FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

FACULTY OF MEDICINE UNIVERSITAS PADJADJARAN

POB/001/KEPK-FKUP
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN Berlaku mulai:
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTE 30 Juli 2014

11. Telaah Protokol yang Diajukan Kembali Revisi ke-1

LAMPIRAN 1
FL/01-11
TELAAH PROTOKOL YANG DIAJUKAN KEMBALI
Tanggal Pengajuan Awal: No. 0 4 1 7 0 5 0 7 0 9
Registrasi
Tanggal Pengajuan Kembali:
Judul Penelitan: Pengaruh Konseling Apoteker Terhadap Analisis Efektfitas Biaya dan
Kepatuhan Pasien Rawat Jalan Pada Kasus Hipertensi di RS Undata Palu Sulawesi
Tengah
Penelit Utama: Nur Hasna
Telp. Kantor/Fax.: Telp. Rumah:
No. HP.: 085232381111 e-mail: nurhasna.has80@gmail.com
Jumlah Subyek: Apoteker dan o Penelaahan ke 2 o Penelaahan ke 3
Pasien
Diisi oleh Penelit

Tanggal keputusan KEPK-FK Unpad sebelumnya:

Matrix Memorandum Perbaikan:
- mohon diisi Kolom D 4: Kontak person lokal bagi responden, sebutkan: ................
082191906608

Nama & TTD Penelit Utama : Nama & TTD Pembimbing I/Pembimbing II

Nur Hasna Dr.Eli Halimah,M.Si.,Apt

Diisioleh

Nama & tdt Staf Sekretariat: Tanggal:

 FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PADJADJARAN
FACULTY OF MEDICINE UNIVERSITAS PADJADJARAN
POB/11/KEPK-FKUP
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN Berlaku mulai:
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTE 30 Juli 2014

11. Telaah Protokol yang Diajukan Kembali Revisi ke 1

Pendapat penelaah:
o Disetujui, Revisi/modifikasi sesuai rekomendasi
o Perlu perbaikan, revisi/modifikasi tdak sesuai rekomendasi
o Ditolak
Alasan:
KEPK

Nama & ttd penelaah 1: Tanggal:

Nama & ttd penelaah 2: Tanggal:

Nama & ttd Ketua/Sekretaris KEPK-FK Unpad: Tanggal:

POB KEPK-FK UNPAD 2014 17042015