- Mã nhóm học: TCDY046187411718
- Học phần: TT.Ngoại bệnh lý 3
Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN KHOA NGOẠI

A. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: HUỲNH THỊ X. Giới tính: Nữ
Sinh năm: 1957 (61 tuổi) Nghề nghiệp: Hưu trí (trước đây: Nông dân)
Địa chỉ: phường 7 – Vị Thanh - Hậu Giang
Người thân: Trần Thị Cxx (con)
Vào viện: 9h30’ ngày 25/7/2018
B. PHẦN CHUYÊN MÔN:
I. Lý do nhập viện: tiêu phân nhỏ dẹt lẫn máu
II. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bắt đầu thay đổi thói quen đi tiêu, hay
có cảm giác mót rặn, đi tiêu phân vàng nhỏ dẹt 1 lần/ngày.
Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân đi tiêu phân vàng nhỏ dẹt 1 lần/ngày,
có rỉ ra vài giọt máu đỏ tươi, không lẫn thức ăn, lượng ít, lúc đi tiêu cảm
thấy tức bụng, mót rặn, không kèm sốt. Bệnh sụt 5kg/1 tháng. Bệnh nhân
nhập viện bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang, được chẩn đoán K đại tràng
sigma (GPB: carcinoma tuyến giai đoạn 2, xâm lấn lớp cơ) và phẫu thuật
hở cắt đại tràng sigma.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân còn đi tiêu phân nhỏ dẹt và lẫn vài giọt
máu đỏ tươi không lẫn thức ăn với tính chất như trên, kèm cảm giác mót
rặn, không đau bụng, không sốt, bệnh tái khám theo yêu cầu tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Hậu Giang và được tư vấn nhập viện bệnh viện Ung Bướu Cần
Thơ.
1. Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đi tiêu phân vàng nhỏ dẹt lẫn máu đỏ tươi
- Huyết áp: 120/60mmHg Mạch: 80 lần/phút
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37,50C
2. Tình trạng hiện tại: (26/07/2018)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Còn đi tiêu phân vàng nhỏ dẹt lẫn vài giọt máu, cảm giác mót rặn khi đi tiêu và tức
bụng sau khi đi tiêu
III. Tiền sử:
- Bản thân:
K đại tràng sigma (GPB: carcinoma tuyến giai đoạn 2, xâm lấn lớp cơ) đã phẫu
thuật hở tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang
Polyp trực tràng 1 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang.
Tăng huyết áp (không rõ phân độ) được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Hậu Giang và dùng thuốc hằng ngày (Amlodipine 5mg) (HA max
150mmHg/90mmHg)
- Thói quen: Dùng mỡ thực vật thay cho dầu thực vật, ăn nhiều thịt, ít rau.
- Gia đình: Mẹ ruột bị polyp đại trực tràng (đã mất)
IV. Khám lâm sàng: (8h 26/07/2018)
1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Vết mổ # 10cm dưới rốn lành tốt
- Không tĩnh mạch cổ nổi, không dấu sao mạch, không lòng bàn tay son, không xuất
huyết dưới da, không ngón tay dùi trống, móng tay khum.
- Lông tóc không gãy rụng, móng không mất bóng
- Không phù, dấu véo da mất nhanh
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Chiều cao: 150cm
- Cân nặng: 63kg => BMI= 28. Thể trạng thừa cân
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70mmHg
Nhiệt độ 37.5ºC Nhịp thở: 22 lần/phút
2. Khám cơ quan:
a. Tiêu hóa:
- Vết mổ #10cm dưới rốn lành tốt.
- Bụng không chướng, tham gia đều theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ,
- Bụng mềm, không có khối u bất thường., ấn đau thượng vị, gan, lách sờ không
chạm
- Gõ trong
 - Không âm thổi mạch máu bất thường
- Thăm trực tràng: bệnh nhân không hợp tác.
b. Hô hấp:
- Ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, các khoang liên
sườn giãn nở đều.
- Khí quản nằm giữa, có tiếng lọc cọc thanh quản, rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong
- Phổi ít rale ẩm, nổ hai bên
c. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không co kéo
cơ hô hấp phụ
- Tim: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V,đường trung đòn trái, diện đập 2 cm.
Không ổ đập bất thường, Hadzer(-)
- Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
T1,T2 cường độ mạnh,đều ,tần số 86l/ph
d. Thần kinh:
- Kegnig (-), cổ mềm, không có dấu thần kinh khu trú
e. Cơ – xương – khớp:
- Cơ không teo, khớp không biến dạng
f. Răng – hàm – mặt: Chưa ghi nhận bệnh lý
g. Mắt: Chưa ghi nhận bệnh lý
h. Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa ghi nhận bệnh lý
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 61 tuổi, nhập viện vì lý do đi tiêu phân vàng dẹt kèm máu.
Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận triệu chứng sau:
- Triệu chứng tiêu hóa: đi tiêu phân vàng dẹt lẫn vài giọt máu, cảm giác mót rặn,
cảm giác tức bụng sau khi đi tiêu.
- Vết mổ #10cm dưới rốn lành tốt.
- Sụt cân 5kg/tháng.
- Tiền sử:
- Bản thân:
K đại tràng sigma (GPB: carcinoma tuyến giai đoạn 2, xâm lấn lớp cơ) đã phẫu
thuật hở tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang
Polyp trực tràng 1 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang.
Tăng huyết áp (không rõ phân độ) được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Hậu Giang và dùng thuốc hằng ngày (Amlodipine 5mg)
- Thói quen: Dùng mỡ thực vật thay cho dầu thực vật, ăn nhiều thịt, ít rau.
 - Gia đình: Mẹ ruột bị polyp đại trực tràng (đã mất)
VI. Chẩn đoán sơ bộ:
Xuất huyết tiêu hóa dưới nghi do chảy máu miệng nối / hậu phẫu K đại
tràng sigma ngày thứ 11 – tăng huyết áp độ I theo JNC VII.
VII. Biện luận:
Nghĩ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới do bệnh nhân có đi tiêu phân vàng dẹt
kèm vài giọt máu đỏ tươi, không lẫn thức ăn, có cảm giác mót rặn và sau khi tiêu
có cảm giác tức bụng. Và bệnh nhân mới mổ K đại tràng sigma tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Hậu Giang nên nghĩ do các nguyên nhân sau:
- Chảy máu miệng nối do cầm máu sau hậu phẫu K đại tràng sigma: bệnh nhân hậu
phẫu K đại tràng sigma ngày thứ 11, nếu phẫu thuật viên cầm máu không tốt, bệnh
nhân có thể bị chảy máu miệng nối. Ngoài ra vết mổ khô, không sưng nề đỏ đau,
nên loại trừ nhiễm trùng vết mổ. Cần thêm Nội soi đại trực tràng để tìm nguyên
nhân.
- Trĩ: không thăm trực tràng được do bệnh nhân không hợp tác. Đề nghị cận lâm
sàng Nội soi đại trực tràng để tìm nguyên nhân.
- Viêm đại tràng: Loại trừ do bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng, không
đau bụng.
- Lỵ: bệnh nhân đi tiêu phân lẫn máu, có cảm giác mót rặn tuy nhiên không có hội
chứng nhiễm trùng nên loại trừ.
- K đại tràng mới: cần cận lâm sàng nội soi đại trực tràng và CT-scan bụng cản
quang để chẩn đoán.
VIII. Cận lâm sàng và biện luận cận lâm sàng:
Đề nghị cận lâm sàng:
Nội soi đại trực tràng. CT-scan bụng cản quang.
Công thức máu
Sinh hóa máu
- Kết quả cận lâm sàng:
Công thức máu (25/7/2018)

**WBC 4,8 4.0-10.0 K/µL

Neu% 52,39 40-77%
Lym% 34,35 16-44%
Mono% 9,65 0-10%
Ưa axit 3,26 2-11%
 Ưa bazo 0,35 0,5-1%
**RBC 4,57 3.6-5.5 T/l
Hb 130 125-160 g/l
Hct 0,41 0.35-0.47 L/l
MCV 90 90-98fL
MCH 28,5 26-34 pg
MCHC 317 310-360 g/L
**PLT 182 150-400 Giga/l
Sinh hóa máu

Glucose 8,6 (tăng) 3.9-6.1 mmol/l

Urea 4,1 3,6-6,6 mmol/l
Creatinin 68 55-110 mmol/l
AST 13 <= 37 U/L
ALT 11 <= 40 U/lL
Na+ 138 135-145mmol/l
K+ 2,9 (giảm) 3,5-4,5mmol/l
Cl- 99 90-110mmol/l
 Bệnh nhân không thiếu máu, Glucose tăng, nhưng xét nghiệm lúc 8h, bệnh
nhân đã ăn sáng. Cần thêm cận lâm sàng đường huyết mao mạch hoặc xét
nghiệm đường sáng hôm sau để chẩn đoán.
 K+ giảm.

Glucose (26/7): 5,3mmol/l => giá trị nằm trong giới hạn bình thường.

CT-scan:

- Gan: Bờ đều, nhu mô đồng nhất, không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa
- Đường mật, túi mật: chưa ghi nhận bất thường
- Tụy: đầu và đuôi tụy bình thường
- Lách: chưa ghi nhận bất thường
- Thận: Chưa ghi nhận bất thường
- Mạch máu: Chưa ghi nhận bất thường
- Dày bất thường thành đại tràng sigma, kích thước #4cm, tăng quang sau tiêm
 Dày bất thường thành đại tràng sigma, kích thước #4cm, tăng quang sau tiêm.

ECG: nhịp xoang đều tần số 86l/ph.

Nội soi:

- Hậu môn: Cơ vòng đóng kín, không thấy trĩ

- Trực tràng: cách hậu môn 10cm, có polyp #9mm, cuống ngắn.
- Đại tràng sigma: có miệng nối, bề mặt miệng nối có khối sùi, chạm vào dễ chảy
máu, sinh thiết 3 mẫu
- Đại tràng Trái: niêm mạc trơn láng, không u, không loét
- Đại tràng Ngang: lòng ruột trống, các van ruột thấy rõ.
- Đại tràng Phải: niêm mạc trơn láng, mềm mại không u, không loét.
- Manh tràng: Van hồi manh tràng bình thường
- Hồi tràng: chưa khảo sát
 U sùi miếng nối theo dõi K tái phát, sinh thiết gửi giải phẫu bệnh.

Xét nghiệm mô bệnh học thường quy cố đinh, chuyển, đúc, cắt, nhuộm: Khả năng
phù hợp carcinoma tuyến.

 Kết quả nội soi và sinh thiết cho thấy bệnh nhân có K đại tràng sigma tái phát
sớm tại miệng nối.
IX. Chẩn đoán xác định:
K đại tràng sigma tái phát sớm xâm lấn miệng nối/ hậu phẫu K đại tràng
sigma ngày 11 – polyp trực tràng – tăng huyết áp độ I theo JNC VII.
X. Điều trị:
Điều trị nguyên nhân:
- Phẫu thuật cắt đại tràng (giới hạn trên: ½ đại tràng ngang, giới hạn dưới: chỗ nối
đại tràng sigma và trực tràng)
- Điều trị đa hóa trị
- Miễn dịch trị liệu
Điều trị hỗ trợ: nâng thể trạng bằng truyền dịch (Latac Ringer), đạm, mỡ.
XI. Tiên lượng:
Gần: khó, vì bệnh nhân đã phẫu thuật cắt đại tràng sigma ở tuyến trước và
tái phát sớm.
Xa: Khó: K đại tràng xâm lấn lớp cơ rất dễ tái phát.