APPLICATION FORM

FORMULIR APLIKASI
PERSONAL DATA/DATA PRIBADI
Name/Nama : Sumario
Home Address/Alamat : Jl. Bromo, No. 26, Medan

Sex/Jenis Kelamin : Laki Laki

Tel.No. (off/kantor)
(Res/Rumah)
(HP) : 081265133069
Date of Birth/Tanggal Lahir * : 03 Juni 1975 Place of Birth/Tempat Lahir : Medan
Marital Status/Status **: Kawin Nationality/Kebangsaan : Indonesia Religion/Agama ***: Islam
Driving License/SIM : A
EDUCATION & PROFESSIONAL QUALIFICATION/KUALIFIKASI PENDIDIKAN
FROM - TO NAME OF SCHOOL/COLLEGE STATE LEVEL ATTAINED MAJOR COURSE/SUBJECT
DARI-SAMPAI NAMA SEKOLAH/ PERGURUAN TINGGI BIDANG & LEVEL PENDIDIKAN
1982 - 1988 SDN 82 Medan SEKOLAH DASAR
1988 - 1991 SMPN 3 MEDAN SEKOLAH MENENGAH
1991 - 1994 SMU TAMAN SISWA MEDAN SEKOLAH MENENGAH ATAS

MEMBERSHIP OF PROFESSIONAL & OTHER SOCIETIES (state dates and position held)
KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI (Detail tanggal dan posisi)

Computer proficient/Pengetahuan Komputer √ Yes/Ya No/Tidak Type/Jenis : Ms. Office

Program/Languages (Program/Bahasa) : Indonesia

Position applied for/Posisi yang dilamar :

Are you interested in any other position: Executive Sous chef
Apakah Anda tertarik dengan posisi yang lain?
Current Salary/Gaji sekarang : ± 10.000.000 Salary expected/Gaji yang diharapkan: ± 13.000.000
Details of current remuneration package/Keterangan paket remunerasi saat ini : Fasilitas Tempat Tinggal

When are you available to work? Notice period: 05 Januari 2019

Kapan Anda bersedia mulai bekerja? Periode Pemberitahuan: 01 Januari 2018
* For insurance registration purpose (Untuk keperluan pendaftaran asuransi) *** For religion day attendance purpose
** For Tax calculation purpose (Untuk perhitungan pajak) (Untuk menghadiri acara keagamaan)
Page 1/5
Updated 21 May 08
EMPLOYMENT HISTORY/PENGALAMAN KERJA
(Commence with current or last employment/Dimulai dari pekerjaan yang sekarang atau sebelumnya)

Date of employment/Tanggal mulai bekerja : 1998 Date Employment Ended/Tanggal berhenti bekerja : 2000
Company/Perusahaan : Hotel Quality Suites Medan
Company:s Address/Alamat Perusahaan: Medan

State nature of the business/Bidang Bisnis : Perhotelan

Position Held/Jabatan : Cook
Name & designation of immediate supervisor :
Nama dan posisi atasan langsung : Executive Chef Darsono
Total number of employees in the company: Number of staff supervise by you:
Jumlah karyawan perusahaan Jumlah karyawan yang bekerja dibawah Anda:
Detailed description of duties/responsibilities/Detail Pekerjaan : Main Kitchen

How did you get employed in this company (Through Advertisement, Recommendation, etc.)
Bagaimana Anda mengetahui pekerjaan ini? (Melalui Iklan, rekomendasi, lain-lain)

Reason for leaving/Alasan berhenti :

Last Salary/Gaji Terakhir :

Date of employment/Tanggal mulai bekerja : 2005 Date Employment Ended/Tanggal berhenti bekerja : 2011
Company/Perusahaan : Hotel Meuligo
Company:s Address/Alamat Perusahaan : Meulaboh Aceh Barat

State nature of the business/Jenis Bisnis : Perhotelan

Position Held/Jabatan : Exe Chef
Name & designation of immediate supervisor:
Nama dan posisi atasan langsung: (Owner) Kausar Nas
Total number of employees in the company: Number of staff supervise by you:
Jumlah karyawan perusahaan Jumlah karyawan yang bekerja dibawah Anda:
Detailed description of duties/responsibilities/Detail Pekerjaan :
Kitchen

How did you get employed in this company (Through Advertisement, Recommendation, etc.)
Bagaimana Anda mengetahui pekerjaan ini? (Melalui Iklan, rekomendasi, lain-lain)

Reason for leaving/Alasan berhenti :

Last Salary/Gaji Terakhir :

Page 2/5
Updated 21 May 08
EMPLOYMENT HISTORY/PENGALAMAN KERJA
(Commence with current or last employment/Dimulai dari pekerjaan yang sekarang atau sebelumnya)

Date of employment/Tanggal mulai bekerja : 2011 Date Employment Ended/Tanggal berhenti bekerja : 2012
Company/Perusahaan : Hermes Palace Hotel Banda Aceh
Company:s Address/Alamat Perusahaan : Banda Aceh

State nature of the business/Bidang Bisnis : Perhotelan

Position Held/Jabatan : CDP
Name & designation of immediate supervisor:
Nama dan posisi atasan langsung: Sous Chef Iskandar
Total number of employees in the company: Number of staff supervise by you:
Jumlah karyawan perusahaan Jumlah karyawan yang bekerja dibawah Anda:
Detailed description of duties/responsibilities/Detail Pekerjaan : Benquet

How did you get employed in this company (Through Advertisement, Recommendation, etc.)
Bagaimana Anda mengetahui pekerjaan ini? (Melalui Iklan, rekomendasi, lain-lain)

Reason for leaving/Alasan berhenti :

Last Salary/Gaji Terakhir :

Date of employment/Tanggal mulai bekerja : 2012 Date Employment Ended/Tanggal berhenti bekerja : 2013
Company/Perusahaan : Horison Palembang Hotel
Company:s Address/Alamat Perusahaan : Palembang

State nature of the business/Bidang Bisnis : Perhotelan

Position Held/Jabatan : CDP
Name & designation of immediate supervisor:
Nama dan posisi atasan langsung: Exe Chef Darsono
Total number of employees in the company: Number of staff supervise by you:
Jumlah karyawan perusahaan Jumlah karyawan yang bekerja dibawah Anda:
Detailed description of duties/responsibilities/Detail Pekerjaan :

How did you get employed in this company (Through Advertisement, Recommendation, etc.)
Bagaimana Anda mengetahui pekerjaan ini? (Melalui Iklan, rekomendasi, lain-lain)

Reason for leaving/Alasan berhenti :

Last Salary/Gaji Terakhir :

Page 3/5
Updated 21 May 08
EMPLOYMENT HISTORY/PENGALAMAN KERJA
(Commence with current or last employment/Dimulai dari pekerjaan yang sekarang atau sebelumnya)

Date of employment/Tanggal mulai bekerja : 2013 Date Employment Ended/Tanggal berhenti bekerja : 2015
Company/Perusahaan : Hermes Palace Hotel Medan
Company:s Address/Alamat Perusahaan : Medan

State nature of the business/Bidang Bisnis : Perhotelan

Position Held/Jabatan : Exe Chef
Name & designation of immediate supervisor:
Nama dan posisi atasan langsung: GM Indrow joe
Total number of employees in the company: Number of staff supervise by you:
Jumlah karyawan perusahaan Jumlah karyawan yang bekerja dibawah Anda:
Detailed description of duties/responsibilities/Detail Pekerjaan : Exe Chef

How did you get employed in this company (Through Advertisement, Recommendation, etc.)
Bagaimana Anda mengetahui pekerjaan ini? (Melalui Iklan, rekomendasi, lain-lain)

Reason for leaving/Alasan berhenti :

Last Salary/Gaji Terakhir :

Date of employment/Tanggal mulai bekerja : 2015 Date Employment Ended/Tanggal berhenti bekerja : 2017
Company/Perusahaan : PT. APS Blue Sky Lounge Airport
Company:s Address/Alamat Perusahaan : Medan

State nature of the business/Bidang Bisnis : Launge

Position Held/Jabatan : Exe Chef
Name & designation of immediate supervisor:
Nama dan posisi atasan langsung: GM Jimmy
Total number of employees in the company: Number of staff supervise by you:
Jumlah karyawan perusahaan Jumlah karyawan yang bekerja dibawah Anda:
Detailed description of duties/responsibilities/Detail Pekerjaan : Cheff

How did you get employed in this company (Through Advertisement, Recommendation, etc.)
Bagaimana Anda mengetahui pekerjaan ini? (Melalui Iklan, rekomendasi, lain-lain)

Reason for leaving/Alasan berhenti :

Last Salary/Gaji Terakhir :
FAMILY DETAILS/DETAIL KELUARGA *
RELATIONSHIP NAME DATE OF BIRTH PHONE NUMBER (In Case of Emergency)
(Hubungan) (Nama) (Tanggal Lahir) (Nomor Telepon - Untuk Keadaan Darurat)

Syarifah Masyitah
Spouse (Istri/Suami) Almahdaly 17 Juli 1982 082368063135

Children/Anak

* For Insurance Registration Purpose/ Untuk keperluan pendaftaran asuransi

THE PERSON TO BE CONTACTED IN CASE OF EMERGENCY:

Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
NAME RELATIONSHIP PHONE NUMBER ADDRESS
(Nama) (Hubungan) (Nomor Telepon) (Alamat)
Syarifah Masyitah
Almahdaly
Istri 082368063135 Medan

PERSONAL DETAILS/DETAIL PRIBADI

Does your current health status prevent you from performing any position related tasks? Yes/Ya √ No/Tidak

Apakah status kesehatan Anda menghalangi Anda melakukan pekerjaan Anda?

(Please explain/Jelaskan )

Do you take illegal substance? (Apakah Anda menggunakan obat terlarang?) Yes/Ya √ No/Tidak

Have you ever been convicted in a court of law? Yes/Ya √ No/Tidak

Apakah Anda pernah terlibat dalam kasus hukum?

if so, give details/ Jika ya, jelaskan:

Have you been dismissed or suspended from any position? Yes/Ya √ No/Tidak
Apakah Anda pernah diberhentikan atau diskors?
if so, give details/ Jika ya, jelaskan:

Do you have any interest or involvement in any business in the hotel or restaurant or travel industry?
Apakah Anda memiliki minat untuk atau terlibat di dalam mengelola bisnis hotel, restoran atau industri perjalanan?
(Please specify/Jelaskan secara spesifik )

LANGUAGES/BAHASA INDONESIA ENGLISH/INGGRIS CHINESE/CINA ……………. ………

SPOKEN/LISAN √
WRITTEN/TERTULIS √
ADDITIONAL INFORMATION - Give any additional information which you consider may be of interest to a
prospective employer, if possible state why you believe you are suitable for the position you are applying to.
INFORMASI TAMBAHAN - Berikan informasi tambahan yang menurut pertimbangan Anda penting bagi perusahaan,
Jika mungkin jelaskan mengapa Anda yakin Anda memenuhi kualifikasi posisi yang Anda lamar.
Insyallah saya bisa bergabung di perusahaan yang bapak/ibu Pimpin, dan memberi yang terbaik di Novotel dengan Skill
yang ada pada saya

Page 4/5
Updated 21 May 08
EMPLOYMENT REFERENCES/REFERENSI KARYAWAN
From past & present employment From past & present employment
Pekerjaan yang sebelumnya dan sekarang Pekerjaan yang sebelumnya dan sekarang
Name/Nama : Le General Caffee &
Bistro Name/Nama :
Position/Posisi : Chef Position/Posisi :
Company Name/Nama Perusahaan : Mars Hotel Group Company Name/Nama Perusahaan :
Company Address/Alamat Perusahaan : Banda Aceh Company Address/Alamat Perusahaan:

Tel: (Office/kantor ) Tel: (Office/kantor )

PERSONAL REFERENCES/REFERENSI PRIBADI

Give names of person of responsibility who have known you for at least 3 years
Berikan nama orang yang mengenal Anda minimal selama 3 tahun.
Name/Nama : Syarifah Masyitah Name/Nama : Aldy
Position/Posisi : Istri Position/Posisi : Ceo
Company Name/Nama Perusahaan : Company Name/Nama Perusahaan : Dcust System
Company Address/Alamat Perusahaan : Company Address/Alamat Perusahaan : Banda Aceh

Tel: (Office/kantor ) (Res/Rumah ) Tel: (Office/kantor ) (Res/Rumah )

Years of Acquintance/Lama Kenal : Years of Acquintance/Lama kenal : 4 Tahun

Name of companies with which you have pending applications for employment
Sebutkan nama perusahaan lain yang Anda lamar
(Give dates of applicant/Tanggal melamar )
1
2
3

Have you applied with this office before? (State date)

Apakah Anda sebelumnya pernah melamar ke kantor ini? (Tanggal Melamar) Yes/Ya √ No/Tidak

I HEREBY CONFIRM ALL THE ABOVE DETAILS TO BE TRUE AND CORRECT. I AUTHORISE ACCOR INDONESIA TO CARRY
OUT REFERENCE CHECK WITH PAST EMPLOYER AND REFEREES IN CONNECTION WITH THIS APPLICATION.
I UNDERSTAND THAT ANY MISPRESENTATION OR MISSION OF INFORMATION WILL BE SUFFICIENT REASONS
FOR WITHDRAWL OF AN OFFER OR SUBSEQUENT DISMISSAL, IF EMPLOYED.
SAYA MENYATAKAN BAHWA SEMUA INFORMASI YANG ADA ADALAH BENAR DAN TEPAT. SAYA MENGIJINKAN ACCOR
INDONESIA UNTUK MEMERIKSA REFERENSI SAYA DENGAN PERUSAHAAN YANG MEMPEKERJAKAN SAYA
SEBELUMNYA SAYA MENGERTI JIKA INFORMASI YANG DISAJIKAN ADALAH TIDAK BENAR MAKA AKAN BERAKIBAT
DIBATALKANNYA PENAWARAN KERJA ATAU PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA APABILA SAYA SUDAH DIPEKERJAKAN.

Date/Tanggal : 26 Desember 2018 Signature/Tanda tangan : Sumario

Page 5/5
Updated 21 May 08